Patología por VPH y rol de la vacuna - Sochinf...Historia Natural de la Infeccion por VPH y la...

Dra. Andrea Schilling Redlich

Ginecología Infanto-juvenil

Centro de Adolescencia Clínica Alemana

Facultad de Medicina Clinica Alemana-Universidad del Desarrollo

Patología por VPH

y rol de la vacuna

ASR 10 XI 2017

NO

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: ES

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FE

RE

NC

IA.

He percibido honorarios por parte de MSD por

• Conferencias VPH

• Conferencias vacuna VPH

• Investigador en estudios fase III vacuna nonavalente

Declaración de Conflicto de Interés :

ASR 10 XI 2017

RIESGO ACUMULATIVO DE INFECCIÓN POR VPH

Int J Cancer. 2015 Jun 15;136(12):2752-60ASR 10 XI 2017

http://www.bccdc.ca/NR/rdonlyres/A17B3DC6-5249-4ADB-8698-104A537FAC0F/0/HPVprofessionalQA_final__Aug1_ec.pdf

ASR 10 XI 2017

INFECCIÓN POR VPH SEGÚN EDAD

Adaptado de. Ley C, et al. Determinants of genital human papillomavirus infection in young women

J Natl Cancer Inst. 1191, 83:997-1003

Porcentaje de infección por Virus Papiloma Humano,

asociado a número de parejas sexuales

ASR 10 XI 2017

Para la adquisición del VPH…

Sino que el hecho de

MANTENER RELACIONES SEXUALES

El factor de riesgo NO es la edad…

ASR 10 XI 2017

Vías de contagio

SEXUAL

Contacto boca –boca

Contacto digital-genital

Contacto genital – genital

Contacto oral-genital

Contacto anal-genital

Contacto anal-oral

Transplacentaria

Canal del parto

Leche materna

Fomites

ASR 10 XI 2017

NO

SEXUAL

CONDILOMAS

MUNDO Aprox. 30 000 000 de nuevos casos al año

VPH 6 y 11 responsables

de >90% de condilomas

VERRUGAS ANO-GENITALES

Fotogr. Gentileza

Dr. Juan Landeros, Concepción

ASR 10 XI 2017

SITUACION DE LAS ITS EN CHILE

Fuente: registros estadísticos mensuales, DEIS, Ministerio de Salud

ASR 10 XI 2017

ASR 10 XI 2017

ESTUDIO “DIACON-CHILE”: DIAGNÓSTICO DE

CONDILOMAS EN POBLACIÓN CHILENA CONSULTANTESchilling Andrea1, Huneeus Andrea1, Massoc Alejandra2, Rivera Francisca

Prevalencia de VG del 2,4% (95CI% 2.1-2.8)

Incidencia de VG de 1.104 por 100.000 pacientes/año. (IC del

95%: 0,9-1,3).

No hubo diferencias en la prevalencia o incidencia por especialidad de

atención o región geográfica.

• Invitación a participar enviada a ginecólogos, urólogos y dermatólogos

(listado público de Superintendencia de Salud y CONACEM)

• Muestra randomizada, estratificada según especialidad, género

esperado de los pacientes, área geográfica y porcentaje de población

nacional viviendo en el área geográfica.

• Llenado de Diario para el registro de pacientes por 10 días laborales.

• Cuestionario adaptado de Giuliano et al.

• Aprobado por dos comités de ética científica independientes.

Póster 7 - 9 Nov 2017

ASR 10 XI 2017

Mujeres

ESTUDIO “DIACON-CHILE”: DIAGNÓSTICO DE CONDILOMAS EN POBLACIÓN CHILENA CONSULTANTE

Póster 7 - 9 Nov 2017

Papilomatosis respiratoria recurrente

ASR 10 XI 2017


de >90% de la PRR

• Virus Epstein Barr: 110.000 casos de cáncer por año

(LINFOMA DE BURKITT, tumores nasofaríngeos y otros)

• VHC: 220.000 casos de cáncer por año (HIGADO)

• VHB: 380.000 casos de cáncer por año.(HIGADO)

• VPH: 600. 000 casos de cáncer por año.

(CUELLO DEL ÚTERO, VAGINA, VULVA, ANO,

PENE, OROFARINGE)

Clin Oncol 34:1803-1812. © 2016 by American Society of Clinical Oncology

10% de los cánceres a nivel mundial

( 1 millón de casos por año)

son causados por infecciones virales.

