CirrosisHepticaDr.NavarroCirrosisheptica:Escuandoelhgadotienemscicatrizqueestructurasfuncionales,estllenodefibrosisysunicotxeseltrasplante.Elprocesoiniciaconunprocesoinflamatoriocrnico,dondelosmacrfagosproducenecrosiscelularyesovadesarrollandofibrosisyhastaquepierdenlasestructurasnormal/funcionales.Dossituacionesprincipales:hipertensinportalquegenerahiperesplenismoeinsuficienciahepticaquegeneraunincrementodeestrgenoscirculantesentreotras.Clnica(nolomencionoesteao)

Ictricoporuninadecuadoprocesodelabilirrubina Comaporencefalopataheptica(poruninadecuadoprocesamientodel

amonio,loqueincrementasusnivelesensangre) Telangectasias,ginecomastia,distribucinginecoidedelvello(poraumento

deestrgenoscirculantes) Hiperplasiadepartidas(nosesabemuybienporqu) Ascitis Circulacincolateralporlahipertensinportal:cabezademedusa,vrices

esofgicas,hemorroides. Esplenomegalia:originaunaplaquetopenia.

HipertensinportalEscuandotenemosunaumentodepresindelavenaportasuperioralos20mmHg.Lasfibrosishepticaaumentalaresistenciavascularyporendelapresinportal,porunaumentodelapresinhidrosttica.Porotroladoanivelintrahepticoelhigadonofuncionabienydisminuyenlosnivelesdexidontrico,produciendovasoconstriccinintraheptica,aumentandotambinlapresinportal.

Estogeneraunprocesodevasodilatacinesplcnica(TGI),yunavasodilatacintanimportantecomoesta,hacequelapresinarterialdisminuya,porloqueseactivaelSRAA,generndomemasvasoconstriccinyretencindeaguaysodio,quemeaumentaelvolumeneincrementandoaunmasmselflujoportal.Aparteprlainsufucienciaheptica,eldficitdeprotenahacequetenganunapresinoncticadisminuida,generandosalidadeagua(ascitis).VaricesesofgicasSeproducenportodoloexplicadoanteriormente.Actualmenteparatratarlassepuededartratamientomdicocomopropranolol(betabloqueadornoselectivo)ysellamaprofilaxisprimariasitodavanohansangrado.Osepuedenligar,quepuedeserprofilcticamentetambin,yesteprocedimientonohaalargadolasobrevida.Lasvricestambinpuedensergstricas,queporlogeneralsonmasgrandes.Enteoraladosisdepropranololdeberadarsesegnlapresinenclavada,peroaqusedahastaquelaFCbajea60lpm,seusaalrededorde10-40mg/da.Yesimportantequecuandosangranhayquecubrirlosconantibitico(estosirepercutesobrelasobrevida)paraprevenirlaperitonitisbacterianaespontnea,queeslainfeccindeliquidoascticoportranslocacinbacteriana.HiperesplenismoRecordarquesonpacientesquesiemprevanaaandarconplaquetasbajas.NoconfundirloconundengueAscitis

(yaexplicado)Porlacirrosissedahipertensinportal,quellevaavasodilatacinesplcnicaarterial.SeactivanlossistemasdeestimulacinneurohumoralescomoelSRAAyelsimptico.Estoaumentalareabsorcintubulardesodio,hayretencindesodioyseproduceascitisyedemas.Ademstienelaalbminabaja,locualcausaunadisminucindepresinoncticaEnresumen:1-aumentodelapresinhidrostticavascularylinftica2-disminucindelapresinonctica3-aumentoyretencindeaguaporestimulacindeSRAA

Lapresinbajaesunsntomademalpronsticoenuncirrtico,porqueeselpteconmasvasodilatacinesplcnica,Enloscirrticosseempiezaadarunaexcrecinalteradadelagualibre,porloqueretienenmsaguaquesodioyentonceshacenhiponatremiadilucional.EntoncesNOsecorrigeelsodiaporquevaaretenermslquidoysehinchanms.Eltratamientodelahiponatremiadelcirrticoescondiurticos.SiseactivaelSRAAentodosloscirrticos,naturalmenteeldiurticodeeleccineslaespironolactona,queesunantagonistadelaaldosterona.Lafurosemidatambinseusaperoesmspotente,porcada100mgdeespironolactona,sedan40mgdefurosemida.Apesardelapotenciadelafurosemida,esimportantedarlaespirolonactona,lanicacontraindicacinesunahipercalemia(porserahorradoradepotasio).SndromehepatorrenalElsndromehepatorrenalsedacuandoproductodelacirrosis,segeneralahipertensinportal,quellevaavasodilatacinesplcnica,disminucindelapresinarterial,estimulacindesistemasvasoconstrictores(entreelloselsistemanerviososimptico).Yesteexcesodeadrenalinaynoradrenalinageneraunavasoconstriccinrenal.Esteesuntrastornofuncionalquesedaenestadosfinalesdelacirrosisendondesedaunavasoconstriccinrenalenunpacientequetienerionessanos.Entoncesesunainsuficienciarenalprerrenalfuncional.Sabiendoestascaractersticasyloscriteriosparadiagnosticarsndromehepatorrenal,entendemosquenopuedehaberningunaotraenfermedadquecauseinsuficienciarenal(sepsis,shock,deshidratacin,entreotras).OseasunpacientequetieneIRycirrosisynohayotracausaaparente.Eltratamientodelsndromehepatorrenalsecentraenmejorarlelapresinarterialalpaciente.Sepuedetratarconvasoconstrictoressistmicos(noradrenalinaIV),

yaquecontrarrestaranelefectodelavasodilatacinesplcnicaymantendranunabuenapresin,astambinevitandoqueseactivemuchoelSRAA.Deestamaneraseperfundemejorelrin.Ademsdeesosvasoconstrictoressedaalbmina,quemetemslquidoalespaciointravascularyastambinmejoralaperfusindelrin.HipoproteinemiaLlevaaunapresinoncticabajayademsafectalosfactoresdecoagulacinporlocualpuededisminuirlacoagulabilidad.Causasdecirrosisytratamiento(paralastratables)

