plan de cuidados en paciente oncolgico con obstruccin intestinal maligna

plan de cuidados en paciente oncolgico con obstruccin intestinal maligna

Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Enfermera, Fisioterapia y Podologa. 4 Curso

OBSTRUCCIN INTESTINAL MALIGNADefinicin La obstruccin intestinal maligna (OIM) es una complicacin frecuente en enfermos con cncer avanzado, especialmente de origen digestivo o ginecolgico. Recientemente un grupo internacional de consenso ha propuesto una definicin operativa de OIM con el objetivo de unificar los criterios diagnsticos de esta complicacin en estudios y ensayos clnicos. Los criterios diagnsticos de una OIM segn n esta definicin son: a) evidencia clnica de obstruccin intestinal; b) obstruccin distal al ligamento de Treitz; c) presencia de cncer de origen primario intraabdominal o cncer primario extraabdominal con afectacin peritoneal, y d) ausencia de razonable de posibilidades de curacin. El proceso de toma de decisiones teraputicas es difcil, especialmente en fases avanzadas del cncer y depende del nivel obstructivo, de la presencia de un nico nivel o de mltiples niveles oclusivos, de la extensin neoplsica, la comorbilidad asociada y el estado general del enfermo.(1)Manifestaciones clnicasEl inicio de la OIM suele ser subagudo, con presencia de dolor clico, distensin abdominal, nauseas y vmitos que ceden espontneamente (crisis suboclusivas) La prevalencia de sntomas cuando la OIM est consolidada es: nauseas 100%, vmitos 87100%, dolor clico 7280%, dolor por distensin 5690% y ausencia de deposicin o emisin de gases en las ltimas 72 h 8493%. (1) VALORACIN Filiacin

Nombre: I.L.PSexo: MujerEdad: 83 aosEstado civil: CasadaSituacin social: vive con su marido, su hijo y su nuera.Nivel Educacional: Educacin bsica

Cama: 1S9999NHC: 999999Fecha de ingreso: 01/01/2015Fecha de valoracin: 02/02/2015Contacto: Familia C.P (hijo)Telfono: 91 999 99 99

SITUACIN ACTUALMotivo de ingreso01/01/2015: paciente que acude a urgencias, acompaada por su sobrina, por dolor abdominal muy fuerte de tipo continuo y vmitos tras ingesta de 2 meses de evolucin. Diagnstico mdico oclusin intestinal maligna HISTORIA CLNICA Alergias No Alergias medicamentosas Conocidas (NAMC)Antecedentes personales: DM tipo II en tratamiento Dislipemia en tratamiento Obesidad en tratamiento Parkinson en tratamiento Asma bronquial en tratamiento Cncer de mama de estadio 4 en progresin. Tratamiento con primer ciclo de quimioterapiaHbitos txicos: no hbitos txicos conocidos. Tratamiento mdico habitual (antes del ingreso) Aldactone (espironolactona) 25mg va oral (1-0-0) Sinemet plus (levodopa + carbidopa) 25mg. Via oral (1-0-0) Tratamiento mdico actual: MEDICAMENTODOSISVAOBSERVACIONES

Fluconazol200 mg c/24 hIntravenosa

Mycostatin (Nistatina)5 ml c/8 hOral

Omeprazol40 mg c/12 hIntravenosa

Paracetamol1 g c/8 hIntravenosa

Clexane (enoxaparina)40 mg c/24 hSubcutneo

Dexametaxona2 mg Desayuno-comidaIntravenosa

Nolotil (metamizol magnesio)2 g c/8 hIntravenosaAlternado con el paracetamol

Lorazepam1 mg a las 23hIntravenosaSi precisa

Adolonta (Tramadol)50 mgIntravenosaSi persiste dolor

Enema casen (fosfato sdico)250ml c/48hRectal

Metrocroplamida10mg c/ 8 hIntravenosa

Aldactone (espironolactona)25mg desayunoOralPinzar sonda tras administracin durante 2h

Sinemet plus (levodopa + carbidopa)25 mg desayunoOral

Cuidados Control de glucemia cada 6 horas. Dieta absoluta Nutricin a 91ml/h cada 24h. Enema de limpieza si no deposicin Si fiebre: Hemocultivos x2 y paracetamol 1 gramo. Levantar al silln.

