Stroke non hemoragik

Dosen Pembimbing :

dr. M. Ardiansyah, M. Kes, Sp. S

Disusun oleh :

Febrian Adiwijaya S.Ked

IDENTITAS

•Nama : Ny. W•Usia : 75 tahun•Alamat : Kaliangkrik.

Magelang •Agama : Islam•Pekerjaan : Petani•Status : Menikah

ANAMNESIS• Keluhan Utama

Sulit berbicara

• Riwayat Penyakit SekarangPasien bangal RSUD Tidar Magelang dengan mendadak sulit berbicara, bicara pelo, tidak nyambung saat diajak berkomunikasi sejak 2 hari sebelumnya. Keluhan mendadak saat pasien bersih bersih rumah .Keluarga menuturkan bahwa saat kejadian pasien tidak pingsan, tidak ada penurunan kesadaran maupun kelemahan pada anggota gerak, pasien langsung dibawa keluarga pasien ke IGD pasien masih sadar dan tanpa mengeluh pusing. Saat pemeriksaan Pasien tidak ada kelemahan anggota gerak, tidak nyeri kepala, tidak mual atau muntah, tidak didapatkan pandangan kabur, BAK maupun BAB lancar, makan dan minum masih baik tidak ada tersedak dan tidak pusing berputar maupun sakit kepala. Selama dirawat dibangsal keluarga merasa ada perbaikan dari yang awalnya pasien berbicara tidak jelas sekarang pasien bisa berbicara jelas meskipun hanya kadang satu dua patah kata, Kejadian tersebut baru pertama kali.

• Riwayat Penyakit DahuluRiwayat stroke sebelumnya disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat penyakit DM disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal, trauma kepala disangkal

• Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa. Riwayat stroke, hipertensi, diabetes dan penyakit jantung disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis• Keadaan Umum: baik• Kesadaran: Compos Mentis, GCS : E4V5M6• Vital Sign: • Tekanan Darah :110/80 mmHg• Nadi :80 x/menit• Respirasi: 24 x/menit• Suhu : 360C• Meningeal signs : kaku kuduk (-), Burdzinski I (-), Burdzinski II (-)• Kepala : Mata: Pupil isokor d= 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+),

releks kornea (+/+)• Leher : pembesaran KGB (-)• Dada : paru dan jantung dalam batas normal• Abdomen : dalam batas normal• Ekstremitas: akral hangat, nadi teraba kuat

Pemeriksaan NeurologiNo. Nama Nervus Komponen yg

diperiksaKanan Kiri

1. I : Olfaktorius Secara subyektif : Membau sesuatu secara bergantian hidung ditutup

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. II : Optikus -Tajam Penglihatan-Lapang Penglihatan

normalnormal

normalnormal

3. III : Okulomotorius -Bentuk & ukuran pupil-Refleks terhadap sinar-Gerak mata : atas, bawah, medial

Bulat 3mm(+)(+)

Bulat 3mm (+) (+)

4. IV : Trochlearis -Gerak mata ke lateral bawah

(+) (+)

5. V : Trigeminus -Motorik-Sensibilitas-Refleks kornea-Sensibilitas taktil dan nyeri muka-Membuka mulut-Mengunyah-Menggigit

normalnormal(+)normal, simetrisnormalnormalnormal

normalnormal(+)normal, simetrisnormalnormalnormal

Pemeriksaan NeurologiNo. Nama Nervus Komponen yg

diperiksaKanan Kiri

6. VI : Abducens -Gerak mata superior oblique

(+) (+)

7. VII : Facialis -Mengerutkan dahi-menutup mata-memperlihatkan gigi-Meringis-Mencucu-Mengangkat alis

(+)(+)(+)(+)(+)(+)

(+)(+)(+)(+)(+)(+)

8. VIII : Vestibulotroklearis

-Pemeriksaan dengan suara-Tes Rhine, Weber, Swabach

(+)Tidak dilakukan

(+)Tidak dilakukan

9. IX : Glossofaringeus -Pemeriksaan orofaring-Refleks muntah

Normal normal

10. X : Vagus -Bicara-Menelan

(+)(+)

(+)(+)

11. XI : Accesorius -Memalingkan kepala-Mengangkat bahu

(+)(+)

(+)(+)

12. XII : Hipoglosus -Menjulurkan lidah

Pemeriksaan Sistem motorikKanan Kiri

Ekstremitas atas-Kekuatan

DistalProksimal-Tonus-Trofi-Ger.Involunter

55NormalEutrofi(-)

55NormalEutrofi(-)

Ekstremitas Bawah

-KekuatanDistalProksimal-Tonus-Trofi-Ger.Involunter

55NormalEutrofi(-)

