1. EL FUMADOR PASIVO Y SU SALUD Escuela Bloomberg de Salud Pblica de la Universidad de Johns Hopkins Instituto para el Control Global del Tabaco Baltimore, MD. EEUU ______________ Organizacin Panamericana de la Salud

2. Cules son los riesgos del consumo de tabaco?

El consumo de tabaco produce

• cncer

• enfermedades cardiovasculares

• enfermedades crnicas del pulmn

• efectos adversos en el desarrollo

• lcera pptica

3. Riesgos del consumo de tabaco: cncer

orofaringe

laringe

esfago

pulmn

cervix

leucemia aguda

estmago

pncreas

vejiga

rin

hgado

Informedel Cirujano General de Estados Unidos, 1982Agencia International para la Investigacin sobreCancer, 2002 El consumo de tabaco causa cncer de: 4. Los riesgos del consumo de tabaco:enfermedad crnica

El consumo de tabaco causa:

Enfermedad cardiovascular

• infarto

• enfermedad coronaria (EC)

• aneurismo aortico

• enfermedad arteroesclerotica vascular perifrica

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

Informe del Cirujano General de Estados Unidos, 1989. 5. Los riesgos del consumo de tabaco: efectos adversos sobre el desarrollo

Fumar durante el embarazo presenta riesgos especiales al desarrollo del feto y es una causa importante de bajo peso al nacer y de mortalidad infantil.

Informe de 1989 del Cirujano General de los Estados Unidos

6. Qu significa fumar pasivamente?

Exposicin involuntaria de no-fumadores al humo de tabaco ambiental (HTA)

• tambin conocido como fumar involuntariamente

HTA la mezcla de humo lateral y humo principal exhalado en el aire

7. HTA es una combinacin de humo lateral con humo principal exhalado

Humo Lateral (HL)

humo que se origina del cigarrillo encendido

contribuyente principal de HTA

Humo Principal Exhalado (HP)

Humo exhalado por el fumador

8. Qu contiene el HTA?

El HL y el HP, precursores del HTA, contienen:

Ms de 4.000 compuestos

Ms de 50 carcingenos

Otros irritantes, txicos y mutgenos

9. Qu contiene el HTA?

Irritantes y txicos:

Amonaco

Formaldehdo

Monxido de carbono

Nicotina

Tolueno

Dixido de nitrgeno

Cianuro hidrgeno

Acrolena

Acetaldehdo

Carcingenos:

Benzopireno

2-Naftilamina

4- Aminobifenil

Benceno

Clorhidrato de vinilo

Arsnico

Cromo

Polonio-210

10. Tipos de carcingenos en el humo de tabaco

Hidrocarbonos aromticos polinucleares

• Ej. Benzopireno

Nitrosaminas especficas del tabaco

• Ej. N-Nitrosonornicotina

Aminas aromticas

• Ej. 4-Aminobifenil, 2-Naftilamina

Otros compuestos orgnicos

• Ej. Benceno, Vinil cloruro

Radionucletido

• Ej. Polonio-210

Hoffman y Hoffman, 1997. 11. Cmo se puede medir la exposicin al HTA?

Midiendo la concentracin de los constituyentes del HTA en ambientes cerrados

• nicotina aerotransportada, partculas suspendidas respirables, solanesol

Encuestas y cuestionarios

Monitores personales de partculas o nicotina

Biomarcadores en la saliva, orina, sangre y pelo

• por ej: nicotina, cotinina, protena y productos qumicos agregados al ADN

12. Dnde ocurre la exposicin al HTA?

Hogar

• padres fumadores a hijos no-fumadores

• cnyuges fumadores a cnyuges no-fumadores

Lugares pblicos

• oficinas

• tabernas, restaurantes

Vehculos

• automviles

• transporte pblico

13. Plantea un riesgo para la salud la exposicin al HTA?

S .

Se han encontrado irritantes, txicos y carcingenos similares en el HL y HP

Los estudios realizados hasta la fecha indican que a cualquier nivel de exposicin el HTA implica un riesgo para la salud (no existe una dosis umbral)

Los biomarcadores del humo de tabaco, tales como la cotinina, muestran que los no fumadores absorben el HTA

Los estudios epidemiolgicos proporcionan evidencia de que el HTA causa enfermedades en los nios y adultos

14. Efectos adversos por exposicina HTA Si/a = asociacin Si/c = causa a Agencia Internacional para la Investigacin de Cncer Si/a Si/c Si/c Factor de riesgo para enfermedades del corazn en adultos Si/c N/A Si/c Si/c Si/c Si/c Factor de riesgo para cncer del pulmn en adultos Si/c Si/a Si/c Factor de riesgo para Sndrome de Muerte Sbita del Lactante Si/c Si/a Factor de riesgo para desarrollo de asma Si/c Si/c Si/c Alta severidad de sntomas y episodios de asma Si/c Si/c Si/c Si/c Si/a Alta frecuencia de efusin del odo medio Si/c Si/a Aumento de tos crnica, flema Si/c Si/c Si/a Si/a Si/a Alta frecuencia de bronquitis, pulmona Si/c Si/a Si/a Si/a Si/a Disminucin en la funcin pulmonar Si/c Si/c Si/c Si/c Si/a Si/a Alta prevalencia de condiciones respiratorias AIIC a 2002 OMS 1999 RU 1998 CalEPA 1997 EPA 1992 CG 1986 CG 1984 Efectos en la salud 15. Efectos de la exposicin al HTA sobre la salud de los nios

Sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL)

Enfermedades respiratorias agudas

Sntomas respiratorios crnicos

Reduccin del crecimiento de la funcin pulmonar

Asma y agravamiento de los sntomas asmticos

Enfermedades agudas y crnicas del odo medio

16. Efectos de la exposicin al HTA sobre la salud de los adultos

Establecidas

Cncer de pulmn

Sntomas respiratorios

Enfermedad cardiovascular

Agravamiento del asma

Potenciales

Reduccin de la funcin pulmonar

Otros cnceres

17. Efectosdel Humode Tabaco Ambiental Sobrela Salud de los nios 18. Los nios pueden estar expuestos al humo del tabaco antes y despus del parto

Los nios estn expuestos al humo del tabaco si:

• la madre es fumadora activa durante el embarazo

• la madre es fumadora pasiva durante el embarazo

• el nio vive con fumadores y est expuesto al HTA

19.

Metabolitos de carcingenos especficos del tabaco en la orina de recin nacidos

Fig. 1. Anlisis para 4-metilnitrosamino)- 1-(3-piridil)-1-butanol(NNAL) y su glucuronida (NNAL-Gluc) en la orina de recin nacidos se llev acabo usando cromatografa con deteccin por Analisador de Energa Termal (AET), un detector selectivo de nitrosamina. La figura preseneta un cromatograma de la orina de un recin nacido de madre fumadora. Los picos identificados soniso -NNAL-TMS, el trimethilsilil ether del estndard internoiso -NNAL, and NNALTMS, el trimethilsilil ether de NNAL. NNAL se emiti de NNAL-Glucbihidrolisis conb -glucuronidasa. La velocidad de la grfica se cambi entre los 20 y 25 minutos.

Midiendo la exposicin al HTA en recin nacidos Lackman et al., JNCI 1999 20.