ENTREVISTA CLNICA Y EXPLORACINPATRN 1: PERCEPCIN MANEJO DE LA SALUDPaciente que se levanta al silln y pasea dos veces al da (maana y tarde) con ayuda de un andador y acompaada siempre de un familiar. Piel hidratada, sin signos de edema. Est consciente y orientada. Percepcin de la salud: La paciente presenta una gran preocupacin por irse a su casa con su marido y poder comer pronto, puesto que lleva sin comer bien desde hace 3 meses. Cumplimento del rgimen teraputico: Tiene buena adherencia a tratamiento prescrito. Consumo de alcohol o estimulantes: No consume alcohol ni ningn tipo de estimulante. No fuma. PATRN 2: NUTRICIONAL METABLICO Dieta habitual: la paciente dice que en su casa coma de todo, sobre todo coma caldo de verdura y pescado. Dieta actual: paciente en dieta absoluta portadora de sonda nasogstrica desde el 8 de enero de 2015 conectada a una bolsa para vaciar contenido gstrico, con dbito bilioso de aproximado 200cc por turno. Tiene Nutricin Parenteral hipocalrica (1335 kcal), con 60 gramos de KmEQ, Nitrgeno 14 gramos, glucosa 200 gramos y lpidos 20gramos, pasando a un volumen de 119ml/h. con pauta de insulina a 12ml/h para mantener controlada la glucemia.Variaciones de peso: En los tres ltimos meses ha perdido cerca de 9 kg de peso.Problemas dentales: falta de piezas dentales, pero no supone problema para la masticacin y deglucin. Marcadores nutricionales: Peso: 63kg Estatura: 1,41m IMC: (peso/talla2))= 31,66 obesidad Temperatura: 36,8CEstado de la piel: correctamente hidratada y perfundida con buena coloracin, sin signos de edema en miembros inferiores. Mucosa bucal: Presenta candidiasis en la cavidad bucal y realiza enjuagues con Mycostatin dos veces al da. Palpacin abdominal: abdomen duro a la palpacin, con disminucin de ruidos intestinales a la auscultacin. Procedimientos invasivos: Catter Central de Insercin Perifrica (PICC) de 2 luces desde el 9 de enero de 2015 para nutricin parenteral y medicacin en miembro superior izquierdo.Valoracin de Riesgo de lceras por presin: Escala Norton 17 riesgo bajo PATRN 3: ELIMINACINOrina: la paciente usa paal que se cambia por turno y/o cada vez que lo requiere (4-5 veces al da). Diuresis abundante en paal. Sudoracin: No se observa una alta sudoracin ni olor corporal desagradable. Deposiciones: precisa de enema rectal cada 48 h para defecar. En el momento de la entrevista su ltima deposicin fue el da anterior por la tarde por efectividad de enema.PATRN 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO Actividad diaria: paciente con movilidad