RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER COLORRECTAL.
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RECOMENDACIONES PARALA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN
PRECOZDEL CÁNCER COLORRECTAL
Academia Argentina de CirugíaAsociación Médica ArgentinaEndoscopistas Digestivos de Buenos AiresFederación Argentina de GastroenterologíaSociedad Argentina de Coloproctología
Academia Nacional de Medicina
Asociación Argentina de CirugíaAsociación Argentina de Oncología ClínicaFederación Argentina de Asociaciones de Endoscopía DigestivaSociedad Argentina de CancerologíaSociedad Argentina de Gastroenterología
Ministerio de Salud de la Nación
El Cáncer Colorrectal esuna neoplasia frecuente y
con elevada morbimortalidad
6,2
6,7
10,2
10,7
15,6
0 5 10 15 20
Próstata
Útero
Pulmón
Colorrectal
Mama
Fuente: Globocan 2000: Cancer incidence,mortality and prevalence worldwide.International Agency for Research onCancer ( WHO ) 2001.
1. Ca. de Mama2. Ca. Colorrectal3. Ca. de Pulmón4. Ca. de Útero5. Ca. de Próstata
10.300 casos de cáncer colorrectal por año
%
Incidencia del Cáncer en Argentina
Fuente: Anuario 2002 – Estadísticas vitalesSerie: 5; Número 46 (Diciembre 2003)Dirección de estadísticas e información ensalud - Ministerio de Salud
1. Ca. de Pulmón2. Ca. Colorrectal3. Ca. de Mama4. Ca. de Próstata5. Ca. de Estómago
Cáncer colorrectal: 5.700 muertes anuales / 15 por día
Mortalidad por Cáncer en ArgentinaAnuario 2002 – Ministerio de Salud
5,1
6,2
9
14,6
10
0 5 10 15 20
Estómago
Próstata
Mama
Colorrectal
Pulmón
%
Fuente: Ministerio de Salud
1. Ca. de Mama2. Ca. Colorrectal3. Ca. de Pulmón4. Ca. de Útero
Mortalidad por Cáncer en ArgentinaArgentina: Evolución de la mortalidad por tipo de cáncer en mujeres (1980-2001)
Fuente: Ministerio de Salud
1. Ca. de Pulmón2. Ca. de Próstata3. Ca. Colorrectal4. Ca. de Estómago
Mortalidad por Cáncer en ArgentinaArgentina: Evolución de la mortalidad por tipo de cáncer en hombres (1980-2001)
Los avances en el tratamiento delCáncer colorrectal produjeron
un modesto impacto en la sobrevidaa 5 años
Cáncer Colorrectal – Sobrevida a 5 años
%
años
En el momento del diagnóstico(enfermedad sintomática)
el cáncer colorrectal se haya avanzado(localmente o a distancia) en más del
60% de los casos
Sobrevida y diagnóstico por estadíos del cáncer colorrectal
Cómo se puede disminuirla incidencia y mortalidad
por cáncer colorrectal?
Prevención y detección precoz del cáncer colorrectal
Prevención primaria
Pesquisa en gruposde riesgo
Pesquisa enPoblación general
Prevención y detección precoz del cáncer colorrectal
Objetivo:Identificación y modificación de los factores
de riesgo en la dieta y en el estilo de vida
Acción:Educación de la población
Resultado:Disminución de la incidencia del cáncer colorrectal
Moderar el consumo de carnes rojas y disminuir la ingesta de grasa.
Una dieta rica en fibra, especialmente vegetales y frutas (5 porciones diarias) es
aconsejable.
Una dieta rica en leche y otros productos lácteos podría estar justificada.
No se recomienda la administración de suplementos de folatos, calcio y vitamina
D.
Tampoco se recomienda la administración de betacarotenos, selenio ni vitaminas
A, B, C o E.
Prevención primaria del cáncer colorrectal
Dieta, nutrientes y antioxidantes
Realizar una actividad física regular varias veces por semana.
Evitar el sobrepeso y la obesidad.
Evitar el consumo de tabaco y alcohol.
Prevención primaria del cáncer colorrectal
Estilo de vida
No deben utilizarse los AINE, incluído el AAS a dosis bajas, en la prevención del
CCR.
No está demostrada la utilidad del tratamiento hormonal posmenopáusico en la
prevención del CCR.
Prevención primaria del cáncer colorrectal
Quimioprevención
1. Una enfermedad es frecuente y con elevada morbimortalidad.
2. Los tests de pesquisa son sensibles para detectar lesiones tempranas,
aceptados por los pacientes y factibles de realizar en la práctica diaria.
3. El tratamiento luego de la detección por pesquisa mejora el pronóstico con
respecto al obtenido con el diagnóstico habitual.
