T E S I S

QUE EN OPCION AL ORADO PE DOCTOR m MIDICtHA

P R E S E N T A

M.C. .FRANCISCO HERNANDEZ ©ATMES

MONTERREY, N. L- 1990

Z6658 FM 1990 H 4

1020091114

FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEON

MONTERREY, NUEVO LEON, MEXICO

ESTUDIO DE LOS TUMORES OSEOS

P r o p o s i c i ó n de una c l a s i f i c a c i ó n

con a p i i c a c i ó n e l í n i c a

TESI S

QUE EN OPCION AL GRADO DE

DOCTOR EN MEDICINA

PRESENTA

M.C, FRANCISCO HERNANDEZ BATRES

M O N T E R R E Y N . L . 1 9 9 0

1 fi 2 O 4 3

Fsta TES I S fué aceptada por la H. COMISION DOCTORAL de l a

Facu l t ad de Med ic ina de la Un i ve r s i dad Autónoma de

Nuevo León e impresa con a u t o r i z a c i ó n de la prop ia

Comis ion.

P r e s i d e n t e :

Dr. Mar io César S a l i n a s Carmona

S e c r e t a r i o :

Dr. Oscar de la Garza Ca s t ro

Primer V o c a l :

Dr. Ramiro Montemayor Mar t ínez

Segundo Vocal :

Dra. Guadalupe Arredondo de Arreo l

Tercer V o c a l :

Dr. Ezequiel Trev iño Cavazos

CONTENIDO

TITULO

PONENTE

INTRODUCCION

OBJETIVOS

MATERIAL Y METODOS

RESULTADOS

Frecuencia

Edad

Sexo

L o c a l i z a c i ó n

Var iedad h i s t o l ó g i c a

C l a s i f i c a c i ó n

C l a s i f i c a c i ó n propuesta

DISCUSION

C a s u í s t i c a

C l a s i f i c a c i ó n

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFIA

CURRICULUM VITAE

Pag.

1

2 3

6

7

9

10

12

13

14

18

20,21,22,23

25

27

54

56

59

FIGURAS, TABLAS Y CUADROS Pag

F i g . 1 Frecuencia de l o s tumores óseos 9

F i g s . 2 y 3 D i s t r i b u c i ó n por edad 11

F i g s . 4 A y B D i s t r i b u c i ó n por sexo 1 ?

F i g s . 5- y 6 L o c a l i z a c i ó n 13

F i g s . 7 y 8 Var iedad h i s t o l ó g i c a , benignos y ma l i gnos 14

F i g . 9 Frecuencia por t i p o h i s t o l ó g i c o genér i co 15

F i g . 10 Frecuencia por t i p o h i s t o l ó g i c o genér i co 26

comparando l o s casos del H o s p i t a l U n i v e r s i -

t a r i o con l o s casos de Oahl in/Campanacc i

combi nados.

F i g . 11 Osteosarcomas : paraóseo y cen t ra l b ien d i f e 45

renc iado

F i g . 12 Tumores c o n d r o b l á s t i c o s , Grado h i s t o l ó g i c o 47

F i g . 13 Sarcoma de Ewing 48

F i g . 14 Adamantinoma de huesos l a r g o s 48

F i g . 15 Tumores f i b r o h i s t i o c í t i c o s 50

F i g . 16 Fibroma no o s i f i c a n t e / H i s t i o c i t o m a benigno 51

Tabla No . l N e o p l a s i a s Oseas Ben ignas 16

Tabla No.2 Neop l a s i a s Oseas M a l i g n a s 17

Cuadro No . l C l a s i f i c a c i ó n Dr. Sp ju t 31

Cuadro No.2 C l a s i f i c a c i ó n Dr . Dah l i n 32

Cuadro No.3 C l a s i f i c a c i ó n OMS ( S cha jow icz ) 33

Cuadro No.4 C l a s i f i c a c i ó n Dr. L i c h t e n s t e i n 34 ,35

Cuadro No.5 C l a s i f i c a c i ó n OMS mod i f i cada 36

Cuadro No.6 C l a s i f i c a c i ó n Dr. M i r r a 39,40 ,41

Cuadro No.7 C l a s i f i c a c i ó n Dr. Campanacci 42 ,43

INTRODUCCION.

1qs neop l a s i a s óseas son poco f recuen te s , este hecho a i s l a d o ex-

p l i c a en parte el por qué, a pesar de l o s ade lantos de l a t e cno l o g í a

médica, el progreso en el conocimiento i n teg ra l de e s t a s n e o p l a s i a s

ha s i do re la t ivamente lento y no uniforme comparado con el de o t ra s -

neopl^s^a-y comunes como l o s carcinomas del cé rv i x u te r ino o de l a

g lándu la mamaria.

G rati?>s a la microscop ía e l e c t r ó n i c a , inmunohistoquímica, c u l t i -

vo de t e j í a o s y de l a c u a n t i f i c a c i ó n del DNA nuc lear se conocen con

mayor <~prfpza la h i s t o g é n e s i s y l a conducta b i o l ó g i c a de e s t a s neopla

s i a s .

Por ot^a parte la tomograf ía a x i a l computar izada, la a n g i o g r a f í a ,

la gamagraf ía y l a imagen por resonancia magnética han permit ido esta

b lecer con mas p r e c i s i ó n la extens ión de estos tumores (39 ) .

La f r ecuenc i a /p reva lenc i a de l a s neop l a s i a s ma l i gnas se conoce

mejor que la de los tumores benignos. La Sociedad Americana del Cáncer

señala que en pac ientes hasta 15 años de edad, l o s tumores óseos ma-

l i g n o s representan el 3.?% de todas l a s neop l a s i a s ma l i gnas (26,28) .

El Reg{stro Sijpco del Cáncer reporta una f recuencia del 0.46% de es tos

tumores entre todos los cánceres de todos l o s grupos de edad (26 ) . El

R e g i s t r o Nacional de Tumores del B r a s i l informa que en 1975 l o s tumo-

res óseos en conjunto con los a r t i c u l a r e s y l o s odontogénicos sumaron

1,164 r a s o s que fueron n o t i f i c a d o s por 109 l a b o r a t o r i o s de Pa to l o g í a

d i s t r i b u i d o s én l o s 8;511,965 K d e su t e r r i t o r i o con una pob lac ión

estimada de 107 ;145 ,200 hab i t an tes ( 1 8 ) .

La qran cant idad de a r t í c u l o s , monograf ías y l i b r o s sobre tumores

óseos qup se han publ icado en l o s ú l t imos 30 años ind ica el deseo de

aprender y compart i r exper ienc ia s entre todos los invo lucrados en el

cuidado de los pac ientes con tumores óseos.

Han s ido pub l i cadas v a r i a s c l a s i f i c a c i o n e s , unas con más éx i t o que

o t r a s , a lgunos autores como Jaf fe y Huvos (1,19) se concretan a d e s c r í

b i r cada tumor en p a r t i c u l a r pero no proponen ni s i guen ninguna c l a s i -

f i c a c i ó n . De 1970 al presente, la mayoría de l a s c l a s i f i c a c i o n e s se

cent ra ron en un s o l o c r i t e r i o : el h i s t o l ó g i c o , es la imagen m ic ro scó -

p ica l a que d e c i d í a o r i g e n c e l u l a r y comportamiento b i o l ó g i c o

( 7 ,10 ,16 ,28 ,30 ) e s t a s c l a s i f i c a c i o n e s han s i d o ú t i l e s e spec ia lmente a

l o s p a t ó l o g o s , pero fueron de poca u t i l i d a d p r á c t i c a para l o s c l í n i -

cos .

S o l o he l e í d o dos c l a s i f i c a c i o n e s (20,25) que permiten una mejor

comunicac ión entre pa tó l ogo s y c l í n i c o s a pesar de que adolecen de al_

gunos de l o s de fec to s de l a s o t r a s c l a s i f i c a c i o n e s . Pos ter iormente

d i s c u t i r é en d e t a l l e todas e s t a s c l a s i f i c a c i o n e s .

La t e r apéu t i c a para l o s tumores óseos benignos es generalmente

la c i r u g í a en sus d i v e r s a s moda l i dades ; en el caso de l a s neoplasmas

ma l i gna s generalmente es m u l t i d i s c i p l i n a r i a con combinación de dos o

mas de l a s s i g u i e n t e s moda l idades : c i r u g í a , r a d i a c i ó n , qu im io te rap i a

e inmunoterap ia . Para s e l e c c i o n a r el t r a tamiento jtebe determinarse

primero el e s t a d i o c l í n i c o del tumor ( 2 1 ) .

Hay v a r i o s s i s temas de c l a s i f i c a c i ó n del e s t a d i o c l í n i c o , en t o -

dos e l l o s se c o n s i d e r a n : el grado h i s t o l ó g i c o , ex tens i ón del tumor y

la p resenc ia o ausenc ia de m e t á s t a s i s a g a n g l i o s l i n f á t i c o s r e g i o n a -

l e s o a d i s t a n c i a ( 2 1 , 3 4 , 3 8 ) . En el Ho sp i t a l U n i v e r s i t a r i o seguimos y

enseñamos ( O r t o p e d i s t a s y P a t ó l o g o s ) el s i s tema de Enneking (21) en

donde el grado h i s t o l ó g i c o es el primer parámetro para la c l a s i f i c a -

c ión y es el pa tó logo quien debe e s t a b l e c e r l o con p r e c i s i ó n ; a l r e f e -

r i rme al grado h i s t o l ó g i c o hablo de la r e l a c i ó n imagen h i s t o l ó g i c a /

comportamiento b i o l ó g i c o que es d i f e r e n t e a hab la r solamente de l a ima

gen a l m i c ro s cop i o .

Lo que hace d i f í c i l l a comunicación entre el c l í n i c o y el p a t ó l o -

go es la t e r m i n o l o g í a puramente d e s c r i p t i v a que, a v e c e s , u t i l i z a el

segundo. Esa es la razón por la que l a s c l a s i f i c a c i o n e s de l o s tumores

óseos basados exc lus ivamente en c r i t e r i o s h i s t o l ó g i c o s pueden no i n f o r

mar al c l í n i c o l o que él desea saber que es el po tenc i a l de m a l i g n i d a d

real de cada n e o p l a s i a . La misma s i t u a c i ó n ocurre al c l a s i f i c a r esos

tumores en base a su imagen r a d i o l ó g i c a en forma a i s l a d a . La s o l u c i ó n

a e s te problema es i n co rpo ra r al ordenamiento s i s t e m a t i z a d o por cate»

g o r í a s de l o s tumores Óseos toda l a I n fo rmac ión de que disponemos y

es de uso común entre todos l o s miembros del equipo médico que debe-

mos d i a g n o s t i c a r o t r a t a r a e s t o s p a c i e n t e s . Ninguna de l a s c l a s i f i c a

c iones a c t u a l e s es tota lmente s a t i s f a c t o r i a .

Otros a spec tos i gnorados en nuest ro ámbito médico s o n : l a frecuen

c i a , d i s t r i b u c i ó n por sexo y edad, l o c a l i z a c i ó n de l o s tumores 6seos y

var iedades h i s t o l ó g i c a s mas comunes.

Aunque l o s términos n e o p l a s i a y tumor no son s i n ó n i m o s , en l a

p r á c t i c a médica se u t i l i z a n como t a l e s y a s i l o haré en e s t e e s t u d i o .

