PMP (Patient Management Problem): Qué es y cómo construir...

PMP (Patient Management Problem): Qué es y cómo construir uno

Juan M Santos, MD MA PhD

Equipo de Psiquiatría y Salud Mental

Escuela de Medicina, Universidad de Talca, Chile

Abreviaturas usadas durante esta presentación (excluyendo símbolos químicos y abreviaturas habituales en Medicina)

Acrónimo o abreviatura Significado

+/- Más o menos

ACV Accidente cerebrovascular

Ax Antecedentes

BZDP benzodiacepinas

CC Caso clínico

Cca, cco Clínica, clínico

DDx Diagnóstico diferencial

Dx Diagnóstico

EDA Estado de ánimo

GBH Gamma hidroxibutirato

Hx Historia

Acrónimo o abreviatura Significado

P ej Por ejemplo

Ppal Principal

Pt Paciente

RU Reino Unido

Rx Radiografía

Tb También

Sx Síntomas

TCE Traumatismo craneoencefálico

TFT Test de Función Tiroidea

Tx Tratamiento

UTALCA - 2020 Dr Juan M Santos© 2

Plan In

tro

du

cció

n ● ¿Qué son?

● ¿Para qué se utilizan?

Ejem

plo ● Para entenderlo

mejor

● Como ejercicio para uno mismo

Ref

lexi

on

es

● Aplicabilidad en eras de tele-enseñanza

● Recomendaciones prácticas para construir PMPs


Opciones

Aprendizaje y razonamiento

cco

Exposición magistral

CC tradicional

ABP

PMP

OSCE

Simulación

Otros


PMP (patient management problem) – una forma de plantear viñetas clínicas • Es un tipo de viñeta clínica secuencial, donde yo planteo una

pregunta con una información determinada y, a renglón seguido formulo una pregunta

• Esto tiene 2, 3, 4 o más pasos (pero al menos son dos pasos)

• La pregunta es abierta, y gralmente tiene más de una o pocas palabras como respuesta - Exige cierta elaboración de la respuesta óptima (“una pequeña rúbrica”)

• El aprendizaje con PMPs es activo, no pasivo


Ventajas sobre el CC tradicional

• En la realidad el pt nos presenta información de forma secuencial y, gralmente, nos vamos haciendo preguntas incluso a medida que el pt nos la va proporcionando (el PMP remeda esto)

• El CC tradicional reproduce el momento final, cuando ya tenemos toda la Hx cca

• Es más motivante para el alumno (y, ¿por qué no decirlo?, más divertida)

• Enseñan a organizar la información al alumno de mejor manera (p ej, cuándo se deben pedir, o no, pruebas ancilares, cuáles pedir …)

• Obligan a más análisis (y síntesis/integración) que el CC tradicional: enseñan a razonar mejor (Mahmoodi, 2019)


¿Para qué sirven?

• Se utilizan con propósito de evaluación de competencias

• El PMP tiene la capacidad de evaluar una competencia en distintos estadios (preguntas iniciales en fases menos avanzadas de la competencia, últimas preguntas en fases más avanzadas)

• Son parte integral, por ejemplo, de los exámenes finales de Medicina en países anglosajones, como el RU o EEUU, así como en las evaluaciones durante las especialidades (MRCP, MRCS, MRCPsych, etc, en el RU o equivalentes en países de la Commonwealth o los “Boards” de EEUU)

• Se han probado mejores que el CC tradicional


Una capacidad escondida

• Más corto

• Estructuración cognitiva similar

• Adolece de que no es el alumno quien recoge información

PMP• Grupo de PMPs

• Coordinados

• Falta realidad

• Uso vídeos

OSCE

PMPs no reemplazan la simulación cca, pero es mejor que planteamiento expositivo (situación intermedia)


Ejemplo PMP


Viñeta PMP

• ♀, 27 a, traída a la Urgencia del HRT sábado por la noche por Carabineros, quienes la encontraron en la Diagonal “sin moverse y sin hablar nada”

• Parece ser que ella había llamado al 133 y Carabineros rastrearon la llamada y la encontraron en el mismo sitio desde donde había llamado

• La pt continúa inmóvil y con mutismo en la Urgencia


Paso 1 PMP

• La pt no coopera para proporcionar una Hx ccacoherente

• ¿Qué haría Vd como médico de urgencias para recabar el máximo de información y en qué aspectos se fijaría?


