Proceso de atención de enfermeria

PROCESO DE ENFERMERIA

• Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.) este método

permite al personal de enfermería prestar cuidados de

una forma racional, lógica y sistemática.


OBJETIVO

• Proporcionar un sistema dentro del cuál se puedan cubrir

las necesidades individuales del cliente, de la familia y

de la comunidad.


• LA VALORACION. Es el paso inicial del proceso de

atención de enfermería. Es una etapa en la cual a través

de la interacción con el paciente, sus familiares y otros

profesionales de la salud, se realiza recolección de

información acerca de la situación de salud del sujeto de

cuidado.

• Para realizar la valoración se requiere utilizar la

observación, la entrevista y el examen físico.

ETAPA UNO: VALORACIÓN

I. RECOGIDA DE DATOS

El profesional de enfermería recopila los datos de salud

La clasificación se puede realizar de múltiples maneras: Por Dominios Nanda, por Patrones Funcionales de Salud, por Necesidades Humanas, además de clasificar los datos históricos, datos actuales, datos contextuales históricos, datos contextuales actuales

RECOGIDA DE DATOS

Tipos y fuentes de datos

• Tipos de datos

• Subjetivos. La percepción individual de una situación o una serie de acontecimientos.

• Objetivos. Información susceptible de ser observada y medida.

• Históricos. Situaciones o acontecimientos que se han producido en el pasado(valores previos de tensión arterial, apetito, roles familiares)

• Actuales. Situaciones o acontecimientos que se están produciendo en el momento (incluyen nivel de actividad, estado emocional, cifras de presión arterial, edad, valores de pruebas de laboratorio)

• Datos contextuales históricos: se refieren a valores anteriores de características inamovibles de la persona, describe acontecimientos que ya han ocurrido y son parte de la propia historia de vida. ( cumpleaños, cirugía a los 20 años, domicilio anterior, suceso familiar significativo del pasado

• Datos contextuales actuales: son aquellos que dan información acerca de la estructura del entorno interpersonal de la persona en el momento actual con quién vive, en qué barrio vive, qué tipo de servicio de salud recibe.

• Este ejercicio permite identificar oportunamente datos ausentes que

pueden amerita una nueva valoración.

• Ejemplo: Lucy es una mujer de 35 años que acude al Hospital. Durante

la entrevista, indica que su madre falleció de cáncer de mama (historia

familiar) y que ella había sido sometida a una biopsia de mama hacía

dos años (historia médica antigua). La clasificación de esta información,

revela un componente ausente: el estado actual de la enfermedad

mamaria. Por tanto, se debe interrogar a Lucy acerca del resultado de

la biopsia, valorar la presencia de masas en mama durante el examen

físico y valorar las respuestas humanas de la cliente frente a este

problema de salud en particular.


Fuentes de datos

• Primarias. Información obtenida directamente del cliente.

• Secundarias. Información sobre un cliente obtenida de

otras personas, documentos o registros.


• Métodos de recogida de datos.

• ENTREVISTA

• OBSERVACIÓN

• EXPLORACIÓN FÍSICA

http://www.uady.mx/~enfermer/sitioflash/Proceso/entrevista.html

http://www.uady.mx/~enfermer/sitioflash/Proceso/entrevista.html

http://www.uady.mx/~enfermer/sitioflash/Proceso/observacion.html

http://www.uady.mx/~enfermer/sitioflash/Proceso/observacion.html

http://www.uady.mx/~enfermer/sitioflash/Proceso/examenfisico.html

http://www.uady.mx/~enfermer/sitioflash/Proceso/examenfisico.html


• ENTREVISTA

• Su habilidad para establecer una relación de confianza,

formular preguntas, escuchar y observar es clave para

establecer una relación positiva enfermera-cliente y

esencial para conocer los hechos.

LA OBSERVACION

• La observación sistemática consiste en el uso de los

sentidos para adquirir información sobre el cliente, sus

seres queridos, el entorno y las interacciones entre estas

tres variables.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Técnicas de valoración física

• Inspección. Exploración visual de un paciente para determinar estados o respuestas normales y no habituales o anormales.

• Palpación. El uso del tacto para determinar características de estructuras del organismo.

• Percusión. Golpear una superficie del cuerpo con los dedos para producir sonidos.

• Auscultación. Escuchar sonidos producidos por el organismo sólo con el oído o con un estetoscopio.

• Medición: método utilizado para encontrar o reconocer una magnitud desconocida, comparándola con otra que se ha tomado como patrón.


II. INTERPRETACION

Consiste en la identificación de datos importantes, en comparación con patrones o

valores normales y asignarles significado. Para interpretar se deben realizar

entonces dos procesos: Primero, identificar los indicios, o características

definitorias llamativas y, segundo, asignar un significado a esos indicios, es decir,

realizar una deducción, que consiste en hacer juicio de esos datos, basado en la

experiencia y conocimiento.

Ejemplos: Temperatura 38,9ªC = Temperatura elevada

Bien arreglado= buena autoestima

II. VALIDACION DE LOS DATOS

Se refiere al proceso de verificación de los datos obtenidos.

• Con el cliente o con sus seres queridos

• Con otros profesionales de la salud.

• Con fuentes de referencia

III. ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS

Consiste en reunir los datos en grupos de información que permitan identificar situaciones de los

dominios de salud.

ETAPA DOS: DIAGNOSTICO

• Es una función independiente de la enfermería; e implica

la capacidad de formular un juicio o conclusión acerca de

las respuestas personales del cliente a sus experiencias

humanas a lo largo del ciclo vital, ya sean crisis

evolutivas o accidentales, enfermedad, dificultades u

otras tensiones, el cual se produce como resultado de la

valoración de enfermería

ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA FORMULACIÓN DE UN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

• Una de las dificultades que nos podemos encontrar en la utilización del

diagnóstico de enfermería es establecer la correcta diferenciación entre

el Diagnóstico de enfermería y el Diagnóstico médico Conviene dejar

claro este aspecto antes de abordar la formulación de Diagnóstico de

enfermería.