ASR 10 XI 2017

Cánceres Atribuibles a VPH

Cérvix100%

Vagina90%

Vulva 40 – 70% Ano

90%Pene40 - 50%

Cánceres ITS

asociadosOrofaringe(15) – 70%

ASR 10 XI 2017

Carga de enfermedad por VPH

Estimación de casos nuevos de enfermedad por VPH en hombres y mujeres en el MUNDO al año

Hombres

MujeresCáncer pene1

10,500

19,960 Cáncer vulvar & vaginal 2

Cáncer cabeza & cuello 2

529,800

Cáncer ano1 Cáncer anal1

Cáncer cervical2

17,600,000 14,400,000 Condilomas3Condilomas3

13,000 14,300

42,000 18,000

Published HPV prevalence rates were applied as follows: Parkin D et al. Vaccine. 2006 (penile, vulvar, anal, cervical cancers); WHO/ICO 2010 (head and neck

cancer); De Vuyst H et al. Int J Cancer. 2009 (vaginal cancer); Greer CE et al. J Clin Microbiol. 1995 (genital warts).

1. Parkin DM et al. Vaccine. 2006;24(Suppl 3):S3/11–S3/25. 2. WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human

Papillomavirus and Related Cancers in World. Summary Report 2010. http://www.who.int/hpvcentre/en/. Accessed June 21, 2012. 3. World Health Organization

(WHO). Executive summary: the state of world health. 1995. http://www.who.int/whr/1995/media_centre/executive_summary1/en/index3.html#. Accessed

June 7, 2012.

Cáncer cabeza & cuello 2

ASR 10 XI 2017

Infección VPH

Inicial

infección persistente y

evolutiva

Lesiones

Intra cervicales

ALTO GRADO

Lesiones intra cervicales BAJO GRADO

infección resuelta 70 – 90 % (=> se curan solas)

Historia Natural de la Infeccion por VPH

y la Enfermedad cervical

20 años 25-30 años 25 – 35 años 40 a 60 años

Cáncer Cervical

ASR 10 XI 2017

Infección VPH

InicialLesiones

intra cervicales BAJO GRADO

infección resuelta 70 – 90 % (=> se curan solas)

Historia Natural de la Infeccion por VPH

y la Enfermedad cervical

20 años 25-30 años 25 – 35 años 40 a 60 años

Cáncer Cervical

INFECCIÓN PERSISTENTE

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL I, II, III

Cuello uterino (CIN)

Vagina (VAIN), vulva (VIN), ano (AIN) y

pene (PIN).

NO se ha descrito para orofaringe.

CANCER

ASR 10 XI 2017

Cáncer Cervicouterino

ASR 10 XI 2017

Prevención Ca Cérvix

DIAGNÓSTICO OPORTUNO

PREVENCIÓN

SECUNDARIA

ASR 10 XI 2017

Mortalidad por Ca Cu , 1990-2004

Fuente: Unidad de Cáncer MINSAL CHILE. Gentileza K. AbarcaASR 10 XI 2017

Mortalidad por Ca Cu y Cobertura PAP, 1990-2004

26

34

4550 53 55 57

61 64 6566 66 68

51 5355

58 62 64 65 66 67

0

10

20

30

40

50

60

70

90 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004

35-64 25-64

AÑOS

Fuente: Unidad de Cáncer MINSAL CHILE. Gentileza K. AbarcaASR 10 XI 2017

CHILE Version posted on www.hpvcentre.net in December 23rd, 2015

MORTALIDAD POR Ca Cx y OTROS CÁNCERES EN CHILE

ASR 10 XI 2017

Otra “zona de trasformación” : la línea pectínea

Cáncer de AnoASR 10 XI 2017

Cáncer de Ano

Su incidencia ha ido aumentando en un 1-2% al año

60% mujeres – 40 % hombres

Aumento de 160% en hombres y 78 % en mujeres en EEUU ´73 - 2000

2 en 100 000 personas pobl general /año

35 en 100 000 HSH / año

70 en 100 000 HSH HIV(+) / año

HSH Cancer de ano es como el CA CX previo al screening de pap

ASR 10 XI 2017

ASR 10 XI 2017

Cáncer oro-faríngeo

Date of download: 5/8/2014

Copyright © 2014 American Medical

Association. All rights reserved.

Prevalence of Oral HPV Infection

in the United States, 2009-2010

JAMA. 2012;307(7):693-703. doi:10.1001/jama.2012.101

ASR 10 XI 2017

Date of download: 5/8/2014

Copyright © 2014 American Medical

Association. All rights reserved.

