TALLER DE VALORACIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS AGUDIZACIONES EN LA EPOCMª José Bujalance ZafraDoctora en Medicina. Especialista en MF y C Centro de Salud Victoria (Málaga). Componentes GdR SAMFyC

GesEPOC 2017: «un episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que va más allá de sus variaciones diarias»

GOLD 2019: «empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que lleva al empleo de un tratamiento adicional”

Síntomas: empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y/o cambios en el color del esputo.

¿Qué es una AEPOC?

¿Cuando hablamos de FRACASO TERAPÉUTICO, RECAIDA Y RECURRENCIA?

2 sem hasta 4-6 s

¿Por qué es importante la AEPOC?

Impacto en el paciente:

-Pérdida de la función pulmonar(Donaldson GC et al. Thorax 2002;57:847-52)

-Mayor nº de ingresos hospitalarios.(Miravitlles M et al. Chest 2003;123:784-91)

-Peor calidad de vida(Seemungal TAR et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1418-22)

-Riesgo aumentado de mortalidad(Soler JJ et al. Thorax 2005;60:925-31)

Curva modificada de FlecherImpacto en el Sistema Sanitario:

- Coste en España: 40-57% del coste directo de la EPOC

¿Cuál es la incidencia de las AEPOC?

La incidencia de AEPOC es de 1,9 a 2,1 / AEPOC año en EPOC moderada

( FEV1 =50-55%) y de 2-3 AEPOC/año en EPOC grave (FEV1<40%)

Factores de riesgo para la exacerbación1. Edad avanzada2. Gravedad de la EPOC

•Mayor disnea basal•Bajo FEV1•Baja PaO2

3. Historial de exacerbaciones previas4. Hipersecreción mucosa bronquial crónica5. Inflamación

•Mayor inflamación en la vía aérea•Mayor inflamación sistémica•Carga bacteriana (fase de estabilidad)

6. Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares•Cardiovascular•Ansiedad-depresión•Miopatía J.J. Soler-Cataluña et al / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 11):12-19•Enfermedad por reflujo

¿Cual es la fisiopatología?

Teoría Cuantitativa de la EPOC o “Fall an Rise” de las agudizaciones bacterianas de la EPOC

*Mathioudakis AG, Chatzimavridou-Grigoriadou V, Corlateanu A, Vestbo J. Procalcitoninto guide antibiotic administration in COPD exacerbations: a meta-analysis. Eur Respir Rev. 2017. Disponible en: http://dx.doi.org/ 10.1183/16000617.0073-2016.

Agudizaciones de la EPOC

PASO 1

PASO 2

PASO 3

Diagnóstico de agudización de EPOC

Valorar la gravedad de la agudización

Etiología

VALORACIÓN AGUDIZACIÓN EPOC (AEPOC)

PASO 1 Diagnóstico de agudización de EPOC

Sospecha clínica

EPOC Síntomas respiratorios(disnea, expectoración, purulencia)

+≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento

por última agudización+

Diagnóstico diferencial

Agudización de EPOC

Embolia pulmonar

Insuf. cardíaca

Arrítmia

Traumatismo torácico

Derrame pleural

Neumotórax

Neumonía

GRAVE: cuando ha precisado hospitalización

MODERADA: cuando ha precisado tratamiento con corticoides y/ o antibióticos

LEVE: aumento de tratamiento de rescate

PASO 2 Valorar la gravedad de la agudización

- SaO2 inferior al 90%

- Disnea 3 ó 4 (escala mMRC)No Si

- Utilización musculatura accesoria- Edemas de nueva aparición

Agudizacióngrave

- Cianosis de nueva aparición

- Arrítmia cardíaca- Comorbilidad significativa grave

No Si

- Comorbilidad cardíaca (no grave)- ≥ 2 agudizaciones / ultimo año

Agudizaciónmoderada - FEV1<50%

Agudizaciónleve - No se cumple ningún criterio anterior

Si

- Parada respiratoriaNo Si

- Alteración nivel de consciencia- Inestabilidad hemodinámica

Agudizaciónmuy grave

Si se cumple al menos 1 criterio

Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los anteriores

Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los anteriores

FRACASO TERAPÉUTICO

PASO 2 Valorar la gravedad de la agudización

Causas más frecuentes de las agudizaciones en EPOC

Infecciosas (50-70%)

