Introducción

La afectación renal en el síndrome antifosfolípi-do primario (SAFP) puede alcanzar al 25% delos pacientes con esta patología. La clínica, tra-tamiento y pronóstico de las formas de SAFPson diferentes de las secundarias1. El síndrome antifosfolípido (SAF) se caracterizapor la presencia de anticuerpos anticardiolipinay/o anticoagulante lúpico, clínicamente asocia-

dos con fenómenos de hipercoagulabilidad. ElSAF puede ser primario o secundario a enfer-medades autoinmunes en particular al lupus ymás raramente a artritis reumatoide, esclerosissistémica y síndrome de Sjögren. El diagnóstico se establece cuando tenemos uncriterio clínico (trastornos de la coagulación,eventos trombóticos arteriales o venosos de re-petición, trombopenia, livedo reticularis, abortosespontáneos de repetición) con un criterio de la-boratorio (anticoagulante lúpico y/o anticardioli-pina). El SAF puede ser catastrófico cuando oca-siona microangiopatía trombótica de pequeñovaso a nivel sistémico y produce un fallo mul-tiorgánico.La presentación renal del SAFP puede ser aguda ose puede presentar de forma insidiosa y progresiva

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Repermeabilización de estenosis de arteria renalen paciente con síndrome nefrótico secundario

a síndrome antifosfolípido primario. Una inusual presentación clínica

M. Polaina Rusilloa, M. M. Biechy Baldána, A. Liébana Cañadaa, J. Vallejo Miñarrob, F. Cazalla Cadenasa y V. Pérez Bañascoa

Servicios de a Nefrología y b Radiología. Hospital Médico-Quirúrgico. Complejo Hospitalario de Jaén. Jaén. España.

El síndrome antifosfolípido primario (SAFP) es una en-tidad clínica que tiene como manifestación más fre-cuente desde el punto de vista renal la hipertensión,mientras que el síndrome nefrótico es infrecuente. Laprevalencia de estenosis de arteria renal en este sín-drome es desconocida, al igual que su evolución ytratamiento.Desde el punto de vista terapéutico, en el SAFP estáindicada la anticoagulación con dicumorínicos paralograr una ratio normalizada internacional (INR) >3para evitar que progresen los eventos trombóticos y laenfermedad renal.A continuación presentamos el caso de un varón de30 años que diagnosticamos de síndrome antifosfolí-pido primario que a pesar de presentar una trombosisde arteria renal presentó un ligero deterioro de la fun-ción renal sin hipertensión.

Palabras clave: síndrome nefrótico, síndrome antifosfolí-pido primario, estenosis de arteria renal.

Repermeabilization of renal artery stenosisin a patient with nephrotic syndromesecondary to primary antiphospholipidsyndrome. A rare presentationPrimary antiphospholipid syndrome (PAPS) is a clini-cal condition whose most frequent manifestation fromthe renal point of view is hypertension, nephrotic syn-drome being a rare presentation form. The prevalenceof renal artery stenosis in this syndrome as well as itsevolution and treatment are unknown.From the therapeutic point of view, anticoagulationwith dicumorinics is indicated in PAPS. An attemptshould be made to obtain an international normalizedratio (INR) > 3 to prevent progression of the thrombo-tic events and renal disease.We present the case of a 30-year old male diagnosedof primary antiphospholipid syndrome. In spite of ha-ving renal artery thrombosis, he had a mild deteriora-tion of renal function without hypertension.

Key words: nephrotic syndrome, antiphospholipid pri-mary syndrome, renal artery stenosis, venous and arterialthrombosis.

CASO CLÍNICO

Correspondencia:M. Polaina Rusillo.C./ Extremadura, 2, portal 3, 2.o E.23008 Jaén. España.Correo electrónico: nefropolaina@yahoo.es Recibido: 6 de diciembre de 2007.Aceptado: 16 de enero de 2008.

