Resumen de Determinantes Sociales

IESAP INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES EN ADMINISTRACION PÚBLICA

MAESTRÍA EN ADMINISTRACIÓNDE HOSPITALES Y SALUD PÚBLICA

6to TRIMESTRE

MATERIA: ADMINISTRACION Y REGULACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD

TRABAJO DE ANALISIS

TEMA: RESUMEN DEL LIBRO “DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD EN MEXICO” ROLANDO CORREA

Y CIRO MURAMAYA

PROF TITULAR: DRA. LUCRECIA MOLINA CORREA

ALUMNO: CASTAÑEDA BERNAL GINNETTE MARISOL GINNETTE MARISOL CASTAÑEDA BERNALPágina 1

29 DE AGOSTO DEL 2015

GINNETTE MARISOL CASTAÑEDA BERNALPágina 2

CAPÍTULO 1

Transición Demográfica Y Salud En México

Es la transición epidemiológica un proceso ampliamente citado en diversos foros que merece un análisis un poco más amplio. El concepto original fue acuñado en el año 1971 por Omran, que enfatiza la relación que existe entre los cambios en los patrones de salud y su relación con los determinantes sociales, económicos y demográficos; hoy se analiza también cómo los cambios en los riesgos y la tecnología influyen en la transición epidemiológica5. P.A. Kuri-Morales: La transición en salud y su impacto en la demanda de servicios 453 En las etapas iniciales de este proceso hay una elevada mortalidad general e infantil, una baja esperanza de vida, alta fecundidad y un predominio de las enfermedades transmisibles como causa de muerte. Al irse presentando los cambios descritos líneas arriba y en las etapas finales del proceso se presenta una disminución en la mortalidad general e infantil, en la fecundidad, un incremento en la esperanza de vida, y el perfil de mortalidad se modifica al predominar las enfermedades no transmisibles como principal causa de muerte.

En México, en 1950 predominaban las enfermedades diarreicas, las neumonías, las enfermedades prevenibles por vacunación y otras como el paludismo como principales causas de muerte; en 2009 las principales causas de mortalidad son la diabetes, las enfermedades del corazón, los tumores malignos, y sólo aparece un rubro de infecciosas entre las primeras 10 causas de muerte el de las neumonías e influenza. Para nuestro país se han descrito tres fenómenos particulares de nuestro proceso de transición epidemiológica: la existencia de un mosaico epidemiológico donde, si bien como causa de muerte predominan las enfermedades no transmisibles como causa de enfermedad, siguen siendo las transmisibles las que generan la mayor demanda de atención; la polarización epidemiológica condicionada por las grandes diferenciales en el desarrollo de las diversas regiones del país, donde hay importantes brechas entre los sitios con mayor desarrollo y aquellos con el menor, reflejadas en diferencias importantes en indicadores como la esperanza de vida al nacer, y el último, el de la contransición, que implica que puede haber retrocesos en los logros sanitarios si se descuidan las acciones de salud pública como la vacunación, la educación para la salud o el saneamiento del medio, con el regreso o reemergencia de enfermedades consideradas bajo control, como puede ser el caso del paludismo u otras infecciosas.

Algunos datos que documentan la situación actual de salud en México

La Encuesta Nacional de Salud levantada en 2006 nos permite conocer la situación de diversos padecimientos en el país. Sus resultados más importantes señalan que la prevalencia de diabetes tipo 2 en México es del 14.4% en adultos, lo que representa aproximadamente 7.3 millones de individuos. Llama la atención que sólo el 5% de las personas que tienen este padecimiento están debidamente controladas, que el 28% tiene un control clasificado como pobre, y un 56% se considera con muy pobre control, situación que sin duda debe revisarse a la luz de la calidad en la provisión de los servicios de salud8. En cuanto a la hipertensión arterial, los resultados publicados señalan una prevalencia del 43% de la enfermedad, que representa 28 millones de mexicanos9. En este sentido me parece que hay que revisar esa cifra porque parece poco plausible que en tan sólo 6 años (cuando se compara la Encuesta Nacional de Salud 2000 con la de 2006) se haya presentado un incremento porcentual de casi el 12% en la prevalencia de la enfermedad. Puede ser que haya algún error en la estimación de las cifras, y vale la


pena que quienes hicieron la publicación oficial u otros expertos en el tema, de confirmarse este incremento, pudieran aventurar algunas hipótesis que lo puedan explicar. Otro dato relevante es el de la alta prevalencia de obesidad y sobrepeso entre los adultos mexicanos, que supera el 70%.