Prevalence of Oral HPV Infection

in the United States, 2009-2010

JAMA. 2012;307(7):693-703. doi:10.1001/jama.2012.101

Any SEX Vaginal SEXOral SEX

ASR 10 XI 2017

Los hombres tienen 5 veces más prevalencia de VPH 16

oral que las mujeres

Riesgo de infección oral por VPH:

sexo oral a una mujer > sexo oral a un hombre

Hombres: Mayor adquisición oral del VPH y

más lento clearance una vez que se infectan

ASR 10 XI 2017

HPV en cavidad oral en sujetos sanos

Cáncer oro - faríngeo

VPH (-) VPH (+)

ASR 10 XI 2017

Carga de enfermedad por cáncer

VPH-dependiente, EEUU

PREVENCIÓN PRIMARIA

Enfrentados al escenario del VPH

¿cómo podemos prevenir?

• Abstenerse de tener relaciones sexuales

• Usar condón SIEMPRE !!!! Todo contacto

genital/genital debe ser con condón puesto

• El condón reduce el riesgo, pero no es totalmente efectivo

• Uso del condón en sexo oral

• Usar diques orales

ASR 10 XI 2017

ASR 10 XI 2017

CUIADOS EN EL SEXO ORAL

http://www.roam-outreach.com/posters/oral_sex.jpg

ASR 10 XI 2017

CUIDADOS EN EL SEXO ORAL

DIQUES O BARRERAS

ORALES

PREVENCIÓN PRIMARIA

Enfrentados al escenario del VPH

¿cómo podemos prevenir?

• Abstenerse de tener relaciones sexuales

• Usar condón SIEMPRE !!!! Todo contacto

genital/genital debe ser con condón puesto

• El condón reduce el riesgo, pero no es totalmente efectivo

• Uso del condón en sexo oral

• Usar diques orales

ASR 10 XI 2017

• VACUNARSE

Sín

tesis

de v

acuna a

nti V

PH

PREVENCIÓN PRIMARIA :

VACUNACIÓN

ASR 10 XI 2017

Vacuna VPH en Programas nacionales internacionales: 70North America

USA

CanadáMexico

South America

Argentina

Peru

Bolivia (2017 )

Guyana

Colombia

Uruguay

Paraguay

Surinam

Brazil

Chile

Ecuador

Middle East & Africa

Botswana

Kuwait

UAE

Lesotho

Kazakhstan

Libya

Israel

Rwanda (Gavi)

South Africa

Seychelles

Uganda (Gavi)

Asia Pacific

Australia

New Zealand

Malaysia

Brunei

Japan

Macau

Europe

Austria

Belgium

Bulgaria

Croatia

Czech Republic

Cyprus

Denmark

Finland

France

Germany

Greece

Iceland

Ireland

Italy

Latvia

Luxemburg

Macedonia

Netherlands

Norway

Portugal

Slovenia

Spain

Sweden

Switzerland

Liechtenstein

United Kingdom

Uzbekistan (Gavi ‘16)

Hungary

GARDASIL only

Bivalent Only

Both vaccines

Gavi Demo Projects

Benin, Burundi, Cameroon,

Cote d’Ivoire, Gambia,

Ghana, Kenya, Laos, Liberia,

Madagascar, Malawi, Mali,

Mozambique, Niger, Senegal,

Sierra Leone, Solomon

Islands, Tanzania, Togo,

Zimbabwe, Nepal,

Bangladesh

Caribbean & Central America

Puerto Rico**

Antigua** (2017)

Aruba

Belize

Guyana

Honduras

Panama**

Bahamas

Barbados

Bermuda**

Trinidad & Tobago

Cayman Islands

St Martin (COM – part of EU)

ASR 10 XI 2017

VPH en Programas nacionales internacionales

Esquemas alternativos:

North America

Canadá ( 0, 6 meses

en Quebec y British

columbia )

México ( 0, 6 meses )

11South America

Argentina ( 11años: 0, 6 meses)

Bolivia ( I 0, 6 meses)

Colombia ( 0, 6 meses )

Brazil ( 0, 6 meses )

Chile ( 0, 12 meses)

Europe

Austria ( 0, 6 meses )

Denmark ( 0, 6 meses)

France ( 0, 6 meses )

Italy ( 0, 6 meses )

Netherlands ( 0, 6 meses)

Spain ( 0, 6 meses )

Sweden ( 0, 6 meses )

United Kingdom

(0, 12 ms)

Caribbean &

Central

America

Panama ( niñas

de 10 años )

( 0, 6 meses )