4. El beneficio potencial es superior a los riesgos y costos de la pesquisa.
Para la OMS la pesquisa se justifica cuando:
Pesquisa del Cáncer ColorrectalPesquisa del Cáncer Colorrectal
Grupos de riesgoGrupos de riesgo Población generalPoblación general
Detección precozdel cáncer colorrectal
Detección precozdel cáncer colorrectal
Pesquisa del Cáncer Colorrectal
Detección y tratamiento de lesiones premalignasDetección y tratamiento de lesiones premalignas
Mayor índice de curaciónMayor índice de curación Disminución de la incidenciaDisminución de la incidencia
Historia natural del cáncer colorrectal
Epitelio NormalEpitelio Normal
Epitelio Hipeprolif.
Epitelio Hipeprolif.
AdenomaTempranoAdenomaTemprano
AdenomaIntermedioAdenoma
IntermedioAdenoma
TardíoAdenoma
Tardío CarcinomaCarcinoma
APC5q Mutación oPérdida; MCC
HipometilaciónDel ADN
12p MutaciónK-ras
12q PérdidaDCC
17p Pérdidap53
Historia natural del cáncer colorrectal
Riesgo/vida: 20%Edad: 55-65 años
Secuencia adenoma - carcinoma
Riesgo/vida: 6%Edad: 65-75 años
Adenomas < 1cm: 10-15 añosAdenomas > 1cm: 5.5 años
Cáncer Colorrectal
Cáncer Colorrectal Hereditariono asociado a Poliposis
5-10 %
Enfermedad InflamatoriaIntestinal
1 %Poliposis Adenomatosa
Familiar1 %
Historia Personal familiar depólipos o Cáncer colorrectal
15 %75 % Casos Esporádicos
(riesgo promedio)
Pesquisa del Cáncer Colorrectal - Nivel de evidencia: A
U.S. Preventive Services Task ForceScreening for Colorectal Cancer: Recommendation and RationaleAnn Intern. Med. 2002; 137: 129-131.Gastroenterology 2003; 124: 544-560.
Canadian Task Force on Prevention Health CareColorectal Cancer Screening. Recommendations statement from the Canadian Task Force on Prevention Health CareCMAJ 2001; 165: 206-8.
European Union Advisory Comitee on Cancer Prevention Recommendations on Cancer Screening in the European UnionEur. J Cancer 2000; 36: 1473-1478.
1. Estratificar las personas de acuerdo al grupo de riesgo.
2. Establecer pautas de pesquisa según el riesgo.
3. Terapéutica endoscópica o quirúrgica adecuada.
4. Seguimiento de acuerdo a patología tratada.
Estrategia de pesquisa del Cáncer Colorrectal
1. Tuvo usted pólipos o cáncer colorrectal?
2. Tiene usted una enfermedad inflamatoria intestinal?
3. Tiene usted algún familiar que ha tenido un cáncer colorrectal, otro cáncer o
pólipos colorrectales?
4. Cuál es el número y tipo de familiares afectados?
5. Cuál/cúales fueron los diagnósticos y a qué edad?
Estratificación de las personas por grupo de riesgo
Preguntas:
Si la respuesta anterior es SI:
Tipo relación familiar
Familiares de 1º grado: padres, hijos y hermanosFamiliares de 2º grado: abuelos, tíos y sobrinosFamiliares de 3º grado: bisabuelos y primos
Riesgo familiar de Cáncer Colorrectal
50
40
30
20
10
0Población
generalUn familiar
2º ó 3ºgrado
AdenomaEn fam.1º grado
Dos fam.2º grado
Un familiar1º grado> de 60
años
Un familiar1º grado< de 60
años
Dos fam.1º grado
Estratificación de la población
Grupo de riesgo promedioGrupo de riesgo promedio
Grupo de riesgo moderadoGrupo de riesgo moderado
Grupo de riesgo altoGrupo de riesgo alto
PoblaciónPoblación
Inicio de pesquisaa los 50 años
Inicio de pesquisaa los 40 años
1. Iniciar pesquisa en hombres y mujeres, sin factores de riesgo y asintomáticos,a
partir de los 50 años de edad.
2. Ofrecer opciones de pesquisa.
Pesquisa del cáncer colorrectal en la poblacióncon riesgo promedio
Toda la población de 50 años o más, sin factores de riesgo.
Quienes tengan un familiar de 2º ó 3º grado con CCR.
Grupo de riesgo promedio
Riesgo promedio con inicio de pesquisa a los 50 años
Quienes tengan un familiar de 1º grado mayor de 60 años con pólipo
adenomatoso o CCR.
Quienes tengan dos familiares de 2º grado con pólipo adenomatoso o CCR.