Metabolitos de carcigenos tabaco-especficos presente en la orina de recien nacidos

Fig. 2. Muestras de orina analisadas por cromatografia-tandem de gas espectrometro de masa. Cromogramas representan el 4- metilnitrosamino)- 1-(3-piridil)-1-butanol (NNAL)-glucuronide fracciones de la orina de recien nacidos de madres fumadoras (A) o no-fumadoras (B). Los picos identificados soniso -NNAL-TMS, el trimetilsilil eter del estandard internoiso -NNAL, y NNAL-TMS, el trimetilsilileter de NNAL. NNAL fue emitido por NNAL-glucuronide por hidrolisis con glucuronidasa. Los paneles superiores de A y B demuestran reaccion selectiva de masa-a-carga ( m/z ) 282 132. Los paneles inferiores de A y B demuestran seguimiento de reaccion selectiva dem/z282 162. E+04 7.068 47.068 104, etc.

Midiendo la exposicin de recin nacidos al HTA Lackman et al., JNCI 1999 21. Sndrome de MuerteSbitadel Lactante (SMSL) 22. HTA y SMSL: antecedentes

Los factores de riesgo para el SMSL incluyen:

• madres fumadoras activas

• • el riesgo aumenta con el aumento del consumo materno de tabaco durante el embarazo

• prematurez y bajo peso al nacer

• • los dos asociados al consumo materno de tabaco

El HTA promueve la irritacin directa de las vas areas y las infecciones respiratorias

La exposicin a la nicotina puede alterar la respuesta que un beb tiene a la hipoxia

23. Tabaquismo materno y SMSL: estudio de caso-control en Nueva Zelanda

• Relacin dosis-respuesta: El aumento del consumo de tabaco por la parte de la madre aumenta la frecuencia del SMSL

* Categora de referencia para no fumar =1 1,9 2,6 5,1 1 10 1-9 cig/da 1019cig/da >20cig/da Fumado materno durante las ltimas dos semanas razn de posibilidades * Mitchell y cols., 1991. 24. HTA y SMSL: estudio de caso-control en los Estados Unidos

Evaluacin extensiva de la exposicin al HTA: incluy madre, padre, otros adultos que viven en el hogar, encargados deguarderas infantiles y proximidad al recin nacido

Relacin dosis-respuesta: el aumento del consumo de tabaco en el hogar aumenta la frecuencia del SMSL

Klonoff-Cohen y cols., 1995. * Categora de referencia para no fumar = 1 1 2 3 110 1120 >20 Nmero de fumadores Total de consumo de tabacoen el hogar(cig/ da ) razn de posibilidades * 25. Meta-anlisis:una herramienta para entender el riesgo de la exposicin al HTA

El meta-anlisis combina los hallazgos de estudios individuales

Los estudios combinados aumentan el poder estadstico y permiten evaluar las variaciones entre estudios

La tcnica se usa ampliamente para evaluar la evidencia biomdica

26. HTA y riesgo de SMSL: meta-anlisis

Enfoque

Anderson y Cook combinaron todos los estudios realizados hasta 1997

Consideraron estudios sobre el uso de tabaco de ambos padres y el SMSL

Usaron modelos de efectos fijos y al azar para combinar los datos

Evidencia

29 estudios de caso-control

10 estudios de cohortes

Anderson y Cook, 1997. 27. HTA y riesgo de SMSL: meta-anlisis

Exposicin al HTA RP combinadas (IC de 95%)

Fumado materno prenatal

(sin ajustar)2,8(2,53,1)

(ajustado)2,1(1,82,4)

Tabaqusimo materno postnatal1,9(1,62,4)

Anderson y Cook, 1997. 28. HTA y SMSL:tabaquismo materno postnatal 1 Bergman (1976) 2 McGlashan (1989) 3 Engleberts (1991) 4 Schoendorf (1992) 5 Mitchell (1993) 6 Klonoff-Cohen (1995) 7 Blair (1996) 8 Ponsonby (1995) razn de posibilidades (IC de 95%) efecto del fumado materno postnatal 1 2 3 4 5 6 7 8 Anderson y Cook, Thorax 1997; 52:1003-1009. razn de posibilidades* 29. HTA y SMSL:consumo paterno de tabaco 1 Bergman (1976) 2 Klonoff-Cohen (1995) 3 Nicholl (1992) 4 Blair (1996) 5 Mitchell (1993) 6 Engleberts (1991) razn de posibilidades (IC de 95% ) efectos del fumado paterno 1 2 3 4 5 6 Anderson y Cook, Thorax 1997; 52: 1003-1009. razn de posibilidades * 30. HTA y riesgos de SMSL: conclusin

El sndrome de muerte sbita, causa principal de muerte post-neonatal en el primer ao de vida, est asociado a la exposicin al humo de tabaco ambiental. La asociacin se considera como una de causa y efecto.

Comit Cientfico del Reino Unido sobre Tabaco y Salud, 1998

Existe.suficiente evidencia de que la exposicin postnatal del beb al HTA es un factor de riesgo independiente del SMSL.

Agencia de Proteccin Ambiental de California, 1997

31. Enfermedades Respiratorias Agudas (ERA)

en nios

32. HTA y ERA: antecedentes

Las partculas del HTA son pequeas y pueden penetrar las vas areas y los alvolos del pulmn

Los componentes gaseosos del HTA pueden afectar adversamente las defensas pulmonares

El HTA puede aumentar la severidad de las ERA mediante la irritacin e inflamacin del pulmn

33. HTA y ERA: estudio de cohorte en Shanghai 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 2,30 1,14 1,21 2,63 1,91 1,33 2,96 1,55 1,50 4,80 1,97 1,75 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Hombres Mujeres 3.0 kg Amamantamiento Artificial Sexo Peso Alimentacin Chen y cols., Int J Epidemiol 1998; 17: 348-355. Con permiso de Oxford University Press . Densidad de incidencias(por ao) 45 Hospitalizacin por enfermedades respiratorias vs. consumo de cigarrillos en la familia

ndice de exposicin = paterno y otros miembros fumadores de la familia

Relacin significativa de dosis-respuesta entre la exposicin pasiva al humo y hospitalizaciones por enfermedades respiratorias

Ninguno 119cig/da > 20 cigs/ da 34. HTA y riesgo de ERA: meta-anlisis

Enfoque

Strachan y Cook combinaron estudios realizados hasta 1997

Consideraron estudios sobre el fumado paterno y ERA en los nios

Usaron el modelo de efectos al azar para combinar los datos

Evidencia

10 estudios de caso-control

21 estudios de cohortes

2 ensayos controlados

5 estudios transversales

Strachan y Cook, 1997. 35. HTA y riesgo de ERA: meta-anlisis

Exposicin al HTA RP combinadas ( IC de 95%)

Uno de los padres fuma 1,6 (1,41,7)

Slo la madre fuma 1,7 (1,61,9)

Otros fumadores en el hogar 1,3 (1,21,4)

Strachan y Cook, 1997 . 36. HTA y ERA: meta-anlisis 1 Ferris (1985) 2 Fergusson (1985) 3 Chen (1988) 4 Forastiere (1992) 5 Fergusson (1985) 6 Chen (1988) 7 Lucas (1990) 8 Ogston (1987) 9 Ekwo (1983) 10 Taylor (1987) 11 Reese (1992) 12 Jin (1993) 13 Victora (1994) 14 Rylander (1995) 15 Ogston (1985) 16 Chen (1994) razn de posibilidades (IC de 95%) efectos del fumado de otros miembros del hogar aparte de la madre vs. ninguno de los padres fumadoresStrachan y Cook, Thorax 1997; 52: 905-914. Con permiso de BMJ Publishing Group. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Combinados Razn de posibilidades 37. HTA y ERA: resumen

El riesgo de ERA esmayor en los nios cuyos padres fumanque en aquellos cuyos padres no fuman

El riesgo de ERA por exposicin al HTA es mayor en el primer ao de vida, y permanece alto hasta alrededor de los 3 aos

Existen efectos directos de la exposicin de los nios pequeos al HTA sobre su salud respiratoria, independientemente de la exposicinin teroal humo de tabaco

El riesgo de ERA aumenta con el aumento de la exposicin al HTA ( relacin de dosis-respuesta )

38. HTA y riesgo de ERA: conclusin

La exposicin al HTA en los nios menores, particularmente los recin nacidos de ambos padres fumadores est causalmente vinculada a un aumento en el riesgo de infecciones del sistema respiratorio bajo.

