Perfil Biofisico Fetal Tesis

Perfil Biofsico como prueba diagnstica de bienestar fetal en pacientes de alto riesgo obsttrico, que tuvieron nacimiento en el Hospital Bertha

Caldern Roque entre septiembre y diciembre de 2004

Dra.: Tamara Mndez Nez 1

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

UNAN MANAGUA

Perfil Biofsico como prueba diagnstica de bienestar fetal en pacientes de Alto

Riesgo Obsttrico, que tuvieron nacimiento en el Hospital Bertha Caldern Roque entre

septiembre y diciembre de 2004

Tutor: Dr. Francisco Luis Rodrguez

Ginecobstetra Perinatlogo

Hospital Bertha Caldern Roque

Elaborado por: Dra. Tamara Mndez Nez Residente de Cuarto Ao de Ginecobstetricia


Tutor Metodolgico: Dr. Charles Wallaces Metodlogo

UNAN - Managua




Marzo 04 de 2005

Dedicatoria

A Dios, por permitirme llegar a este momento de mi

existencia y por haberme brindado fe, seguridad y

confianza; sin l nada es posible.

A mi extraable madre Rosa Adela Nez Guilln, a

quien agradezco infinitamente sus enseanzas, su

amor y apoyo incondicional. Que aunque no est

presente, s que ella comparte mi triunfo.

(Q.E.P.D).

A mis queridos hijos: Tamarita y Franklito; quienes

me han tenido paciencia por las noches de soledad y

el tiempo no compartido, con su existencia han

venido ha llenar mi vida de fortaleza y felicidad

para seguir adelante.




A mi esposo: Doctor Franklin Argello Ulloa, quien

me ha brindado su apoyo y compresin en la

realizacin de esta meta.

Agradecimiento

Es siempre necesario brindar merecido reconocimiento a quienes han colaborado de una u otra forma en la culminacin de este trabajo: Al Doctor Francisco Luis Rodrguez, sin su apoyo, orientacin y estimulo, no hubiera sido posible la realizacin de este trabajo de investigacin. Al Doctor Charles Wallace, quien con su bondad nos ha brindado siempre su apoyo incondicional sin importar el tiempo. Al Doctor Erick Bonilla Cruz, que desinteresadamente me brind su apoyo y orientacin de manera incondicional.




A mis maestros: Doctor lvaro Avils Gallo, Doctor Juan Uriel Martnez y al Doctor Juan Carlos Avils Cevasco, quienes siempre tuvieron la paciencia y el deseo de compartir conmigo sus conocimientos. A mi sobrina Licenciada Leana Rosa Martnez Nez, quien ha sido incondicional, me ha brindado su apoyo como siempre sin importar horario y que con su colaboracin ha sido posible concluir el presente trabajo. No puedo concluir sin antes agradecer a todos aquellas personas que de una u otra manera me brindaron su ayuda.

Indice Nmero de Pgina Dedicatoria.................................................................................

Agradecimiento............................................................................

Opinin del Tutor..........................................................................

Resumen......................................................................................

I. Introduccin................1




II. Antecedentes...............3

III. Justificacin.....................4

IV. Planteamiento del Problema............5

V. Objetivos.....................6

VI. Marco Terico..............7

VII. Material y Mtodo...........................................29

VIII. Resultados...................33

IX. Anlisis de los Resultados..........34

X. Conclusin.....................36

XI. Recomendacin..........................................37




XII. Bibliografa......................38

XIII. Anexos.............................................................................................39

Resumen

Se realiz un estudio descriptivo transversal sobre la prueba de bienestar fetal

en 51 embarazadas que se les ha practicado perfil biofsico fetal reciente y

tuvieron nacimiento en el Hospital Bertha Caldern Roque durante los meses de

septiembre a diciembre de 2004.

Mediante el perfil biofsico fetal segn los criterios de cuantificacin de las

variables propuestas por Manning en 1980, se encontr que un 90.2% eran

normales y un 9.8% eran anormales, o sea es altamente especifico




Se observ que los resultados perinatales fueron normales en un 100%, que la

indicacin ms frecuente para la realizacin de la prueba de perfil biofsico fueron

los embarazos postrminos con un 39.2%.

La va de interrupcin de la gestacin ms frecuente fue la cesrea con un 54.9%,

indicadas por sufrimiento fetal agudo y prueba sin estrs no reactiva con un

15.69% cada una.

Los parmetros del perfil biofsico fetal de forma individual y en conjunto se

observ que no tenan sensibilidad, pero si una especificidad de 90.2%.

Para una mejor utilizacin del perfil biofsico fetal se debe clasificar correctamente

las pacientes con embarazos de alto riesgo de asfixia perinatal para la realizacin

de la prueba, para evitar desviar la atencin en embarazos de bajo riesgo.

Se trata de un mtodo de apoyo clnico muy importante para detectar riesgos del

feto, an teniendo como parmetros solamente: los movimientos corporales, el

tono y el lquido amnitico.

I.- Introduccin

Uno de los objetivos del control prenatal es una buena evaluacin del desarrollo y

crecimiento fetal durante el embarazo. Sabemos que para que un feto pueda

adaptarse a la vida extrauterina y tenga capacidad de supervivencia es necesario

cierto grado de madurez en algunos sistemas.

Innumerables parmetros biofsicos se pueden estudiar por ultrasonido, tales

como: actividades generalizadas (movimientos corporales, movimiento respiratorio

y tono fetal), actividades especficas (succin, deglucin, miccin y fenmenos




reflejos, frecuencia cardaca fetal, volumen de lquido amnitico, arquitectura y

patologa placentaria).

La deteccin oportuna de factores de riesgo que puedan influir negativamente

sobre el feto, pondr en marcha una serie de acciones preventivas y teraputicas

destinadas a permitir que el nio pueda expresar en su vida extrauterina la

totalidad de su potencial gentico y neurolgico.

El desarrollo de la tecnologa ha permitido grandes avances en medicina perinatal.

El feto se ha constituido en un paciente el cual podemos examinar directamente

para evaluar su crecimiento y desarrollo, el intercambio gaseoso con su madre,

sus caractersticas genticas y la madurez pulmonar, de esta forma podemos

permitir la evaluacin de la gestacin o tomar la decisin de interrumpir el

embarazo en el momento oportuno y con menor riesgo de mortalidad perinatal.

Las estadsticas nacionales informan que en los ltimos tres aos la natalidad ha

oscilado entre 121,310 y 119,614 nacidos por ao y la mortalidad perinatal ha

oscilado en 14% y 17%1. En el Hospital Bertha Caldern Roque la cantidad de

nacidos vivos oscila entre 9,000 y 10,000 por ao en los ltimos cinco aos, la

tasa de mortalidad perinatal se encuentre entre 28 y 30 por ciento por ao2; en los

ltimos cinco ao, la asfixia siempre la encontramos entre las tres primeras causas

de mortalidad y morbilidad; debido a ello, los principales esfuerzos deben estar

dirigidos al diagnstico oportuno de los factores de riesgo durante el embarazo y

de esta manera disminuir la morbimortalidad.

El perfil biofsico fetal ayuda a evaluar el estado fetal en el momento de la prueba

(marcadores agudos); el grado de compromiso fetal (concepto de hipoxia fetal

gradual), presencia de estrs fetal crnico o posibilidad de muerte uterina.




Dicha prueba fue introducida por el profesor Canadiense Frank Manning en 1980,

y modificado por el Doctor Antony Vintzileos en 1983, se usa como uno de los

mtodos ms eficaz para conocer el estado fetal intero. En el Hospital Bertha

Caldern Roque se cuenta con personal capacitado y medio electrnico para la

realizacin de perfil biofsico en pacientes con alto riesgo obsttrico e incidir en

disminuir la morbimortalidad perinatal.

II.- Antecedentes

En la experiencia con el perfil biofsico fetal, algunos estudios; como el elaborado

por Martnez Gonzlez Luis Ral y Torrez Garca Wilfredo en 1997 en el Hospital

Justo Legn Padilla, Pinar del Ro, Cuba, en el cual se estudio a un grupo de 213

embarazadas con riesgo, mediante el perfil biofsico fetal; segn los criterios de

cuantificacin de las variables propuestas por Manning, se encontr que el 90% de

los perfiles eran normales, el 2.3% anormales y un 6.6% sospechoso, se

comprob que cuando el perfil biofsico resulta anormal aumenta

significativamente el numero de cesrea por sufrimiento fetal agudo, el Apgar bajo




a los 5 minutos de vida, as como la cantidad de liquido meconial se demostr que

el parmetro biofsico movimientos fetales corporales fue el de mayor valor

predictivo. Se determin que la patologa mas frecuente para indicar perfil biofsico

fetal fueron los embarazos posterminos.