55NormalEutrofi(-)

Badan-Trofi-Ger.Involunter

Eutrofi(-)

Eutrofi(-)

Pemeriksaan RefleksKanan Kiri

Fisiologis-Biseps-Triseps-Patella-Achilles

++++++++

++++++++

Patologis -Babinski-Chaddock-Hoffman -Tromer-Gordon-Gonda-Oppenheim

(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

Pemeriksaan Fungsi otonom•Miksi : normal•Defekasi : normal

LaboratoriumHemoglobin : 11,4 g/dL (Normal : 11,5-16,5 g/dL)

Leukosit : 11.100/uL (Normal : 4.000-11.000) ↑

Hematokrit : 34,6% (Normal : 40-54)

Eritrosit : 3.300.000 /uL (Normal : 4.400.000-5.980.000)

Trombosit : 340.000/uL (Normal : 150.000-400.000)

MCV : 88 fL (Normal : 80-100)

MCH : 29 pg (Normal : 26-34)

MCHC : 33 g/dL (Normal : 32-36)

DIFF COUNTNeutrofilLimfositMonositEosinofilBasofil

: 77 % (Normal : 40-75) ↑: 17 % (Normal : 20-45): 6 % (Normal : 2-10): 0 % (Normal : 1-6): 0 % (Normal : 0-1)

HBsAg : Negatif (Normal : negatif)

• DIAGNOSISDiagnosis Klinis : Afasia SensoriDiagnosis topik : lesi pada korteks serebriDiagnosis etiologi : Stroke non hemoragik

• TATA LAKSANA Infus Asering20 tpmPiracetam3 x 3 g Vitamin B6  tab 1 x 1Asam Asetilsalisilat 1x1CT Scan

• PROGNOSISKesembuhan (Ad Sanam): dubia ad malamJiwa ( Ad Vitam) : dubia ad bonamFungsi (Ad Fungsionam) : dubia ad malam

 

Pendahuluan•WHO stroke adalah manifestasi klinik dari

gangguan fungsi serebral baik fokal maupun global,yang berlangsung dengan cepat,berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian,tanpa ditemukannya penyebab selain dari gangguan vaskular

Anatomi Sistem Serebrovaskular

Sistem vertebralis

Sistem karotis

Vaskularisasi otak

Fisiologi Sistem Serebrovaskular

• Otak membutuhkan suplai tak terputus dari glukosa dan oksigen dalam 24 jam

• Dalam keadaan istirahat..▫ Kontraksi jantung membawa 70 ml darah menuju aorta

asendens 10-15ml dialokasikan ke otak▫ Tiap menit :

± 350 ml darah mengalir melalui tiap arteri karotis interna ± 100-200 ml darah mengalir melalui sistem vertebrobasiler

Menyediakan total aliran darah otak normal yaitu 50ml/menit/100gram otak

STROKE• WHO tanda klinis dari gangguan fungsi serebral

yang berkembang dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, dapat menyebabkan kematian dan hanya disebabkan oleh gangguan pembuluh darah.

• Jika defisit neurologis berlangsung kurang dari 24 jam, maka hal ini dikenal sebagai transient ischemic attack (TIA)

PSA

PIS

Emboli

Trombosis

Stroke Hemoragik

Stroke ischemic

Klasifikasi

Klasifikasi lain stroke

Berdasarkan waktu terjadinya

• Transient Ischemic Attack (TIA) • Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) • Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke • Completed stroke  

Berdasarkan lokasi lesi vaskuler

• Sistem karotis• Motorik : hemiparese kontralateral, disartria• Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia• Gangguan visual : hemianopsia homonym kontralateral, amaurosisfugaks• Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia

• Sistem vertebrobasiler• Motorik : hemiparese alternans, disartria• Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia• Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

Faktor Resiko

• Umur• Hipertensi• Gender• Riwayat keluarga• Diabetes• Penyakit jantung• Merokok• Peningkatan hematokrit• Peningkatan fibrinogen dan

kelainan pembekuan darah• Penyalah gunaan obat• Hiperlipidemia• Kontrasepsi oral• Diet• Infeksi

Manifestasi Klinis• Gejala fokal

▫ Hemiparesis/hemiplegia▫ Hemianestesia▫ Hemianopia , diplopia▫ Disarti, afasia▫ Ataxia, vertigo, nistagmus

• Pada stroke hemoragik, dapat disertai dengan:▫ Nyeri kepala hebat▫ Mual, muntah▫ Penurunan kesadaran▫ Kaku kuduk (SAH)

Perdarahan intraserebral (PIS)•Penyebab tersering: hipertensi (80%)•Lokasi berdekatan dengan arteri-arteri

dalam•Angka kematian mendekati 50%

Hipertensi kronikperubahan patologis pada pembuluh darah otakrobekan pada tunika intimaperdarahanmasuk ke jaringan otak

Jika volume perdarahan besardestruksi massa otak, ↑ TIK atau bahkan herniasi otak pada falk serebri atau foramen magnum

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak

PATOFISIOLOGI

Perdarahan Intracerebral pembagian berdasarkan Luessenhop et al.