Respuesta a paso 1 PMP (01)

• Trataría de obtener información de 3ª persona (Carabineros que la atendieron) • Pondría especial énfasis en DDx si el mutismo es electivo/no, parcial/no • Tb si ha habido algún accidente o crimen en que ella pueda estar involucrada• Tb si existen otros testigos

• Trataría de averiguar quiénes son sus Fx o personas más cercanas para obtener la máxima información de posible de 3ª persona • Empezaría preguntándole a ella • Miraría si porta algún documento (o un brazalete, colgante o algo) • incluso su teléfono celular

• Si la pt ha estado esperando preguntaría al personal de Enfermería qué han observado en ella y cómo se ha comportado

• Intentaría acceder a su ficha clínica, si existe


Respuesta al paso 1 PMP (y 02)

• En el EEM prestaría especial atención a su apariencia y comportamiento • Datos clave serían si está despeinada, si hay (mal) olor, desaliñada, sucia

• Tb su ropa, tanto su estilo y estado, como lo apropiado de la misma

• Realizaría una exploración física si fuera posible • Imp buscar signos de deshidratación o malnutrición

• Especial relevancia a cualquier dato que permita sospechar abuso de A&D


Paso 2 PMP

• La pt no colabora mucho

• Carabineros están intentando localizar a los Fx de la pt

• Las enfermeras le dicen que ha estado inmóvil casi todo el tiempo, y que a veces hablaba poco, bajo y de forma ininteligible

• ¿Qué pruebas ancilares solicitaría Vd inmediatamente como médico de urgencias?


Respuesta a paso 2 PMP

Laboratorio

Hematogramacompleto

B12 y folato

U, Cr y electrolitos posiblemente tb

Mg2+

Pruebas de función hepática

Glucosa y HbA1c

Quizás TFTs

Test rápido de drogas en orina

Rx tórax


Paso 3 PMP

• Estamos en pleno verano, pero la pt está vestida con un abrigo, unos jeans oscuros fuertes y botas

• Las pupilas están un poco mióticas

• Tiene tatuajes toscos, de color azul, con letras en el dorso de sus dedos y puntos en el dorso de la mano derecha

• A medida que pasa un poco el tiempo ella parece interaccionar un poco más con el ambiente

• ¿Qué haría entonces, cómo procedería (y en qué pondría mis énfasis principales?


Respuesta al paso 3 PMP

• Examen neuropsiquiátrico lo más completo que pudiera: • Le explicaría lo que voy a hacer, paso a

paso • Valoraría nivel de conciencia (GCS)• Datos de uso iv de drogas (cicatrices,

abscesos, linfadenopatías) • Datos de ↑ PIC (papiloedema, nistagmo,

incontinencia, anormalidades proprioceptivas …)

• Me fijaría en su postura facial y corporal (imp si la postura es “rara” y si vuelve a ella tras reposicionarla), si se mantiene a pesar de que se le diga o la cambia

• Buscaría evidencia de signos de delirium o de trastorno por abuso de sustancias

• Evaluaría la evidencia indirecta que pudiera estar respondiendo a alucinaciones

• Trataría de saber si ha habido algún estrés importante en su vida, streciente, o Sx disociativos

• Prestaría especial atención a si hay signos o Sx incongruentes o paradójicos

• Me preguntaría si hay motivo para ganancia secundaria o hay cargos contra ella


Paso 4 PMP

• No hay nada que permita sospechar que la pt tiene algún tipo de riesgo vital inminente.

• ¿A qué especialista acudiría primero para discutir el caso?