disminuida, que precisa ayuda de andador desde hace 2 aos. Realiza una vuelta corta (200m) siempre acompaada, presenta fatiga al llegar a la habitacin. Autocuidado: La paciente necesita ayuda parcial para su aseo diario y ayuda de andador para moverse. Escalas de valoracin geritrica funcional Escala de Barthel de actividades bsicas de la vida diaria: 60. Dependencia leve Comer: totalmente independiente 10 Lavarse: dependiente 0 Vestirse: necesita ayuda 5 Arreglarse: independiente para lavarse la cara, las manos 5 Deposiciones: continencia normal Miccin: episodio diario como mximo de incontinencia 5 Usar el retrete: necesita ayuda para ir al retrete pero se limpia solo 5 Trasladarse: mnima ayuda fsica o supervisin para hacerlo 10 Deambular: necesita ayuda fsica o supervisin 10 Escalones: dependiente 0 Escala de Lawton & Brody de actividades instrumentales de la vida diaria: 4 - moderada Capacidad usar el telfono: Utiliza el telfono por iniciativa propia: 1 Compras: Necesita ir acompaado para realizar cualquier compra: 0 Preparacin de la comida Necesita que la preparen y sirvan las comidas 0 Cuidado de la cas: Realiza tareas ligeras 1 Lavado de la ropa Lava por s solo toda su ropa:1 Uso de medios de transporte Utiliza automvil solo con ayuda de otros 0 Responsabilidad de su medicacin: Dosis y hora correcta: 1Escala de calidad de vida y valoracin funcional de Karnofsky: 70 la paciente cuida de s misma pero es incapaz de mantener una actividad normal o realizar tareas activas. (tabla 4). Constantes vitales Tensin arterial: 121/65 mmHg Frecuencia cardiaca: 87 x2 Respiraciones: 20rpm Saturacin de oxgeno: 96% basal. Auscultacin pulmonar: sin evidencias de alteraciones respiratorias. Postura: mantiene una postura natural, sin muestras de molestia o dolor. Marcha: lenta. Escala Tinetti de equilibrio y marcha: 13 riesgo alto de cadas. Equilibrio: 8/16(tabla 3)1. Equilibrio sentado: a. Est estable y seguro 12. Levantarse de la silla:a. Se debe ayudar con los brazos 1 3. En el intento de levantarse: a. Es capaz pero necesita ms de un intento 14. Equilibrio de pie (los primeros 5 segundos)a. Estable gracias al andandor 1 5. Equilibrio de pie prolongado a. Estable pero con base de apoyo amplia 1 6. Romberg sensibilizado (con ojos abiertos, pies juntos, empujar levemente con la palma de la mano sobre el esternn del sujeto en 3 oportunidades) a. Oscila, pero se endereza solo 1 7. Romberg (con ojos cerrados)a. Estable 1 8. Girar en 360 a. Inestable 0 9. Sentarse: a. Usa los brazos o tiene movimiento discontinuo 1

