Patogenia, Diagnóstico y Tratamiento de La Disfunción Renal en Cirrosis

7/23/2019 Patogenia, Diagnstico y Tratamiento de La Disfuncin Renal en Cirrosis

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2015 Asociaciones Colombianas de Gastroenterologa, Endoscopia digestiva, Coloproctologa y Hepatologa 187

Rolando Jos Ortega Quiroz, MD,1Luis Gonzalo Guevara Casallas, MD,2Jaime Holgun Rojas, MD,3Adalgiza Reyes Romero, MD, MSc,4

Jhon Edinson Prieto Ortiz, MD.5

Patogenia, diagnstico y tratamiento de la disfuncinrenal en cirrosis

Pathogenesis, Diagnosis and Treatment of Renal Dysfunction in Cirrhosis

1 Medicina Interna, Gastroenterologa, Hepatologa

Clnica.Research Fellow, Instituto de Investigaciones

Biomdicas August Pi i Sunier , Universidad de

Barcelona. Director, Divisin de Hepatologa, Clnica

General del Norte, Barranquilla, Colombia. Instituto

de Investigaciones Biomdicas, Facultad de Ciencias

de la Salud, Universidad de San Buenaventura.

Cartagena, Colombia. Correo electrnico:

[email protected] Medicina Interna, Gastroenterologa, Hepatologa

Clnica. Director, Gastroenterologa y Hepatologa

Clnica, Hospital Universitario San Vicente de Pal.

Medelln, Colombia.3 Medicina Interna, Hepatologa Clnica.

Profesor Universidad del Valle. Director, Divisin de

Hepatologa, Clnica Imbanaco. Cali, Colombia.4 Fellow de Ciruga Heptica y Trasplante. Hospital

Clinc, Universidad de Barcelona.5 Medicina Interna, Gastroenterologa, Hepatologa

Clnica. Hepatlogo, Organizacin Sanitas. Profesor,

Fundacin Universitaria Sanitas. Bogot, Colombia.

.........................................

Fecha recibido: 17-07-14

Fecha aceptado: 06-04-15

ResumenLos pacientes con cirrosis heptica son susceptibles a presentar un deterioro de la funcin renal que puedeser de naturaleza funcional y/o estructural. La insuciencia renal aguda (IRA) prerrenal representa la formams frecuente en el 68% de los casos, e incluye un tipo especial de insuciencia renal funcional conocidacomo sndrome hepatorrenal (SHR). La creatinina srica permanece como el mejor biomarcador de IRAen cirrosis a pesar de sus reconocidas limitaciones. La diferenciacin entre necrosis tubular aguda (NTA)y SHR se puede establecer con el uso de biomarcadores urinarios como la uNGAL. Los factores de riesgode IRA en cirrosis incluyen las infecciones bacterianas, la hemorragia digestiva, las prdidas de lquidosgastrointestinales y renales, la paracentesis sin albmina y los agentes nefrotxicos, entre otros. Los nuevoscriterios por estadios de la AKI-IAC para el diagnstico de IRA en cirrosis, que inician por un aumento de lacreatinina srica 0,3 mg/dL en menos de 48 horas, mejoran el pronstico de los pacientes al permitir unaintervencin ms temprana. El diagnstico del SHR se establece al excluir las causas de azoemia prerrenal,NTA y expandir el volumen con albmina. El uso de vasoconstrictores esplcnicos, como la terlipresina juntocon la albmina, permite revertir hasta el 40% de los casos de SHR. El trasplante heptico representa eltratamiento denitivo en pacientes con SHR.

Palabras claveInsuciencia renal aguda, infecciones, sndrome hepatorrenal, vasoconstrictores esplcnicos, albmina.

AbstractPatients with cirrhosis of the liver are susceptible to deterioration of renal function which may be functionalor structural. Prerenal acute renal failure which occurs in 68% of these cases is the most common form. Itincludes a special type of functional renal failure known as hepatorenal syndrome (HRS). Serum creatinineremains the best biomarker for acute renal failure in cirrhosis despite its recognized limitations. Acute tubularnecrosis and HRS can be differentiated by using urinary biomarkers such as urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin (uNGAL). Risk factors for acute renal failure in cirrhosis include bacterial infections, gas-trointestinal bleeding, loss of gastrointestinal and renal uids, paracentesis without albumin, and nephrotoxicagents. The new criteria for staging acute kidney injury (AKI) in cirrhosis have improved patient outcomes byenabling earlier interventions by starting when serum creatinine increases above 0.3 mg/dl in less than 48

hours. The diagnosis of HRS is established by excluding causes of pre-renal azotemia, acute tubular necrosisand volume expansion with albumin. The use of splanchnic vasoconstrictors such as terlipressin together withalbumin can reverse up to 40% of cases of SHR. Liver transplantation is the denitive treatment for patientswith hepatorenal syndrome.

KeywordsAcute renal failure, infection, hepatorenal syndrome, splanchnic vasoconstrictors, albumin.

Revisin de tema


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Rev Col Gastroenterol / 30 (2) 2015188 Revisin de tema

INTRODUCCIN Y GENERALIDADES

La cirrosis represena el esadio ms avanzado de la ener-medad hepica crnica y se caraceriza por un procesofibrico diuso, ormacin de ndulos y microrombosisque ocasionan en conjuno cambios en la arquiecura

hepica. Consiuye la quina causa de moralidad en eleino Unido, la duodcima causa de moralidad en EsadosUnidos y la sexa causa de moralidad global. Sin embargo,hasa un 40% de los casos puede ser diagnosicado en asesempranas en las que la enermedad se encuenra compen-sada y las inervenciones armacolgicas permien mejorarsu expecaiva de vida (1, 2).

Los pacienes con cirrosis hepica pueden presenar com-plicaciones imporanes en el curso de la enermedad alescomo sangrado variceal, asciis, inecciones, encealopaahepica y hepaocarcinoma (3, 4). Su aparicin aeca lasobrevida y permie definir cinco esadios pronsicos: el

esadio 1, con ausencia de vrices, y el esadio 2, con presen-cia de vrices (corresponden a una cirrosis compensada),ienen moralidad a 1 ao del 1% y 3,4%, respecivamene. Elesadio 3, con aparicin de asciis, y el esadio 4, con sangrado

variceal (corresponden a una cirrosis descompensada), ie-nen moralidad del 20% y 57% a 1 ao, respecivamene (5).El esadio 5 se relaciona con las inecciones bacerianas, cuyamoralidad alcanza un 63% al ao (6).

La disuncin renal represena una complicacin comnde la cirrosis hepica descompensada, con imporanesimplicaciones en la morbilidad y en la moralidad. Duranela hospializacin, los pacienes con insuficiencia renal

aguda (IR) presenan con ms recuencia insuficienciarespiraoria, deerioro cardiovascular y un mayor iempode esancia en la unidad de cuidados inensivos (UCI)(7). Un esudio reciene, con 5969 pacienes (1827 coninsuficiencia renal y 4142 sin insuficiencia renal), confirmque los cirricos con insuficiencia renal ienen una mor-alidad global del 67% (58% a 1 mes y 63% a 12 meses),por lo que se consiuye como la complicacin ms severade esa enermedad (figura 1) (8). La insuficiencia renalprerasplane consiuye un uere predicor independienede moralidad en los siguienes 12 meses despus del ras-plane (9). La eiologa de la insuficiencia renal en la cirrosispuede ser de nauraleza uncional y/o esrucural. El espec-ro de lesiones renales esrucurales ha sido esudiado porhisopaologa uilizando biopsias ransyugulares, dondese observan aleraciones glomerulares (neropaa mesan-gial por IgA, glomeruloneriis), no glomerulares (neriisubuloinersicial crnica y aguda, endareriis fibrosa) ycambios relacionados con neropaa diabica (10, 11). Esposible idenificar una serie de condiciones renales asocia-das con enermedades hepicas que ienen implicaciones

en la presenacin clnica y en su evolucin (12, 13). Lasms imporanes se mencionan en la abla 1.