Virus (30%)

RinovirusInfluenzaParainfluenzaAdenovirusCoronavirusVirus Respiratorio Sincitial

Bacterias (25-80%) Haemophilus influenzaeStreptpcoccus PneumoniaeMoraxella CatarrhalisPseudomona aeruginosa

Organismos atípicos Clhamydophyla pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

Otras causas(25%)

Polución ambiental OzonoPartículas < 10 µm de diámetroDióxido de sulfuroDióxido de Nitrógeno

PASO 3 Identificar la etiología

Identificar AEPOC de etiología bacteriana

Criterios de Anthonisen

Aumento de la disnea

Aumento de la cantidad de esputo

Aumento de la purulencia del esputo

Anthonisen NR. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204.(Stockley RA et al. Chest 2000;117:1638-45) (Soler N et al. Thorax 2007;62:29-35)

Sensibilidad 94.4%

Especificidad 77%

Aproximación diagnóstica en A. PrimariaInformación en la HCS de una agudización

Agudizaciones de la EPOC

Tratamiento

Ambulatorio Hospitalario

Criterios de Valoración HospitalariaAgudización grave o muy grave:

• Disnea 3-4 MCR• Inestabilidad hemodinámica• Alteración del nivel de conciencia• Cianosis de nueva aparición• Utilización de musculatura accesoria• Edemas periféricos de nueva aparición• SpO2< 90%o PaO2< 60 mmHg• Comorbilidad significativa grave*• Complicaciones (arritmias graves, insuf. Cardiaca, etc)

Fracaso terapéutico en las agudizaciones moderadas (falta de respuesta al tratamiento)Pacientes con EPOC estable graves/muy graves y agudizaciones frecuentes (≥ 2 / último año)Descartar otros diagnósticos (neumonía, neumotórax, ICC, TEP, …)Apoyo domiciliario insuficienteDeterioro del estado general MCR: escala modificada de disnea de la Medical Research Council

* Cardiopatía isquémica reciente, insuficiencia renal crónica, hepatopatía moderada.-grave.

Elección del Tratamiento

Comorbilidadsignificativa:

DM, IRC, Cardiopatía isquémica,

cirrosis..

Gravedad de la agudización

Agente etiológico probable y patrón de

sensibilidad

TRATAMIENTO DE LAS AEPOC

Tratamiento farmacológico

Tratamiento no farmacológico

Plan de atención individualizado

Broncodilatadores acción rápida

Optimizar el tratamiento de la comorbilidad

Antibióticos

Corticoides Sistémicos

Profilaxis ETV

Oxigenoterapia

Rehabilitación Respiratoria precoz

Ventilación asistida

Broncodilatadores de acción corta (SABA /SAMA))BD de acción corta son de elección para el tratamiento de la agudización. Se deben utilizar b2 agonistas de acción corta (salbutamol) y si fuera necesario añadir anticolinérgicos de acción corta (ipratropio). (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).Dispositivos de liberación: se pueden utilizar los dispositivos presurizados de dosis medidas (pMDI) con cámara de inhalación o bien nebulizadores (evidencia alta)

.Las dosis recomendadas con pMDI+cámara son: • Salbutamol: 400-600 μg/ 4-6 h (4-6 inhalaciones c/4-6 h). • Ipratropio: 80-120 μg /4-6 h (4-6 inhalaciones c/4-6 h).

En el caso de utilizar la medicación nebulizada, la pauta sera de: • Salbutamol: 2,5-10 mg/4-6 h y/o • Ipratropio: 0,5-1 mg de ipratropio/4-6 h.

