PRONOSTICO DEL FRACASO RENAL AGUDO

FRACASO RENAL AGUDO

1. Factores predictivos del FRA. 2. Modelos de cálculo de riesgo. 3. Valor pronóstico del FRA a largo plazo

sobre función renal y supervivencia

Dr JR Rodriguez-Palomares

La necrosis tubular aguda como problema clínico

– Es la forma más frecuente de FRA.– Elevada mortalidad: 40-60%.– Es frecuente en el seno del fallo

multiorgánico– Precisa con frecuencia tratamiento

sustitutivo.– Multiplica por tres la estancia

hospitalaria respecto a pacientes similares sin NTA.

– Elevado gasto sanitario asociado.Dr JR Rodriguez-Palomares

GRAVEDAD

PRONOSTICO EVOLUCIÓN

• Derecho del paciente.• Toma de decisiones para el médico.• Distribución de recursos disponibles.• Estratificación del riesgo.• Evaluación de la eficacia de recursos y

tratamientos


Pronosticar

¿MEDICINA

BASADA EN LA

“VIDENCIA”?


Pronosticar

¿PRONÓSTICO

METEOROLÓGICO?


Pronosticar

PRONOSTICAR: Aventurar lo que sucederá en el futuro a partir de ciertos indicios.

DICCIONARIO DE LA RAE


Factores pronósticos: Factores generales: Edad,

Comorbilidad, intensidad de la agresión…

Factores Clínicos y Bioquímicos: Fallo cardiaco, necesidad de ventilación, sepsis, enfermedad hepática, enfermedad hematológica, origen del FRA... Etc.

Otros factores: Numero de órganos afectados, localización del FRA, relevancia del tratamiento…Etc.Dr JR Rodriguez-Palomares

El FRA como “Continuum”• La gravedad y el pronostico del FRA condicionan su

propia naturaleza.• Existen mas de 30 definiciones distintas de FRA.

• Segunda Conferencia de Consenso de la Adecuate Dialysis Quality Initiative (ADKI). 2002. Clasificación RIFLE. Hace equivalente la definición de FRA con la estratificación de la severidad del daño renal.

• Clasificación AKIN “Acute Kidney Failure Network” Traslada a la estratificación del riesgo las consideraciones fisiopatológicas del desarrollo de la NTA.

• La NTA seria de este modo un continuum con distintos grados de gravedad potencialmente reversibles si el individuo no fallece. Dr JR Rodriguez-Palomares

RIFLE-AKINFILTRADO DIURESIS

RISK

INJURY

FAILURE

LOSS

ESKD

Alta sensibilidad

Alta especificidad

Aumento de Cr x 1,5 ó

Aumento de Cr x 2 ó

Aumento de Cr x 3 ó

Descenso FG > 25%

Descenso FG > 50%

Descenso FG > 75% ó Cr >4

Diuresis < 0,5 ml/kg/hDurante 6 horas

Diuresis < 0,5 ml/kg/hDurante 12 horas

Diuresis < 0,3 ml/kg/h x 24 h óAnuria x 12 h

FRA persistente = pérdida de función completa > 4 semanas

ERCA > 3 meses


EL RIESGO DE PADECER FRA

EL USO PREVENTIVO DEL PRONÓSTICO


Riesgo de padecer un FRA Asociado al empleo de contrastes

yodados.– Función renal previa.– Volumen de contraste infundido. (>100

cc).– Tipo de contraste. (iónicos,

hiperosmolares..)– Vía de administración. (arterial).– Administración repetida en menos de 72

horas.– Uso concomitante de nefrotóxicos y

diuréticos.– Prioridad del procedimiento. (urgente vs

electiva)


Riesgo de padecer un FRA


PRONOSTICOLOGÍA

EL PRONÓSTICO VITAL


El sistema pronóstico “IDEAL”