Alcohol.(tx:dejardetomar) Hgadograsonoalcohlico (Esteatohepatitisnoalcohlica)-NASH. (tx:hacer

dieta) Hepatitiscrnica. Hepatitisautoinmune.(tx:esteroides) EnfermedaddeWilson.(degeneracinhepatolenticular)

o Enfermedad autosmica recesiva donde se da acumulo de cobre enhgadoySNC.

o Tx:d-penicilamina,trientene,zincquelanelcobre) Cirrosisbiliarprimaria.(tx:orsodiol?) Frmacos.(tx:dejardeusarelfrmaco) Idioptica.

***Sobreelconsumodeacetaminofn:muchosmdicosconsideranquealguienconcirrosisnodebederecibiracetaminofn.Enrealidadestaestxicaparaelhgadoendosismuyaltas,de40g/da(8pastillas).Anencirrosisavanzadaesseguraaladosisusualde4gramosomenosporda,aunqueengeneralselesdaslo2gramosdiarios.Laacetaminofnpuedecausardaohepticoseverodemaneraaguda(porNAPQI),encuantoalusocrnicoseprefieresobrelosAINES,yaqueestosaumentanlosproblemasdesangradoydisminuyenlaperfusinrenal,enunrinqueyaesfrgilporlacirrosis.Porendelaacetaminofndebedeserlaprimeralneaanalgsicaenpacientescirrticos.Pronstico(nolomencionoesteao)SeusalaclasificacindeChild-Pugh,quetomaencuentaenniveldeascitis,labilirrubina,laalbmina,eltiempodeprotrombinayelniveldeencefalopata:

UnsistemamsmodernoeselMELDquetomaencuentalaedad,labilirrubinayelINRcomomedidoresdelafuncinhepticaytomalacreatinina(enestospacientessilacreatininaestalteradalomsprobableesquelaenfermedadyaseamsavanzada).Tratamientogeneral(prevenircomplicaciones) SedebenvacunarlospacientescontrahepatitisAyB.Yconsiderarlade

neumococoeinflueza. Hepatocarcinoma:marcadorestumoralesyUScada6meses. Sangradovariceal:betabloqueadoresnoselectivos,ligaduraprofilcticaenlos

quenotoleran. Peritonitisbacterianaexpontnea:diuresis,profilaxisABenalgunoscasos. Sndromehepatorenal:evitarlosnefrotxicos(aminoglicsidosyAINEs). Encefalopataheptica:detectarlaparatratarlatempranamente.SangradodeVricesEsofgicasLoprimeroquesedebehacerantelasospechaesunaendoscopia.Todosangradodigestivodeberecibirprofilaxisantibitica,puedeserconCiprofloxacinaoCeftriaxone(loqueseenvaesCefotaximepor7dias).Cuandosesospechadeunahemorragiavaricealdebemosiniciarfluidoterapiaderesucitacin,manteniendonivelesdehemoglobinaentre7-8g/dL(nimayornimenor:porrisgoderesangrado),suministrarunadrogavasoactiva,yligarlasvarices.LadosisdeOctetridoesde50gSTATeninfusinyluegode50g/horapor5daseninfusin,yaquesevequeelmayorriesgoderesangradovaadarseenlosprimeros5das,enEuropaseutilizaTerlipresinaadosisde2mgIVc/4horashastacontrolarelsangradoydespussebaja1mg/4horashastacumplir5das.TerlipresinayOctetridomuestranunaumentodelasobrevidasimilar,perosehaasociadoalaTerlipresinaelmantenimientopormstiempodeunapresinportalmenor.AscitisEslacomplicacinmsfrecuentedelacirrosis,hastael58%delospacientesdesarrollancirrosisenlosprimeros10aosdeldiagnstico.Sedeberarealizarsiempreunanlisisdelaparacentesisparadescartarunaperitonitisbacterianaespontanea.

Dietahiposdica(antessehablabadedisminuirlasprotenasperosevioqueestoempeorabaelpronsticoporquesedesnutren)

Diurticos:enrelacinEspironolactona(Aldactone)100mgFurosemida(Lasix)40mg.Loidealseratitularlacada3-5das(1mesenlaCCSS),dosismximadeEspironolactona400mgy160mgdefurosemida.SiemprecontrolandoelK.

RestriccindefluidossolosielNaesdemenorde125mmol/L. Paracentesissolosihayascitisatensinonorespondeconlos

medicamentos,sisesaca>5litros,sedebereponer8gdealbuminaporcada

litrodeaguaquesesaca. Sedescontinuaelusodemedicamentosquedisminuyanlaperfusinrenal

comoAINES,Bbloqueadores,IECAs,ARAII. Abstinenciaalcohlica:antessedabaBaclofen(inhibidordeGABA)5mgTID,

luego10mgTID,mximo95mg/da.Sepuedecontrolarconelpesoysebuscaquebajecomomediokiloporda(500cc).SndromehepatorrenalSepuedeusarNorepinefrina(adrenalinaenCR),MidodrinaoTerlipresina(yahayenCR)queeslomsusado.AdemsalbuminaIV1gr/Kgpacienteporda,por5-15dashastamejorarfuncinrenala