Pero más preocupante que las cifras por sí mismas es que, cuando se analiza su evolución en el tiempo, hay una clara tendencia al incremento de estas enfermedades, lo que requiere una profunda reflexión acerca de las acciones que se han establecido en el sistema de salud para su prevención y control, que resulta evidente no han tenido el efecto deseado. Ahora bien, como ya se comentó, si bien como causa de muerte predominan las enfermedades infecciosas y, como ya vimos, las no infecciosas también afectan a grandes segmentos de la población como causa de morbilidad, cuando se analizan las demandas de consulta registradas en el sistema de vigilancia epidemiológica nos enfrentamos a que, de los más de 40 millones de eventos registrados en el sistema cada año en todas las instituciones de salud, más de la mitad son provocados por las enfermedades respiratorias y las infecciones intestinales, con aproximadamente 26 y 5 millones de consultas, respectivamente.

Por otra parte, recientemente se registraron casos importados de sarampión, casos de tos ferina y un caso aislado de cólera en el norte del país. También, en el mes de septiembre de 2011, se registraron brotes de dengue en el sureste del país. Éstos son sólo algunos ejemplos de la necesidad de contar con un sistema de salud que pueda responder de manera ágil a los retos epidemiológicos que los procesos analizados en este trabajo imponen al mismo. No puede dejarse de lado la demanda que generan al sistema de salud padecimientos vinculados al consumo de drogas, ya sean legales o ilegales, y que se Gaceta Médica de México. 2011;147 454 asocian con muertes prematuras en el caso del tabaquismo12 y el alcoholismo, o con muertes violentas en el caso de las drogas ilegales. Tampoco pueden dejarse de lado las enfermedades mentales y los tumores malignos, particularmente aquellos que se pueden prevenir, como el cervicouterino, o que se pueden diagnosticar tempranamente, como el de mama o próstata.

En este capitulo se analizan las características que debiera tener el sistema de salud en México, que en su fase moderna fue diseñado y concebido hace varias décadas, cuando la realidad epidemiológica y social era diferente, y que debe adaptarse y modernizarse para enfrentar el nuevo paradigma epidemiológico, revisado de manera muy general en este documento. Elementos como el de la calidad, la efectividad, la eficiencia, la equidad, la accesibilidad y el financiamiento del sistema deben ser considerados y analizados.


Capítulo 2

Transición Epidemiológica Y El Perfil De La SaludDebido a los avances en materia de salud que ha habido, nuestro país ha sufrido una transición epidemiológica. Dicha transición implica que las enfermedades infectocontagiosas han dejado de ser las principales causas de muerte y enfermedad y las enfermedades crónico-degenerativas han aumentado su prevalencia en la población y necesitan cada vez más recursos para su prevención y curación. Asimismo, con los avances que se han tenido durante décadas, la esperanza de vida se ha incrementado a la par que la mortalidad infantil se ha reducido considerablemente, lo que da paso a una transición demográfica, hacia una sociedad en donde cada vez hay un mayor número de personas de la tercera edad demandando atención y cuidados sanitarios.

Un sistema público de salud es una poderosa herramienta para reducir las grandes diferencias y desigualdades territoriales del desarrollo que aquejan a la población. En nuestro país se han realizado importantes esfuerzos por universalizar el acceso a la salud; sin embargo, ahora el punto clave para seguir avanzando en cuestiones de salud es el aumentar las capacidades reales de atención, incluyendo infraestructura, medicamentos y personal. A pesar de los logros obtenidos, México muestra una gran disparidad en los indicadores, ya que mientras tiene una esperanza de vida superior a otros países latinoamericanos, se encuentra por debajo del resto de la región en indicadores de mortalidad materna e infantil.

Estos problemas radican en la amplia desigualdad regional del país. Hay numerosos contrastes entre las entidades más pobres (Chiapas, Guerrero y Oaxaca) y las entidades más ricas (Distrito Federal, Jalisco y Nuevo León). De igual forma, esta disparidad también es observable a nivel municipal. Otra cuestión que ayuda a comprender las deficiencias sanitarias es la distribución del gasto en salud. No solamente es bajo el gasto social en salud en proporción del PIB (6.47% del PIB en 2009), sino que también está el hecho de que la participación del gasto público es inferior al privado (48.3 vs 51.7%). De hecho, de su gasto total, el Estado solamente destina 3.1% al ramo sanitario. Este gasto tiene efectos negativos en términos de equidad social, ya que el grueso del gasto en salud lo hacen las familias en función de sus necesidades.