Tabla 1. Condiciones renales asociadas con enermedades hepicas(12)

Enfermedad heptica Condicin renal (82% glomerular)

Hepatitis C

Hepatitis B

Glomerulonefritis membranosa y

membranoproliferativa

Cirrosis alcohlica Nefropata por IgA

Cirrosis biliar primaria Nefritis tubulointersticial, dao tbulo

intersticial crnico

Cirrosis biliar primaria y

enfermedad de Wilson

Acidosis tubular renal

NASH Glomeruloesclerosis diabtica,

aterosclerosis

Hepatitis y hepatitis

colestsica

IECA

ATG receptores de la angiotensina

AG: anagonisa de recepores de angioensina; IECA: inhibidores de laenzima converidora de angioensina; NASH: eseaohepaiis no alcohlica.

Figura 1.Moralidad a un ao por insuficiencia renal aguda en cirrosis.

La IR puede presenarse hasa en un 20% de los pacien-es cirricos hospializados. La causa ms comn es pre-rrenal por hipoperusin en un 68% de los casos, de loscuales el 45% mejora con la expansin de volumen, lo querepresena una verdadera azoemia prerrenal, y un 23% nomejora, lo que corresponde a los pacienes con sndromehepaorrenal (SH). La insuficiencia renal inrnseca(necrosis ubular aguda [NA] y glomeruloneriis) repre-sena un 32% y la posrenal, menos del 1% (14-16).

El SH es un ipo de insuficiencia prerrenal uncio-nal severa (23% de los casos de insuficiencia prerrenal) ypoencialmene aal que ocurre en pacienes con cirrosis

%

80

70

60

50

40

30

20

10

0

67

25

IRA No IRA


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189Patogenia, diagnstico y tratamiento de la disfuncin renal en cirrosis

avanzada. Se caraceriza por un rpido deerioro de la un-cin renal en el conexo de cambios en la hemodinmicasismica, maniesados por vasodilaacin en el lecho

vascular esplcnico, disminucin de la presin arerial, ungaso cardaco insuficiene, liberacin de vasoconsricorese isquemia renal (17, 18).

Las principales causas de IR en los pacienes con cirro-sis pueden apreciarse en la abla 2.

Tabla 2.Eiologa de la insuficiencia renal aguda en cirrosis

Sndrome hepatorrenal (vasodilatacin esplcnica-miocardiopata

cirrtica)

Infecciones bacterianas (PBE, infecciones de las vas urinarias,

neumona, bacteriemia)

Diarrea por lactulosa, vmitos

Sangrado gastrointestinal

Diuresis excesiva

Medicamentos: AINE, aminoglucsidos, IECA, antagonistas de losreceptores de angiotensina, clonidina, bloqueadores

AINE: aniinflamaorios no eseroideos; IECA: inhibidor de la enzimaconveridora de la angioensina; PBE: perioniis baceriana esponnea.

La eiologa de la insuficiencia renal en la cirrosis ieneimplicaciones pronsicas, al y como ha sido demosradoen un esudio reciene que incluy 463 pacienes, de loscuales el 46% esaba relacionado con inecciones; 32%,con hipovolemia; 13%, con SH; y 9%, con neropaaparenquimaosa. La probabilidad de sobrevida a 3 mesesue del 73% en neropaa parenquimaosa; 46%, para IR

por hipovolemia; 31%, en IR por inecciones; y 15%, enpacienes con SH (19).

Diagnstico de insuficiencia renal aguda en cirrosis

La creainina srica (sCr) es el modo ms simple y amplia-mene uilizado como biomarcador de la uncin renal enla poblacin general. Su inclusin en la escala MELD, junocon la bilirrubina y el IN, hacen de la creainina un marca-dor muy imporane en cirrosis, lo que resala el significadopronsico de las ineracciones enre la uncin hepica y launcin renal. Sin embargo, la creainina debe ser inerpre-ada con precaucin ya que iende a sobresimar la uncinrenal en los cirricos. Lo anerior se relaciona con el hechode que los pacienes con cirrosis pueden ener valores alsa-mene reducidos de creainina debido a una combinacinde acores como una baja ingesa proeica, la prdida demasa muscular con disminucin de la snesis de creaina,un mayor volumen de disribucin por asciis y finalmenela inererencia en los ensayos de creainina en presencia deuna elevacin de la bilirrubina. Las ecuaciones basadas enla creainina para calcular el filrado glomerular, como la de

Cockcrof, el MDD y el CKD-EPI, son inseguras en cirro-sis y ienden a sobresimar el valor real, lo cual esara am-

bin en relacin con variaciones relacionadas con la edad,el peso y la raza incluidas en esas rmulas. La medicindel aclaramieno de marcadores exgenos como la inulina(esndar de oro ya que la inulina es filrada por los glom-

rulos y no es secreada, reabsorbida, meabolizada o sine-izada por los riones) requiere inusin coninua y reco-leccin durane varias horas de orina, lo que la hacen pocoprcica. Las susancias radiolbiles (Cr-EDA, c-DPA,I-ioalamao) y no radioacivas (iohexol, ioalamao) seadminisran en dosis nica y no requieren recoleccin deorina, aunque no han sido probadas ampliamene en cirro-sis. La cisaina C es una proena de bajo peso molecularproducida a una asa consane en odas las clulas nuclea-das; se elimina exclusivamene por filracin glomerulardespus de lo cual es reabsorbida y caabolizada por lasclulas ubulares renales. A dierencia de la creainina, no

es influenciada por la edad, el sexo, la masa muscular yel nivel de bilirrubina. Un cut-offde 1,25 mg/dL es simi-lar para el diagnsico de IR en cirricos y no cirricos.Sin embargo, el coso es ms alo comparado con la creai-nina, requiere mayor esandarizacin, es influenciada porinecciones y por medicamenos como coricoides, inhibi-dores de la enzima converidora de la angioensina (IECA)e inhibidores de la calcineurina (20, 21).

La dierenciacin enre una NA y el SH se dificulapor la poca especificidad de los marcadores clsicos dedao ubular, como el sodio urinario, la raccin de excre-cin de sodio, la presencia de cilindros y/o clulas epi-eliales ubulares. Debido a lo anerior, se han ensayadodierenes biomarcadores urinarios ales como la molculade dao renal (KIM-1), la proena ligadora de cidosgrasos de ipo cardaco (H-FABP), la inerleucina 18 (IL-18) y la lipocalina asociada con la gelainasa de neurfi-los (uNGAL). Esa lima es una proena de 25 kDa quepuede expresarse en varios ejidos y aumena rpidameneen la orina de pacienes con IR. Al requerir condicionesde conservacin y depsio ms ciles en comparacin conlos dems biomarcadores, podra ser confiablemene incor-porada en la prcica clnica. Debe enerse en cuena que lasinecciones de vas urinarias pueden dar valores alsameneelevados (22, 23). La uNGAL ha sido evaluada en esudiosde pacienes con cirrosis, lo que permie dierenciar enreNA (valores mayores de 400 g/g creainina) y SH ipo1 (70-100 g/g creainina). Los pacienes con SH ipo1 e inecciones bacerianas ienen valores ms elevadosde uNGAL en comparacin con aquellos sin inecciones.Los pacienes con SH ipo 2 (esable) y los pacienes conazoemia prerrenal ienen valores similares de uNGAL muypor debajo de los dos grupos aneriores (20 g/g crea-inina) (24). Los niveles de uNGAL en el rango de SH


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son predicores independienes de moralidad (25). Laincorporacin de los biomarcadores de NA en la prcicaclnica iene el poencial de permiir guiar el raamieno alesablecer el diagnsico en los pacienes con lesin esruc-ural subyacene. Ms esudios son necesarios en pacienescon SH (26).