También creo conveniente d e f i n i r l o que son l o s tumores óseos pr ima-

r i o s , secundar io s y l a s m e t á s t a s i s . P r i m a r i o : Tumor o r i g i n a d o en un

hueso s ano ; Secunda r i o : Tumor o r i g i n a d o en un hueso con p a t o l o g í a pre

v i a ( i n f l a m a c i ó n , i n f a r t o , degenerac ión , n e o p l a s i a b e n i g n a ) ;

M e t á s t a s i s : Tumor que se d e s a r r o l l a en un hueso y que prov iene de o t ra

n e o p l a s i a d i s t a n t e o vec ina ( i n v a s i ó n d i r e c t a ) .

OBJETIVOS.

I P r o p o n e r una c l a s i f i c a c i ó n de l o s tumores Óseos que Informe a l

c l í n i c o sobre el comportamiento b i o l ó g i c o de cada n e o p l a s i a en ba

se a su h i s t o l o g í a , s i t u a c i ó n y l o c a l i z a c i ó n anatómica e s p e c i a l .

2 . - Conocer l a f r e c u e n c i a , sexo, edad, l o c a l i z a c i ó n y va r i edad h i s t o -

l ó g i c a de l o s tumores Óseos en nuest ro ámbito médico.

«

MATERIAL Y METODOS.

Haré una r e v i s i ó n r e t r o s p e c t i v a y d e s c r i p t i v a de l o s tumores

óseos entre Enero de 1943 y Dic iembre de 1985. La pob l a c i ón e s tud i ada

serán l o s pac ien te s que se in ternaron en el H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o

"D r . José E. Gonzá lez" para a l gún procedimiento q u i r ú r g i c o con f i n

d i a g n ó s t i c o y / o t e r a p é u t i c o . En él se in ternan pac ientes que p r o v i e -

nen del estado de Nuevo León, o de l o s e s tados v e c i n o s : C o a h u i l a ,

Tamau l ipa s , San Lu i s P o t o s í , Zacatecas y Durango (Reg ión Noreste de

M é x i c o ) .

Rev i sa ré 128,423 repor tes Anatomo-Pato lÓg icos co r re spond ien te s a

todos l o s especímenes q u i r ú r g i c o s env iados al S e r v i c i o de Anatomía Pa

t o l ó g i c a y de a l l í c o l e c t a r é los casos de tumores ó seos .

Cada reporte ana tomo-pa to lóg i co cont iene l a s i g u i e n t e información

sobre el pac i en te : nombre, No. de r e g i s t r o , sexo, edad, tiempo de ev£

luc i t fn , resumen del cuadro c l í n i c o , da tos de l a b o r a t o r i o y de r a d i o -

l o g í a , d i a g n ó s t i c o c l í n i c o y procedimiento q u i r ú r g i c o . Sobre e l e spé-

cimen la in formac ión comprende: No. de Anatomía P a t o l ó g i c a , i d e n t i f i -

c a c i ó n , d e s c r i p c i ó n macroscóp i ca , d e s c r i p c i ó n m i c r o s c ó p i c a , d i a g n Ó s U

co h i s t o l ó g i c o , el nombre del pa tó logo responsab le del e s t u d i o y l a

fecha.

Este reporte me pe rm i t i r á saber s i l a c i r u g í a fué con f i n diagnós

t i c o o d i a g n ó s t i c o / t e r a p é u t i c o ; en el primer caso s i g n i f i c a r á l a po s i -

b i l i d a d de encontrar uno o mas especímenes p o s t e r i o r e s y todos e l l o s

serán cons iderados como un s o l o caso a menos de que fueran n e o p l a s i a s

d i f e r e n t e s . Las r e c u r r e n c i a s no se con s i de ra rán como ca so s nuevos, aun

cuando o c u r r i e r e n años después del tumor o r i g i n a l .

Una vez c o l e c t a d o s l o s casos de tumores óseos con l o s números de

r e g i s t r o y de anatomía p a t o l ó g i c a , se buscarán l o s expedientes c l í n i -

c o s , e s t u d i o s r a d i o l ó g i c o s y l a m i n i l l a s h i s t o l ó g i c a s para r e v i s a r t o -

dos a q u e l l o s que es tén d i s p o n i b l e s .

Cuento con una c o l e c c i ó n de d i a p o s i t i v a s de 35 mm en c o l o r para

a u x i l i a r m e con l o s e s t u d i o s r a d i o l ó g i c o s , aspecto c l í n i c o y macroscópi^

co de l o s ca so s e s t u d i a d o s de 1943 a 1969 en l o s q u e s e r a d i f í c i l en-

c o n t r a r expedientes y r a d i o g r a f í a s . De 1978 al p re sen te , con a l g u n a s

excepc iones habrá co l ecc i one s de d i a p o s i t i v a s de cada caso e s t u d i a d o .

Las l a m i n i l l a s h i s t o l ó g i c a s de l o s tumores co lec tados ha s t a

1955,serán secc i one s en c o n g e l a c i ó n teñ ida s con Hematox l l i na y Eo s ina

(H y E ) ; de 1956 hasta el f i n a l del e s t u d i o tendremos secc iones en pa

r a f i n a teñ ida s con H-E y con c o l o r a c i o n e s e s p e c i a l e s para g l u c ó g e n o ,

g r a s a s , me lan ina , r e t í c u l o , co l á gena , m i o f i b r f l l a s según el c a s o ; I n -

c l u s o habrá casos e s tud i ados por u l t r a e s t r u c t u r a .

Se r e c l a s i f i c a r á n l a s n e o p l a s i a s cuando sea n e c e s a r i o , de a cue r -

do con l a c l a s i f i c a c i ó n y t e rm ino l o g í a que proponemos, en oca s i one s

s o l o cambiaremos l a nomenclatura para a c t u a l i z a r l a y u n i f o r m a r l a a l o

l a r g o de todo el e s t u d i o .

El d i a g n ó s t i c o h i s t o l ó g i c o se hará como seña la D a h l i n , de a cue r -

do a "conceptos de p a t o l o g í a moderncf1' ( 3 7 ) , que son e s t a b l e c i d o s por

él y o t r o s autores ( 7 , 10 ,16 ,17 ,24 ,25 ,27 ,29 ,32 ,33 ) y s o n : c a n t i d a d de

c é l u l a s n e o p l á s i c a s , su forma, tamaño, c a r a c t e r í s t i c a s del núc leo y

n u c l é o l o , c i t o p l a s m a , p leomorf i smo, a t i p i a s , m i t o s i s e I d e n t i f i c a c i ó n

de un producto f i n a l como c o l á g e n a , c a r t í l a g o , hueso , r e t í c u l o , g r a -

nos de s e c r e c i ó n , p igmentos , e t c .

El ún ico c r i t e r i o de e x c l u s i ó n se rá que no haya l a m i n i l l a s ó sean

de mala c a l i d a d técn i ca y no permitan l a v e r i f i c a c i ó n h i s t o l ó g i c a del

d i a g n ó s t i c o de acuerdo a l o s conceptos antes s e ñ a l a d o s .

RESUI 7A00S :

FRECUENCIA: Se r e v i s a r o n 128,423 r e p o r t e s q u i r ú r g i c o s del S e r v i c i o de

Anatomía P a t o l ó g i c a de Enero de 1943 a D ic iembre de 1985. El promedio

anual de q u i r ú r g i c o s del 43 a! 78 fué de 2,096 y se incrementó impor-

tantemente del 79 al 85 a l canzando un promedio de 7,563.

Encontramos 640 n e o p l a s i a s ó seas que rep re sen tan el 0.49% de t o -

dos l o s espec ímenes q u i r ú r g i c o s r e c i b i d o s y una f r e c u e n c i a de un t u -

mor óseo por cada 200.7 q u i r ú r g i c o s . Del 43 a l 78 el promedio anual

de e s t o s tumores fué de 12.3 y aumentó a 28.1 del 79 a l 8 5 , s i n embar

g o , e s t e incremento no fue en l a misma p r o p o r c i ó n que el aumento en

el número de q u i r ú r g i c o s mencionado a n t e r i o r m e n t e .

He l o s 640 tumores se exc luyeron 13 en l o s c u a l e s l a s l a m i n i l l a s

f a l t a b a n o eran de mala c a l i d a d .

l a d i s t r i b u c i ó n en m a l i g n o s y ben i gno s de l o s r e s t a n t e s 627 tumo

res aparece en l a F i g . 1, l o s tumores ben ignos fueron 244 y l o s malicj

nos 3H}, rep re sen tando el 38.9 y 61.1% re spec t i v amente .

F i g . 1 . - Número y p o r c e n t a j e de l a s n e o p l a s i a s ó s e a s

b e n i g n a s (B) y m a l i g n a s (M)

EDAD:

En la f i g u r a 2 muestro l a curva de f r ecuenc i a por décadas y nos

i n d i c a el predominio f ranco de e s t o s tumores en la segunda década y

una e l e v a c i ó n p o s t e r i o r , aunque menos impor tante , en la sex ta década.

El 38% de nues t ros pac ientes e s t u v i e r o n en el grupo de 0 a 20

años y el 13% o c u r r i e r o n entre l o s 51 y 60 años ; de a l l í en ade l an te

l a f r e c u e n c i a d e c l i n a con rap idez r e l a t i v a has ta l a décima década de

la v i d a ,

En l a f i g u r a 3 observamos l a s curvas de f r ecuenc i a por décadas

de l a s n e o p l a s i a s benignas y ma l i gna s y nos i n d i c a l o s i g u i e n t e : Am-

bos t i p o s de tumores son más f recuentes en la segunda década en pro -

porc ión semejante: 20.2% l a s ma l i gna s y 17.8% l a s ben i gna s . La segun-

da e l e v a c i ó n en la sex ta década se debe fundamentalmente a l a s neopla

s i a s ma l i gna s (11%) en comparación con s o l o el 2% de l a s benignas-r

Nuestro pac iente más joven fué un l a c t a n t e de sexo mascu l ino de

4 meses de edad portador de un osteosarcoma y el de edad más avanzada

fué una mujer de más de 100 años con una l e s i ó n m e t a s t á s i c a .

La edad media para l o s pac ien te s con tumor benigno fué de 19

años (3 -82) y para pac ientes con n e o p l a s i a ma l i gna fué de 41 años

(4/12 - 100).

7.6

D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 . D i s t r i b u c i ó n p o r década s (Número y p o r c e n t a j e ) de l o s

tumores ó s e o s .

3 - C u r v a de f r e c u e n c i a por décadas a ) s e p a r a r l a s n e o p l a s i a s

en b e n i g n a s y m a l i g n a s .

SEXO:

La d i s t r i b u c i ó n por sexo aparece en l a f i g u r a 4A» l a r e l a c i ó n

m a s c u l i n o / f e m e n i n o fué de 1 .6 /1 y fué semejante en l o s tumores b e n i g -

nos y en l o s m a l i g n o s .

Al e s t u d i a r cada t i p o de n e o p l a s i a s en p a r t i c u l a r hubo v a r i a c i o -

nes que e s t imo como poco s i g n i f i c a t i v a s ya que en l o s ca so s donde

hubo predomin io impor tante de 5 / 1 o 6 /1 a f a vo r del sexo m a s c u l i n o ,

el número de ca so s fué muy r e d u c i d o .

En l a f i g u r a 4B aparecen l a s cu rva s del p o r c e n t a j e de c a s o s por

década en p a c i e n t e s de ambos s e x o s .

El p redomin io de l o s p a c i e n t e s de sexo m a s c u l i n o en l a 2a. década

es 2 / 1 ; en o t r a s décadas l a d i f e r e n c i a no es tan i m p o r t a n t e . En l a s dé

cadas 9a y 10a hay un número mayor de p a c i e n t e s de sexo femenino.