Agencia de Proteccin Ambiental de los Estados Unidos, 1992

39. Sntomas Respiratorios Crnicos

en nios

40. HTA y sntomas respiratorios crnicos: antecedentes

Los sntomas respiratorios comunes en la niez incluyen:

• tos

• produccin de esputo o flema

• silbido asmtico

La exposicin al HTA puede aumentar el riesgo de sntomas causando irritacin o inflamacin del pulmn

41. HTA y sntomas respiratorios crnicos: estudio de cohorte en Seis Ciudades

Diseo

Estudio longitudinal

10.000 escolares entre 611 aos de seis ciudades de los Estados Unidos

Exposicin al HTA y sntomas respiratorios (tos, silbido asmtico) evaluados por un cuestionario a los padres

Resultados

Aumento de la tos persistente y el silbido asmtico en nios de padres fumadores

Aumento en la frecuencia de los sntomas segn el nmero de cigarrillos fumados por la madre

Ware y cols., 1984. 42. Warey cols ., 1984. Riesgo de sntomas respiratorios por consumo diario de cigarrillos HTA y sntomas respiratorios crnicos:estudio de cohorte en Seis Ciudades 2 3 4 razn de posibilidades 1 15 615 1625 2635 3645 >46 Consumo diario de cigarrillos(nmero de cigarrillos al da fumados por la madre) tos silbido asmtico 43. HTA y sntomas respiratorios crnicos: estudio transversal en Israel

Diseo

Encuesta transversal

8.200 nios en segundo y quinto grado en tres ciudades de Israel

Exposicin al HTA y sntomas respiratorios (tos, silbido asmtico) evaluados a travs de cuestionarios a los padres

Resultados

Aumento de los sntomas respiratorios en nios de padres fumadores

Aumento linear en los riesgos de sntomas respiratorios segn el nmero de padres fumadores

Goren y Hellman, 1991. 44. HTA y sntomas respiratorios crnicos: estudio transversal en Israel 0 10 20 30 40 50 Ambos padres no-fumadores Uno de los padres es fumador Ambos padres fumadores Tos con resfro Tos con esputo Tos con silbido asmtico Silbido asmtico sin esputo Silbido asmtico con dificultades respiratorias Porcentaje Goren y Hellman, 1991. Frecuencia de sntomas respiratorios entre nios escolares en relacin al hbito de fumar de ambos padres 45. HTA y sntomas respiratorios crnicos: meta-anlisis

Enfoque

Cook y Strachan combinaron 60 estudios realizados hasta 1997

Consideraron estudios sobre el consumo de tabaco de ambos padres y la frecuencia de asma ysntomas respiratorios

Usaron un modelo de efectos al azar para combinar las relaciones probabilsticas

Evidencia

25 estudios de asma

41 estudios de silbido asmtico

34 estudios de tos crnica

7 estudios de flema crnica

6 estudios de disnea

Cook y Strachan, 1997. 46. HTA y sntomas respiratorios crnicos: meta-anlisis

Sntoma RP combinado* (IC de 95%) Asma 1,2 (1,11,3)

Silbido asmtico 1,2 (1,21,3)

Tos crnica 1,4 (1,31,5)

Flema crnica 1,4 (1,11,6) *Cualquiera de los padres fuma

Cook y Strachan, 1997 . 47. HTA y silbido asmtico en nios:meta-anlisis 1 Lebowitz (1976) 2 Schilling (1977) 3 Weiss (1980) 4 Dodge (1982) 5 Schenker (1983) 6 Goren (1986) 7 Strachan (1986) 8 Strachan (1988) 9 Dekker (1991) 10 Shaw (1994) 11 Goren (1995) 12 Moyes (1995) 6 aos 13 Moyes (1995) 13 aos 14 Wright (1996) 15 Austin (1997) 16 Leung (1997) razn de posibilidades (IC de 95% ) efecto si cualquiera de los padres fuma Contina en la prxima diapositiva Cook y Strachan. Thorax 1997; 52: 1081-1094. Con permiso de BMJ Publishing Group . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 razn de posibilidades 48. HTA y silbido asmtico en nios:meta-anlisis (continuacin) 17 Kasuga (1979) 18 Ware (1984) 19 Burchfiel (1986) 20 Somerville (1988) 21 Hoscin (1989) 22 Dijkatra (1990) 23 Henry (1991) 24 Chinn (1991) 25 Halliday (1993) 26 Brabin (1994) 27 Volkmer (1995) 28 Cuijpers (1995) 29 Peters (1996) 30 Selcuk (1997) razn de posibilidades (IC de 95% ) efecto si cualquiera de los padres fuma Cook y Strachan. Thorax 1997; 52: 1081-1094. Con permiso de BMJ Publishing Group. 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Todos combinados razn de posibilidades 49. HTA y silbido asmtico en nios:meta-anlisis (combinado) razn de posibilidades (IC de 95% ) efecto si cualquiera de los padres fuma Cook y Strachan. Thorax 1997; 52: 1081-1094. Con permiso de BMJ Publishing Group. razn de posibilidades 50. HTA y tos en nios:meta-anlisis 1 Norman-Taylor (1972) 2 Colley (1974) 3 Lebowitz (1976) 4 Schilling (1977) 5 Weiss (1980) 6 Dodge (1982) 7 Schenker (1983) 8 Ekwo (1983) 9 Goren (1986) 10 Park (1986) 11 Strachan (1986) 12 Strachan (1988) 13 Andrae (1988) 14 Moyes (1995) 6 aos 15 Moyes (1995) 13 aos 16 Goren (1995) 17 Ninan (1995) 18 Wright (1996) 19 Austin (1997) 20 Charlton (1984) razn de posibilidades (IC de 95% ) efecto si cualquiera de los padres fuma Contina en la prxima diapositiva Cook y Strachan. Thorax 1997; 52: 1081-1094. Con permiso de BMJ Publishing Group. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 razn de posibilidades 51. HTA y tos en nios:meta-anlisis (continuacin) 21 Bland (1978) 22 Ware (1984) 23 Burchfiel (1986) 24 Somerville (1988) 25 Hoscin (1989) 26 Dijkstra (1990) 27 Chinn (1991) 28 Forastiere (1992) 29 Cuijpers (1995) 30 Zejda (1996) razn de posibilidades (IC de 95% ) efecto si cualquiera de los padres fuma Cook y Strachan. Thorax 1997; 52: 1081-1094. Con permiso de BMJ Publishing Group. 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Todos combinados razn de posibilidades 52. HTA y tos en nios:meta-anlisis (combinado) Razn de posibilidades (IC de 95% ) efecto si cualquiera de los padres fuma Cook y Strachan. Thorax 1997; 52: 1081-1094. Con permiso de BMJ Publishing Group. Razn de posibilidades 53. HTA y sntomas respiratorios crnicos en la niez: conclusiones

Existe suficiente evidencia de que la exposicin al HTA en el hogar tiene una asociacin causal con los sntomas respiratorios crnicos (tos, flema o silbido asmtico) en los nios, particularmente en los recin nacidos y los menores.