Marcha 5/121. Iniciacin de la marcha a. No vacila 1 2. Longitud y altura de paso a. Movimiento del pie derecho no se separa completamente del suelo con el paso. 0 b. Movimiento del pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el paso. 0 i. No sobrepasa al pie derecho con el paso. 03. Simetra en el paso a. La longitud parece igual 14. Fluidez de paso:a. Parada entre los pasos 0 5. Trayectoriaa. Leve/moderada desviacin o unas ayudas para mantener la trayectoria 16. Troncoa. No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar 1 7. Postura al caminara. Talones casi juntos al caminar 1PATRN 5: DESCANSO SUEO Sueo: La paciente refiere descansar bien durante toda la noche, siendo este un sueo placentero.PATRN 6: COGNITIVO PERCEPTUAL Audicin: la paciente indica que oye bien. Visin: utiliza gafas de cerca. No necesita gafas para ver de lejos. Esfera cognitiva: tanto la paciente como sus familiares refieren que tiene buena memoria. No hay percepcin de deterioro cognitivo. Dolores y molestias: presenta dolor controlado con la analgesia pautada llegando a no requerir de la dosis alterna de analgesia. Tras el enema pautado la paciente refiere tener un dolor muy agudo llegando a alcanzar un nivel de EVA 7-8 con nuseas que cedieron tras la administracin de dosis de rescate de analgesia y administracin de antiemtico (primperam). Nivel de conciencia: paciente orientada en las tres esferas y colaboradora.PATRN 7: AUTOPERCEPCIN AUTOCONCEPTO La paciente desea irse a su casa para acompaar a su marido. Tiene buena actitud y nimo en cuanto a los ciclos de quimioterapia que se le estn administrado, aunque dice que lo que ms quiere es comer un filete con patatas ya que lleva casi 2 en dieta absoluta con nutricin parenteral.PATRN 8: ROL - RELACIONESSituacin social: casada desde hace 55 aos, con el que habla por telfono tres veces al da desde su ingreso porque su marido no puede acudir al hospital por enfermedad. Vive en casa con su marido, su hijo y su nuera. Entorno familiar: tiene un hijo y una hija. Sus hermanos estn en Galicia a los que visita todos los veranos. Relaciones y comunicacin: tanto ella como sus familiares y visitas afirman que es una mujer muy cariosa, recibe varias visitas diarias y llamadas telefnicas de sus hermanos y vecinos.PATRN 9: SEXUALIDAD REPRODUCCINDos partos naturales, el segundo tuvieron que realizarle una episiotoma. Lactancia materna a los dos hijos. Menstruacin: Paciente menopusica desde los 52 aos.PATRN 10: ADAPTACIN TOLERANCIA AL ESTRSLa paciente no refiere sentimientos de preocupacin en cuanto a su salud, le preocupa ms la salud de su marido no le dejo que venga a verme para que no pille la gripe porque ha sido operado hace dos meses del corazn. PATRN 11: VALORES CREENCIASCatlica no practicanteDIAGNSTICOS (2)En base a la valoracin realizada, se formularon los siguientes diagnsticos de enfermera:DOMINIO 3: Eliminacin e intercambio Clase 2: funcin gastrointestinal Estreimiento (00011) r/c tumor m/p cambios en el patrn intestinal, disminucin del volumen de las heces, distensin abdominal, incapacidad para eliminar las haces, percusin abdominal sorda, vmitos. DOMINIO 4: actividad/reposo Clase 2: Actividad/Ejercicio Deterioro de la movilidad fsica (00085) r/c deterioro msculo-esqueltico, disminucin de la fuerza muscular, disminucin de la masa muscular m/p cambios en la marcha, dificultad para girarse, enlentecimiento del movimiento, inestabilidad postural. Clase 5: autocuidado Dficit de autocuidado: bao (00108) r/c debilidad, deterioro msculo esqueltico m/p incapacidad para acceder al cuarto de bao, incapacidad para lavarse el cuerpo, incapacidad para secarse el cuerpo. Dficit de autocuidado: uso del inodoro (00110) r/c debilidad, deterioro msculo-esqueltico m/p incapacidad para levantarse del inodoro, incapacidad para llegar hasta el inodoro, incapacidad para sentarse en el inodoro. DOMINIO 11: Seguridad/Proteccin Clase 1: Infeccin Riesgo de infeccin (00004) r/c defensas primarias inadecuadas: peristaltismo alterado; procedimientos invasivos, enfermedad crnica. Clase 2: lesin fsica Deterioro de la mucosa oral (00054) r/c dieta absoluta durante ms de 24 horas, efectos secundarios del tratamiento (quimioterapia), infeccin m/p halitosis, malestar oral, estomatitis. Riesgo de cadas (00155) r/c edad superior a los 65 aos, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad fsica, deterioro del equilibrio, dificultad en la marcha. DOMINIO 12: Confort Clase 1: Confort fsico Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos, m/p conducta expresiva, expresa dolor, expresin facial, informe codificado, postura para evitar el dolor.