% T O Sexo/Edad

2 5 .

2 0 .

1 0 .

15 .

5 .

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F i g . A. b) D i s t r i b u c i ó n po r s e x o , a z u l : m a s c u l í n o , r o j o : f e m e n i no

A ) P o r c e n t a j e por década s

LOCALIZACION;

Por d i s t r i b u c i ó n r e g i o n a l

encont ré que l a mayor ía de l o s

tumores a p a r e c i e r o n cerca de

l a s a r t i c u l a c i o n e s mayores en

el orden s i g u i e n t e de mayor a

menor f r e c u e n c i a ; r o d i l l a , c a -

d e r a , hombro, t o b i l l o y muñeca

en p r o p o r c i ó n semejante y fue -

ron muy poco f r e c u e n t e s a l r e d e

dor del codo ( F i g . 5 )

El hueso más a f e c t a d o fué

el fémur con 210 tumores ben i g

nos y m a l i g n o s ( F i g . 6 ) , en 2o.

l u g a r e s tuvo l a t i b i a con 117

c a s o s y en 3er . l u g a r huesos

p lanos ( i l í a c o y c r áneo ) y el

húmero con 58 tumores cada uno.

Entre l o s huesos menos afee

tados e s t u v i e r o n l a c l a v í c u l a y

el e s t e r n ó n con 2 y 1 r e s p e c t i v a

mente, todos e l l o s m a l i g n o s .

En l o s huesos de l a s manos pre-

dominaron l o s ben ignos y en l a s

v é r t e b r a s l o s m a l i g n o s . Cons ide

rando el t i p o anatómico el ma-

yor número de c a s o s o c u r r i ó en

l o s huesos t u b u l a r e s l a r g o s en

el segmento c o r r e s p o n d i e n t e a

l a m e t á f i s i s di s ta 1 en fémur y

r a d i o y prox imal de l a t i b i a .

Los huesos p l a n o s ocuparon el

2o. l u g a r y después l a s v é r t e -

b ra s y l o s huesos t u b u l a r e s cor

t o s .

F ¡ 9 > 5 . D i s t r i b u c i ó n reg i o na l

(No. de c a s o s ) Ve rde : Tumores b e n i g n o s R o j o : Tumores m a l i g n o s

VARIEDAD HISTOLOGICA: Los t r e s tumores ben ignos mas f r e c u e n t e s fue -

r o n : osteocondroma , tumor de c é l u l a s g i g a n t e s y condroma; l o s porcen

t a j e s se muestran en l a f i g u r a 7, ent re l o s t r e s c o n s t i t u y e n el 78%

de l o s tumores b e n i g n o s . La n e o p l a s i a benigna menos común fué el f i -

broma condromixo ide (Condroma f i b r o m i x o i d e ) con un s o l o caso que r e -

p resentó menos del 1%.

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a h F i g . 7 . A )O s t eocond roma ^9%, 6 ) T . de c é l u l a s g i g a n t e s 17%,

C)Condroma )2t

Las t r e s n e o p l a s i a s m a l i g n a s p r i m a r i a s mas comunes fueron en o r -

den d e c r e c i e n t e , el o s t e o s a r c o m a , condrosarcoma y el mieloma m ú l t i p l e .

En con junto r e p r e s e n t a n e l 50% de e l l a s ( F i g . 8 ) . Las v a r i e d a d e s menos

f r e c u e n t e s fueron Tos cordomas, ang i o sa r comas y el mesenquimoma m a l i £

no. El po rcenta je de l o s tumores m a l i g n o s p r i m a r i o s , s e c u n d a r i o s y me

t á s t a s i c o s fué de 68 .7 , 0 .3 y 31% r e s p e c t i v a m e n t e .

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En la F i g . 9 es tán agrupadas l a s n e o p l a s i a s benignas y ma l i gnas

p r imar i a s y secundar i a s por t i p o h i s t o l ó g i c o genér i co : c o n d r o b l á s t i c o

C, o s t e o b l á s t i c o 0, f i b r o b l á s t i c o F, f i b r o h i s t i o c T t i c o FH y l a s del

mesénquima de la médula ósea MMO.

Los tumores c o n d r o b l á s t i c o s benignos y ma l i gnos con 198 casos

fueron l o s más comunes y l o s f i b r o b l á s t i c o s l o s menos numerosos.

Mil B

l i l i 30 20

1 — l — i I > — r 5 10 20 30

F i g . 9. B ben i gnos , M m a l i g n o s .

En l a s t a b l a s 1 y 2 se resumen el número, sexo , edad y l o c a l i z a -

c ión de todas l a s n e o p l a s i a s e s tud i adas ( Pag s . 16 y 17).

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CLAS IF ICAC ION:

Por mucho tiempo l o s p a t ó l o g o s fuimos pr imord ia lmente roorfólogos,

in terpretábamos imágenes en l a m i n i l l a s h i s t o l ó g i c a s e s t á t i c a s y e s to

se r e f l e j a b a en l a s c l a s i f i c a c i o n e s de n e o p l a s i a s de c u a l q u i e r Órgano,

apara to o s i s tema que bás icamente s o l o se fundaban en l a h i s t o g é n e s i s

y la d i v i s i ó n en ben ignas y ma l i gna s se hac ía tomando en cuenta s o l o

l a s c a r a c t e r í s t i c a s h i s t o l ó g i c a s . La h i s t o g é n e s i s de la gran mayoría

de l a s n e o p l a s i a s ben ignas no o f rece problemas pero no sucede l o m i s -

mo con l a s n e o p l a s i a s ma l i gna s y además no todos l o s " c ánce re s " son

igualmente a g r e s i v o s y a veces ni la imagen h i s t o l ó g i c a n i el compor-

tamiento de a l gunas n e o p l a s i a s puede c a l i f i c a r s e en d e f i n i t i v a como

benigna o ma l i gna ( n e o p l a s i a s l i m í t r o f e s ) por l o que l a s a n t i g u a s c í a

s i f i c a c i o n e s r í g i d a s perd ieron parte de su u t i l i d a d p r á c t i c a para am-

bos : c l í n i c o s y p a t ó l o g o s .

En el presente l o s pa tó l o go s no o lv idamos que antes que m ic ro sco

p i s t a s somos médicos y como t a l e s también compartimos l a r e s p o n s a b i H

dad de buscar el b i e n e s t a r de " n u e s t r o s " p a c i e n t e s ; tenemos una idea

mas dinámica de l a s enfermedades y sabemos que una imagen h i s t o l ó g i c a

s o l o representa un momento en la e vo luc i ón de un proceso p a t o l ó g i c o

que se i n i c i ó en el pasado cercano o l e j ano y con t inuará en el f u tu ro

y desde luego es to a p l i c a también a l a s n e o p l a s i a s , i n c l u s o sabemos

que e x i s t e n cambios p r o g r e s i v o s en el tiempo que pueden i r desde una

p r o l i f e r a c i ó n c e l u l a r r e a c t i v a a una neop l a s i a benigna y terminar en

una n e o p l a s i a de m a l i g n i d a d a l t a . También nos preocupa grandemente que

nuestra i n t e r p r e t a c i ó n en una l a m i n i l l a exp l i que s a t i s f a c t o r i a m e n t e

l a s m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s del pac iente y s i la c o r r e l a c i ó n c l í n i c o -

p a t o l ó g i c a no es p r e c i s a habrá que r e v i s a r nuevamente l a s l a m i n i l l a s

y /o la i n fo rmac ión c l í n i c a .

En resumen p ienso que en una c l a s i f i c a c i ó n de n e o p l a s i a s , es

pec ia lmente l a s de t e j i d o s b landos y t e j i d o ó seo , se debe c o n s i d e r a r

obviamente la h i s t o g é n e s i s como base del ordenamiento pero debemos to

mar en cuenta o t r o s parámetros de manera que al c o l o c a r una n e o p l a s i a

en una c a t e g o r í a , dé una idea p r e c i s a al c l í n i c o de ben i gn idad o del

po tenc i a l rea l de m a l i g n i d a d de ta l n e o p l a s i a para en base a eso i n i -

c i a r el p lanteamiento de la t e r apéu t i c a d e f i n i t i v a .

Tomando en cuenta la h i s t o g é n e s i s , s i t u a c i ó n y conducta b i o l ó g i -

c a : ben i gna , m a l i g n i d a d baja y m a l i g n i d a d a l t a he e laborado l a c l a s i -

f i c a c i ó n ( p a g s . 20,21,22 y 23) en l a que se i nc luyen todas l a s neopla

s i a s comunes y l a s poco f recuentes pero con cuadro c l í n i c o , r a d i o l ó g i

co y p a t o l ó g i c o b ien e s t a b l e c i d o s y se excluyen v a r i a n t e s h i s t o l ó g i -

cas con poca r e l e v a n c i a c l í n i c a que s o l o har í an muy extensa l a c l a s i -

f i c a c i ó n s i n apo r ta r b e n e f i c i o a l c l í n i c o .

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En la d i s c u s i ó n se e x p l i c a r á mas ampliamente l a s razones para

u t i l i z a r l o s para'metros para e l a b o r a r l a c l a s i f i c a c i ó n a n t e r i o r ;

h i s t o g é n e s i s ( c é l u l a o t e j i d o de o r i g e n ) , s i t u a c i ó n en r e l a c i ó n a l a

c o r t i c a l del hueso a fec tado y su comportamiento b i o l ó g i c o según l a co

r r e l a c i ó n de c a r a c t e r í s t i c a s h i s t o l ó g i c a s , h i s t o r i a na tura l de l a neo

p í a s i a.

DISCUSION.

Primeramente haré comentar ios breves sobre la c a s u í s t i c a y mas

ampliamente d i s c u t i r é la c l a s i f i c a c i ó n que propongo; mis r e s u l t a d o s

l o s compararé p r inc ipa lmente con dos de l a s s e r i e s más grandes que se

han p u b l i c a d o : La de Dah l i n ( C l í n i c a Mayo) y l a de Campanaccí ( i n s t i -

tuto R i z z o ü ) con a l rededor de 8,000 y 5,000 tumores respect ivamente

( 2 5 , 3 7 ) .

FRECUENCIA.- Las n e o p l a s i a s Óseas representan el 0.49% de todos l o s

especímenes q u i r ú r g i c o s r e c i b i d o s en nues t ro s e r v i c i o , el 61.1% son

mal i gnos .

EDAD Y SEXO.- Son más f recuentes en la 2a. y 5 a . - 6 a . décadas y predo-

minan en pac ien te s del sexo mascu l i no , 1.5 - 2 a 1 en l a mayor ía de

l a s var iedades h i s t o l ó g i c a s .

LOCALIZACION.- El fémur y l a t i b i a son l o s huesos que a i s l adamente son

mas a fec t ado s por los tumores ó seos . La proporc ión de huesos p lanos

l e s i o n a d o s en esta c a s u í s t i c a es bas tante menor que en l a s s e r i e s men-

c i o n a d a s , la e x p l i c a c i ó n a e s te hecho parece s e n c i l l a , l a s m e t á s t a s i s

y el mieloma a fec tan frecuentemente este t i p o de huesos pero en nues-

t ro h o s p i t a l , en muchos casos no se p r a c t i c a la b i o p s i a pues se asume

que l a s l e s i o n e s l í t i c a s en pac ientes con un cáncer conocido son metfi£

t a s i s y el d i a g n ó s t i c o de mieloma se hace en base a la determinac ión

de inmunog lobu l inas y sus f r a c c i o n e s por i n m u n o e l e c t r o f o r e s i s . En l o s

ú l t imos 5 años se han p rac t i cado más b i o p s i a s en esos pac ientes y con

el uso de l a c i t o p a t o l o g í a , como a u x i l i a r del d i a g n ó s t i c o se incremen-

ta rá el número de pac ientes es tud iados para conf i rmar esos d i a g n ó s t i -

cos .