Agencia de Proteccin Ambiental de California, 1997

54. Asma

en los nios

55. HTA y asma en la niez:antecedentes

El consumo materno de tabaco durante el embarazo puede afectar el crecimiento de los pulmones y su capacidad de reaccin

El HTA aumenta la hiper sensibilidad de las vas areas

La exposicin al HTA puede aumentar el riesgo de atopia en la niez

La exposicin al HTA predispone a los nios a un aumento en el riesgo de infecciones respiratorias bajas

56. HTA y el asma en la niez

Estudio transversal de 94 nios de 717 aos con historia mdica de asma

Relacin dosis-respuesta presente en todas las variables de resultados: sntomas de asma, funcin pulmonar y grado de reaccin de las vas areas

Murray y Morrison, J Allergy Clin Immunol, 1986; 77: 575-81. Severidad del asma Reduccin de lafuncin pulmonar 10 5 0 Madre Madre 100 80 60 40 20 0 No-fumadora Fumadora Madre 16 8 4 2 1 0,5 0,25 0,125 0,06 0,03 0 PC 20Hist. mg./ml. Aumento de la reactividadbronquial Puntaje de sever idad del asma VEF 1(%) No-fumadora Fumadora 57. HTA y asma en la niez:meta-anlisis

Enfoque

Cook y Strachan combinaron 60 estudios realizados hasta 1997

Consideraron estudios sobre el consumo de tabaco de ambos padres y la frecuencia deasmay sntomas respiratorios

Usaron un modelo de efectos al azar para combinar las relaciones probabilsticas

Evidencia

25 estudios de asma

41 estudios de silbido asmtico

34 estudios de tos crnica

7 estudios de flema crnica

6 estudios de disnea

Cook y Strachan, 1997. 58. HTA y asma en la niez:meta-anlisis

Sntoma RP combinadas* (IC de 95%) Asma 1,2 (1,11,3)

Silbido asmtico 1,2 (1,21,3)

Tos crnica 1,4 (1,31,5)

Flema crnico 1,4 (1,11,6) * Cualquiera de los padres fuma

Cook y Strachan, 1997 . 59. HTA y asma en la niez:meta-anlisis 1 Lebowitz (1976) 2 Dodge (1982) 3 Goren (1986) 4 Strachan (1986) 5 Dekker (1991) 6 Moyes (1995) 6 aos 7 Moyes (1995) 13 aos 8 Lau (1995) 9 Goren (1995) 10 Bener (1996) 11 Chen (1996) Contina en la prxima diapositiva Cook y Stracham. Thorax 1997; 52: 1081-1094. Con permiso de BMJ Publishing Group . razn de posibilidades (IC de 95%) efecto si cualquiera de los padres fuma 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 razn de posibilidades 60. HTA y asma en la niez:meta-anlisis (continuacin) 12 Burchfiel (1986) 13 Somerville (1988) 14 Chinn (1991) 15 Forastiere (1992) 16 Brabin (1994) 17 Kay (1995) 18 Beckett (1996) 19 Abuekteish (1996) 20 Selcuk (1997) 21 Farber (1997) Cook y Strachan. Thorax 1997; 52: 1081-1094. Con permiso de BMJ Publishing Group. razn de posibilidades (IC de 95% ) efecto si cualquiera de los padres fuma 17 18 19 20 21 12 13 14 15 16 Todos combinados razn de posibilidades 61. HTA y asma en la niez:meta-anlisis (combinado) Cook y Strachan. Thorax 1997; 52: 1081-1094. Con permiso de BMJ Publishing Group . razn de posibilidades (IC de 95%) efecto si cualquiera de los padres fuma razn de posibilidades 62. HTA y asma en la niez: resumen

El grado de reaccin bronquial es ms frecuente e intenso en los nios asmticos expuestos a una madre fumadora

Las visitas a las salas de emergencia son ms frecuentes entre los hijos de madres y padres fumadores

La evidencia sugiere que se requieren altos niveles de HTA para inducir el asma en los nios

Los efectos de la exposicin involuntaria al HTA sobre la severidad del asma son reversibles

Las Pautas del Instituto Nacional del Corazn, Pulmn y Sangre de los Estados Unidos para el Diagnstico y Manejo del Asma recomiendan evitar la exposicin al HTA

63. HTA y asma en la niez:conclusiones

existe evidencia apremiante de que el HTA es un factor de riesgo para el inicio de nuevos casos de asma y para el aumento en la severidad de la enfermedad en los nios que ya la tienen

Agencia de Proteccin Ambiental de California, 1997

64. Capacidad Pulmonar

en los nios

65. HTA y capacidad pulmonar: antecedentes

En la niez temprana, el desarrollo pulmonar se completa con la formacin de los alvolos

El crecimiento de la funcin pulmonar es paralelo al crecimiento a lo largo de la niez

El HTA aumenta el riesgo de infecciones respiratorias, que pueden afectar adversamente la funcin pulmonar

La exposicinin teroal consumo materno de tabaco puede tener efectos duraderos sobre las vas areas del pulmn

Se observa una reduccin de la funcin pulmonar en los nios de ms edad que consumen tabaco

66. HTA y capacidad pulmonar:estudio de cohorte del Este de Boston

Diseo

Uno de los primeros estudios de cohorte sobre la exposicin al HTA y la funcin pulmonar en los nios

Muestra de hogares de 1.156 nios entre 519 aos de edad

Seguimiento durante 7 aos

Exposicin al HTA evaluada a travs de cuestionarios

Resultados

Tasa de crecimiento de VEF 1y FEF 25-75significativamente disminuda para los hijos de madres fumadoras

La exposicin al HTA (debida al fumado materno) puede tener efectos importantes en el desarrollo de la funcin pulmonar de los nios

Tager y cols., 1983. 67. HTA y capacidad pulmonar:estudio de cohorte del Este de Boston (165) 0 100 20% ms bajo Distribucin delpromedio de 6 aos del VEF 1 % de nios con madres fumadoras 20% del medio 20% ms alto 75 50 25 130 110 90 (151) (370) (403) (188) (158) % Promediode VEF Predecido Porcentaje de nios cuyas madres eran fumadoras al momento del exmen inicial (puntos grandes) y durante el sexto exmen (puntos chicos). De acuerdo a la distribucin de la edad promedio, altura, y VEF 1corregido por sexo durante los primeros seis exmenes. 20% ms bajo, 60% del medio y 20% ms alto se refiere a los nios con valores en el quinto ms bajo, los tres quintos del medio y el quinto ms alto, respectivamente, de la distribucin promedio del VEF 1 . Los nmeros en parntesis indican el nmero de nios en cada grupo. Los tres crculos sobre el grfico representan el porcentaje promedio de los valores predecidos para el VEF 1para los tres grupos. Los resultados para los nios hombres y mujeres fueron combinados, ya que no haba diferencias significativas entre los sexos. (De Tager y cols., 1983. Estudios Longitudinales Sobre los Efectos del Fumado Materno Sobre la Funcin Pulmonar de los Nios. NJ Med, 309: 12 699-703; Figura 1) Derecho de autor 1983, Sociedad Mdica de Massachusetts. Todos los derechos reservados. 68. HTA y capacidad pulmonar:estudio de Harvard de Seis Ciudades

Diseo

Estudio de cohorte de exposicin al HTA en la niez y capacidad pulmonar

Muestra basada en escuelas con seguimiento anual de 8.706 nios entre las edades de 618 aos

Exposicin al HTA evaluada por cuestionario; funcin pulmonar por espirometra

Resultados

Pequea reduccin en la funcin pulmonar a lo largo de la adolescencia asociada a exposiciones actuales y pre-escolares del fumado materno

La exposicin en la niez temprana parece ejercer efectos de larga duracin en la maduracin de los pulmones

Wang y cols., 1994. 69. HTA y capacidad pulmonar: conclusin

Los nios que tienen ambos padres fumadores tienen pequeas diferencias en las pruebas de funcin pulmonar con respecto a los nios de padres y madres no-fumadores.