FISIOPATOGENIA DE LA INSUFICIENCIA RENALFUNCIONAL EN CIRROSIS

La nauraleza uncional del SH ha sido esablecida porla ausencia de cambios esrucurales significaivos a nivelde la hisologa renal, la normalizacin o mejora de la un-cin renal despus del rasplane y la reversibilidad con elraamieno armacolgico. En los pacienes con cirrosis seproduce un esado circulaorio hiperdinmico que se carac-eriza por un aumeno del gaso cardaco, un incremeno dela recuencia cardaca y una disminucin de las resisencias

vasculares sismicas. La principal causa de la disminucinde la uncin renal que conduce al SH es una aleracin dela uncin circulaoria ocasionada por una vasodilaacinen el lecho esplcnico secundaria a la hiperensin poral.Lo anerior se relaciona con una produccin masiva dexido nrico (shear stress), endocanabinoides y monxidode carbono. A medida que avanza la cirrosis se produce unaranslocacin de producos bacerianos a los ganglios lin-icos mesenricos que ocasiona una respuesa inflamaoriacon liberacin de ciocinas que avorecen la vasodilaacinesplcnica y sismica (27-29).

En esadios empranos de la cirrosis, cuando la hiperen-sin poral es moderada, se produce un aumeno del gasocardaco que compensa la disminucin de las resisencias vas-culares sismicas, lo que permie que la presin arerial y el

volumen circulane eecivo se manengan denro de lmiesnormales. A medida que avanza la cirrosis, la vasodilaacinesplcnica aumena nooriamene en respuesa a una mayorranslocacin baceriana con liberacin masiva de susancias

vasodilaadoras, neoangiognesis en las arerias mesenri-cas y una disminucin en la respuesa a los vasoconsricores(30, 31). Lo anerior ocasiona una disminucin severa del

volumen circulane eecivo que no puede ser compensadapor un aumeno del gaso cardaco, el cual podra esarincluso disminuido por una respuesa conrcil reducidaane el esrs, enmeno conocido como miocardiopatacirrtica(32). En esa ase, la presin arerial se maniene porla acivacin de sisemas vasoconsricores neurohormona-les, esimulados por barorrecepores en la circulacin cen-ral. El sisema renina-angioensina-aldoserona, el sisemanervioso simpico y la hipersecrecin no osmica de ADHmanienen la presin arerial aunque ienen eecos dele-reos sobre la uncin renal, como la reencin de sodio, queproduce asciis y edemas, la reencin de agua libre, que oca-

siona hiponaremia hipervolmica, y la vasoconsriccin dela circulacin renal, que reduce el flujo sanguneo, el filradoglomerular y conduce a insuficiencia renal. En respuesa a la

vasoconsriccin renal, inicialmene se produce la liberacininrarrenal de vasodilaadores como la adenosina, la kalikre-nas y las prosaglandinas, lo que hace a esos pacienes muy

sensibles a los aniinflamaorios no eseroideos (AINE).Uleriormene la hipoperusin renal sosenida conduce a laliberacin inrarrenal de susancias vasoconsricoras comoel romboxano A2, los leucorienos, los F2-isoprosanos y laendoelina 1, perpeundose as el dao renal. Oros lechosexrarrenales como el hepico, el cerebral y los suprarrenalespermanecen ambin vasoconsreidos, lo que se manifiesacon un aumeno de la presin poral, encealopaa e insufi-ciencia suprarrenal (33, 34).

Los pacienes cirricos con disuncin circulaoriaesponnea (primer golpe), maniesada por una hipo-

volemia eeciva, aumeno de la acividad de los sisemas

vasoconsricores y una respuesa inflamaoria sismica,son ms suscepibles a una NA y a SH relacionado conacores desencadenanes (segundo golpe) ales comoinecciones bacerianas, hemorragia digesiva, hipovolemia(prdidas gasroinesinales por diarrea o renales por diure-sis excesiva), paracenesis mayor de 5 liros sin reposicinde albmina, hepaiis alcohlica y agenes neroxicos(figura 2) (35-37).

Figura 2.Mecanismo de 2 golpes en la insuficiencia renal aguda de lacirrosis

Dierenes esudios han demosrado que las ineccionesen pacienes cirricos pueden ocasionar una elevada inci-dencia de IR que alcanza hasa un 30%, con una morali-dad enre un 23% y un 67% (38-41). La hepaiis alcohlicapuede ocasionar insuficiencia renal en un 28% de los casoscon una moralidad del 56% (vase abla 3) (42).

Cirrosis

Primer golpe Disfuncin circulatoria espontnea

Segundo golpe

Insuciencia renal

aguda

Acentuacin de la disfuncin

circulatoria (infecciones,

paracentesis, sangrado, diurticos)


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definidos por un aumento de la creatinina srica 50% en unasemana. La principal dierencia con los aneriores crierios

viene dada por el abandono del nivel de creainina 1,5mg/dL para el diagnsico de IR (33). Adicionalmene seha propueso la implemenacin de un sisema de esaifica-cin (esadios 1, 2 y 3) basado en el cambio de la creainina

en el iempo y omando arbirariamene una semana paraevaluar la progresin o la regresin de los esadios. Se haopado por eliminar de la definicin la disminucin del gastourinario, debido a que los pacienes cirricos con asciisson recuenemene oligricos, presenan una vida reen-cin de sodio con un filrado glomerular normal y puedenener un aumeno del volumen urinario relacionado con eluso de diuricos (49, 50) (vase abla 4).

Un discreo aumeno de la creainina 0,3 mg/dL enmenos de 48 horas podra ocasionar un incremeno impor-ane en la moralidad y dierenes esudios recienes handemosrado que la implemenacin de los crierios de

AKI-IAC en cirrosis se conviere en un buen predicorde moralidad hospialaria. Los pacienes con IR quecumplan esos crierios ienen una moralidad del 52,7%versus29,9% en aquellos sin IR (51). Para cada esadio

NUEVAS DEFINICIONES DE INSUFICIENCIA RENALAGUDA EN CIRROSIS

La definicin de IR en cirrosis con un puno de core es-ico de 1,5 mg/dL probablemene no sea la ms adecuada,debido a que se relaciona con un deerioro muy severo del

filrado glomerular (


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ciencia renal uncional con una moralidad del 50% (61).Ora serie en Ialia, que incluy 253 pacienes, muesra unaprevalencia de SH del 45,8% (30% ipo 1 y 15,8% ipo 2),con una moralidad a 3 meses del 80% (62).

La definicin y crierios diagnsicos del SH ueron esa-blecidos en el ao de 1996 con base en res concepos (63):

1. Insuficiencia renal uncional ocasionada por una noo-ria vasoconsriccin areriolar inrarrenal.2. Ocurrencia en pacienes con disuncin circulaoria

sismica ocasionada por vasodilaacin exrarrenal.3. La expansin del volumen plasmico no mejora la

insuficiencia renal.

En el ao 2007, se adicionaron cuaro nuevos concepos (64): La vasodilaacin exrarrenal ocurre principalmene en

la circulacin esplcnica, mienras que oros lechos per-manecen vasoconsreidos.

El gaso cardaco puede esar bajo, normal o alo, aun-

que es insuficiene para las necesidades del paciene enrelacin con la disminucin de las resisencias vascula-res periricas.

El acor desencadenane ms recuene son las inec-ciones bacerianas, principalmene la perioniis bace-riana esponnea.

La uncin renal reviere con el raamieno mdico y seasocia con mejora en la sobrevida.

