TIPO DE INFORMACIN NECESARIA PARA UN PROGRAMA DE SALUD

En la figura 4 se aprecia el amplio espectro de datos que pueden ser tiles y tambin el conflicto en la determinacin del ms importante.

TIPOS DE DIAGNSTICO

Con afn metodolgico se pueden clasificar en tres tipos:

a) integrales b) especficos c) socio-culturales.

Todo diagnstico, de cualquier tipo, se plantea sobre un mbito determinado y tiene como sujeto de estudio una poblacin o grupo humano tambin definido.

Veamos las caractersticas de cada uno de ellos.

a) Los integrales.- son aquellos que estudian los diferentes aspectos de la salud de una poblacin en una determinada rea geopoltica o administrativa. Ejemplo. Diagnstico de la salud materna en Lima. b) Especficos.- son aquellos que tocan un aspecto especfico de la salud. Ejemplo. Diagnstico de la salud mental de adolescentes, etc. c) Socio-cultural.- son aquellos cuyo objeto de estudio se centra en el comportamiento, conocimiento, actitudes y prcticas, relacionadas con la salud en determinada poblacin y mbito. Ejemplo. Diagnstico de la participacin de los jvenes de Lima en asuntos de salud.

PARTES ETAPAS O MOMENTOS DEL DIAGNSTICO

Todo diagnstico de salud est compuesto por cuatro partes generales ligadas unas a otras:

1.- situacin del problema u objeto de estudio. 2.- priorizacin de problemas 3.- factores determinantes y condicionantes y 4.- alternativas.

-La situacin del problema u objeto de estudio describe el estado en que se encuentra el fenmeno estudiado y la priorizacin de problemas es una operacin analtica y sinttica que nos lleva a jerarquizar la gama de problemas de acuerdo a su importancia, magnitud, repercusiones, etc., as como a las percepciones que la poblacin tenga sobre ellos.

-Los factores determinantes y condicionantes ubican al problema en su contexto, buscando relaciones causales, es decir explicarlos.

-Las alternativas nos llevan a responder a los problemas planteados, con soluciones y acciones.

VEAMOS LOS ASPECTOS MAS ESPECFICOS

a) Diagnstico del rea de influencia, de puesto/ centro de salud de la estructura social.

Se necesita informacin sobre: 1.-el rea de influencia y la poblacin (rea programtica) del puesto/ centro de salud .

2.-la organizacin de la comunidad y 3.- los problemas prioritarios de salud de la comunidad.

El mtodo usado para este proceso es el mtodo epidemiolgico, la observacin participante, las discusiones en grupo (con protocolo de informacin obtenida) y slo en casos excepcionales, la encuesta formal. Figura 5.

DETALLES SOBRE DATOS IMPORTANTES A RECOLECTAR 1.- En el rea de influencia (rea programtica) del centro o puesto de salud, hay que tener la siguiente informacin :

- Geografa y topografa; estaciones. - Vas de comunicacin (carreteras, caminos, ros, etc.) - Costo del transporte pblico al centro/ puesto de salud/ hospital de referencia. - Poblacin que vive en las diferentes partes del rea de influencia (nmero de familias, grupos tnicos, datos demogrficos, niveles de ingreso). - Medios de comunicacin social( radio, tv, tradicionales) - Escuelas y profesores. - Desarrollo econmico social. - Las instituciones ubicadas en el rea: clubes, organizaciones comunitarias, polticas, religiosas, etc.

Es muy recomendable tener un mapa .Figura 6

FORMAS DE OBTENER LOS DATOS GEOGRAFICOS

Se pueden obtener ,por medio de encuestas, entrevistas, y observaciones. Se busca personas confiables como lderes de la comunidad, el trabajador bsico de salud, los religiosos, y los registros civiles. Se investiga sobre mortalidad y morbilidad.

LOS FACTORES CONDICIONANTES DE ENFERMEDADES

-abastecimiento de agua -deposicin de excretas -basura e higiene -escolaridad -creencias en torno a algunas enfermedades -condiciones sociales -disponibilidad de alimentos -costumbres alimenticias

-contaminantes del ambiente.

b) Diagnstico de la estructura de la comunidad 1.- Estructura social -Cules son y dnde viven los grupos sociales? -Cules son las personas dominantes o lites locales? -Qu grado de influencia tienen sobre la comunidad? -Favorecen o impiden la participacin de la comunidad? Figura 7.