Informe del Cirujano General de los Estados Unidos, 1986

70. HTA y capacidad pulmonar: conclusin

Existe una relacin causal entre la exposicin al HTA y la reduccin de los parmetros de flujo de aire de la funcin pulmonar (VEF 1 , FEF 25-75 , V max75% ) en nios

Agencia de Proteccin Ambiental de los Estados Unidos, 1992

71. EnfermedadAguda yCrnica delOdo Medio

en nios

72. HTA y enfermedad del odo medio: antecedentes

La disfuncin de la trompa de Eustaquio es central al desarrollo de la enfermedad del odo medio

El HTA puede contribuir a la disfuncin de la trompa de Eustaquio a travs de:

• disminucin del drenaje mucociliar

• hiperplasia adenodea

• inflamacin de las mucosas

• aumento en la frecuencia de infecciones del sistema respiratorio alto

73. HTA y enfermedad del odo medio: un estudio prospectivo de cohorte

Diseo

Estudio prospectivo que evala la exposicin al HTA y otitis media con secrecin durante los primeros 3 aos de vida

Muestra de 132 nios en guarderas infantiles

La exposicin al HTA evaluada por los niveles de serocotinina

Resultados

Riesgo relativo = 1,4 para nios expuestos al HTA

Estimacin de 8% de casos de otitis media atribubles a la exposicin al HTA

Etzel y cols., 1992. 74. HTA y enfermedad del odo medio: meta-anlisis

Enfoque

Strachan y Cook combinaron 40 estudios realizados hasta 1997

Consideraron estudios que relacionan el consumo de tabaco de ambos padres con enfermedades del odo medio, adenoidectoma y/o tonsilectoma

Usaron un modelo de efectos al azar para combinar las relaciones probabilsticas

Evidencia

13 estudios de otitis media aguda

9 estudios de otitis media recurrente

5 estudios de secrecin del odo medio

9 estudios de otitis catarral

4 estudios de adenotonsilectoma

Strachan y Cook, 1997. 75. HTA y enfermedad del odo medio:meta-anlisis

Resultado RP combinado* (IC de 95%) Otitis media recurrente 1,5 (1,12,0)

Secrecin del odo medio 1,4 (1,21,6)

Otitis catarral 1,2 (1,01,5)

* Cualquiera de los padres fumadores

Strachan y Cook, 1997 . 76. HTA y enfermedad al odo medio:otitis media recurrente 1 Pukander (1985) 2 Stahlberg (1986) 3 Tainio (1988) 4 Teele (1989) 5 Stenstrom (1993) 6 Alho (1993) 7 Collet (1995) Strachan y Cook. Thorax 1997; 53: 50-56. Con permiso de BMJ Publishing Group . razn de posibilidades (IC de 95%) efecto si cualquiera de los padres fuma 1 2 3 4 5 6 7 Combinado razn de posibilidades * 77. HTA y enfermedad del odo medio: secrecin del odo medio y otitis catarral 1 Iversen (1985) 2 Zielhuis (1989) 3 Strachan (1990) 4 Etzel (1992) 5 Combinado 6 Kraemer (1983) 7 Hinton (1988) 8 Hinton (1988) 9 Barr (1991) 10 Rowe-Jones (1992) 11 Rasmussen (1993) 12 Kitchens (1995) 13 Combinado razn de posibilidades (IC de 95%) efecto si cualquiera de los padres fuma Strachan y Cook. Thorax 1997; 53: 50-56. Con permiso de BMJ Publishing Group . Odo medio Otitis catarral 1 2 3 4 Combinado Combinado 7 8 9 10 11 6 12 5 13 razn de posibilidades * 78. HTA y enfermedad del odo medio: conclusin

Las enfermedades del odo medio en los nios estn vinculadas al consumo de tabaco de ambos padres y esta asociacin probablemente es causal.

Comit Cientfico del Reino Unido sobre Tabaco y Salud, 1998

En general, los datos epidemiolgicos muestran una fuerte relacin entre la exposicin al HTA en el hogar y otitis media aguda con secrecin u otitis media serosa, particularmente en nios menores de dos aos.

Agencia de Proteccin Ambiental de Califormia, 1997

79. Efectosdel Humode TabacoAmbientalSobre laSalud

de los adultos

80. Cncer de Pulmn

en adultos

81. HTA y cncer de pulmn: antecedentes

No hay evidencias de un umbral en el riesgo de cncer de pulmn para los fumadores activos

Presencia de carcingenos en el HTA

Actividad genotxica demostrada en muchos componentes del HTA

Los no-fumadores expuestos al HTA tienen un aumento en los niveles de biomarcadores del HTA, confirmando la absorcin

82. HTA y cncer de pulmn

Estudio de cohorte basado en la poblacin del Japn, 19661979

La tasa de mortalidad estandarizada estimada y el riesgo relativo de cncer de pulmn en mujeres no-fumadoras en relacin a esposos fumadores

Relacin significativa de dosis-respuesta observada

Hirayama. BMJ 1981; 282: 183-185. 1 Riesgo relativo* Riesgo estandarizado segn edad y ocupacin*categora de referencia por no fumar = 1 Fumado de los esposos 2 3 4 Ex-fumador o1-19 cig/da >20 cig/da 83. HTA y cncer de pulmn

Estudio de caso-control en Atenas, Grecia

Determin elriesgo relativo(RR) de cncer de pulmn en mujeres no-fumadoras casadas con fumadores

Demostr la tendencia linear significativa de RR con la cantidad fumada por el cnyuge

Trichopoulos y cols., Int J Cancer 1981; 27: 1-4. 120 >20 Riesgo relativo* *categora de referencia por no fumar = 1 Ex-fumador cig/da cig/da 1 2 3 4 84. HTA y cncer de pulmn: estudio decaso-control en los Estados Unidos

Diseo

Estudio de caso-control basado en la poblacin sobre cncer de pulmn en mujeres no-fumadoras

Efectuado en Atlanta, Georgia; Houston, Texas; Los Angeles, California; Nueva Orleans, Louisiana y San Francisco, California.

