politraumatizado-1204945897338397-2

Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368

MANEJO DELPOLITRAUMATISMO

DR. EUGENIO VARGAS CARBAJALPROFESOR ASOCIADO

UNMSM


UN POLITRAUMATIZADO:

COEXISTENCIA DE LESIONESTRAUMATICAS MULTIPLESPRODUCIDAS EN UN MISMOACCIDENTE Y CON RIESGOVITAL PARA EL PACIENTE.

POLITRAUMATIZADO


DISTRIBUCION POR CAUSAS DEMORTALIDAD SEGÚN OMS


ACCIDENTES DE TRANSITO


DEFINICION

ES TODA AQUELLA PERSONA QUEPRESENTA UNA O VARIAS LESIONES

DE ORIGEN TRAUMATICO DE LAS CUALES ALGUNA DE ELLAS PONEEN PELIGRO SU VIDA DE FORMA

MAS O MENOS INMEDIATA.


DISTRIBUCION DE LESIONES


MAGNITUD DEL PROBLEMA

MORTALIDAD PORTRAUMATISMO:

PRIMERA CAUSA DEMUERTE EN PAC: < 45 AÑOSPAISES INDUSTRIALIZADOS

10 MILLONES DE HERIDOS300,000 MUERTES/AÑO

POR ACC. TRAFICOOMS

25 – 35 %EVITABLES

EDAD MEDIA DE LOS FALLECIDOS 28 AÑOS

2007


PREPARACION

FASEPRE HOSPITALARIA

MANTENERLA VIAAEREA

CONTROL DEHEMORRAGIAS

EXTERNAS YSHOCK

INMOVILIZACIONADECUADA

DELPACIENTE

TRASLADO INMEDIATO


TRASLADO INMEDIATO:

A UN HOSPITAL ADECUADO QUE CUENTECON LAS ESPECIALIDADES MEDICAS Y

QUIRURGICAS QUE EL PACIENTE NECESITA PARA SU COMPLETA

RECUPERACION.BASICO: PRE AVISO AL HOSPITAL


ATENCIONHOSPITALARIA

INICIAL


TODO TRAUMATIZADO

GRAVE SEDETERIORA

PROGRESIVAMENTE

MANIOBRAS SALVADORASANTES DE CONOCER SU

DIAGNOSTICO.

CONTAR CON UNA GUIA DE ACCIONRAPIDA QUE PERMITA CUBRIR LAS

SITUACIONES QUE PONEN EN PELIGROLAVIDA


¿ INTERROGANTES ?

¿EL LUGAR DONDE ENFRENTO AL

PACIENTEPOLITRAUMATIZADO?

¿CUENTO CON ELINSTRUMENTAL

ADECUADO?


¿SE MANEJAR ELINSTRUMENTAL

CON EL QUE CUENTO?

¿CON QUEPERSONAL LO

ENFRENTO?

¿ A CUANTOSPACIENTES

DEBO ATENDER?


PORTERO AUXILIAR ENFERMERA MEDICO

TRASLADA CAMILLA DESVISTE DESVISTE Y VALORA RECIBE INFORMACION

AYUDA A DESVESTIR ASISTE A LA MONITORIZACION

TOMA COSNTANTES -MONITOREA

REALIZA EXPLORACION

AYUDA A TOMAR VÍA CANALIZA UNA VIA VALORA INICIALMENTE LA GRAVEDAD

AYUDA A EXTRAER EXTRAE SANGRE PARA LABORATORIO

INICIA EL TRATAMIENTO MAS URGENTES

APORTA MATERIAL INICIA TRATAMIENTO SOLICITA ANALISIS

CONTROLA EVOLUCION SOLICITA RX

AYUDA A INTUBAR COORDINA CON EL RESTO DEL PERSONAL

LLAMA AL ESPECIALISTA

INFORMA A LA FAMILIA

REPARTO DE TAREAS


LA EFICACIA Y EFICIENCIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

SE LOGRA CON UN EQUIPO DONDE CADAMIEMBRO TIENE FUNCIONES DEFINIDAS

PARA EVITAR LA DUPLICIDAD DEACTIVIDADES o LA SUBUTILIZACION DE

LOS RECURSOS.