Manning y colaboradores realizaron un estudio en 12,620 pacientes a las cuales

se les realizo 26,257 pruebas de perfil biofsico fetal en los cuales se encontro una

mortalidad perinatal corregida de 1.9% con una tasa de falsos negativos de 0.6%.

En un estudio similar, elaborado por Platt y colaboradores, a un grupo de 286

pacientes a las cuales se les realizo 1,112 pruebas de perfil biofsico fetal,

observndose una mortalidad perinatal corregida de 7%, con una tasa de falsos

negativos de 7% y una tasa de falsos positivos del 71%.

Vintzileos y colaboradores, estudiaron 342 pacientes, encontrando una tasa de

mortalidad perinatal corregida de 26.4% y una tasa de falsos negativos de 0% con

una tasa de falsos positivos de 60%.

En Nicaragua no se encontraron estudios de prueba de perfil biofsico fetal, por lo

que solo se cuenta con estudios de otros pases.

III.- Justificacin

Para el Sistema de Salud es una prioridad el binomio Madre Hijo, la deteccin

oportuna de factores de riesgo que puedan influir negativamente sobre el feto,




pondrn en marcha una serie de acciones preventivas y teraputicas que nos

ayuden a preservar la vitalidad fetal.

Con el presente estudio se pretende establecer la eficacia del perfil biofsico en

nuestro hospital. Ya que sta; es una prueba que puede detectar alteraciones del

estado fetal, lo cual nos ayuda a tomar una conducta apropiada para mantener el

buen estado fetal y de esta manera disminuir la morbimortalidad perinatal.

VI.- Planteamiento del Problema




Cul es la eficacia del perfil biofsico como prueba de

bienestar fetal en pacientes hospitalizadas en sala de

Alto Riesgo Obsttrico del Hospital Bertha Caldern

Roque entre septiembre y diciembre del 2004?

V.- Objetivos

Objetivo General:

Evaluar el perfil biofsico como prueba diagnstica de bienestar fetal utilizado en

pacientes hospitalizadas en sala de Alto Riesgo Obsttrico que tuvieron

nacimientos en el Hospital Bertha Caldern Roque en el perodo comprendido

entre septiembre a diciembre del ao 2004.




Objetivos Especficos:

1. Conocer la edad gestacional de las pacientes en estudio y su relacin con los

resultados del perfil biofsico.

2. Describir las indicaciones para la realizacin del perfil biofsico.

3. Conocer la va de interrupcin del embarazo y la indicacin de la cesrea.

4. Describir las caractersticas del lquido amnitico y su relacin con los

resultados del perfil biofsico.

5. Conocer los resultados del perfil biofsico y su relacin con los resultados

perinatales

6. Determinar los valores de la prueba diagnstica para los parmetros del perfil

biofsico.

VI.- Marco Terico

Antes de la aparicin de la ecografa en tiempo real, el feto era relativamente

inaccesible a la exploracin fsica y tan solo la valoracin de la frecuencia cardiaca

fetal basada en un conjunto de criterios aplicados de forma uniforme a todas las

gestantes, permita conocer su estado.




La aplicacin de los ultrasonidos para valorar la frecuencia fetal en un registro

continuo y su relacin con los movimientos fetales y / o con la dinmica uterina,

constituy un avance importante, de cuyas aplicaciones clnicas nos hemos

beneficiado; por una parte a travs del empleo sistemtico del control monitorizado

del parto y por otra mediante la aplicacin de pruebas ante parto como la no

estresante y la prueba de tolerancia a las contracciones3.

Sin embargo, se hacia necesario la incorporacin de ms variables para disponer

de una informacin real del grado de bienestar del feto intrautero.

Actualmente es posible valorar otras variables que informen de una forma global

de las funciones vitales propias del feto y del medio ambiente tero placentario en

el que se desenvuelve, por ejemplo4:

Actividades biofsicas globales: Movimiento del tronco y extremidades fetales. Movimientos respiratorios fetales. Tono fetal.

Actividades Especficas: Miccin. Succin.

Estados de reposo. Frecuencia cardiaca fetal. Flujometra en vasos fetales y placentarios. Ambiente intrauterino.

Volumen de lquido amnitico. Grado placentario.

Repuestas fetales a estimulos.

Todas estas actividades pueden ser valoradas ultrasonogrficamente.




Con el fin de ofrecer una mayor sensibilidad a la valoracin del bienestar fetal, y

para poder diferenciar la hipoxia fetal de los periodos de reposo, se introdujo el

concepto de perfil biofsico en el que adems de valorar la frecuencia cardiaca

fetal se aade el resultado de la valoracin mediante ecografa en tiempo real de

movimientos fetales, movimientos respiratorios, tono fetal y volumen de liquido

amnitico.

El perfil biofsico fetal fue introducido en la prctica obsttrica por Manning y

colaboradores en 1980. La idea bsica para su desarrollo surge de las

observaciones clnicas que sealan que al combinar la informacin aportada por

mltiples variables biofsicas fetales, disminuyen los resultados falsos positivos y

aumentan por tanto la capacidad diagnstica para identificar al feto hipxico

durante el embarazo5.

Introdujeron el uso del sistema de puntaje en el que se le asignaba a cada

actividad biofsica una puntuacin; la puntuacin de 0, es cuando es anormal y 2

cuando es normal.

Las variables fetales fueron, movimientos respiratorios, movimientos corporales,

tono, reactividad de la frecuencia cardaca y la valoracin del lquido amnitico,

todas con una puntuacin. La terminacin de la prueba se realiza cuando todos los

componentes biofsicos cumplen criterios normales o han transcurrido ms de 30

min.

En 1983 otro grupo dirigido por Vintzileos utiliza en 150 gestantes un perfil

biofsico semejante al de Manning, pero con 2 modificaciones: una la

cuantificacin de cada variable, donde introduca 1 punto cuando ste era dudosa;




la segunda se bas en que incluy el grado de madurez placentaria segn la

clasificacin de Grannum6.

Los resultados encontrados por Vintzileos en su estudio fueron muy semejantes a

los de Manning con su perfil original, confirmndose el alto valor predictivo de

todas estas variables, cuando son normales, para detectar un resultado perinatal

bueno y mejoraba la capacidad predictiva negativa de la reactividad de la

frecuencia cardaca fetal7.

Ya en 1987, Manning modifica su perfil biofsico original y separa la cardio-

tocografa, lo que llevaba a reducir el tiempo empleado en la elaboracin del perfil

sin disminuir su exactitud diagnstica, llegando a la conclusin de que cuando 2 o

ms variables ecogrficas estn alteradas, la posibilidad de encontrar una

cardiotocografa no reactiva aumenta de forma tan considerable como para

hacerse estadsticamente significativa esta relacin.3 El estudio consisti en 12

712 embarazadas de alto riesgo. Tambin en ese estudio llegaron a la conclusin

de que en la cardiotocografa su mxima indicacin era en aquellas situaciones en

las que existen variables alteradas en el perfil biofsico.

No obstante, debido a lo antes expuesto, Eden y otros cuestionaron a Manning

esta variante de omitir la cardiotocografa y observaron una incidencia ms alta de

desenlaces perinatales anormales en fetos con desaceleraciones variables

durante la cardiotocografa, pese a los componentes biofsicos mostrados por

ultrasonografa8.

La otra modificacin del perfil biofsico original de Manning, la realiz en 1990 y es

en relacin con la valoracin ecogrfica de la cantidad de lquido amnitico, para

la definicin de oligohidramnios. A partir de este estudio define el bolsn de lquido




amnitico cuando el eje vertical encuentra la mayor zona ecolcida de ms de 2

cm9.

Es importante sealar que desde el inicio de los estudios de Manning en 1980,

que comenz con 216 pacientes de alto riesgo, ha llegado a un estudio de 28 655

pacientes;10 prcticamente la mitad de los fetos (48,3 %) murieron durante el

perodo perinatal. La muerte se produjo entre los 30 min y los 11 das despus de

obtenido el puntaje biofsico de 0.

La observacin realizada por Vintzileos en el 1983 refera que no crea

conveniente asignar de manera arbitraria un puntaje a cada variable biofsica11,

como lo hace Manning en sus pruebas, sino dando prioridad segn la variable

afectada de acuerdo con la escala de hipoxia creada por l, en ese mismo ao.

Ahora creemos que es importante enumerar algunos aspectos importantes

relacionados con el perfil biofsico, sus variables y su evaluacin clnica.

La evaluacin de las variables biofsicas ha llevado a demostrar que tienen una

gran exactitud predictiva; sin embargo, la tasa de resultados falsamente positivos

para una variable anormal excede del 50 %, pero la experiencia ha dado que las

combinaciones de las variables biofsicas son tiles para disminuir el ndice de

resultados falsamente positivos.1 Tambin tenemos que tener en cuenta que esta

prueba es una combinacin de marcadores agudos y crnicos.