Por reg iones l o s tumores óseos son más f recuentes a l rededor de

la r o d i l l a , después en la cadera y f ina lmente en el hombro.

VARIEDAD HISTOLOGICA.- La mas frecuente entre l o s tumores benignos es

el osteocondroma y el mal igno pr imar io más común es el osteosarcoma,

l a aparente mayor f recuenc ia de tumores c o n d r o b l á s t i c o s y o s t e o b l á s t i -

eos en e s t a s e r i e es r e l a t i v a y se debe a la menor f r e c u e n c i a de c a -

sos de mieloma y de m e t á s t a s i s , hecho que se e x p l i c a por lo mención^

do en e l p á r r a f o a n t e r i o r .

Los tumores f i b r o b l á s t i c o s y f i b r o h i s t i o c i t i c o s e s t á n dent ro de

l o s márgenes de f r e c u e n c i a s e ñ a l a d o s en l a l i t e r a t u r a ( 7 , 2 5 , 3 7 ) .

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l o s c a s o s del H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o (Hll) con l o s

de D a h l i n y Campanacci (D/C) combinados

CLASIF ICACION.

Los pa tó l ogo s gustamos de l a s c l a s i f i c a c i o n e s y m ient ra s mas

" comp le ta s " mejor , aunque, a veces , eso s o l o s i g n i f i c a una gran com-

p l e j i d a d con grupos y sub-grupos h i s t o l ó g i c o s de dudosa u t i l i d a d prSc

t i c a . Antes de mencionar l a s p o s i b l e s bondades de nuestra c l a s i f i c a -

c i ó n , d i s c u t i r é brevemente a l gunas de e l l a s que han ten ido trascender!

c i a en el pasado.

La primera c l a s i f i c a c i ó n de tumores óseos conocida en l o s E s t a -

dos Unidos fué propuesta por el R e g i s t r o de Sarcomas Oseos del Co l e -

g i o Americano de C i r u j a n o s y en e l l a s p a r t i c i p a r o n personas tan cono-

c i d a s como Ewing, Codman y Bloodwood, se pub l i có en 1939 y su v a l o r

ac tua l es s o l o h i s t ó r i c o y es l a s i g u i e n t e ( 2 8 ) :

U B Ser ie

Os teogén i ca

Sarcoma o s t e o g é n i c o

Medular y S u b - p e r i o s t ¡ c o

Te 1ang i ec ta s i co

Esc 1erosan te

Pe r i ós t i co

F ibrosarcoma a) medular

Exostos i s

Os teoma

b) p e r ¡ ó s t i co

Paraóseo cap su l a r

Ser i e

Cart i 1ag i nosa

Condroma

Cond rosarcoma

M i xo sa rco sa

Condroma

S e r i e tumor de M a l i g n o c é l u l a s g i g a n t e s

TCG e p í f í s í a r i o

Ser íe

Angi orna tos a

Ang i oendoteI i orna

Endo te 1 i orna d i f u s o Angioma cavernoso

Angioma p lex i fo rme

S e r l e del

mi el orna

M i e loe i toma

E r i t rob 1 as toma

L i nfoc i toma

Célu1 as plasmát i cas

L infosarcoma de

c £ l s . r e t icu1 ares

LÌ posarcoma

Después se e s t a b l e c i e r o n c r i t e r i o s h i s t o l ó g i c o s mas e s t r i c t o s pa-

ra el d i a g n ó s t i c o de e s to s tumores, se a b o l i e r o n s u b t i p o s poco ú t i l e s

y se reconoc ieron o t r a s var iedades como el condrosarcoma mesenquimat£

so , el h i s t i o c i t o m a m a l i g n o , el adamantinoma de huesos l a r g o s , e t c .

De l a s c l a s i f i c a c i o n e s que e s tud ié t ra tando de e n c o n t r a r , a mi

j u i c i o , sus c u a l i d a d e s y desventa ja s s e l e c c i o n a r é l a s que fueron p ro -

puestas por autores ampliamente reconoc idos por sus t r a b a j o s sobre l o s

tumores ó seos . Las d i s c u t i r é por grupos con c a r a c t e r í s t i c a s s i m i l a r e s

para e v i t a r r e p e t i c i o n e s i n n e c e s a r i a s .

El primer grupo es el de NO c l a s i f i c a c i ó n , J a f f é y Huvos no u t i l i _

zan ni proponen ninguna c l a s i f i c a c i ó n ; e l l o s desc r iben cada tumor con

sus c a r a c t e r í s t i c a s c l í n i c a s , r a d i o l ó g i c a s , p a t o l ó g i c a s , p r o n ó s t i c o y

t r a t am ien to . ( 1 , 1 9 ) .

En el segundo grupo es tán l a s que l lamaré c l á s i c a s , en e l l a s l a

h i s t o g e n e s i s es la base única para la c l a s i f i c a c i ó n ; fueron p u b l i c a d a s

entre 1970 y 1983, l a s u t i l i z a n H.J. S p j u t , D.C. D a h l i n , L i c h t e n s t e i n

y l a pub l i cada por la OMS e laborada bajo l a coo rd inac i ón de Schajowicz

( 7 , 1 0 , 1 6 , 1 7 , 3 0 ) .

H i s t o g e n e s i s . - Sp ju t i nc luye un grupo de o r i gen i n c i e r t o que comprende

tumores de o r i gen c e l u l a r d i f e r e n t e como son el adamantinoma y el t u -

mor de c é l u l a s g i g a n t e s . No hay un apartado para l o s tumores h i s t i o c í -

t i c o s (cuadro No .1 ) .

La c l a s i f i c a c i ó n de la OMS co loca al tumor de c é l u l a s g i g a n t e s

como una c a t e g o r í a separada y t iene o t r a s dos c a t e g o r í a s en l a s que no

in tentan e x p l i c a r el o r i gen c e l u l a r o t i s u l a r de l o s tumores que com-

prenden, l a s denominan Otros Tumores Conect ivos y Otros Tumores Pr ima-

r i o s y f ina lmente hablan de l a s Seudoneop las ia s que t ienen e t i o - p a t o g e

nia d i v e r s a y ameri tan una c l a s i f i c a c i ó n propia (cuadro No.3)

Dah l i n c l a s i f i c a solamente l o s tumores que ha observado y l o hace

basado en la c l a s i f i c a c i ó n de L i c h t e n s t e i n (17,37) (cuadro No.2) .

La c l a s i f i c a c i ó n más rec ien te de L i c h t e n s t e i n (1977) e s t á b ien

o r i e n t a d a , so lo t i ene una c a tego r í a imprec isa que es la de Te j ido Co-

nec t i vo No O s t e o b l á s t í c o en donde puede i n c l u i r s e c a s i c u a l q u i e r neo

p l a s i a . No hace mención e s p e c i a l a l a s i t u a c i ó n de l o s tumores, s i n

embargo, l a s n e o p l a s i a s c a r t i l a g i n o s a s l a s d i v i d e en cent ra l y p e r i -

f é r i c o , pero no vuelve a h a c e r l o en l a s o t r a s c a t e g o r í a s (cuadro No.

4 ) .

S p j u t y Ayala (1983) mod i f i c a ron l a c l a s i f i c a c i ó n de la OMS, aña

diendo a l gunos de l o s tumores que l a o r i g i n a l no mencionaba.pero no

mejoró el parámetro de h i s t o g é n e s i s pues conservaron l o s grupos impre

c i s o s de Otros Tumores Conect ivos y Otros Tumores

Todas e s t a s c l a s i f i c a c i o n e s son incompletas espec ia lmente en l o

que se r e f i e r e a l a s va r iedades de tumores o s t e o b l á s t i c o s , c a r t i l a g i -

nosos y f i b r o h i s t i o c í t i c o s .

Conducta b i o l ó g i c a . - En todas e l l a s l a s n e o p l a s i a s son benignas o ma-

l i g n a s , L i c h t e n s t e i n crea un grupo i n te rmed io : c o n t r a p a r t e ma l i gna

( s i e x i s t e ) que no e x p l i c a exactamente en que c o n s i s t e o que qu iere

dec i r y s o l o enumera un grupo de n e o p l a s i a s , op ino como Schajowicz

que e s to es d i f í c i l de j u s t i f i c a r ( 2 8 ) . Ya he mencionado que no todas

l a s n e o p l a s i a s ma l i gna s representan para el pac iente el mismo r i e s g o

de m e t á s t a s i s o de muerte; l a s hay c i r c u n s c r i t a s al s i t i o de o r i g e n y

t e j i d o s v e c i n o s , con poca tendencia a dar m e t á s t a s i s , que i n c l u s o cu -

ran con c i r u g í a conservadora y o t ra s que a pesar de c i r u g í a r a d i c a l

r e c u r r e n , dan m e t á s t a s i s y pueden ser m o r t a l e s . Por ejemplo el o s t e o -

sarcoma y u x t a c o r t i c a l , t r a tado conservadoramente, permite una sobrevl^

da a 10 años en el 80% de l o s casos y el osteosarcoma c l á s i c o t i ene

una sobrev ida del 20% a 5 años después de c i r u g í a r a d i c a l , é s t o , para

mi , es razón s u f i c i e n t e para cons i de ra r al menos dos grados de m a l i g -

n i d a d : baja y a l t a . Además el primer osteosarcoma es p e r i f é r i c o y el

segundo es c e n t r a l , és to seña la o t ra d i f e r e n c i a que debe ser c o n s i d e -

rada como d i s c u t i r é más a d e l a n t e .

Sp ju t y Ayala en su m o d i f i c a c i ó n de la c l a s i f i c a c i ó n de la OMS

en l o s tumores o s t e o b l á s t i c o s y en l o s v a s c u l a r e s inc luyen una catego

r í a ent re benigno y mal i gno que denominan Indeterminado o I n te rmed io ,

es to s o l o crea dudas mas que a c l a r a r su comportamiento, t a l vez l a

idea sea l o mismo que expuse en el pá r r a fo a n t e r i o r pero l a termi

l o g i a es i n c i e r t a .

C L A S I F I C A C I O N DE NEOPLAS IAS OSEAS PR IMAR IA S BENIGNAS Y MALIGNAS A r l a s de P a t o l o g í a Tumo ra l , D r . H . J . S p j u t y c o i s . , 1970

ORIGEN 0 D I FERENC IAC ION

NEOPLAS1 AS BENIGNAS NEOPLAS IAS MALIGNAS

Cart r 1ago C o n d r o b l a s toma F i b roma cond rom í xo i de Os teocondroma Encondroma

Condroma pe r i o s t i c o

Cond ro sa r coma Yo. y 2o . Cond ro sa r coma mesen qu i mato so

Hueso Os teoma Osteoma o s t e o í d e Os teob1 as toma Os t e o s a r c o m a

P a r a o s e o ( Y u x t a c o r t ¡ c a l )

O s t e o s a r c o m a 2o .