MEDICO

TRANQUILIDAD ORDENMENTAL

CAPACIDADDE

MANDO


SISTEMA DE CLASIFICACIONEN EL

POLITRAUMATIZADO


NIVEL HOSPITALARIO

OIS : ORGAN INJURY SCORE

ISS : INJURY SEVERITY SCORE

GCS : GLASGOW COMA SCALE

RTS : REVISED TRAUMA SCORE

TRISS: TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE APACHE II – III . MAP – 24

POSSUM


INJURY SEVERITY SCOREISS


RESPIRATORIO PUNTOS

DOLOR TORACICO: HALLAZGOS MINIMOS 1

CONTUSION DE LA PARED TORACICA: FRACTURA COSTAL o ESTERNAL. 2

FRACTURA DE 1ra COSTILLA o MULTIPLE, HEMOTORAX, NEUMOTORAX. 3

HERIDA ABIERTA, NEUMOTORAX A TENSION –CONTUSION PULMONAR UNILATERAL. 4

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA, ASPIRACION – CONTUSION PULMONAR BILATERAL, LASCERACION DIAFRAGMATICA.

5


SISTEMA NERVIOSO PUNTOS

TRAUMATISMO CERRADO SIN FRACTURAS NI PERDIDA DE CONCIENCIA 1FRACTURA CRANEAL – UNA FRACTURA FACIAL – PERDIDA DE CONCIENCIA (GCS 15) 2LESION CEREBRAL, FRACTURA CRANEAL DEPRIMIDA, FRACTURA FACIAL MULTIPLE, PERDIDA DE CONCIENCIA (CGS < 15) 3PERDIDA DE CONCIENCIA (GCS < 6), FRACTURA CERVICAL CON PARAPLEJIA. 4COMA DURANTE MAS DE 24 HORAS, FRACTURA CERVICAL CON TETRAPLEJIA. 5

COMA – PUPILAS DILATADAS Y FIJAS. 6


CARDIOVASCULAR PUNTOS

PERDIDA HEMATICA MENOS DEL 10 % 1PERDIDA HEMATICA DEL 10 AL 20 % CONTUSION MIOCARDICA 2PERDIDA HEMATICA DEL 20 AL 30 %TAPONAMIENTO – PRESION ARTERIAL NORMAL 3PERDIDA HEMATICA DEL 40 AL 50 %TAPONAMIENTO – PRESION ARTERIAL < 80 4PERDIDA HEMATICA DEL 40 AL 50 %COMA - AGITACION 5PERDIDA HEMATICA > 50 %COMA – PARO CARDIACO 6


ABDOMEN - PELVIS PUNTOS

SENSIBILIDAD MIODERADA EN PARED ABDOMINAL o FLANCOS CON SIGNOS PERITONEALES. 1FRACTURA DE COSTILLAS 7 – 12 – DOLOR ABDOMINAL MODERADO 2FRACTURAS MULTIPLES

3DOS LESIONES MAYORES: ROTURA HEPATICA – VEJIGA – PANCREAS – DUODENO - COLON 4DOS LESIONES GRAVES: LESION POR APLASTAMIENTO DE HIGADO – LESION VASCULAR MAYOR. 5


EXTREMIDADES – PELVIS OSEA PUNTOS

ESQUINCE O FRACTURA MENOR – NO HAY AFECTACION DE LOS HUESOS LARGOS 1FRACTURA SIMPLE: HUMERO – CLAVICULA – RADIO – TIBIA – PERONE. 2FRACTURA MULTIPLES: SIMPLE DE FEMUR - PELVICA ESTABLE – LUXACION MAYOR. 3DOS FRACTURAS MAYORES: COMPLEJA DE FEMUR – APLASTAMIENTO DE UN MIEMBRO O AMPUTACION – FRACTURA PELVICA INESTABLE.