Este bajo nivel de gasto se refleja en otros indicadores relevantes del sistema de salud. México tiene rezago en personal médico, deficiencias en medicina preventiva y una deteriorara infraestructura hospitalaria. Esto sólo refleja una sociedad polarizada económicamente y con altos índices de pobreza. Los problemas señalados no pueden ser enfrentados únicamente desde el campo de los servicios de salud, es necesario abordar dichos problemas considerando todos los determinantes de la salud. Es por ello que el Informe México sobre determinantes sociales de la salud tiene como propósito aproximarse a la salud de la población desde una perspectiva social que permita un primer diagnóstico amplio de la manera en que las condiciones estructurales del acceso a los recursos de diversa índole afectan a la salud de la población y genera brechas e inequidades sociales.


CAPÍTULO 3Desarrollo Regional Y Salud

A pesar del importante progreso alcanzado en el análisis de los determinantes de la mortalidad regional, éste ha sido insuficiente para responder satisfactoriamente a todas las interrogantes, en particular a la de ¿cuál ha sido la importancia del papel de los servicios de salud y el desarrollo socioeconómico en la disminución de la mortalidad? Existe una discusión abierta, y algunos autores como Preston y Palloni, entre otros, concluyen que cada uno de estos dos factores contribuye con una cierta incidencia, mas no la cuantifican, de donde surge la duda acerca de si es posible cuantificarla.

Ante la dificultad de estimar la influencia de factores no medibles sobre la mortalidad regional mexicana, los diferentes estudios que han abordado el tema de la causalidad de los factores socioeconómicos se han limitado a un cuadro explicativo no cuantitativo. De trabajos como los de López, Kumate y colaboradores, Jiménez, Marco y Barnard, y Martínez, se desprende que los factores socioeconómicos han sido de gran importancia para explicar las desigualdades de la mortalidad que se observan en las diferentes regiones de México. Partiendo del consenso de estos estudios y con datos censales y económicos de 1940 a 1980 López realizó cartas geográficas de la distribución regional de la mortalidad en México que coinciden con las cartas de distribución geográfica de las diferentes regiones económicas del país, confirmando así lo observado en los estudios anteriores. Sin embargo, no se ha estimado el impacto atribuible a cada uno de los factores que inciden sobre la mortalidad.

De acuerdo con la experiencia de los países desarrollados, se ha considerado que la aceleración de la disminución de la mortalidad al final del siglo pasado se debió al progreso social y económico. A pesar de que no se ha determinado el efecto de los factores que actuaron sobre esta disminución, existe consenso en cuanto a que el principal determinante fue el mejoramiento de las condiciones de vida, que incluyen elementos muy variados como la nutrición, la vivienda, la higiene pública (evacuación de aguas sucias, disponibilidad de agua potable en las ciudades), la instrucción, los transportes, las comunicaciones, las mejores condiciones de trabajo, la higiene personal, etcétera.

Se considera también que el avance en el conocimiento de la medicina y en la tecnología médica aplicada parecen haber tenido poco impacto al final del siglo pasado y que no fue sino hasta los años cincuenta del presente siglo cuando el progreso médico comenzó a jugar también un papel importante. Lo anterior se debe principalmente a razones de tipo técnico: la especialización de la investigación médica, el desarrollo de responsabilidades y de organización de la salud pública, la inmunización contra algunas enfermedades contagiosas, la detección más rápida de algunas enfermedades como la tuberculosis, así como el aislamiento de enfermos y el tratamiento en sanatorios, que se desarrollaron plenamente hasta después de 1900.

A partir de lo observado en las naciones desarrolladas, se supuso que los países en vías de desarrollo podrían disminuir sus altos niveles de mortalidad mediante la aplicación de programas eficaces de salud pública. Aparentemente, gracias a un mayor desarrollo de la tecnología médica y a su aplicación (como vacunas, inmunizaciones, etc.) la disminución de la mortalidad en los países en desarrollo se dio en un intervalo más corto que el que


necesitaron los países desarrollados, aunque más tardíamente y, en general, después de la Segunda Guerra Mundial.