Riesgo promedio con inicio de pesquisa a los 40 años
Grupo de riesgo promedio
1. Contexto clínico.
2. Disponibilidad y calidad de los métodos a utilizar en la pesquisa.
3. Decisión conjunta con el paciente analizando ventajas, desventajas, riesgos y
efectividad de cada estrategia.
Grupo de riesgo promedioElección del método:
Evaluar de acuerdo a:
1. Los métodos que cuentan con la evidencia necesaria para ser utilizados son el
método del guayaco y el test inmunológico.
2. El test de la bencidina no debe ser utilizado en la prevención del CCR.
3. La colonoscopía es el método de elección luego de un test positivo.
Test de sangre oculta en materia fecal
Test de sangre oculta en material fecal
Test del guayaco
Utilizar sin rehidratación
Test inmunológico de sangre oculta en material fecal
Test inmunológico de sangre oculta en material fecal
Diferencias entre los test de sangre oculta en material fecal
Fibrorrectosigmoideoscopía: debe realizarse hasta 60 cm. del margen anal.
La colonoscopía debe ser completa, hasta el ciego anal.
Colon por enema con doble contraste: debe reservarse para aquellos casos
donde la colonoscopía no llegó al ciego o cuando no se dispone de otro
método, evaluando la calidad del mismo.
Estudios para personas con riesgo promedio
Marcadores en materia fecal: Mutaciones del ADN (gen apc, Pregen Plus)
Proteínas (Cd44, McM2).
Colonoscopía virtual.
Nuevas tecnologías
Método promisorio y en desarrollo.
Similar eficacia que la colonoscopía convencional en lesiones > de 6 mm.
Sensibilidad: 91-95 % lesiones > 10 mm.
80-82 % lesiones de 6-9 mm.
55-65 % lesiones de < 5 mm.
Colonoscopía virtual
Falsos positivos.
Lesiones planas (50% de displacia severa o Dukes A).
Curva de aprendizaje.
Costo-efectividad.
Evolución tecnológica.
Evaluación en estudios controlados.
Colonoscopía virtual
Antecedentes familiares o personalesDe cáncer o adenomas colorrectales
Pesquisa en personasde riesgo moderado
Riesgo familiar de Cáncer Colorrectal
50
40
30
20
10
0Población
generalUn familiar
2º ó 3ºgrado
AdenomaEn fam.1º grado
Dos fam.2º grado
Un familiar1º grado> de 60
años
Un familiar1º grado< de 60
años
Dos fam.1º grado
Antecedente familiar de cáncer o adenoma colorrectal
1. La biopsia no es parámetro para establecer el seguimiento, sólo es válida la
resección completa del pólipo.
2. En la decisión del intervalo debe tomarse en cuenta que la exploración inicial
del colon haya sido completa y que la polipectomía cumpla con los criterios
endoscópicos e histopatológicos que definen una resección terapéutica.
3. De no ser así debe realizarse nueva colonoscopía hasta ciego dentro de los tres
meses.
Antecedente personal de pólipos adenomatosos
Recomendación de pesquisa: Colonoscopía
Antecedente personal de pólipos adenomatosos
Recomendación de pesquisa: Colonoscopía
1 ó 2 pólipos adnomatosos tubulares menores de 1 cm. A los 5 años
Adenoma > 1 cm. 3 a 4 adenomas Adenoma con componente velloso > de 25 % Adenoma con displasia
A los 3 años.Si es normal repetir a los 5 años.
Más de 5 adenomas ó 3 de más de 1 cm. Al año
Antecedente personal de Cáncer Colorrectal resecadocon intento curativo
Recomendación de vigilancia:
Si el colon se estudió completamente en el pre-operatorio: colonoscopía a
los 3 años, y si ésta es normal repetir cada 5 años. Si no fue así: estudio completo del mismo entre los 3 y 6 meses de la cirugía.
Pesquisa en personas con riesgo alto1. Antecendentes familiares de Poliposis adenomatosa familiar o Cáncer
colorrectal hereditario familiar no asociado a poliposis (Síndrome de Lynch).
2. Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal.
Antecedentes de poliposis adenomatosa familiar
Disponibilidad detest genético
Disponibilidad detest genético
Centro especializadoAsesoramiento genético
Registro organizado
Test genéticono disponibleTest genéticono disponible
Pesquisa endoscópica
Recomendación de pesquisa en poliposis adenomatosa familiar
Búsqueda de la mutación en familiar afectado
Búsqueda de la mutación en familiar afectado
Caso índiceno evaluableCaso índice
no evaluable
Test genético disponibleTest genético disponible
Test genético negativo(Mutación no hallada)Test genético negativo(Mutación no hallada)
Test genético positivo(Mutación hallada)
Test genético positivo(Mutación hallada)
Pesquisa EndoscópicaPesquisa Endoscópica
Recomendación de pesquisa en poliposis adenomatosa familiar
Test genético positivo (Mutación hallada)Test genético positivo (Mutación hallada)
Test genético en familiar de riesgoTest genético en familiar de riesgo
PositivoPositivo
Pesquisa Endoscópica y cirugíaCuando aparecen los pólipos
Pesquisa Endoscópica y cirugíaCuando aparecen los pólipos
NegativoNegativo
Pesquisa de riesgo promedio+ FRSC a los 18, 25 y 35 años Pesquisa de riesgo promedio+ FRSC a los 18, 25 y 35 años
En pacientes donde se realizó colectomía total con ileorrectoanastomosis debeContinuarse con el control endoscópico rectal anual.