• El diagnóstico médico fija su atención en la patología, tratamiento y

curación de la enfermedad. El Diagnóstico de enfermería fija su

atención en las respuestas del paciente o familiar a su enfermedad o en

los factores que pueden afectar al mantenimiento de su estado óptimo.


MEDICO ENFERMERIA

Describe una enfermedad concreta

Permanece invariable durante el proceso

Implica tratamiento médico

Hace referencias a alteraciones fisiopatológicas

Se suele aplicar solo a individuos

Describe una respuesta humana

Puede variar

Implica cuidados de enfermería

Hace referencia a la percepción que el paciente tiene de su propio estado de salud

Puede aplicarse a individuos y grupos.


DIAGNOSTICO MEDICO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

l. Miastenia grave.

2. Gastroenteritis por ingesta de agente químico desconocido.

3. Colostomía por enfermedad de Crohn.

4. Diabetes tipo I en pacientes de 6 años de edad.

Deterioro de la comunicación relacionada con la fatiga de músculos faciales y respiratorios.

Déficit del volumen de líquidos relacionado con las nauseas y vómitos.

Disfunción sexual relacionada con no aceptación del cambio de imagen corporal.

Déficit de conocimiento relacionado con la reciente aparición de la enfermedad.

ETAPA DOS: DIAGNOSTICO

• FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Existen dos tipos de diagnósticos, según se requieran actuaciones

interdependientes o independientes. En las primeras, las

enfermeras colaboran con otro profesional en la prevención,

resolución, o reducción de un problema que de llegar a

presentarse derivaría un tratamiento en el que la enfermera

actuaría bajo la responsabilidad directa del profesional que

lo prescribe (dimensión dependiente).

FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

• La dimensión independiente, corresponde a situaciones en

las cuales la enfermera es autónoma en prescribir las

intervenciones necesarias para prevenir, resolver o

reducir el problema, o bien para promover un estado de

bienestar.


IDENTIFICACIÓN DE UN PROBLEMA O SITUACIÓN

DE SALUD REAL O POTENCIAL

¿PUEDE LA ENFERMERA EMPRENDER (LEGALMENTE) ACTIVIDADES

INDEPENDIENTES PARA PREVENIR, RESOLVER O REDUCIR EL

PROBLEMA

SI NO

PROBLEMA INDEPENDIENTE O DIAGNÓSTICO

DE ENFERMERÍA D

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE O DIAGNOSTICO

COLABORATIVO

COMPONENTES DE UN DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

• Los componentes de las categorías diagnósticas, aceptadas por la NANDA

para la formulación y descripción diagnóstica, tienen los componentes:

1- Etiqueta descriptiva o título: ofrece una descripción concisa del problema

(real o potencial). Es una frase o término que representa un patrón.

2- Definición: expresa un significado claro y preciso de la categoría y la

diferencia de todas las demás.

3- Características definitorias: Cada diagnóstico tiene un título y una definición

específica, ésta es la que nos da el significado propiamente del diagnóstico,

el titulo es solo sugerente.

COMPONENTES DE UN DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

4- Las características que definen los diagnóstico reales son los signos y síntomas principales siempre

presentes en el 80-100% de los casos. Otros signos y síntomas, que se han calificado como secundarios

están presentes en el 50-79% de los casos, pero no se consideran evidencias necesarias del problema.

5- Factores etiológicos y contribuyentes o factores de riesgo: Se organizan entorno a los factores

fisiopatológicos, relacionados con el tratamiento, la situación y la maduración, que pueden influir en el

estado de salud o contribuir al desarrollo del problema. Los diagnósticos de enfermería de riesgo

incluyen en su enunciado los factores de riesgo, por ejemplo :

Factores Fisiopatológicos (biológico y psicológicos): shock, anorexia nerviosa

Factores de Tratamiento (terapias, pruebas diagnósticas, medicación, diálisis, etc.)

De medio ambiente como, estar en un centro de cuidados crónicos, residuos tóxicos, etc.

Personales, como encontrarnos en el proceso de muerte, divorcio, etc.

F. de Maduración: paternidad/maternidad, adolescencia, etc.


Ejemplos de problemas colaborativos:

• Un paciente ingresado con diagnóstico de Cáncer gástrico para

ser sometido a un tratamiento médico de quimioterapia.

• Un paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente, tiene

diagnóstico de Postoperatorio de Apendicetomía tiene una

complicación potencial de íleo paralítico

• Un paciente con un diagnóstico médico de tromboflebitis tiene

una complicación potencial de tromboembolismo.


LA ENFERMERA DEBE ESTAR EN CAPACIDAD DE

RECONOCER LOS SIGNOS Y SINTOMAS QUE

CARACTERIZAN LA ENFERMEDAD (DIAGNÓSTICO

MÉDICO), ASI COMO SUS COMPLICACIONES Y EFECTOS

DEL TRATAMIENTO, PARA COLABORAR EFECTIVAMENTE

EN LA RECUPERACIÓN DE LA SALUD DE LAS PERSONAS A

CARGO DE SU CUIDADO


Ejemplos de problemas independientes o diagnósticos de enfermería:

• En un paciente ingresado con diagnóstico de cáncer gástrico para

ser sometido a un tratamiento médico de quimioterapia, la

enfermera puede determinar: Temor relacionado con dudas acerca de

los efectos secundarios del tratamiento de quimioterapia.

• En Un paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente, por

apendicetomía, la enfermera puede formular el diagnóstico de

Intolerancia a la actividad relacionado con dolor.


• Un paciente con un diagnóstico médico de tromboflebitis,

la enfermera puede formular el diagnóstico de Deficit de

autocuidado: uso del inodoro relacionado con deterioro de

la movilidad.