La reactividad de la frecuencia cardaca, los movimientos respiratorios, los

movimientos corporales y el tono fetal son los marcadores agudos. El volumen de

lquido amnitico y la clasificacin placentaria son los considerados como

marcadores crnicos.




Los agudos son actividades biofsicas desencadenadas y controladas por

diferentes centros del sistema nervioso central y a la vez stos se han

desarrollado en distintos momentos de la embriognesis fetal.

Vintzileos cre el concepto de hipoxia fetal gradual basndose en que las

actividades biofsicas que aparecen primero durante la vida fetal son las ltimas en

desaparecer durante la asfixia fetal.12

Creemos tambin importante sealar que estas pruebas de bienestar fetal

utilizadas slo en pacientes de alto riesgo, tienen un valor considerable para

detectar al posible feto hipxico.

El inicio del perfil biofsico de Manning, as como los analizadores, detractores,

modificadores y otros, han perfeccionado esta prueba para que su sensibilidad y

especificidad sea an mayor en estos momentos, para detectar los posibles fetos

hipxicos.

Actualmente se siguen utilizando, segn esquemas, posibilidades cientfico- -

tcnicas, experiencias e interpretacin en todo el mundo dentro de la obstetricia

moderna.

La suma de sus variables no es de tanta importancia en el momento actual como

hace 10 aos. Su interpretacin y la suma de todos los elementos que pudieran

investigarse en el medio intrauterino, en embarazos de riesgos, es lo que

realmente le da su valor en estos momentos y que clnicamente hablan a favor de

repercusin en el neonato el que a su vez se encuentra afectado en sus

movimientos, frecuencia cardaca, lquido amnitico y placenta.

No es la suma de resultados de todas las variables investigadas, sino su grado de

afectacin (escala de hipoxia) por perfusin, intercambio o resistencia al nivel

endotelial, producindose la hipoxia, la hipercapnia, la acidemia y por ltimo, la

muerte del producto.




Esto se logra al combinar marcadores agudos (tono, movimientos fetales,

movimientos respiratorios y reactividad cardaca) y crnicos (lquido amnitico) de

la condicin fetal, lo que permite una evaluacin instantnea, una eventual

localizacin de las estructuras neurolgicas comprometidas y la evolucin del

cambio de la condicin fetal.

Los centros neurolgicos que aparecen primero en el desarrollo del sistema

nervioso central son los ltimos en deprimirse frente a una hipoxia evolutiva. As

entonces, el tono fetal que se localiza en la corteza cerebral es el primero que se

desarrolla y en cambio es el ltimo que se afecta por la hipoxia crnica, este

comienza a funcionar hacia las siete u ocho semanas de gestacin, el centro de

los movimientos fetales se encuentra en los ncleos de la corteza, entra en

funcionamiento hacia las nueve semanas de gestacin; es ms sensible que el

tono fetal a la hipoxia, los movimientos fetales respiratorios se tornan regulares

hacia las veinte o veintiuna semana de gestacin y sera el segundo parmetro en

deteriorarse con la hipoxia, el control de la frecuencia cardaca fetal reside en la

parte posterior del hipotlamo y el bulbo raqudeo y entra en funciones hacia el

final del segundo trimestre y los comienzos del tercero. Por lo tanto una alteracin

de la frecuencia cardaca fetal sera el signo ms temprano de la asfixia fetal13.

Los quimiorreceptores presentes en el cayado artico fetal manifiestan signos

reconocibles en respuesta a la hipoxemia arterial como es la marcada

redistribucin sangunea. El flujo sanguneo hacia el cerebro, corazn, glndulas

suprarrenales y la placenta aumentan, mientras que el flujo sanguneo hacia los

otros rganos fetales disminuye. Se postula que la reduccion del flujo sanguneo a

los pulmones y riones conlleva a la produccin del oligohidrmnios, adems de

provocar retardo del crecimiento fetal. Los componentes del perfil biofsico junto

con la prueba no estresante y siguiendo los criterios de Manning se valoran cuatro

variables:




Perfil Biofsico Fetal14 Variable Biofsica Normal (2 puntos) Anormal (0 punto)

1.- Movimientos

respiratorios fetales

Mnimo un episodio de 30

segundos en 30 minutos.

Ausentes o episodios

menores de 30 segundos

en 30 minutos

2.- Movimientos

corporales

Mnimo 3 movimientos del

cuerpo / extremidades en 30

minutos.

Menos de 3 movimientos

cuerpo / extremidades en

30 minutos.

3.- Tono Fetal

Mnimo un episodio de

extensin activa, con

recuperacin de las flexiones.

Abrir y cerrar la mano se

considera tono normal.

Ausencia de movimientos

de extensin. Extensin

lenta con recuperacin

parcial de la flexin.

4.- Lquido Amnitico

Mnimo un bolsillo de lquido

amnitico, que mida 2 cm. o

ms en dos planos

perpendiculares

Lquido amnitico

ausente, o bolsillo inferior

a 2 cm. en dos planos

perpendiculares.

5.- Frecuencia Cardaca

Fetal Basal

De tipo reactivo De tipo no reactivo

Vintzileos en 1983 aadi un quinto parmetro que es el grado placentario, pero

no se observ ninguna significancia en cuanto a disminuir la mortalidad perinatal15.




Componentes del Perfil Biofsico16

Prueba No Estresante

Control cardiotocogrfico, fcil de realizar. El principal defecto es que valorado

aisladamente es poco sensible. Se emplea generalmente 20 minutos con la

paciente en ligero decbito lateral izquierdo y se valora la existencia de al menos

dos aceleraciones de como mnimo 15 latidos respecto de la frecuencia cardaca

fetal basal y de al menos 15 segundos de duracin asociadas a movimientos

fetales.

Movimientos respiratorios

La primera descripcin experimental de la existencia de movimientos respiratorios

fetales se debe a Ahlfeld, el cual a principios del siglo XX estudi los cambios

rtmicos de presin en el abdomen materno; 22 aos ms tarde Barcroft observ

que la estimulacin producia movimientos respiratorios en el feto de oveja

exteriorizado, y puso en duda que los movimientos respiratorios fueran

espontneos dentro del tero. La tcnica de cateterizar al feto de oveja permiti

confirmar que los movimientos espontneos respiratorios se producen intratero

de forma intermitente.

La primera confirmacin ecogrfica de los movimientos respiratorios se realiz con

el modo A y se debe a Boddy y Robinson en 1971. El mayor componente de la

actividad respiratoria es secundaria a la actividad del diafragma, los movimientos

respiratorios se producen durante la actividad electrocortical caracterizado por

bajo voltaje y alta frecuencia en asociacin con movimientos oculares rpidos.

En el feto humano se estima que alrededor de las 34 35 semanas un 32 por

ciento del tiempo existen movimientos respiratorios, mientras que de las 24 a las




28 semanas los movimientos respiratorios ocupan el 14 por ciento. Los factores

que modifican la frecuencia y la intensidad de los movimientos respiratorios, estn

descritos en la siguiente tabla;

Factores que influyen en los movimientos respiratorios fetales17 Edad Gestacional Antes de las 24 semanas escasos

movimientos. Entre las 24 y 28 semanas los movimientos respiratorios ocupan el 14% del tiempo. Entre las 34 y 35 semanas el 32%.

Niveles de O2 CO2 y pH Hipoxia Disminucin de Movimientos

Respiratorios Hiperoxia: En situacin normal no modifica.

En casos de hipoxia crnica la hiperoxigenacin materna aumenta los movimientos respiratorios

Hipercapnia: Aumenta los movimientos respiratorios

Hipocapnia: Disminuye los movimientos respieratorios

Glicemia Estimula los movimientos respiratorios

Estimulacin vibroacstica Disminuye por alterar el ritmo de sueo

Parto Disminuye los movimientos respiratorios

Hbito nicotnico: Disminuye los movimientos respiratorios

Alcohol: Disminuye los movimientos respiratorios

Diazepam: Disminuye los movimientos respiratorios

Naloxona: Aumenta los movimientos respiratorios

Frmacos y txicos

Indometacina: Aumenta los movimientos respirtatorios.




Movimientos Fetales

La valoracin subjetiva por parte de la gestante de los movimientos del feto da

lugar a un porcentaje elevado de falsos positivos; debido a la amplia variabilidad

fisiolgica de los mismos. El feto humano se mueve peridicamente, pudiendose

observar 10 16 movimientos leves en ciclos de 20 minutos. Se han descritos

largos perodos sin movimientos de hasta 75 minutos con evolucin posterior

normal del feto. Los perodos de sueo fetal son de gran importancia en la

interpretacin de esta variable. Se han descrito dos tipos de actividad elctrica en

el cerebro fetal:

1. Un tipo es de baja frecuencia y alta intensidad, que se corresponde con el

sueo en reposo.