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con hipertensión y descenso progresivo de la fun-ción renal2. La clínica más importante es la hiper-tensión sola o combinada con insuficiencia renal,hematuria o proteinuria. La hipertensión crónicaes, pues, un hallazgo común que suele encontrar-se entre el 83-100%, severa en el 31% y acelera-da-maligna en el 12% de los casos. La insuficien-cia renal crónica (IRC) con reducción del filtradoglomerular se evidencia en la mayoría de los estu-dios con un rango de incidencia del 56%-100%3. Los pacientes con anticoagulante lúpico tienenel riesgo aumentado de trombosis de vena renal,aunque esto es más atribuido a la coexistenciade síndrome nefrótico, si bien la proteinuria enrango nefrótico es una rara complicación quegeneralmente es leve y menor de 1 g/24 h; de lamisma forma, la trombosis de la arteria renal,que es el caso que nos ocupa.La manifestación del SAFP a nivel renal son losinfartos renales y la microangiopatía trombótica4.Las lesiones anatomopatológicas renales varíandesde hipercelularidad mesangial leve a dañoendocapilar severo tipo microangiopatía trom-bótica (MAT) con lesiones similares a las del sín-drome urémico hemolítico que produce unadisfunción glomerular o intersticial por oclusiónde grandes, medianos o pequeños vasos. En es-tos pacientes la biopsia muestra cicatrices corti-cales y glomeruloesclerosis asociada a patolo-gía de pequeño vaso con microtrombos. Laatrofia cortical focal se trata, pues, de una lesióndistintiva que podría representar el análogo re-nal, funcional e histológico de los infartos cere-brales que se producen en este síndrome.

Caso clínico

Varón de 31 años remitido a consultas externasde Nefrología en mayo de 2005 para valoraciónde insuficiencia renal. Tenía antecedentes per-sonales de dislipemia mixta, era fumador de 40cigarrillos diarios, bebedor habitual hasta hacía3 meses. Esquizofrenia paranoide y síndromedepresivo en seguimiento por Psiquiatría. En el2004 es ingresado por trombosis de femorales,ilíacas y cava inferior hasta cara infrahepática yvena renal derecha con insuficiencia renal conuna creatinina plasmática (crp) de 2,7 mg/dl. Des-de entonces sigue tratamiento con acenocuma-rol con ratio normalizada internacional (INR)2,3.El estudio completo de hipercoagulabilidad fuenegativo. En febrero de 2005 ingresó por sínco-pes con crisis epilépticas generalizadas tónico-clónicas.El día que acude a consulta aporta informe desu último ingreso con crp 2,1 mg/dl y proteinu-ria alrededor de 2 g/24 h y ecografía dopplercon riñón derecho de 13,6 cm de longitud, pa-rénquima de grosor normal con algunas cicatri-

ces corticales con vena renal permeable; el ri-ñón izquierdo de 10,5 cm con cicatrices corti-cales, con adelgazamiento del parénquima enpolo inferior y vascularización algo disminuida.En la exploración física destacaba circulación co-lateral en pared abdominal, siendo el resto ano-dino, y presentaba: presión arterial (PA) 114/77mmHg; peso 103 kg; talla 181 cm; índice de ma-sa corporal (IMC) 31,5 kg/m2; cintura 114 cm. Se solicita renograma isotópico con Tc99m con elsiguiente resultado: fase angiogammagráficacon asimetría en la perfusión que aparece dis-minuida en el riñón izquierdo con cicatricescorticales de pequeño tamaño, con captacióndishomogénea en mitad inferior. De la funciónglobal, el riñón derecho desarrolla el 70% y elizquierdo el 30%. En la analítica: hemograma normal salvo pla-quetas que oscilan entre 100-129 103/ul; urea50; creatinina 1,7; ácido úrico 10,4; triglicéri-dos 676; colesterol 303 mg/dl; resto normal. Es-tudio inmunológico negativo salvo anticoagu-lante lúpico positivo (repetido en sucesivasdeterminaciones). Orina: proteinuria 9 g/24 h,resto normal. Urocultivo negativo. Aclaramientode creatinina: 100 ml/min. Con el diagnóstico de síndrome nefrótico secun-dario a SAFP indicamos al paciente medidas hi-giénico-dietéticas, incluidos el abandono del há-bito tabáquico y la pérdida de peso. Mantuvimosel acenocumarol según Hematología con INR 2-3.Iniciamos tratamiento con enalapril 5 mg/24 h,alopurinol 300 y atorvastatina 80 mg/24 h.En diciembre de 2005 el paciente sufre una fle-bitis superficial del miembro inferior derecho,guardó reposo durante 20 días y ganó nueva-mente peso. Se solicita angiorresonancia (fig. 1)para descartar una nueva trombosis venosa de-bido a un ligero deterioro de la función renal a86 ml/ min y al aumento de la proteinuria quepasó de 9 a 14 g/24 h. En la angiorresonancia seevidencia polilobulación de ambos riñones, conatrofia del polo inferior del riñón izquierdo. Es-tenosis severa en tercio medio y moderada en elorigen de la arteria renal izquierda. Ausencia deflujo en vena cava inferior y en la desemboca-dura de la vena renal izquierda. Vena renal de-recha con aumento de calibre y flujo. Ante lapresencia de estenosis de arteria renal no exis-tente en los controles previos, se sube el aceno-cumarol a un INR de 3-3,5 para evitar nuevosprocesos trombóticos-estenóticos. Sin embargo, en abril de 2006 es ingresado nue-vamente por sospecha de infarto de miocardio yse le diagnostica de miocarditis por Coxackie B.Se mantiene normotenso, PA 110/60 mmHg, ycontinúa sin aplicar nuestras recomendacioneshigiénico-dietéticas.Seis meses después de la primera angiorreso-nancia se practica una de control que muestran