Se compararon 653 casos de cncer de pulmn con 1.253 controles

Se evalu la exposicin a mltiples fuentes de HTA durante la niez y la vida adulta

Resultados

El uso de tabaco por los cnyuges fue asociado con un 30% de riesgo adicional de cncer de pulmn

El riesgo relativo de cncer de pulmn aument con el aumento en el nmero de cajetillas-aos de exposicin a los cnyuges

Fontham y cols., 1994. 85. HTA y cncer de pulmn: estudio de caso-control en los Estados Unidos Fontham et al . JAMA 1994;271(22):17521959. 1.1 1.3 1.45 1.33 1.4 1.59 1.23 1.86 1.54 1 115aos 1630aos >30aos Exposicin en el hogar Exposicin ocupacional Exposicin enambientes sociales 2 categora de referencia por no fumar = 1 Riesgo relativo* Asociacin entre riesgo decncer de pulmny exposicin de adultos al humo de tabaco entre mujeres no fumadoras * Ajustado por edad, raza, rea del estudio, educacin, frutas, vegetales e ndice suplementario de vitaminas, colesterol en la dieta, historia familiar de cncer de pulmn y empleo en ocupaciones de alto riesgo. 86. HTA y cncer de pulmn: meta-anlisis

Enfoque

Hackshaw y cols. combinaron estudios de 19811997

Consideraron 37 estudios epidemiolgicos de riesgo decncer de pulmnen personas que nunca fumaron

4.626 casos de cncer de pulmn y 477.924 controles

Evidencia

33 estudios de caso-control

4estudios prospectivos de cohorte

Hackshaw y cols., 1997. 87. HTA y cncer de pulmn: meta-anlisis

Exposicin RR Combinado (IC de 95%)

Marido fumador 1,2(1,11,4)

Esposa fumadora 1,3 (1,01,8)

Relacin significativa dosis-respuesta de riesgo de cncer de pulmn con el nmero de cigarrillos fumados por el cnyuge y la duracin de la exposicin

Hackshaw y cols., 1997. 88. Cnyuges fumadores y metabolitos de carcingenos especficos del tabaco Anderson et al, JNCI (93)5, March 7, 2001, pp.378-381 Niveles de Cotinina y NNAL + NNAL-Gluc en la orina de mujeres no-fumadoras Cotinina NNAL + NNAL-Gluc nmol/mL nmol/mgnmol/mL nmol/mg Mujeres Expuestas 0.021 0.037 0.026 0.045 Promedio(0.012 to 0.039)(0.022 to 0.061)(0.016 to 0.044)(0.027 to 0.073) (IC 95%) Mujeres No-Expuestas0.0060.007 0.005 0.007 Promedio (0.003 to 0.009)(0.004 to 0.011)(0.004 to 0.007)(0.004 to 0.010) (IC 95%) 89. Cnyuges fumadores y cncer de pulmn: mujeres Estudios de caso-control 1 Chanet al.(1982) 2 Correaet al.(1983) 3 Trichopolouset al.(1983) 4 Buffleret al.(1984) 5 Kabatet al.(1984) 6 Larn (1985)7 Garfinkelet al.(1985) 8 Wuet al.(1985) 9 Akibaet al.(1986) 10 Leeet al.(1986) 11 Kooet al.(1987) 12 Pershagenet al.(1987) 13 Humbleet al.(1987) 14 Lamet al.(1987) 15 Gaoet al.(1987) 16 Brownsonet al. ( 1987) 17 Genget al.(1988) 18 Shimizuet al.(1988) 19 Inoueet al.(1988) 20 Kalandidiet al.(1990) RR (IC de 95%) en personas que nunca fumaron cnyuges fumadores versus no-fumadores Hackshaw y cols., BMJ 315: 980-88; 1997 . Contina en la prxima diapositiva 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Riesgo relativo 90. Cnyuges fumadores y cncer de pulmn: mujeres (continuacin) 21 Sobue (1990) 22 Wu-Williamset al.(1990) 23 Liuet al.(1991) 24 Jockel (1991) 25 Brownsonet al.(1992) 26 Stockwellet al.(1992) 27 Duet al.(1993) 28 Liuet al.(1993) 29 Fonthamet al.(1994) 30 Kabatet al.(1995) 31 Zaridzeet al.(1995) 32 Sunet al.(1996) 33 Wanget al.(1996) Estudios de cohorte 34 Garfinkel (1981) 35 Hirayama (1984) 36 Butler (1988) 37 Cardenaset al. ( 1997) RR (IC de 95%) en personas que nunca fumaron cnyuges fumadores versus no-fumadores Hackshawet al.BMJ 315:980-88; 1997. 31 32 33 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Todos combinados 34 35 36 37 Riesgo relativo 91. Cnyuges fumadores y cncer de pulmn: mujeres (combinados) RR (IC de 95% ) en personas que nunca fumaron cnyuges fumadores versuscnyuges no-fumadores Hackshaw y cols., BMJ 315: 980-88; 1997. Riesgo relativo 92. Cnyuges fumadoras y cncer de pulmn: hombres Estudios de casos-control 1 Correaet al . (1983) 2 Buffleret al.(1984) 3 Kabatet al.(1984) 4 Akibaet al.(1986) 5 Leeet al.(1986) 6 Jockel (1991) 7 Kabatet al.(1995) Estudios de cohorte 8 Hirayamaet al.(1984) 9 Cardenaset al.(1997) RR (IC de 95%) en personas que nunca fumaron cnyuges fumadoras versus no-fumadoras Hackshaw y cols., BMJ 315: 980-88; 1997 . Todos combinados Riesgo relativo 93. HTA y cncer de pulmn: meta-anlisis 1 Grecia 2 Hong Kong 3 Japn 4 Estados Unidos 5 Europa occidental 6 China Riesgos relativos RR (IC de 95%) de cncer de pulmn en mujeres nofumadoras casadas con fumadores (por pas) Agencia de Proteccin Ambiental de los Estados Unidos, 1992 . 1 2 3 4 5 6 2 3 Riesgo relativo 94. AIIC a Meta-anlisesdel RR de cncer del pulmn en personas que nunca han fumado aAgencia Internacional para Investigacin de Cncer;bBasado en riesgos relativos crudos deinformes individuales y cuando stos no estaban disponibles se usaron los estimados ajustados;cCuando el estudio por Wu-Williamset al . (1990) de China se excluye (inform riesgo disminudo casi significativo por exposicin a HTA), el riesgo relativo combinado es similar 1,25 (1,16 1,34) pero la prueba de heterogeneidad d un valor-pigual a 0,34. Si,p< 0,001 0,22 1,30 (0,85 -1,98) Mujeres y hombres 14 (2576) Uno de los padres No,p= 0,35 0,38 0,86 (0,62-1,20) Hombres 5 (252) Uno de los padres Si,p= 0,004 Si,p< 0,001 Si,p< 0,001 0,03 0,13 0,41 1,50 (1,04 -2,14) 1,25 (0,94 -1,68) 1,11 (0,87 -1,42) Mujeres 9 (2085) 10 (2274) 6 (1512) Madre Padre Uno de los padres Niez No,p= 0,08 0,86 1,02 (0,84 -1,23) Mujeres y hombres6 (1512) No,p= 0,38 0,51 1,12 (0,80 -1,56) Hombres 6 (246) No,p= 0,87 < 0,001 1,19 (1,09 -1,30) Mujeres 19 (3588) Trabajo No,p= 0,84 0,04 1,34 (1,01 -1,79) Hombres 10 (429) No,p= 0,07 c < 0,001 1,23 (1,14 -1,34) Mujeres 44 (6112) Cnyuge Evidencia de heterogeneidad significativa entre estudios valor -p Riesgo Relativo Combinado (IC 95%) b Gnero sujetos bajo estudio No. de estudios (totalde casos de cncer del pulmn) Exposicin por: 95. Conclusiones del IARC sobre HTA y cncer del pulmn, 2002 La evidencia es suficiente para concluirque fumar involuntariamente causa cancer del pulmn en personas que nunca han fumado 96. HTA y cncer de pulmn:fuentes potenciales de sesgo