Médu la ó s e a

Cé lu1 as hematopoye t i cas

C é l s . a d i p o s a s

L i poma

H i e l oma de c é l s . p l a s m á t i c a s Sarcoma de Ewing Sarcoma de c é l s , re t ¡cu1 a r e s L i po sa rcoma

T e j . conec t i vo f 1 b r o s o

F i b roma d e s m o p l á s i c o Desmoide p e r i ó s t í c o F ì bromi xoma

F i b r o s a r c o m a

M ú s c u l o l i s o L e i o m i o s a r c o m a

I nc íe r t o Tumor de c é l s . g ¡ g a n t e s Tumor de c é l u l a s g i g a n t e s Adaman t i noma

M i x t o O s t e o l i po sa rcoma

V a s c u l a r V a s o s s a n g u í n e o s Hemangi orna

Tumor giórni co

Ang i ornatos i s e s q u e 1 é t i ca Hemang¡oper i c i toma

Ang i o s a r coma H e m a n g ¡ o e n d o t e l í o ma.

H e m a n g i o p e r i c i t o m a ma 1 i g no

V a s o s 1 í n f a t i eos LÌ nfang¡orna

T e j . n e u r d g e n o Neu r i 1emoma Neu ro f ib roma tos i s G a n g l i o n e u r o m a

N o t o c o r d a Cordoma

Cuadro No.1

C L A S I F I C A C I O N DE LOS TUMORES P R I M A R I O S DEL HUESO D a v i d C. D a h l ¡ n , 1978

í T i p o h i s t o l ó g i c o B e n i g n o

Hematopo i ét i co

C o n d r o g é n i co

Os t e o g é n i co

O s t e o c o n d r o m a Condroma

Cond rob1 a s toma

Condroma f i b romi x o i d e

Osteoma o s t e o i d e Os teob1 a s toma ben i g n o

O r i g e n d e s c o n o c i d o Tumor de c é l s . g ¡ g a n t e s H i s t i o c i toma f i b r o s o

F í b r o b 1 I s t i co

N o t o c o r d a

V a s c u l a r

Ad í p o s o

N e u r o g é n i co

F i broma F i broma d e s m o p l a s i c o

Hemang¡orna

L i poma

Neur i lemoma

Ma 1 i g no

H i é l orna Sa r coma de c é l u l a s r e t I c u l a r e s

C o n d r o s a r c o m a 1o y 2o C o n d r o s a r c o m a d e s d i f e -r e n c i ado C o n d r o s a r c o m a mesenqu i -m a t o s o

O s t e o s a r c o m a O s t e o s a r c o m a y u x t a c o r -t i c a l

S a r coma de Ewing Adaman t i noma Tumór de ce I s . g i g a n t e s H i s t i o c y t o m a f i b r o s o

F ib r o s a r c o m a

Cordoma

Hemang í oendo te1 ¡o rna Hemang t o p e r I c i toma

C u a d r o No . 2

T I P I F I C A C I O N H I STOLOG ICA DE LOS TUMORES OSEOS . OMS.1972

TUMORES BENIGNOS MALIGNOS

F o r m a d o r e s de h u e s o

F o r m a d o r e s de c a r t TI ago

Tumor de C é I u 1 a s G i gan t e s

De l a médu l a ó s e a

V a s c u l a r e s

O t r o s t umore s c o n e c t ¡ v o s

Ot r o s tumores pr i mar i o s

M e t a s t á s i c o s

no el as i f í c a b ! e s

S e u d o n e o p l a s i a s

Os teoma

Osteoma o s t e o i d e Os t e o b I a s toma

Condroma O s t e o c o n d r o m a

C o n d r o b 1 as toma F i broma condromi x o i de

Hemangloma L i n f a n g i o m a Tumor g l ó m í c o

F i b r o m a d e s m o p l á s i c o L i poma

Neur i iemoma

Os t e o s a r c o m a O s t e o s a r c o m a y u x t a c o r t i c a l (Pa r a o s e o )

Cond r o s a r coma C o n d r o s a r c o m a mesenqu i mato-s o .

S a r coma Lì nfoma Míe loma

de

de

Ewi ng

c é l s . p l a s m á t i c a s

A n g i o s a r c o m a de b a j o g r a d o A n g i o s a r c o m a de a l t o g r a d o

F i b r o s a r c o m a H i s t i o c i toma f i b r o s o m a l i g n o L e i o m y o s a r c o m a Mesenquimoma m a l i g n o Sa r coma i nd I f e r e n e i ado

Cordoma Adamant inoma de h u e s o s 1 a r g o s

Q u i s t e ó s e o s o l i t a r i o Q u i s t e ó s e o a n e u r i s -ma t i co O s t e i t i s f i b r o s a G a n g l i o n F i b r oma no o s i f i c a n t e D i s p l a s i a f i b r o s a M í o s i t i s o s i f i c a n t e H i s t i o c i t o s í s X

( D e f e c t o f i b r o s o c o r t i c a l )

Cuad ro N o . 3

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C L A S I F I C A C I O N DE TUMORES DE HUESO, DE LA C L A S I F I C A C I O N DE

SPJUT, AYALA. LA OMS,1983

MODIF ICADA

I . - Tumores f o r m a d o r e s de hue so A) B e n i g n o s

1 . Osteoma 2. Osteoma o s t e o i d e y

o s t e o b 1 a s toma ( b e n ¡ g n o )

B) I n d e t e r m i n a d o 1. O s t e o b I as toma a g r e s i v o

C) M a I í g n o s 1. Os t eo sa r coma

(Sarcoma o s teogén i co) 2. O s t e o s a r c o m a y u x t a c o r t i -

c a I . (Pa r a o s e o )

3. O s t e o s a r c o m a p e r i ó s t i c o

I I . - Tumores f o r m a d o r e s de c a r t í l a g o .

A) B e n i g n o s 1. Condroma (Encondroma) 2 . O s teocond roma ( E x o s t o s i s ) 3. Condroma p e r i ó s t i c o

. Condrob 1 as toma ( B e n i g n o , e p i f i s i a r í o )

5 . F i b roma cond rom i xo i de

B) M a ) i g n o s 1 . Cond ro s a r coma 2 . Cond ro s a r coma mesenquirna

t o s o 3. Cond ro sa r coma de sd i f e ren_

c i ado ^ . Cond ro sa r coma de c é l u l a s

c1 a r a s

I I I . - Tumor de c é l u l a s g i g a n t e s (Os t e o c l a s toma)

I V . - Tumores m e d u l a r e s . 1 . Sarcoma de Ew i ng 2 . L i nfoma m a I i g n o 3. M íe loma

V . - Tumores v a s c u l a r e s A) B e n i g n o s

1 . Hemang ioma 2 . L i nfang¡orna 3. Tumor g l ó m i c o ( G l o m a n g i o

ma)

B) I n d e t e r m i n a d o , I n t e r m e d i o 1. Hemang ioendote1 ioma 2 . Hemang iope r i c i toma

C) Ma1 i g no s 1 . Ang i os a rcoma

V I . - O t r o s tumores de t e j i d o co nect i vo ~

A) Ben i g n o s 1. F i b roma d e s m o p l á s i c o 2. L ipoma

B) M a l i g n o s 1. F i b r o s a r c o m a 2. H i s t i o c i t o m a f i b r o s o

ma1 i g n o 3. L i p o s a r c o m a

. Mesenquimoma m a l i g n o 5. Sarcoma i nd i fe rene i £

do .

V I I . - O t r o s tumores 1. Cordoma 2 . Adamant inoma de h u e s o

l a r g o 3. Neu r i Iemoma

(Schwannoma) k. Neu r o f i b roma 5. Sarcoma p o s t - r a d i a -

c i ón

V I I I . - Sa rcomas no c l a s i f i c a d o s

I X . - L e s i o n e s s e u d o - t u m o r a l e s . 1. Q u i s t e ó s e o s o l i t a r i o 2. Q u i s t e ó s e o a n e u r i s m £

t i c o . 3. Q u i s t e ó s e o y u x t a r t i -

cu I a r ( G a n g l i o n i n t r a - o s e o ) D e f e c t o f i b r o s o roeta-f i s i a r i o ( F i b r oma no o s i f i c a n -

te) 5. Granu loma e o s i n ó f i l o 6. D i s p l a s i a f i b r o s a y

f i broma os i f i c an te 7. M i o s i t i s o s i f i c a n t e y

p e r i o s t i t i s r e a c t i va 8. Tumor pa rdo de l

h i p e r p a r a t i r o i d i s m o

Cuadro No. 5

El t e r ce r grupo son l a s c l a s i f i c a c i o n e s de M i r r a (1980) y

Campanacci (1981) . Con e l l a s c o i n c i d o en separar l o s tumores m a l i g -

nos en dos sub-g rupos d i f e r e n t e s , aunque no comparto su t e r m i n o l o g í a

a pesar que la d i f e r e n c i a es poca. Ambos hablan de tumores de m a l i g -

nidad baja y m a l i g n o s ; yo p r e f i e r o hab la r de M a l i g n i d a d baja (G 1) y

M a l i g n i d a d a l t a (6 2) para c o i n c i d i r con la t e r m i n o l o g í a usada en la

e s t a d i f i c a c i ó n c l í n i c a de los tumores y con la que es tán f a m i l i a r i z a

dos l o s c i r u j a n o s , oncó logos e inmunólogos.

La p r i n c i p a l d i f e r e n c i a con e l l o s aparece en l a h i s t o g e n e s i s :

La de M i r r a es confusa e i n a c e p t a b l e , bas te un e jemplo: Para el tumor

de c é l u l a s g i g a n t e s seña la el o s t e o c l a s t o como c é l u l a precursora ó

fundamental lo cual es f a l s o pues la c é l u l a n e o p l á s i c a no es l a cé lu

la g i g a n t e de t i p o o s t e o c l a s t o s i n o l a c é l u l a del estroma y como te -

j i d o fundamental del tumor seña l a al o s t e o c l S s t i c o que es un t e j i d o

no d e s c r i t o en ningún texto de h i s t o l o g í a ó p a t o l o g í a conoc ido . Ade-

más i nc luye l e s i o n e s óseas de r e p a r a c i ó n , i n f e c c i o n e s , de fec tos de

d e s a r r o l l o , e t c . (20) Cuadro No.6

Campanacci agrupa l a s n e o p l a s i a s f i b r o b l á s t i c a s con l a s f i b r o -

h i s t i o c í t i c a s y en el texto la s i non im ia es confusa» a un tumor l o

denomina f ibroma h i s t i o c í t i c o o xantoma f i b r o s o y a o t ro h i s t i o c i t o -

ma f i b r o s o o f ib roxantoma. Yo cons idero que son dos grupos o c a tego -

r í a s que deben e s t a r separados porque l o s tumores f i b r o b l a s t i c o s e s -

tan c o n s t i t u i d o s por c é l u l a s con una s o l a l í nea de d i f e r e n c i a c i ó n y

no dos como l o s f i b r o - h i s t i o c f t i c o s , además c l a s i f i c a a l o s tumores

de c é l u l a s g i g a n t e s como ma l i gnos a pesar de que acepta que s o l o el

10% se comportan como sarcomas (25 ) .

También e n l i s t a al osteosarcoma en enfermedad de Paget como a l -

go apar te cuando s o l o es una forma de osteosarcoma s e c u n d a r i o . En

l o s tumores de o r i gen en el mesénquima medular menciona r e t i c u l o s a r .

coma, l in foma y Hodgkin por separado pero son en r e a l i d a d una s o l a

e n t i d a d , Linfoma (Hodgk in o no Hodgk in) es el nombre ac tua l y acepta

do para el a n t i g u o r e t í c u l o s a r c o m a ó sarcoma de c é l u l a s r e t i c u l a r e s .