Por otra parte, existe consenso en cuanto a que las intervenciones puntuales de programas sanitarios han ayudado efectivamente a disminuir la mortalidad, que la extensión de estas intervenciones han variado de un país a otro y que los resultados que se pueden obtener dependen considerablemente del contexto en el que se encuentran los países en desarrollo. Por estas razones se ha propuesto la hipótesis del nivel mínimo según la cual la tecnología médica no puede tener una influencia determinante si antes no se ha alcanzado un nivel de desarrollo mínimo. Así, mientras los países en desarrollo no mejoren sus niveles de vida no podrán alcanzar esperanzas de vida similares a las de los países desarrollados, a pesar de los progresos de la técnica médica.


CAPITULO 4Niveles De Vida Desigualdad Y Pobreza

Si bien los indicadores globales de salud a nivel federal han mejorado en los últimos años, las desigualdades al interior del país siguen siendo el problema más grave. Las enfermedades no transmisibles y las lesiones son las patologías más prevalentes a nivel país, pero las infecciones, los problemas perinatales y la desnutrición siguen siendo importantes en las regiones y comunidades con mayor marginación13. Por ejemplo, la mortalidad en menores de 5 años, también tiene un comportamiento desigual e injusto, al ser casi el doble en Guerrero y Chiapas (22.9 de cada 1000) respecto a la de Nuevo León (12.1 de cada 1000)14. La tasa de mortalidad infantil para Guerrero, Chiapas y Oaxaca son las más elevadas del país, con 19.8, 19.5 y 17.8 defunciones por 1000 nacidos vivos estimados (NVE), respectivamente; mientras que en Nuevo León, la probabilidad es de 10.0 defunciones por 1000 NVE y en el Distrito Federal con 10.6 muertes infantiles14.

En cuanto a la razón de mortalidad materna (RMM), Oaxaca, Guerrero y Chiapas registraron las RMM más elevadas, con 88.7, 88.5 y 73.2 defunciones por cien 1000 NVE, respectivamente. Mientras que Colima no registró ninguna defunción materna durante ese año y en Nuevo León se registró una RMM de 18.6 defunciones maternas por cien 1000.

Si observamos las diferencias en la distribución de los recursos para atender la salud, en cuanto a camas disponibles en 2010, el Distrito Federal y Campeche presentaron la mayor disponibilidad al registrar 1.7 y 1.2 camas censables por cada 1000 habitantes respectivamente, mientras que el estado de México registró la relación más baja, 0.4 camas por cada 1000 habitantes La mayor disponibilidad de médicos generales se registró en Coahuila con 1.4 médicos por cada 1000 habitantes; en contraste, la menor disponibilidad se registró en el Estado de México, con 0.4 médicos generales por cada 1000 habitantes. El Distrito Federal fue la entidad federativa que registró la mayor disponibilidad de enfermeras con 4.6 por 1000 habitantes; en contraste, Chiapas y el Estado de México sólo dispusieron de 1.3 enfermeras, respectivamente. Además de estas marcadas desigualdades, encontramos que aún del total de población usuaria de los servicios de salud, el 26.21% no cuenta con seguridad social.

Por lo tanto, observamos un cuadro preocupante respecto a la situación de desigualdad en la vulnerabilidad social y sanitaria en nuestro país. En relación con este problema, la Organización Mundial de la Salud (OMS) emite una serie de sugerencias de mejora que permitan reorientar los recursos en salud a estas poblaciones más vulnerables, teniendo como eje a los Determinantes Sociales de la Salud (DSS).

Los interrogantes que se plantean son, en principio, cómo incorporar el concepto de DSS y hacer operativa la propuesta que hace la OMS a través de la comisión de DSS. Luego, cómo introducir las condiciones sociales y económicas de las familias y de las personas como una variable sistemática de análisis a la hora de distribuir los recursos de manera más equitativa, comenzando con los recursos en salud.

Se han reconocido 3 principales enfoques en orden de reducir la inequidades en salud16: a) centrar los esfuerzos en la población más vulnerable, b) reducir la brecha de salud mediante la mejora de la salud de los más vulnerables en relación con los de mejores condiciones de vida, y c) reducir las inequidades sociales en toda la población.