Eficiente. (sensibilidad-especificidad) Precoz. (desde el principio del cuadro) Sencillo. Reproductible. (válido en cualquier

lugar). Universal (en formas graves como leves) Dinámico. (a lo largo de la evolución) Poder discriminativo. (identificar

pacientes sin expectativas de supervivencia). Dr JR Rodriguez-Palomares

El sistema pronóstico “IDEAL”

deberia permitirnos: Establecer un pronóstico individual exacto. Estimar la gravedad de un grupo concreto de

pacientes. Comparar el manejo de un proceso en lugares

diferentes. Evaluar la eficacia de determinado tratamiento. Evaluar nuestro trabajo (concordancia observado-

esperado). Analizar evolución histórica de una enfermedad. Valorar la justificación del consumo de recursos

en una circunstancia concreta.Dr JR Rodriguez-Palomares

índice Año N Elección variables Variables

Apache 1981 805 Panel expertos 34

Apache II 1985 5815 Panel expertos 12

Apache III 1991 17440 Regresión logística 20

SAPS 1984 679 Panel expertos 14

SAPS II 1993 13152 Regresión logística 12

MPM 1985 755 Regresión logística 7

MPM II 1993 19124 Regresion logistica 15 + 8

OSF-s 1985 5677 Fallo de órganos 5

MOD-s 1995 692 Fallo de órganos 6

LOD-s 1996 13152 Fallo de órganos 6

SOFA 1996 1643 Fallo de órganos 6Año: año de publicación. N: número de pacientes incluidos en el desarrollo. Variables: número de

items considerados en cada sistema.

Sistemas pronósticos generales.


Sistemas pronósticos específicos.

En los últimos años Se han desarrollado múltiples índices predictores para el FRA.– ATN-ISI: Uno de los primeros modelos predictivos específicos

para el FRA. Desarrollado en España. Nephron. 1993;63(1):21-31

– SHARF: Junto con el ISI uno de los índices con mejor rendimiento pronostico. Nephrol Dial Transplant. 2004 Sep;19(9):2282-8

– RIFLE: En principio diseñado como un sistema para definir y clasificar el FRA, se ha evaluado también como sistema predictor de mortalidad en UCI. Crit Care. 2007 Apr 5;11(2):408

– PICARD: Modelo desarrollado en las UCIs, considerando tres momentos evolutivos: diagnostico, consulta al nefrólogo y momento de inicio de diálisis. Kidney Int. 2006 Sep;70(6):1120-6

– AKICS: Índice pronostico publicado aplicable en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Kidney Int. 2007 Sep;72(5):624-31 Dr JR Rodriguez-Palomares

En cualquier caso: Acute kidney injury prediction following elective cardiac

surgery: AKICS Score. Kidney Int. 2007 Sep;72(5):624-31. Epub 2007 Jul 11.

Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med. 2007 Aug;35(8):1837-43; quiz 1852.

Predictors of mortality in acute renal failure in a developing country: a prospective study.Ren Fail. 2007;29(4):463-9.

Prognostic utility of RIFLE for acute renal failure in patients with sepsis.Crit Care. 2007 Apr 5;11(2):408

The incidence and prognostic significance of acute kidney injury. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2007 May;16(3):227-36. Review.

RIFLE classification in patients with acute kidney injury in need of renal replacement therapy.Intensive Care Med. 2007 Apr;33(4):597-605. Epub 2007 Feb 20.

Acute renal failure in the intensive care unit. J Assoc Physicians India. 2006 Oct;54:784-8.

Acute renal failure in intensive care unit: which factors predict future dialysis dependency?J Nephrol. 2006 Sep-Oct;19(5):634-9.


Predictors of mortality in patients with acute renal failure. Acta Medica (Hradec Kralove). 2006;49(3):183-8.

Early hemodynamic improvement is a prognostic marker in patients treated with continuous CVVHDF for acute renal failure.ASAIO J. 2006 Nov-Dec;52(6):670-6.

Prognosis of acute renal failure in children. Pediatr Nephrol. 2006 Dec;21(12):1873-8. Epub 2006 Sep 8.

Incidence, risk factors and prognostic factors of acute renal failure in patients admitted to an intensive care unit.Braz J Med Biol Res. 2006 Oct;39(10):1339-47. Epub 2006 Aug 22.