LA ENFERMERA DEBE ESTAR EN CAPACIDAD DE

RECONOCER LAS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS DE

LAS RESPUESTAS HUMANAS QUE EVIDENCIA LA

PERSONA FRENTE A LA EXPERIENCIA DE SALUD

(ENFERMEDAD O EVENTO VITAL), PARA DEFINIR LAS

INTERVENCIONES NECESARIAS PARA LA RECUPERACIÓN

DE SU SALUD

PASOS A REVISAR EN LA FORMULACIÓN DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

• Para llegar a formular correctamente los diagnósticos de

enfermería, se deben haber identificado previamente los

problemas o situaciones de salud que presenta el

paciente.

• La identificación de problemas requiere aplicar en toda

su extensión las técnicas de valoración (Observación,

entrevista, examen físico), debe tener como referencia el

esquema de dominios de la taxonomía NANDA II.

PASOS A REVISAR EN LA FORMULACIÓN DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

1. Obtención completa de los datos (valoración).

2. Diferenciación entre datos objetivos y datos subjetivos.

3. Validación de los mismos (Confrontación con historia clínica y literatura).

4. Organización y agrupación de los datos según dominios NANDA II

(Determinación del dominio al cual pertenece la información)

5. Análisis de los datos. (formulación de deducciones)

6. Identificación de los problemas.

7. Formulación de los diagnósticos de enfermería o problemas

interdependientes.

FORMULACION DEL ENUNCIADO DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA PROBLEMAS COLABORATIVOS

Son juicios clínicos acerca de situaciones que requieren intervenciones de otros miembros del

equipo de salud.

Estos problemas se enuncian anteponiendo las letras PC(Problema colaborativo) real

• Ejemplo:

PC: Hipertensión arterial

PC: Tromboflebitis en miembro inferior derecho.

Para el enunciado de las complicaciones potenciales se anteponen las letras CP (Complicaciones

potenciales) problema colaborativo potencial

• Ejemplo:

CP: Infarto del Miocardio

CP: Efectos secundarios de la warfarina

CP: infiltración, secundaria a una vía intravenosa

FORMULACION DEL ENUNCIADO DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICOS REALES

Representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante características

definitorias principales identificables. Tiene cuatro componentes: enunciado, definición

características que lo definen y factores relacionados.

Consta de tres partes, formato

PES: problema (P) + etiología, factores causales o contribuyentes (E) +

signos/síntomas (S). Estos últimos son los que validan el Diagnóstico.

• Ejemplo:

Desequilibrio Nutricional por defecto relacionado con bajo consumo de carbohidratos.

Interrupción de los procesos familiares relacionado con dificultades para aceptar el cambio

del estado de salud de la madre


DIAGNÓSTICOS DE RIESGO

Es un juicio clínico de que un individuo, familia o comunidad son más vulnerables a

desarrollar el problema que otros en situación igual o similar. Para respaldar un

Diagnóstico potencial se emplean los factores de riesgo.

• Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) + etiología/factores

contribuyentes (E).

• Ejemplo:

Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con diarrea y vómito.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad


DIAGNÓSTICOS DE BIENESTAR

Juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad en transición

desde un nivel específico de bienestar hacia un nivel más elevado

• Se expresan en un único enunciado: Etiqueta Diagnóstica

• Ejemplo:

Disposición para mejorar el autocuidado.

Conductas generadoras de salud.


DIAGNOSTICOS DE SINDROME

• Grupo de diagnósticos de enfermería reales o potenciales que se supone

aparecen como consecuencia de un acontecimiento o situación determinados.

• Estos diagnósticos son enunciados de una parte quiere decir que contiene en su

enunciado solamente la denominación diagnostica.

• Ejemplo:

Síndrome de traumatismo de la violación

Síndrome de estrés de traslado.

Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno.

DIRECTRICES PARA LA ESCRITURA DE UN DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

• Unir la primera parte (P) con la segunda (E) utilizando "

relacionado con" mejor que "debido a" o "causado por".

No quiere significar necesariamente que hay una relación

causa-efecto directa.

• Ejemplo: Desequilibrio Nutricional por defecto relacionado con

bajo consumo de carbohidratos. En lugar de Desequilibrio

Nutricional por defecto debido a bajo consumo de carbohidratos


• La primera parte del Diagnóstico identifica la respuesta

de la persona, y no una actividad de Enfermería.

• Ejemplo: Riesgo de aspiración relacionado con secreciones

orales excesivas en lugar de Necesita aspiración porque

tiene muchas secreciones


• Redactar en términos convenientes y aconsejables

desde el punto de vista legal

• Ejemplo; Riesgo de lesión relacionado con los riesgos

asociados a la tracción cutánea, en lugar de Riesgo de

lesión relacionado con un mantenimiento incorrecto de la

tracción cutánea.


• Escribir el Diagnóstico sin emitir juicios de valor, sino

basarse en datos objetivos y subjetivos que se hayan

recogido y validado con el usuario.

• Ejemplo: Deterioro Parental relacionado con una larga

separación del hijo, en lugar de Deterioro parental

relacionado con una mala vinculación al hijo.


• Evitar invertir el orden de las partes del Diagnóstico,

puede llevar a un enunciado confuso.

• Ejemplo: Insomnio relacionado con sobrecarga sensorial,

en lugar de sobrecarga sensorial relacionada con insomnio


• No mencionar signos y síntomas en la primera parte

del Diagnóstico.

• Ejemplo: temor relacionado con cambios en el entorno en

lugar de intranquilidad relacionada con cambios en el

entorno.


• No indique el Diagnóstico de Enfermería como si fuera

un Diagnóstico médico.

• Ejemplo: Cáncer relacionado con efectos de la

quimioterapia en lugar de Alteración de la mucosa oral

relacionada con efectos de la quimioterapia


• Exponer el diagnóstico de forma clara y concisa

• Ejemplo Afrontamiento individual inefectivo relacionado con la

creencia de que ella era la causante del comienzo prematuro del

parto por haber cogido un bote de pintura muy pesado el dia

del parto, en lugar de Afrontamiento individual inefectivo

relacionado con sentimientos de culpabilidad

ETAPA TRES: PLANEACIÓN

• La planificación consiste en la elaboración de estrategias

diseñadas para reforzar las respuestas del cliente sano o

para evitar, reducir o corregir las respuestas del cliente

enfermo, identificadas en el diagnóstico de enfermería.

