Definicin e indicaciones

Por PO se entiende, en anestesia, la administracin de O2 al100 % en volumen antes de la induccin, a fin de aumentarlas reservas de O2, en particular en la capacidad residualfuncional (CRF), y retardar de esta manera la aparicin dehipoxia durante la fase de apnea y la intubacin [1, 27, 32]. La POsurgi en los aos 50, como resultado de la demostracin dela cada de la PaO2 y de la SaO2, desde los primeros minutosde la apnea en aquellos individuos con ventilacin espont-nea con aire ambiente [11, 20, 21, 37, 46, 49, 51, 54, 71, 72]. La PO est indica-da especialmente en caso de: dificultades previsibles para ventilar los pulmones conuna mascarilla o para intubar la trquea; urgencias quirrgicas que necesiten una induccin rpi-da y en las que estn contraindicadas las insuflacionesmanuales de O2 porque el estmago est lleno; capacidad residual funcional disminuida (embarazo atrmino, obesidad, ascitis); mayor consumo de oxgeno (nios de corta edad, mujeral final de la gestacin, hipertermia); situaciones en que sea fundamental mantener la SaO2(sufrimiento fetal, insuficiencia coronaria, hipertensinintracraneal, anemia).

Bases y criterios de eficacia

Las reservas de O2 de un adulto sano son de aproximada-mente 1 500-2 000 ml, de los cuales entre 400 y 500 ml estnen los pulmones (CRF), entre 800 y 1 200 ml en la sangre y300 ml en los tejidos [17, 59]. La apnea interrumpe el aporte deO2 a los pulmones, aunque el consumo contina, en raznde 200-250 mlmin-1. Durante la apnea, el organismo utilizasus reservas, sobre todo las pulmonares, que, en un adultosin PO, proporcionan O2 durante un perodo de 2 a 4 minu-tos. Cuando se sobrepasa este tiempo aparece hipoxia.

La PO permite que la CRF se sature de O2 en casi un 90 %, aleliminar el nitrgeno que contiene. ste es el fenmeno de ladesnitrogenacin o desaturacin de nitrgeno. El 10 % restan-te est formado por vapor de agua y por CO2. La desnitroge-nacin pulmonar dura de 5 a 7 minutos, la de la sangre de 20a 30 minutos y la de los tejidos 5 horas [15, 26, 55]. Como en lasegunda mitad de este perodo se elimina poco nitrgeno, seconsidera que es suficiente entre 3 y 5 minutos para que la POsea adecuada [36]. Este espacio de tiempo puede reducirse a1 minuto cuando se realiza con hiperventilacin [8, 21, 34, 50, 68]. Dehecho, cuando la PO dura entre 3 y 10 minutos, se mantienemejor la oxigenacin sangunea cuando la apnea es prolonga-da, y aumenta considerablemente las reservas de O2 [9, 48, 73].Cuando se administra O2 al 100 % en volumen a un indivi-duo con una CRF de 3 000 ml, la cantidad de O2 pulmonarpasa de 500 a 2 500 ml. La hemoglobina se satura totalmen-te y se disuelve en el plasma una fraccin adicional de O2, loque permite un tiempo terico de apnea sin hipoxia de 6 a 10minutos [31]. Una PO con una mezcla de N2O/O2 tambinpreviene la hipoxia durante la intubacin [44].La eficacia de la PO se valora segn la cantidad de O2 que sealmacena en los pulmones, por la calidad de la oxigenacinde la sangre arterial y sobre todo por la duracin de la oxi-genacin durante la apnea.La oxigenacin pulmonar se aprecia por la concentracin deO2 en los pulmones (FETO2) o por la de nitrgeno eliminado(FETN2) [7, 8, 12, 14, 15, 16, 36, 39, 48, 53, 55, 56, 60, 66, 68, 76], que se determinan conla ayuda de analizadores de respuesta rpida. El criterio deoxigenacin pulmonar ptima generalmente admitido es elde una FETO2 mayor o igual a 0,9 y/o una FETN2 menor oigual a 0,05, para una FETCO2 igual a 0,05. Con esta monito-rizacin se puede determinar la duracin ptima de la POpara un paciente determinado.La calidad de la oxigenacin sangunea se valora segn laPaO2, la SaO2 y la SpO2. Antes de que se generalizase lamonitorizacin de la SpO2, la PaO2 era la variable de refe-rencia [18, 34, 37, 50, 54, 57]. En un adulto sano, valores superiores a400 mmHg se obtienen por lo general con una PO adecuada,con un mximo terico de 670 mmHg. Durante la apnea, dis-minuye a unos 40 mmHgmin-1, y, tras 10 minutos de apnea,todava se acerca a los 90 mmHg [20, 28, 54].La SaO2 y la SpO2 al final de la PO no son buenos indicado-res de la oxigenacin, puesto que en los individuos norma-

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Preoxigenacin en anestesia

P. SeguraA. Billaud-BoichonJ. C. Otteni

Resumen. La preoxigenacin (PO) consiste en hacer respirar al paciente oxgeno (O2) al 100 %en volumen, as sea a su volumen corriente a la frecuencia normal, durante un intervalo de 3 a5 minutos (ciruga programada), o bien cuatro veces a su capacidad vital (CV) en el transcur-so de 30 segundos (ciruga de urgencia, induccin rpida), a fin de aumentar sus reservas deO2, en particular su capacidad residual funcional, as como la PaO2 y la SaO2, antes de lainduccin de la anestesia. En un adulto sano, se garantiza una oxigenacin suficiente entre elsexto y el dcimo minuto de la apnea que sigue a la induccin. Las insuflaciones de O2, trassta y antes de la intubacin, son eficaces, ya que los pulmones se ventilan, pero existe un ries-go de que se produzca insuflacin gstrica y regurgitacin. La PO tendra que realizarse demanera rutinaria antes de administrar la anestesia con intubacin endotraqueal.

2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Paul Segura : Chef de clinique-assistant.Anne Billaud-Boichon : Chef de clinique-assistant.Jean-Claude Otteni : Professeur des Universits, praticien hospitalier.Service danesthsie-ranimation chirurgicale, hpitaux universitaires de Strasbourg, hpital deHautepierre, avenue Molire, 67098 Strasbourg cedex, France.

les se encuentran prximas a su valor mximo anterior a laPO [22]. Sin embargo, actualmente su pendiente de disminu-cin durante la apnea, es decir, el tiempo de desaturacin,es el indicador ms utilizado [4, 5, 6, 9, 21, 23, 25, 31, 34, 42, 44, 46, 49, 50, 61, 71, 73].Esta pendiente depende del contenido de O2 de la CRF y dela sangre, del gasto cardaco y del consumo de O2. Un valorde SpO2 entre 95 y 90 % se considera un valor lmite de desa-turacin, por debajo del cual la PO deja de aportar beneficioalguno.En definitiva, la FETO2 y la FETN2 son indicadores prospec-tivos y la disminucin de la PO2, de la SaO2 y de la SpO2 sonindicadores retrospectivos de la calidad de la PO.La PO no se realiza de manera rutinaria [49, 72]. Adems, alpracticarse a menudo de manera incorrecta, no llega a alcan-zar totalmente su objetivo. La prctica de la PO presenta doslimitaciones. Si no se dispone de un capngrafo, el diagns-tico de intubacin accidental del esfago podr retrasarse,alargando el perodo de disminucin de la SaO2 y de apari-cin de cianosis [41, 63, 75]. Adems, se favorecer la aparicin deatelectasias pulmonares [64].

Tcnicas

MTODOS PRCTICOS DE OXIGENACIN

La PO convencional se realiza antes de la induccin, en lospacientes conscientes, y con ventilacin espontnea. La oxi-genacin tambin puede realizarse en individuos incons-cientes, mediante insuflaciones de O2 tras la induccin yantes de la intubacin, siempre y cuando los pulmones pue-dan ventilarse con mascarilla. La primera se realiza de dosmaneras.

Preoxigenacin con ventilacin al volumen corriente

Consiste en hacer respirar, durante un perodo de 3 a 5minutos, O2 al 100 % en volumen, al volumen corriente (VT)y a la frecuencia ventilatoria normal [8]. Est indicada princi-palmente en la ciruga programada.

Preoxigenacin con ventilacin a la capacidad vital

Consiste en realizar, en el transcurso de 30 segundos, cuatroinspiraciones profundas que correspondan a la CV. Se consi-gue una oxigenacin sangunea, al final de la PO, tan eficazcomo la normoventilacin [21, 33, 66]. Habida cuenta que la desni-trogenacin no es tan buena, la SaO2 y la SpO2 desciendenms rpidamente durante la apnea [16, 21, 25, 31, 50, 68, 73]. Est indica-da principalmente en la ciruga de urgencia y en la induccinrpida. Es menos molesta ya que la mascarilla tiene que estarcolocada hermticamente durante menos tiempo; sin embar-go, no todos los pacientes pueden ventilar a su CV, en parti-cular cuando existe un dolor abdominal o torcico. En estecaso, est indicada la PO con normoventilacin [22].

Oxigenacin tras la induccin y antes de la intubacin

Las insuflaciones de O2 con la ayuda de una mascarilla facialson tan eficaces como la PO con respiracin espontnea [18, 38, 42, 49].Sin embargo, pueden dar lugar a una distensin gstrica, yexiste un riesgo de que aparezca regurgitacin e inhalacin.De hecho, estn contraindicadas en los individuos que pue-dan tener el estmago lleno, que presenten oclusin gstrica yen las mujeres embarazadas. Es preferible realizar la PO antesde la induccin y de la curarizacin [28]. Tambin se utiliza laPO por inhalacin as como la PO por insuflacin [34, 49].

CONDICIONES DE EFICACIA DE LOS SISTEMAS DE OXIGENACIN

Para que la PO resulte totalmente eficaz, deben cumplirse lassiguientes condiciones: unin paciente/sistema de oxigenacin suficientementehermtica para poder administrar O2 al 100 % en volumen eimpedir la inhalacin adicional de aire, es decir, de nitrge-no [8, 21, 48, 57, 68]; imposibilidad de reinhalar el nitrgeno espirado; volumen inspiratorio de O2 suficiente. Para la PO a la CV,el baln depsito tiene una capacidad nominal igual a sta.Un baln de 4 l resulta adecuado, aunque es molesto [68]. Unflujo de O2 inspirado de 500 mls-1 (30 lmin-1) requiere que seactive la vlvula de O2 rpida u otra vlvula de O2 existen-te. sistema y baln totalmente llenos de O2 antes de iniciarla PO, para acelerar la desnitrogenacin [8, 68].

UNIN DEL SISTEMA DE OXIGENACIN CON EL PACIENTE

La mascarilla facial es la unin habitual. Raramente se colo-ca de manera hermtica. Cuando reposa en la cara por sim-ple gravedad, utiliza el 20 % del aire ambiente, y el 40 %cuando dista 1 cm [53]. La mascarilla es una causa de incomo-didad cuando se coloca fuertemente. Debido a razones ana-tmicas (mandbula sin dientes, nariz grande, barba), pos-traumticas (heridas, quemaduras) o psicolgicas (ansiedad,intolerancia al olor de la mscara) puede resultar imposibleconseguir una unin hermtica [46]. En tales casos, puede rea-lizarse la PO con un tubo o un manguito acodado que seintroduzca en la boca cerrada del paciente, a la vez que tienela nariz pinzada [10, 12, 16, 24, 43, 62, 76]. La falta de hermeticidad secompensa con un flujo de O2 superior a 10 lmin-1 [22].

SISTEMAS DE OXIGENACIN

El circuito filtro no es el mejor sistema para la PO, teniendoen cuenta que se vuelve a inhalar una parte del nitrgenoespirado, sobre todo con la tcnica de la CV. No obstante,cuando se administra un flujo de O2 de 4 lmin-1, se puede eli-minar en un intervalo de 3 a 4 minutos el 80 % del nitrgenopulmonar [36, 55, 56].Los circuitos que cuentan con reinhalacin del gas espirado,sin absorbente de CO2 (circuitos de la clasificacin deMapleson), son convenientes, siempre y cuando el flujo deO2 sea suficiente para evitar la reinhalacin de nitrgeno, esdecir, como mnimo igual al de la ventilacin minuto [8, 14, 39, 46,52, 53, 60, 66, 68, 71, 73].Los circuitos con vlvula de no reinhalacin son los quemejor se adaptan a la PO, ya que liberan de manera continuauna FIO2 = 1 [8, 21, 50, 52].Si hay una vlvula de O2 dispuesta, la PO es ms eficaz queun sistema anestsico, siempre y cuando la unin sea her-mtica y el paciente coopere correctamente [68].Una mascarilla de oxigenoterapia transparente, desechable,sujeta por una cinta elstica, a la que llega un flujo de O2alto, puede utilizarse en casos de intolerancia a la mascarillaanestsica, o cuando sta no puede colocarse de manera her-mtica [39, 49, 61]. Adems, no molesta al anestesilogo mientrasrealiza la PO.

Preoxigenacin en funcin de los pacientes

NIOS

En los nios que presentan apnea, cuanto ms pequeossean, ms precozmente aparece la desaturacin, ya que su

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CRF es menor y el consumo de O2 es alto [19, 23, 45, 47]. La eficaciade la PO en un nio consciente depende del grado de coo-peracin del mismo, que suele conseguirse cuando se fami-liariza con el aparato. Se puede oxigenar de manera eficaz aun nio que llora, sin colocarle la mascarilla fuertemente, aladministrarle un flujo de oxgeno alto. Una PO de menos de100 segundos es, por lo general, suficiente [13, 56, 77]; sin embar-go, con esta duracin, no resulta totalmente eficaz en apro-ximadamente el 10 % de los nios. Por esta razn est indi-cada una PO de 3 minutos [74]. Tras la PO, la desaturacinaparece en menos de 100 segundos [3, 23], por lo que es nece-sario realizar la reoxigenacin rpidamente, una vez que sehaya colocado el tubo endotraqueal.