2. El otro, consiste en elevada frecuencia y baja intensidad que corresponde al

sueo activo con movimientos oculares rpidos. Estas fases del sueo se

producen cclicamente, cada 20 40 minutos, cuando el feto se mueve de

forma continua durante un determinado perodo de tiempo se contabilizar

como un slo movimiento.

Tono Fetal

Se valora a travs de la observacin de perodos de extensin / flexin de las

extremidades o por movimientos de apertura y cierre de la mano.

Volumen de Lquido Amnitico

La valoracin del volumen del lquido amnitico ha representado un tema de

controversia, puesto que los criterios para definir desde el punto de vista

ecogrfico el oligohidramnios han sido diversos, con una escala que va de 1 a 2

cm. en la mayor bolsa amnitico encontrada. El ndice de lquido amnitico (suma




de la mayor altura en sentido vertical de cada uno de los cuatro cuadrantes) ha

solucionado en parte el problema y ha obligado a modificar el criterio inicial de

normalidad de esta variable descrita por Mannning y colaboradores. Se considera

que un valor menor o igual a 5 mm. de lquido amnitico se asocia con ms

frecuencia al test de Apgar bajo, sufrimiento fetal intraparto y a la presencia de

meconio.

Situaciones especiales en donde se ha aplicado el perfil biofsico18

Gestacin cronolgicamente prolongada Se han obtenido buenos resultados con la valoracin del perfil biofsico en

gestantes prolongadas, la actitud conservadora cuando el test fue normal implic a

parte de buenos resultados una reduccin del nmero de cesreas. Cuando se

compara con la prueba de tolerancia a las contracciones los resultados del perfil

biofsico son mejores. La variable que debe ser ms valorada en las gestaciones

prolongadas es la cantidad de lquido amnitico, puesto que la compresin del

cordn secundario al oligohidramnios, constituye ms que la insuficiencia

placentaria la causa de sufrimiento fetal intraparto en estos fetos.

Ruptura prematura de membrana En estos casos la variable que se afecta inicialmente son los movimientos

respiratorios y por supuesto el volumen de lquido amnitico. Se ha demostrado

que en casos de ruptura prematura de membrana se produce un incremento de la

reactividad fetal por un mecanismo que se desconoce, que es independiente de la

edad gestacional. La disminucin de movimientos respiratorios en caso de ruptura

prematura de membrana ha sido descrita especulando con la posibilidad de que

sea la compresin del trax por oligohidramnios o la produccin de

prostaglandinas la causa de esta disminucin.




Perfil biofsico en gestacin gemelar

La valoracin del grado de bienestar fetal tiene un especial inters en la gestacin

gemelar por la elevada morbimortalidad asociada. La prueba sin estrs continua

siendo el mtodo antenatal ms usado para valorar el estado de bienestar de los

gemelos, pero hasta que tcnicamente no se solucion el problema de la

interferencia del efecto Doppler, el control simultneo de ambas frecuencias

cardacas fetales no fue posible. La monitorizacin en un solo tiempo en ambos

gemelos permite no slo reducir significativamente el tiempo de exploracin, sino

que tambin permite estudiar el carcter sincrnico o asincrnico de las

aceleraciones. Las dems variables se aplican de forma idntica que en las

gestaciones nicas, destacando que las modificaciones en la movilidad fetal y

volumen de liquido amnitico se relacionan con procesos como el sndrome

transfusional gemelo gemelo y / o con la presencia de discordancia en el tamao

entre ambos gemelos por retardo del crecimiento intrauterino de uno de ellos o

malformaciones.

Relacin entre el PH y el perfil biofsico Una buena correlacin entre el PH de cordn y el perfil biofsico ha sido observada

despus de partos espontneos y cesreas electivas, sin embargo, est

demostrado que los niveles de PH en sangre de cordn recogida despus del

parto son ms bajos que aquellos obtenidos antes del mismo. En caso de retraso

de crecimiento intrauterino se ha demostrado una correlacin lineal entre el PH y

el perfil biofsico.

El grado de hipoxia y acidosis fetal requeridos para comprometer las actividades

biofsicas del feto han sido tal, que la actividad de la frecuencia cardaca y los

movimientos respiratorios estn abolidos cuando el pH de la arteria umbilical es

inferior a 7,20.




Valores del pH de 7,10 a 7,20 se asocian con compromiso de los movimientos

corporales y el tono fetal, mientras que con valores de pH por debajo de 7,10 hay

ausencia de movimientos corporales y del tono fetal.

Cundo Empezar las Pruebas19

Si se siguen las pautas clnicas generales para saber cundo iniciar un perfil

biofsico fetal preparto en el feto de alto riesgo. En primer lugar, no deben hacerse

las pruebas hasta que sea posible la intervencin activa por afeccin fetal.

Inicialmente se utilizaba una prueba de perfil biofsico fetal como mtodo de

deteccin de asfixia fetal. Cuando se encontraban resultados anormales, la

recomendacin era interrumpir el embarazo. El grado de anomala de la

calificacin necesaria para originar esta respuesta variaba con la edad

gestacional, de manera que mientras ms inmaduro el feto (y por tanto, mayor el

riesgo neonatal), ms anormal tena que ser la calificacin (y por tanto mayor el

riesgo de muerte fetal) para garantizar la interrupcin del embarazo. Por esta

aplicacin clsica, no tiene mtodo clnico iniciar las pruebas a una edad

gestacional anterior a aquella en la que es posible la supervivencia extrauterina.

La edad gestacional que delinea la transicin entre ninguna posibilidad de

supervivencia y la neonatal potencial vara de un centro hospitalario a otro y

contina declinando. En casi todos ellos, en 1999 era probable la supervivencia a

las 24 semanas y casi segura a las 28. Es de esperar la supervivencia total a las

32 semanas y despus.

Hasta hace poco, no se estudiaba la confiabilidad de perfil biofsico fetal antes de

las 24 semanas de gestacin. Un estudio reciente de observaciones pareadas de

perfil biofsico fetal y pH en sangre de vena umbilical (obtenida por cordocentesis)

demostr que el perfil biofsico fetal predice con precisin la presencia o ausencia

de acidemia en fetos menores de 24 semanas de gestacin y desde las 17




semanas y 2 das. Parece probable que conforme se dispone de ms mtodos de

tratamiento, la aplicacin de perfil biofsico al feto muy inmaduro es ms frecuente.

Como segunda pauta, las pruebas no estn indicadas en el feto maduro cuando la

posibilidad de una induccin exitosa es alta o cuando est contraindicado el parto

vaginal por factores obsttricos. El principal propsito de la vigilancia fetal es

evitar la muerte y morbilidad grave perinatales. El propsito secundario es llevar

al mximo las posibilidades de un parto vaginal sin complicaciones. Cerca del

trmino (>= 37 semanas de gestacin), los riesgos de muerte neonatal vinculada

con premadurez y morbilidad grave son muy bajos, considerando que se conoce la

edad fetal con alguna certidumbre.

Aunque el riesgo de muerte fetal en la semana que sigue a un resultado normal de

perfil biofsico fetal es muy bajo (0.7 por 1000 fetos por semana) ocurren negativos

falsos, cuya tasa variar segn la mortalidad perinatal basal del grupo de estudio.

No obstante los resultados falsos negativos de perfil biofsico fetal en relacin con

la tasa de muertes son varias veces menores que los de pruebas pasivas de la

frecuencia cardiaca fetal (NST). En la mujer con condiciones cervicales favorables

y posibilidad clnica de parto vaginal y en aquella en la que se planea cesrea por

otras indicaciones, es difcil justificar inclusive un pequeo riesgo de muerte fetal;

por tanto, el uso de perfil biofsico fetal seriada en tales pacientes no est

indicado. En la paciente con cuello desfavorable para induccin, las pruebas

seriadas tienen valor clnico inmensurable mientras se espera la maduracin

cervical. En tales casos, el propsito de perfil biofsico fetal es evitar la morbilidad

materna vinculada con la induccin fallida y la cesrea subsiguiente.