-Cmo ganar su confianza y colaboracin sin rechazar a otros grupos (por ejemplo los marginados) de la comunidad?. -Qu tipo de gobierno existe?( formal o real). -Cul es el tipo de ocupacin de la poblacin. -Existen agencias de ayuda internacional?.

-Cules son los grupos (familias) desprotegidas en la comunidad?. Cules son sus problemas sociales, econmicos y de salud?. Cmo es su relacin con los grupos dominantes; se sienten representados por ellos?. c).- Diagnstico del grado de organizacin de la comunidad. -Qu organizaciones comunitarias existen?.Ejemplo. Cooperativas, comits de vecinos, juntas vecinales, clubes de madres, comits de salud, promotores de salud. -Qu tradiciones y experiencias cvicas existen en la organizacin de la comunidad?- -Qu estabilidad tiene la organizacin comunal?. Est sujeta a cambios frecuentes?. 2.2.4.- ANLISIS DE LOS RECURSOS EXISTENTES DE SALUD -Siempre hay formas de satisfacer sus necesidades de salud, en una comunidad.(curanderos, parteras, empricos) -debemos tener en cuenta: a) La medicina tradicional.- Para planificar las acciones no debemos olvidar este recurso. b) Los servicios de salud.- Es importante hacer primero, un anlisis de los servicios de salud y su financiamiento, en el diagnstico, antes de planificar las actividades. Se debe conocer lo siguiente: -Si los edificios, el equipo, los distintos sectores de salud (pblico, privado, seguridad social), el personal y su calificacin, algunos recursos como microscopio, si es necesario o no, etc. -El factor ms importante es el recurso humano. Su calificacin (enfermeras, auxiliares, sanitarios ,etc.). Nmero en el rea y especialmente qu es lo que saben hacer y su motivacin. Conocido ello, podemos definir si el plan va requerir de programas de adiestramiento o cursos de refrescamiento, as como su contenido. c) LAS TCNICAS DE SALUD Una vez determinadas las prioridades sera conveniente revisar, para cada problema, las tcnicas disponibles.

En cada caso conviene tener presente las medidas posibles de tomar en los diferentes niveles de prevencin. -Prevencin primaria.- Medidas generales, como mejorar el estado nutritivo; medidas especficas para evitar cierta enfermedad, como vacunas. -Prevencin secundaria: - diagnstico y tratamiento precoz; es decir, antes de que aparezca la sintomatologa (como tbc, y cncer) tratamiento oportuno y adecuado. -Prevencin terciaria: - rehabilitacin, una vez producidas las secuelas definidas. RESUMEN.- El anlisis de los recursos de salud de la comunidad debe incluir los servicios de salud institucionales, la medicina privada, las farmacias y boticas, y la medicina tradicional. El anlisis debe hacerse en cuanto al personal, infraestructura fsica, equipamiento y logstica, teniendo siempre presente cules son y sern las actividades concretas de prevencin de los programas prioritarios. COMO FORMULAR EL PLAN El plan se elabora, luego de terminado el anlisis. Para ello debemos tomar en cuenta lo siguiente: -En el plan debe participar todo el equipo, incluyendo la comunidad. Figura 8.

-El plan se va a evaluar permanentemente, usando el criterio sistmico funcional, tomando el resultado como su eje central. -El plan sigue un razonamiento lgico; es decir que lo que se decide hacer, sea, por un lado necesario para lograr la meta que nos proponemos y, por otro lado, las medidas sean suficientes para ese fin. -El plan debe ser flexible y cambiable de acuerdo a los cambios que se van produciendo por las distintas intervenciones . Las tcnicas ms sencillas para seleccionar alternativas, han sido sistematizadas por UNICEF y otros trabajos del CELATS, sin embargo, hay ciertas reservas en sus propuestas, en el sentido de que estos documentos sustentan la necesidad de escoger alternativas viables, es decir que sean realizadas en el plazo ms corto y preferentemente con recursos de la propia comunidad. Tales propuestas contrastan con la existencia de problemas estructurales que requieren no slo la intervencin y organizacin local, sino regional, y hasta nacional. De lo contrario, corremos el

riesgo de atacar efectos y no causas, postergando el enjuiciamiento y encaramiento del problema. Tambin es importante tomar en cuenta los nuevos problemas que plantea la transicin epidemiolgica y que demandan que se planifique no slo los problemas agudos, sino tambin los crnicos, que tambin se van dando en los sectores pobres . 2.3.1.- OBJETIVO GENERAL, OBJETIVOS ESPECFICOS Y ACTIVIDADES -Lo primero es definir lo que pretendemos. -La finalidad general del programa es: mejorar el estado de salud y satisfacer las demandas de la poblacin. -Ms concretamente el objetivo general del plan es: por ejemplo, disminuir la morbimortalidad infantil, la mortalidad materna, etc. -Los objetivos especficos son: lograr una cobertura de vacunacin determinada; para disminuir la mortalidad infantil por diarreas, mejorar el estado nutritivo. Figura 8 b.