DESARROLLO DIAGNSTICOS DEL PACIENTE (24)ESTREIMIENTO (00011) r/c tumor m/p cambios en el patrn intestinal, disminucin del volumen de las heces, distensin abdominal, incapacidad para eliminar las haces, percusin abdominal sorda, vmitos. NOC: Eliminacin intestinal (0501)Dominio: Salud fisiolgica. Clase: Eliminacin Escalas: 1 Gravemente comprometido; 2 sustancialmente comprometido; 3 moderadamente comprometido; 4 levemente comprometido; 5 no comprometido Y: 1 grave; 2 sustancial; 3 moderado; 4 leve; 5 ninguno. IndicadoresS. actualR. esperado

Patrn de eliminacin (50101)14

Control de movimientos intestinales (50102)15

Estreimiento (50110)14

Eliminacin fecal sin ayuda (50121)15

Ruidos abdominales (50129)15

NIC: Manejo del estreimiento/impactacin fecal (0450) Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, segn corresponda. Vigilar la existencia de peristaltismo. Administrar el enema o la irrigacin, cuando proceda. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA (00085) r/c deterioro msculo-esqueltico, disminucin de la fuerza muscular, disminucin de la masa muscular m/p cambios en la marcha, dificultad para girarse, enlentecimiento del movimiento, inestabilidad postural. NOC: Ambular (0200)Dominio: Salud funcional. Clase: MovilidadEscalas: 1 Gravemente comprometido; 2 sustancialmente comprometido; 3 moderadamente comprometido; 4 levemente comprometido; 5 no comprometido Y: 1 grave; 2 sustancial; 3 moderado; 4 leve; 5 ninguno. IndicadoresS. actualR. esperado

Camina con marcha eficaz35

Camina a paso lento35

Sube escaleras 24

Camina distancias cortas (< 1 manzana)35

NOC: Marcha (0222) Dominio: Salud funcional. Clase: Movilidad Escalas: 1 Gravemente comprometido; 2 sustancialmente comprometido; 3 moderadamente comprometido; 4 levemente comprometido; 5 no comprometido Y: 1 grave; 2 sustancial; 3 moderado; 4 leve; 5 ninguno. IndicadoresS. actualR. esperado

Estabilidad de la marcha 35

Equilibrio al caminar35

Arrastre de los pies24

NIC: Terapia de ejercicios: ambulacin (0221) Aconsejar al paciente que use calzado que facilite la deambulacin y evite lesiones. Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda. Proporcionar un dispositivo de ayuda (andador) para la deambulacin. Instruir al paciente/cuidador acerca de las tcnicas de traslado y deambulacin seguras. NIC: Manejo ambiental: seguridad (6486) Identificar las necesidades de seguridad, segn la funcin fsica y cognitiva y el historial de conducta del paciente. Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (fsicos, biolgicos y qumicos). Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.DFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO (00108) r/c debilidad, deterioro msculo esqueltico m/p incapacidad para acceder al cuarto de bao, incapacidad para lavarse el cuerpo, incapacidad para secarse el cuerpo. NOC: Autocuidados: Bao (0301)Dominio: Salud funcional. Clase: Autocuidado Escala: 1 Gravemente comprometido; 2 sustancialmente comprometido; 3 moderadamente comprometido; 4 levemente comprometido; 5 no comprometido

IndicadoresS. actualR. esperado

Entra y sale del cuarto de bao35

Se baa en la ducha35

Seca el cuerpo45

Se lava la parte inferior del cuerpo35

NIC: Ayuda con el autocuidado: bao/higiene (1801) Colocar toallas, jabn, desodorante, equipo de afeitado y dems accesorios necesarios a la cabecera del paciente o en el bao. Proporcionar los objetos deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabn de bao, champ, locin y productos de aromaterapia). Facilitar que el paciente se bae l mismo, segn corresponda. Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada. Controlar la integridad cutnea del paciente. Mantener rituales higinicos.

NIC: Bao (1610) Realizar el bao con el agua a una temperatura agradable. Ayudar con las medidas de higiene (utilizar perfume o desodorante). Realizar el lavado de los pies, si es necesario. Aplicar ungentos y crema hidratante en las zonas de piel seca. Inspeccionar el estado de la piel durante el bao. DFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL INODORO (00110) r/c debilidad, deterioro msculo-esqueltico m/p incapacidad para levantarse del inodoro, incapacidad para llegar hasta el inodoro, incapacidad para sentarse en el inodoro. NOC: Autocuidados: uso del inodoro (0310)Dominio: Salud funcional. Clase: Autocuidado Escala: 1 Gravemente comprometido; 2 sustancialmente comprometido; 3 moderadamente comprometido; 4 levemente comprometido; 5 no comprometido

IndicadoresS. actualR. esperado

Se coloca en el inodoro o en el orinal35

Vaca el intestino14

Entra y sale del cuarto de bao35

Llega al servicio entre la urgencia de orinar y la miccin35

NIC: ayuda con el auitocuidado: miccin/defecacin (1804) Ayudar al paciente en el inodoro/inodoro porttil/cua de fractura/orinal a intervalos especificados. Disponer intimidad durante la eliminacin. Cambiar la ropa del paciente despus de la eliminacin.