Frecuencia de las Pruebas20

La frecuencia de las pruebas debe basarse en las circunstancias de las pruebas

clnicas de cada caso individual y es de esperar que vare mucho entre pacientes y

en una misma. El punto de inicio usual es planear una frecuencia de pruebas una

vez por semana en casi todos los embarazos de alto riesgo provenientes de otro

hospital y al menos dos veces por semana en el embarazo con 294 das o ms

(ms de 42 semanas) y en el de la diabtica insulinodependiente. La frecuencia de

las pruebas debe adaptarse a la situacin clnica. Mientras ms inestable sea el

estado fetal o materno, mayor debe ser dicha frecuencia. En la paciente con

preeclampsia progresiva o exacerbacin de alguna otra enfermedad materna; el

feto con oligohidramnios, insuficiencia progresiva marcada del crecimiento y

ausencia de velocidad del flujo diastlico antergrado en la arteria umbilical, y en

presencia de signos clnicos que sugieren desprendimiento prematuro de placenta

normoinserta crnico, se realiza perfil biofsico fetal ms a menudo que una vez

por semana y puede incluso indicarse a diario. En casos extremos de enfermedad

fetal progresiva, como en las anemias aloinmunitarias graves, es usual repetir la

prueba dos veces por semana hasta que se obtiene una cifra de hemoglobina

circulante normal estable. La frecuencia de las pruebas suele aumentar en

respuesta a manifestaciones maternas de disminucin de los movimientos fetales,

aunque esta prctica se basa ms en preocupacin general que en pruebas

clnicas valiosas.

En algunas situaciones puede aminorarse la frecuencia de las pruebas. La

situacin clnica ms frecuente de lo que esto ocurre es en la paciente enviada

con diagnstico clnico del retraso del crecimiento intrauterino (IUGR). Si la

morfometra fetal est en el lmite usual de la distribucin normal o por debajo de

ste, las pruebas realizadas inicialmente de manera semanal estn indicadas para

asegurar el bienestar fetal y registrar la velocidad de crecimiento. En los fetos con

crecimiento normal, con un percentil anormalmente bajo, es razonable aumentar el




intervalo entre las pruebas si no hay otros factores de riesgo. Las pruebas suelen

hacerse a intervalos de 10 a 14 das. Otra circunstancia frecuente en la que puede

aumentarse el intervalo es en la paciente que acude inicialmente con el

antecedente de percepcin de disminucin de los movimientos fetales, en los que

suelen hacerse pruebas semanales de inicio. Despus de 2 3 resultados

anormales, es razonable aumentar el intervalo a cada 2 semanas.

Tratamiento Clnico con Base en la Calificacin de la Prueba21

El propsito de la valoracin fetal preparto no es tratar el resultado de la prueba

sino ms bien al feto y a la madre. Segn ello, el tratamiento clnico basado en

resultados de perfil biofsico fetal debe incluir una consideracin de toda la

informacin clnica materna y fetal (Cuadro 2 y3).

En general, una perfil biofsico fetal normal (definida como 10/10, 8/10 con lquido

amnitico normal u 8/10 sin NST) puede interpretarse como prueba confiable de

que el feto no est afectado en ese momento. Una perfil biofsico fetal normal

tambin es indicador confiable de que el feto tiene pocas probabilidades de morir

en los siete das que siguen al resultado normal. Por tanto, una perfil biofsico fetal

normal suele interpretarse como indicador para diferir o evitar la intervencin por

motivos fetales (p.e., una paciente postrmino con cuello favorable) o por un

riesgo materno inestable (o sea, placenta previa cerca del trmino) o enfermedad

materna cada vez peor (p.e., preclampsia grave).

El feto con una calificacin de 8/10 y disminucin del lquido amnitico como

motivo de la prdida de los dos puntos es un caso especial. Tales fetos tienen alto

riesgo de hipoxemia crnica compensada y descompensacin aguda. Es prctica

usual extraer a estos fetos cuando estn maduros (ms de 37 semanas). En el

feto inmaduro, las pruebas deben hacerse ms a menudo, por lo general dos




veces por semana y en ocasiones a diario, con la intencin de interrumpir el

embarazo cuando alcanza 37 semanas o la prueba de perfil biofsico fetal se torna

anormal, lo que ocurra primero.

El tratamiento recomendado como la prueba de perfil biofsico fetal es no

concluyente (6/10) depende la edad fetal, la calificacin compuesta por

parmetros individuales y la presencia de otros factores de riesgo materno y fetal.

En 67% de los casos, una prueba no concluye por ausencia de dos de las

variables biofsicas fetales agudas es normal si se repite en un perodo de 24

horas. Este resultado es particularmente vlido si las variables ausentes son

movimientos respiratorios y NST no reactiva. En el feto maduro y el postrmino, en

particular, la observacin de un solo parmetro de perfil biofsico fetal no

concluyente debera indicar valoracin del cuello uterino. Si las condiciones son

favorables, el curso usual de accin clnica es la induccin. Por el contrario, en el

feto inmaduro o en el embarazo con cuello desfavorable para la induccin del

trabajo de parto, la respuesta usual a una prueba de perfil biofsico fetal no

concluyente es repetirla el mismo da o a la maana siguiente.

Un resultado normal en la prueba repetida tiene el mismo valor alentador de

cualquier calificacin normal. Si esta segunda prueba vuelve a ser no concluyente,

habra una proclividad clnica a interrumpir el embarazo, templada hasta cierto

grado por las consideraciones de la edad fetal. En general, si el feto tiene al

menos 32 semanas de gestacin o ms, se recomienda el nacimiento por una

prueba de perfil biofsico fetal no concluyente que persiste, porque hay un

incremento sbito y significativo de la mortalidad y morbilidad perinatales. En el

feto muy inmaduro (menos de 32 semanas), debe sopesarse el riesgo de muerte

fetal con el de muerte neonatal vinculada con la inmadurez. El riesgo de una

muerte fetal con una prueba de perfil biofsico fetal persistentemente no

concluyente es de casi 50 por 1000; el de muerte neonatal vinculada con

inmadurez decrece conforme aumenta la edad fetal al nacer. Antes de las 28

semanas, la tasa de muerte neonatal supera a la de muerte fetal; por tanto, es




prctica usual ser conservador en presencia de una calificacin no concluyente y

realizar una vigilancia fetal intensiva (por lo general a diario). El deterioro de la

calificacin no es raro en estos fetos, y cuando se observa, cambia mucho la

razn de riesgo de muerte fetal/neonatal.

Una calificacin no concluyente en la que una de las dos variables anormales es

un volumen disminuido del lquido amnitico produce gran preocupacin. En el

feto de 32 semanas de gestacin o ms, este dato indica el nacimiento. La forma

de ste vara segn factores obsttricos (p.e., presentacin plvica); sin embargo,

en casi todos los casos se intenta que sea por va vaginal. La atencin intraparto

debe incluir vigilancia continua de la frecuencia cardiaca fetal y una actitud liberal

en cuanto a la intervencin quirrgica en presencia de desaceleraciones tardas

repetitivas, desaceleraciones variables notorias persistentes o bradicardias basal

sostenida, todas relativamente comunes en tales casos.

Una prueba de perfil biofsico fetal de 4/10 difiere del no concluyente en dos

formas. En primer lugar, la posibilidad de que este resultado vuelva a la

normalidad es poca (menos del 5%). Un tipo mucho ms frecuente es el deterioro

del resultado, a veces rpido. En segundo lugar la mortalidad perinatal aumenta

con una calificacin de 4/10 en comparacin con una de 6/10. El tratamiento

recomendado para un calificacin de perfil biofsico fetal de 4/10 es la interrupcin

del embarazo si la supervivencia neonatal es probable. El tratamiento del feto muy

inmaduro (menos de 30semanas) con una prueba de perfil biofsico fetal de 4/10

siempre es difcil. La prctica usual es estudiar a diario con una tendencia a la

intervencin si la calificacin se deteriora ms (lo que suele ocurrir) o si se

confirma madurez pulmonar fetal. En el feto inmaduro con crecimiento apropiado,

a veces es posible retrazar la intervencin das y en ocasiones incluso una

semana o dos, siempre y cuando el volumen del lquido amnitico se mantenga

normal; sin embargo, el riesgo de muerte fetal sbita es alto. En el feto inmaduro

con retraso de crecimiento y en aquel con oligohidramnios, el tratamiento

conservador con una prueba de perfil biofsico fetal de 4/10 es peligroso y debera




considerarse slo en el muy inmaduro, y en el riesgo de muerte neonatal supera al

de muerte fetal.

Tabla No. 3 Atencin fetal recomendada por la calificacin del perfil biofsico22

10/10 8/10 (AFV normal) 8/8 (sin NST) 8/10 (AFV disminuido)

Sin asfixia Sin asfixia Sin asfixia Asfixia crnica compensada

0 0 0 5 a 10 (calculado)

0.565 0.565 0.565 20 - 30

Conservador Conservador Conservador Si hay madurez fetal (> = 37 semanas), interrumpir el embarazo; pruebas seriadas (2 veces por semana en el feto inmaduro)

6/10 (AFV normal)

Posible asfixia aguda.