FINALIDAD DEL PLAN DE CUIDADOS

A. Proporcionar información

B. Dar continuidad a los cuidados

C. Asegurar la calidad del cuidado

D. Proporcionar cuidados individualizados

E. Facilitar la comprensión por parte del paciente y su familia

de los cuidados que se van a proporcionar

F. Dar seguridad y gratificar


• La planeación del cuidado incluye cuatro etapas:

1. Selección de prioridades

2. Planteamiento de resultados esperados, objetivos o

metas.

3. Determinación de intervenciones propias de enfermería

para conseguir los resultados esperado.

4. Documentación o registro del plan.


1. SELECCIÓN DE PRIORIDADES

Exige estar en capacidad de determinar lo urgente, lo que

es necesario realizar para solucionar las necesidades

de la persona.


2. PLANTEAMIENTO DE RESULTADOS ESPERADOS, OBJETIVOS

O METAS

Para asegurar la prestación de cuidados enfermería sea

efectiva, se requiere centrar la atención en los resultados

del paciente, que se formulen como objetivos, metas o

resultados esperados, se debe orientar en dos sentidos: que

esperamos exactamente que consiga el paciente y cuando

esperamos que lo consiga.


• Los resultados esperados tienen que responder al diagnostico

planteado, de esta manera, la etiqueta diagnostica se utiliza

como punto de referencia para enunciar los resultados.

Ejemplo:

• Riesgo de déficit en el volumen de líquidos R/C perdidas excesivas a

través de fistula gastrointestinal externa.

Resultado: consistirá en que la persona no muestre signos de

deshidratación.

• Para el diagnóstico “Riesgo de infección relacionado con

debilidad prolongada e inmovilidad” NO SERÍA

CORRECTO EL OBJETIVO “Expresa verbalmente

disminución de la debilidad a las 24 horas”, EL OBJETIVO

CORRECTO sería: Ausencia de signos de infección durante

la hospitalización


• Los términos utilizados deben ser claros y concretos, no utilizar siglas ni

abreviaturas, y que el resultado tenga el menor numero posible de palabras.

Los componente específicos de los objetivos son:

• SUJETO: es la persona que se espera alcance el objetivo.

• VERBO: acciones que debe ejecutar esa persona para lograr el objetivo.

• CONDICION: bajo que circunstancias va a realizar las acciones esa persona.

• CRITERIO DE REALIZACION: en que grado va a realizar la acción.

• MOMENTO: cuando se espera que sea capaz de efectuar esa acción.


• EJEMPLO: la señora Susana será capaz de practicar los ejercicios

respiratorios con flujometro, aumentando su flujo máximo inspiratorio

cada dos horas.

• SUJETO: la señora Susana

• VERBO: practicar los ejercicios respiratorios.

• CONDICION: con flujometro.

• CRITERIO DE REALIZACION: aumentando su flujo máximo

inspiratorio.

• MOMENTO: cada dos horas.

EJEMPLO • Sujeto: Usuario

• Verbo mensurable: mantendrá

• Condición: Aplicación del protocolo de enfermería para RVM

• Criterio: En una escala de 4: levemente comprometido (Incluye los criterios a lograr y el nivel de

alcance

• Tiempo: Primeras 12 horas.

• Resultado Esperado (Meta): Efectividad de la bomba cardíaca

RESULTADO ESPERADO:

• Se describiría así:

• El usuario mantendrá la efectividad de la bomba cardiaca, las primeras 12 horas del

postoperatorio de Revascularización Miocárdica (RVM), mediante la aplicación del protocolo de

enfermería para RVM, en una escala de 4: levemente comprometido.


Los resultados esperados tienen dominios diferentes según el contexto al que se

refieren:

DOMINIO AFECTIVO: resultado esperado, asociado con cambio de actitudes,

sentimientos o valores. Ej.: expresar, compartir, escuchar, comunicar, relatar.

DOMINIO COGNITIVO: resultado esperado, asociado con la adquisición de

conocimientos o habilidades intelectuales. Ej.: discutir, identificar, describir, hacer

un listado, explorar, enseñar.

DOMINIO PSICOMOTOR: resultado esperado con el desarrollo de habilidades

psicomotoras. Ej: demostrar, hacer, andar, administrar, realizar, practicar.


• Cuando es posible, se formulan conjuntamente con el paciente y con

otros proveedores de cuidados de salud,

• Ejemplo: Un paciente diabético con problemas recurrentes en los pies.

Durante la entrevista manifiesta interés acerca de su capacidad para

cuidarse los pies. Ante esto la enfermera comenta “antes de abandonar el

hospital revisaremos la forma más adecuada de lavar y secar los pies, los

signos de infección y qué hacer cuando aparece una infección. ¿Qué le parece?.

El paciente responde: “Estupendo, eso es lo que yo quería saber.!”

• Como se aprecia la enfermera estableció los objetivos para el alta:

demuestra que sabe cuidar los pies, describe los signos de infección y

establece los pasos a seguir ante la aparición de una infección


• Son realistas respecto a las capacidades actuales y

futuras del paciente

• Ejemplo: Plantear el objetivo “leer el folleto “la

tuberculosis y tu” no es realista para una persona que no

sabe leer. Un objetivo más adecuado sería “Después de

la enseñanza individual describe la tuberculosis”


• Pueden lograrse con los recursos de que dispone el

paciente.

• Ejemplo: Para un paciente diabético de escasos recursos

económicos, posiblemente no tenga la capacidad para

adquirir un glucómetro, entonces no sería realista redactar un

objetivo relacionado con la habilidad para el manejo del

glucómetro en casa.

Cada resultado NOC contiene los siguientes elementos:

1. Nombre de identificación y código (etiqueta).

2. Dominio y clase en el que está clasificado y la escala de

medida.

CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

Existen 7 dominios:

•Salud Funcional

•Salud Fisiológica

•Salud Psicosocial

•Conocimientos y Comportamientos de Salud

•Salud Percibida

•Salud Familiar

•Salud Comunitaria

Las escalas permiten medir el estado del resultado en cada punto de

un continuo, desde el más negativo al más positivo, así como la

identificación de cambios en el estado del paciente en diferentes

puntos.

La clasificación consta de 17 escalas de medición

Ejemplo: Tipos de escalas

1 = Gravemente comprometido a 5 = No comprometido

1 = Inadecuado a 5 = Completamente adecuado


3. DETERMINACION DE INTERVENCIONES PROPIAS DE ENFERMERIA PARA

CONSEGUIR RESULTADOS ESPERADOS

Constituye parte importante del planeamiento del cuidado, pues es la indicación o

prescripción que la enfermera considera necesaria para obtener los resultados

esperados.

Son actividades que realiza la enfermera para:

Controlar el estado de salud

Prevenir, resolver o controlar un problema.

Ayudar a realizar actividades de la vida diaria.

Promover máxima salud e independencia.


Tipos de intervenciones de enfermería

• Dependientes

Se refieren a la ejecución de ordenes medicas, indican como debe efectuarse la prescripción medica.

• Interdependientes

Definen las actividades que el profesional de enfermería realiza en cooperación con otros miembros del equipo de salud.

• Independientes

Son las actividades que pueden llevar a cabo los profesionales de enfermería sin una indicación del médico.

Ej.: Sonia paciente confusa que se cayo y se rompió la cadera. La enfermera

reconoce el riesgo de desarrollar una infección en la herida postoperatoria

Diagnostico: Riesgo de infección R/C estado de debilidad y confusión.

Resultado: no hay signos de infección durante toda la hospitalización.

Intervención: usar técnica estéril en el cambio de apósito.

Vigilar la incisión en busca de signos de inflamación.

Las intervenciones están organizadas en:

• 7 campos: Son el nivel más abstracto y están numerados del 1

al 7.

Son: Fisiológico Básico, Fisiológico Complejo, Conductual,

Seguridad, Familia, Sistema Sanitario y Comunidad.

• 30 clases: Cada campo incluye clases, identificadas por una

letra por orden alfabético.

• 514 intervenciones: cada clase incluye un grupo de

intervenciones relacionadas, cada una con un código único de

4 números; pero ninguna intervención está asignada a más de

2 clases, en tal caso, en el listado aparece frente a la

intervención la letra que identifica a la clase adicional a la

cual pertenece.

• Más de 12.000 actividades

EJEMPLO DE CAMPO, CLASE E INTERVENCIONES:

CAMPO: FISIOLÓGICO BÁSICO. (Cuidados que apoyan el funcionamiento básico).

CLASE: CONTROL DE LA ELIMINACIÓN (Intervenciones para establecer y mantener las

pautas de eliminación intestinal y urinaria regulares y controlar las complicaciones

resultantes de pautas alteradas).

INTERVENCIONES:

1804 Ayuda con los autocuidados: aseo

0410 Cuidados de incontinencia intestinal.

0610 Cuidados de la incontinencia urinaria.

0480 Cuidados de la ostomía.

0620 Cuidados en la retención urinaria.

1876 Cuidados del catéter urinario.

0600 Entrenamiento del hábito urinario

0440 Entrenamiento intestinal

0580 Sondaje vesical

EJEMPLO DE ACTIVIDADES PARA UNA INTERVENCIÓN ENFERMERA

INTERVENCIÓN: 1876 CUIDADOS DEL CATÉTER URINARIO

DEFINICIÓN: Actuación ante un paciente con un equipo de drenaje urinario.

ACTIVIDADES:

• Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.

• Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.

• Irrigar el sistema de catéter urinario mediante técnica estéril, si procede.

• Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.

• Limpiar el catéter urinario por fuera del meato.

• Anotar las características del líquido drenado.

• Fijar el catéter suprapúbico o de retención, según ordenes.

• Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados.

• Obtener muestra de orina por el orificio del sistema de drenaje urinario cerrado.

• Observar si hay distensión vesical.

• Etc.

COMO SE SELECCIONA UNA INTERVENCIÓN • Al elegir una intervención deben tenerse en cuenta seis factores:

• RESULTADOS DESEADOS EN EL PACIENTE

El resultado se especifica antes de elegir la intervención y servirán de criterio

comparativo para juzgar el éxito de una intervención determinada.

• CARACTERÍSTICAS DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

La intervención está definida para actuar sobre los factores etiológicos o relacionados

con el diagnóstico

• BASE DE EJECUCIÒN DE LA INTERVENCIÒN

El enfermero debe conocer la base científica que sustenta las intervenciones, porque en

ella se especifica la efectividad de la intervención.

COMO SE SELECCIONA UNA INTERVENCIÓN • FACTIBILIDAD DE LA EJECUCIÒN

Se debe analizar si la intervención escogida se puede articular y ejecutar dentro del

plan de cuidados; asimismo, es importante considerar el costo de la intervención, y el

tiempo.

• Por ejemplo: Intervenciones que requieren 15 minutos o menos

• Aspiración de vías aéreas

• Aplicación de calor o frío

• Cuidado del drenaje

• Intervenciones que requieren de 16 a 30 minutos

• Baño

• Cambio de posición

• Escucha activa

COMO SE SELECCIONA UNA INTERVENCIÓN

• ACEPTACIÒN POR EL PACIENTE

Al elegir una intervención deben considerarse los valores y la

cultura del paciente y es necesario que el paciente y su

familia estén de acuerdo con la intervención y estén

permanentemente informados acerca de las intervenciones y

de lo que se espera de su participación, para alcanzar el

éxito del plan de cuidados.