Si bien consideramos que se deben generar políticas que integren las 3 estrategias juntas, se requieren cambios y propuestas desde el sector salud que permitan mejoras, sobre todo tomando en cuenta la dimensión territorial. Se entiende como territorio al espacio donde habitan las poblaciones, el que se considera un espacio social construido a través de un proceso histórico. En este sentido, el espacio es una expresión de las condiciones de vida de la población. Tal como lo plantea Alazraqui, "Los determinantes involucrados en este proceso de constitución del espacio social son los mismos determinantes presentes en el proceso salud, enfermedad, cuidado (PSEC). Estos determinantes se distribuyen de forma diferencial en el espacio, de tal forma que las condiciones de vida y condiciones de salud también tendrán una distribución diferencial que expresan desigualdades sociales y desigualdades en salud". Por ello, se plantea desde el sector salud la necesidad de reorientar las acciones desde una perspectiva que conjugue el accionar de los DSS, pero desde una dimensión territorial en el que dichos determinantes se expresan.

Este capítulo expone una evaluación preliminar de la implementación inicial de un programa de atención que se propone reorientar el modelo de atención dando prioridad a la población más vulnerable. Al evaluar dicha vulnerabilidad en un espacio territorial delimitado, se usan criterios vinculados a las dimensiones sociales y sanitarias, e indicadores de nivel familia y persona. La premisa es dar atención a la población de un espacio territorial específico, en el que sea posible identificar la distribución de necesidades y priorizar los recursos a la población vulnerable.


CAPÍTULO 5Pobreza Nutrición Y Salud

De acuerdo con los datos del INEGI, en México mueren cada año aproximadamente 8,500 personas a causa de la desnutrición, de ellos, un promedio de 850 tenían menos de 5años de edad. Según los datos de la Secretaría de Salud, anualmente se enferman más de 170 mil personas por la falta de alimentos; todo ello, en un contexto en el que más de 28 millones de mexicanos viven en vulnerabilidad por carencia de acceso a la alimentación, y 11.7 millones en condiciones de pobreza extrema. Lo peor es que, según el INEGI, de los 48.7millones de personas que trabajan, hay 22.1 millones que reciben ingresos por debajo de 120 pesos diarios.

México es un país en el que se padece hambre. Cada año enferman y mueren miles de personas porque no tienen una ingesta suficiente ni adecuada dealimentos, como resultado principalmente de las persistentes condiciones depobreza, rezago social, marginación y discriminación que privan en todo el país.

En nuestro país hay un alto número de personas que cada año enferman a causa de la desnutrición, en las tres dimensiones que define la Secretaría de Salud: desnutrición severa, desnutrición moderada y desnutrición leve. De acuerdo con los Anuarios de Morbilidad, entre los años 2005 y 2010 han enfermado en conjunto, 1,020,839 personas por las tres causas señaladas.

Visto en cada una de sus dimensiones, en el periodo señalado, la Secretaría de Salud estima en 831,533 casos de desnutrición leve, es decir, un promedio de 138 mil personas con este grado de desnutrición cada año; en segundo lugar en magnitud se encuentran los casos de desnutrición moderada, de los cuales los datos oficiales están estimados en 151,188 casos entre 2005 y 2010.

Los casos más extremos son los relativos a la desnutrición severa, los cuales acumulan un total de 38,188 entre 2005 y 2010, lo que implica un promedio anual de 6,353 casos anuales. Cabe destacar que, según el documento: “Vigilancia de la nutrición y el crecimiento del niño”, elaborado por la Secretaría de Salud, la desnutrición leve“se presenta cuando la cantidad y variedad de nutrimentos que la persona recibe son menores a sus requerimientos. Al inicio se caracteriza por la pérdida o no ganancia de peso”.

Por otra parte, la desnutrición moderada: “Se presenta cuando la falta denutrimentos se prolonga y acentúa, la desnutrición se agudiza y fácilmente seasocia a procesos infecciosos, se manifiesta con mayor déficit de peso, detención del crecimiento, anorexia y mayor facilidad para contraer infecciones”.

Finalmente, la desnutrición severa: “Se presenta cuando hay falta prolongadade alimentos asociada a padecimientos infecciosos frecuentes; la anorexia se intensifica y la descompensación fisiológica del organismo llega a tal grado, que pone a la persona en grave peligro de muerte”.


La consecuencia: muertes en exceso evitables

Los severos contextos de pobreza, marginación y, sobre todo, de desigualdad que se viven en nuestro país, llevan a que las poblaciones vulnerables seenfrenten a la pérdida de la salud, y en el extremo, a la pérdida de la vida a causa de la falta de alimentos en el organismo.