0 50 Si hay madurez fetal (>= 37 semanas), interrumpir el embarazo; repetir las pruebas en 24 horas en fetos inmaduros; si 10 >50 Factor en la edad gestacional; si >= 32 semanas, interrumpir el embarazo; si < 32 semanas, hacer pruebas a diario.

4/10 (AFV normal)

Probable asfixia aguda.

36 115 Factor en la edad gestacional; si >= 32 semanas, interrumpir el embarazo; si 36 > 115 Si >= 36 semanas, interrumpir el embarazo.

2/10 (AFV normal)

Asfixia aguda casi con seguridad.

73 220 Si >= 26 semanas, interrumpir el embarazo.

0/10 Asfixia grave notoria.

100 550 Si >= 26 semanas, interrumpir el embarazo

Riesgo porcentual de asfixia (pH de sangre de vena umbilical < 7.25)

Riesgo de muerte fetal (por 1000/ semana)

Interpretacin Resultado Tratamiento

recomendado




El feto con una prueba de perfil biofsico de 2/10 tiene riesgo extremo de muerte y

dao perinatales. El resultado de una calificacin de 2/10 es bastante diferente al

de una de 4/10 o una no excluyente. La relacin entre la BPS y la muerte perinatal

es curva y su pendiente ms pronunciada es evidente en fetos con calificacin de

2/10 o menor. Es ms, hay poca probabilidad de que la calificacin mejore al

repetir la prueba, y la recuperacin a una cifra normal es rara o mnima. El parto

est indicado en parto con BPS de 2/10 cuando es posible la supervivencia

extrauterina. Por lo general, se hace una prueba de trabajo de parto si no hay

contraindicaciones obsttricas y en ocasiones se puede lograr un parto vaginal.

Una BPS de 0/10 es una urgencia fetal que requiere valoracin inmediata de

interrupcin del embarazo. La morbilidad perinatal es universal y la mortalidad alta.

Es raro este resultado. En la base de datos de Manitoba, ocurri una BPS de 0/10

en 43 de 55 661 fetos estudiados (0.077% de los pacientes totales). En estos

fetos, la tasa de mortalidad perinatal fue de 35% independientemente de la

intervencin, la tasa de morbilidad neonatal fue del 100% y la incidencia de

acidosis en sangre del cordn (pH arterial < 7.15) fue del 87%.

El objetivo de combinar diferentes variables biofsicas es disminuir los resultados

falsos positivos y falsos negativos. La prueba de perfil biofsico es un mtodo que

no tiene contraindicaciones, no es invasivo y tiene una sensibilidad del 90% y una

especificidad del 96% para el diagnstico de asfixia fetal.

Considerando Sensibilidad: como la probabilidad de que el procedimiento diagnstico sea positivo para enfermedad cuando ella est presenta.

Especificidad: Es la probabilidad de que el procedimiento diagnstico sea negativo para enfermedad cuando ella est ausente .

Valor Predictivo Positivo: Es la probabilidad de que la enfermedad est presente cuando el resultado del procedimiento diagnstico es positivo para enfermedad.




Valor Predictivo Negativo: Es la probabilidad de que la enfermedad est ausente, cuando el resultado de procedimiento diagnstico es negativo para

enfermedad.

Valor Global: Es la probabilidad de que un individuo sea clasificado correctamente por la prueba.

Puntuacin del Apgar La gua ms usada para la evaluacin de la vitalidad del recin nacido es el

puntaje de Apgar. Se atribuye convencionalmente un valor de 0, 1 y 2 a cada uno

de los signos descritos y luego se realiza la suma y se obtiene el puntaje de

Apgar.

Este puntaje se aconseja tomarlo al primero, quinto y dcimo minuto de vida. Al

primer minuto es obligatorio realizar en todo recin nacido la puntuacin de Apgar,

porque la misma ser la que determinar la conducta inmediata a seguir. Un nio

est en buenas condiciones cuando los cinco signos presentan el mximo puntaje,

dos cada uno, con una suma total de diez. En cambio cuando el puntaje total es

cero existe una gravedad extrema que requiere urgentes maniobras de

recuperacin. Un puntaje de cero a tres se considerar una depresin grave y uno

de cuatro a seis depresin mediana y ambas situaciones requieren asistencia

inmediata. Finalmente un puntaje de siete a diez seala que el recin nacido est

en buenas condiciones.




Esquema Proporcionado por Apgar para la Evaluacin del Recin Nacido

Signo 0 1 2

Frecuencia

Cardaca

Ausente Menos de 100

latidos por minuto

Ms de 100 latidos

por minutos

Esfuerzo

Respiratorio

Ausente Lento e irregular Regular o llanto

enrgico

Tono Muscular Ausente Alguna flexin de

las extremidades

Movimientos

activos en tono

Irritabilidad Refleja Sin respuesta Llanto dbil Llanto vigoroso,

tos o estornudos

Color Azul o plido Cuerpo rosado,

extremidades

azules

Completamente

rosado.




VII.- Material y Mtodo

Tipo de Estudio: Descriptivo Transversal, Realizado en el Hospital Bertha Caldern Roque entre septiembre y diciembre del 2004.

Unidad de Anlisis: Embarazadas ingresadas en sala de alto riesgo obsttrico que tenan un perfil biofsico reciente y los recin nacidos hijos de dichas

pacientes.

Universo: 61 embarazadas ingresadas a la sala de alto riesgo obsttrico del Hospital Bertha Caldern Roque; que tenan perfil biofsico en el periodo

estudiado, de las cuales se excluyeron 10 pacientes que no tuvieron parto en

dicho hospital.

Muestra: Comprende 51 embarazadas ingresadas en sala de alto riesgo obsttrico que tenan un perfil biofsico reciente y que tuvieron nacimiento en el

Hospital Bertha Caldern Roque.

Criterios de inclusin y exclusin

Inclusin: Todas las embarazadas ingresadas en sala de alto riesgo obsttrico con expediente clnico completo, que tenan un perfil biofsico reciente y que

tuvieron nacimiento en el Hospital Bertha Caldern Roque.

Exclusin: Embarazadas ingresadas en sala de alto riesgo obsttrico que tenan perfil biofsico pero no tuvieron nacimiento en el Hospital Bertha Caldern Roque.




Fuente de Informacin

Primaria: A partir del expediente clnico de la paciente embarazada ingresada en sala de alto riesgo obsttrico, que tena perfil biofsico reciente y que tuvieron

nacimiento en el Hospital Bertha Caldern.

Mtodos de Recoleccin

La informacin se obtuvo a travs de una ficha previamente elaborada que

contiene las variables que permitieron el cumplimiento de los objetivos, ya

descritos, a travs del expediente clnico y la valoracin del recin nacido.

Instrumento de Recoleccin de la Informacin

Ficha de recoleccin de datos (anexo)

Procesamiento de la Informacin

Se realiz el llenado de la ficha a toda paciente embarazada ingresada en la sala

de alto riesgo obsttrico que tena perfil biofsico reciente; exceptuando las que

tenan criterios de exclusin, se etiquetaron dichos expedientes para dar

seguimiento al momento del parto y obtener la valoracin del recin nacido a

travs de la puntuacin del Apgar dado por mdicos del servicio de Neonatologa.

La informacin estadstica obtenida fue analizada a travs del programa

estadstico SPSS versin 10 para Windows.




Los valores del perfil biofsico como prueba diagnstica se obtuvieron a travs del

programa Epidat.




Operacionalizacin de Variables

Variable Concepto Indicador Escala Edad Gestacional Semanas de

gestacin al momento del ingreso.

Semanas 32 36 37-41 > = 42

Indicacin del Perfil Biofsico

Causa materna o fetal que condujo a realizar el perfil biofsico.

Tipo de patologa

Sndrome hipertensivo gestacional. Embarazo Postrmino. Retardo de crecimiento intrauterino. Diabetes mellitus Disminucin de movimientos fetales. RH negativo. Otros

Va de Interrupcin Sitio por el cual nace el beb.

Va de nacimiento

Cesrea Parto

Lquido Amnitico Medio en cual se encuentra el feto.

Caractersticas Claro Meconial

Parmetros del Perfil Biofsico

Componentes que se valoran al realizar un perfil biofsico, segn los criterios de Manning, de 0 a 2 con una escala total de 10 puntos.

Puntaje Normal (> = 8) Sospechoso (6) Anormal (>6)

Indicacin de la Cesrea Causa por la cual se decidi realizar cesrea.