COMO SE SELECCIONA UNA INTERVENCIÓN

• CAPACIDAD DEL PROFESIONAL

El profesional de enfermería debe estar en condiciones de

ejecutar la intervención, al respecto la literatura reporta tres

areas en las que debe ser competente: ha de tener

conocimientos del fundamento científico de la intervención, ha

de poseer las necesarias habilidades psicomotoras e

interpersonales y ha de ser capaz de trabajar en cada caso

para utilizar de manera eficaz los recursos de salud


4. DOCUMENTACION O REGISTRO DEL PLAN

Consiste en la comunicación del plan por escrito a los otros

miembros de enfermería, o sea el registro de los

objetivos y de las intervenciones de una forma

organizada.

INTERRELACIONES NANDA/NIC/NOC

• Las interrelaciones entre los diagnósticos NANDA y lo resultados NOC

indican las relaciones entre el problema o estado actual del paciente y

los aspectos del problema o estado que se espera resolver o mejorar

mediante una o más intervenciones.

• Las relaciones entre los diagnósticos NANDA y las intervenciones NIC

indican la asociación entre el problema del paciente y las acciones

enfermeras que resolverán o disminuirán el problema

• Las relaciones entre los resultados NOC y las intervenciones NIC indican

una asociación parecida a la que existe entre la resolución de un

problema y las acciones enfermeras dirigidas a la resolución del mismo,

es decir, el resultado sobre el que se espera que influya una intervención

EJEMPLO DE INTERRELACIONES NANDA / NIC / NOC DIAGNÓSTICO ENFERMERO:

• DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO (NANDA), relacionado con la absorción inadecuada de nutrientes y

una ingesta inadecuada.

RESULTADOS ENFERMEROS (NOC):

• Estado nutricional: ingesta alimentaria y de líquidos ( NOC 1008).

• Indicador: Ingesta alimentaria oral (100801)

• Escala: 1. Inadecuada.

( Likert) 2. Ligeramente adecuada.

3. Moderadamente adecuada.

4. Sustancialmente adecuada.

5. Totalmente adecuada

• Indicador: Ingesta de líquidos oral (100803).

• Escala: 1. Inadecuada.

• ( Likert) 2. Ligeramente adecuada.

3. Moderadamente adecuada.

4. Sustancialmente adecuada.

5. Totalmente adecuada

• INTERVENCION ENFERMERA (NIC):

• Terapia nutricional (NIC 1120).

Definición: Administración de alimentos y líquidos para apoyar los procesos metabólicos en un paciente

malnutrido o con alto riesgo de malnutrición.

• Actividades para esta intervención:

• Controlar los alimentos / líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria.

• Determinar - en colaboración con el dietista, si procede- el nº de calorías y tipo de nutrientes

necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.

• Determinar las preferencias de comidas del paciente considerando las preferencias culturales y

religiosas.

• Determinar la necesidad de alimentación por sonda nasogástrica.

• Seleccionar preparados (batidos y preparados) para complementar la nutrición.

• Animar al paciente a que seleccione alimentos semiblandos si la falta de saliva dificulta la deglución.

• Fomentar la ingesta de alimentos ricos en calcio o potasio, si procede.

• Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.

• Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan

• consumirse fácilmente, si procede.

• Administrar líquidos que garanticen la correcta hidratación.

• Estructurar el ambiente para crear una atmósfera agradable y relajante.

• Presentar la comida de manera atractiva y agradable.

• Proporcionar cuidados bucales antes de la comida, si es necesario.

• Explicar al paciente y a la familia la dieta prescrita.

• Dar al paciente y a la familia ejemplos escritos de la dieta prescrita.

DOCUMENTACION O REGISTRO DEL PLAN

• Ejemplos: 29/11/10 Irrigar la incisión abdominal inferior a las

8, 14 y 22 horas. Judith Morales

• 02/12/10 Valorar y documentar durante la tarde la

frecuencia, el color y la cantidad del vómito y la diarrea. Luz

Perez.

• 10/05/10 Dar instrucciones durante este turno al paciente

para que avise al enfermero cuando tenga sed. José Ramos.

ETAPA CINCO: EVALUACION

• Se realiza una valoración de la situación que se obtiene después de

la intervención, se considera como una etapa de retroalimentación.

Durante la evaluación se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

• Determinar el logro de los objetivos o resultados esperados

• Identificar las variables que afectan el logro de los objetivos o

resultados esperados.

• Tomar decisiones acerca de mantener o modificar el plan de

intervención.

EJEMPLO

• El paciente que aquí se presenta es el señor P.T. de 65 años,

quien presenta una historia de dolor permanente en la rodilla

con una evolución de 3 años, el cual se ha agudizado en el

ultimo año y le ha disminuido la marcha y deteriorado su

calidad de vida, ante la consulta al especialista se conceptúa

como alternativa el reemplazo de rodilla. El señor P.T. y su

familia (esposa y un a hija) deciden la cirugía y, a pesar de

las explicaciones y educación previa, el paciente en su

segundo día postoperatorio presenta el siguiente diagnostico

de enfermería:

• DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Deterioro de la movilidad física relacionado con conocimientos deficientes acerca de sus cuidados postquirúrgicos

secundarios a reemplazo de rodilla

• RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

Nivel 1. Dominio 1: salud funcional

Nivel 2. clase C: movilidad

Nivel 3. resultado: nivel de movilidad

Se revisan los indicadores específicos y aplicables a este caso:

Mantenimiento del equilibrio

Mantenimiento de la posición corporal

Movimiento muscular

Movimiento articular (extensión completa de rodilla y flexión 10 a 20 grados en el segundo día postoperatorio.

Traslado

Deambulacion: camina

• Con base a los indicadores se procede a redactar el resultado

esperado, incluyendo la escala que se utilizara para evaluar el logro:

El Sr. P.T. no presentara deterioro de la movilidad física en su tercer día

postoperatorio y realizara movimiento muscular y articular con

asistencia personal durante 3 veces día.

• Se plantean las intervenciones (NIC)

Nivel 1: campos fisiológico: básico

Nivel 2: clase C control de inmovilidad

Nivel 3: intervenciones

Intervención 0840: cambio de posición

Definición: movimiento deliberado del paciente o de una parte

corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o sicológico.