De acuerdo con los registros de mortalidad del INEGI, en México han fallecido, entre los años 2001 y 2010, más de 85 mil personas a causa de la desnutrición, es decir, un promedio de 8,534 decesos anuales, o dicho de manera mucho más ilustrativa, una muerte por desnutrición cada hora.

Es de destacarse que, a diferencia de la tendencia de la morbilidad (el número de personas que enferman cada año por la desnutrición), la mortalidad por desnutrición se ha mantenido, en números absolutos, sin variaciones significativas a lo largo de los últimos diez años para los que se cuenta con información, lo cual habla de la severidad del daño que se provoca al organismo cuando se pasa por periodos prolongados de carencia de ingesta de alimentos sanos e inocuos.

Adultos mayores: los más vulnerados

De acuerdo con los datos del INEGI, las personas mayores de 80 años concentran el 70% del total de fallecimientos que se presentan en el país a causa de la desnutrición; en los 10 años señalados, los decesos para este grupo de población suman 47,650 casos.

En segundo orden de magnitud está la población que al fallecerpor causa de la desnutrición tenía entre 70 y 79 años de edad, quienes sumaron en el periodo señalado, un total de 13,063casos.

Destaca que en tercer sitio se encuentran las muertes pordesnutrición de niñas y niños menores de 10 años, entre quienes los decesos por desnutrición sumaron, entre 2001 y 2010, un total de 9,197 casos; sobre sale además que son los más pequeños quienes están más expuestos a morir por falta de una alimentación adecuada.

En efecto, los datos de INEGI muestran que en la década pasada fallecieron 5,777 niñas y niños antes de cumplir su primer año de vida a causa de la desnutrición; le sigue en segundo lugar el grupo de 1 a 4 años de edad, entre quienes fallecieron 2,696 entre 2001 y 2010; y finalmente está el grupo de 5 a 9 años de edad, entre quienes se registran 724 decesos por desnutrición en el periodo señalado.

Pobreza creciente

De acuerdo con los datos del CONEVAL, entre los años 2008 y 2010, el porcentaje de población vulnerable por carencia de acceso a la alimentación pasó de 21.7% a 24.9%; es decir, según estos datos, uno de cada cuatro mexicanos vive bajo este tipo de vulnerabilidad.


Asimismo, según el artículo de Gonzalo Hernández Licona, Secretario Ejecutivo del CONEVAL, publicado en la edición de octubre de la revista México Social, el porcentaje de población con ingresos por debajo de la línea del bienestar, creció en 4.8%; por su parte, el porcentaje de personas con ingresos por debajo de la canasta básica alimentaria (es decir, pobreza extrema), creció en 3.2%.

En números absolutos lo anterior se resume en la existencia de 52 millones de personas pobres, de las cuales 11.7 millones se encuentran en condiciones de pobreza extrema; mientras que otros 28 millones de personas viven en condiciones de vulnerabilidad por carencia de acceso a la alimentación.

Un panorama incierto

A pesar de que la medición de la pobreza se lleva a cabo cada dos años, el CONEVAL cuenta con un indicador parcial denominado Índice de la Tendencia Laboral de la Pobreza, el cual mide el incremento o la reducción del porcentaje de personas que, teniendo trabajo, perciben ingresos por debajo de la línea del bienestar (aproximadamente 2,328 pesos al mes de agosto de 2012).

Este indicador ha crecido aproximadamente un 8% entre 2010 y lo que va del 2012, lo cual, de la mano con el crecimiento reciente de los precios de los alimentos, puede agudizarse en los siguientes meses debido a la pérdida del poder adquisitivo, en particular de los más pobres.

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo, al II Trimestre de 2012 había un total de 22.1 millones de trabajadores que recibían ingresos por debajo de dos salarios mínimos mensuales, es decir, el 45.3% de la población ocupada del país.


CAPÍTULO 6Medio Ambiente Hábitat Y Salud

En los últimos años ha cobrado importancia en México y en el resto del mundo la necesidad de transitar hacia un modelo de desarrollo sustentable, entendido éste como un proceso con carácter amplio, multidimensional y duradero. Así, se han venido discutiendo y proponiendo una serie de planteamientos conceptuales y se han dado algunos pasos en el diseño y aplicación de políticas públicas, buscando promover una visión más integral que vincule los aspectos económicos, sociales y ambientales del desarrollo. Esa integralidad demanda, sin embargo, mucho más que la suma de análisis parciales: requiere enfoques nuevos, formas de tratamiento diferentes y la capacidad de integrar instrumentos ya conocidos con otros novedosos, utilizando además todo este bagaje instrumental de manera versátil.