En l o s tumores n e r v i o s o s menciona neurof ibroma y n e u r o f i b r o m a t o s i s ,

l o cual es una r e p e t i c i ó n pues el tumor es el mismo neurof ibroma; en

l o s ma l i gnos el neurilemoma ma l i gno (Schwannoma) ó neurilemoma e p i -

t e l i o i d e mal i gno (una va r i edad de Schwannoma) y el sarcoma a soc i ado

a n e u r o f i b r o m a t o s i s son ot ra vez, l a misma e n t i d a d : un Schwannoma ma-

l i g n o . Además i nc luye en el grupo óseo una seudoneop la s i a como l a d i s

p l a s i a f i b r o s a (25) Cuadro No.7.

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Por u l t imo en todas e s t a s c l a s i f i c a c i o n e s f a l t a n de e n l i s t a r a l -

gunas n e o p l a s i a s cuyo cuadro c l í n i c o , r a d i o l ó g i c o y p a t o l ó g i c o e s t á n

bien d e f i n i d o s y por lo tanto cons idero que deben ser i n c l u i d a s para

que l a c l a s i f i c a c i ó n sea completa .

Revisamos o t r a s c l a s i f i c a c i o n e s , entre e l l a s l a de Campanacci de

1967 (4) y una monogra f í a de C i r u g í a Ortopédica (11) de 1974, no voy

a d i s c u t i r l a s separadamente pues no d i f i e r e n importantemente de l a s

ya d e s c r i t a s .

Mi o b j e t i v o al e l a b o r a r la c l a s i f i c a c i ó n que propongo es sumar l -

zar l a e x p e r i e n c i a de o t r o s autores con l a p r o p i a , combinar l o s cono-

c i m i e n t o s sobre h i s t o g é n e s i s , h i s t o r i a n a t u r a l , imagen r a d i o l ó g i c a ,

s i t u a c i ó n anatómica e s p e c i a l y t e r m i n o l o g í a de uso común de que d i s -

pongo para formular una c l a s i f i c a c i ó n que f a c i l i t e la comunicac ión en

t re pa tó l o go s y c l í n i c o s . Los conoc imientos u t i l i z a d o s e s t án p u b l i c a -

d o s , l o s he ordenado, sacando conc lu s i ones y l o s v e r t í en mi c l a s i f i -

c a c i ón para l o g r a r el o b j e t i v o f i j a d o .

En e l l a combino t re s f a c t o r e s : h i s t o g é n e s i s , s i t u a c i ó n del tumor

en r e l a c i ó n con l a c o r t i c a l del hueso y conducta b i o l ó g i c a .

H i s t o g é n e s i s . - El ordenamiento por c é l u l a o t e j i d o de o r i g e n es esen-

c i a l en una c l a s i f i c a c i ó n de n e o p l a s i a s . No amer i ta mayor d i s c u s i ó n .

S i t u a c i ó n . - Las n e o p l a s i a s óseas pueden ser p e r i f é r i c a s o c e n t r a l e s .

Las pr imeras se d e s a r r o l l a n de la s u p e r f i c i e externa de l a c o r t i c a l ,

del p e r i o s t i o o dentro del e spesor de l a c o r t i c a l misma y crecen d e s -

plazando o invad iendo l o s t e j i d o s b landos v e c i n o s . Los c e n t r a l e s se

d e s a r r o l l a n en el e s p a c i o de l a médula. La importanc ia r a d i c a en que,

con contadas excepc i one s : Sarcoma de Ewing p e r i ó s t i c o y el o s t e o s a r c o -

ma p e r i ó s t i c o de m a l i g n i d a d a l t a ( 3 3 , 3 7 ) , a imagen h i s t o l ó g i c a semejan

t e , l a s i t u a c i ó n p e r i f é r i c a imp l i ca menor r i e s g o para la v ida del pa-

c i e n t e y l a p o s i b i l i d a d según el e s t a d i o c l í n i c o , de un procedimiento

q u i r ú r g i c o no r a d i c a l con conse rvac i ón de la extremidad a f e c t a d a .

Por ejemplo, el osteosarcoma y u x t a c o r t i c a l o paraoseo ( p e r i f é r i -

co) y el osteosarcoma cent ra l b ien d i f e r e n c i a d o t i enen una imagen h i s -

t o l ó g i c a i d é n t i c a , ambos son b ien d i f e r e n c i a d o s , pero el primero es el

osteosarcoma de mejor p r o n ó s t i c o ; 80% de sobrev ida a 10 años , c i f r a

je no es a l c a n z a d a por e l tumor c e n t r a l .

En "la f i g u r a 11 se o b s e r v a l a s i m i l i t u d de la imagen h i s t o l ó g i c a

el a s p e c t o r a d i o l ó g i c o de ambos.

F i g . 1 1 . " A y C O s t eo sa r coma p a r a ó s e o B y D O s t eo sa r coma c e n t r a l b i e n d i fe rene i ado Imagen h i s t o l ó g i c a s e m e j a n t e , l o c a l i z a c i ó n y p r o n ó s t i c o di f e ren te

Conducta b i o l ó g i c a . - Se l e s d i v i d e en t re s g r ado s : 0, 1 y 2 que co-

rresponden a tumores b e n i g n o s , de ma l i gn idad baja y de m a l i g n i d a d

a l t a . Ya seña lé la neces idad de e s t a s t re s c a t e g o r í a s .

Antes de p l anear el esquema t e r a p é u t i c o para un pac iente con tu -

mor óseo es n e c e s a r i o e s t a b l e c e r el e s t a d i o c l í n i c o , é s te se e s t a b l e -

ce cons iderando el grado h i s t o l ó g i c o G0, G l , G2 que se r e f i e r e a la

c o r r e l a c i ó n entre imagen h i s t o l ó g i c a y conducta b i o l ó g i c a , m ient ra s

que G I , G I I y G I I I se r e f i e r e n exc lus ivamente a l a s c a r a c t e r í s t i -

cas h i s t o l ó g i c a s o grado de d i f e r e n c i a c i ó n . Los o t r o s parámetros para

determinar el e s t a d i o c l í n i c o son l a s d imensiones T I , T2 y últimamen

te se habla de T3 para s e ñ a l a r s i l a n e o p l a s i a es intracompartamenta l

Ó no y s i e x i s t e n ó no m e t á s t a s i s g a n g l i o n a r e s ó a d i s t a n c i a MQ y M I .

Ahora vamos a p r e c i s a r l a s c a r a c t e r í s t i c a s de G0, Gl y G2 ( 2 1 ) .

GO.- B e n i g n o : Tumor s i n a n a p l a s i a , de c rec im iento l e n t o , a u t o l i m i t a d o

en a l gunos casos ó por el c o n t r a r i o a g r e s i v o l oca lmente , pero s i n ca-

pac idad para dar m e t á s t a s i s y que generalmente t ienen buena evo luc i ón

después de un procedimiento q u i r ú r g i c o re l a t i vamente s e n c i l l o .

G l . - No hay a n a p l a s i a f ranca pero su c r e c i m i e n t o , aunque l e n t o , es

p e r s i s t e n t e , pueden m e t a s t a t i z a r después de una ó mas r e c u r r e n c i a s ,

la s ob rev ida a 5 años es a l t a y generalmente la r e s e c c i ó n en b l oque ,

l a c r i o c i r u g í a o l a cementación son l a s mejores opc iones de tratamien^

t o .

G2. - Hay a n a p l a s i a e v i d e n t e , l a s ob rev ida a 5 años es b a j a , dan metá£

t a s i s y el t r a t amien to generalmente es m u l t i d i s c i p l i n a r i o e i n c l u y e

proced imientos q u i r ú r g i c o s r a d i c a l e s .

Como puede ver se en l a d e f i n i c i ó n de cada grado se c o r r e l a c i o n a n

c a r a c t e r í s t i c a s h i s t o l ó g i c a s con c a r a c t e r í s t i c a s c l í n i c a s , por e s to

d e c i d í i n c o r p o r a r integramente e s ta t e rm ino l o g í a a l a s c a t e g o r í a s por

comportamiento b i o l ó g i c o . F i g . 1 2

r *

CONDROMA G O

Tumor ben igno

S o b r e v i d a a 10 años:100%

M e t á s t a s i s : 0%

CONDROSARCOMA G 1

S o b r e v i d a a 10 a ñ o s : 7 7 - 8 3 *

M e t á s t a s i s : 0%

* * \ ^ ^ A *

i • 4 ^ j : p * > • ^

CONDROSARCOMA G 2

S o b r e v i d a a 10 años :44-50%

M e t á s t a s i s : 4 O í

F í g . 1 2 . - G rado h i s t o l ó g i c o pa ra d e t e r m i n a r e s t a d i o c l í n i c o , i n d i c a

l a r e l a c i ó n Imagen h i s t o l ó g i c a / C o n d u c t a b i o l ó g i c a .

Ahora s e ñ a l a r é l o s cambios que h i c i m o s r e s p e c t o a l a h i s t o g e n e -

s i s de l a s n e o p l a s i a s ó s e a s .

Al f o r m u l a r l o s g r upo s por c é l u l a s o t e j i d o s de o r i g e n d e c i d í

e l i m i n a r el de l o s tumores de o r i g e n i n c i e r t o o d e s c o n o c i d o que a p a -

recen en o t r a s c1 a s i f i c a c i o n e s ( 7 , 1 7 ) ya que l a l i t e r a t u r a médica re

c í e n t e c o n t i e n e l o s e s f u e r z o s de muchos i n v e s t i g a d o r e s por a c l a r a r

su h i s t o g e n e s i s ; nos r e f e r i m o s a l sarcoma de E w i n g , el adamantinoma

de hue sn s l a r g o s y al tumor de c é l u l a s g i g a n t e s .

Sarcoma de E w i n g . - Es un

tumor muy p r i m i t i v o ( F i g . 1 3 )

s i n t e n d e n c i a a d i f e r e n c i a r s e ;

en tumores s eme jan te s en o t r o s

ó r g a n o s o t e j i d o s aceptamos co

mo c é l u l a de o r i g e n a l a c é l u -

la mes«nqu ima to sa del e s t roma

que da s o p o r t e a o t r a s c é l u l a s

más e s p e c i a l i z a d a s . Rea lmente

no hay un a rgumento v á l i d o pa -

ra d e s c a r t a r e sa c é l u l a como

l a r e s p o n s a b l e del o r i g e n de -

e s t e sarcoma ó s e o ( 1 6 , 1 7 , 1 9 , 2 0 ,

2 5 ) .

Adaman t i noma . - En g e n e r a l ,

se a c e p t a , que e s t á c o n s t i t u i d o

por una p r o ! i f e r a c i ó n de c é l u -

l a s e p i t e l i a l e s cuyo o r i g e n pue

de s e r e p i d é r m i c o , e n d o t e l i a l ó

m e s o t e l i a l por l o que e l compo-

nente e p i t e l i a l no e s t á en duda.

Se d e b a t e s i e l e s t r oma es r eac

t i v o ( d e s m o p l a s i a ) o s i forma

p a r t e dp la p r o l i f e r a c i ó n neo -

p l á s i c a . An te la a c e p t a c i ó n g e -

í ^ *< « * / * ,

i^úr'-M F i g . 1 3 . - Sarcoma de Ewing

v %

£ ^ ^ T Í - "

F i g . IU . - Adaman t i noma de l o s

h u e s o s l a r g o s .

nera l del e lemento e p i t e l i a l , acepto l a c a t e g o r í a de n e o p l a s i a s ó seas

de o r i g e n e p i t e l i a l o m i x t o : e p i t e l i a l / c o n e c t i v o ( 3 , 5 , 6 , 1 2 , 2 7 , 3 1 , 3 7 ,

4 0 ) .

Tumor de c é l u l a s g i g a n t e s . - Lo d i s c u t i r e m o s con el g rupo f i b r o -

h i s t i o c í t i c o .