Perdarahan subarakhoid (PSA)•5% dari semua kejadian stroke•Penyebab tersering: aneurisma (70-75%)•Angka kematian 50%Skala Hunt dan Hess untuk penentuan derajat PSADerajat Status Neurologik

I Asimtomatik atau nyeri kepala minimal dan kaku kuduk ringanII Nyeri kepala sedang sampai parah, kaku kuduk, tidak ada defisit

neurologik kecuali kelumpuhan saraf kranialisIII Mengantuk, defisit neurologik minimalIV Stupor, hemiparesis sedang sampai berat, mungkin rigiditas desebrasi

dini dan gangguan vegetatifV Koma dalam, rigiditas desebrasi, penampakan parah

Akibat suatu gangguan perkembangan kongenital/trauma terjadi kelemahan

pada dinding tunika intima arteriterbentuk aneurisma.

Aneurisma merupakan suatu lokus minoris resistensiae. Akibat lonjakan tekanan

darah atau tekanan intraabdominalaneurisma pecah

Perdarahan akibat pecahnya aneurisma masuk ke dalam ruang subarachnoidtimbul gejala atau tanda

rangsangan meningeal

PATOFISIOLOGI

Penyebab stroke iskemik

Trombus•Aterosklerosis (tersering)•Vaskulitis: arteritis temporalis, poliartritis nodosa•Robeknya arteri: trauma•Gangguan darah: polisitemia, hemoglobinopati

Emboli•Sumber utama jantung: fibrilasi atrium (tersering), infark miokardium, penyakit jantung rematik.

Pembentukkan Trombus

Pembentukkan Emboli

•Penyumbatan Arteri Serebri Media

Penyumbatan arteri serebri media

1. Kelemahan otot2. Spastisitas kontralateral3. Kerusakan girus lateral precentralis dan

postcentralis

1. Deviasi okular2. Hemianopsia3. Gangguan bicara motorik dan sensorik4. Gangguan persepsi spasial5. Apraksia

•Penyumbatan Arteri Serebri Anterior

Penyumbatan arteri serebri anterior

•Hemiparesis dan defisit sensoris kontralateral•Kesulitan berbicara•Apraksia pada lengan kiri

Penyumbatan bilateral

arteri serebri anterior

•Kerusakan sistem limbic apatis

•Penyumbatan Arteri Serebri Posterior

Penyumbatan a. serebri posterior

• Hemianopsia kontralateral

Penyumbatan bilateral

• Kebutaan

•Penyumbatan Arteri Basilaris

• Hemiplegia kontralateral• Tetraplegia

Paralisis Ekstremitas

• Nistagmus• Ptosis• Miosis

Paralisis Otot mata

•Hipestesi wajah ipsilateral dan ekstremitas kontralateral [N. V]•Paralisis Palatum mole dan takikardia [N.X]•Paralisis Otot lidah [N.XII]•Strabismus [N.III]

Paralisis Nervus

Cranialis

DIAGNOSIS DAN EVALUASI

ANAMNESA

PEMERIKSAAN Klinis Neurologis

Berdasarkan lokasinya di tubuh, gejala-gejala stroke terbagi menjadi berikut:

◦Bagian sistem saraf pusat : kelemahan otot (hemiplegia), kaku, menurunnya fungsi sensorik.

◦Batang otak, dimana terdapat 12 saraf kranial: menurun kemampuan membau, mengecap, mendengar, dan melihat parsial atau keseluruhan, refleks menurun, ekspresi wajah terganggu, pernafasan dan detak jantung terganggu, lidah lemah.