NIC: Control intestinal (0430) Anotar la fecha de la ltima defecacin. Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, segn corresponda.

NIC: manejo del estreimiento/impactacin fecal Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, segn corresponda. Vigilar la existencia de peristaltismo. Administrar el enema o la irrigacin, cuando proceda. RIESGO DE INFECCIN (00004) r/c defensas primarias inadecuadas: peristaltismo alterado; procedimientos invasivos, enfermedad crnica. NOC: Control del riesgo (1902)Dominio: Conocimiento y conducta de salud. Clase: Control del riesgo. 1 nunca demostrado; 2 raramente demostrado; 3 a veces demostrado; 4 frecuentemente demostrado; 5 siempre demostrado. IndicadoresS. actualR. esperado

Identifica signos y sntomas de infeccin45

Identifica los factores de riesgo de la infeccin35

NIC: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (2440) Cura diaria del dispositivo venoso. Vigilancia de signos de infeccin

NIC: Intervencin: control de infecciones (6540) Instruir al paciente acerca de las tcnicas correctas de lavado de manos. Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitacin del paciente. Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparacin para procedimientos invasivos y/o ciruga. Mantener un ambiente asptico ptimo durante la insercin de vas centrales a la cabecera del paciente. Mantener un ambiente asptico mientras se cambian los sistemas y botellas de nutricin parental total. Cambiar los sitios de las vas I.V. perifrica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades. Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de infeccin y cundo se deben notificar al cuidador.NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)Dominio: Salud funcional. Clase: Integridad tisular Escalas: 1 Gravemente comprometido; 2 sustancialmente comprometido; 3 moderadamente comprometido; 4 levemente comprometido; 5 no comprometido Y: 1 grave; 2 sustancial; 3 moderado; 4 leve; 5 ninguno. IndicadoresS. actualR. esperado

Integridad de la piel 45

Lesiones de la mucosa35

Sube escaleras 24

Camina distancias cortas (< 1 manzana)35

DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL (00045) r/c dieta absoluta durante ms de 24 horas, efectos secundarios del tratamiento (quimioterapia), infeccin m/p halitosis, malestar oral, estomatitis.NOC: salud oral (1100)Dominio: Salud fisiolgica. Clase: Integridad tisular. Escalas: 1 Gravemente comprometido; 2 sustancialmente comprometido; 3 moderadamente comprometido; 4 levemente comprometido; 5 no comprometido Y: 1 grave; 2 sustancial; 3 moderado; 4 leve; 5 ninguno. IndicadoresS. actualR. esperado

Color de las mucosas35

Halitosis35

Limpieza de la boca35

NIC: Restablecimiento de la salud bucal (1730) Monitorizar el estado de la boca del paciente (p.ej., labios, lengua, mucosas, dientes, encas y aparatos dentales y su ajuste), incluidas las caractersticas de las anomalas (p.ej., tamao, color y localizacin de las lesiones internas o externas o de la inflamacin, as como otros signos de infeccin). Determinar la frecuencia necesaria para el cuidado oral, animando al paciente o a su familia para participar en la programacin o ayudar con el cuidado oral, segn se precise. Administrar medicamentos (p.ej., analgsicos, anestsicos, antimicrobianos y antiinflamatorios), si es necesario. Instruir al paciente o a su familia del paciente sobre la frecuencia y la calidad de la atencin de la salud oral adecuada (p.ej., uso de hilo dental, cepillado, colutorios, nutricin adecuada, uso de agua con fluoruro, suplementos, u otros productos preventivos, as como otras consideraciones basadas en el nivel de desarrollo del paciente y su capacidad de autocuidado). Instruir a los pacientes sobre los signos y sntomas de estomatitis, incluyendo cundo informar al mdico.