Presurizados con cámara = nebulizadores

Broncodilatadores

Broncodilatadores de acción prolongada (LABA/LAMA)

Tratamiento de mantenimiento de la EPOCEficacia en la agudización no suficientemente documentada.Mantener durante la agudización ambulatoria si los usaba previamente. Iniciarse lo antes posible antes del alta hospitalaria.

Si cambio de color del esputo(indicación de infección bacteriana)

Si incremento de disnea y volumen del esputo

(Agudización moderada-grave)

Si asistencia ventilatoria(Agudización muy grave)

Antibiótico recomendado

Antibiótico obligado

Antibióticos

Frecuente coexistencia de:• hipertensión arterial, • cardiopatía isquémica, • arritmias, • insuficiencia cardiaca • o diabetes.

Será necesario optimizar su tratamiento.

Optimizar el tratamiento de la comorbilidad

Aceleran la recuperación de los síntomas, mejoran la función pulmonar y disminuyen los fracasos terapéuticos.Debera emplearse una tanda corta durante 5 días en:

• Agudizaciones graves-muy graves (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).• AEPOC moderadas (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).• AEPOC leves que no responden satisfactoriamente al tratamiento inicial.

Se recomienda administrar 0,5 mg/kg/día por vía oral (máximo de 40 mg/día) de prednisona y suspender en 5 días de forma brusca.

Corticoides Sistémicos

Heparinas de bajo peso molecular a dosis moderadas. AEPOC graves o muy graves.AEPOC moderadas en las que el paciente permanece encamado o inactivo.

Profilaxis ETV

AEPOC grave que cursa con insuficiencia respiratoria (evidencia moderada, recomendación fuerte). Objetivo: alcanzar una PaO2 para prevenir la hipoxemia de amenaza vital y optimizar la liberación de oxígeno a los tejidos periféricos. Administrar bajas concentraciones inspiratorias de oxígeno, bien 24 o 28%, mediante mascarillas de alto flujo tipo Venturi o mediante gafas nasales a bajos flujos de 2-4 L/min.

Oxigenoterapia

•En pacientes con agudización grave la rehabilitación respiratoria (RR) ofrece importantes beneficios.•Es efectiva y segura en términos de:

– reducción de ingresos hospitalarios– disminución de la mortalidad– mejoría de la CVRSen pacientes con EPOC tras una agudización.

Rehabilitación Respiratoria precoz

En los casos donde existe un fracaso ventilatorio grave, con alteración del nivel de consciencia, disnea invalidante o acidosis respiratoria, a pesar de tratamiento médico óptimo, se debe considerar el empleo de soporte ventilatorio.La ventilación mecánica puede ser administrada de forma no invasiva (VNI) o invasiva (VI).

Ventilación asistida

SEGUIMIENTO DE LA AEPOC

Factores de riesgo de mala evolución

Mayores de 65 añosHistoria de agudizaciones en el pasadoComorbilidad significativa: cardiopatía, diabetes, IRC, cirrosis hepáticaRiesgo de Pseudomona Aureuginosa

• Bronquiectasias• > 4 ciclos de antibiótico en 1 año• FEV1 < 50%• Aislamiento previo de Pseudomona Aureuginosa

• 1.- Dejar de fumar. Prevención de Recaídas en exfumadores.

• 2.- Vacunación antigripal anual y Vacunación antineumocócica.

• 3.- Rehabilitación respiratoria según grado de disnea MRC

• 4.- Adiestramiento en la terapia inhalada y valorar la adherencia.

• 4.- Nutrición adecuada. Mantener IMC entre 22-25

• 5.- Detección precoz de trastornos de ansiedad y depresión.

• 6.- Tratamiento Antibiótico precoz en exacerbadores

• 7.- Información de los síntomas de alarma para identificación precoz de la AEPOC

PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS

GOLD 2019: La intervención en autogestión mediante la comunicación con un profesional de la salud, mejora la calidad de vida , disminuye las hospitalizaciones y las visitas a urgencias( Evidencia B)

Motivo de consulta

Varón de 63 años, diagnosticado de EPOC hace 15 años, que acude a consulta por disnea y tos desde hace cinco días

CASO CLÍNICO 1

Anamnesis

• Hipertenso en tratamiento farmacológico, con buen control

• No suele tener tos, y cuando la presenta es poco productiva y no es purulenta

• Desde hace una semana presenta tos, con expectoración verde en los últimos 4- 5 días.