4

DOS FRACTURAS GRAVES – FRACTURAS MAYORES MULTIPLES. 5


GENERAL - EXTERNA PUNTOS

QUEMADURAS MENOR AL 5 % + ABRACIONES + CONTUSIONES + LASCERACIONES. 1QUEMADURAS DEL 5 AL 15 % + CONTUSIONES EXTENSAS + AVULSIONES. 2

QUEMADURAS DEL 15 AL 30 % + AVULSIONES SEVERAS. 3

QUEMADURAS DEL 30 AL 45 % 4

QUEMADURAS DEL 45 AL 60 % 5

QUEMADURAS MAYORES AL 60 % 6

Adaptado de Baker CC y Degutis LC: Infect Surg 1986; 5 : 243-245


LA PUNTUACION DEL ISS SE OBTIENE SUMANDO LOS CUADRADOS DE LAS

TRES PUNTUACIONES MAS ALTAS

SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE SEESTABLECE LD 50

PUNTUACION ISS PARA LA QUE MORTALIDADPREVISIBLE ES SUPERIOR AL 50 %

LD50

EDAD EN AÑOS I.S.S. (INJURY SEVERITY SCORE)

15 - 44 4045 - 64 29MAYOR DE 65 20


.

ISS – EDADPARA UNA MISMA GRAVEDAD, LA MORTALIDAD

ES MAS ELEVADA EN LOS GRUPOS DE EDAD AVANZADA.

LOS GRUPOS CON ISS BAJO SE EVIDENCIA POTENCIACION CON LA EDAD AVANZADA.

EXISTE UNA DIFERENCIA SIGNIFICATIVA DEL “ISS LETAL 50 %” DISMINUYE A 29 PUNTOS ENTRE

45 Y 65 A. Y A 20 PUNTOS EN LOS PACIENTES CON MAS DE 60 A.

CONCLUSION: VIGILANCIA EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA PARA LOS TRAUMATISMOS

APARENTEMENTE MENORES.


POLITRAUMATIZADO

EVALUACIONPRIMARIA

FASE DE RESUCITACION

EVALUACION SECUNDARIA

FASE DEATENCION MEDICA

DEFINITIVA


RECONOCIMIENTOPRIMARIO


RECONOCIMIENTOPRIMARIO

IDENTIFICAR LAS SITUACIONES QUEAMENAZAN LA VIDA E INICIAR EL

TRATAMIENTO.

SIMULTANEAMENTE

ORDEN DE PRIORIDAD: ABCDE - EDCBA


VALORACION INICIAL

A: AIRWAY B: BRETHING C: CIRCULATION D: DISABILITY E: EXPOSURE / ENVIRONEMENT


MANEJO DE LA VIA AEREA

“PENSAR EN POSIBILIDAD DE EXISTIR UNTRAUMATISMO DE COLUMNA CERVICAL”

TODO PACIENTEINCONCIENTE

TRAUMATISMOSPOR ENCIMA

DE CLAVICULAS

EXISTA O NO LA POSIBILIDADACCEDER A LA VIA AEREA


ANTE CUALQUIER DUDA SOBRE LACAPACIDAD DEL PACIENTE DE

MANTENER LA INTEGRIDAD DE SUVIA AEREA: SE DEBE ESTABLECER

UNA VIA AEREA DEFINITIVA


METODOS MANUALES

ESTABILIZAR LA CABEZA: POSICION NEUTRA

• ELEVACION DEL MENTON• LEVANTAR LA MANDIBULA HACIA ARRIBA Y ADELANTE• REMOSION DE TODO MATERIAL Y CUERPO EXTRAÑO

CONSIDERAR:MOVIMIENTO EXCESIVO DE LA COLUMNA PUEDECONVERTIR UNA FRACTURA SIN DAÑO NEUROLOGICOINICIAL EN UNA CON DAÑO NEUROLOGICO DEFINITIVO

EVITAR HIPER EXTENDER Y/O HIPERFLEXIONAR LA CABEZA Y EL CUELLO


METODOS INSTRUMENTALES

CANULA NASOFARINGEA(CANULA DE MAYO)

INTUBACION ORO TRAQUEALó NASO TRAQUEAL

LA CANULA NASOFARINGEA ESTA CONTRAINDICADA EN FRACTURA

DE BASE DE CRANEO- MACIZO FACIAL

AMBU


METODOS QUIRURGICOS

TRAQUEOSTOMIA (CRICOTIROIDEOSTOMIA)

TECNICA QUIRURGICA QUE COMUNICA LA TRAQUEACON EL MEDIO AMBIENTE A TRAVES DE UN PUENTE

DE PIEL O TRAQUEA

ANESTESIA: LIDOCAINA AL 2% APLICADA EN FORMA ROMBOIDAL (ELIMINA EN REFLEJO TOS).INSTRUMENTAL: BISTURI, DOS PINZAS HEMOSTATICAS, SEPARADORES DE FARABEAUF, TIJERA DE METZEMBAUM Y PORTAAGUJAS.