• Actividades:

• Posición de alineación corporal correcta

• apoyar la parte corporal afectada

• Posición que no tensione la herida

• Instrucciones de cómo adoptar una buena postura y la

buena mecánica corporal mientras realiza cualquier

actividad.

PLAN DE CUIDADOS

El plan de cuidados es pues, un instrumento para:

1. Documentar y comunicar la situación del paciente.

2. Asegurar la continuidad de cuidados incorporando a los mismos los lenguajes

enfermeros normalizados con los que contamos en la actualidad:

• Las etiquetas diagnósticas NANDA, en función de los problemas de salud identificados

en la fase de valoración.

• Los Resultados NOC y sus indicadores para cada una de las etiquetas diagnósticas

NANDA de los planes de cuidados.

• Las Intervenciones NIC y sus actividades para cada una de las etiquetas recogidas en

los planes de cuidados.

3. Asegurar una comunicación efectiva entre los profesionales de los dos niveles

asistenciales (Atención Primaria y Atención especializada)

TIPOS DE PLANES DE CUIDADOS

• A. Planes de cuidados individualizados.

• B. Planes de cuidados estandarizados.

• C. Planes de cuidados estandarizados con posibilidad de

individualización.

PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS

• Permiten documentar los problemas del paciente, los

objetivos y las acciones de enfermería para un paciente

concreto. Es mas lento de elaborar y poco práctico para el

trabajo que actualmente se desarrolla en nuestro sistema

público.

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

• Son guías o protocolos de cuidados apropiados para

aquellos pacientes que padecen los problemas normales o

previsibles relacionados con una enfermedad, un

procedimiento quirúrgico, diagnóstico o terapéutico. Este

tipo de planes de cuidados suelen estar, hoy en día

informatizados.

PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS CON POSIBILIDAD DE INDIVIDUALIZACION

• Se trata de planes estandarizados que permiten añadir,

suprimir o modificar datos ( relativos a valoración,

diagnósticos, resultados o intervenciones enfermeras) en

función de las características particulares de cada paciente

CONCLUSIONES 1.Cualquier plan de cuidados debe contener:

• Diagnósticos de enfermería (NANDA).

• Resultados esperados (NOC).

• Intervenciones prescritas (NIC).

• Evaluación de los resultados (NOC).

2. La aplicación de los planes de cuidados basados en NANDA, NIC, NOC, permitirán a los

profesionales de enfermería tener un lenguaje común, valorar los resultados de

enfermería de modo similar y disminuir la variabilidad en el arte del cuidado diario.

3. La evaluación del plan de cuidados (NOC) no se sitúa en un orden cronológico al final

del plan, sino que constituye un proceso continuo de carácter cíclico.

TAXONOMÍA II: DOMINIOS, CLASES Y DIAGNÓSTICOS

DOMINIOS CLASES DIAGNOSTICOS

1. PROMOCION DE LA SALUD 1. Toma de conciencia de la

salud

Ninguno hasta el momento

2. Gestión de la salud •Gestión ineficaz de la propia

salud

•Gestión ineficaz del régimen

terapéutico familiar

•Mantenimiento ineficaz de la

salud

•Deterioro del mantenimiento

del hogar.

•Disposición para mejorar la

gestión de la propia salud.


nutrición.

•Disposición para mejorar el

estado de inmunización

•Descuido personal.

DOMINIO CLASE DIAGNOSTICO

2. NUTRICION 1. Ingestión

•Patrón de alimentación ineficaz del

lactante.

•Deterioro de la deglución.

•Desequilibrio nutricional: ingesta

inferior a las necesidades.

•Desequilibrio nutricional: ingesta

superior a las necesidades.

•Riesgo de desequilibrio nutricional:

ingesta superior a las necesidades.

2. Digestión •Ninguno hasta el momento.

3. Absorción •Ninguno hasta el momento.

4. Metabolismo •Riesgo de deterioro de la función

hepática.

•Riesgo de nivel de glucemia

inestable.

•Ictericia neonatal.

5. Hidratación •Déficit de volumen de líquidos.

•Riesgo de déficit de volumen de

líquidos.

•Exceso de volumen de líquidos.


equilibrio de líquidos.

•Riesgo de desequilibrio electrolítico.

•Riesgo de desequilibrio de volumen

de líquidos.

DOMINIO CLASE DIAGNOSTICOS

3. ELIMINACION E INTERCAMBIO 1. Función urinaria •Deterioro de la eliminación urinaria.

•Retención urinaria

•Incontinencia urinaria funcional.

•Incontinencia urinaria de esfuerzo.

•Incontinencia urinaria de urgencia.

•Incontinencia urinaria refleja.

•Riesgo de incontinencia urinaria de

urgencia.


eliminación urinaria.

•Incontinencia urinaria por

rebosamiento.

2. Funcion gastrointestinal •Incontinencia fecal

•Diarrea

•Estreñimiento

•Riesgo de estreñimiento

•Estreñimiento subjetivo

•Motilidad gastrointestinal

disfuncional

•Riesgo de motilidad gastrointestinal

disfuncional.

3. Funcion tegumentaria •Ninguno hasta el momento

4. Funcion respiratoria •Deterior o del intercambio de gases.

•Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

•Deterioro de la ventilación

espontanea.


4. ACTIVIDAD/REPOSO 1. Reposo/sueño •Deprivación de sueño.

•Disposición para mejorar el sueño.

•Insomnio.

•Trastorno del patrón de sueño.

2. actividad/ejercicio

•Riesgo de síndrome de desuso.

•Deterioro de la movilidad física.

•Deterioro de la movilidad en la cama.

•Deterioro de la movilidad en silla de ruedas.

•Deterioro de la habilidad para la traslación.

•Deterioro de la ambulación.

•Déficit de actividades recreativas.

•Retraso en la recuperación quirúrgica.

•Sedentarismo.

3. Equilibrio de la energía •Perturbación del campo de energía

•Fatiga

4. Respuestas

cardiovasculares/pulmonares

•Disminución del gasto cardiaco.

•Deterior de la ventilación espontanea.