• Desde hace 5 días se fatiga con pequeños esfuerzos (“cuando llevo andando un buen rato con mi mujer tengo que parar un poco para recuperarme”)

• No tiene fiebre

¿Qué grado de disnea tiene?0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso

1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas

2No puede mantener el ritmo de otras personas de la misma edad

caminando en llano, o bien, caminando al paso propio tiene quedetenerse ocasionalmente

3 Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a descansar cada 100 m o cada pocos minutos

4 Impide salir de casa

Sin disnea

Disneagrave

-

+

Medical Research Council (MRC) dyspnea scale

¿Qué harías a continuación?

Profundizar en la anamnesis y exploración

Solicitar un electrocardiograma

Solicitar una Rx de tórax

Realizar pruebas de función pulmonar

a

b

c

d

• Para la EPOC utiliza un anticolinérgico de acción prolongada y realiza diariamente la inhalación. Es un paciente buen cumplidor

• No refiere síntomas sugerentes de insuficiencia cardiaca ni signos que hagan pensar en un problema cardiaco como causa de la disnea

• Habitualmente realiza su trabajo sin limitaciones. Acude a los controles periódicos por HTA y EPOC

• Comenta que está muy cansado y que empieza a preocuparle mucho su problema pulmonar…”Este año ya me han ingresado una semana”

• Dejó definitivamente de fumar hace 5 años

Anamnesis

• Presenta buen aspecto general. TA 135/80.

• La auscultación cardiaca es normal y en la pulmonar se escuchan abundantes roncus en todos los campos pulmonares, con alguna sibilancia

• La exploración del cuello, del abdomen y la de las extremidades es normal, sin edemas

• SpO2 92%

• FC: 90

• FR: 18

• Mide 172 cm y pesa 91 Kg (IMC 30,7)

Exploración física

En su historia se encuentra esta espirometría ¿Cómo interpretarías este patrón espirométrico?

Patrón restrictivo

Mixto con obstrucción moderada y reversible

Mixto con obstrucción grave no reversible

Obstructivo moderado no reversible

a

b

c

d

Agudizaciones de la EPOC

PASO 1

PASO 2

PASO 3

Diagnóstico de agudización de EPOC

Valorar la gravedad de la agudización

Etiología

Agudizaciones de la EPOC

PASO 1 Diagnóstico de agudización de EPOC

Sospecha clínica

EPOC Síntomas respiratorios

(disnea, expectoración, purulencia)+≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento por última

agudización+

Diagnóstico diferencial

Agudización de EPOC

Embolia pulmonar

Insuf. cardíaca

Arrítmia

Traumatismo torácico

Derrame pleural

Neumotórax

Neumonía

Agudizaciones de la EPOC

PASO 2 Valorar la gravedad de la agudización

Criterios de gravedad de la agudización:

- SaO2 inferior al 90% SaO2 :

- Disnea 3 ó 4 (escala mMRC)No Si

- Utilización musculatura accesoria- Edemas de nueva aparición

Agudizacióngrave

- Cianosis de nueva aparición

000- Arrítmia cardíaca Frec.cardíaca: 000- Comorbilidad significativa grave

No Si

- Comorbilidad cardíaca (no grave)- ≥ 2 agudizaciones / ultimo año

Agudizaciónmoderada - FEV1<50%

Agudizaciónleve - No se cumple ningún criterio anterior

Si

- Parada respiratoriaNo Si

- Alteración nivel de consciencia- Inestabilidad hemodinámica TAs / TAd /

Agudizaciónmuy grave

Si se cumple al menos 1 criterio

Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los anteriores

Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los anteriores

000 000

Día: 00 / 00 / 0000

PASO 3

Agudizaciones de la EPOC

Identificar la etiología

Le prescribiría un corticoide inhalado

Únicamente con un antibiótico de amplio espectro

Asociaría N-acetilcisteína al corticoide inhalado.