Grupo f i b r o h i s t i o c í t i c o . - E s t á i n t e g r a d o por l a s s i g u i e n t e s neo -

p l a s i a s : Fibroma no o s i f i c a n t e , tumor de c é l u l a s g i g a n t e s ben igno y

m a l i g n o e h i s t i o c i t o m a s f i b r o s o s ben igno y m a l i g n o .

No encuentro n inguna j u s t i f i c a c i ó n a l o que se ha hecho en el pa

sado de c o l o c a r a l f i b roma no o s i f i c a n t e en el grupo f i b r o b l á s t i c o ;

a l tumor de c é l u l a s g i g a n t e s en o r i g e n i n c i e r t o o en una c a t e g o r í a s ^

parada y l o s h i s t i o c i t o m a s en l a c a t e g o r í a h i s t i o c í t i c a o no aparecen

en n ingún a p a r t a d o .

Cuadros 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , y 6.

La razón por l o que a f i r m o l o a n t e r i o r es porque todos e s o s tumo

re s se o r i g i n a n a p a r t i r de c é l u l a s mesenquimatosas del es t roma de l a

médula ósea que se d i f e r e n c i a n en dos l í n e a s : f i b r o b l á s t i c a e h i s t i o -

c í t i c a . La d e f i n i c i ó n de cada tumor de e s t a c a t e g o r í a e s t a b l e c e con

d i f e r e n t e s p a l a b r a s que e s t á n c o n s t i t u i d o s por e so s dos t i p o s c e l u l a -

res ( 2 , 8 , 9 , 1 3 , 2 5 , 2 9 , 3 5 , 3 6 , 3 7 ) .

Los f i b r o b l a s t o s producen y d e p o s i t a n co l á gena f i n a y g r u e s a en

c a n t i d a d v a r i a b l e de un tumor a o t r o . Los h i s t i o c i t o s son m a c r ó f a g o s

que f a g o c i t a n 1 í p i d o s , hemos ide r ina o r e s t o s c e l u l a r e s . En e s t o s tumo

re s encontramos también c é l u l a s g i g a n t e s m u í t i n u c l e a d a s cuyo número

es muy v a r i a b l e y , a v e c e s , parecen predominar . E s t a s c é l u l a s también

son macrófagos- , l o s m a c r ó f a g o s mononuc leares son inmaduros y l o s m u l -

t i n u c l e a d o s son l a forma madura; e s t o s ú l t i m o s genera lmente aparecen

en á rea s de n e c r o s i s , hemorrag ia o de r e a b s o r c i ó n de t r a b é c u l a s óseas .

Tan semejantes son h i s t o l ó g i c a m e n t e e s t o s tumores que es p o s i b l e

e n c o n t r a r campos a pequeño y mediano aumento en donde no es p o s i b l e

hacer el d i a g n ó s t i c o d e f i n i t i v o s i carecemos de i n f o r m a c i ó n r a d i o l ó g i

ca o e l í n i c a .

En l a f i g u r a 15 observamos mic ro f o t o g r a f í a s de l o s tumores que

componen e s t e g rupo y en e l l a s se s e ñ a l a n l o s t i p o s c e l u l a r e s que he

d e s c r i t o .

En l a f i g u r a 16 se i l u s t r a n l a s i m i l i t u d h i s t o l ó g i c a e n t r e un

f ib roma no o s i f i c a n t e y el h i s t i o c i t o m a f i b r o s o ben i gno y la difere_n

c í a en l a imagen r a d i o l ó g i c a , además de que la edad de p r e s e n t a c i ó n

y la l o c a l i z a c i ó n no son s eme jan te s .

• c V i* Tt

l á »

t

F i g . 1 5 . - A) Fibroma no o s i f i c a n t e , B) H i s t i o c i t o m a f i b r o s o

benigno.

C) Tumor de c é l u l a s g i g a n t e s ,

D) H i s t i o c i t o m a f i b r o s o ma l i gno .

f . f i b r o b l a s t o , h . h i s t i o c i t o s , cg c é l u l a s g i g a n t e s

i «o * ^

i r - v *

. 1 6 . I m a g e n h i s t o l ó g i c a i n d i s t i n g u i b l e , l o c a l i z a c i ó n ,

imagen r a d i o l ó g i c a y edad de p r e s e n t a c i ó n d i f e -

r e n t e s .

A , C F i b r o m a no o s i f i c a n t e

B , 0 H i s t i o c í t o m a f i b r o s o b e n i g n o

1020091114

También en la s e r i e f i b r o b l á s t i c a i n c l uyo al f ibroma o s i f i c a n t e

de huesos l a r g o s , término u t i l i z a d o por Kempson desde 1966 y que pre-

f i e r o al de d i s p l a s i a o s t e o - f i b r o s a de Campanacci ( 15 ,25 ) .

En l a s e r i e o s t e o b l á s t i c a inc lu imos al o s teob las toma a g r e s i v o en

t re l o s tumores benignos c e n t r a l e s y que so l o aparece en la c l a s i f i c a

c i ó n de l a OMS mod i f i cada en una c a t e g o r í a intermedia entre benigno y

ma l i gno y en la de L i c h t e n s t e i n con el nombre inaprop iado de o s t e o -

blastoma mal igno ( 10 ,16 ) . H i s to l óg i camente hay a t i p i a s , el o s t e o i d e

se d i spone i r r e g u l a r m e n t e , crece más ráp ido que el os teob las toma c l á -

s i c o , recurren repetidamente pero no t ienden a dar m e t á s t a s i s . Otros

tumores como el de c é l u l a s g i g a n t e s , condroblastoma y l o s condromas

pueden comportarse en forma semejante y l o s seguimos cons iderando be-

n i gnos .

En e s ta misma s e r i e , pero en el grupo de los ma l i gnos e n l i s t a m o s

a l gunas va r i edades de os teosarcoma, que aunque r a r a s , e x i s t e n y no po

demos o l v i d a r l a s , es necesa r i o r e c o r d a r l a s para poder d i a g n o s t i c a r l a s

s i a l gún d ia l a s encontramos, esos tumores son: Osteosarcoma i n t r a c o ^

t i c a ! y p e r i ó s t i c o de m a l i g n i d a d a l t a entre l o s p e r i f é r i c o s y el de

c é l u l a s pequeñas cen t ra l ( 2 3 , 3 2 , 3 3 , 4 1 ) .

Entre l o s tumores del mesénquima medular mencionamos l a s l e u c e -

mias aceptando que son n e o p l a s i a s del t e j i d o hematopo ié t i co pero en

o c a s i o n e s , e spec i a lmente en n i ñ o s , pueden m a n i f e s t a r s e primeramente

como un tumor óseo r a d i o l ó g i c a m e n t e l í t i c o en la m e t á f i s i s o l a d iáf j^

s i s del hueso a f e c t a d o .

Ot ra s n e o p l a s i a s que es n e c e s a r i o e n l i s t a r s o n : hemangioendotel i<)

ma y hemang ioper ic i toma (24) y l o s mesenquimomas benigno y ma l i gno

( 3 ) .

Mis dos grupos f i n a l e s son los sarcomas no c l a s i f i c a b l e s y l a s

n e o p l a s i a s m e t a s t a s i c a s . Al primer d i a g n ó s t i c o se j u s t i f i c a cuando la

muestra de t e j i d o es muy pequeña y todo lo que observo es una neop l a -

s i a sarcomatosa y cuando en el especimen e s tud iado no es p o s i b l e reco

nocer un producto f i n a l (hueso, c a r t í l a g o , co l á gena ) y no nos es pos_i

b le encuadrar el tumor en ninguna de l a s c a t e g o r í a s antes s eña l ada s .

Las m e t á s t a s i s c o n s t i t u y e n el tumor ma l i gno mas común en el hueso a

p a r t i r de l a 5a. década de l a v i d a , por su f recuenc i a deben ser men-

c ionadas .

CONCLUSIONES.

C a s u í s t i c a .

Los tumores óseos son r a r o s : 0.49% de todos l o s especímenes qui

r ú r g i c o s (un tumor por cada 201 especímenes) Predominan l o s tumores

ma l i gnos ( 61 .1% ) .

La mayoría de l o s pac ientes son del sexo mascu l ino (61 .4%) . El

38% ocurren en pac i en te s hasta 20 años de edad.

El tumor benigno mas común es el osteocondroma (49%)

El tumor ma l i gno p r imar i o más f recuente es el osteosarcoma (49%)

Nuestros r e s u l t a d o s concuerdan, en g e n e r a l , con la e x p e r i e n c i a

pub l i cada por o t r o s autores americanos y europeos por lo que l a a f i £

mación de que no hay d i f e r e n c i a s grandes por s i t u a c i ó n g e o g r á f i c a ó

por c o n d i c i ó n económica debe c o n s i d e r a r s e v á l i d a .

La menor a f e c t a c i ó n de l o s huesos p lanos y la p roporc ión menor

de casos de mieloma y de m e t á s t a s i s ya fué r e f e r i d a en la d i s c u s i ó n ,

ambas d i f e r e n c i a s son r e l a t i v a s y no a b s o l u t a s ( 1 , 4 , 1 6 , 1 7 , 1 8 , 2 5 , 2 8 ,

3 6 ) .

De todo lo a n t e r i o r deducimos que en todos los a spec tos l o s tu -

mores óseos en nues t ro medio se comportan como en o t r a s áreas geog rá -

f i c a s .

C l a s i f i c a c i ó n :

La c l a s i f i c a c i ó n propuesta o f rece a nuestro j u i c i o l a s s i g u i e n -

tes ven ta ja s en orden de i m p o r t a n c i a :

1 . - C o r r e l a c i o n a in fo rmac ión anatómica, h i s t o l ó g i c a y c l í n i c a

para dar una idea c l a r a sobre el comportamiento b i o l ó g i c o

expresado en la forma de Grado H i s t o l ó g i c o de cada una de

l a s n e o p l a s i a s , menciona su s i t u a c i ó n re spec to a la c o r t i -

cal s iendo esta in formac ión combinada un medio c o n f i a b l e

para e s t a b l e c e r el primer parámetro del e s t a d i o c l í n i c o

que a su ves es l a base para p lanear el t r a t amien to definj_

t i v o . E s t ab lece una comunicac ión mejor entre c l í n i c o s y p¿

t ó l o g o s .

2 . - Se " c rea " el grupo de o r i gen f i b r o - h i s t i o c í t i c o que dé aco-

modo a v a r i a s n e o p l a s i a s como el f ibroma no o s i f i c a n t e y el

tumor de c é l u l a s g i g a n t e s y o t r a s menos f recuentes como h i s

t i o c i t o m a s f i b r o s o s benignos y m a l i g n o s . Se e l i m i n a n l o s

s u b - t i p o s h i s t o l ó g i c o s que no t ienen r e l e v a n c i a en el p ro -

n ó s t i c o y manejo t e rapéu t i co del pac ien te . También se e l i m i

na el grupo de h i s t o g e n e s i s " d e s c o n o c i d a " .

3 . - I nc luye todos los tumores comunes y la mayoría de l o s menos

f recuentes y de l o s excepc iona les en l o s que los cuadros

c l í n i c o s y r a d i o l ó g i c o s , a s í como su e v o l u c i ó n son c o n o c i -

dos .

4 . - U t i l i z a la t e r m i n o l o g í a más aceptada actualmente para d e s i g

nar a cada tumor.

B IBL IOGRAFIA.