GARDASIL

Bivalent

Both vaccines

Middle East & Africa

South Africa

( 0, 6 meses)

Israel**

( 8vo grado, 13 años:

0, 6 meses )

ASR 10 XI 2017

CORTO PLAZO MEDIANO PLAZO LARGO PLAZO

Reducción en

la INFECCIÓN por

VPH, incidencia

de CONDILOMAS

REDUCCIÓN EN LA INCIDENCIA

DE LESIONES CERVICALES

(también -vagina-vulva- ano) PAP

anormales y procedimientos

CÁNCER

ASR 10 XI 2017

Comienzo programa

de vacunación

Infección por VPH en

adolescentes mujeres

Incidencia de

Condilomas

Incidencia de VPH

y NIE en población

tamizada

Incidencia de

cáncer Cervical

¿CUÁNDO PODEMOS ESPERAR RESULTADOS?

Impacto Vacuna Tetravalente EN VIDA REAL

Australia New Zealand Denmark Sweden United States Germany Canada

DISMINUCIÓN

PREVALENCI

VPHNR NR NR

NR

DISMINUCIÓN

CONDILOMAS

DISMINUCIÓN

LESIONES

ALTO GRADO

CX

NR NR

✓✓ ✓

✓

✓

✓ ✓

✓

✓

✓

✓

ASR 10 XI 2017

✓ ✓

✓ ✓

Prevalencia VPH en mujeres jóvenes :

antes y después de la vacuna

Resultados en la vida real…

ASR 10 XI 2017

Prevalencia de infección por VPH 2003-2006 vs

2009-2012

• Mujeres 14 – 34 años

• NHANES

• Prevalencia VPH 6/11/16/18 en período 2009-20012 fue

de 2,1% en mujeres vacunadas vs. 16,9 en NO

vacunadas

Prevalencia VPH vacunales en Mujeres 14 -19 años, 2003/2006 vs. 2009/2012

ASR 10 XI 2017

Prevalencia de infección por VPH 2003-2006 vs

2009-2012

• Mujeres 14 – 34 años

• NHANES

• Prevalencia VPH 6/11/16/18 en período 2009-20012 fue

de 2,1% en mujeres vacunadas vs. 16,9 en NO

vacunadas

Prevalencia VPH vacunales en Mujeres 14 -19 años, 2003/2006 vs. 2009/2012

Sin diferencias en prevalencia de VPH no vaccinales

ASR 10 XI 2017


de >90% de condilomas

CONDILOMAS : antes y después de la

vacuna


ASR 10 XI 2017

• Australia fue el primer país en incorporar vacuna

cuadrivalente en PNI

• proveyó de la vacuna cuadrivalente a niñas de 12-18

años desde abril 2007 a fines del 2009 (colegios)

• y catch-up a mujeres hasta 26 años desde Julio

2007 hasta fines del 2009 (atención primaria)

• Desde fines del 2009 provee a niñas de 12-13 años

International Papillomavirus Conference MALMÖ, Suecia, 8 - 14 May 2009

Sex Transm Infect. 2009 Oct 16 ¡¡EXPERIENCIA A 1 AÑO !!

Rapid decline in warts after national quadrivalent HPV vaccine program

Authors. C K Fairley1,2, J Hocking1, MY Chen1,2, B Donovan3, CS Bradshaw2,4. 1. School of

Population Health, University of Melbourne. 2 Melbourne Sexual Health Centre, Alfred Hospital. 3

National Centre in HIV Epidemiology and Clinical Research, University of New South Wales, New

South Wales. 4 Department of Epidemiology and Preventive Medicine, Monash University, Prahran,

Victoria.

ASR 10 XI 2017

Proportion of new clients with Warts

per quarter change

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Q1

04

Q3

04

Q1

05

Q3

05

Q1

06

Q3

06

Q1

07

Q3

07

Q1

08

Q3

08

Quarters since 2004

Perc

en

tag

e

Women<28

Women ≥28

HSV

Vaccination program commences

July 2007+1.8% P=0.03

-25.1, P=< 0.001

P for change<0.001

+1.0% P= 0.43

-4.7% P=0.34

Gentileza Dra. Luisa Villa, São Paulo, BrazilASR 10 XI 2017


ASR 10 XI 2017

En mujeres: 93% de disminución de las verrugas genitales; 82% disminución en hombres.

Ningún caso reportado de VG en mujeres vacunadas el último año de estudio.


• Datos retrospectivos: pacientes australianos atendidos en

8 clinicas de salud sexual entre los años 2004 y 2011.