Errores de clasificacin

• de la clasificacin de fumador activo

• de la exposicin al HTA

Factores de confusin

• dieta, estilo de vida

• ocupacin

97. HTA y cncer de pulmn: conclusiones

El humo de tabaco ambiental ha sido clasificado como un carcingeno humano

Agencia Internacional para la Investigacin del Cncer, 1986

Agencia de Proteccin Ambiental de los Estados Unidos, 1992

El humo de tabaco ambiental es una causa de cncer de pulmn en no-fumadores

Cirujano General de Estados Unidos, 1986

Consejo Nacional de Investigaciones de Estados Unidos, 1986

Agencia Internacional para la investigacin del Cncer, 1986

Agencia de Proteccin Ambiental de los Estados Unidos, 1992

Agencia de Proteccin Ambiental de California, 1997

Comit Cientfico del Reino Unido sobre Tabaco y Salud, 1998

98. SntomasRespiratorios y Funcin Pulmonar

en adultos

99. HTA y sntomas respiratorios / funcin pulmonar: antecedentes

El consumo de tabaco lleva a un aumento en la frecuencia de sntomas respiratorios y a una disminucin de la funcin pulmonar

El consumo de tabaco

• produce inflamacin pulmonar con liberacin de enzimas proteolticas de las clulas inflamatorias

• inhibicin de antiproteasas

• aumenta reactividad de la va area

• inhibe el drenaje mucociliar

• produce hiperplasia de las clulas goblet e hipersecresin mucosa

100. HTA y sntomas respiratorios / funcin pulmonar: Datos de la Prueba de Intervencin de Factores de Riesgo Mltiples en los Estados Unidos (US MRFIT)

Diseo

Datos de observacin de la Prueba de Intervencin de Factores de Riesgo Mltiples (Multliple Risk Factor Intervention Trial MRFIT) efectuada entre 1973 y 1982

1.245 hombres norteamericanos casados, entre 35 y 57 aos de edad que reportaron no haber fumado nunca (286 casados con fumadoras; 959 casados co no-fumadoras)

Los hombres con esposas fumadoras fueron comparados con aquellos casados con no-fumadoras para los resultados de salud

Resultados

Los sujetos que tenan esposas fumadoras tuvieron niveles ms bajos de VEF 1ajustados por edad y estatura media = 99 ml; (IC de 95%: 5, 192,4 ml)

Svendsen, 1987. 101. HTA y agravamiento del asma

Estudios epidemiolgicos y experimentales sugieren que la exposicin al HTA puede afectar tanto la gravedad como el control del asma en los adultos.

Los efectos adversos en relacin a la exposicin al HTA incluyen:

• restriccin de actividad

• tos

• dificultades respiratorias

• aumento en el uso de medicamentos

• visitas a las salas de emergencia

Los resultados de los estudios epidemiolgicos han sido mixtos, pero los datos son limitados

102. HTA y sntomas respiratorios / funcin pulmonar: conclusiones

la exposicin al HTA puede contribuir significativamente a los sntomas respiratorios crnicos en adultos. las pequeas diferencias de la funcin pulmonar encontradas en los estudios epidemiolgicos son preocupantes y dan base para estudios futuros.

Agencia de Proteccin Ambiental de California, 1997

103. Enfermedad Coronaria (EC)

en adultos

104. HTA y EC: antecedentes

La exposicin al HTA puedeaumentar el riesgo de enfermedades del coraznde las siguientes maneras:

promoviendo la arterognesis

• dao directo del endotelio

promoviendo la trombognesis

• aumentando la agregabilidad plaquetaria

precipitando una isquemia aguda

• reduciendo la capacidad de la sangre de transportar oxgeno

• aumentando la demanda miocrdica de oxgeno

105. HTA y EC: meta-anlisis

Enfoque

Law y cols. combinaron 19 estudios de enfermedad cardaca isqumica asociada a vivir con un fumador

Consideraron la dieta como un factor potencial de confusin

Revisaron la agregacin plaquetaria como un posible mecanismo

Evidencia

9 estudios prospectivos

10 estudios de caso-control

6.600 eventos cardacos isqumicos

Law y cols., 1997. 106. HTA y EC: meta-anlisis

Exposicin RR Combinado* (IC de 95%)

HTA (cnyuge fumador) 1,3(1,21,4)

Consumo de tabaco: 1 cig/da 1,4 (1,21,6) 20 cig/da 1,8 (1,32,4)

* las estimaciones de riesgo se aplican sobre una edad promedio al momento de la muerte de 65 aos

Law y cols., 1997. 107. HTA y EC: hombres 1 Gilliset al.(1984) 2 Leeet al.(1986) 3 Svendsen (1987) 4 Helsinget al.(1988) RR (IC de 95%) de muerte por EC Glantz y Parmley. Circulacin 1991. 83 (1) 1-12. Combinado 1 2 3 4 Riesgo relativo 108. HTA y EC: mujeres 1 Hirayama (1984) 2 Gilliset al.(1984) 3 Garlandet al.(1985) 4 Leeet al.(1986) 5 Helsinget al.(1988) 6 He (1989) 7 Humbleet al.(1990) 8 Butler (1990) RR (IC de 95%) de muerte por EC Glantz y Parmley. Circulacin 1991. 83 (1) 1-12 . 1 2 3 4 5 6 7 8 Combinado Riesgo relativo 109. Exposicin involuntaria en el hogar o trabajo Resultado Nunca EspordicoRegularmente IM no-mortal Casos 14 63 50 RR ajustado por edad1.00 1.81 2.55 (1.02-3.21) (1.28-4.06) RR multivariado 1.00 1.64 1.88 (0.92-2.93) (1.04-3.42) EC mortal Casos 3 11 11 RR ajustado por edad 1.00 1.50 2.55 (0.42-5.36) (0.71-9.12) EC Total Casos 17 74 61 RR ajustado por edad 1.00 1.76 2.33 (1.04-2.96) (1.38-3.93) RR multivariado 1.00 1.58 1.91 (0.93-2.68) (1.11-3.28) EC segn la frecuencia de exposicin Kawachi et al. (1997) 110. HTA y EC: resumen

Evidencias de asociacin causal

Posibilidad biolgica

Consistencia de los estudios

Relacin dosis-respuesta

Se consideraron las fuentes potenciales de sesgo

111. HTA y EC: conclusin

La exposicin al HTA es una causa de enfermedad cardaca isqumica y, si se validan las estimaciones de la magnitud del riesgo relativo publicadas, esta exposicin representa un peligro considerable para la salud pblica.

Comit Cientfico del Reino Unido sobre Tabaco y Salud, 1998.

112. HTA y EC: conclusin

Los datos epidemiolgicos de estudios prospectivos y de caso-control efectuados en diversas poblaciones, en hombres y mujeres, en pases orientales y occidentales, apoyan una asociacin causal entre la exposicin al HTA de los cnyuges, y la mortalidad por EC en no-fumadores.

Agencia de Proteccin Ambiental de California, 1997.

113. HTA y EC: conclusin

El Consejo de la Asociacin Americana del Corazn para Cuidados Cardiopulmonares y Crticos ha concluido que el humo de tabaco ambiental es una causa importante y prevenible de enfermedades cardiovasculares y muerte.

Consejo de la Asociacin Americana del Corazn paraCuidados Cardiopulomonares y Crticos, 1992.

114. Humode TabacoAmbientaly OtrosCnceres 115. HTA y otros cnceres bajo investigacin: adultos

Cncer de los senos nasales, de cuello uterinoy de vejiga

• asociado al consumo de tabaco

Cncer cervical

• componentes del humo del tabaco identificados en la mucosa cervical de las mujeres no-fumadoras expuestas al HTA

Cncer de mama

Hasta la fecha, los resultados no han sido concluyentes

116. HTA y otros tipos de cncer bajo investigacin: nios

Resultados actualmente no son concluyentes:

Cncer del cerebro

Leucemia

Linfoma

117. HTA y otros cnceres: conclusin

No se producen efectos en los fumadores pasivos que no se hayan producido con mayor alcance en fumadores activos.