Con base en las nuevas definiciones de IR presenadaspor la AKI-IAC, se han redefinido los crierios diagnsi-cos del SH. El SH ipo 1, definido previamene por unaumeno de la creainina mayor del 100% en 2 semanas ycon un valor final >2,5 mg/dL, corresponde a una verda-dera orma de IR esadio 2 o 3. El SH ipo 2, definidopreviamene por una aumeno esable en la creainina >1,5mg/dl en el curso de meses, corresponde en los nuevos cri-erios a una orma de deerioro renal crnico en el pacienecirrico, caracerizada por un filrado glomerular menorde 60 mL/min por ms de 3 meses (46). Esas nuevas defi-niciones se relacionan a su vez con el ipo de inervencinerapuica a seguir. La creainina basal resala como unaspeco muy imporane y se recomienda uilizar la mscercana en los 7 das previos a la admisin, y si no esdisponible se puede uilizar el limo valor en los 3 mesesprevios a la admisin. Puede diagnosicarse IR adquiridaen la comunidad en caso de un aumeno de la creainina50% sobre el limo valor disponible. En pacienes conuna creainina 1,5 mg/dL al ingreso hospialario y enpresencia de un acor de riesgo idenificable (por ejemplo,ineccin baceriana) debe asumirse que la insuficienciarenal represena una IR (49, 50). Los crierios revisadosde SH pueden apreciarse en la abla 5.

de la clasificacin de AKI-IAC, la moralidad es mayor amedida que esa aumena. Los pacienes sin insuficienciarenal ienen moralidad del 3,8%; en esadio 1, del 13,5%;en esadio 2, del 37,8%; y en esadio 3, del 43,2% (52).Denro de los pacienes con cirrosis e IR irreversible, lamoralidad es 10 veces mayor a 30 das en comparacin con

los pacienes cirricos sin insuficiencia renal, con mayoresrequerimienos de UCI, venilacin mecnica y esan-cia hospialaria (53). Los pacienes que desarrollan IRdurane la hospializacin ienen una mayor moralidadque aquellos que ingresan con insuficiencia renal, as comoes mayor la moralidad en los que aumenan su esadio de laclasificacin de AKI-IAC durane la hospializacin (54).

Aun pequeos incremenos en los niveles de creainina pordebajo de 1,5 mg podran ener poencialmene eecosdelereos en el curso de la enermedad en pacienes concirrosis descompensada (55).

Sin embargo, a pesar de que un valor ms bajo de aumeno

en la sCr permie un diagnsico precoz de la IR en cirro-sis, no se ha demosrado en orma clara que mejore la pre-diccin de la moralidad en esos pacienes en relacin conel puno de core acual de 1,5 mg/dL y deermine la nece-sidad de un inicio emprano de inervenciones armacol-gicas. Al menos en dos esudios, los pacienes con cirrosis

y creainina srica menor de 1,5 mg/dL ienen una menormoralidad en comparacin con aquellos que alcanzan

valores superiores a ese nivel (56, 57). Con base en lo ane-rior, los pacienes con IR en esadio 1 pueden dividirseen dos grupos: estadio 1-A, represenado por aquellos quealcanzan un pico de creainina


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mximo de 100 g durane 2 das. En pacienes que norespondan debe hacerse un diagnsico dierencial enreSH-IR, IR inrnseca (NA-IR) e IR posrenal.

Cuando se sospecha una NA por choque (spicoo hipovolmico), o exise evidencia de exposicin anerooxinas, debe evaluarse el inicio emprano de la

erapia de reemplazo renal. En pacienes sin evidencia de choque que no respon-

dan a las medidas generales y a la expansin de volu-men con albmina, deben evaluarse biomarcadoresurinarios de dao ubular como la uNGAL a fin dedierenciar NA (valores alos), azoemia prerrenal(valores bajos) o SH (valores inermedios) (35, 37,49, 50, 65).

PREVENCIN DEL SNDROME HEPATORRENAL

Debido a la severidad y a la elevada moralidad del SH, la

prevencin de su aparicin se conviere en una prioridaden pacienes con cirrosis. Al menos 6 escenarios avorecenlas siguienes inervenciones (33-36, 63):1. El riesgo de SH alcanza un 30% en pacienes con peri-

oniis baceriana esponnea. La adminisracin dealbmina en 1,5 g/kg el primer da y en 1 g/kg al ercerda disminuye esa complicacin as como su moralidadde un 30% a un 10%. Se recomienda principalmene enpacienes con creainina 1,0 mg/dL, BUN 30 mg/dL

y bilirrubina 4mg/dL.2. En pacienes con cirrosis y asciis con una baja concen-

racin de proenas 3 mg/dL,disuncin renal con creainina >1,2 mg/dL y sodio500 mg/24 h, microhematuria >50 GR por campo,

ecografa renal anormal)

AINE: aniinflamaorios no eseroideos; G: glbulos rojos; IR:insuficiencia renal aguda.

EVALUACIN Y MEDIDAS GENERALES

Una vez que se esablece el diagnsico de una IR esadio

1 de AKI-IAC con un aumeno de la creainina 0,3 mg enmenos de 48 horas, el manejo depender de la idenifica-cin y modificacin de una posible causa. Debe hacerse unahisoria clnica deallada para evaluar acores precipianescomo inecciones, sangrado gasroinesinal, hipovolemiapor prdida de volumen y exposicin a agenes neroxi-cos. A coninuacin se presenan algunas recomendacionesimporanes a seguir:

Estadio 1 de AKI-IAC (aumento de la sCr 0,3 mg/dL oun aumento 1,5 a 2 veces del basal)

Suspenda odos los medicamenos que ocasionen pr-dida de volumen (laculosa, diuricos) y vasodilaacin(IECA, anagonisa de los recepores de angioensina,clonidina) y que se relacionen con vasoconsriccinrenal (AINE) y nerooxicidad (aminoglucsidos, con-rases iodados).

Esablezca la presencia de inecciones realizandohemoculivos, uroculivo, radiograa de rax, paracen-esis con recueno de neurfilos y culivo de asciis enrasco de hemoculivo a la cabecera.

Ane la sospecha de hipovolemia, debe iniciarse expansinde volumen con crisaloides o coloides o glbulos rojosempacados en presencia de sangrado gasroinesinal.

Estadio 2 y 3 de AKI-IAC (aumento de la sCr 2 a 3veces del basal)

En pacienes que no respondan a las medidas previas,incluida la inerrupcin de diuricos si no ha sidorealizada previamene, debe iniciarse la expansin de

volumen plasmico con albmina 1g/kg/da hasa un


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se han confirmado en dos ensayos aleaorizados y conro-lados, donde se consigui reverir el SH en un 40% delos pacienes, alcanzando as una respuesa complea condisminucin de la creainina a menos de 1,5 mg/dL en unpromedio de 7 das. En los respondedores se apreci unamejora en la sobrevida y no se presenaron eecos adver-

sos graves (75, 76). Los acores predicivos de respuesaueron un nivel de creainina anes del raamieno menorde 5 mg/dL, una bilirrubina basal menor de 10 mg/dL y unaumeno de la presin arerial media de 5 mm Hg en las pri-meras 72 horas (77-80). Hubo recurrencia hasa en un 15%de los pacienes, que pudo ser raada con un nuevo cursode erlipresina. res meaanlisis de esudios conroladoshan pueso en evidencia que la combinacin de erlipresina

y albmina es capaz de reverir el SH con mejora de lasobrevida a coro plazo (81-83). Las guas europeas reco-miendan el uso de la erlipresina asociado con albminacomo primera lnea de raamieno en pacienes con SH

(84). La adicin de albmina a la erlipresina aumena resveces la respuesa comparada con la erlipresina (85). Esopuede ser explicado por el eeco expansor de volumen(aumena la presin oncica) y la accin anioxidane yaniinflamaoria de la albmina, que puede conribuir amejorar la disuncin endoelial (86). En pacienes conSH asociado con inecciones, el raamieno anibiicono lo reviere en el 67% de los casos y se asocia con unamoralidad elevada (87). El uso emprano de la combina-cin de erlipresina y albmina se asocia con una nooriamejora en la presin arerial, y en el 67% de los pacienesla supresin de los sisemas vasoconsricores se relacionacon un buen perfil de seguridad (88).