Factors affecting the outcome of acute renal failure among the elderly population in India: a hospital based study. Int Urol Nephrol. 2006;38(2):391-6.

Mortality after acute renal failure: models for prognostic stratification and risk adjustment. Kidney Int. 2006 Sep;70(6):1120-6. Epub 2006 Jul 19.

RIFLE classification is predictive of short-term prognosis in critically ill patients with acute renal failure supported by extracorporeal membrane oxygenation. Nephrol Dial Transplant. 2006 Oct;21(10):2867-73. Epub 2006 Jun 24.

Epidemiology and prognostic factors of critically ill patients treated with hemodiafiltration. J Crit Care. 2006 Mar;21(1):66-72.

Early prognostic factors in patients with acute renal failure requiring dialysis. Ren Fail. 2006;28(1):43-9.

Assessment of mortality and specific index in acute renal failure Rev Assoc Med Bras. 2005 Nov-Dec;51(6):318-22. Epub 2006 Jan 18. Portuguese. Dr JR Rodriguez-Palomares

Factors determining outcome of acute renal failure patients. J Pak Med Assoc. 2005 Dec;55(12):526-30.

Prognostic value of acute physiology and chronic health evaluation II and organ system failure in patients with acute renal failure requiring dialysis. Ren Fail. 2005;27(6):663-9.

Mortality risk factors and validation of severity scoring systems in critically ill patients with acute renal failure. Ren Fail. 2005;27(5):547-56.

Prediction of mortality in acute renal failure in the tropics. Ren Fail. 2005;27(3):289-96.

Can the strategies of management of acute renal failure modify its prognostic and evolution? Ann Fr Anesth Reanim. 2005 Feb;24(2):222-6. Epub 2005 Jan 18. Review. French.

Acute renal failure: epidemiology, incidence and prognostic criteria Ann Fr Anesth Reanim. 2005 Feb;24(2):134-9. Epub 2005 Jan 13. Review. French.

Postoperative acute renal failure: definition, diagnostic and prognostic criteria Ann Fr Anesth Reanim. 2005 Feb;24(2):125-33. Epub 2005 Jan 21

Prognosis of acute renal failure: an evaluation of proposed consensus criteria. Intensive Care Med. 2005 Feb;31(2):250-6. Epub 2005 Jan 28.

Relationship of urine output to dialysis initiation and mortality in acute renal failure. Nephron Clin Pract. 2005;99(2):c56-60. Epub 2004 Dec 30. Dr JR Rodriguez-Palomares

Evaluation of prognostic indexes in critical acute renal failure patients. Ren Fail. 2004 Sep;26(5):545-52.

Acute renal failure in intensive care unit: risk and prognostic factors Tunis Med. 2004 Mar;82(3):276-81. French.

Re-evaluation and modification of the Stuivenberg Hospital Acute Renal Failure (SHARF) scoring system for the prognosis of acute renal failure: an independent multicentre, prospective study. Nephrol Dial Transplant. 2004 Sep;19(9):2282-8. Epub 2004 Jul 20.

Acute renal failure in critically ill patients. A prospective epidemiological study]Nefrologia. 2004;24(1):47-53.

Acute renal failure needing dialysis in the intensive care unit and prognostic scores.Ren Fail. 2004 Jan;26(1):59-68.

Prognostic value of tubular proteinuria and enzymuria in nonoliguric acute tubular necrosis. Clin Chem. 2004 Mar;50(3):552-8. Epub 2004 Jan 6.

Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention. Circulation. 2002 May 14;105(19):2259-64.

Prognosis of patients who develop acute renal failure during the first 24 hours of cardiogenic shock after myocardial infarction. Am J Med. 2002 Feb 1;112(2):115-9.


Problems in the development, validation and adaptation of prognostic models for acute renal failure. Nephrol Dial Transplant. 2001 Jun;16(6):1098-101.

Causes and prognosis of acute renal failure in elderly patients Rev Assoc Med Bras. 2000 Jul-Sep;46(3):212-7. Epub 2000 Nov 16.