Recomendación de pesquisa endoscópica en poliposisadenomatosa familiar Test genético no disponible. Caso índice negativo. Caso índice no evaluable.
Poliposis adenomatosa familiar atenuada 10-30 % del total de las poliposis. Aparece 10 años más tarde que lo habitual. Menos de 100 adenomas. Proximales al ángulo esplénico 60-70 %.
Pesquisa endoscópica aconsejada en PAF atenuada:Colonoscopía annual desde los 15 a 25 años en función de la edad de presentación de los familiares afectados
Pesquisa endoscópica aconsejada en PAF atenuada:Colonoscopía annual desde los 15 a 25 años en función de la edad de presentación de los familiares afectados
Cáncer hereditario familiarno asociado a poliposis
Síndrome de Lynch
Recomendaciones de pesquisa en Síndrome de Lynch
Criterios clínicos de Amsterdam II
Tres afectados por cánceres asociados a Lynch (Colorrectal, endometrio,
intestino delgado, uréter y pelvis renal). Uno de ellos familiar de 1º grado de los otros dos. Dos o más generaciones sucesivas afectadas. Al menos 1 caso diagnosticado antes de los 50 años. Exclusión de poliposis adenomatosa familiar. Tumores verificados histológicamente.
Síndrome de Lynch
Criterios clínicos de Amsterdam II positivosCriterios clínicos de Amsterdam II positivos
Disponibilidadde test genéticoDisponibilidad
de test genéticoTest genéticono disponibleTest genéticono disponible
Centro especializadoConsejo genético
Registro organizado
Centro especializadoConsejo genético
Registro organizado
Pesquisa endoscópicaPesquisa endoscópica
Síndrome de Lynch
Criterios clínicos de Amsterdam II negativosCriterios clínicos de Amsterdam II negativos
Evaluar criterios de BethesdaEvaluar criterios de Bethesda
Criterios de Bethesda (modificación 2003)Indicativos de búsqueda de inestabilidad microsatélites y/oinmunohistoquímica1. Individuos con cáncer colorrectal menores de 50 años.
2. Individuos con CCR o relacionados (estómadgo, vejiga, uréter, pelvis renal, vía
biliar, glioblastomas, adenomas de glándulas sebáceas, queratoacantomas
carcinomas de intestino delgado) sincrónicos o metacrónicos.
3. Individuos con CCR menor de 60 años con microscopía sugestiva a IMS.
4. CCR en paciente con 1 o más familiares de 1º grado con CCR o relacionados con
uno menor de 50 años (incluye adenomas en menores de 40 años).
5. CCR con 2 ó más familiares con CCR o relacionados a cualquier edad.
Recomendaciones de pesquisa en Síndrome de Lynch
Pesquisa recomendada:
Colonoscopía cada 1-2 años desde los 20-25 años ó 10 años antes del caso
familiar más joven.
Enfermedad InflamatoriaIntestinal
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad inflamatoria intestinal
Recomendación: Colonoscopía cada 1-2 años con biopsias múltiples
Se aconseja la realización de biopsias en los 4 cuadrantes cada 10 cm.
Pancolitis A partir de los 8 años de evolución
Formas izquierdas y en la enfermedad de Crohn A partir de los 12 años de evolución.
Enfermedad inflamatoria intestinal
Colonoscopía y biopsiasColonoscopía y biopsias
NegativaNegativa
Mantenervigillancia
Cada 1-2 años
Mantenervigillancia
Cada 1-2 años
DALMDisplasia asociada
a lesión o masa
DALMDisplasia asociada
a lesión o masaDisplasia debajo grado
Displasia debajo grado
Repetir en 6 meses.Consilderar colectomía
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6 meses
Otra consultaRepetir en
6 meses
Indicar colectomíaIndicar colectomía
IndefinidaIndefinida
Displasia dealto grado
Displasia dealto grado
Programa de prevención del cáncer colorrectal
Población
Sistema de saludMédicos
Educación
Costos
Educación
PautasEducación Médica contínua
PúblicoAtención gerenciadaSeguridad social
Programa