Una vez definido el objetivo especfico, vamos a plantear las actividades concretas que se desarrollarn. Por ejemplo, en el objetivo especfico de disminuir la mortalidad infantil por diarreas, las actividades son : - Construccin de pozos - Construccin de letrinas -Prevencin primaria: - Enseanza de higiene a las madres, etc. -Prevencin secundaria: - Tratamiento precoz a travs de la madre - Rehidratacin oral. - Derivacin de casos complicados, etc. En algunos casos ,es necesario hacer especificaciones ms detalladas de las actividades, por ejemplo: En la construccin de pozos, tener planos, personal capacitado para hacerlo, el material. El proceso es el mismo cuando se ha definido un objetivo especfico, por ejemplo: El objetivo especfico de control de diarreas infantiles. La actividad es ensear la rehidratacin oral a voluntarias. Si tenemos el objetivo especfico de mejora del estado nutricional, la actividad ser educacin de voluntarios, en alimentacin. Se pueden reunir las dos actividades en una comn: un curso de perfeccionamiento para voluntarios, con esos contenidos especficos. 2.3.2.-CUANTIFICACIN DE LOS OBJETIVOS Y LAS ACTIVIDADES Se deben hacer estudios sobre las necesidades de la poblacin de acuerdo con el nmero de pobladores y la frecuencia con que se presenta la enfermedad. Por ejemplo, si conocemos que cada menor de dos aos tiene en promedio, tres episodios de diarrea al ao y conocemos el nmero de nios de esa edad, podremos saber cuntas diarreas ocurrirn en un ao. Podemos planificar cierto nmero de tratamientos con rehidratacin oral y as calcular qu porcentaje de las necesidades estamos cubriendo.

Lo importante es relacionar siempre el fin de las actividades o el indicador de objetivos con la poblacin expuesta o aquella para la cual se haba planificado las actividades. 2.4.-ELEMENTOS QUE DEBE TENER EL PLAN. Cuando se consideran los objetivos planificados y las acciones del programa, hay que contestar las siguientes preguntas: -Qu se quiere alcanzar ( objetivo) -Cunto se quiere lograr ( cantidad y calidad) -Cundo se quiere lograr ( en cuanto tiempo) -Para quin se hace el programa (grupo objetivo) -En dnde se quiere realizar el programa (lugar) -Con quin y con qu se desea lograr (personal, recursos financieros) -Cmo saber si se est alcanzando el objetivo (evaluando el proceso). -Cmo determinar si se logr el objetivo (evaluacin de resultados) CUATRO ASPECTOS BSICOS DEL PLAN a) En el detalle concreto, es en donde los planes muestran ms fallas y mayor debilidad. b) Se deben especificar las actividades y sobre todo determinar responsables. c) Para cada actividad hay que definir quin, cundo, con qu frecuencia y contenidos se va a realizar. d) Hay que calcular todo lo necesario (transporte, medicamentos, vacunas, etc.) para poder realizar las actividades y definir cmo se va a supeditar y a asegurar una calidad adecuada. PASOS MNIMOS PARA HACER UN PLAN DE SALUD 1.- Dialogar con todo el equipo de salud y con miembros de la comunidad sobre los problemas de salud existentes y las necesidades sentidas en la comunidad. 2.- Diagnosticar los recursos de salud y los problemas de los servicios.

3.- Conocidos los problemas de salud, determinar cules son los ms importantes y cules pueden ser resueltos en un plazo aceptable. 4.- Hacer una lista del total de objetivos y actividades previstas para un perodo dado y cuantificarlos. 5.- Elaborar una lista de todo el material y equipo necesario con precios reales o estimados para resolver estos problemas. 6.- Identificar los problemas que cada uno, en el equipo, de salud, con su conocimiento y orientacin pueda resolver en colaboracin con la comunidad: nombrar responsables. 7.- Agregar al plan, por escrito, la manera cmo se proyecta alcanzar los objetivos y metas. 8.- Reexaminar el plan junto con el equipo de salud y la comunidad para hacer los ajustes necesarios. 3.- LA EJECUCIN Una vez elaborado un plan de accin (incluyendo el clculo de los recursos financieros, humanos y fsicos), es importante implantarlo dentro de un tiempo determinado. 3.1.- CMO USAR EL PLAN Dos conceptos de utilidad para el manejo del plan durante su ejecucin son: a) Manejo orientado a los objetivos.- Observar y evaluar, bsicamente, lo que se produce durante la ejecucin, as como los problemas que surgen y los desvos del plan en funcin de los objetivos. b) Manejo por excepcin.- El jefe de equipo debe concentrar sus esfuerzos en los casos excepcionales que se salen de la norma. No se dispone de tiempo para analizar cada caso. 3.2.- CMO LOGRAR LA MEJOR COOPERACIN DEL PERSONAL Lo bsico para un jefe de equipo de salud es:

3.2.1.-El trabajo en equipo.- - En el equipo cada persona tiene una formacin y experiencia - El mdico no lo sabe todo y hay personal que puede hacerlo. - Cada uno de acuerdo con sus posibilidades. - Reuniones peridicas para cumplir el objetivo.

- Al jefe del equipo le corresponde lograr que cada persona se sienta realmente partcipe de un equipo que trabaja por los mismos fines.

3.2.2.-Manejo del personal paramdico. Para lograr un buen trabajo individual se requiere: capacitacin y motivacin. Para lograrlo se requiere: -Estmulo y reconocimiento de un buen trabajo es necesario para seguir adelante. Dar reconocimiento verbal, usar premios, cartas abiertas, concursos, etc. -La supervisin, a travs de la cual se debe apoyar y motivar a los diversos trabajadores de salud. Es una educacin continua. -El perfeccionamiento, ya sea en cursos o en el servicio Es til tener una tarjeta con los datos completos de cada trabajador incluyendo su asistencia o perfeccionamiento y el resultado de las supervisiones para planificar su desarrollo posterior. 3.3.-LA UTILIDAD DE LOS DATOS RECOLECTADOS Sirven para que el jefe del equipo tome decisiones . Para la administracin de un programa pueden ser de mucha utilidad, siempre que dejen entrever algo con respecto a las actividades y objetivos propuestos en el plan. El medir los indicadores seleccionados en el plan puede proporcionar parte de la informacin necesaria para ejecutar, evaluar y corregir acciones en el futuro. 4.- LA EVALUACIN 4.1.-QU ES LA EVALUACIN?

-Es un proceso que trata de determinar en forma sistemtica y objetiva la estructura, el proceso y los resultados de los servicios de salud, los programas y los planes. -La evaluacin es un juicio de valor que utiliza diferentes metodologas basadas en el mtodo cientfico . -Mientras la vigilancia acta en forma continua, la evaluacin lo hace en intervalos. 4.2.-POR QU Y PARA QU SE HACE LA EVALUACIN? -Hay dos tipos de evaluacin: interna o participativa y externa, con personal fuera del programa -Sirve como brjula del plan y sus objetivos. -Es importante que no est destinada a calificar de bueno o malo el trabajo realizado. -Debe entenderse como el anlisis del por qu no se pudieron alcanzar los objetivos o realizar las actividades. -Se hace para aprender y mejorar. -Si se va a realizar una evaluacin hay que preguntarse: Porqu se necesita la evaluacin?. Quin se interesa en la evaluacin : los funcionarios de salud, la agencia que financia el proyecto, la misma comunidad?, Cmo se utilizarn los resultados? -Las preguntas tcnicas son: a) qu se va a evaluar. b) qu recursos se va a utilizar. c) de qu instrumentos de trabajo se dispone ( datos, formularios, reuniones, ect.) 4.3.- FORMAS DE EVALUACIN La evaluacin se hace de dos formas:

a) En forma cuantitativa y b) En forma cualitativa.

a) LA EVALUACIN CUALITATIVA Se hace usando los indicadores. -Un indicador es una variable que se puede medir.

-Hay variables complejas, por ejemplo clase social, que se puede medir con diferentes indicadores como: escolaridad, ingreso mensual, bienes, etc. Ver Figura

ASPECTOS NEGATIVOS DE LOS INDICADORES -Para el mdico, trabajar con indicadores es un aspecto agradable y satisfactorio. -Para los que recolectan la informacin es poco interesante y no tiene sentido. -Muchas veces la poblacin se resiste a aportar informacin. -Lo anterior hace que los datos puedan tener poca confiabilidad. -Otro problema, es que se seleccionan justamente aquellos que mejor muestran la cantidad de acciones realizadas (por ejemplo

nmero de vacunaciones, consultas, partos atendidos), para justificar el propio trabajo. -Estos indicadores de actividad, no muestran necesariamente, hasta que grado eran necesarias dichas acciones y si respondieron realmente a las necesidades de la poblacin. -De ah la importancia de usar varios indicadores al mismo tiempo y de realizar anlisis cualitativos. -Una forma de evitar errores es que participen los trabajadores bsicos de salud y la comunidad. -Un aspecto fundamental es la interpretacin . Figura l3.