NIC: Fomentar la salud bucal (1720) Monitorizar el estado de la boca del paciente (p.ej., labios, lengua, mucosas, dientes, encas, as como aparatos dentales y su ajuste) Instruir al paciente o a su familia sobre la frecuencia y la calidad de la atencin de la salud oral adecuada (p.ej., uso de hilo dental, cepillado, colutorios, nutricin adecuada, uso de agua con fluoruros, suplementos u otros productos preventivos, as como otras consideraciones basadas en el nivel de desarrollo del paciente y su capacidad de autocuidado).RIESGO DE CADAS (00155) r/c edad superior a los 65 aos, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad fsica, deterioro del equilibrio, dificultad en la marcha. NOC: Conocimiento: prevencin de cadas (1828)Dominio: Conocimiento y conducta de salud. Clase: Conocimientos sobre salud. Escala: 1 Ningn conocimiento; 2 Conocimiento escaso; 3 conocimiento moderado; 4 Conocimiento sustancial; 5 conocimiento extenso.IndicadoresS. actualR. esperado

Uso correcto de dispositivos de ayuda45

Medicaciones prescritas que aumentan el riesgo de cadas.25

NIC: Prevencin de cada (6490) Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de cadas. Identificar las caractersticas del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de cadas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas). Colocar la cama mecnica en la posicin ms baja. Disponer de una iluminacin adecuada para aumentar la visibilidad. Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las cadas y cmo disminuir dichos riesgos.

NOC: Control del riesgo (1902)Dominio: Conocimiento y conducta de salud. Clase: Control del riesgoEscala: 1 Nunca demostrado; 2 Raramente demostrado; 3 A veces demostrado; 4 Frecuentemente demostrado; 5 Siempre demostrado. IndicadoresS. actualR. esperado

Reconoce los factores de riesgo personales45

Utiliza los sistemas de apoyo personal para reducir el riesgo45

NIC: Identificacin de riesgos (6610) Identificar los riesgos biolgicos, ambientales y conductuales, as como sus interrelaciones. Determinar el estatus de las necesidades de la vida diaria. Determinar el cumplimento de los tratamientos mdicos y de enfermera. Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reduccin del riesgo. Planificar el seguimiento a largo plazo de las estrategias y actividades de reduccin del riesgo. NIC: Aumentar los sistemas de apoyo (5440) Determinar el grado de apoyo familiar y econmico, as como otros recursos. Observar la situacin familiar actual y la red de apoyo. Implicar a la familia/allegados/amigos en los cuidados y la planificacin.DOLOR AGUDO (00132) r/c agentes lesivos, m/p conducta expresiva, expresa dolor, expresin facial, informe codificado, postura para evitar el dolor. NOC: Control del dolor (1605)Dominio: Conocimiento y conducta de salud. Clase: Conducta de salud.Escala: 1 Nunca demostrado; 2 Raramente demostrado; 3 A veces demostrado; 4 Frecuentemente demostrado; 5 Siempre demostrado.IndicadoresS. actualR. esperado

Reconoce factores causales45

Refiere dolor controlado45

NIC: Administracin de medicacin (2300) Seguir las cinco reglas de la administracin correcta de medicacin. Verificar la receta o la orden de medicacin antes de administrar el frmaco. Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia. Observar la fecha de caducidad en el envase del frmaco. Ayudar al paciente a tomar la medicacin. Administrar la medicacin con la tcnica y va adecuadas. Documentar la administracin de la medicacin y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genrico, dosis, hora, va, motivo de la administracin y efecto logrado con la medicacin), de acuerdo con el protocolo del centro.