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una arteria renal izquierda sin estenosis ni dis-minución del calibre (fig. 2). Debido al sobre-peso se envía al pacinte al servicio de nutrición;también lo derivamos a un programa de desha-bituación tabáquica, todo ello con escaso éxito.En el ecocardiograma de control tras la miocar-ditis se objetiva un ventrículo izquierdo ligera-mente dilatado con fracción de eyección del52% que se diagnostica de miocardiopatía dila-tada con disfunción sistólica leve; se inicia tra-tamiento con carvedilol 6,25 mg/12 h y telmi-sartán 40 mg/24 h. Exploración: PA 105/74 mmHg;peso 108 kg. Mejoría de cuantía de proteinuriacon respecto a previa; actualmente 4,8 g/24 h.Aclaramiento de creatinina 75 cc/ml. Añadimosicosapent al tratamiento por dislipemia mixta nocontrolada con estatinas. Finalmente llegamos al diagnóstico de enferme-dad renal crónica estadio I que pasa a estadio II

secundaria a nefropatía asociada a síndrome an-tifosfolípido primario con proteinuria de rangonefrótico. Trombosis de cava inferior inmediata-mente superior a desembocadura de ambas ve-nas renales con extensión de la trombosis a vena renal izquierda. Repermeabilización deestenosis de arteria renal izquierda. Miocardio-patía dilatada con disfunción sistólica leve se-cundaria a miocarditis. Obesidad grado I cen-tral, exógena. Tabaquismo.

Discusión

Los anticuerpos antifosfolípido representan unamplio grupo de anticuerpos que incluyen losanticardiolipina y el anticoagulante lúpico. Es-tos anticuerpos reaccionan con los fosfolípidosaniónicos, por lo que interfieren en las pruebasde coagulación dependientes de los fosfolípi-dos. Esta teoría propone que la célula endotelialdañada expone esos fosfolípidos aniónicos quereaccionarán con los anticuerpos. Otra teoríaapoya la posibilidad de que una modificacióndel cofactor beta-2-glicoproteína que tiene granafinidad por los fosfolípidos induciría la forma-ción de anticuerpos anticardiolipina con activi-dad antifosfolípido. El SAFP es una enfermedad sistémica y se han en-contrado trombosis de arterias y arteriolas de ri-ñón, cerebro, piel y pulmones. El riñón es el prin-cipal órgano implicado tanto en el SAFP como enel SAFS; la detección precoz de la afectación re-nal puede mejorar el pronóstico de estos pacien-tes. La prevalencia de afectación renal en el SAFPestá infraestimada debido a que algunos pacien-tes son catalogados de glomeruloesclerosis focaly segmentaria, pasando desapercibido el SAFP.Moss et al en un estudio retrospectivo demues-tran que el principal hallazgo de los pacientescon SAFP y SAFS a lupus eritematoso sistémico(LES) es la afectación renal en un 30% y 68% delos casos, respectivamente. Tres son los tipos prin-cipales de lesiones que pueden aparecer a nivelrenal y que nuestro paciente probablemente pre-sentaba como son: a) trombosis de grandes arte-rias y venas renales; b) enfermedad vaso oclusivarenal que es la más frecuente y que se caracteri-za anatomopatológicamente por hiperplasia inti-mal fibrosa, atrofia cortical focal y microangiopatíatrombótica (MAT), y c) SAFP crónico correlacio-nado con glomerulonefritis (nefropatía membrano-sa, cambios mínimos, mesangial, esclerosis focal ysegmentaria; esta última es una forma de presen-tación de nefroangioesclerosis o de MAT)5,6.La hipertensión es el principal hallazgo clínicojunto a la livedo reticularis que se da tanto enlas formas de SAFP como SAFS. El síndrome ne-frótico es un hallazgo infrecuente que se puedeproducir por la MAT que afecta a nivel glome-

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Fig. 1. Angiorresonancia al inicio del estudio. Arteria renalderecha normal. Estenosis severa en tercio medio y en me-nor grado en el origen de la arteria renal izquierda.

Fig. 2. Angiorresonancia a los 6 meses. Sin evidencia de es-tenosis significativa.