En el ámbito conceptual, han sido puestos a prueba muchos de los supuestos básicos de la teoría económica y la teoría social, debiendo hacerse mucho más claro y explícito el vínculo entre ambas, pero debiendo además incorporar consideraciones relacionadas con el entorno natural. En términos de políticas públicas, la integralidad demanda un diseño y puesta en operación de programas e instrumentos de más amplio espectro y alcance, así como de mecanismos de coordinación interinstitucional que favorezcan las vinculaciones que se requieren.

Por otra parte, la sustentabilidad del desarrollo plantea la necesidad de revisar y reformular elementos estructurales, tales como la forma misma de medir el desarrollo de un país o una región y la consideración de elementos cualitativos o con mayor complejidad para diferenciar categorías que tradicionalmente se habían venido manejando, genéricamente o cuya diferenciación se hacía de manera más bien marginal: la renovabilidad o no renovabilidad de los recursos naturales; la vocación productiva del territorio; las capacidades máximas de carga y asimilación de los ecosistemas sobre los que tienen lugar asentamientos y aprovechamientos humanos; la distribución espacial del ingreso; la calidad y estabilidad de los empleos generados; la interacción entre intereses públicos y privados; los derechos de propiedad colectiva; etc.

Pero además, los costos sociales presentes y futuros que se derivan del uso de los bienes y servicios ambientales. De manera muy señalada, la idea de sustentabilidad supone la consideración de un horizonte temporal amplio, en donde los patrones de producción y de consumo tienen efectos no sólo de corto sino también de largo plazo y en donde los procesos de regeneración de los ecosistemas, en los casos en los que ésta es posible, suponen con frecuencia períodos también muy largos. Se demandan igualmente acercamientos que consideren la complejidad geográfica de muchos de los problemas de nuestros tiempos, incluidos los problemas ambientales globales.

Como una tarea pendiente y muy urgente, particularmente en países como México, persiste asimismo la necesidad de desentramar y traducir en líneas de acción, programas y proyectos, la noción del desarrollo sustentable más allá del discurso y la retórica: identificar de manera más clara y contundente los agentes que participan o requieren participar, el papel que desempeñan las instituciones y los instrumentos de política y de gestión que posibilitan el desarrollo bajo un enfoque de sustentabilidad, así como los


posibles conflictos y contradicciones asociados con éste. En general, los elementos que posibilitan y articulan la sustentabilidad del desarrollo.

En este sentido, las tendencias internacionales han evolucionado mucho más rápido en contraste con lo que ha sucedido en México. La priorización de lo ambiental en las agendas de comercio, integración regional, cooperación y en las mismas agendas nacionales ha seguido en los últimos años una trayectoria de ascenso creciente y constante.

La repercusión de la depreciación de los recursos naturales y las consecuentes oportunidades de la gestión ambiental en el conjunto de las economías son de tal magnitud, que los ministros de economía de los países más poderosos del mundo finalmente han considerado el problema.

Sin lugar a dudas, en estos últimos diez años se ha desarrollado una mayor sensibilidad ambiental de la población y de los agentes económicos; sin embargo, han sido también años en los que el país ha estado bajo una fuerte crisis y muy precario crecimiento que ha limitado el destino y aplicación de mayores recursos hacia la gestión de los recursos naturales y de los problemas ambientales. Para acelerar el paso, en México habrá que avanzar valorando a profundidad el deterioro de la base natural y sus impactos en la economía nacional; asimismo, visualizar en prospectiva el enorme potencial que tiene la gestión ambiental, en especial el gasto público en medio ambiente en cuanto a su aporte al desarrollo económico y social del país.

La protección y el uso adecuado de los recursos renovables -- pesqueros, vegetales, suelo, agua-- es crítico para asegurar la viabilidad de diversas actividades productivas de las que dependen amplias cadenas económicas y el sustento de millones de familias. En mayor medida, en el caso de las áreas rurales donde se concentra la mayor proporción de la pobreza, los recursos naturales son, junto con el propio trabajo, los principales activos económicos de que se dispone para el mejoramiento social; además de que la disponibilidad de recursos, como asunto clave para el desarrollo productivo, está íntimamente relacionado con el desarrollo de la propia industria y con los servicios urbanos, los cuales se ven limitados cuando hay insuficiencia de recursos, como es el caso del agua. La preservación de la calidad de los recursos es también un asunto crítico no sólo porque la contaminación deteriora la salud humana, sino también porque se ven afectados los insumos de muchas ramas económicas y los costos de operación, como aquellos en los que se incurre al tener que tratar el agua para uso industrial o agropecuario.