Acute renal failure in critically ill patients: evaluation of an ultrasound contrast agent. Australas Radiol. 1999 May;43(2):180-4.

Predicting patient outcome from acute renal failure comparing three general severity of illness scoring systems. Kidney Int. 2000 Jul;58(1):283-92.

Etiology, prognosis, and outcome of post-operative acute renal failure.Ren Fail. 2000 Jan;22(1):87-97.

Prognostic value of a new scoring system for hospital mortality in acute renal failure. Clin Nephrol. 2000 Jan;53(1):10-7.


I.S.I = + 0,032 (edad) – 0,086 (sexo) – – 0,109 (nefrotóxico) + 0,109 (oliguria) + + 0,116 (hipotensión) + 0,122 (ictericia) + + 0,150 (coma) – 0,150 (consciencia) + + 0,182 (respiración asistida) + 0,210

Índice de Gravedad Individual


Estimadores Generales

Douma et al.J Am Soc Nephrol 1997;8:111-117

Estimadores Específicos


ASPECTOS DINÁMICOS Knaus WA, Draper EA, Wagner DP et al.

Prognosis in acute organ-system failure. Ann Surg. 1985; 202 : 685-693.

Día

Organos

1 2 3 4 5 6 7

1 22% 31% 34% 35% 40% 42% 41%

2 52% 67% 66% 62% 56% 64% 68%

3 80% 95% 93% 96% 100% 100% 100%


ASPECTOS DINÁMICOSLemeshow S, Teres D, Klar J et al. Mortality probability models (MPM II) based on an international cohort of intensive care unit patients. JAMA. 1993; 270: 2478-2486. (0 y 24 horas)Lins RL, Elseviers M, Daelemans R. Prognostic value of a new scoring system for hospital mortality in acute renal failure. Clin Nephrol. 2000; 53: 10-17 (0 y 48 horas).GM Chertow, SH Soroko KC Cho. Mortality after acute renal failure: models for prognostic stratification and risk adjustment. Kidney Int. 2007 Sep;70(6):1120-6.


GRAVEDAD

PRONOSTICO EVOLUCIÓN


APACHE II: – Patrón Oro para comparar otros

estimadores.SAPS II:

– Buen comportamiento en el FRA.SOFA:

– Simple y fácil de calcular. Se ha usado en FRA.

Comparemos los índices ….


Comparemos los índices…. Índice de Gravedad Individual. Desarrollado por análisis de regresión

lineal y logística. Validado en población externa. Mayor eficacia y sensibilidad que los

índices generales. Simplicidad y punto de corte. Conversión directa índice-mortalidad

Liaño F, Gallego A, Pascual J et al. Prognosis of acute tubular necrosis: An extended pros pectively contrasted study. Nephron 1993; 63: 21-31.


Características del estudio Estudio

PROSPECTIVO. Recogidos durante 3

años. > 14 años. Seguidos hasta el

fallecimiento o el alta.

EXCLUSION.– IRC (Cr. >3

mg/dl).– NTIA. – FRA

prerrenal.– FRA

obstructivo. – Enf.

Vasculares.– Enf.glomerula

res.– NTA en

trasplante.

Cálculo de los índices pronósticos, los días 0,1,2,3,7,14 y 21 tras el diagnostico.


n ISI APACHE II SAPS II SOFA Mortalida

d %Día 0 101 0,46 19.87 45.19 7.9307 47,52Día 1 99 0,43 19.17 42.76 8.1818 46,46Día 2 98 0,42 18.70 41.75 8.1020 45,91Día 3 95 0,41 18.04 39.74 7.9789 44,21Día 7 83 0,38 17.27 37.54 6.5422 37,35Día 14 49 0,35 14.38 33.81 5.4286 22,45

Dinámica de los ajustes.


– Varianza residual (MCE): Explica la variabilidad debida al azar. A menor error mayor

ajuste– F de Snedecor:

Significación del modelo predictivo. A mayor F, mejor

ajuste

– Coeficiente de determinacion r2

A mayor r2 mejor ajuste.