DEFINICIONES IMPORTANTES EN LA EVALUACIN Veamos algunos trminos comunes usados. 1.- Accesibilidad.- es la condicin variable de la poblacin de poder utilizar los servicios de salud. 2.- Disponibilidad.- es la relacin entre los recursos existentes y la poblacin a la cual estn destinados.

3.- Actividades.- mediante las cuales, determinadas funciones son desempeadas por los recursos disponibles (tanto humanos como materiales) para cumplir objetivos de una institucin de servicios de salud. (indicador del esfuerzo) 4.- Productividad.- nmero de actividades realizadas por unidad de recursos disponibles por unidad de tiempo. 5.- Rendimiento.- nmero de actividades realizadas por unidad de recurso utilizado. 6.- Intensidad de uso.- nmero promedio de los servicios recibidos en un perodo de tiempo( sinnimo de concentracin) 7.- Extensin de uso.- proporcin de la poblacin que usa un servicio determinado en un perodo. 8.- Utilizacin.- relacin entre el recurso utilizado y recurso disponible para una actividad o por un servicio por unidad de tiempo. 9.- Calidad.- es una combinacin de caractersticas-humanas y tecnolgicas-que los servicios de salud deben poseer para poder cumplir sus objetivos. 10.- Cobertura.- proporcin de personas con necesidades de servicios de salud que recibe atencin para tales necesidades. 11.- Eficacia.-relacin entre los efectos de un programa o servicio de salud y los gastos correspondientes de recursos e insumos. 12.- Efectividad.- resultado de las acciones de salud sobre la poblacin objeto de los mismos. b) EVALUACION CUALITATIVA.- -La elaboracin de los indicadores necesita tiempo y dedicacin. -Muchos elementos importantes de la APS son difciles de medir cuantitativamente. -Es recomendable usar los mtodos cualitativos de la evaluacin : observacin participante, discusiones de grupo, estudio de casos individuales. -La figura 14 muestra una serie de problemas de los servicios de salud. Este tipo de informacin se consigue primero con los mtodos comunicativos y la observacin. Despus se puede medir cuantitativamente.

5.-LA PARTICIPACIN DE LA COMUNIDAD

5.1.-Participacin prescrita versus integral. Existen dos interpretaciones bsicas de la participacin de la comunidad : la participacin prescrita, y la participacin integral. Figura 15.

5.1.1.- La participacin prescrita.- -Es la limitada a la ejecucin de las acciones y generalmente impuesta desde niveles superiores. El programa de salud hecho por los profesionales contiene ciertos elementos que requieren de la participacin activa: eso puede significar: -La mano de obra de la comunidad (por ejemplo para la construccin de un puesto de salud, una letrina en la escuela o un pozo comunitario). -La movilizacin de los lderes de la comunidad (por ejemplo, con el fin de organizar reuniones para la educacin en la salud, campaas de vacunacin, comedores escolares, o con el fin de acompaar al equipo de salud en sus viajes de supervisin).

-La utilizacin de recursos financieros de la comunidad (por ejemplo con el fin de pagar a un promotor de salud o la construccin y el mantenimiento de bombas de agua, letrinas, etc.).Figura 16.

5.1.2.-La participacin comunitaria integral. -A la comunidad hay que integrarla al proceso de diagnstico-programacin implementacin evaluacin . -La comunidad debe participar en la planificacin ,organizacin, funcionamiento y control de la atencin primaria de salud. 5.2.- Condiciones bsicas para lograr una participacin favorable de la comunidad. Para la ejecucin de las acciones de participacin deben existir, las siguientes condiciones, aunque no estn totalmente desarrolladas. a) Una comunidad con una organizacin relativamente estable. b) Capacidad para realizar acciones comunes. c) Habilidad para identificar y formular sus propias necesidades y lograr un cambio sin esperar la ayuda de expertos (con o sin apoyo exterior). d) Un clima poltico favorable que si no favorece directamente la participacin de la comunidad, por lo menos no la impida. e) Una actitud favorable del personal de salud hacia la participacin de la comunidad (lo que es a menudo difcil de lograr). f) Personas que intermedien entre la comunidad y los profesionales de salud que son capaces y estn interesadas en buscar el apoyo de la comunidad. g) Existencia de objetivos precisos para la participacin. h) Coordinacin intersectorial. En caso de no existir estas condiciones, debe de trabajarse para lograrlo. Hay que enfrentar todos los problemas.