Patologa Oligohidramnio severo Sufrimiento fetal agudo Otros




Condicin del Recin Nacido

Resultados de la valoracin clnica del recin nacido a travs de la prueba del Apgar: 1, 5 y 10

Puntaje Depresin grave (0-3) Depresin Mediana (4-6) Vigoroso (7-10)

Valores de Prueba Diagnstica

Son los parmetros utilizadas para medir la calidad de una prueba diagnstica.

Segn lo calculado

Sensibilidad. Especificidad. Valor predictivo positivo. Valor Predictivo negativo. Valor Global.




VIII.- Resultados

Los embarazos postrminos en 31.37% (16) no presentaron perfiles anormales y

los perfiles anormales correspondieron a embarazos pretrminos con un 3.92%

(2) y un 5.88% (3) a los embarazos a trmino (Cuadro 1).

Observamos que la patologa ms frecuente para ndicar la realizacin del perfil

biofsico fueron los embarazos postrminos con un 39.2 % (20), en segundo lugar

se encuentra la circular de cordn con un 17.6 % (9) y en tercer lugar la

disminucin de movimientos fetales con un 15.7 % (8) (Cuadro 2).

La va de interrupcin del embarazo ms frecuente fue a travs de la cesrea con

un 54.9% (28), siendo las indicaciones ms frecuentes, en igualdad de

porcentaje: el sufrimiento fetal agudo y la prueba sin estrs con un 28 % (8)

respectivamente (Cuadro 3 y 4).

En cuanto a las caractersticas del lquido amnitico encontramos que de 46

perfiles normales un 9.8% (5) presentaron lquido meconial y de los pefiles

anormales un 5.88% (3) presentaron lquido meconial (Cuadro 5).

Se observ que en su totalidad los resultados perinatales fueron normales con

puntuaciones de Apgar a los cinco minutos mayor o igual a siete (Cuadro 6).

En cuanto a los parmetros del perfil biofsico se observ que el lquido amnitico

y la prueba sin estrs tuvieron ms reporte de anormalidad con un 31.4% (16) y

un 29.4% (15) respectivamente, siendo el tono fetal el que tuvo un 100% de

normalidad (Cuadro 7).




VIII.- Anlisis de los Resultados

Al relacionar la edad gestacional con los resultados del perfil biofsico observamos

que en los embarazos postrminos los perfiles fueron normales lo cual se confirma

con los resultados perinatales.

En los pretrmino se encontraron 2, los cuales resultaron con perfil biofsico

anormal, lo cual coincide con la literatura que refiere, que la respuesta variar con

la edad gestacional, de manera que mientras ms inmaduro es el feto ms

anormal tena que ser la calificacin para garantizar la interrupcin del embarazo.

En cuanto a la indicacin del perfil biofsico, se encontr que la patologa ms

frecuente observada en las 51 pacientes estudiadas fue por embarazo postrmino,

lo cual coincide con otros estudios realizados, como el Luis Ral Martnez

Gonzlez; el cual encontr los mismos resultados, pero la segunda causa difiere

en nuestro estudio, siendo la circular de cordn; la cual, segn la literatura no est

entre las indicacin de realizar perfil biofsico, ya que el porcentaje de asfixia por

circular de cordn es menos del 1%.

En tercer lugar encontramos disminucin de movimientos fetales, que es un

parmetro el cual tiene indicacin de realizar perfil biofsico, ya que la valoracin

subjetiva por parte de la gestante da lugar a un porcentaje elevado de falsos

positivos, debido a la amplia variabilidad fisiolgica de los mismos.

De un total de 28 cesreas, 8 fueron por sufrimiento fetal; incluidas en este grupo

5 que tenan un perfil biofsico anormal, que es lo ms frecuente al obtener estos

resultados. De las 20 restantes 8 fueron indicadas por una prueba sin estrs no

reactiva como nico parmetro alterado; lo cual, refiere la literatura no debera

tomarse en cuenta como indicacin de interrupcin si los otros parmetros estn

en rangos normales, ya que la prueba sin estrs tiene una baja sensibilidad y se

dice que seria una decisin apresurada interrumpir va alta el embarazo.




Analizando las caractersticas del liquido amnitico con los resultados del perfil

biofsico se observ que de los 46 perfiles biofsicos normales 41 tenian liquido

claro y 5 tenan liquido meconial, mientras que 3 de los 5 casos con perfiles

biofsicos anormales presentaron meconia y 2 lquido claro. Dichos resultados

muestran una mayor relacin perfil biofsico anormal meconio, que era de esperar,

ya que este constituye una de las posibles respuestas del feto con alteracin de su

bienestar fetal.

Se analiz los resultados del perfil biofsico y el Apgar a los cinco minutos de vida,

ya que la mayora de los autores las consideran como parmetros en relacin con

la posibilidad de fallecimiento o lesin neurolgica residual. Encontrando que de

los seis perfiles biofsicos anormales obtenidos en el estudio todos tuvieron una

puntuacin de Apgar arriba de 7 puntos.

Evaluamos el comportamiento individual de cada componente del perfil biofsico

con el resultado perinatal mediante diferentes variables predictibas. Encontrando

que todos los parmetros del perfil biofsico no tenan sensibilidad, lo cual no

coincide con la literatura que reporta que es de un 85% a 90%, esto puede

obedecer a que se actu de forma rpida interrumpiendo el embarazo por la va

ms rpida.

Debido a los resultados anteriormente descritos, el valor predictivo positivo de la

prueba es cero para cada uno de los parmetros.

En cuanto a la especificidad y eficiencia observamos que los que obtuvieron un

valor ms bajo fueron: el lquido amnitico y la prueba sin estrs, lo cual no

concuerda con el estudio realizado por Luis Ral Martnez Gonzlez, el cual

encontr una alta especificidad y eficiencia para dichos parmetros.

En todos los parmetros se encontr un valor predictivo negativo de un 100%, lo

cual concuerda con los resultados perinatales obtenidos.




X.- Conclusin

1. La mayora de las pacientes tenan embarazos de termino al momento de

realizar el perfil biofsico fetal, se encontr que el resultado del examen fue

normal en un 90.2%; independientemente de la edad gestacional, los

resultados anormales se presentaron en embarazos preterminos y

embarazos a termino.

2. Las dos indicaciones ms frecuentes para la realizacin de la prueba de

perfil biofsico fueron los embarazos postrmino y la circular de cordn.

3. La va de interrupcin del embarazo fue principalmente por cesrea y las

dos patologas ms frecuente para interrumpir el embarazo por esta va

fueron: el sufrimiento fetal agudo y la prueba sin estrs no reactiva.

4. En cuanto al lquido amnitico se encontr que 8 eran tipo meconial,

aunque la mayora de los perfiles biofsicos fetales fueron normales una

parte importante tuvieron resultados anormales, con lo que se comprueba

que el liquido amnitico meconial tiene una relacin directamente

proporcional al resultado del perfil biofsico fetal.

5. Todos los recien nacidos del estudio tuvieron un resultado perinatal inicial

adecuado independiente del resultado del perfil biofsico.

6. De manera global la prueba de perfil biofsico presento una especificidad y

eficacia de 90.2%.




XI.- Recomendaciones

Garantizar la realizacin del perfil biofsico en embarazadas de alto riesgo para tomar decisiones oportunas en el manejo de la paciente.

Clasificar correctamente las pacientes con embarazos de alto riesgo de asfixia perinatal para la realizacin de la prueba de perfil biofsico, para

evitar desviar la atencin en embarazos de bajo riesgo. La Subdireccin

docente debe de orientar o protocolizar dicha clasificacin.

Realizar una interpretacin adecuada de los resultados del perfil biofsico para disminuir la realizacin de cesreas.

El MINSA, la Direccin de Atencin Medica debera de garantizar los medios para la aplicacin de esta metodologa de captacin de fetos

probablemente con riesgo de asfixia.

Idealmente se debera de incluir en la protocolizacin del perfil biofsico fetal la realizacin de gasometra de sangre del cordn umbilical.




XII.- Bibliografa 1. Complejo Concepcin Palacios Departamento de Planificacin y

Estadsticas, Managua.

2. Hospital Bertha Caldern Roque, Departamento de Estadsticas, Managua.

3. Gineclogos y Obstetras Clnicos, No.: 1, Volumen 38, Marzo 1995,

Sobrevivencia Anteparto Fetal, Ed.: Vintzileos, A.M.

4. Buttino Louis, Gleicher Norbert, Obstetricia, Manejo Materno y Fetal durante

las Enfermedades Crticas, 1995.

5. Manning FA, Morrison I., Lange IR., Am J., Ginecobstetra, 1981.

6. Vintzileos AM., Campbell WA., Ingardia CJ., Nochimson DJ., Criterios

Introducidos por Vintzileos, El Perfil Biofsico Fetal y su Valor Predictivo,

Ginecobstetra, 1983.