En Esados Unidos el uso de erlipresina no es apro-bado por la FDA, de modo que la erapia de eleccin esla combinacin de midrodina (agonisa adrenrgico ),dosis de 7,5-12,5 mg cada 8 horas, ocreoida (agonisa dela somaosaina), 100-200 g por va subcunea cada 8horas, y albmina (31). Un reciene esudio mulicnricoque compar la erlipresina y albmina versus midrodina-ocreoida y albmina demosr una mayor eficacia de lacombinacin erlipresina y albmina para recuperar la un-cin renal (70,4% versus28,6%), con mejora en la sobre-

vida relacionada con la reversin de la insuficiencia renal yun bajo MELD basal (89).

La noradrenalina es un agonisa adrenrgico que hademosrado su uilidad para el raamieno en el SH ipo1. Despus del esudio piloo inicial donde alcanz unarespuesa en el 83% de los pacienes, res esudios con unpequeo nmero de pacienes y que compararon la nora-drenalina con la erlipresina muesran una respuesa queoscila enre un 40% y un 50% (90-93). En la abla 6 se espe-cifican las recomendaciones sobre el uso de vasoconsric-ores y albmina en pacienes con SH. Queda por evaluar

TRATAMIENTO DEL SNDROME HEPATORRENAL

Paracentesis de gran volumen

La paracenesis oal (movilizacin complea de asciis)consiuye un raamieno rpido, seguro y eecivo para

la asciis reracaria que represena una maniesacinrecuene del SH. Hasa un 70% de los pacienes puedepresenar disuncin circulaoria, que resula de una exa-cerbacin de la vasodilaacin esplcnica, cuando sonremovidos ms de 5 liros y que puede ser prevenida con laexpansin con albmina (8 g/L de asciis removida) (67).El uso de IPS ha sido evaluado en seis ensayos aleaoriza-dos conrolados comparado con la paracenesis y las con-clusiones son que acilia el conrol de la asciis, disminuyeel riesgo de SH y mejora la sobrevida libre de rasplane.Sin embargo, aumena el riesgo de encealopaa severa porlo que se requieren esudios adicionales para evaluar su

beneficio real en la prcica diaria (68, 69). ecienemenese ha incorporado al armamenario erapuico de la asci-is reracaria el uso de un sisema auomaizado con una

bomba de bajo flujo que consise en un caer inraperi-oneal conecado a una uene de poder implanada a nivelsubcuneo, que se coneca a su vez con un segundo caerque drena hacia la vejiga. Lieralmene los pacienes orinanla asciis, y el sisema emplea un juego de sensores queimpide la cada de la presin abdominal y/o el aumenode la presin inravesical. Una proporcin significaiva delos pacienes debe ser reinervenida por complicaciones,incluidas colonizacin baceriana, baceriemia, perioniis

plsica y muere. La presis debe ser reirada previameneal rasplane debido a que puede ser una uene poencialde complicaciones (70).

Vasoconstrictores y albmina

El uso de vasoconsricores represena una paradoja en el ra-amieno de los pacienes con vasoconsriccin renal severa.La razn es su eeco sobre la circulacin esplcnica dondereviere el esado de hipovolemia eeciva, relacionado conuna disminucin del volumen circulane eecivo secundarioa una nooria vasodilaacin a ese nivel. De esa manera, los

vasoconsricores inacivan los sisemas neurohumoralesque ocasionan la vasoconsriccin renal con mejora del flujoplasmico y la filracin glomerular (71).

La erlipresina es un agonisa de la vasopresina (riglicil-lisina vasopresina) con acividad vasoconsricora sobre losrecepores V1 en el lecho esplcnico (72, 73). Su uso enpacienes con SH ha demosrado ser eficaz en un 40% a60% de los esudios no conrolados, con el empleo del cri-erio de un aumeno 100% de la sCr en 2 semanas hasaun valor final mayor de 2,5 mg/dL (74). Los beneficios


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Trasplante

El rasplane hepico represena la opcin definiiva parael raamieno de los pacienes con SH, ya que permieresolver la enermedad hepica y reverir la insuficienciarenal uncional (17, 33, 44). La disuncin renal preras-

plane se puede asociar con una disminucin de la sobre-vida despus del rasplane (96). Los pacienes rasplana-dos con SH ienen un noorio beneficio en la sobrevida.No es claro si la combinacin de vasoconsricores conalbmina aeca la sobrevida posrasplane, aunque la er-lipresina con la mejora de la uncin renal rerasa la nece-sidad de erapia de reemplazo renal, mejora la sobrevida enlos candidaos a rasplane y ayuda a que esos pacienesalcancen a un rasplane (97-99). En pacienes que revier-en el SH podra darse el eeco paradjico que al bajar elpunaje de MELD se rerase el rasplane. La recomenda-cin para esos casos sera manener el resulado del MELD

presene anes del raamieno armacolgico y priorizar elrasplane eniendo en cuena el valor especfico que ieneel SH sobre la moralidad a 3 meses (100).

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La insuficiencia renal aguda (IR) en pacienes cirricosiene serias implicaciones en la evolucin clnica y en lamoralidad. Los nuevos crierios de IR de la AKI-IACen cirrosis con un aumeno de la creainina 0,3 mg/dLen 48 horas deben alerar y permiir el inicio empranode inervenciones ales como descarar la presencia de

inecciones, evaluar las prdidas de volemia, modificar ladosis de diuricos, reirar los medicamenos neroxicosy comenzar la expansin de volumen. De no obenerserespuesa, deben aplicarse los crierios para evaluar lapresencia de un sndrome hepaorrenal (SH), que inclu-

yen la expansin con albmina durane 2 das, descararevenos asociados y/o paologa orgnica y, segn elcurso hacia un esadio 2 y 3 de la AKI-IAC, dar inicio ala combinacin de vasoconsricores y albmina inde-pendienemene del valor final de la sCr. Es posible que elnivel de 2,5 mg/dL para confirmar el diagnsico del ipoms severo de SH deba ser modificado, lo que permiircomenzar en orma emprana un raamieno con mayorposibilidad de reversin de la insuficiencia renal. En cadamomeno de la evaluacin debe invesigarse si exise uncomponene de ipo esrucural como la necrosis ubularaguda (NA) y para ello se debe implemenar el uso de

biomarcadores como la uNGAL. Finalmene, la IR enpacienes cirricos represena un eveno muchas vecescaasrfico, por lo que es imporane su manejo en coor-dinacin con cenros de rasplane.

en nuevos esudios la posibilidad del inicio de raamienocon vasoconsricores y albmina a un nivel menor de 2,5mg/dL, eniendo en cuena que cuano ms ala sea la sCr,menor ser la posibilidad de respuesa. De acuerdo con losnuevos crierios propuesos por la AKI-IAC, cuando unaIR es clasificada al ingreso o alcanza un esadio 2 y 3, a

pesar de la medidas erapuicas iniciales en presencia delos crierios resanes de SH, debe iniciarse la combina-cin de vasoconsricores y albmina independienemenedel valor final de la sCr (49, 50).