– Curva ROC: Sensibilidad frente a especificidad. A mayor área bajo

la curva, mejor ajuste.

Estimadores de la bondad de la predicción:


ESTIMADOR R2 F de

Snedecor 1/MCE Área bajo ROC

ISI 0 0,31 45,8 5,88 0,82ISI 1 0,33 49,1 5,92 0,82ISI 2 0,46 84,1 7,41 0,88ISI 3 0,48 89,3 7,75 0,89ISI 7 0,67 165,85 12,65 0,95ISI 14 0,76 153,65 23,25 0,99

Dinámica de los ajustes. (I.S.I.)


Dinámica de los ajustes. (APACHE II)

ESTIMADOR R2 F de Snedecor 1/MCE Área bajo

ROCAPACHE II 0 0,18 22,5 4,8 0,75APACHE II 1 0,17 20,3 4,8 0,74APACHE II 2 0,11 12,6 4,4 0,70APACHE II 3 0,15 17,4 4,7 0,71APACHE II 7 0,21 23,0 5,3 0,76APACHE II

140,15 9,4 6,6 0,73


ESTIMADOR R2 F de


SAPS II 0 0,22 29,6 5,1 0,78SAPS II 1 0,24 31,5 5,2 0,78SAPS II 2 0,33 47,6 5,9 0,85SAPS II 3 0,43 72,5 7,0 0,90SAPS II 7 0,48 75,8 8,0 0,93SAPS II

140,56 62,84 13 0,96

Dinámica de los ajustes. (SAPS II)


ESTIMADOR R2 F de


SOFA 0 0,17 22,0 4,81 0,75SOFA 1 0,16 18,9 4,72 0,73SOFA 2 0,23 30,1 5,18 0,79SOFA 3 0,24 31,1 5,29 0,80SOFA 7 0,39 52,7 6,90 0,88

SOFA 14 0,43 36,6 9,80 0,92

Dinámica de los ajustes. (SOFA)


Dinámica comparativa.R2 F Snedecor

Curva ROC1/MCE


Douma et al.J Am Soc Nephrol 1997;8:111-117Mortalidad Observada Mortalidad Predicha


Valor pronóstico de la evolución dinámica del ISI

Los pacientes que fallecieron tenían peor IS que los supervivientes.

Los pacientes fallecidos empeoraron su IS a lo largo de los días.

Los supervivientes fueron mejorándolo progresivamente.

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

Muertos Vivos0 1 2 3 7 14 días


Intervalo0-3 días Empeoran Igual Mejoran

Vivos 4 29 22Fallecidos 12 18 12

Total 16 45 34Mortalida

d75% 40% 35%

Valor pronóstico de la evolución dinámica del ISI

Intervalo0-7 días Empeoran Igual Mejoran

Vivos 1 24 28Fallecidos 18 6 7

Total 19 30 35Mortalida

d95% 20% 20%

Prueba Chi7,58

P = 0,025

Prueba Chi35,36

P = 0,0001


CONCLUSIONES A pesar de haberse desarrollado

considerando los factores pronósticos presentes el primer día, algunos índices pronósticos mantienen su utilidad en momentos diferidos tras el diagnóstico mejorando incluso el ajuste de la predicción realizada.

Otros, como el APACHE II, por el contrario, carecen de características dinámicas.


CONCLUSIONES Resulta interesante repetir la estimación

pronóstica en días diferidos tras el diagnóstico tanto para mejorar la estima como para evaluar la evolución de los pacientes

En cualquier caso el índice de gravedad individual, alcanza valores superiores en todos los estimadores de bondad de ajuste y en cualquiera de los momentos evolutivos considerados.


GRAVE LEVE

RECUPERACION MUERTEMUERTE

FUNCION RENAL ¿?