NIC: Manejo del dolor (1400) Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes. Observar signos no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. Observar signos no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. Proporcionar informacin acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo que durar y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la historia clnica e informar a otros profesionales sanitarios que trabajen con el paciente.NOC: Nivel del dolor (2102)Dominio: Salud percibida. Clase: Sintomatologa Escalas: 1 Gravemente comprometido; 2 sustancialmente comprometido; 3 moderadamente comprometido; 4 levemente comprometido; 5 no comprometido IndicadoresS. actualR. esperado

Dolor referido 25

Duracin de los episodios de dolor35

Expresiones faciales de dolor.25

Muecas de dolor 35

Nuseas 25

NIC: Administracin de analgsicos: (2210) Determinar la ubicacin , caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgsico prescrito. Comprobar el historial de alergias a medicamentos. Evaluar la capacidad del paciente para participar en la seleccin del analgsico, va y dosis, e implicar al paciente, segn corresponda Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor intenso Administrar analgsicos y /o frmacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia. Documentar la respuesta al analgsico y cualquier efecto adverso.Evaluacin.La valoracin inicial realizada sobre la situacin actual de la paciente, indicaba que se trata de una paciente oncolgica hospitalizada por oclusin intestinal, an sin saber la causa y por otra parte, se identificaron caractersticas de alteracin de la marcha. Con el plan de cuidados elaborado, se consigui trabajar sobre ambos aspectos, garantizando la calidad de la atencin. Respecto al trastorno oncolgico, inicia primer ciclo de quimioterapia, en cuanto a la oclusin intestinal pautan enema rectal con sonda cada 24h. Inician tolerancia a lquidos el 10/2/2015 que presenta buena tolerancia hasta el 13/02/2015, que comienza con malestar gstrico y vmitos siendo necesario dejar sonda nasogstrica abierta a bolsa y dieta absoluta. Se le realizar una colonoscopia diagnstica, una paracentesis abdominal y una laparoscopia diagnostica o teraputica si fuese necesario y sigue con dieta absoluta con dieta parenteral.En cuanto a la alteracin de la marcha, realiza varios paseos durante el mismo turno, cada vez paseos ms largos. NOC: Ambular (0200)Dominio: Salud funcional. Clase: MovilidadEscalas: 1 Gravemente comprometido; 2 sustancialmente comprometido; 3 moderadamente comprometido; 4 levemente comprometido; 5 no comprometido Y: 1 grave; 2 sustancial; 3 moderado; 4 leve; 5 ninguno. IndicadoresS. actualR. esperado 2 valoracin

Camina con marcha eficaz354

Camina a paso lento354

Sube escaleras 243

Camina distancias cortas (< 1 manzana)355

NOC: Marcha (0222) Dominio: Salud funcional. Clase: Movilidad Escalas: 1 Gravemente comprometido; 2 sustancialmente comprometido; 3 moderadamente comprometido; 4 levemente comprometido; 5 no comprometido Y: 1 grave; 2 sustancial; 3 moderado; 4 leve; 5 ninguno. IndicadoresS. actualR. esperado2 evaluacin

Estabilidad de la marcha 354

Equilibrio al caminar354

Arrastre de los pies243

NOC: Conocimiento: prevencin de cadas (1828)Dominio: Conocimiento y conducta de salud. Clase: Conocimientos sobre salud. Escala: 1 Ningn conocimiento; 2 Conocimiento escaso; 3 conocimiento moderado; 4 Conocimiento sustancial; 5 conocimiento extenso.IndicadoresS. actualR. esperado2 valoracin

Uso correcto de dispositivos de ayuda455

Medicaciones prescritas que aumentan el riesgo de cadas.255

En cuanto a la mucosa oral, se le resolvi la candidiasis oral: NOC: salud oral (1100)Dominio: Salud fisiolgica. Clase: Integridad tisular. Escalas: 1 Gravemente comprometido; 2 sustancialmente comprometido; 3 moderadamente comprometido; 4 levemente comprometido; 5 no comprometido Y: 1 grave; 2 sustancial; 3 moderado; 4 leve; 5 ninguno. IndicadoresS. actualR. esperado2 valoracin

Color de las mucosas355

Halitosis355

Limpieza de la boca355

La paciente sigue ingresada y se le siguen realizando los cuidados enfermeros pautados.

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