Tabla 6.Uso de vasoconsricores en el SH

Vasoconstrictores

1. Terlipresina: 1 mg/ 4-6 h IV. La dosis se aumenta hasta un mximo

de 2 mg/4-6 h si despus de 3 das no hay una disminucin de

la creatinina >25% de los valores pretratamiento. La respuesta

completa estara indicada por un retorno de la creatinina a un valor

dentro de 0,3 mg/dL del valor basal y por debajo de 1,5 mg/dL.

El tratamiento se mantiene de 5 a 15 das. La creatinina basal 10 mm Hg.

Albmina

Administracin concomitante con vasoconstrictores (1 g/kg de peso en

el da 1, seguido de 20-40 g/da segn la volemia).

PAM: presin arerial media.

Tratamiento no farmacolgico

El uso de IPS ha sido evaluado al menos en 6 esudioscon un pequeo nmero de pacienes incluidos, en dondealcanz una reversin del SH en el 50% de los casos, conmejora a coro plazo de la sobrevida. La combinacincon vasoconsricores mejora la uncin renal y evenual-mene normaliza la creainina despus de varios meses. Sinembargo, la enermedad avanzada impide el uso de IPSen un gran porcenaje de pacienes (94). El uso de dilisisde albmina (MAS y Promeheus) ha sido ensayado enun pequeo nmero de pacienes con SH sin obenerseresulados en la sobrevida que permian su uso exendidoen la prcica clnica, excepuando los pacienes con MELD>30 (95). La erapia de reemplazo renal solo esara indi-cada si no se consigue respuesa con los vasoconsricorescombinados con albmina en pacienes en lisa de ras-plane, as como en los casos donde exisa sobrecarga de

volumen, acidosis meablica e hiperpoasemia. Su uso porms de 8 semanas represena una indicacin para rasplanecombinado de hgado-rin (31, 33, 34, 69).


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17. Guevara M, Arroyo V. Hepaorenal syndrome. Exper OpinPharmacoher. 2011;12:1405-17.

18. Kopacova M. Hepaorenal syndrome. World J Gasroenerol.2012;18:4978-84.

19. Marin-Llahi M, Guevara M, orre A, Fagundes C, esuccia ,Gilaber , e al. Prognosic imporance o he cause o renal ailurein paiens wih cirrhosis. Gasroenerology. 2011;140:488-96.

20. Francoz C, Gloz D, Moreau , Durand F. Te evaluaiono renal uncion and disease in paiens wih cirrhosis. JHepaol. 2010;52:605-13.

21. Cholongias E, Shusang V, Marelli L, Nair D, Tomas M,Pach D, e al. eview aricle. enal uncion assessmen incirrhosis difficulies and alernaive measuremens. AlimenPharmacol Ter. 2007;26:969-78.

22. Carer J, Lamb E. Evaluaing new biomarkers or acue kid-ney injury: puting he horse beore he car. Am J KidneyDis. 2014;63:543-6.

23. Qasem A, Farag S, Hamed E, Emara M, Bihery A, Pasha H.Urinary biomarkers o acue kidney injury in paiens wihliver cirrhosis. Nephrology. 2014;11:1-7.

24. Fagundes C, Pepin MN, Guevara M, Barreo , Casals G,Sola E, e al. Urinary neurophil gelainase-associaed lipoca-lin as biomarker in he differenial diagnosis o impairmeno kidney uncion in cirrhosis. J Hepaol. 2012;57:267-73.

25. Verna E, Brown , Farrand E, Pichardo E, Forser C, Sola-del valle D, e al. Urinary neurophil gelainase-associaedlipocalin predics moraliy and idenifies acue kidneyinjury in cirrhosis. Dig Dis Sci. 2012;57:2362-70.

26. Belcher J, Sanyal A, Peixoo A, Parazella M, Lim J, Tiessen-Philbrook H, e al. Kidney biomarkers and differenialdiagnosis o paiens wih cirrhosis and acue kidney injury.Hepaology. 2014;60:622-32.

27. Guevara M, Orega , Gins P, odes J. Pahogenesis o renal

vasoconsricion in cirrhosis. En: Gins P, Arroyo V, odes J,Schrier . Ascies and renal dysuncion in liver disease. 2 ndediion. Massachusses: Blackwell Publishing; 2005. p. 329-40.

28. Crdenas A, Orega , Gins P. Te hepaocirculaory syn-drome in cirrhosis. En: Arroyo V, Bosch J, Bruix J. Terapy inhepaology. Barcelona: Ars Medica; 2001. p. 33-42.

29. Bolognesi M, Di Pascoli M, Verardo A, Gata A. Splanchnicvasodilaion and hyperdynamic circulaory syndrome incirrhosis. World J Gasroenerol. 2014;20:2555-63.

30. Wadei H. Hepaorenal syndrome: A criical updae. Seminesp Cri Care Med. 2012;33:55-69.

31. Wong F. ecen advances in our undersanding o hepaorenalsyndrome. Na ev Gasroenerol Hepaol. 2012;9:382-91.

32. Wiese S, Hove J, Brendsen F, Moller S. Cirrhoic cardio-miopahy: pahogenesis and clinical relevance. Na evGasroenerol Hepaol. 2014;11:177-86.

33. Gins P, Schrier . enal ailure in cirrhosis. N Eng J Med.2009;361:1279-90.

34. Fagundes C, Gins P. Hepaorenal syndrome: A severe, buraable, cause o kidney ailure in cirrhosis. Am J kidney Dis.2012;59:874-85.

35. Laihead J, Hayes P, Ferguson J. eview aricle: Advancesin he managemen o paiens wih cirrhosis and poral

Agradecimiento

A los proesores Vicene Arroyo Prez y Pere Gins I Giber,por sus invaluables apores y oda una vida de invesigacinen el campo de la disuncin renal en pacienes con cirrosis.

REFERENCIAS1. sochazis E, Bosch J, Burroughs A. Liver cirrhosis. Lance.

2014;383:1749-61.2. sochazis E, Bosch J, Burroughs A. Prolonging survival

in paiens wih cirrhosis: Old drugs wih new indicaions.Gasroenerology. 2010;139:1813-15.

3. Liou I. Managemen o end-sage liver disease. Med Clin NAm. 2014;98:119-52.

4. Bruix J, Gores G, Mazzaerro V. Hepaocellular carcinoma:clinical roniers and perspecives. Gu. 2014;63:844-55.

5. Garcia-sao G, Friedman S, Iredale J, Pinzani M. Now hereare many (sages) where beore was one: In search o a

pahophysiological classificaion o cirrhosis. Hepaology.2010;51:1445-9.6. Arvanii V, DAmico G, Fede G, Monousou P, sochazis

E, Pleguezuelo M, e al . Inecions in paiens wih cirrhosisincrease moraliy our-old and should be used in deermi-ning prognosis. Gasroenerology. 2010;139:1246-56.

7. Du Cheyron D, Bouche B, Paieni J, amakers M,Charbonneau P. Te atribuable moraliy o acue renalailure in criically ill paiens wih liver cirrhosis. InensiveCare Med. 2005;31:1693-9.

8. Fede G, DAmico G, Arvanii V, sochazis E, Germani G,Georgiadi D, e al. enal ailure and cirrhosis: A sysemaicreview o moraliy and prognosis. J Hepaol. 2012;56:810-8.

9. Weismuller , Prokein J, Becker , Barg-Hock H,Klempnauer J, Manns M, e al. Predicion o survival aferliver ransplanaion by pre-ransplan parameers. Scand JGasroenerol. 2008;43:736-46.

10. Galmus Y, Coni F, Cluzel P, Hill G, Anoine C, Scaton O, eal. Prospecive assessmen o renal hisopahological lesionsin paiens wih end-sage liver disease: Effecs on long ermrenal uncion afer liver ransplan. J Hepaol. 2012;57:572-6.