VENTILACION

FUNCION ADECUADADE LOS PULMONES

PARED TORACICA

DIAFRAGMA

INSPECCION AUSCULTACION

PERCUSION PALPACION


LAS LESIONES QUE PUEDEN ALTERAREN FORMA AGUDA LA VENTILACION:

• NEUMOTORAX A TENSION

• TORAX INESTABLE CON CONTUSION PULMONAR

• HEMOTORAX MASIVO

• NEUMOTORAX ABIERTO


CIRCULACION YCONTROL DE LA

HEMORRAGIA


AXIOMA:LA HIPOTENSION EN UN TRAUMATISMO DEBECONSIDERARSE DE ORIGEN HIPOVOLEMICO

HASTA NO DEMOSTRAR LO CONTRARIO

REVISION RAPIDA Y PRECISA DEL ESTADOHEMODINAMICO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

CONTROL INMEDIATO DE LAS HEMORRAGIAS EXTERNAS

MEDIANTE COMPRESIONDIRECTA

NO APLICARTORNIQUETE


NO USARTORNIQUETES

REALIZARCOMPRESION


PULSO

COLOR DE LA PIEL

TEMPERATURA DE DE LA PIEL

LLENADO CAPILAR

PRESION ARTERIAL

DETECCION DEL PULSOCAROTIDEO( < 60 mm Hg)

DETECCION DEL PULSORADIAL

( < 80 mm Hg)

CALIDADFRECUENCIAREGULARIDAD


MONITORIZACION:

ELECTROCARDIOGRAFOPRESION ARTERIAL

PULSIOXIMETRIA


EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADOTODOS LOS TIPOS DE SHOCK PUEDEN

ESTAR PRESENTES •SHOCK HIPOVOLEMICO: POR LA HEMORRAGIA ó DESHIDRATACION.

• SHOCK CARDIOGENICO: POR LA INSUFICIENCIA DE BOMBEO.

• SHOCK NEUROGENICO (SEPTICO): DISMINUCION DEL TONO VASCULAR (SE PIERDE LA VASOCONSTRICCION NORMAL)

• SHOCK MECANICO U OBSTRUCTIVO: OBSTRUCCION AL LLENADO CARDIACO EN PADECIMIENTOS COMO EL TAPONAMIENTO CARDIACO, NEUMOTORAX A TENSION Y EMBOLIA PULMONAR.


MANEJO DE LA HEMORRAGIA

1.- PRESION DIRECTA SOBRE EL SITIO DE LA HEMORRAGIA

2.- MASAJE CARDIACO EXTERNO

3.- COLOCAR DOS CATETERES INTRAVENOSOS GRUESOS

4.- USO DE : CRISTALOIDES COLOIDES SANGRE TOTAL

5.- USO DE SONDAS: FOLEY NELATON


• EL VOLUMEN Y TIPO DE SOLUCION EXPANSORA DEL PLASMA QUE SE EMPLEE DEPENDE PRINCIPALMENTE DEL ESTADO CLINICO DEL PACIENTE.

• LAS SOLUCIONES ISOTONICAS O LAS DE LACTATO DE RINGER SON LOS AGENTES DE PRIMERA ELECCION EN EL TRATAMIENTO INICIAL DE LA HEMORRAGIA AGUDA.

COMPENSANDO LA VOLEMIA


EN CASO DE PERSISTIR LOS SIGNOS DE SHOCK DESPUES DE TRANSFUNDIR 30 ml / Kg, ES PROBABLE QUE LA PERDIDA HEMATICA SEA MAYOR DEL 15 % DE LA VOLEMIA TOTAL.