1 . - TUMORS AND TUMOROUS CONDITIONS OF THE BONES AND JOINTS, J a f f e ,

H. L. Lea&Febiger P h i l a d e l p h i a , 1958.

2 . - Scha jowicz F. M.D. G i a n t Ce l l Tumor o f Bone; a P a t h o l o g i c a l and

h i s t o chemical s t u d y , J, Bone J o i n t S u r g . 43- A: 1 - 2 9 , 1961.

3 . - S c h a j o w i c z , e t a l . Primary M a l i g n a n t Mesenchymoma of bone a new

tumor e n t i t y Cancer 19: 1423-1418, 1966.

4 . - APPARATO LOCOMOTORE, Campanacci M. B o l o n i a , I t a l i a , pag. 185-236

1967.

5 . - A l b o r e s - S a a v e d r a , J . D í a z - G u t i é r r e z , 0. y A l tami rano Dimas, M.

ADAMANTINOMA OE LA T I B I A , Observac iones U 1 t r a e s t r u c t u r a l e s . Rev.

Med. Hosp. Gen. Mex.31: 241-252, 1968.

6 . - R o s a i , J. Adamantinoma o f the T i b i a , e l e c t r o n m i c r o s c o p i c ev iden -

ce of i t s e p i t h e l i a l o r i g e n . Amer. J. C l i n . Path .51-.786-792,1969.

7 . - TUMORS o f Bone and CARTILAGE. A t l a s of tumors, F a s c i c l e 5

(Second S e r i e s ) Armed Forces I n s t i t u t e o f Patho logy S p j u t , H .L .

E d i t o r . Washington D.C. 1970. Suplemento: 1981.

8 . - Goldenberg R .R. G i an t Ce l l Tumor of Bone an a n a l y s i s o f two

hundred and e ighteen c a s e s . J. Bone and J o i n t 53 A, No.4, 1970.

9 . - Hanaoka, A.G. et al U l t r a e s t r u c t u r e and h i s t o g e n e s i s o f G i an t Ce l l

Tumor o f Bone. Cancer 25: 1408-1423, 1970.

10. - HISTOLOGICAL TYPING OF BONE TUMORS. I n t e r n a t i o n a l H i s t o l o g i c a l

C l a s s i f i c a t i o n o f Tumours, No.6 Schajowicz F . , Ackerman L . V . ,

S i s s o n s H.A. World Hea l th O r g a n i z a t i o n , Genova, 1972.

U . - CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE. Monographies des Annales de C h i r u r g i e .

P a r i s 1974.

12. - Unni K.K. Admantinoma o f long Bones. Cancer 34: 1976-1803, 1974.

13. - Span ie r S . S . Primary M a l i g n a n t F i b r o u s . H i s t i o cy toma o f Bone.

Cancer 36, 2084-2098, 1975.

14. - BONE and JOINTS. Monographs in Pa tho logy . I n t e r n a t i o n a l Academy

o f Patho logy L .V. Ackerman, M.D. E d i t o r . P r e f a c i o y c a p í t u l o s 13,

14 y 15. The W i l l i a m s and W i l k i n s Co. B a l t i m o r e , 1976.

1 5 . . Campanacci, M. O s t e o f i b r o u s d y s p l a s i a of long Bones, A New c l i n i -

cal e n t i t y . I t a l i a n Journal of Or thoped ic s and Traumatology

221-238, 1976.

16. - BONE TUMORS. L i c h t e n s t e i n , LM.M.D. 5th Ed. The C.C. Mosby Co.

S a i n t L o u i s , 1977.

17. - BONE TUMORS. D a h l i n , D.C. 3er. Ed. C .C. Thomas, S p r i n g f i e l d 111,

1978.

18.- REGISTRO NACIONAL DE TUMORES. T o r t o l a n i , H . , B r a m i n i , R. RepubH

ca Federa t i va do B r a s i l , 1978.

19. - BONE TUMORS, D i a g n o s i s , Treatment and p r o g n o s i s , H u vos A.G. W.B.

Saunders Co. P h i l a d e l p h i a / L o n d o n / T o r o n t o , 1979.

20. - BONE TUMORS, D i a g n o s i s and Treatment, M i r r a , J . M . , J .B .

L i p p i n c o t t Co, P h i l a d e l p h i a , Toronto , 1980.

21 . - Ennek ing , W.F. et a l . A System fo r the S u r g i c a l S t a g i n g o f

Musculo S k e l e t a l Sarcoma. C l i n . Orthop. 153: 106-120, 1980.

22 . - M i t c h e l l M . S . , M.D. Inmunology of Sarcomas C l i n i c a l Or thoped ic s

and Re l a ted Research 153, 26-30, 1980.

23 . - Sanek in N .G . , D e f i n i t i o n s of Osteosarcoma, Chondrosarcoma and

f ib rosarcoma of Bone. Cancer 46: 178-185, 1980.

24. - Campanacci M et a l . Hemangioendothelioma o f Bone. A s tudy o f 29

c a s e s . Cancer: 46: 804-814, 1980.

25 . - TUMOR De l l e OSSA e d e l l e PARTI MOLLI, Campanacci, M. Aulo Gagg i

E d i t o r e B o l o n i a , I t a l i a , 1981.

26 . - CLINICAL ONCOLOGY a M u l t i d i s c i p i i n a r y approach. P h i l i p Rub in ,

M.D. E d i t o r , 6 th Ed. American, Cancer S o c i e t y . Rochester N.Y.

1981.

27 . - Campanacci M. et a l . Adamantinoma o f long Bones: The exper ience

at the I n s t i t u t o Ortopèdico R i z z o l i Am. J. Surg . P a t h o l .

5 ( 6 ) : 533-542, 1981.

2 8 . - TUMORES Y LESIONES SEUDOTUMORALt'S DE HUESOS Y ARTICULACIONES.

Scha jowicz F. Ed. Medica Panjfrericana S .A . A r g e n t i n a , 1982.

29. - Herrera G.A. et a l : Non O s s i f y n g Fibroma ( E l e c t r o n M i c r o s c o p i c

E x a m i n a t i o n ) , C l i n Orthop 167 : 269, 1982.

30. - S p j u t , H.J . and Ayala A.G. S k e l e t a l Tumors in c h i l d r e n and

a d o l e s c e n t s . Hum. P a t h o l . 14, 628-6*2 , 1983.

31. - Huvos, A .6 . Marcove, R.C. Adamantinoma of long bones: A c l i n i c o -

p a t h o l o g i c a l Study of four teen ca ses w i th v a s c u l a r o r i g e n sugge_s

ted. J. Bone J o i n t Surg 57 A:143-154.

32 . - V i g o r i t a V.V. et a l . I n t r a c o r t i c a l osteosarcoma Am. J. Surg.

Pathol 8 (1) 65-71, 1984.

33. - Wold L .E . Unni K.K. High grade su r f ace osteosarcoma Am. J. Su rg .

Pathol 8 ( 3 ) : 181-186, 1984.

34. - Enneking W.F. S t a g i n g o f M u s c u l o s k e l e t a l Neoplasms. Current

Concepts of D i a g n o s i s and Treatment o f Bone and S o f t T i s sue

Tumors S p r i n g e r - V e r l a g B e r l i n - H e i d e l b e r g 1984.

35 . - C l a r k B .E . et al Benign f i b r o u s h i s t i o c i t o m a o f bone Am. J. Surg .

Pa tho l . 9 ( 11 ) : 806-815 , 1985.

36 . - Huvos A.G. et a l . The Patho logy of M a l i g n a n t F ib rous H i s t i o c i t o m a

of bone: A study of 130 p a t i e n t s , Am. J. Surg . Pa tho l . 9 ( 1 2 ) :

853-871, 1985.

37 . - BONE TUMORS, General Aspects and Data on 8,592 c a s e s . D a h l i n ,

D.C. and Onni K.K. 4th E d i t i o n C.C. Thomas S p r i n g f i e l d 111. 1986.

38. - Simon M .A . , M.D. S u r g i c a l D e f i n i t i o n s and S t a g i n g o f Muscu lo ske -

l e t a l Tumors. Course o f Bone Tumors. American Academy o f

Orthopedic Surgeons . San F r a n c i s c o , U . S . A . , 1987.

39. - Edeiken J . , M . D . ; Ka ra s i ck D. M.D. Imagin in Bone Cancer, Ca-A

Cancer Journal for C l i n i c i a n s , Vo l . 37, No.4, 239-245, 1987.

40 . - Czern iak B . , M.D. Corona R . , M.D. et a l . Morpho log i c d i v e r s i t y of

Long Bone Adamantinoma Cancer 64, No.11, 2319-2334, 1989

41 . - A y a l a , A . G . , M.D. et a l . Small Ce l l Osteosarcoma. A C 1 i n i c o p a t h o -

l o g i c Study of 27 c a s e s . Cancer 64, No.11, 2162-2173, 1989.

4 2 . - MEDICAL DICTIONARY, Twenty-second E d i t i o n W.B. Saunders C o . , 1977.

CURRICULUM VITAE

Feb. 1990

FRANCISCO HERNANDEZ BATRES, Médico Cirujano y Partero

Febrero 12 de 1941, Monterrey N. L.

Casado

Rio Elba 720 pte. Colonia del Valle

San Pedro Garza García N. L.

Instrucción Primaria y Secundaria:

Colegio Justo Sierra, Monterrey N. L., 1946-1955

Preparatoria :

Colegio Civil, Preparatoria No. 1, Universidad Autónoma

de Nuevo Leon {UANL), Monterrey N.L., 195S-1957

Profesional :

Facultad de Medicina, UANL, Monterrey N.L., 1957-1962

Practicantado: Hospital Universitario Dr. José E.

González (HU), UANL, Monterrey N.L., 1963

Internado Rotatorio: HU, UANL, Monterrey N.L., 1964

Examen Profesional: Sep. 28, 1964

Estudios de Post-Grado:

Residencia en Anatomía Patológica, HU, UANL, Monterrey NL

1965

Internado Rotatorio: Hospital Bautista (HB), San Antonio,

Texas, U.S.A., Ene-Jun. 1966

Residencia en Patología ,HB,, Jul. 66-Jun. 69

Becario en Microscopía Electrónica, Hospital del Condado

de Bexar, U. de Texas, San Antonio Texas, U.S.A. , 1977

Actividad Profesional:

Maestro a Tiempo Completo en el Depto. de Patología de la

Facultad de Medicina UANL, Monterrey, N. L. , 1969 a la fe

cha (Tiempo Completo Exclusivo desde 1978)

Jefe de Enseñanza del Servicio de Anatomía Patológica del

HU. Feb.80-Jul.85

Jefe del mismo Servicio: Ago. 85-Ene 89

Jefe del Departamento de Patología.: Ene. 89 a la fecha.

Otras Actividades Profesionales:

Patólogo Asociado del H. Muguerza, Monterrey N.L.1973-1975

Patólogo de los Servicios Médicos de Petróleos Mexicanos:

1 9 7 4 - 1 9 7 6

Otras actividades Docentes:

Técnico e Instructor de Histología, F de M. UANL

1958-1962

Instructor de Patología, F de M, UANL, 1962-1965

Profesor Ayudante de Histología y Embriología, Fac. de

Odontología, UANL, 1963-1965

Profesor del Curso de Tumores Oseos para residentes del

Servicio de SME y profesor de los cursos auspiciados por

la Sub-Dirección de Investigaciones y de Estudios de Post

Grado de la F de M, UANL.

Sociedades Médicas:

Miembro Titular de la Rama Noreste de la Asociación Mexi-

cana de Patólogos, 1969-1975

Miembro Titular de le Asociación de Patólogos del Noreste

de México, 1975, 1982

Presidente de la misma: Ene.-Dic. 1976