11. rawale JM, Paradis V, auou JM, Francoz C, Escolano S, SalleeM, e al. Te specrum o renal lesions in paiens wih cirrhosis:a clinicopahological sudy. Liver Inerna. 2009;30:725-32.

12. Wong F. enal diseases and he liver. Clin Liver Dis.2011;15:39-53.

13. Harleb M, Gukowski K. Kidney in chronic liver disease.World J Gasroenerol. 2012;18:3035-49.

14. Garcia-sao G, Parikh Ch, Viola A. Acue kidney injury incirrhosis. Hepaology. 2008;48:1-14.

15. Angeli P, Merkel C. Pahogenesis and managemen ohepaorenal syndrome in paiens wih cirrhosis. J Hepaol.2008;48:S93-S103.

16. Crdenas A, Gins P. A paien wih cirrhosis and increasingcreainine level: wha is i and wha o do? Clin GasroenerolHepaol. 2009;7:1287-91.


11/12


52. Scot , Ausin A, Kolhe N, McInyre C, Selby N. Acue kid-ney injury is independenly associaed wih deah in paienswih cirrhosis. Fronine Gasroenerol. 2013;4:191-7.

53. Wong F, OLeary J, eddy K, Paton H, Kamah P, FallonM, e al. New consensus definiion o acue kidney injuryaccuraely predics 30-day moraliy in paiens wih cirrho-sis and inecion. Gasroenerology. 2013;145:1280-8.

54. Belcher J, Garcia-sao G, Sanyal A, Bhogal H, Lim J, Ansari N, eal. Associaion o AKI wih moraliy and complicaions in hospi-alized paiens wih cirrhosis. Hepaology. 2013;57:753-62.

55. sien C, abie , Wong F. Acue kidney injury in decom-pensaed cirrhosis. Gu. 2013;62:131-7.

56. Fagundes C, Barreo , Guevara M, Garcia E, Sola E,odriguez E, e al. A modified acue kidney injury classifi-caion or diagnosis and risk sraificaion o impairmen okidney uncion in cirrhosis. J Hepaol. 2013;59:474-81.

57. Piano S, osi S, Maresio G, Fasolao S, Cavalin M, omanoA, e al . Evaluaion o he acue kidney injury nework cri-eria in hospialized paiens wih cirrhosis and ascies. JHepaol. 2013;59:482-9.

58. Arroyo V. Acue kidney injury in cirrhosis: should we changecurren definiions and diagnosic crieria o renal ailure incirrhosis? J Hepaol. 2013;59:415-7.

59. Schrier , Shchekochikhin D, Gines P. enal ailure in cirr-hosis: Prerenal azoemia, hepaorenal syndrome and acueubular necrosis. Nephrol Dial ransplan. 2012;27:2625-8.

60. Moore K. Acue injury in cirrhosis: a changing specrum.Hepaology. 2013;57:435-7.

61. Monoliu S, Ballese B, Planas , lvarez M, ivera M,Miquel M, e al. Incidence and prognosis o differen ypeso uncional renal ailure in cirrhoic paiens wih ascies.Clin Gasroenerol Hepaol. 2010;8:616-22.

62. Salerno F, Cazzaniga M, Merli M, Spinzi G, Saibeni S, Salmi

A, e al. Diagnosis, reamen and survival o paiens wihhepaorenal syndrome: A survey on daily medical pracice. JHepaol. 2011;55:1241-8.

63. Gins P, Guevara M, Arroyo V, odes J. Hepaorenal syn-drome. Lance. 2003;362:1819-27.

64. Salerno F, Gerbes A, Gins P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis,prevenion and reamen o hepaorenal syndrome in cirr-hosis. Gu. 2007;56:1310-8.

65. Ming Ming Loo N, Fernandez Souza F, Garcia-sao G. Non-hemorrhagic acue complicaions associaed wih cirrhosisand poral hyperension. Bes Prac es Clin Gasroenerol.2013;27:665-78.

66. Mandorer M, Boa S, Schwabl P, Bucsics , Pfieser N,

Kuzik M, e al. Non selecive B blockers increase risk orhepaorenal syndrome and deah in paiens wih cirrhosisand sponaneous bacerial perioniis. Gasroenerology.2014;146:1680-90.

67. Bernardi M, Caraceni P, Navickis , Wilkes M. Albumin inu-sion in paiens undergoing large volume paracenesis: A mea-analysis o randomized rials. Hepaology. 2012;55:1172-81.

68. Bai M, Qi X, Yang Z, Yang M, Fan D, Han G. IPS impro-ves liver ransplanaion-ree survival in cirrhoic paienswih reracory ascies: An updaed mea-analyses. World JGasroenerol. 2014;20:2704-14.

hyperension-relaed renal dysuncion. Alimen PharmacolTer. 2014;39:699-711.

36. Arroyo V, Fernndez J. Managemen o hepaorenal syndromein paiens wih cirrhosis. Na ev Nephrol. 2011;7:517-26.

37. Moller S, Krag A, Bendsen F. Kidney injury in cirrhosis:pahophysiological and herapeuic aspecs o hepaorenalsyndrome. Liver Inerna. 2014;34:1153-63.

38. andon P, Garcia-sao G. enal dysuncion is he mosimporan independen predicor o moraliy in cirrho-ic paiens wih sponaneous bacerial perioniis. ClinGasroenerol Hepaol. 2011;9:260-5.

39. Hung S, sai Ah, Hsieh Y, sai Ch, seng Ch, sai J. Effeco renal impairmen on moraliy o paiens wih cirrhosisand sponaneous bacerial perioniis. Clin GasroenerolHepaol. 2012;10:677-81.

40. Pereira G, Guevara M, Fagundes C, Sola E, odrguez E,Fernndez J, e al. enal ailure and hiponaremia in paienswih cirrhosis and skin and sof issue inecions. A reros-pecive sudy. J Hepaol. 2012;56:1040-6.

41. Guevara M, erra C, Nazar A, Sola E, Fernndez J, Pavesi

M, e al. Albumin or bacerial inecions oher an spona-neous bacerial perioniis. A randomized conrolled sudy. JHepaol. 2012;57:759-65.

42. Alamirano J, Fagundes C, Dominguez M, Garcia E,Michelena J, Crdenas A, e al. Acue kidney injury is anearly predicor o moraliy or paiens wih alcoholic hepa-iis. Clin Gasroenerol Hepaol. 2012;10:65-71.

43. Bellomo , Kellum J, onco C. Acue kidney injury. Lance.2012;380:756-66.

44. Lomeire N, Bagga A, Cruz D, Maeseneer J, Endre Z, KellumJ, e al. Acue kidney injury: An increasing global concern.Lance. 2013;382:170-9.

45. Belcher J, Parikh C, Garcia-sao G. Acue kidney injury

in paiens wih cirrhosis: perils and promise. ClinGasroenerol Hepaol. 2011;11:1550-8.46. Wong F, Nadim M, Kellum J, Salerno F, Bellomo , Gerbes A,

e al. Working pary proposal or revised classificaion sysem orenal dysuncion in paiens wih cirrhosis. Gu. 2011;60:702-9.

47. Mucino-Bermejo J, Carrillo-Esper , Uribe M, Mendez-Sanchez N. Acue kidney injury in criically ill cirrhoicpaiens: a review. Ann Hepaol. 2012;11:301-10.

48. Mindiklogu A, Weir M. Curren conceps in he diagnosisand classificaions o renal dysuncion in cirrhosis. Am JNeprhol. 2013;38:345-54.

49. Angeli P, Gines P, Wong F, Bernardi M, Boyer , Gerbes A,e al. Diagnosis and managemen o acue kidney injury in

cirrhosis: revised recommendaions o he inernaionalascies club. Gu. 2015;64:531-7.50. Angeli P, Gines P, Wong F, Bernardi M, Boyer , Gerbes A,

e al. Diagnosis and managemen o acue kidney injury incirrhosis: revised recommendaions o he inernaionalascies club. J Hepaol. 2015;62:968-74.