EN ESTA SITUACION ES APROPIADO INICIAR LATRANSFUSION DE ERITROCITOS SOBRETODO SINO SE HA CONTROLADO LA PERDIDA HEMATICA


GRADOS Grado I Grado II Grado III Grado IV

Pérdida de Sangre (ml) 750 750 - 1500 500 - 2000 > 2000

Pérdida de Sangre (%VolSang)

< 15% 15-30% 30-40% > 40%

Frec. Cardiaca < 100 > 100 > 120 > 140PA Normal Normal Baja BajaFrec. de Pulso Normal Baja Baja BajaLlenado capilar Normal Lento > 2 s Lento > 2 s No detectaFrec. Resp. 14-20 20 - 30 30 - 40 > 35

Diuresis(ml/hr) > 30 20 - 30 10 - 20 < 10

SNC - Mental Ansiedad Ansiedad Ansioso y confuso

Confuso y letárgico

Repos. Líquidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides + Sangre

Cristaloides + Sangre

CLASIFICACION DE LOS GRADOS DE HEMORRAGIA


ESQUEMA DE ALGHEVAR

RELACION ENTRE LA PRESIONARTERIAL SISTOLICA Y LA

FRECUENCIA CARDIACA

SI LA RELACION ES IGUAL O MAYOR QUE 1 NO HAY MANIFESTACION DE SHOCK HEMORRAGICO

SI LA RELACION ES MENOR QUE 1 EL PACIENTESE ENCUENTRA EN SHOCK HEMORRAGICO


DETERIORONEUROLOGICO


DEFICITNEUROLOGICO

REALIZAR UNA EVALUACION NEUROLOGICA RAPIDA

ESCALA DE COMADE GLASGOW

ES RAPIDA, SIMPLE Y TIENE VALOR PRONOSTICO


ESCALA DE COMA DE GLASGOWAPERTURA OCULAR PUNTOSo ESPONTANEA 4o AL HABLA 3o AL DOLOR 2o NINGUNA 1MEJOR RESPUESTA MOTORAo OBEDECE A ORDENES 6o LOCALIZACION 5o RETIRADA 4o FLEXION NORMAL 3o EXTENSION 2o NINGUNA 0 MEJOR RESPUESTA VERBALo ORIENTACION 5o CONVERSACION CONFUSA 4 o TERMINOS INAPROPIADOS 3o RUIDOS INCOMPRENSIBLES 2o NINGUNA 1 TOTAL DE LA ESCALA: ? PUNTOS


SCORE DE GLASGOW: AMPLIA ACEPTACION EN LOS PACIENTES POLITRAUMATIZADOS

FUE DESARROLLADO COMO UNSISTEMA DE EVALUACION DEL:

GRADO DE COMA Y PREDICTOR DEL

RESULTADO FINAL

CATEGORIZAR LAGRAVEDAD DELTRAUMATISMO


ESCALA DE COMA DE GLASGOW

LEVE : G C S 13 - 15

MODERADO : G C S 9 - 12

GRAVE : G C S 8


EXPOSICION


DESVESTIR COMPLETAMENTEAL PACIENTE

PREVENIR LA HIPOTERMIA

SALA DE EXAMEN A Tº TEMPLADA COBERTORES TIBIOS SUEROS TIBIOS


RECONOCIMIENTO SECUNDARIO


NO SE DEBE INICIAR LA REVISIONSECUNDARIA HASTA QUE LA REVISION

PRIMARIA (ABCDE) HA SIDO TERMINADA,SE HALLAN ESTABLECIDO MEDIDAS DE

RESUCITACION Y EL PACIENTEDEMUESTRE NORMALIZACION DE SUS

FUNCIONES VITALES.


REVISION SECUNDARIASE REALIZA UNA REVISION COMPLETA DEL

PACIENTE:• Historia completa.• Examen físico completo

1. CABEZA Y CRANEO2. MAXILO FACIAL3. CUELLO4. TORAX5. ABDOMEN6. PERINE/RECTO/VAGINA7. MUSCULO ESQUELETICO/COLUMNA8. EX. NEUROLOGICO COMPLETO9. TACTO


REVISION SECUNDARIAEXAMENES AUXILIARES

ESTUDIOS DIAGNOSTICOSESPECIALIZADOS

TAC

RX DE CONTRASTE

RX ADICIONALES

ENDOSCOPIAECOGRAFIA


RESUMEN

EL MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADODEBE CONSISTIR EN:

REVISIONPRIMARIA

RAPIDA

RESUCITACIONRESTAURACION

F.V.

REVISIONSECUNDARIADETALLADA

INICIO DEL TRATAMIENTO

DEFINITIVO


Dr. EUGENIO VARGAS CARBAJALCMP 11161 – RNE 4368

CONSULTORIO:Av. SAENZ PEÑA Nº 354

CALLAO – PERU

Consultas a E – mail:[email protected]

[email protected]

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