CLASE SIETE LOS RECURSOS PARA LA ATENCIN DE LA SALUD, Y EL FACTOR BIOLGICO En la teora de los campos de la salud se proponen 4 factores importantes que se deben tomar en cuenta para evaluar el proceso salud- enfermedad. El primero es el factor biolgico, el segundo es el factor ambiental , el tercero se refiere al estilo de vida y el cuarto factor, son los recursos que dispone la sociedad para proteger la salud de la poblacin, es decir las caractersticas de los sistemas de atencin en salud. En esta clase vamos a conocer dos factores: -Se evaluarn los recursos con los que se cuenta en el pas, su situacin actual y programas futuros. Igualmente veremos cmo se cuida el aspecto biolgico, de acuerdo a estudios recientes y nuevos criterios que demuestran cmo el organismo reacciona .

A.- LOS SERVICIOS DE SALUD

UNA EXPERIENCIA PARA DESCENTRALIZAR LOS SERVICIOS DE SALUD EN TORNO AL ESQUEMA COMIT LOCAL DE ADMINISTRACIN DE SALUD ( CLAS) CRITICA A LAS APS.- EL director general emrito de la OMS , Halfdan T. Mahler, seala que slo hay una manera de evitar llegar a esta situacin desastrosa en salud, y esa es, que los polticos tengan el coraje de hablar abiertamente de las realidades de cada pas y permitan a la gente- sobre todo a los pobres, que en el Per son 13 millones- expresar sus condiciones para lograr una calidad de atencin en salud razonable.

- En la actualidad no hay ese dilogo - Propone que tambin es indispensable aumentar el

presupuesto de salud, pero reconoci que ello es difcil.

- Dijo que una manera era movilizar a la comunidad con mecanismos como los CLAS.

- Dijo que las propuestas de Alma Ata fracasaron por dos razones: en primer lugar porque en los 70 se habl de la justicia social y la redistribucin de la riqueza, que en el 80 no se pudo hacer por los ajustes econmicos. En segundo lugar fracas por falta de motivacin de los mdicos. Aadi que los mdicos son muy difciles porque tienen ideas muy conservadoras difciles de cambiar. Tienen tendencia a resistir los cambios por temor a fracasar. El factor ms importante por el que fracasaron las APS, es por no tomar en cuenta la cultura de salud de la poblacin, por no respetar su cosmovisin, sus creencias, sus costumbres y carecer de un archivo cultural. Ello llev a tratar de imponer un modelo cientfico, oficial .

-A su juicio en casi todos los pases en vas de desarrollo y ricos, hay crisis en el

sector salud por la explosin de costos que no puede continuar. Entonces hay una

necesidad de un dilogo abierto y continuo con los mdicos y la poblacin.

-Sostuvo que la situacin de la salud en la actualidad es ms difcil que nunca .

-Puso como ejemplo la India, que de tener una infraestructura muy limitada ha

pasado a una tendencia casi anrquica de la privatizacin de salud . De esta manera

se ha abandonado la infraestructura, la misma que se encuentra en una situacin

desastrosa por la cada de la calidad y la motivacin.

-En su opinin, la participacin comunitaria en salud es un proceso continuo de empoderamiento de individuos en la colectividad, para que ellos mismos puedan con su espritu democrtico apoyar la asistencia primaria.

-El experto seal que visita nuestro pas para observar la experiencia de los CLAS, que nunca se ha visto en otros pases.

-Dijo que estaba convencido que las madres de familia son las agentes de salud ms importantes, no es el mdico u otras personas. -Seal que es muy importante el rol de las promotoras . -Las CLAS, son una experiencia importante pero tienen obstculos, y hay que identificarlos y ver cmo podemos resolverlos para movilizar recursos porque hay inters en el mundo ya que se trata de un proceso que democratiza los servicios de salud. - Desde su ptica la promocin de la salud comienza en el

hogar con la madre, que es la agente de salud ms

importante, incluso mucho ms importante que los mdicos, enfermeras y otro profesional.