7. Manning FA., Platt LD, Sipos L. Evaluacin Fetal Anteparto, Desarrollo de

la Puntuacin del Perfil Biofsico, Am J., Ginecobstetra, 1980.

8. J. Ma. Ramos, J. J. Gmez, Ecografa Obsttrica, 1985.

9. Morrison I., Mortalidad Perinatal, Seminario Perinatolgico, 1985.

10. Gary A., Dildy III, MD., Valoracin Fetal Preparto e Intraparto, Clnicas de

Ginecologa y Obstetricia, 1999.

11. Nageotte M, Towers CV, Asrat T, et al: Resultados Perinatales con el Perfil

Biofsico Modificado. 1994.




12. Mannign FA, Puntuacin del Perfil Biofsico, 1995.

13. Smith CV., Experiencia Profunda con el Perfil Biofsico, 1983.

14. Gineclogos y Obstetras Clnicos, No.: 1, Volumen 38, Marzo 1995,

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15. Grannum PAT, Bertkourtz RL, et al. Los Cambios Ultrasonogrficos en

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Ginecobstetra, 1990.

16. Bajo JM., Alaizola JL, et al., Los Ultrasonidos en la Evaluacin de la

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17. Nells MS., James DK, at al, Dos Niveles Prximos para la Valoracin

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18. Manning FA., El uso de la Sonografa en la Evaluacin de Embarazos de

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19. Manning FA., Pllat LC., at al, Evaluacin Fetal Anteparto, Desarrollo de un

Perfil Biofsico, 1980.

20. Vintzileos AM., Geffney ST., Sallinger LM, at al, La Relacin entre el Perfil

Biofsico y el PH del Cordn en Pacientes Post Cesrea antes de la Labor

de Parto, Ginecobstetra, 1980.

21. Vintzileos AM., Flemming AD., et al, Relacin entre la Actividad Biofsica fetal y los Gases

Sanguneos del Cordn Umbilical, Am J. Ginecobstetra, 1991.

22.




Tabla No.1 Edad Gestacional en Pacientes con Perfil Biofsico Fetal en Sala

de Alto Riesgo Obsttrico del Hospital Bertha Caldern Roque.

Semanas de Gestacin

No. %

32 - 36 2 3,9

37 - 41 29 56,86

42 o mas

20

39,21

Total

51

100

Fuente: Base de datos




Grafico No. 1

Edad Gestacional en Pacientes con Perfil Biofisico Fetal en Sala de Alto Riesgo Obstetrico del Hospital Bertha Calderon Roque

4%

57%

39%

Pretermino Atermino Postermino





Tabla No.2

Resultados del Perfil Biofsico segn edad gestacional en sala de Alto Riesgo Obsttrico del Hospital Bertha Caldern Roque.

Perfil Biofsico

Normal Anormal Total

Semanas de Gestacin

No. % No. % No. %

32 36

0

0

2

3,92

2

3,92

37 41

26

50,98

3

5,88

29

56,86

42 o mas

20

39,21

0

0

20

39,21

Total

46

90,19

5

9,8

51

100





Grafico No. 2

0%4%

51%

6%

39%

0%

0

5

10

15

20

25

30

Pretermino Atermino Postermino

Resultados del Perfil Biofisico Fetal, segun edad gestacional en Sala de Alto Riesgo Obstetrico en

el Hospital Bertha Calderon Roque

Normal Anormal

Fuente: Cuadro No. 2




Tabla No. 3

Indicacin del Perfil Biofsico en Pacientes de Sala de Alto

Riesgo Obsttrico del Hospital Bertha Caldern Roque V.

V. Indicacin

No.

%

Embarazo Postrmino

20

39.2

Circular de Cordn

9

17.6

Disminucin de Movimientos Fetales

8

15.7

Sndrome Hipertensivo Gestacional

5

9.8

Embarazo en Va de Prolongacin

3

5.9

Control por Oligohidramnio

2

3.9

Retardo del Crecimiento Intrauterino

2

3.9

Factor RH Negativo

1

2.0

Otros

1

2.0

Total

51

100





Grafico No. 3

40%

16%

4%

10%

2%

6%

18%

4%2%

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Indicacion del Perfil Biofisico Fetal en pacientes de Alto Riesgo Obstetrico del Hospital Bertha Calderon Roque

Embarazo Postrmino Disminucion de movimiento fetal Retardo del crecimiento intrauterinoSindrome hipertensivo gestacional Factor RH Negativo Embarazo en viasas de prolngacionCircular de Cordn Control por Oligohidramnio Otros

Fuente: Cuadro No 3




Tabla No.4 Va de Interrupcin del Embarazo en Pacientes con Perfil Biofsico

Fetal en Sala de Alto Riesgo Obsttrico del Hospital Bertha

Caldern Roque

Va de Interrupcin

No.

%

Parto

23

45,1

Cesrea

28

54,9

Total

51

100





Grafico No 4

Via de interrepcion del embarazo en pacientes con Perfil Biofisico Fetal en Sala de Alto Riesgo Obstetrico del Hospital Bertha

Calderon Roque

45%

55%

Parto Cesarea





Tabla No.5

Indicacin de la Cesrea en Pacientes con Perfil

Biofsico Fetal en Sala de Alto Riesgo Obsttrico del


Indicacin de Cesrea

Patologa

No.

%

Oligohidramnio Severo

2

7.14

Sufrimiento Fetal Agudo

8

28.57

Prueba sin Estrs No Reactiva

8

28.57

Circular de Cordn

3

10.71%

Disminucin de Movimiento Fetal

2

7.14

Desproporcin Cefaloplvica

1

3.57

Antecedente de Cesrea

1

3.57

Cesrea por Feto Grande 1 3.57% Preclampsia severa refractaria al tratamiento 1 3.57% Perfil biofsico sospechoso 1 3.57% Total

28

100%





Grafico No. 5

7%

29% 29%

4%

11%

4%

7%

4% 4% 4%

Indicacion de la cesarea en pacientes con Perfil Biofisico Fetal en Sala de Alto Riesgo Obstetrico del Hospital Bertha Calderon Roque

Oligohidramnio Severo Sufrimiento Fetal AgudoPrueba sin Estrs Desproporcin CefaloplvicaCircular de Cordn Antecedente de CesreaDisminucin de Movimiento Fetal Cesrea por Feto GrandePreclampsia severa refractaria al tratamiento Perfil biofsico sospechoso





Tabla No. 6 Caractersticas del Lquido Amnitico

Liquido Claro

Liquido

Meconial Total

No. Perfil Biofsico % No. % No. %

Normal

41

95.34

5,00

62,50

46,00

90,00

Anormal

2

4,66

3,00

37,50

5,00

10,00

Total

43

100,00

8,00

100,00

51,00

100,00





Grafico No. 6

95%

5%63%

37%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Liquido Claro Liquido Meconial

Caracteristicas del Liquido Amniotico de las pacientes con Perfil Biofisico Fetal en Sala de Alto Riesgo Obstetrico del

Hospital Bertha Calderon Roque

Normal Anormal

Fuente: Tabla No. 6




Tabla No. 7

Puntaje del Apgar de los Recin Nacidos y su Relacin con los

Resultados del Perfil Biofsico Fetal

< 7 > = 7 Perfil Biofsico

No.

%

No.

%

Normal

0

0

46

90.19

Anormal

0

0

5

9.81

Total

0

0

51

100

Fuente: Base de datos.

Perfil Biofsico como prueba diagnstica de bienestar fetal en pacientes de alto riesgo obsttrico, que tuvieron nacimiento en el Hospital Bertha Caldern Roque entre septiembre y diciembre de 2004


Tabla No. 8 Valoracin de la Prueba de Perfil Biofsico Fetal

Fuente: Base de datos S: Sensibilidad E: Especificidad VPP: Valor Predictivo Positivo VPN: Valor Predictivo Negativ Efi.: Eficiencia

Resultado de la Prueba

Resultado Perinatal

Variables Predictivas

Normal Anormal Normal Anormal S E VPP VPN Efi.

Parmetros

No. % No. % No. % No. % Movimientos Fetales

46

90.2

5

9.8

51

100

0

0

0.0

90.2

0.0

100

90.2

Movimientos Respiratorios

38

74.5

3

24.5

51

100

0

0

0.0

92.7

0.0

100

92.7

Tono Fetal

51

100.0

0

0

51

100

0

0

0.0

100

0.0

100

-

Lquido Amnitico

35

68.6

16

31.4

51

100

0

0

0.0

68.6

0.0

100

68.6

Prueba Sin Estrs

36

70.6

15

29.4

51

100

0

0

0.0

70.6

0.0

100

70.6

Perfil Biofisico Fetal Tesis

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