•Patrón respiratorio ineficaz.

•Intolerancia a la actividad

•Riesgo de intolerancia a la actividad

•Respuesta ventiladora disfuncional al destete.

•Riesgo de diminución de la perfusión tisular

cardiaca.

•Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz.

•Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz.

•Riesgo de perfusión renal ineficaz

•Perfusión tisular periférica ineficaz

•Riesgo de shock

•Riesgo de sangrado.

5. Autocuidado Deficit de autocuidado. Vestido

Deficit de autocuidado: baño

Deficit de autocuidado: alimentación

Deficit de autocuidado: uso del inodoro

Disposición para mejorar el autocuidado


5. PERCEPCION/COGNICION 1. Atención •Desatención unilateral

2. Orientación •Síndrome de deterioro en la

interpretación del entorno

•vagabundeo

3. Sensación/percepcion •Trastorno de la percepción

sensorial

4. Cognición •Conocimientos deficientes

•Disposición para mejorar los

conocimientos

•Confusión aguda

•Confusión crónica

•Deterioro de la memoria

•Trastorno de los procesos de

pensamiento


toma de decisiones.

•Riesgo de confusión aguda.

•Planificación ineficaz de las

actividades.

5. Comunicación •Deterioro de la comunicación

verbal


comunicación


6. AUTOPERCEPCION 1. autoconcepto •Trastorno de la identidad

personal.

•Impotencia

•Riesgo de impotencia

•Desesperanza

•Riesgo de soledad


autoconcepto


poder

•Riesgo del compromiso de la

dignidad humana.


esperanza.

2. Autoestima •Baja autoestima crónica

•Baja autoestima situacional

•Riesgo de baja autoestima

situacional

3. Imagen corporal •Trastorno de la imagen

corporal


7. ROL/RELACIONES 1. Roles de cuidador •Cansancio del rol de cuidador

•Riesgo de cansancio del rol de

cuidador

•Deterioro parental

•Riesgo de deterioro parental

•Disposición para mejorar el rol

parental

2. Relaciones familiares •Interrupción de los procesos

familiares

•Disposición para mejorar los

procesos familiares.

•Procesos familiares

disfuncionales.

•Riesgo de deterioro de la

vinculación.

3. Desempeño del rol •Lactancia materna eficaz

•Lactancia materna ineficaz

•Interrupción de la lactancia

materna

•Desempeño ineficaz del rol

•Conflicto del rol parental

•Deterioro de la interacción

social

•Disposición para mejorar las

relaciones.


8. SEXUALIDAD 1. Identidad sexual Ninguno hasta el

momento

2. Función sexual •Disfunción sexual

•Patrón sexual ineficaz

3. Reproducción •Disposición para

mejorar el proceso de

maternidad

•Riesgo de alteración de

la diada materno/fetal


9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL

ESTRÉS

1. Rta postraumática •Síndrome de estrés del traslado

•Riesgo de síndrome de estrés del traslado.

•Síndrome traumático de la violación

•Síndrome postraumático

•Riesgo de síndrome postraumático.

2. Rta de afrontamiento •Temor

•Ansiedad

•Ansiedad ante la muerte

•Aflicción crónica

•Negación ineficaz

•Afrontamiento ineficaz

•Afrontamiento familiar incapacitante

•Afrontamiento familiar comprometido

•Afrontamiento defensivo

•Afrontamiento ineficaz de la comunidad

•Disposición para mejorar el afrontamiento


familiar.


de la comunidad

•Riesgo de duelo complicado

•Estrés por sobrecarga

•………

3. Estrés neurocomportamental •Disreflexia autónoma

•Riesgo de disflexia autónoma

•Conducta desorganizada del lactante

•Riesgo de conducta desorganizada del

lactante.

•Disposición para mejorar la organización de

la conducta del lactante.

•Disminución de la capacidad adaptativa

intracraneal.


10. PRINCIPIOS VITALES 1. Valores •Disposición para mejorar la

esperanza

2. Creencias •Disposición para mejorar el

bienestar espiritual.


esperanza

3. valores/creencias

/congruencia de las acciones

•Sufrimiento espiritual

•Riesgo de sufrimiento

espiritual

•Conflicto de decisiones

•Incumplimiento

•Riesgo de deterioro de la

religiosidad

•Deterioro de la religiosidad


religiosidad

•Sufrimiento moral


toma de decisiones.


11. SEGURIDAD/PROTECCION 1. Infección •Riesgo de infección

•Disposición para mejorar el estado

de inmunización.

2. Lesión física •Deterioro de la mucosa oral

•Riesgo de lesión

•Riesgo de lesión postural

perioperatoria

•Riesgo de caídas

•Riesgo de traumatismo

•Deterioro de la integridad cutánea

•…….

3. Violencia •Riesgo de automutilación

•Automutilación

•Riesgo de violencia dirigida a otros

•Riesgo de violencia autodirigida

•Riesgo de suicidio.

4. Peligros del entorno •Riesgo de intoxicación

•Riesgo de contaminación

•Contaminación

5. Procesos defensivos •Respuesta alérgica al látex

•Riesgo de respuesta alérgica al

látex

•Disposición para mejorar el estado

de inmunización

6. termorregulacion •Riesgo de desequilibrio de la

temperatura corporal

•Termorregulación ineficaz

•Hipotermia

•Hipertermia


12. CONFORT 1. Confort físico •Dolor agudo

•Dolor crónico

•Nauseas

•Disposición para

mejorar el confort

•Disconfort

2. Confort del entorno •Disposición para

mejorar el confort

•disconfort

3. Confort social •Aislamiento social

•disconfort


13. CRECIMIENTO/DESARROLLO 1. Crecimiento •Retraso en el crecimiento y

desarrollo

•Riesgo de crecimiento

desproporcionado

•Deterioro generalizado del

adulto

2. Desarrollo •Retraso en el crecimiento y

desarrollo

•Riesgo de retraso en el

desarrollo

Proceso de atención de enfermeria

Health & Medicine

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