• Posiblemente al psiquiatra, dado que él es el experto en sintomatología comportamental

• Puede que el psiquiatra le cueste un poco más la parte médica, y a lo mejor una combinación óptima sería psiquiatra + internista o psiquiatra + neurólogo


Paso 5 PMP

• Antes de tener datos de su ficha clínica o de la información de 3ª persona que pueda conseguir, quizás a través de Carabineros …

• ¿Qué DDx debería plantearme genéricamente? (trate de ser lo más completo posible)



Trastornos psiquiátricos• Catatonia

• Depresión severa (+/- Sx psicóticos)• Trastorno mixto del EDA (estupor maníaco) • Esquizofrenia (catatónica)

• Trastornos funcionales • Trastorno disociativo (estupor disociativo) • Trastorno facticio (simulación para ganancia

1ª o inconsciente)

• Ganancia 2ª (simulación consciente para evitar situación desagradable, cargos, violencia doméstica, embarazo …)

Trastornos médicos no-psiquiátricos• Trastorno neurológico

• ACV• TCE • Epilepsia • Infección • Otros (tumor, hidrocéfalo …)

• Envenenamiento (accidental o deliberado) – Li, neurolépticos, opiáceos, BZDP, metanfetamina, ketamina, GBH …

• Otros trastornos médicos • Trastorno metabólico/endocrino (p ej,

hipoglicemia) • Infección • Autoinmune


Aspectos de metacognición a desarrollar en este PMP • Que el alumno no salte rápidamente a conclusiones sobre el Dx o DDx

basado en datos escasos• Que piense colateralmente, como al principio: p ej, la pt no habla, ¿cómo

se puede obtener información? • Que dé énfasis a una buena Hx cca, por encima de todo • Que incida en los aspectos de la Hx y exploración física que son relevantes

al caso (formular a priori DDx para poder ir descartando)• Que se ubique en un contexto, en particular en relación a las pruebas

ancilares: p ej, no es lo mismo como médico de urgencias que si fuera un especialista en Neurología o Psiquiatría, quienes sí pueden solicitar RMN, pero rarísimamente en un contexto de urgencia no-vital

• Que piense más allá de lo psiquiátrico o las adicciones ante una situación semejante, esto es, que piense “en 360o”


Algunas reflexiones finales


Algunas reflexiones finales

• El PMP es un instrumento validado, útil, que mejora el razonamiento cco

• Es perfectamente implementable en tele-enseñanza

• Es más completo y enriquecedor que métodos más expositivos y directivos de enseñanza, así como de discusiones de casos

• No llega a la simulación o al OSCE, en el sentido de que la información se le da, el alumno no tiene que elicitarlo (como sí ocurre en la realidad)

• Es óptimo para procesos que involucren de toma de decisiones

• Hace que el alumno tenga que analizar, y a menudo sintentizar e integrar, información cca

• Es muy bueno para evaluar


Propuesta

• Tome un caso clínico de Vd, o recuerde a un pt • Trate de recordar un poco cómo se desenvolvieron los temas con el pt a lo

largo de la anamnesis, exploración física, etc• Secuencie claramente algunos hitos principales (p ej: anamnesis,

exploración física y/o de estado mental, solicitud de pruebas Dx, establecimiento de plan de Tx, dar información al pt o su Fx en relación a pronóstico, efectos 2os, etc)

• Seleccione algunos puntos que le obligaron a pensar o a ejercer razonamiento cco a Vd

• Escríbalos y ordene la secuencia de los mismos formulándolos en forma de preguntas (atención al contexto)

• Dé respuestas adecuadas para cada uno de estos pasos


Mensaje para lleva a casa


Algunos enlaces y referencias de posible utilidad • https://www.cambridge.org/core/services/aop-cambridge-

core/content/view/CA84269506E9BFFAD457EEC86B0977E7/S0955603600001252a.pdf/patient_management_problems_the_vignettes.pdf

• Mahmoodi M. Do consecutive Patient Management Problem (PMP) and Modified Essay Question (MEQ) Examinations Improve Clinical Reasoning in Students? Strides Dev Med Educ. 2019 December; 16(1):e86566 doi: 10.5812/sdme.86566


https://www.cambridge.org/core/services/aop-cambridge-core/content/view/CA84269506E9BFFAD457EEC86B0977E7/S0955603600001252a.pdf/patient_management_problems_the_vignettes.pdf

Preguntas o dudas sobre PMPs

• [email protected]


mailto:[email protected]

Final


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