FRA

SUPERVIVENCIA


PRONOSTICO FUNCIONAL

EVOLUCION DEL FRA


Supervivencia del FRA a largo plazo

Autor/año Número inicial de enfermos

Periodo de seguimiento

(meses)Número de pacientes seguidos

Turney et al. (1989)

142 372 102

Frost et al. (1993)

419 144 226

Lameire et al. (1996)

230 18 79

Korkeila et al. (2000)

62 60 34

Morgera et al (2002)

979 88 267

1 año 5 años 10 años0

102030405060708090

10079 75 72

%

Médica Quirúrgica0

10

20

30

40

50

60 52

28


Fallecidos durante las

primeras 24 h(n = 32)

Posible IRA prerrenal (n = 23)

IRA sobre IRC(n = 63)

Casos de NTA analizados(n = 413)

Muertos durante el episodio de FRA (n = 226)

Surpervivientes(n = 187)

Casos diagnosticados de NTA(n = 531)


SUPE

RVIV

ENC

IA

CURVAS DE SUPERVIVENCIA:

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Años0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Poblacion General Supervivientes NTA

AÑOS


00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

0,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

0,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

0,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Log Rank p=0.000

p=0.001

p=0.000

NS

Años

30 años >30 y 50 años >50 y 70 años >70 años

0.2

0.1

0.30.40.50.6

0.7

0.80.91.0

Supervivencia según la edad


00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

0,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

0,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Años

p=0.031

Log rank p=0.041

p=0.080

Traumatológico Quirúrgico Médico

0.2

0.1

0.3

0.4

0.5

0.60.7

0.80.91.0

Supervivencia según la causa de Ingreso


Tasa

de

Supe

rviv

enci

a

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

0,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Log rank p=0.000

Years

Ausentes Presentes

0.1

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

Supervivencia según la comorbilidad durante la NTA


Según el lugar de desarrollo de la NTA

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

p=0.002

Años

Tasa

de

Supe

rviv

enci

a

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Pacientes UCI

Pacientes No-UCI


¿LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EVOLUCIÓN DE LOS

ENFERMOS CON IRA...

SON LOS MISMOS EN LA EVOLUCIÓN PRECOZ QUE EN

LA TARDÍA?

Evidentemente No


FACTORES CONDICIONANTES DE LA EVOLUCIÓN DE LA NTA A CORTO Y

LARGO PLAZO (I)

Variable Evolución precoz Evolución tardíaEdad No (p =1.000) Sí (p = 0.000)Sexo No (p = 0.900) No (p = 0.170)

Antecedentes personales

No (p = 0.621) Sí (p = 0.000)

Tipo de ingreso Sí (p = 0.011)Ingreso médico

menor mortalidad

Sí (p = 0.041)Ingreso médico

menor supervivencia

Etiología de la NTA Sí (p = 0.000) No (p = 0.248)


FACTORES CONDICIONANTES DE LA EVOLUCIÓN DE LA NTA A CORTO Y LARGO

PLAZO (II)Variable Evolución precoz Evolución tardía

Ingreso en UCI Sí (p =0.001)El ingreso en UCI se asocia con mayor mortalidad

Sí (p = 0.002)El ingreso en UCI se asocia con menor mortalidad

Índice de “Severidad”

Sí (p = 0.000) No (p = 0.248)

Deterioro funcional del FRA

Sí (p = 0.000) No (p = 0.496)

Necesidad de diálisis

Sí (p = 0.000) No (p = 0.145)

Grado de recuperación funcional

Sí (p = 0.000) Sí (p = 0.028)


Conclusiones La IRA es el síndrome nefrológico

asociado con mayor mortalidad La supervivencia de los

supervivientes a un episodio de IRA es del 50% a los 10 años

Los factores que condicionan la evolución tardía de los pacientes son la edad, los antecedentes personales y la causa del FRA


Conclusiones II La causa de muerte más frecuente tras un

episodio de IRA es aquella por la que ingreso el paciente la primera vez.

Los factores que condicionan la evolución funcional tardía de los pacientes son la edad, los antecedentes personales, el sexo, la creatinina al alta y el tiempo transcurrido desde el momento del alta.


PRONOSTICO DEL FRACASO RENAL AGUDO

Health & Medicine

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