LAS CLAS Generalidades.- An despus de siete aos de desarrollo, el programa Comit Local de Administracin de Salud (CLAS) sigue siendo para algunos una apuesta escptica y para algunas comunidades rurales y urbano marginales una realidad satisfactoria. ANTECEDENTES Hasta ahora son 1,242 los centros y puestos de salud incorporados al PAC, los mismos que representan el 20 % de los establecimientos del primer nivel de atencin. Asimismo, 2,892 miembros de la comunidad participan de la administracin compartida, pero se estima que 6,000 han coadministrado desde el inicio del programa. La poblacin bajo responsabilidad de las CLAS asciende a 6 millones de habitantes y esta modalidad de gestin est diseminada en todos los departamentos del pas. INICIOS -Al principio se sospech que la creacin de este programa significaba la privatizacin de los servicios de salud, porque se entregaba a la comunidad la responsabilidad de la administracin. Pero a la fecha ningn centro ha dejado de recibir asignacin central. -La comunidad ha asumido la administracin directa de los centros de salud. Son ms de 1,200 establecimientos. -La comunidad los ha aceptado y hay ms demanda cada vez. -En el perodo de 1999 al 2000 se han duplicado los establecimientos . QU ES UN CLAS? El Programa de Administracin Compartida, creada por el Ministerio de Salud en 1994, promueve la conformacin de asociaciones civiles sin fines de lucro denominados CLAS, con el objetivo de

mejorar la cobertura y calidad de los servicios en el primer nivel de atencin mediante la estrategia de la cogestin con la comunidad. OBJETIVOS: -Un CLAS se encargara de administrar centros o puestos de salud. ORGANIZACIN: -Para conformar una asociacin, las comunidades solicitan a la autoridad de salud regional la conformacin de un CLAS. Esta evala tcnicamente la propuesta y promueve su organizacin, iniciando - de ser el caso - el proceso de su conformacin. -Los miembros de la asociacin son representantes de la comunidad elegidos en asamblea general de la poblacin y sus lderes y autoridades locales. -Se organizan internamente en asamblea de CLAS, consejo directivo y gerencia de CLAS. CMO OPERA UN CLAS? Elabora, ejecuta, y evala un programa de salud local a partir de un censo comunitario, determinando actividades y objetivos de atencin para un ao. -Selecciona, contrata y evala al personal de salud que labora en los establecimientos administrados bajo este esquema. -Realiza las adquisiciones de bienes y servicios necesarios para el cumplimiento del programa de salud local. FINANCIAMIENTO Un CLAS obtiene financiamiento predominantemente del Tesoro Pblico, desagregando como sigue: transferencia del nivel central ( Ministerio de Salud) y recursos recaudados como producto de la prestacin de servicios. Adicionalmente puede conseguirse recursos mediante convenios con el sector privado u otros sectores pblicos, donaciones y aportes producto de actividades comunales . SEGUIMIENTO y SUPERVISIN

Mensualmente un CLAS presenta a la Direccin de Salud una declaracin jurada, no documentada, sobre la ejecucin del gasto realizado en el mes anterior y el informe del cumplimiento del programa de salud local. Esto sirve de sustento para que la Direccin de Salud autorice al nivel central la transferencia de recursos para el prximo mes. -Del mismo modo, trimestralmente la Direccin de Salud dispone la supervisin de cada CLAS y verifica mediante inspeccin directa de los libros institucionales. Adems debe brindar asesora en aspectos sanitarios, legales, tributarios, contables y de participacin comunitaria a los miembros de un CLAS. Anualmente un CLAS elabora un balance contable y estados financieros del ao anterior auditados; memoria institucional que resume las actividades realizadas y los resultados respecto a los compromisos y metas de servicios contratados.. RELACIN CON EL ESTADO El Estado y el CLAS se relacionan mediante la suscripcin del contrato de administracin compartida que establece las obligaciones y derechos de ambas partes contratantes. -Parte medular del contrato lo constituye el programa de salud local, en el que se definen los objetivos y actividades para la atencin de salud de la poblacin asignada. MARCO LEGAL Un CLAS es una asociacin civil sin fines de lucro de derecho privado inscrita en los registros pblicos. Se sustenta en el Cdigo Civil Peruano (Decreto Legislativo 295 ) en el Decreto Supremo N 01-94-SA; en la Ley de Fomento del Empleo (Decreto Legislativo 728 ) y la Resolucin Ministerial N 176-2000-SA /DM. -Tambin en las normas de aplicacin del Decreto Supremo N 01-94-SA y guas para la organizacin y funciones del CLAS. CONTEXTO EN EL PLAN DE SALUD Un CLAS, desde el punto de vista de Poltica de Salud, representa una iniciativa de descentralizacin con participacin comunitaria para mejorar la calidad y equidad en el acceso a los servicios de salud.