• Pacientes con diagnóstico nuevo de VG se estratificados

en grupos : <21 años, 21–30 años, y >30 años.

ASR 10 XI 2017

Lesiones cervicales de alto grado :

antes y después de la vacuna


ASR 10 XI 2017

Prevalencia de infección por VPH(Pap alterados)

ASR 10 XI 2017

mujeres < 20

años: Disminuyó

de 10.9 por

1.000 en 2006 a

5.0 por 1000 en

2013 (p<0.0001).

mujeres de 20 a

24 años

(históricamente el

grupo más

afectado)

disminuyó de

21.5 por 1.000

en 2008 a 13.5

por 1000 en

2013 (p<0.0001).

Vacunación y anormalidades citológicas (Pap alterados)

NIC/NIE alto grado

ASR 10 XI 2017

Impacto vacuna contra VPH 4v en incidencia

de lesiones cervicales de alto grado en Suecia

Mujeres de 13 – 30 años,

Enero 2006 - 31 Diciembre 2013

Cobertura de vacunación 80%-85% del 2006-2010 y 92% el

2012.

Incidencia de NIC 2+ o NIC 3+ de acuerdo al estado de

vacunación.

Herweijer E et al. Int J Cancer. 2016;138:2867-2874

ASR 10 XI 2017

Efectividad de vacuna 4vHPV contra lesiones

cervicales de alto grado por VPH 16/18 en USA1

Datos obtenidos del proyecto HPV-IMPACT project:

monitoreo entre 2008–2012 del impacto vacunación en

mujeres > 18 años.

mujeres de California, Connecticut, New York, Oregon y

Tennessee

Efectividad de la vacuna para NIC 2+ atribuible a VPH 16/18

Hariri S et al. Vaccine. 2015;33:1608-1613

• Prevalencia de NIC 2+ atribuible a VPH 16/18, disminuyó de 53.6% en 2008 a 28.4% en

2012 en mujeres que recibieron > 1 dosis de vacuna VPH. (Ptrend <0.001)

ASR 10 XI 2017

Efectividad de vacuna 4vHPV contra lesiones

cervicales de alto grado por VPH 16/18 en USA1

Datos obtenidos del proyecto HPV-IMPACT project:monitoreo entre 2008–2012 del impacto vacunación enmujeres > 18 años.mujeres de California, Connecticut, New York, Oregon y TennesseeEfectividad de la vacuna para NIC 2+ atribuible a VPH 16/18

Hariri S et al. Vaccine. 2015;33:1608-1613

• Prevalencia de NIC 2+ atribuible a VPH 16/18, disminuyó de 53.6% en 2008 a 28.4% en

2012 en mujeres que recibieron > 1 dosis de vacuna VPH. (Ptrend <0.001)

ASR 10 XI 2017

Publicaciones Enero año 2007 a Febrero 2016

58 Publicaciones:

Australia (18), Bélgica (2), Canadá (3), Dinamarca (8),

Francia (1), Alemania (2), Nueva Zelanda (2), Suecia (5),

USA (17)

ASR 10 XI 2017

REVISIÓN SISTEMÁTICA…

Volume 62 Issue 12 June 15, 2016

Resultados:

Reducción de infecciones por VPH 6,11, 16 y 18:

90%

Reducción de CONDILOMAS: 90%

Reducción de anormalidades citológicas de bajo

grado: 45%

Reducción de anormalidades citológicas de alto

grado: 85%ASR 10 XI 2017

Volume 62 Issue 12 June 15, 2016

REVISIÓN SISTEMÁTICA…

En resumen…

• Al menos el 50% de los adultos sexualmente activos se

verán infectados por VPH

• Los condilomas son la principal ITS reportada en los

centros de ITS en Chile

• El cáncer de CX mata a medio millón de mujeres al año

• El cáncer de orofaringe por VPH está aumentando en

todo el mundo

• La vacuna contra el VPH se usa en más de 70 países

como parte del PNI

• Existen numerosas publicaciones de su impacto en vida

real en Australia, Europa y EEUU

• Ha demostrado ser muy efectiva en la reducción de

prevalencia de VPH 6/11/16/18 poblacional, pap

alterados, condilomas y pre-canceres (NIE 2+/3+)ASR 10 XI 2017

Dra. Andrea Schilling Redlich

Ginecología Infanto-juvenil

Centro de Adolescencia Clínica Alemana

Facultad de Medicina Clinica Alemana-Universidad del Desarrollo

Patología por VPH

y rol de la vacuna

ASR 10 XI 2017

NO

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