PERSONAS DE EDAD AVANZADA

En un individuo de edad avanzada, la PO tiene que durar almenos 2 minutos [48, 50]. El tiempo que debe mantenerse laoxigenacin durante la apnea es mayor tras una PO con nor-moventilacin que tras una PO a la CV [73].

MUJERES EMBARAZADAS

En las mujeres que se encuentran al final de la gestacin, ladisminucin de la CRF y el aumento del consumo de O2 ace-leran el descenso de la PaO2 y de la SpO2 durante la apnea [2, 5].Como consecuencia de la reduccin de la CRF, disminuye eltiempo necesario para oxigenar los pulmones. En el 95 % delas mujeres embarazadas, la desnitrogenacin pulmonardura 2 minutos [14, 68]. Tres minutos de ventilacin normal ocuatro inspiraciones profundas en el transcurso de 30 segun-dos aumentan la PaO2 de manera anloga [6, 57]. La tcnica dela PO segn la CV se adapta bien a las cesreas realizadaspor sufrimiento fetal, pero resulta menos eficaz en lo que serefiere a la cantidad de O2 que se almacena en los pulmo-nes [68]. La postura semisentada en 45 aumenta la eficacia dela PO [5]. De hecho, cualquiera que sea su modalidad, la POslo ofrece una proteccin suplementaria de alrededor de 10y 15 segundos frente a la hipoxia [58]. Tras 60 segundos yapuede observarse una desaturacin del 93 % [6], por lo que esnecesaria una reoxigenacin inmediata tras introducir eltubo endotraqueal.

PERSONAS OBESAS

En los obesos, la PO con hiperventilacin parece preferible,en la medida en que la PO con normoventilacin a menudova acompaada de un aumento de la PaCO2 [35]. A pesar de laPO, la apnea en los obesos provoca una desaturacin msrpida [9, 21].

PERSONAS CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

En un individuo normal la reserva pulmonar de O2 aumen-ta muy deprisa durante la PO, hasta alcanzar un valor mxi-mo alto y disminuye enseguida rpidamente, mientras queen las personas que presentan insuficiencia respiratoriasuele aumentar ms despacio, alcanza un umbral menosalto, pero tambin desciende ms despacio, en la medida enque la difusin alveolocapilar es menos rpida. De hecho, enalgunos casos, con la PO los pulmones se saturan un 90 %con O2 despus de 1,5 minutos, con una ventaja de toleran-cia a la apnea de 4 minutos [11]. En otros casos, en concreto enlas personas con enfisemas graves, no se alcanza una satura-cin pulmonar del 90 % de O2 tras 10 minutos de PO [69]. LaPaCO2 aumenta durante la PO al volumen corriente (VT) ydisminuye durante la PO a la CV [70]. Esta ltima provoca fre-cuentemente tos en caso de que exista broncorrea asociada.

ENFERMOS CARDACOS

Cuando no existe lesin pulmonar, la administracin de O2mediante una mascarilla facial durante 15 minutos a enfer-mos con insuficiencia cardaca da lugar a una PaO2 mediamenos alta que en los individuos sanos. Cuando se inte-rrumpe el aporte de O2, la PaO2 vuelve a su valor inicial en5 minutos [40]. En los individuos que presentan insuficienciacoronaria de estado fsico ASA IV, la PO a la CV y al VTresultan igual de eficaces [30].

INDIVIDUOS CON ANSIEDAD Y ENFERMOS MENTALES

En los pacientes con ansiedad y en los enfermos mentales,realizar la PO puede resultar difcil [29]. Algunas veces acep-tan colocarse la mascarilla despus de haberles dado expli-caciones y dejndoles que la sujeten [65]; otras veces se susti-tuye por un manguito acodado que se introducen ellos mis-mos en la boca, a la vez que se pinzan la nariz con la otramano [10]. Si un paciente rechaza cualquier dispositivo de PO,se le puede indicar que realice cuatro movimientos respira-torios segn la CV con aire ambiente, que tambin reducenla instauracin de la desaturacin [67].

Conclusin

La PO debera realizarse de manera rutinaria, antes de la anes-tesia general, con intubacin traqueal.

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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Segura P, Billaud-Boichon A et Otteni JC. Proxygnation en anesthsie. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques etMdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Anesthsie-Ranimation, 36-375-A-50, 2000, 4 p.

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Bibliografa