51. ibeiro de Carvalho J, Villela-Nogueira C, Luiz , Guzzo P,Silva osa J, ocha E, e al. Acue kidney injury nework cri-eria as a predicor o hospial moraliy in cirrhoic paienswih ascies. J Clin Gasroenerol. 2012;46:21-6.


12/12


86. Garcia-Marinez , Caraceni P, Bernardi M, Gins P, ArroyoV, Jalan . Albumin: Pahophysiologic basis o is role in hereamen o cirrhosis and is complicaions. Hepaology.2013;58:1836-46.

87. Barreo , Fagundes C, Guevara M, Sola E, Pereira G,odrguez E, e al. ype 1 hepaorenal syndrome associaedwih inecions in cirrhosis: Naural hisory, oucome o kid-

ney uncion, and survival. Hepaology. 2014;59:1505-13.88. odriguez E, Elia Ch, Sola E, Barreo , Graupera I, Andrealli

A, e al. erlipressin and albumin or ype 1 hepaorenal syn-drome associaed wih sepsis. J Hepaol. 2014;60:955-61.

89. Cavallin M, Kamah P, Merli M, Fasolao S, oniuto P,Salerno F, e al. erlipressin plus albumin versus midrodineand ocreoide plus albumin in he reamen o hepaorenalsyndrome. Hepaology. 2015; doi:101002/hep.27709.

90. Duvoux Ch, Zandienas D, Hezode Ch, Chauva A, MoninJ, oudou F, e al. Effecs o noradrenalin and albumin inpaiens wih ype 1 hepaorenal syndrome: A pilo sudy.Hepaology. 2002;36:374-80.

91. Alessandria C, Otobrelli A, Venon W, odros L, Cerenzia ,

Marini S, e al. Noradrenalin vs erlipressin in paiens wihhepaorenal syndrome: a prospecive, randomized, unblin-ded, pilo sudy. J Hepaol. 2007;47:499-505.

92. Sharma P, Kumar A, Sharma B, Sarin S. An open label, pilo,randomized conrolled rial o noradrenaline vs erlipressinin he reamen o ype 1 hepaorenal syndrome and predic-ors response. Am J Gasroenerol. 2008;103:1689-97.

93. Singh V, Ghosh S, Singh B, Kumar P, Sharma P, Bhalla A,e al. Noradrenaline vs erlipressin in he reamen ohepaorenal syndrome: A randomized sudy. J Hepaol.2012;56:1293-8.

94. ossle M, Gerbes A. IPS or he reamen o reracoryascies, hepaorenal syndrome and hepaic hydrohorax: A

criical updae. Gu. 2010;59:988-1000.95. Kribben A, Gerken G, Haag S, Herge-osenhal S, reichelU, Bez Ch, e al. Effecs o racionaed plasma separaionand absorpion on survival in paiens wih acue on chronicliver ailure. Gasroenerology. 2012;142:782-9.

96. Bahirwani , Campbell M, Siropaides , MarkmannJ, Olhoff K, Shaked A, e al. ransplanaion: Impaco preransplan renal insufficiency. Liver ransplan.2008;14:665-71.

97. esuccia , Orega , Guevara M, Gins P, AlessandriaC, Ozdogan O, e al. Effecs o reamen o hepaorenalsyndrome beore ransplanaion on pos-ranspanaionoucome. A case conrol sudy. J Hepaol 2004;40:140-6.

98. Boyer , Sanyal A, Garcia-sao G, egensein F, ossaro L,Appendor B, e al. Impac o liver ransplanaion on hesurvival o paiens reaed or hepaorenal syndrome ype 1.Liver ransplan. 2011;17:1328-32.

99. Gins P. Hepaorenal syndrome, pharmacological herapyand liver ransplan. Liver ransplan. 2011;17:1244-6.

100. Angeli P, Gins P. Hepaorenal syndrome, MELD score, andliver ransplanaion: An evolving issue wih relevan impli-caions or clinical pracice. J Hepaol. 2012;57:1135-40.

69. Bhogal H, Sanyal A. Using ransyugular inrahepaic por-osysemic shuns or complicaions o cirrhosis. ClinGasroenerol Hepaol. 2011;9:936-46.

70. Bello P, Welker M-W, Soriano G, e al. Auomaed low flowpump sysem or he reamen o reracory ascies: A mul-icener saey and efficacy sudy. J Hepaol. 2013;58:922-7.

71. Leung W, Wong F. Hepaorenal syndrome: Do he vaso-

consricors work. Gasroenerol Clin NA. 2011;581-98.72. Sarin SK, Sharma P. erlipressin: An asse or hepaologis.

Hepaology. 2011;54:724-8.73. ajekar H, Chawla Y. erlipressin in hepaorenal syndrome:

Evidence or presen indicaions. J Gasronerol Hepaol.2011;26:109-14.

74. Davenpor A, Ahmad J, Al-Khaaji A, Kellum J, Genyk Y,Nadim M. Medical managemen o hepaorenal syndrome.Nephrol Dial ransplan. 2012;27:34-41.

75. Sanyal A, Boyer , Garcia-sao G, egensein F, ossaroL, Appenrod B, e al. A randomized, prospecive, doubleblind, placebo-conrolled rial o erlipressin or ype 1 hepa-orenal syndrome. Gasroenerology. 2008;134:1360-8.

76. Marin-LLahi M, Pepin MN, Guevara M, Daz F, orre A,Monescillo A, e al. erlipressin and albumin vs albumin inpaiens wih cirrhosis and hepaorenal syndrome: a rando-mized sudy. Gasroenerology. 2008;134:1352-9.

77. Nazar A, Pereira G, Guevara M, Main-Llahi M, Pepin MN,Marineli M, e al . Predicors o response o herapy wih er-lipressin and albumin in paiens wih cirrhosis and ype 1hepaorenal syndrome. Hepaology. 2010;51:219-26.

78. Boyer , Sanyal A, Garcia-sao G, Blei A, Carl D, Bexon A,e al. Predicors o response o erlipressin plus albumin inhepaorenal syndrome ype 1: elaionship o serum creai-nine o hemodynamics. J Hepaol. 2011;55:315-21.

79. Velez J, Nieer P. Terapeuic response o vasoconsricors

in hepaorenal syndrome parallels increase in mean arerialpressure: A pooled analysis o clinical rials. Am J KidneyDis. 2011;58:928-38.

80. Gins P. Pharmacological managemen o hepaorenalsyndrome: Lessons rom non-responders. J Hepaol.2011;55:268-9.

81. Fabrizi F, Dixi V, Messa P, Marin P. erlipressin or hepao-renal syndrome: A mea-analisys o randomized rials. In JAri Org. 2009;32:133-40.

82. Gluud L, Chrisensen K, Chrisensen E, Krag A. sysema-ic review o randomized rials on vasoconsricors drug orhepaorenal syndrome. Hepaology. 2010;51:576-84.

83. Gluud L, Chrisensen K, Chrisensen E, Krag A. erlipressin

or hepaorenal syndrome. Cochcrane Daabase Library.2012;9:CD005162.84. EASL clinical pracice guidelines on he managemen o

ascies, sponaneous bacerial perioniis, and hepaorenalsyndrome. J Hepaol. 2010;53:397-417.

85. Orega , Gins P, Uriz J, Crdenas A, Calahorra B, De lasHeras D, e al. erlipressin herapy wih and wihou albuminor paiens wih hepaorenal syndrome: esuls o a pros-pecive, non-randomized rial. Hepaology. 2002;36:941-8.

Patogenia, Diagnóstico y Tratamiento de La Disfunción Renal en Cirrosis

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