◦Cerebral cortex: aphasia, apraxia, daya ingat menurun, hemineglect, kebingungan

Skor Gadjah Mada

Djoenaedi Stroke ScoreTotal score• 20 stroke hemoragik• < 20 stroke non

hemoragik

Siriraj Stroke Score (SSS) ( 2,5 x kesadaran ) + ( 2 x muntah ) + ( 2 x

nyeri kepala ) + ( 0,1 x diastolik) – ( 3 x aterom) – 12

Ket:Kesadaran : 2 = soporous,1 = somnolen, 0 = sadarMuntah : 1 = Positif, 0= negatifAteroma : angina, DM, Claudicatio intermitten (jika 1 dari 3 ada yang positif = 1, jika tidak ada = 0 )

Nilai : > 1 = hemoragik< -1 = infark-1 s/d 1 = Meragukan (anjuran CT-scan)

•Pemeriksaan jantung•Pemeriksaan tekanan darah•Pemeriksaan laboratorium darah•Pemeriksaan EEG•MRI

Gambaran CT-Scan Stroke Infark dan Stroke Hemoragik

CT Scan Stroke Iskemik

CT Scan Stroke Hemoragik

Penatalaksanaan •Penatalaksanaan Umum

BRAIN BLOOD

BREATHING

BLADDER

ANTI EDEMA •Drip manitol 0,25-1 gr/kgBB dalam 20-30 menit 6 jam kemudian dilanjutkan 0,1 – 0,5 gr/kgBB

OBATHOMEOSTASIS

•Asam traneksamat 6 gr/hari IV•Bisa juga dipertimbangkan pemberian Vit K, Vit C IV

NEUROTROPIK AGENT •Piracetam/Neurotam 4 x 3 gr IV atau•Citicolin 2 x 250 mg IV

TERAPI KHUSUS (Stroke Hemoragik)

ANTIHIPERTENSI

• Diberikan jika MABP > 140 mmHg

ANTIKONVULSAN

• Jika disertai kejang berikan diazepam IV atau per rektal

PEMBEDAHAN

• Pertimbangan usia dan skala glasgow > 4

• Dilakukan pada perdarahan cerebelum > 3 cm (kraniotomi dekompresi, hidrocephalus akibat PIS atau PIV (VP shunting) atau perdarahan lobus dengan tanda-tanda peningkatan TIK akut

REHABILITASI• Fisioterapi dilakukan setelah

lewat masa akut ( 2-3 minggu)

•Obat trombolisis: Rt-PA (recombinan tissue plasminogen activator) dengan dosis 0,9 mg/kg BB maksimal 90 mg•Mengurangi viskositas darah: obat pentoxifillin dengan dosis 15 mg/kg BB/ hari

Memberi aliran darah kembali ke otak (reperfusi)

•Anti koagulan: heparin (dosis awal 1000 u/jam)•Anti agregasi trombosit: aspirin (80-1200 mg/hari)

Prevensi terjadinya thrombosis

(antikoagulasi)

•Piracetam (12 gr IV)Proteksi neuronal

TERAPI KHUSUS (Stroke Iskemik)

Daftar Pustaka• Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.Guideline Stroke 2007. Edisi Revisi. Perhimpunan

Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta, 2007.• Nasissi, Denise. Hemorrhagic Stroke Emedicine. Medscape, 2010. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/793821-overview. Access on [Tanggal: 19 November 2015]• Price, Sylvia A. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit ed.6.EGC, Jakarta. 2006• Sotirios AT,. Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery.New York. Thieme Stuttgart. 2000.• Silbernagl, S., Florian Lang. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC: Jakarta, 2007.• MERCK, 2007. Hemorrhagic Stroke. Available at: http://www.merck.com/mmhe/sec06/ch086/ch086d.html. [Tanggal: 19

November 2015]• Samino. Perjalanan Penyakit Peredaran Darah Otak. FK UI/RSCM, 2006. Diunduh dari:• http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/13PerjalananPenyakitPeredaranDarahOtak021.pdf/

13PerjalananPenyakitPeredaranDarahOtak021.html [Tanggal: 19 November 2015]• Mesiano, Taufik. Perdarahan Subarakhnoid Traumatik. FK UI/RSCM, 2007. Diunduh dari:• http://images.omynenny.multiply.multiplycontent.com/attachment/0/R@uuzQoKCrsAAFbxtPE1/SAH%20traumatik%20Ne

urona%20by%20Taufik%20M.doc?nmid=88307927 [Tanggal: 2 Oktober 2012]

• Poungvarin, N. Skor Siriraj stroke dan studi validasi untuk membedakan perdarahan intraserebral supratentorial dari infark. Diunduh dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1670347/. [Tanggal: 19 November 2015]

• Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 8 Dari 100 Orang Indonesia Terkena Stroke. 201. Tersedia di: http:/www.depkes.go.id/index.php/berita/presrelease/1703-8-dari-100-orang-di indonesia-terkena-stroke.html [Tanggal: 19 November 2015]

• Whisman, JP. Clasification of Cerebrovascular Disease II. National Instiute of Neurological Disorders and Stroke. Stroke. 190: 657-659

• Arief Mansjoer, Suprohaita, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedoktean. Edisi ke-3. Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta