Proceso Salud Enfermedad Quevedo

8/10/2019 Proceso Salud Enfermedad Quevedo

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FACULTAD DE MEDICINAREA SALUD Y SOCIEDAD

SALUD Y SOCIEDAD II

EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD: HACIA UNA CLNICA Y UNA EPIDEMIOLOGA POSITIVISTAS1

Reflexiones crticas histricas - epistemolgicas en torno a las conceptualizacionesmodernas de la realidad de la salud y del enfermar humano: propuesta modelopara una investigacin futura

Emilio Quevedo 2

Tomado de: Emilio Quevedo. El proceso salud-enfermedad: hacia una clnica y unaepidemiologa no positivistas. Seminario permanente Salud y administracin.

Facultad de Estudios Interdisciplinarios.Pontificia Universidad Javeriana 1990.

Reproducido con fines docentes

INTRODUCCIN

Con Thomas Sydenham, en el siglo XVII, se inicia en medicina la ruptura definitiva con la estructuraconceptual y metodolgica que sobre la enfermedad se haba elaborado desde los marcos de referencia

caractersticos del paradigma (3) gnoseolgico de la Antigedad Clsica y que haba dominado en el

pensamiento mdico durante veintids siglos aproximadamente. A partir de ese momento comienza en

medicina la adopcin del paradigma gnoseolgico moderno (de Bacon, Locke, Galileo y Descartes) con

las obvias consecuencias para la conceptuacin del fenmeno de enfermar.

Y aunque los mdicos modernos no han entendido siempre de manera igual la realidad misma del

proceso morboso," existe cierta unidad metodolgica y conceptual en todos ellos, derivada de esta

1 Ponencia presentada en el seminario perma nente Salud y administracin. Facultad de Estudios Interdisciplinarios,Postgrado en Administracin en Salud, Universidad Javeriana, Bogot. 19 de junio de 1990

2 Mdico, Colegio Mayor del Rosario, Pediatra Universidad de Antioquia Medelln. Coordinador del Seminario de Filosofa eHistoria de las Ciencias y de las Profesiones de Salud, Escuela Colombiana de Medicina; Presidente de la Seccin deHistoria de la Medicina de la Sociedad Latinoamericana de Historia de las Ciencias y la Tecnologa, Bogot, Colombia.

3 El concepto de "paradigma" fue introducido por Thomas S. Kuhn, en 1962, como categora terico-metodolgica de anlisisen la Historia de las Ciencias. Aunque la utilizacin de dicha nocin no dejo de presentar problema tericos y prcticos, enausencia de una categora mejor hasta el momento, seguiremos a Pedro Lan Entralgo en la utilizacin que de ella hace parael anlisis del decurso histrico de los sabores mdicos. Partimos de la utilizacin del trmino que hace Lan Entralgo porquecreemos con Juan Cesar Garca. que la contribucin del neokantismo en el anlisis de los climas Intelectuales de ciertaspocas histricas puede ser recuperada s se la articula con las bases sociales que generan las Ideas evaluativasdominantes de un perodo de determinado histrico (Garca, Juan Cesar, "Medicina y Sociedad: Las corrientes depensamiento en el Campo de la salud'. Educacin Mdica y Salud, Vol 17, N 4, 1983:368). Entendemos as por paradigma,el modelo o patrn intelectual que regula toda una e tapa en el desarrollo de una ciencia determinada, y respecto del cualtodo lo que durante ese etapa se hace en esa ciencia perece ser "obligado" o "normal".


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posicin gnoseolgica que nos permite hablar de un Paradigma Moderno de la representacin de la

salud y la enfermedad y de la prctica mdica.

En este trabajo no proponemos hacer un anlisis crtico de los conceptos contemporneos que sobre

la salud y la enfermedad han manejado las ciencias y la prctica mdica y de sus relaciones histrico-

epistemolgicas con las estructuras metodolgicas y conceptuales adoptadas por la medicina desde los

comienzos de la modernidad. En nuestra opinin, dichas estructuras metodolgico-conceptuales

continan perviviendo en el trasfondo de las concepciones actuales y se constituyen en los obstculos

epistemolgicos (4) por excelencia que impiden la superacin del biologismo y el funcionalismo, para la

elaboracin de una teora del proceso salud-enfermedad como verdadera realidad social.

Digmoslo, de una vez para plantear el debate: a las ciencias de la salud les hace falta construir

una teora de "lo social" que, desde una teora del conocimiento no positivista, permita, por una parte,

reelaborar la conceptualizacin del proceso-salud enfermedad y, por otra, como consecuencia,

redisear su capacidad operativa para identificar, evaluar y manejar los problemas relacionados con, laenfermedad y la salud de las comunidades. El primer paso que hay que dar para esta reelaboracin es

la superacin de los obstculos epistemolgicos conformados por el positivismo del paradigma

gnoseolgico moderno hacia la concrecin de una teora del conocimiento de la salud y la enfermedad y

el segundo es abrir el camino hacia la construccin de esta teora de lo social.

Intentaremos aqu, desde un trabajo de corte internalista, dar ese primer paso para dejar enunciado

el camino hacia el segundo, ya que este ltimo slo es posible alcanzarlo por medio de un arduo

proceso de Investigacin futura en el terreno de las ciencias sociales (Historia, Sociologa, Antropologa,

Psicoanlisis y Psicologa Social, Lingstica y Semitica, Epidemiologa Social, etc.) y estarnosproponiendo, con este trabajo, esa investigacin. Entendemos y estamos de acuerdo con Juan Cesar

Garca y otros ms en que las conceptualizaciones que el hombre elabora sobre la realidad son el

resultado de un proceso de produccin que hay que comprender como haciendo parte del proceso de

produccin general y que, por tanto, estn enmarcadas en el contexto de reproduccin socio-cultural de

las cuales son productos En otros de nuestros trabajos histricos anteriores hemos Intentado impulsar y

desarrollar este tipo de anlisis, pero para efectos de este trabajo, por razones de espacio y de inters

de enfoque, nos mantendremos en el mbito del enfoque internalista para mirar el proceso que va de

unas formas de conceptualizacin a otras en vista de que este anlisis no ha sido hecho an de lamanera como aqu lo proponemos y de que lo consideramos necesario como paso previo al otro.

Esperamos tener tiempo para, en un trabajo posterior y desde la metodologa de los estudios sociales

sobre la ciencia y la tecnologa, poder elaborar una reconstruccin de las interacciones entre historia,

sociedad, cultura y representaciones sobre la salud y la enfermedad.

4 Segn Gaston Bachelard, obstculos epistemolgicos son entorpecimientos y confusiones que aparecen ntimamente, poruna especie de necesidad funcional, en el acto mismo de conocer, fenmenos estos que se constituyen en causas deestancamiento, inercia y hasta de retroceso para el proceso de conocimiento, es decir obstculos epistemolgicos. Vase,Gaston Bacherland, La formacin del espritu cientfico.


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Dividiremos el trabajo en tres partes: en la primera, intentaremos definir, por medio del anlisis

histrico - epistemolgico, el proceso de surgimiento de los conceptos modernos de enfermedad y de

los diversos obstculos epistemolgicos que los acompaan; en la segunda, intentaremos mostrar las

diferentes vas por las cuales se ha iniciado la ruptura de estos conceptos en la actualidad y, en la

tercera, intentaremos abrir posibilidades para una superacin futura de este conflicto en la constitucin

de una Epidemiologa y una clnica no positivistas.

1. EL PROCESO DE CONSTITUCIN DE LOS CONCEPTOS ACTUALES DE SALUD ENFERMEDAD

1.1. El Concepto de Salud y Enfermedad en el Paradigma Gnoscolgico Antiguo

En la Grecia de los Presocrticos, durante el siglo VI antes de Cristo, se conforma una teora naturalista

(physiolgica) del cuerpo humano y de la enfermedad que, al enfrentarse a las representaciones

mgicas, permite la elaboracin, por primera vez, de una medicina tcnica (tkhn iatrik). La

enfermedad es entendida como "una alteracin morbosa del buen orden de la naturaleza (physis) y se

establece con claridad y precisin una clasificacin racional de sus distintos modos, segn su causa y

segn el lugar del organismo en que tal desorden se localice" Esta teora slo es posible despus del

surgimiento de la Polis griega. "la naturaleza, concebida como formada por elementos en equilibrio

(agua, aire, fuego y tierra) recuerda la estructura de la Polis. En efecto, las clases sociales que la

componen han de estar equilibradas para que sea posible mantener y reproducir la forma social y

poltica"

Versin Hipocrtica del Paradigma Antiguo

Esta teora presocrtica de la enfermedad ser la base de la Medicina Hipocrtica. Para Hipcrates, el

cuerpo humano est compuesto de cuatro humores, resultado de la mezcla de los cuatro elementos.

Estos cuatro humores, "sangre, pituita, bilis amarilla y bilis negra: son los elementos constitutivos de la

naturaleza humana, y ellos (son) la causa de las enfermedades y de la salud. (El hombre) goza de

buena salud cuando los elementos estn debidamente equilibrados en lo que respecta a su mezcla,

fuerza, cantidad y cuando su proporcin est ajustada. Por el contrario, se siente dolor cuando alguno

de los elementos se halla en exceso o en defecto, o bien Cuando alguno de ellos se separa y no esta

en proporcionada mezcla con respecto a los dems." Todo esto se producir por accin de una causa

comn: cuando la physis del hombre no triunfa sobre la physis general." Es decir, cuando hay

desequilibrio entre la naturaleza general y la naturaleza humana. Esta "violencia" entre las physis

general y particular, enfermedad, es el resultado de la accin conjunta de las causas externas

(alimentacin, accin del medio, clima, temperatura, estaciones, venenos y miasmas) y las causas

internas o dispositivos (condicin tpica e individual de la physis del paciente).

Esta teora potencia el enfrentamiento a las concepciones mgicas dominantes hasta ese momento. El

texto hipocrtico sobre la epilepsia o enfermedad sagrada es muy disiente en ese sentido: "A propsito


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de la llamada enfermedad sagrada, ... me parece que no es en modo alguno ms divina ni ms sagrada

que las dems enfermedades sino que tiene causa natural ... los primeros en considerar sagrada esta

enfermedad fueron hombres del tipo de los magos, purificadores, charlatanes y embusteros ... estos

hombres, amparndose en lo divino, utilizndolo como pretexto de su incapacidad...y para no ser

tachados de ignorantes, consideraron sagrada esta afeccin."

El punto de partida gnoseolgico para la elaboracin de esta concepcin de la salud y la enfermedad

fue la consideracin de que conocer una cosa es descubrir su naturaleza (aquello que la hace ser lo que

es, es decir su physis). Dicha naturaleza est siempre oculta, no es visible. Pero entonces, cmo se

puede llegar desde lo que se ve (t phainmena) hasta lo que no se ve, a lo oculto (t dla)?. Se parte

de la idea de que la vista (opsis) es el sentido ms idneo para el conocimiento del mundo pues "Lo que

nos es manifiesto nos hace ver -esto es, conocer- aquello que nos est oculto", "Lo que se ve abre la

visin de lo invisible". Despus de la observacin, nos elevamos por medio de la razn (kat lgon)

hasta el descubrimiento de lo oculto.

Para los hipocrticos esto significa que es posible combinar metdicamente la recta visin de lo que en

el enfermo puede verse con una razonable figuracin imaginativa (lase especulativa) de lo que en l

podra verse y no se ve (la physis de la enfermedad, es decir, el desequilibrio humoral).

Versiones Galnica y Medieval del Paradigma AntiguoEstas ideas sern la base de la concepcin de la enfermedad y, por tanto, del actuar mdico en las

versiones galnica, arbiga y medieval del paradigma antiguo. Galeno hace una relectura de Hipcrates

desde la sistematizacin de la gnoseologa griega que elaboran Aristteles y los Estoicos, la cual se

prolongar, con las variaciones y adiciones del caso, a las medicinas rabe y escolstica. Elconocimiento ser tambin para Aristteles, como para los presocrticos, la comprensin de lo que

hace a una cosa ser lo que es, es decir de los principios primeros de las cosas, entendidos estos como

las causas primeras: "... podemos sealar cuatro causas: la primera es la esencia, la forma propia de

cada cosa, por que lo que hace que una cosa sea ella est todo entero en la nocin de lo que ella es..."

A grandes rasgos, siguiendo esta lnea, para Galeno, los rabes y los medievales, la naturaleza de la

enfermedad, su esencia, consistir en ser desequilibrante, alteracin que aparta al organismo individual

de la ordenacin regular de su propia naturaleza,19 y que podr ser conocida por medio de la

especulacin racional, a partir de los datos de la observacin.Si bien durante el Renacimiento y el Barroco se dan algunos intentos de romper con las concepciones

galnicas y escolstico-arabizadas de la enfermedad y de la prctica mdica, como es el caso de los

Paracelsistas, los latrofsicos, los latroqumicos y los Vitalistas, esta ruptura se da ms en los contenidos

que en la estructura misma del paradigma gnoseolgico que los sustenta y, por eso, consideramos que

continan formando parte del Paradigma Antiguo.

1.2. El Concepto de Salud y enfermedad en el Paradigma Gnoseolgico Moderno


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Con el surgimiento de la sociedad y la ideologa burguesa, a partir del renacimiento, se estructurar el

paradigma gnoseolgico moderno. El conocimiento ya no ser entendido como actitud contemplativa

sino como capacidad transformadora. "Saber es poder", dir Francis Bacon: "la ciencia del hombre es la

medida de su potencia, porqu ignorar la causa es no poder producir el efecto...El hombre servidor e

intrprete de la naturaleza, ni obra ni comprende ms que en proporcin de sus descubrimientos

experimentales y racionales sobre las leyes de esta naturaleza; fuera de ah, nada sabe ni nada

puede...lo que en la especulacin lleva el hombre de causa convirtase en regla en la prctica.

La induccin baconiana parte de los datos recogidos por la observacin sensorial y, apoyada en ellos,

aspira a inferir las formas de la naturalezas. Experiencia y razn, obviamente, pero experiencia es lo

que los ojos ven, y razn, no-actitud contemplativa y especulativa, sino actividad mental con la cual es

posible combinar y ordenar aquello que los ojos ven. Esta posicin ser reforzada, sistematizado y

extremada por el empirismo de John Locke, quien afirma que la mente es cual tabula rasa y que los

conocimientos penetran por los sentidos: "Inicialmente, los sentidos dan entrada a las ideas particularesy llenan un receptculo hasta entonces vaco y la mente, familiarizndose poco a poco con alguna de

esas ideas, las aloja en la memoria y les da nombre. Ms adelante, la mente las abstrae y

paulatinamente aprende el uso de los nombre generales. De este modo, llega a surtirse la mente de

ideas y de lenguaje, materiales adecuados para ejercitar su facultad discursiva."

Versin Sydenhamiana del Paradigma Moderno

En el caso de la Medicina, la incapacidad y el desgaste de la medicina galnica ante el fenmeno de las

grandes pestes europeas ser el punto de partida para la ruptura definitiva con el paradigma antiguo.

Como ya dijimos, ser con Sydenham que esta ruptura se inicie en forma concreta. Este se apoya en

las obras de Francis Bacon y de John Locke, este ltimo tambin mdico y su amigo personal, para

desesencializar y desustancializar la enfermedad por la va del empirismo sistemtico, derrumbando

todo el andamiaje escolstico-galnico de la nosologa. Dos elementos importantes surgen de aqu: El

primero,

El empirismo clnico, que se apoya en la observacin clnica y prescinde de la esencia de laenfermedad: "la perfeccin de nuestro arte consiste en tener: 1, una historia o descripcin de todas las

enfermedades tan grfica y natural como sea posible; 2, una prctica o mtodo curativo estable yacabado con relacin a aquellas ... Conviene, en primer lugar, reducir todas las enfermedades a

especies ciertas y determinadas, enteramente con el mismo cuidado con que vemos que lo hacen los

escritores de Botnica en sus Fitologas ... Conviene, asimismo, al escribir la historia de las

enfermedades prescindir por completo de cualquiera hiptesis physiolgica que pudiera preocupar la

inteligencia del escritor, solamente despus de lo cual se anotarn diligentsimamente los fenmenos

claros y naturales de las enfermedades, por pequeos que sean, imitando el fino proceder de los

pintores, que retratan en la imagen hasta los lunares y las manchas menos perceptibles ... Es preciso,


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en tercer lugar, que en la descripcin de cada enfermedad se expongan separadamente los fenmenos

peculiares y constantes y los accidentales y adventicios..."

El segundo, una nueva clasificacin de las enfermedades que, surgida de una relectura empirista dela obra descriptiva de Hipcrates, va a dar un nuevo sentido al papel del ambiente y al comportamiento

del individuo, potenciando as un nuevo concepto de higiene. Esta clasificacin divide las enfermedades

en dos grandes grupos: por una parte, las enfermedades agudas , producidas algunas de ellas por"una alteracin secreta e inexplicable de la atmsfera que inficiona el cuerpo humano"' (epidmicas) y

otras por especial alteracin de los individuos (intercurrentes); por otra parte, las enfermedadescrnicas , que dependen en gran medida del rgimen de vida que el enfermo quiso adoptar." Comoconsecuencia surgir ms tarde la prctica de la higiene pblica, encargada del control de las primeras,

y la de la higiene privada, preocupada por el control de las segundas. Estos dos conceptos son

fundamentales y los discutiremos ms adelante.

Nos hemos detenido un poco en este momento del nacimiento del paradigma moderno mdico ya quesurgen aqu tres problemas, que en su momento son grandes adelantos en la medida en que permiten

superar la visin metafsica medieval de la enfermedad, pero cuya persistencia acrtica en el trasfondo

de las concepciones actuales, constituye tres importantes obstculos epistemolgicos en el inconsciente

intelectual de nuestros cientficos.

En primer lugar, el obstculo epistemolgico que Jean Piaget ha llamado el "Mito del Origen Sensorialde los Conocimientos Cientficos": la confianza en la capacidad de la observacin como fuentefundamental del conocimiento y en la razn como simple capacidad clasificatoria de los datos

observados. El Empirismo parte de la idea de que la verdad est en el exterior y nosotros simplementetenemos que "verla" con nuestros sentidos. La imagen o la idea que el sujeto se forma del objeto en su

mente es simplemente un reflejo de la realidad y cuando este reflejo corresponde exactamente con esa

realidad la imagen o la idea son verdaderas. En realidad, como bien lo plantea Piaget, las sensaciones y

las percepciones actan siempre como punto de partida en los estados elementales de formacin del

conocimiento pero nunca operan solas y lo que la accin del sujeto cognoscente aade resulta por lo

menos tan importante como ellas en la elaboracin del conocimiento. Indiscutiblemente el conocimiento

es un proceso en el cual sujeto y objeto actan y reaccionan continuamente uno sobre el otro, estn enperpetua interaccin dialctica, proceso que es social e histrico. El conocimiento es pues un proceso

de produccin en el cual hay que distinguir entre el objeto real, el del mundo externo, y el objeto de

conocimiento, lo concretamente pensado, que es una construccin terica. Es decir una reconstruccin

de lo real desde el lenguaje y no un reflejo pasivo de la realidad. Es algo ms que la imagen sensorial,

es una reelaboracin de la realidad a partir de elementos que el sujeto tiene en su mente y que estnmediados por la cultura y que es relativa al punto de vista y a los mtodos que se utilicen. Como ya

dijimos, en su momento esta posicin permiti enfrentar la especulacin escolstica, pero su

persistencia ha conducido a que sea hoy "un lugar comn en la mayora de los crculos cientficos el


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sostener que todo conocimiento procede de los sentidos y es resultado de una abstraccin a partir de

los datos sensoriales." El segundo obstculo epistemolgico, que pudiramos llamar el "MitoEcolgico", ser resultado de una persistencia y perpetuacin de elementos del paradigma antiguo atravs de la revalidacin del papel del ambiente en la etiologa de la enfermedad, al releer desde el

empirismo la causa externa hipocrtica, la cual tena como fundamento dos aspectos bsicos: los

alimentos, tema desarrollado en el tratado hipocrtico Rgimen de las Enfermedades Agudas, y la

metereologa o influencia de la estacin, el clima, los vientos, las temperaturas, el ambiente, la

localizacin geogrfica, etc., aspecto desarrollado en Los Aires, los Lugares y las Aguas. Este ltimo

elemento fue el ms destacado por Sydenham y en su momento permiti una valiosa reclasificacin de

la enfermedad, pero su persistencia, a travs de todo el proceso histrico de la epidemiologa, como

patrn general para interpretar todo lo que est de la piel para afuera, impide en la actualidad la

diferenciacin clara entre lo ambiental y lo social como realidades de caractersticas distintas y cuyo

abordaje requiere mtodos distintos, conduciendo a una visin ecologista de la enfermedad. El tercer

obstculo epistemolgico, el "Mito del Estilo de Vida" , ser tambin una prolongacin de la ideahipocrtica del rgimen que iba ms all de los alimentos e inclua el rgimen de vida en general. Es la

redefinicin, desde el empirismo, del papel del comportamiento del individuo en la etiologa de la

enfermedad. Tambin esta idea aport a la reclasificacin de la enfermedad y a su manejo pero su

persistencia acrtica en la actualidad centra el problema en el comportamiento individual sin comprender

las relaciones de ste con la cultura como receptculo social general de dicho comportamiento. Baste

por ahora enunciar su origen, discutiremos estos tres obstculos epistemolgicos en profundidad

cuando hablemos de las concepciones actuales.

Seguiremos a grandes rasgos el proceso de las dos lneas inauguradas por Sydenham, el empirismo

clnico y la perspectiva epidemiolgica, para analizar las otras versiones del paradigma moderno.

Desarrollaremos, en primer lugar, la evolucin de la lnea clnica a travs de las versiones

anatomoclnica, fisiopatolgica y etiopatolgica, para luego retomar la segunda lnea cuando hablemos

de la epidemiologa.

Versin Anatomoclnica del Paradigma Moderno

La tradicin de empirismo anatomopatolgica, que se inici con la "observatio" 5 de los siglos XVI y

XVII,34 comenzar su integracin con la finca del empirismo clnico durante el siglo XVIII, con la obradesarrollada por Hermann Boerhaave en Leyden.

La enseanza a la cabecera de] paciente y el estudio anatomopatalgico posterior sern la regla en la

Escuela de leyden.

Sin embargo, la integracin definitiva entre la anatoma y la orientacin clnica se producir en la obra

de Juan Bautista Morgagni. Su obra magna, De sedibus et causis rnorborum per anatomen indagatis, en

la cual revisa crticamente, por medio de la investigacin y la observacin sistemtica, los conocimientos


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existentes hasta ese momento acerca de las lesiones anatmicas y su relacin con la sintomatologa

clnica ofrece una plataforma nueva al saber patolgico. La lesin anatmica pasar a ser no la simple

descripcin del hallazgo anatomopatolgico casual, sino un elemento constitutivo de la especie morbosa

misma, la cual, por lo dems, sigue siendo una realidad puramente clnica.38 Su obra fue, por ello muy

importante como base objetiva del nuevo planteamiento que desarrollar la escuela anatomoclnica de

Pars.

La reforma hospitalaria de la Revolucin Francesa va a conducir, en las postrimrias del siglo XVIII, a

una nueva experiencia en el campo de la clnica. Reunir la forma general de una pedagoga mdica,

pero a diferencia de la clnica del XVII y comienzos del XVIII, que Michel Foucault ha llamado

"Protoclnica" no se trata del "encuentro de una experiencia ya formada y de una ignorancia por formar;

se trata, en ausencia de toda estructura anterior, de un dominio en el cual la verdad se ensea por si

misma y de la misma manera a la mirada del observador experimentado y a la del aprendiz todava

ingenuo; para el uno y para el otro, no hay sino un solo lenguaje: el hospital, en el cual la serie de losenfermos examinados es para ella misma una escuela".

Ser en este terreno en el cual, por medio de un proceso que aqu no tenemos espacio para describir, al

iniciarse el siglo XIX se posibilite la formulacin del programa anatomoclnico de Xavier Bichat, que fue

desarrollado posteriormente por Jean Nicolas Corvisart, Gaspard Laurent Bayle y Ren Thophile

Hyacinthe Laennec y que consisti principalmente, teniendo como referencia la obra de Morgagni y sus

discpulos, en proponer la lesin anatmica como fundamento de la patologa y de la clnica, hecho que

Lan Entralgo ha llamado "el giro copernicano de la lesin anatomopatolgica": la especie morbosa

dejaba de ser una realidad clnica con una lesin adherida para convertirse en una realidad anatmica.

Es decir, especie lesional, centro del sistema solar de la enfermedad, en torno a la cual giraba el

conjunto de las manifestaciones clnicas, signos fsicos de la lesin, que ya no definan por si solas la

enfermedad si no estaban unidas al examen de las alteraciones que presentaban los rganos." Como

consecuencia se desarrollar toda una semiologa fsica (palpacin, auscultacin y percusin que,

siguiendo la propuesta de Laennec de convertir en transparente el cuerpo del paciente por medio de los

signos Tsicos, intentar descubrir las lesiones de los rganos sin tener que esperar a la autopsia

postmortem.

Un nuevo avance y un cuarto obstculo futuro: la anatoma ser ahora el punto de referencia parareclasificar la enfermedad. Para el empirismo clnico clasificatorio anterior, la enfermedad, realidad que

poda definirse por el lugar que ocupase un conjunto de sntomas tpicos en el cuadro de una

clasificacin, se haca aparente de forma circunstancial en el cuerpo del paciente el espacio de la

enfermedad, espacio plano de las dos dimensiones de la clasificacin, se corresponda

circunstancialmente con el espacio geomtrico del cuerpo, es decir la relacin entre los dos espacios

est determinada momentneamente por unas circunstancias concretas. "Hay por consiguiente, entre la

5 Historia clnica basada en la obsorvacin, Seguida generalmente de sin protocolo de autopsia y opuesta a los "consilla"medievales apoyados en la razn especulativa.


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enfermedad y el organismo, puntos de contacto bien establecidos, y de acuerdo con un principio

regional; pero se trata solamente de los sectores en los cuales la enfermedad secretamente transpone

sus cualidades especficas. El conjunto calificativo que caracteriza la enfermedad se deposita en un

rgano que sirve entonces de apoyo a los sntomas. la enfermedad y el cuerpo no se comunican sino

por el elemento no espacial de la cualidad. Esto conduce necesariamente a una semiologa

observadora de las cualidades: "para comprender la enfermedad, es preciso mirar all donde hay

sequedad, ardor, excitacin, all donde hay humedad, entorpecimiento, debilidad."

Pero ahora, para la mentalidad anatomoclnica, que implica la utilizacin de la anatoma y la

introduccin inconsciente de la visin newtoniana del mundo en la explicacin de la enfermedad, el

espacio del cuerpo y el de la enfermedad se correspondern trmino a trmino: "Una matematizacin

verdadera de la enfermedad implicara un espacio homogneo y comn a las figuras orgnicas y a ladisposicin nosolgica".

Esta actitud metodolgica que se consolida como gran avance, permitir superar la abstraccin nominalde la especie morbosa sydenhamiana para concretar la enfermedad en una realidad visible, palpable y

medible: la lesin. la observacin, recomendada por e! empirismo, sistematizado ahora por una

semiologa del signo fsico que prolonga y especializa los sentidos desde el sensualismo

condillacquiano, seguir siendo el punto de partida del conocimiento de la enfermedad. la razn, como

un segundo paso del proceso cognitivo, ya no servir simplemente para ordenar y ubicar en una

clasificacin nominal los sntomas y signos observados, se convertir en el instrumento que, por medio

del anlisis y la medicin estadstica de los signos fsicos, permitir la representacin anticipativa de la

existencia de la lesin y la definicin del momento del proceso en que ella se encuentra. la razn ya noespecula, es el medio que nos vincula con la realidad misma del mundo fsico, el mundo tridimensional

construido por la fsica de Newton. El fenmeno observado, el signo, es decir el efecto, es

correlacionado con su causa material, la lesin, hacia la cual este nos conduce. Nuestro primer

obstculo epistemolgico, el "Mito del Origen Sensorial de los Conocimientos", contina presente

subterrneamente, solo que ahora est mediado, definitivamente, por la causalidad fsica propuesta por

Bacon y formulada rnatemticamente por Galileo y Newton.

Esta nueva visin de la enfermedad, al persistir en el trasfondo de nuestras conceptualizaciones

actuales, se consolida como nuestro cuarto obstculo epistemolgico: la permanencia de unaclasificacin anatmica de la enfermedad, basada en las lesiones, la encasilla, obligndonos apensarla como realidad que existe slo desde el momento en que aparece la lesin y en que sta se

manifiesta por medio de los signos. la salud tendr que ser entendida, entonces, como la ausencia de

lesiones y, por tanto, la ausencia de signos.

Esta concepcin focaliza la existencia de la enfermedad al estrecho marco del cuerpo, convirtiendo al

paciente en un saco de rganos susceptibles de alteraciones estructurales, alteraciones que pueden ser

conocidas por la observacin. As, nuestro primer obstculo se amalgama con el cuarto para producir


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una unidad epistemolgica problemtica. Es lgico: la anatoma moderna, la que se inaugura con la

Humani Corporis Fabrica de Vesalio, la que ser la base del mtodo anatomoclnico, se constituy

sobre el concepto de estructura y sobre el mtodo de la observacin directa del cadver, por oposicin

al mtodo de la analoga utilizado por la anatoma aristotlicogalnica. la confianza en la observacin

como mtodo de conocimiento de la estructura y sus alteraciones ser la base de toda la medicina

organicista, que se inicia con la mentalidad anatomclnica y que se prolonga en las otras dos nuevas

versiones del paradigma moderno, la fisiopatolgica y la etiopatolgica, que discutiremos en seguida.

Versin Fisiopatolgica del Paradigma Moderno

Los avances de la fsica moderna, inaugurada por Galileo Galilei y desarrollada por lsaac Newton, van a

concretar una visin mecnica del mundo fsico y la formulacin del mtodo experimental como el

mtodo por excelencia para el conocimiento de las leyes de funcionamiento de dicho mundo. Dicho

mtodo propuesto por Galileo y sistematizado por Newton exige la observacin experimental de los

fenmenos y su formulacin en leyes matemticas universalmente vlidas segn las cuatro reglas para

Filosofar de Newton, enunciadas en su Sistema del Mundo, "no debemos para las cosas naturales

admitir ms causas que las verdaderas y suficientes para explicar sus fenmenos" (Primera Regla), por

consiguiente, debemos asignar tanto como sea posible a los mismos efectos las mismas causas

(Segunda Regla), "esto significa que las cualidades de los cuerpos que no admiten intensificaciones ni

reduccin, y que resultan pertenecer a todos los cuerpos dentro del campo de nuestros experimentos,

deben considerarse cualidades, universales de cualesquiera tipos de cuerpos" (Tercera, Regla)., Como

conclusin, "en filosofa experimental debemos recoger posiciones verdaderas o muy aproximadas

inferidas por, induccin general a partir de fenmenos, prescindiendo de cualesquiera hiptesis,

contrarias, hasta que se produzcan otros fenmenos capaces de hacer ms precisas esas

proposiciones o sujetas a excepciones" (Cuarta Regla).

En ese contexto terico-metodolgico, dos elementos bsicos van a servir de apoyo para la constitucin

de la fisiologa como ciencia moderna: en primer lugar, la elaboracin, desde la fsica y la qumica, del

concepto de funcin, como realidad diferente e independiente de la estructura, y su consolidacin como

objeto de estudio de dicha ciencia; en segundo lugar la utilizacin del mtodo experimental para

desarrollar el estudio. Veamos un poco ms en detalle el proceso:

La adopcin de los principio! terico-metodolgicos galileanos por parte de la filosofa cartesiano

condujo al desarrollo del mecanicismo fisiolgico que ser el punto de partida terico de la

reconformacin, en los siglos XVII y XVIII, de la fisiologa europea56 que se haba iniciado con Jean

Fernel a comienzos del siglo XVI. Esta asimilacin metafrica del organismo animal a una mquina,

aceptacin de que la fisiologa no es otra cosa que la anatoma en movimiento, implicar una doble

conviccin: todos los rganos tienen una finalidad instrumental y dicha finalidad o funcin se puede

deducir del solo examen de su estructura.


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Sin embargo, al final del siglo XVIII, Haller va a acreditar la creencia en la existencia de propiedades

fisiolgicas no relacionadas en forma evidente con las estructuras anatmicas manifiestas los

descubrimientos de Lavoisier concernientes a la respiracin y las fuentes de calor animal vendrn a

aportar una esplendoroso confirmacin a esta nueva orientacin fisiolgica: la funcin respiratoria se

pudo explicar sin que fuese invocada la estructura anatmica del pulmn o del corazn. Con los trabajos

de Claude Bernard sobre la funcin glicognica del hgado, en el siglo XIX, quedar definitivamente

claro que la deduccin anatmica ser insuficiente para la fisiologa.-"' Se requera del anlisis fsico-

qumico. El concepto de funcin, como realidad independiente de la estructura, haba nacidos

Por otra parte, la elaboracin de la filosofa Positivista, por Augusto Comte, ser una de las

consecuencias filosficas ms importantes de la influencia de Newton y del desarrollo del mtodoexperimentar en Europa, por la va del pensamiento ilustrado y el movimiento de la Enciclopedia. El

propio Comte lo plantea as: " Hay sin duda demasiada analoga entre mi filosofa positiva y lo que los

sabios ingleses entienden, sobre todo desde Newton, por filosofa natural" Indiscutiblemente la analoga

con las Reglas para Filosofar de Newton es notoria, definiendo muy claramente las diferencias con el

empirismo vulgar: "el espritu humano circunscribe sus esfuerzos al dominio de la verdadera

observacin, nica base posible de los conocimientos accesibles en verdad'," sin embargo, "una vez

reconocida la subordinacin de la imaginacin a la observacin como primera condicin fundamental de

todo sano trabajo cientfico, cierta viciosa tendencia (se refiere al empirismo) ha conducido con

frecuencia a exagerar mucho este gran principio lgico, haciendo degenerar la ciencia real en una

especie de estril acumulacin de hechos incoherentes, que no ofrece otro mrito que el de la exactitud

parcial", por tanto, "el carcter fundamental de la filosofa positiva consiste en captar todos los

fenmenos como sujetos a leyes naturales invariables, cuyo descubrimiento preciso y reduccin al

menor nmero posible son la meta de todos nuestros esfuerzos ... no tenemos en modo alguno la

pretensin de exponer las causas generadores de ni, fenmenos, ... queremos, por el contrario,

examinar con exactitud las circunstancias que los han producido, y enlazar las unas con las otras

mediante relaciones normales de sucesin y similitud."

Dos lneas importantes se van a dar en fisiologa para la adopcin del concepto de funcin y del mtodo

experimental, va la filosofa positivista: la fisiopatologa alemana y la fisiopatologa francesa. En la

segunda mitad del siglo XIX, en Francia la investigacin experimental va a ser confiada a unas pocas

instituciones como el Collge de France y al Musum d'Hstoire Naturelle y separndola de la actividad

clnica. En Alemania, en cambio, se desarrolla ampliamente la patologa cientfico-natural superndose

los sistemas mdicos que en ese pas haban florecido durante la poca romntica, sobre la base de la

Nuturphilosophie de Schelling y Goethe. All se di continuidad al programa iniciado por la escuela

anatomoclnica de Pars. los avances de la fsica y la qumica, producto de la Revolucin Industrial,

fueron incorporados a la medicina permitiendo la superacin de la postura terica de los

anatomoclnicos que haba llevado a reducir la patologa a una mera elaboracin de observaciones


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clnicas y lesionases completamente desconectadas de la investigacin experimental desarrollada por

estas ciencias bsicas.

La aplicacin de los nuevos principios de la fisiologa al anlisis de la enfermedad va a dar como

resultado el nacimiento de la fisiopatologa y de la mentalidad fisiopatolgica, que va a elaborar la

concepcin de que la enfermedad es un proceso. Aun que esta idea no es nueva, pues exista desde

los hipocrticos, la novedad consiste, segn Lain Entralgo, en tres aspectos: en primer lugar, el proceso

afecta ahora a la realidad energtico-material que los fsicos y los qumicos han enseado a conocer y

se muestra en medidas de tipo experimental; en segundo lugar, el clnico sabe que las regularidades

procesales por l descubiertas en la enfermedad realizan de algn modo las grandes leyes fsicas y los

grandes mecanismos de accin de la naturaleza leyes mecnicas, termodinmicas, qumicas, elctricas,

etc.- e intenta descubrir la estructura de tal realizacin; y, en tercer lugar, el curso de la enfermedad es

tcita o expresamente referido al proceso energtico-material general de el cosmos, concebido ste

tambin como proceso. En este sentido, el sntoma, que para el anatomoclnico era un signo equvoco,

ser revitalizado por los fisiopatlogos como la expresin de secuencias procesales del proceso

morboso."'

El parentesco terico-metodolgico con el Positivismo es difano: en relacin con los fenmenos

biolgicos, Comte afirma a identidad real de los fenmenos patolgicos y de los respectivos Fenmenos

fisiolgicos." Siguiendo esta lnea terica, Claude Bernard, quien puede ser considerado como el

iniciador de la patologa experimenta moderna," expone en sus Leons de Pathologie Experimentale

( 1872) su tesis fundamental, segn la cual "el estudio de la patologa y el de la fisiologa son

inseparables y no es necesario ir a buscar la explicacin de las enfermedades en fuerzas o leyes de la

naturaleza diferentes a las que rigen los fenmenos vitales ordinarios." "La visin organicista de la

enfermedad continuar reinando pero ms ampliada ahora: el proceso de la enfermedad se inicia antes

de que se produzca la lesin, es decir cuando se inicia la alteracin funciona, la cual es previa a la

lesional y coincide con la aparicin de los sntomas. Por tanto, la salud ser entendida como la ausencia

de sntomas: para decirlo con la metfora de Rene Leriche, "la salud es la vida en el silencio de los

rganos".

Versin Etiopatolgica del Paradigrna Moderno

El da 30 de abril de 1878, dos meses despus de la muerte de Claude Bernard, Louis Pasteur, que no

era mdico sino qumico, presenta una comunicacin de 23 pginas en la Academia de Medicina de

Pars sobre La Teora de los Grmenes y sus aplicaciones en Medicina y Ciruga." la teora microbiana

del Origen de las enfermedades apoyada sobre los trabajos de Koch, Pasteur y otros ms, abrir una

nueva poca en la conceptualizacin de la enfermedad. Va a recuperar la vieja discusin hipocrtico-

galnica sobre las causas, que haba sido abandonada por el influjo del empirismo y del positivismo en

la patologa y va a impulsar la investigacin en este sentido." Tambin colaborar a este proceso el


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desarrollo de la Toxicologa, la cual mostrar que las causas morbosas externas pueden ser no slo

rnicrobiolgicas sino tambin qumicas y tsicas.

Aproximacin eclctica y biologista a la enfermedad, cima del Paradigma Moderno

A pesar de que las tres mentalidades -anatomoclnica, fisiopatolgica y etiopatolgica- se enfrentaron

unas a otras durante el siglo XIX, a comienzos del siglo XX se fueron integrando sus ideas en una

versin eclctica de la enfermedad en la cual lesiones, alteraciones funcionales y etiologas externas einternas podan coexistir. Segn Lan Entralgo, por los primeros altos anteriores a la Primera Guerra

Mundial, 'pocos mdicos cultos dejaban de pensar que en lo tocante al conocimiento cientfico de la

enfermedad la medicina haba alcanzado una situacin en cierto sentido metahistrica: el progreso de

ese conocimiento continuara, por supuesto, indefinidamente; pero su novedad no consistira sino en

perfeccionar con ms finas tcnicas lo que por la triple va de constitucin como ciencia -la anatoma

patolgica, la fisiopatologa y las varias disciplinas resultantes de la investigacin etiopatolgica:

toxicologa, microbiologa, inmunologa-, ya haba sido conquistado." Cabe anotar que la mayora de los

mdicos clnicos, al menos en lo tocante a nuestro pas, siguen pensando igual; se aferran con un

optimismo total y ciego a la versin eclctica biolgica del paradigma moderno. Pero ste no es un

problema voluntarista. Es una consecuencia de la forma como funcionan, en su inconsciente intelectual,

los que hemos llamado y enumerado como obstculos epistemolgicos inherentes a la estructura

terico-metodolgica misma que sustenta dicho paradigma. Enseguida discutiremos este problema.

Hemos llegado al mximo de la concepcin biologista de la enfermedad y de la salud. Hemos avanzado

y seguramente seguiremos avanzando mucho ms en las posibilidades tecnolgicas del diagnstico y

de la teraputica con relacin a las enfermedades puramente orgnicas. Sin embargo, asistimos a un

estancamiento de la concepcin misma de la salud y de la enfermedad. Vamos hoy desde la semiologa

fsica clsica de la palpacin, la percusin y la auscultacin hasta la tomografa axial computarizada,

pasando por toda clase de laparotomas exploratorias, biopsias por congelacin, radiografas ms y ms

precisas, istopos radiactivos, diagnsticos por ultrasonido y resonancia nuclear magntica; pero, todo

esto para buscar lesiones anatmicas y estructurales de los rganos. Desde los simples anlisis

bioqumicos y registros grficos cada vez ms numerosos y sutiles hasta la cine-radiografa, pasando

por toda clase de pruebas funcionales; pero, 'todo esto para encontrar alteraciones funcionales. Desde

los frotis teidos con gram hasta las ms sutiles pruebas inmunofluorescencia, pasando por toda clase

de cultivos de colonias bacterianas, dosificacin de sustancias txicas en el cuerpo del paciente y toda

clase de pruebas inmunolgicas; pero, todo esto para identificar una etiologa externa txica o

microbiolgico. Todo este andamiaje semiolgico y teraputico para tener todas las posibilidades de

identificacin y solucin de un realmente reducido nmero de enfermedades que aquejan al hombre: las

de sus rganos, las que lo enferman como animal biolgico. Sin embargo, para el innumerable cmulo

de enfermedades que lo aquejan corno hombre que siente, que piensa, en una cultura y en una

sociedad apenas si comienzo a vislumbrarse una salida.


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Por qu si la enfermedad humana, corno todos los dems fenmenos que le ocurren al hombre, es

una realidad que le ocurre siempre en una sociedad y en una cultura determinadas, el mdico clnico se

aferra a la visin meramente biolgica y organicista de sta?

Dos elementos importantes vale la pena destacar de esta situacin relacionada con la conceptualizacin

eclctica y biologista de la enfermedad. El primero, la persistencia de nuestro primer obstculoepistemolgico, aunque ahora bastante matizado y por tanto cada vez mas difcil de hacer consciente y

de combatir debido al desarrollo metodolgico de la fsica, de su aplicacin a los fenmenos vitales y de

las posibilidades reales de produccin de resultados concretos que ste brinda a la medicina y al

enfrentamiento a la enfermedad corporal, pero no por ello menos peligroso desde el punto "de vista

epistemolgico." Indiscutiblemente, el mtodo experimental se ha conformado como el mtodo por

excelencia para estudiar el mundo fsico y, en la medida en que las realidades biolgicas ataen a

fenmenos fsico-qumicos, lo es tambin para el estudio del funcionamiento de los cuerpos vivos. Esto

hace que los mdicos se aferren a l como tabla de salvacin ante la imprecisin de los otros mtodos

actuales para el estudio de otras realidades del existir humano distintas de las puramente orgnico-

animales. Pero, el reduccionismo fsico de los fenmenos humanos mantiene la idea biologista de que

el hombre es un saco de rganos, aunque ahora estos aparezcan como dispuestos por sistemas

funcionales, y que la enfermedad es solamente una alteracin de la estructura y de la funcin, debido a

una causa externa o interna, las cuales - alteracin y causa- deben modificarse solamente con mtodos

mecnicos o qumicos. El "giro copernicano de la lesin", gran adelanto en su momento, enriquecido

con el "giro copernicano de la alteracin del proceso funciona", nos sigue manteniendo aferrados a una

clasificacin de la enfermedad centrada en la perspectiva estructural funcional. Nada que se salga de

estos marcos tiene sentido.

El segundo problema que surge del desarrollo de una concepcin orgnico-funcional del hombre sano y

enfermo es el de la confusin entre normalidad y salud, anormalidad y patologa." La idea positivista de

que existe una continuidad entre los fenmenos fisiolgicos y los patolgicos ha conducido a la nocin

de que la enfermedad es un problema de variacin cuantitativa de las funciones normales por exceso y

por defecto, por hiper o por hipo funcin, realidad que puede ser medida en el laboratorio y expresada

estadsticamente. Ya desde 1851 escriba Claude Bernard: "La salud y la enfermedad no son dos

modos que difieren esencialmente ... no hay que hacer de ellas principios distintos, entidades que sedisputan el organismo vivo y que lo utilizan como teatro de sus luchas. En la realidad, no hay entre esas

dos maneras de ser ms que diferencias de grado: la exageracin, la desproporcin, la discordancia de

los fenmenos normales constituyen el estado de enfermedad".

De esta forma, las salidas de la normalidad (trmino cuantitativo y estadstico comenzaron a ser

identificadas como patologa y, por analoga, el mantenerse dentro de un patrn de comportamiento

biolgico cercano a la norma de una mayora estadstica comenz a entenderse como salud. Valdra la

pena preguntar si no es normal tener fiebre cuando se sufre de amigdalitis y si lo anormal es no tenerla


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en ese caso? Se justificara preguntar si es patologa sentir excesivo calor en las tierras ecuatoriales

cuando se est acostumbrado a las temperaturas "normales" del norte del Canad? Se nos olvida que

la enfermedad tiene sus propias normas diferentes de las de la salud y que pueden existir

comportamientos anormales o no esperados para una enfermedad determinada. Se nos olvida tambin

que pueden existir comportamientos adaptativos que se salen de la norma a la cual el individuo est

acostumbrado sin que se pueda decir que el individuo est enfermo. la enfermedad y la salud son

trminos cualitativos que definen formas determinadas de vida, la normalidad y la anormalidad son

trminos estadsticos que definen slo patrones de comportamiento comunes a grupos determinados y

marcan a aquellos que se salen de esa norma, sin explicar las razones cualitativas de dicho

comportamiento alejado del patrn comn."

Por qu persisten estos dos obstculos epistemolgicos que impiden otras visiones de la enfermedad?.

El "Mito del Origen Sensorial de los Conocimientos Cientficos" persiste en su accin soterrada sobre la

cabeza de los mdicos. la idea de que el conocimiento viene de afuera y que lo importante es precisar

cada vez ms los mtodos para hacer ms rigurosa la observacin y no caer en la tentacin del

empirismo simple ha llevado a una confianza absoluta en el llamado "Mtodo Experimental". Esta

confianza, surgida de los buenos resultados de su uso en la fsica, enlaza las concepciones organicista

y cuantitativa de la enfermedad y permite elaboracin de un sistema terico coherente y cerrado. Este

sistema se complementa con la actitud mental positivista de rechazar toda especulacin o "constructo

terico" que no sea producto de la aplicacin de dicho mtodo. Como consecuencia, todo aquello que

no pueda ser explicado desde sus modelos, simplemente se considera que an no existen suficientes

conocimientos para explicarlo y que debe esperar un mayor desarrollo de los mtodos o de los

instrumentos hasta que pueda ser sometido a medicin y cuantificacin para poder expresar las leyes

generales que lo expliquen. Cualquiera otra explicacin fuera de este esquema se hace acreedora a la

burla pblica. Pero, pensar que realidades como la cultura, el lenguaje, el pensamiento, el

comportamiento, la sociedad, puedan ser explicados desde los mtodos y modelos de la fsica, la

qumica y la biologa, no suena a exageracin?

Versin Epidemiolgica del Paradigma Moderno

A pesar de que la idea del papel del ambiente en la produccin de la enfermedad ha sido destacada

desde las pocas de la medicina hipocrtica, especialmente en el texto Sobre los Aires, los Lugares y

las Aguas, y de que la idea de que la enfermedad puede ser causada por un contagium vivum se

elabor desde el siglo XVI en la obra De Contagione, 1546, de Girolamo Fracastoro, la epidemiologa

propiamente dicha slo podr elaborarse a partir de los planteamientos hechos por Sydenham.

Retornemos aqu, nuevamente, dos problemas que dejamos pendientes al hablar de la versin

sydenhamiana del paradigma moderno. La idea de clasificar las enfermedades en agudas y crnicas

segn fueran producidas por el ambiente o por el estilo de vida del paciente condujo a dos tipos de

prcticas preventivas histricamente importantes: la Higiene Pblica y la Higiene Privada. La primera


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implicaba el control de las condiciones ambientales que podan llegar a ser fuentes de miasmas y de

rarefaccin de la atmsfera. La segunda, implicaba la educacin personal y la urbanidad para asegurar

una vida dentro de los patrones correctos de la vida urbana, evitando los excesos que pudiesen

conducir a la enfermedad. Estos dos aspectos, entendidos as y no en la versin contempornea, son

realmente no anticipaciones del futuro sino resagos del paradigma antiguo Sin embargo el paradigma

moderno continu su intromisin en todo los niveles de la vida cotidiana. John Graunt, ingls por

supuesto, comenz a utilizar la estadstica para la medicin de la mortalidad causada por las

enfermedades agudas y las crnicas desarrollando las llamadas ' la tablas de vida, e intento formular

una ley de mortalidad. La Revolucin Francesa estimular el inters por la higiene pblica y el enfoque

epidemiolgico de la enfermedad. Desde la mentalidad anatomoclnica, en la primera mitad del siglo

XIX, se desarrollar el uso de la estadstica y Pierre Charles-Alexandre Louis ser uno de sus ms

significativos representantes. Tambin John Snow llevar a cabo estudios de observacin y medicin

importantes con respecto a las condiciones ambientales y sus relaciones con la enfermedad. Pero el

advenimiento de la teora microbiana y la idea del origen microbiolgico de las enfermedades produjo el

cambio desde la higiene hacia la salud pblica, entendida sta como el ejercicio de campaas sanitarias

orientadas a la erradicacin de los microorganismos causantes de las enfermedades para evitar el

esparcimiento pblico de stas.

En esta versin, la estructura terico-metodolgica y los obstculos epistemolgicos del paradigma

moderno y del modelo biologista estarn claramente presentes. La enfermedad es una realidad de

modificacin estructural y funcional de los rganos, causada por agentes externos, que ahora se

intentan controlar. las condiciones ambientales no Intervienen sino corno elementos predisponentes

para que el agente entre en contacto con el futuro enfermo. la enfermedad s inicia cuando se inician

los sntomas y/o los signos y, por tanto, las alteraciones estructural-funcionales. Tanto las condiciones

ambientales como los microorganismos, los signos y los sntomas, los cambios en el cuerpo, etc.,

pueden ser observados y medidos, si las tcnicas son las adecuadas, sus comportamientos pueden ser

interpretados en anlisis estadsticos y cuantitativos y expresados finalmente en leyes universales. Es el

reinado del mtodo de la fsica y de la filosofa natural, en la versin de la filosofa positivista.

2. LA CRISIS DE LOS MODELOS BIOLGICOS ACTUALES SOBRE LA SALUD Y L

ENFERMEDAD

El paradigma moderno y su modelo biologista de la salud y de la enfermedad no son slidos ni eternos.

Desde su consolidacin en el Siglo XIX este modelo comenz a sufrir fisuras y podra decirse que este

paradigma est en crisis.

2.1. La "fisura" sociolgica o Medicina Social.


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Durante la Revolucin de 1848, los mdicos alemanes liberales de izquierda que participaron en el

proceso comenzaron a plantear las relaciones entre la enfermedad y la sociedad, primera ruptura quese autodenomin medicina social.

Esta relacin problemtica ya la habla planteado antes, en torno a 1781, el austraco Johann Peter

Frank: "El hambre y la enfermedad estn pintadas sobre la frente de toda la clase trabajadora. Se las

reconoce a primera vista. Y quien quiera las haya observado, no llamar a ninguna de estas personas

un hombre libre. Y, a partir de este planteamiento afirmara luego en su obra principal "Sistem einer

volistndigen medizinischen Polizey' (Sistema de una poltica mdica integral): "La seguridad interna del

Estado es el objetivo de la ciencia general de la poltica, lo ms importante de esta ciencia es que,

actuando en acuerdo con determinados principios, promueve la salud de los seres humanos que viven

en sociedad y de aquellos animales necesarios para colaborar en las tareas humanas y en las

recreativas...la poltica mdica, en consecuencia, como ciencia de la poltica en general, es un arte de la

prevencin, una doctrina mediante la cual los seres humanos y sus animales auxiliares pueden ser

protegidos de las daosas consecuencias del hacinamiento; es, en especial, un arte que alienta al

bienestar corporal para que, sin sufrir un exceso de males fsicos, los seres humanos puedan demorar

lo ms posible el momento en que, por fin, deben morir."

Pero ahora los planteamientos sern ms explcitos y definidos: pocos meses antes de que fueran

levantadas las barricadas de 1848, el mdico berlins Salomon Neumann, escriba: "La mayor parte de

las enfermedades que perturban el pleno goce de la vida o acaban con una considerable parte de los

hombres antes de su trmino natural, no dependen de condiciones naturales, sino de condiciones

sociales; nada ms evidente".

Rudolf Virchow, jefe del movimiento, en 1847, despus de estudiar la epidemia de fiebre recurrente que

devastaba los distritos industriales de Silesia, lleg a la conclusin que las causas de la epidemia eran

sociales y econmicas, tanto como fsicas. El tratamiento que propuso, por tanto, era la prosperidad

econmica, la educacin y la libertad. Estos planteamientos sern el punto de partida para la creacin

de un fuerte movimiento de reforma poltica que luch por la completa reorganizacin de los servicios de

la salud y que se congreg en torno a una tribuna de lucha, el nuevo peridico fundado por Virchow, Die

Medizinische Reform, que lleg a ser el rgano del movimiento.

Sin embargo, a pesar de su importancia terica y poltica, esta primera fisura, en su poca, no harmella sobre el modelo biologista de la enfermedad predominante en el paradigma gnoseolgico

moderno, porque la revolucin de 1848 ser rpidamente sofocada y sus planteamientos mdicos sern

neutralizados fcilmente."

Pero los planteamientos sern retomados en el siglo XX por la disciplina llamada Sociologa Mdica y

luego por el actual movimiento de la Medicina Social, que ha tomado su nombre en honor a Virchow y

su derrocado movimiento. Hablaremos de ellos cuando retornemos el tema ms adelante al hablar de la

ruptura epidemiolgica y social.


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2.2. La "fisura" Psicoanaltica

La segunda fisura del modelo biologista de la salud y la enfermedad se present a finales del siglo XIX

con los trabajos iniciales de Sigmund Freud. Este mdico neurlogo, formado en la escuela clnica de

Viena, en la ms pura tradicin anatomoclnica austraca, luego de estudiar en la Salpetriere de Pars

con Jean Mare Charcot va a publicar en 1893 un "Estudio Comparativo de las Parlisis Motrices

Orgnicas e Histricas" en el cual va a demostrar que las parlisis de tipo histrico no siguen la lgica

de la neurologa y que su sintomatologa no es coherente con los trayectos de las inervaciones de los

grupos musculares paralizados. Esto le va a permitir plantear uno de los conceptos ms importantes

para la patologa del siglo XX: en las parlisis histricas, como en las anestesias, es la concepcin

vulgar, popular de los rganos y del cuerpo en general la que entra en juego. Esta concepcin no se

funda en un conocimiento profundo de la anatoma nerviosa, sino en nuestras percepciones tctiles y,

sobre todo, visuales...La lesin de la parlisis histrica ser, pues, una alteracin de la concepcin o

idea (que tenemos de nuestro cuerpo). La lesin que explicara la parlisis de un rgano determinado

sera, pues, "la abolicin de la accesibilidad asociativo de la concepcin (del rgano).

Esta posicin implica una ruptura definitiva con la mentalidad anatomoclnica y un cambio de plano

hacia la explicacin en el terreno de la psicologa y del lenguaje. La lesin que explica a parlisis

histrica ya no ser una lesin de un rgano, como pretendi siempre encontrar Pinel, sin lograrlo,

desde los cnones anatomoclnicos, ni una "lesin funciona", como enseaba Charcot. No, Freud

encontraba que la lesin explicativa de la parlisis histrica era una lesin en el campo del lenguaje y de

los conceptos. Una lesin en el concepto mismo que el paciente tena de su propio cuerpo.

Esta perspectiva abra un nuevo campo de investigacin y anlisis no previsto antes para la patologa.

Era la posibilidad de interaccin entre la Psicologa -que hasta ese momento se haba desarrollado

como un campo de la filosofa preocupado por el estudio del alma y del pensamiento- y la Patologa,

para construir explicaciones de la enfermedad ms amplas de las que se lograban con la simple

perspectiva desde las ciencias de lo biolgico.

No tenemos espacio para discutir todo el proceso de desarrollo de esta nueva perspectiva, pero

intentaremos plantear algunos elementos que nos parecen importantes para nuestra discusin final. (6)

Los consecuentes trabajos sobre la Histeria, de 1895, van a permitir plantear la relacin entre lossntomas histricos y la existencia de ciertos contenidos mentales problemticos para el individuo

(representaciones y conceptos) "el histrico padecera principalmente de reminiscencias". Este punto de

vista permite la formulacin de ciertos conceptos importantes para la nueva teora como el concepto de

represin o resistencia: "La histeria nace por la represin de una representacin intolerable, realizada a

impulso de los motivos de la defensa, perdurando la representacin como huella anmica poco intensa

y siendo utilizado el afecto que se te ha arrebatado para una inervacin somtica. As, pues, la

6 Un anlisis ms profundo de este problema ser desarrollado en un trabajo que estamos preparando bajo el ttulo "Laruptura de Freud con el modelo anatomoclnico y la entrada de psicologa en la Medicina'


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representacin adquirira carcter patgeno, convirtindose en causa de sntomas patolgicos, a

consecuencia, precisamente de su represin". Vale la pena anotar cmo el concepto de accin y

reaccin de la fsica de Newton sigue presente en esta explicacin.

Dos obras importantes de este pensador van a terminar de abrir este nuevo camino para constituirse as

en los dos puntales bsicos de la nueva ciencia del Psicoanlisis: La Interpretacin de los Sueos y

Tres Ensayos sobre la Sexualidad. El anlisis de los sueos permite a Freud el descubrimiento de

instancias mentales inconscientes, estructuradas por medio del lenguaje, lenguaje de carcter arcaico e

infantil, que explican cierta clase de comportamientos en los cuales la consciencia no parece participar.

Se establece la importancia del 'deseo' como elemento fundamental del funcionamiento del inconsciente

y la relacin entre los mecanismos del sueo y los de los estados patolgicos como la histeria. En los

Tres Ensayos se construye la teora de la pulsin, "triebe", y de la sexualidad infantil, como otros

elementos bsicos del funcionamiento del inconsciente y del proceso de constitucin de las tres

instancias de la personalidad (el Yo, el Ello y el Super Yo).

A partir de estos planteamientos iniciales, la obra futura de Freud constituir una nueva Psicologa: la

psicologa cartesiano y la psicologa de la ilustracin eran "Psicologas de la Razn" o "Psicologas de la

Conciencia", la Psicologa inaugurada por el Psicoanlisis freudiano ser una "Psicologa del

Inconsciente'. Se presenta entonces una nueva ruptura epistemolgica, la ruptura con la psicologa de

los filsofos, ecologa de la razn y de la conciencia, y su reemplazo por una nueva psicologa,

psicologa del inconsciente, en la cual la conciencia (el Yo) es, para usar la propia metfora freudiano,

apenas la punta que aflora de un 'iceberg' que tiene la mayora de su cuerpo sumergido. la conducta,

normal y anormal, seria el resultado de la dinmica entre los elementos sumergidos o inconscientes (elEllo y el Super-yo) y la conciencia apenas una pequea parte de esa dinmica que entra en contacto

con el mundo exterior: "El psicoanlisis no ve en la conciencia la esencia de lo psquico, sino tan solo

una cualidad de lo psquico que puede sumarse a otras o faltar en absoluto" Freud dira, caracterizando

dicha ruptura, que Ola diferenciacin de lo psquico en consciente e inconsciente es la premisa

fundamental del psicoanlisis ... para el psicoanlisis todo es, en un principio, inconsciente, y la cualidad

de la conciencia puede agregarse despus o faltar en absoluto. Estas afirmaciones tropezaron con la

oposicin de los filsofos, para los que lo consciente y lo psquico son una sola cosa, resultndoles

inconcebible la existencia de lo psquico inconsciente".

Esta versin del problema de la salud y la enfermedad plantea entre otros, tres elementos nuevos de

gran importancia:

- La ruptura con la psicologa de los filsofos y la entrada de la nueva psicologa a la medicina conduce

a la comprensin de la enfermedad psquica, es decir que la enfermedad no es una realidad solamente

ligada a la anatoma y a la fisiologa y que el hombre tiene una dimensin psquica, adems de la

biolgica, dimensin sta que es susceptible de enfermar y que tiene caractersticas propias y diferentes


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de las biolgicas y por tanto, requiere un manejo metodolgico diferente desde el punto de vista

semiolgico y teraputico. Esto conduce a un nuevo elemento:

- La ruptura con la confianza absoluta en la observacin, caracterstica del positivismo, conduce a la

modificacin del objeto formal del diagnstico y del concepto de signo y a la hermenutica como

instrumento semiolgico: Los dobletes nosolgicos signo fsico-lesin anatmica, secuencia procesal

desorden energtico-material y agente especfico-reaccin morbosa que constituyen respectivamente,

como se recordar, el objeto formal del diagnstico en las versiones anatomoclnica , fisiopatolgica yetiopatolgica del paradigma moderno, sern repensados y ampliados en la ruptura psicoanaltico.

Estos dobletes estaban fundamentados en lo que antes llamamos el obstculo epistemolgico de la

confianza en la observacin, es decir, el "resuelto atenimiento clnico a la visin 'real' de algo que en si

mismo es visible, esto es, a lo que directa o indirectamente 'se ve' en el organismo del enfermo". Pero,

como el inconsciente no es 'visible', ya que es una instancia psquica y no anatmica ni fisiolgica,

Freud entiende el objeto formal del diagnstico, no como 'visin' (Sicht), sino como "interpretacin"

(Deutung). Toda conducta, normal o patolgica, es finalmente intencional, implica una intencin;

entender dicha intencin es el sentido del diagnstico freudiano para entender por qu y para qu se

produce; dicha realidad intencional no puede ser tiene que ser interpretada: la hermenutica pasa a ser

el nuevo mtodo de acercamiento a la comprensin de la dinmica de la enfermedad y el signo ya no es

simplemente realidad fsica, efecto de la causa anatmica o funcional,(idea de causalidad lineal

heredada de la fsica newtoniana), sino una realidad mucho ms amplia que engloba todo aquello que

pueda vehicular un sentido, es decir, ahora el signo es expresin, manifestacin y significante de toda

intencin o significado, incluyendo la expresin fsica. Esto conduce al tercer elemento aportado por la

ruptura freudiana:

- La individualizacin de la realidad del enfermar : Antes de Freud, la individualizacin de la enfermedad

no pasaba de ser la definicin de la peculiaridad del cuadro clnico y de las alteraciones causases.

Ahora, en la medida en que la enfermedad es manifestacin de un conjunto de intenciones propias del

individuo, las cuales dependen de la propia historia de constitucin de sus instancias inconscientes, la

enfermedad es una forma de vida y, por tanto su diagnstico y definicin deben ser la elaboracin de la

biografa personal del enfermo, es decir, el conocimiento y la descripcin de una vida humana concreta.

As, tanto la sintomatologa psquica como la somtica, siempre especificaba y tipificable, "es biogrficay comprensivamente asumida -por tanto, rigurosamente individualizada- en la vida personal del

enfermo".

Esta versin de la realidad de la salud y la enfermedad, en la actualidad, sirve de base a la prctica

psicoanaltico, siendo utilizada adems por algunos practicantes de la Psiquiatra y de la Psicologa, sin

embargo no se ha integrado an a la medicina clnica ni a la medicina social. Algunos de los seguidores

de Freud tuvieron la idea de entender y tratar, desde este modelo de salud-enfermedad, como

trastornos neumticos algunos de los cuadros clnicos que la medicina interna ha venido llamando


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"funcionales". En esta lnea se movi el, por Lan Entralgo llamado, "crculo mdico de Viena".

Siguiendo estos planteamientos; adems, trabajar el grupo de Heidelberg en la cual se destaca

especialmente la figura de Viktor von Weizscker quien ser el verdadero fundador de una medicina

antropolgica. Una medicina pensada para el hombre integral biopsquico, fundamentada en el anlisis

biogrfico del individuo, es decir en el anlisis del papel que juega la vida personal y social del enfermo

en la gnesis, la configuracin y el sentido de su enfermedad. Desafortunadamente, esta concepcin de

la medicina interna desaparecer durante la segunda guerra mundial debido a la persecucin hecha en

la persona de Wiezscker. los planteamientos sern retomados nuevamente por la corriente

Norteamericana llamada "Medicina Psicosomtica", pero su influencia no ser muy marcada en nuestra

medicina, en general. De todas formas hoy, la medicina general piensa en el Psicoanlisis como

instrumento de la Psiquiatra y sta es considerada como especialidad aparte dedicada al manejo de los

enfermos mentales. Este no es entendido como mtodo para comprender la dinmica psquica de todo

ser humano sano y enfermo y, cuando se hace, la interpretacin biolgica de la enfermedad aparece al

lado de la interpretacin psquica, pero no integradas en una sola.

Por otra parte, esta versin de la salud y la enfermedad implica dos nuevos obstculos epistemolgicos:

a- El primer obstculo se deriva de la parcialidad del logro de la individualizacin de la realidad del

enfermar: al centrar la comprensin de la enfermedad como realidad biogrfica relacionada con la

historia personal del individuo, se construye una antropologa mdica del individuo, aspecto que es un

logro positivo pero sesgado en la medida en que desconoce, por una parte, que la historia personal del

individuo est enmarcada en la historia social de su grupo y, por otra, que la psique humana es la

consecuencia de las interacciones del individuo con la cultura de su grupo, es decir que el hombre esfinalmente humano porque es el resultado de un entramado de relaciones sociales y culturales. Esta

posicin implica la culpabilizacin al individuo, es decir a su propia historia, del proceso del enfermar sin

contextualizar dicho proceso.

b- El segundo obstculo no es nuevo. A pesar de la ruptura con los modelos anatomoclnico y

fisiopatolgico de la enfermedad, persiste una nocin heredada de la mentalidad fisiopatolgica: la idea

de la continuidad entre los fenmenos de la salud y de la enfermedad y el carcter cuantitativo de losdos estados. Esto mantiene la confusin entre salud y normalidad y entre patologa y anormalidad,

aspecto que ya hablamos discutido atrs. Pero en el campo del comportamiento, este obstculo tienemayor significacin pues esta confusin permite pensar, sin reatos de conciencia, que todo aquel que

tiene comportamientos anormales, es decir fuera de las normas aceptadas y comunes a un grupo

determinado, est enfermo y que sano es aqul que se comporta de acuerdo con la norma.

Nuevamente est presente la ausencia de una antropologa ms amplia que relativice la norma en el

contexto de una cultura determinada, pues si aplicamos estrictamente esta antropologa individualista

freudiana, alguien que se comporte dentro de la norma de una cultura estara enfermo si lo colocamos

en otro grupo cultural con patrones de comportamiento distintos.


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2.3. La "fisura" de la antropologa

Desde los primeros estadios de organizacin de una teora cientfica de la cultura en Europa, la

antropologa social, el problema de la salud y la supervivencia estuvieran ligados al concepto de cultura

(trmino con que Malinowski designa el conjunto de las instituciones de un grupo social), pues dicha

realidad es conceptualizada en la antropologa estructural- funcionalista desde una perspectiva

biolgica: "Debemos basar nuestra teora de la cultura en el hecho de que todos los seres humanos

pertenecen a una especie animal. El hombre en cuanto organismo debe existir bajo condiciones que no

slo aseguren la supervivencia, sino que permitan un metabolismo sano y normal". Segn esto, la

cultura es entonces un medio que permite al hombre satisfacer determinadas necesidades, entre ellas la

fundamental de la salud. La "respuesta cultural" a dicha necesidad sera la Higiene.

Ms all de esta primera correlacin, en los trabajos posteriores de antroplogos culturalistas que

trabajan tanto desde la perspectiva estructuralista como desde la fenomenolgica, el problema de las

formas especificas de representacin de la enfermedad que predominan en comunidades determinadasse va volviendo objeto de inters creciente. Un ejemplo claro de este inters es el trabajo de Claude

Lvi-Strauss sobre El Hechicero y su Magia, en el cual se plantea, recogiendo los trabajos de W. B.

Cannon sobre los mecanismos psicofisiolgicos de la muerte causada por el Voodoo, que desde la

organizacin cultural de un grupo determinado se pueden crear formas de enfermedad y de muerte que

slo tienen sentido en dicho contexto cultural. Vale la pena exponer todo el prrafo para mostrar este

sentido: "un, individuo, consciente de ser objeto de un maleficio est" ntimamente persuadido, por las

ms solemnes tradiciones de su grupo de que se encuentra condenado; parientes y amigos comparten

esta actitud. A partir de este momento, la comunidad se retrae, se aleja del maldito, se conduce ante lcomo si se tratase no slo ya de un muerto sino tambin de una fuente de peligro para todo el entorno;

en cada ocasin y en todas sus conductas, el cuerpo social sugiere la muerte a la desdichada vctima,

que no pretende ya escapar a lo que considera su destino ineluctable. Bien pronto, por otra parte, se

celebran en su honor los ritos sagrados que la conducirn al reino de las sombras. Brutalmente

separado primero de todos sus lazos familiares y sociales y excluido de todas las funciones y

actividades por medio de las cuales tomaba consciencia de s mismo, el individuo vuelve a encontrar

esas mismas fuerzas imperiosas nuevamente conjuradas pero slo para borrarlo del mundo de los

vivos. El hechizado cede a la accin combinada del intenso terror que experimenta, del retraimientosbito y total de los mltiples sistemas de referencia proporcionados por la connivencia del grupo y

finalmente de la inversin decisiva de estos sistemas que, de individuo vivo, sujeto de derechos y

obligaciones, lo proclaman muerto, objeto de temores, ritos y prohibiciones. la integridad fsica no

resiste a la disolucin de la personalidad social.

Ms all, y como consecuencia del inters general de los antroplogos, aparecer la intencin concreta

de la aplicacin de los conceptos y mtodos de la Antropologa a la medicina. El trmino Antropologa

Mdica es relativamente nuevo y ser inaugurado por Norman Scotch en el ttulo del primer trabajo que

se publica con ese nombre," en el cual se propone la aplicacin de los desarrollos de la antropologa a


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la medicina. En este nuevo campo se han dado desarrollos importantes a partir de los trabajos, tanto de

algunos antroplogos generales como de mdicos- antroplogos que se han preocupado por las

representaciones y los conceptos de salud-enferrnedad que -se manejan en algunas comunidades

marginales, especialmente indgenas, demostrando la existencia de representaciones de la enfermedad,

y formas de enfermar relacionadas con ellas, diferentes a las elaboradas por la medicina occidental y

especficas de cada comunidad.