Le recetaría un corticoide oral, un broncodilatador de

acción rápida y un antibiótico

¿Cómo trataría al paciente ?

a

b

c

d

Elección del antibiótico

Y de las siguientes opciones en el tratamiento de la agudización, ¿cuál sería correcta?

Suspendería el LAMA que venía utilizando

Añadiría teofilina intravenosa

Citaría al paciente en 72 horas para volver a valorarlo

a

b

c

Valorargravedad y etiología de la exacerbación

Remitir al hospital (Algoritmo 4)

Esputo purulento

≥2 criterios Anthonisen

1 criterio Anthonisen

No antibióticoNo antibiótico Antibiótico

BD de acción corta

Optimizar comorbilidad

Corticoides

¿Esputo purulento?

SiNo

Leve Moderada Grave/muy grave

Adecuar tratamiento de base

Revisión en 72 horas

Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría

Agudizaciones de la EPOC

Adecuar tratamiento de base

Revisión en 72 horas

BD de acción corta

Optimizar comorbilidad

Antibiótico

El paciente ha ido evolucionando satisfactoriamente en las visitas de seguimiento.

Mes y medio después, una vez superada la agudización, se encuentra claramente mejor. Refiere menos disnea, sólo al subir cuestas muy pronunciadas, “puedo dar mi paseo diario”(MCR ???)

Los síntomas condiciona el tratamiento de mantenimiento que necesitan los pacientes buscando conservar el control de la enfermedad. Y se debe determinar con el paciente estable, nunca durante la agudización.

Seguimiento

En este momento, ¿cómo tratarías al paciente?

LABA: beta-2 agonista de larga duraciónLAMA: antimuscarínico de larga duraciónCI: Corticoide inhalado

a

b

c

d

Con un LABA.

Con un LAMA.

Con un LAMA+CI.

Con una combinación LABA+LAMA.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2019). [sede Web]. GOLD 2019; Disponible en: https://goldcopd.org/pocketguidereferences/

1. Prevención de Recaídas en exfumadores.

2. Vacunación antigripal anual y Vacunación antineumocócica.

3. Rehabilitación respiratoria: ejercicio físico regular

4. Terapia inhalada: Principios activos y dosis, adiestramiento en la técnica inhalatoria

y valoración de cumplimiento terapéutico.

5. Nutrición adecuada para mantener IMC entre 21-25

6. Detección precoz de trastornos de ansiedad y depresión.

7. Explicar síntomas de alarma para identificación precoz de agudizaciones

Plan de Cuidados Individualizado

Puntos clave La identificación de las Agudizaciones, valorar su gravedad y registrarlas en la historia es una atención

clínica indispensable para el paciente con EPOC

El diagnostico de una agudización de la EPOC consta de 3 pasos: a) diagnostico de agudización; b) establecer la gravedad, y c) identificar su etiología.

Es necesario distinguir una nueva agudización de un fracaso terapéutico previo o de una recaída.

En la agudización de la EPOC de cualquier intensidad, la principal intervención es optimizar la broncodilatación, aumentando la dosis y/o la frecuencia de los broncodilatadores de acción corta.

Mejor dispositivo en las AEPOC los presurizados con cámara.

Para valorar la necesidad de antibioterapia, hemos de utilizar los Criterios de Anthonisen.

Emplear una pauta corta de corticoides sistémicos en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves.

La administración de oxigeno, cuando este indicada, debe realizarse siempre de forma controlada.

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se debe valorar en todo paciente que curse con acidosis respiratoria (pH < 7,35).

Todas las AEPOC , revaluar a las 72 horas

Seguimiento del tratamiento de mantenimiento y Plan de cuidados individualizado.

Muchas gracias