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rular; también puede dar manifestaciones diver-sas como hematuria, proteinuria, insuficienciarenal e hipertensión. La trombosis venosa semanifiesta con proteinuria y hematuria junto adolor lumbar, hallazgo que presentó nuestro en-fermo un año antes de acudir a consulta.La característica anatomopatológica más frecuentees la MAT (31%), combinada con lesiones vascu-lares fibrosas crónicas: aterosclerosis (75%), hiper-plasia intimal fibrosa (75%) y obstrucción arte-riolar (68 %). En la biopsia renal se suelenevidenciar lesiones de atrofia cortical focal (62%)y tiroidización tubular (75%)7. En nuestro caso elpaciente presentaba tanto en el renograma isotó-pico como en la angiorresonancia lesiones deatrofia cortical secundarias al SAFP.La prevalencia de estenosis de arteria renal en pa-cientes con SAFP es desconocida, y pocos estu-dios han sido realizados. Cabe destacar el deSangle y al que determinan una prevalencia del26% en este tipo de pacientes que presentan unahipertensión rebelde al tratamiento. Suelen serpacientes jóvenes, en torno a los 35 años, a dife-rencia del grupo mayoritario. La causa más fre-cuente de estenosis de arteria renal es la arterios-clerosis, seguida de la displasia fibromuscularque ocurre en el 10% de los casos, asociándoseestas lesiones al síndrome clínico de nefropatíaisquémica. La prevalencia de estenosis de arteriarenal en pacientes ateroscleróticos se incrementacon la edad, y más aún si son diabéticos, tienenarteriopatía periférica o enfermedad coronaria.El método diagnóstico tradicional es la arterio-grafía, pero la angiorresonancia magnética (an-gio-RMI) tiene una sensibilidad del 84% y unaespecificidad del 91% y proporciona excelentesimágenes. Aunque el diagnóstico de sospechase puede realizar con angio-RMI, el definitivo se realiza con arteriografía, sobre todo para visuali-zar segmentos arteriales accesorios y distales. Detodos modos, la angio-RMI sobrestima la preva-lencia de estenosis en un 15%. Las estenosis dearteria renal en el SAFP suelen ser lisas, bien de-limitadas, no críticas, distales al ostium de la ar-teria renal, a diferencia de las estenosis de la ate-rosclerosis. A nuestro paciente se le realizó unaangiorresonancia debido al empeoramiento dela proteinuria con sospecha de trombosis de ve-na renal, sin embargo como hallazgo obtuvimosuna lesión estenótica a nivel del tercio medio dela arteria renal, dato a favor del SAFP.El tratamiento básico de la estenosis de la arteriarenal en estos pacientes, además de las medidasinstrumentales tipo stent, consiste en la anti-coagulación con un INR de 3-4, lo cual facilitaun mayor control de PA, estabiliza la función re-nal y evita la reestenosis; incluso se han descritocasos de recanalización de arteria renal con el tra-tamiento anticoagulante, como sucede en elcaso que nos ocupa. Cuando estas cifras de INR

son inferiores a 3, la posibilidad de reestenosis sonelevadas5,8. Por tanto, desde el punto de vista te-rapéutico la anticoagulación es primordial, sindescartar al 100% la posibilidad de aparición deun nuevo episodio trombótico. Si el paciente sediagnostica y se trata precozmente con una co-rrecta anticoagulación y un adecuado control dela hipertensión, el pronóstico es relativamentebueno, con una lenta progresión9. En nuestro caso el paciente se mantuvo normoten-so en todo momento, las cifras de proteinuria os-cilaron a pesar del tratamiento con inhibidores dela enzima de conversión de la angiotensina (IECA)y antagonistas de los receptores de angiotensina II(ARA-II); fue vano el intento de que perdiera pesopara intentar que desapareciera el probable sín-drome de hiperfiltración relacionado con la obesi-dad del paciente y la pérdida de masa renal oca-sionada por su SAFP antes de que se inciara laanticoagulación en el rango terapéutico óptimo. Una vez que se anticoaguló el paciente a las do-sis recomendadas a los seis meses, la estenosisde la arteria renal desapareció; en todo el pe-ríodo del seguimiento estuvo normotenso.La curiosidad de nuestro caso clínico radica enla recanalización de la arteria renal estenosadapor un proceso trombótico que con terapia an-ticoagulante revierte dicha estenosis sin necesi-dad de medidas instrumentales agresivas. Tam-bién llama la atención que a pesar de presentardicha estenosis, que de forma habitual se mani-festaría con hipertensión y deterioro de funciónrenal, el paciente se mantuvo con cifras tensio-nales normales y una función renal ligeramentedeteriorada.

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