De esta manera, una buena parte de dichos antroplogos comienzan a considerar al conocimiento en

general, y al conocimiento cientfico en particular, corno experiencia subjetiva de una comunidad de

participantes en una cultura determinada. Como hecho positivo en el proceso de conceptualizacin de la

salud y la enfermedad, a partir de esta orientacin, en el campo de la Antropologa Mdica se ha

comenzado a hablar de la salud y la enfermedad corno realidades atravesadas por la cultura y se ha

planteado que dichos conceptos y representaciones slo pueden ser cabalmente entendidos cuando se

comprende el contexto de una cultura especfica. A este respecto es clara la afirmacin de Myriam

Jimeno: "la salud y la enfermedad son partes inseparables de la organizacin ideolgica, del sistema de

interpretacin religiosa y las formas de adaptacin ecolgica, de la organizacin familiar, poltica, de la

produccin ... es preciso considerar que la enfermedad en s no existe, sino dentro de un contexto social

amplio, donde adquiere determinadas formas y como tal se explica y trata.

Sin embargo, algunos de estos antroplogos, especialmente los herederos de la tradicin

fenomenolgica, entienden la cultura como realidad autnoma y, por tanto, deshistorizada, hecho que

se consolida como nuevo obstculo epistemolgico: se desconoce que la cultura no puede ser

considerada de manera autnoma sino articulada en el contexto de todo el proceso histrico de

construccin social.

A pesar del importante desarrollo de esta disciplina en los Estados Unidos en donde existen varios

postgrados en dicho campo, en nuestro medio estas discusiones an no han tenido impacto en las

teoras mdicas sobre la enfermedad ni en la formacin del profesional de la salud puesto que, por una

parte, los antroplogos se han mantenido relativamente al margen de la docencia mdica y, por otra, la

medicina oficial est fuertemente marcada por la concepcin universalista del saber mdico construida

desde esa historia de la medicina, hija de las tradiciones ilustrada y positivista, que no concibe que la

medicina occidental es tambin el producto de una cultura determinada.

2.4. La "fisura" epidemiolgica.Los cambios sociales que comenzaron a producirse en Amrica durante la dcada de los sesenta a

consecuencia del impacto de la Revolucin Cubana, exigieron una reorganizacin de la poltica y la

economa interamericana que tuvo como consecuencia el comienzo de la utilizacin de las ciencias

sociales como instrumentos de anlisis para la formulacin de los Planes de Desarrolla para los pases

americanos en el marco de la poltica de la Alianza para el Progreso.


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En el campo de la salud, el concepto unicausal de la enfermedad, predominante en las versiones

etiopatolgica y epidemiolgica del paradigma moderno, ya discutidas atrs, no se adecuaba a las

necesidades de esta nueva orientacin internacional y, por tanto, se requiri una reconstruccin de los

conceptos de salud y enfermedad para que pudieran servir de apoyo terico para la reorganizacin de

los programas de salud, en el marco de dichos Planes de Desarrollo.

La salud se presenta ahora como un fenmeno estrechamente ligado a las condiciones generales de

vida de la poblacin, resistindose a ser abordada desde teoras gestadas en condiciones histricas y

sociales diferentes. Esto conduce a la bsqueda de una explicacin de la enfermedad desde una

perspectiva mucho ms amplia que permita la intervencin sobre los elementos sociales que pudiesen

estar comprometidos con su etiologa. La epidemiologa se ve abocada a modificar sus concepciones de

la enfermedad por la imposibilidad de abarcar, con el reducido enfoque unicausal, la compleja trama de

problemas, cuya relacin con el fenmeno de la salud y la enfermedad, fue intuyndose en el proceso

de desarrollo de las nuevas polticas. As, los lmites de la medicina unicausalista y curativa quedaron

reducidos a la prctica privada y al nivel hospitalario. Pero las nuevas polticas y su intervencin a nivel

social exigan un nuevo modelo acerca de la enfermedad y la salud.

Cuando se hace una reflexin retrospectiva, a escala internacional, sobre los fundamentos de la

planificacin en esta dcada, durante el Seminario Avanzado sobre Polticas y Estrategias en el

Proceso de Planificacin de la Salud en 1971, se afirma: "la solucin de los problemas de salud, dentro

de este contexto, debera consecuentemente basarse en una teora que explicara ecolgicamente su

gnesis y realizarse a travs de mtodos que se fundamentaran en esta teora.

Se elaboraron entonces las concepciones multicausales de la enfermedad, con una visin ms ampliadel concepto etiolgico. Su mximo exponente ser Brian MacMahon con su libro Epidemilogic Methods

publicado en 1960. En l se plantea que "..la etiologa de una enfermedad tiene una secuencia que

consta de dos partes: la primera, eventos causases que ocurren antes de cualquier respuesta corporal;

y la segunda, mecanismos intra corpreos (biolgicos) que conducen desde la respuesta inicial hasta

las manifestaciones caractersticas de la enfermedad. Con relacin a los eventos causases o

etiolgicos, son mltiples y de varios tipos (Biolgicos, hereditarios, sociales, culturales, etc.) y su

participacin en el origen de la enfermedad debe ser estudiado a partir de la identificacin de estos,

considerndolos como "factores" y encontrando asociaciones estadsticas entre ellos, para elaborarcadenas de eventos asociados con el aparecimiento del trastorno.

A mediados de la dcada en cuestin, con la nueva publicacin de la obra de Hugh Rodman Leavell y

E. Gurney Clark, Preventive Medicine for the Doctor and his Community, tom fuerza una versin ms

sofisticado de esta concepcin multicausal. Ya haba sido esbozada con la obra anterior de Leavell y

Clark, Textbook of Preventive Medicine. En sta obra se expuso el modelo de la Historia Natural de la

Enfermedad, los niveles de prevencin y la triada ecolgica, incorporando a la epidemiologa los

principios de la teora de sistemas aplicada a la ecologa, los cuales venan desarrollndose desde


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1935, para elaborar un mtodo epidemiolgico ms dinmico y amplo que sigue siendo hoy puntal de la

epidemiologa positivista.(7)

Esta concepcin parte de la idea de que la enfermedad es un desequilibrio el cual es el resultado de la

interaccin de 3 grupos de factores: los del agente, los del husped y los del medio ambiente. A este

triple origen se le ha llamado la triada ecolgica.

Los factores etiolgicos propiamente dichos, que son de tipo microorgnico (bacterianos, vitales,

parasitarios, etc.), alimenticio (excesos y deficiencias de sustancias nutritivas), qumico (txicos y

alergenos) y fsicos (radiaciones y efectos mecnicos); los factores del husped (su estructura gentica,

edad, sexo, raza, condicin fisiolgica, experiencia inmunolgica, enfermedad preexistente y su

comportamiento); y los del ambiente, que son los factores del entorno geolgico, climtico y geogrfico,

los del ambiente biolgico (poblaciones humanas, fauna y flora) y los socio-econmicos (que incluyenocupacin, vivienda, salario, vestido, desarrollo econmico, urbanizacin, desastres, etc.).

Por otra parte, segn estos autores, la historia natural de la enfermedad tiene dos perodos: un primer

perodo llamado preclnico o subclnico, que comienza con la exposicin del husped a la accin de este

conjunto de factores cuyo peso participatorio en dicho inicio puede ser medido estadsticamente. En

dicho perodo an no hay sntomas pues, aunque ya se dan cambios patolgicos en la estructura y/o en

la funcin de los rganos corporales, estos no son lo suficientemente grandes como para dar

manifestaciones clnicas; un segundo perodo denominado perodo clnico, en el cual se hacen

aparentes las alteraciones estructurales y funcionales por medio de la aparicin de los sntomas y

signos.

Esta perspectiva implica un nuevo aporte a la conceptualizacin de la salud y la enfermedad pues,

aunque contina teida de los obstculos epistemolgicos del paradigma moderno considerando la

enfermedad como un fenmeno orgnico, es decir, como modificacin estructural y funcional de losrganos del paciente, ya se incluye lo social, lo cultural y el comportamiento como elementos etiolgicos

de la enfermedad y, por tanto, obliga a buscar apoyo en las ciencias sociales y de la conducta para

manejar mejor el problema.

Desde el centro de esta conceptualizacin de la salud y la enfermedad tiene sentido la definicin que

hace la OMS. "Salud es el completo estado de bienestar fsico, mental y social y no solamente laausencia de enfermedad".

Sin embargo, el fracaso de los modelos desarrollistas y el nacimiento de las propuestas neoliberales del

desarrollo local y la descentralizacin para la apertura econmica, condujo en el campo de la salud a un

proceso de bsqueda de alternativas. Era claro ya que el concepto de salud promulgado por la OMS,

que sirvi de base para las propuestas de salud durante tres dcadas, implicaba ciertos problemas: en

7 Segn Milton Torris, estos niveles de prevencin, conocidos ampliamente en Estados Unido, como "niveles de Leavell"fueron adaptados por este autor de las que Henry Sigerist damos las cuatro tareas de la Medicina; la promocin do la salud,la prevencin de la enfermedad, el restablecimiento de los enfermos y la rehabilitacin.


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primer lugar, la concepcin de bienestar es tautolgica, ideal y utpica, en segundo lugar, el concepto

de estado implica una visin esttica de la salud y la enfermedad y por tanto ahistrica y finalmente el

anlisis sigue centrado en los individuos y no en el problema de la salud de las colectividades. Se

requeran entonces ciertos ajustes: la salud no poda seguir vindose como un estado, cuando se trata

de un continuum o un proceso y haba que pensarla como problema de la comunidad y no slo como

problema del individuo. Como resultado, aparece una teora de la salud y la enfermedad en los pases

norteamericanos (Canada y E.E.U.U.) que comienza a ofrecer respuestas a este problema entendiendo

stas como un proceso, de acuerdo con las concepciones de la multicausalidad, ahora indiscutibles. Se

trata de los planteamientos hechos por Mark Lalonde, Ministro de Salud de Canad, durante la

reestructuracin del Sistema de Salud de ese pas, sustentados en la obra Planning for Health de H.

Blurn, de la Universidad de Berkeley, acerca del llamado "campo de la salud", y que el Dr. David Bersh,

hoy Director de los Programas de Atencin Primaria en Salud

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