Agencia Internacional para la Investigacin del Cncer, 1986 y 2002.

118. Otros Efectosdel Humo deTabaco AmbientalSobre la Salud 119. Otros efectos del HTA sobre la salud

Establecidos:

Irritacin en los ojos, nariz y garganta

Potenciales:

Nios

• Menor peso al nacer

• Efectos adversos sobre el desarrollo neurolgico y el comportamiento

• Consecuencias cardiovasculares

• Agravamiento de la fibrosis qustica

Mujeres

• Alteraciones en la edad natural de la menopausia

120. 121. Otros efectos del HTA sobre la salud: irritacin sensorial

Los irritantes en el HTA pueden impactar

Los ojos

• enrojecimiento, picazn, lagrimeo

La nariz

• congestin, rinorrea, estornudos

La garganta

• picazn, tos, dolor

122. Esfuerzos de la industriatabacalera para socavar la literatura cientfica sobre HTA 123. Ataques de la industria al Meta-anlisis 124. Ejemplos de esfuerzos patrocinados por la industria tabacalera Un memorndum del 1998 describe como la industria tabacalera gast grandes sumas de dinero pagndole a investigadores para estimular controversia respecto a la ciencia del HTA. Control de Tabaco 6(3):236-239, 1997 125. Ejemplos de esfuerzos patrocinados por la industria tabacalera 126. El esfuerzo extenso lanzadoatravs de lainsdustria de tabaco contra un estudio cientfico es extraordinario. ( The Lancet2000;355(9211):1253 Exponiendo la industria 127. Demora el progreso y/o publicacin del estudio Afecta la redaccin de las conclusiones y la declaracin oficial de resultados. Neutraliza posibles resultados negativos del estudio Contrarresta el impacto potencial en polticas pblicas del gobierno, opinin pblica y acciones de empresarios y proprietarios privados.La industria subvertiendo la Agencia Internacional para la Investigacin de Cncer OMS Documento de investigacin,2000 128. Poniendo en prctica legislacin para proteger al pblico de la exposicin 129.

El consumo de tabaco en los lugares pblicos debera estar prohibido por razones de salud pblica

Comit Cientfico del Reino Unido sobre Tabaco y Salud, 1998

130. Libre del humo de tabaco: polticas efectivas

Lugar de trabajo libre del humo de tabaco

Restaurantes/tabernas libres del humo de tabaco

Transportacin pblica libre del humo de tabaco

Otros lugares pblicos libres del humo de tabaco

131. Historia de esfuerzos para proteger no-fumadores del HTA en E.U. 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 0 1 2 3 4 5 SG JesseSteinfeld calls for nonsmokersbill of rights Jan.1971 ICC restricts smokingto rear 20% ofinterstate buses. 1st report to review SHS effectsJan. 1972 requiring employers to protectnonsmokers June 1975 1st epidemiologicalstudies publishedlinking SHS with lungcancer Jan 1981 NAS (Nov 1986) andSurgeon General(Dec. 1986) releasemajor reviews onhealth effects of SHSCongress imposes temporaryban on smoking aboardflights of less than 2 hrsduration 1988 NCI publishes airline studydemonstrates nonsmokers seated innonsmoking section significantlyexposed to SHS Feb. 1989 Congress eliminates smoking aboardvirtually all commercial airlines Feb 1991 EPA issues majorreport on SHS inadults andchildren Jan 1993 CalEPA report links SHSto CHD & SIDS deathsin 1997 CAB requires smoking and nonsmoking seatingon airlines. July 1973 Informe de la CalEPA asocia HTA a EC y muertes por SMSL en 1997 Mil 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 0 1 2 3 4 5 CG Jessie Steinfeld pide proyecto de ley para proteger losderechos de no-fumadores, Enero 1971 ICC restringe fumar en la parte de atrs de los autobuses interestatales Publicacin de 1ros estudios epidemiolgicos que informaron asociacin HTA y cncer del pulmn Enero 1981 NAS (Nov. 1986) y el CG (Dic. 1986) publican revisiones mayores a los efectos de HTA en la saludNCI publica estudio lnea area que demostr no-fumadores sentados en rea de no-fumar estaban significativamente expuestos a HTA, Febrero 1989 Congreso elimina fumar a bordo de virtualmente todas las lneas areas comerciales, Febrero 1991 MN pasa primera ley que requiere a empresarios proteger los no-fumadoresJunio 1975 EPA publica informe sobre HTA en adultos y nios Enero 1993 CAB requiere seccin para fumar y no fumar en lneas areas, 1973 Congreso impone prohibicin temporal a fumar a bordo de vuelos de mas 2 hrs duracin 1988 1er informe para revisar efectos HTA Enero 1972 132. Cambio en la mediana (percentila 50) de niveles de cotinina en no-fumadores en 3 aos de edad y mayores en E.U. Relative decline - greater than 75%1988-911999 Fuente: Encuesta evaluacin de salud y nutricin (NHANES III & IV, por sus siglas en Ingls) 0.2 0.05 0 0.05 0.1 0.15 0.2 ng/mL 133. Eliminar HTA de lugares de trabajo y lugares pblicos

El mtodo ms directo y efectivo para eliminar HTA de los lugares de trabajo es prohibir el consumo de tabaco en los lugares de trabajo

Instituto Nacional para la Seguridad Ocupacional y Salud de los Estados Unidos, 1991

134. Impacto de la poltica lugar de trabajo libre del humo de tabaco sobre cesado Documento de Philip Morris (1992) La tasa de dejar de fumar es 84% ms alta en fumadores con restricciones en el lugar de trabajo comparados con el promedio Se anticipa un aumento de 74%en la tasa de dejar de fumar si fuera prohibido en todos los lugares de trabajo El consumo promedio en la industriadisminuira10% si se prohibiera fumar en todos los lugares de trabajo 135. Resultados positivos de la poltica lugar de trabajo libre del humo de tabaco

Proteccin de no-fumadores dela exposicin al HTA

Reduce consumo

Promueve tratar dejar de fumar

Promueve cesado

136. Cambio en la proteccin del empleado a exposicin de HTA porciento inform lugar de trabajo libre del humo de tabaco en E.U. 1986 1992-93 1995-96 1998-99 0 10 20 30 40 50 60 70 Porciento Todos los estimados basados en 1998-99, datos deCPS deben ser considerados preliminares Datos del 1986basados en 18 aos de edad y mayores, todas las edades, 15 aos de edad y mayores Fuentes: 1986 Encuesta de uso de tabaco en adultos; todos los otros Encuesta de poblacion actual 3.0 45.8 63.0 68.6 Aumento relativo + 49.8% 137. Reduccin en la exposicin del HTA en trabajadores en interior no-fumadores en EU Fuente: CTS 1990, 1993, 1996, 1999 29,0 15,6 11,8 22,4 0 5 10 15 20 25 30 35 % 1990 1993 1996 1999 138. Efectividad de la Poltica Pblica Nacional lugar de trabajo libre del humo de tabaco- Finlandia

Exposicin diaria a HTA en el trabajo en no-fumadores antes y un ao despus de poner en prctica la legislacin lugar de trabajo libre del humo de tabaco

Exposicin diaria a HTA 1994-1995 1995-1996 (n=667),% (n=747),% p a No 19,2 54,2