-Desde el punto de vista tcnico operativo, representa un modelo de gestin de servicios para el primer nivel de atencin. BENEFICIOS Un CLAS tiene componentes de un modelo de financiamiento y tambin de un modelo de prestacin de servicios. -Las caractersticas de un CLAS son : descentralizacin, capacidad de decisin en el nivel local, relacin entre dos personas jurdicas de distinta naturaleza, relacin contractual Estado-CLAS, participacin comunitaria en la administracin, rendicin de cuentas, monitoreo social de la cantidad, calidad y oportunidad de los servicios, as como manejo de recursos pblicos bajo normatividad aplicable al campo privado. -Este modelo supera la rigidez y la burocratizacin en la administracin de recursos pblicos, otorgndole oportunidad jurdica al uso de los mismos. -Tambin aporta planificacin local concertada, que supera la planificacin vertical o simplemente la asignacin de metas de salud desde el nivel superior, nacional o regional. Responde a un diagnstico de salud ms certero hecho en el nivel local con los agentes locales de salud. CRITERIOS FINALES Es evidente que el modelo no es ideal y que requiere algunos ajustes. Pero la premisa de la que se debe partir para el debate es que el CLAS significa la primera experiencia de apertura a la descentralizacin con participacin comunitaria en el Per. EXPERIENCIA DE UNA CLAS EN CONTROL DE UNA ENFERMEDAD TRANSMISIBLE. EL DENGUE EN PIURA El dengue, una enfermedad trasmitida por el mosquito Aedes Aegypti, fue controlada en Sechura, Piura por la CLAS . -La participacin fue multisectorial, con la participacin del pueblo organizado, junto a sus autoridades y liderado por el sector salud .

-La experiencia en Sechura control brotes de dengue en un perodo de 45 das. En ese lapso se realizaron actividades de intervencin, capacitacin del personal de salud ( tcnicos de enfermera, agentes comunitarios de salud, promotoras de salud y otros). ACCIONES: a) Investigacin.- Se realizaron encuestas sobre conocimientos, actitudes y prcticas de la comunidad frente al dengue. b) Educacin.- Con el material conseguido se elabor material escrito y radial. La labor preventiva y de difusin se realiz masivamente a travs de medios tradicionales de comunicacin: volanteo, marchas de sensibilizacin, sociodramas y perifoneo y focalmente, brindando educacin mural y en charlas en locales, en plazas pblicas, colegios; usando rotafolios, afiches, medios audiovisuales. c) Control.- Se realizaron controles que podran evitar la propagacin de la enfermedad a travs del recojo y eliminacin de desechos slidos. Asimismo, se elimin en estado larvario al mosquito y se realizaron campaas de abatizacin y cambio de abate.

- Otras medidas de control comprendieron la eliminacin del zancudo adulto a travs de fumigaciones y la eliminacin de huevecillos del vector.

- Adems, se realizaron actividades focalizadas para intervenir viviendas abandonadas, cerradas y renuentes, las que representan un peligro potencial.

- Se hicieron intervenciones integrales ( inspeccin, abatizacin, fumigacin, educacin, eliminacin de inservibles e identificacin de casos probables de dengue.

d) Participacin multisectorial.- Intervinieron tambin, los municipios, fiscala, subprefectura, polica nacional y militares. e) Resultados.- En 30 das se logr abrir el 100% de casas abandonadas y/o renuentes y se encontraron 21 focos positivos, realizndose intervenciones integrales en la modalidad de perifocalizacin . -En 45 das se logr reducir el indice Adico de 46 % a 0.6 % ( muy por debajo del porcentaje de riesgo (2 %). Se tuvo que instalar un consultorio para atencin exclusiva de pacientes febriles, con la

finalidad de realizar tamizaje de casos probables de dengue y / o malaria . f) Coordinaciones.- Se ha elaborado un plan de contingencia para 9 meses en el que se postula una coordinacin multisectorial permanente y reuniones peridicas del equipo tcnico con la finalidad de analizar situaciones epidemiolgicas y toma adecuada de decisiones ( estrategias). Asimismo, establece la bsqueda activa de febriles y tratamiento de casos en consultorio externo y en la comunidad. LOS RECURSOS DE SALUD EN EL PAS En la poca actual, de acuerdo a la teora de los campos de la salud, es muy importante el cuarto factor, los recursos que dispone la sociedad para atender los problemas de salud de la poblacin y cmo se organizan .