Es imperativo reconocer a los recursos naturales y a los servicios ambientales como un capital natural cuya protección y mejoría resulta esencial para el futuro desarrollo, siendo la conservación de los ecosistemas una manera de proteger dicho capital natural, independientemente del valor intrínseco que tienen las especies y su entorno natural.

Hoy en día, existe una mayor conciencia sobre la importancia de los servicios ambientales que prestan los recursos naturales en tanto que son recursos que contribuyen a prevenir la erosión del suelo, reducir los azolves, favorecer la filtración del agua y la recarga de acuíferos, conservar la biodiversidad y el mantenimiento de la función ecosistémica para la prevención de riesgos y catástrofes naturales, entre otros. Sin embargo, el uso inadecuado de los recursos y bienes ambientales nos ha hecho perder oportunidades productivas y económicas relevantes y las alteraciones ambientales acumuladas están


generando ampliados daños y riesgos para la población, la infraestructura y los activos productivos.

En general, el suelo y los recursos naturales no se valoran plenamente como activos en el sentido económico; mucho menos es tomada en cuenta la necesidad de compensar las acciones que se realizan y que preservan los servicios ambientales debido a un uso adecuado de los recursos. En México, la magnitud del agotamiento de los recursos naturales y la degradación del medio ambiente ha sido creciente. La valoración que de ello se ha hecho recientemente a través del Sistema de Cuentas Económicas y Ecológicas de México --SCEEM- señala que la depreciación de los recursos naturales como porcentaje del PIB es alarmante.

La composición de esta depreciación también ha variado, en términos de la calidad y la cantidad ambiental. El índice de agotamiento de los recursos naturales ha tenido un crecimiento menor al de la pérdida de su calidad. La conciencia del problema ambiental y las acciones llevadas a cabo en los últimos años no han podido revertir las fuertes tendencias de degradación, por lo que las consecuencias de este hecho en relación a las aspiraciones de desarrollo sustentable del país son mayúsculas.

Si bien no se ha podido ir al ritmo de las tendencias internacionales, lo que se ha hecho no es despreciable y actualmente se cuenta con avances tangibles y muy promisorios. En esta línea, a continuación expongo algunas reflexiones sobre las ventajas de la gestión ambiental que revelan algunas potencialidades de la vinculación entre medio ambiente y desarrollo económico, sobre todo en términos de inversión, desarrollo tecnológico y competitividad; de desarrollo regional y, por último, en cuanto a la reducción de costos de transacción.


CAPITULO 7Educación Y Desigualdad Educativa

La marginación y la penuria educativa tienen a México en el lugar 55 en acceso a la educación a nivel mundial. Más de 34 millones de personas sufren rezago, analfabetismo o tienen apenas cuatro años de estudio. “Las poblaciones pobres reciben una educación pobre”: según la ONU

En México, 34 millones de personas están en rezago educativo; 7 millones son analfabetas; 1.4 millones de niños no asisten a la escuela; más de 1 millón 324 mil tienen menos de cuatro años de estudio, y hay un número inestimable de analfabetas funcionales.

Cifras de la ONU)y la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO, por sus siglas en inglés) dan cuenta de la marginación y la penuria educativa. El análisis Llegar a los marginados. Informe de seguimiento de la educación para todos 2010, de la UNESCO, identifica a quien está en la marginación educativa como quien no tiene acceso a los servicios escolares; mientras que aquel que está en la penuria educativa tiene menos de cuatro años de estudios y carece de conocimientos básicos en lectura, escritura y matemáticas.

A nivel mundial, México tiene el lugar 55 en el índice Educación para Todos, que mide el acceso a los servicios educativos. De acuerdo con el informe, tiene el lugar 65 en la cantidad de alumnos que alcanza el quinto grado, y el 66 en alfabetización para adultos. Mientras que en el acceso de las mujeres a la educación, está en la posición 58.Esto nos advierte que en México existen grandes asimetrías estructurales y desigualdad en la educación. El país “enfrenta dos grandes retos: abatir la exclusión que genera el propio sistema educativo y elevar la calidad”., pues en nuestro país “Las poblaciones pobres reciben una educación pobre”.

Desigualdad y exclusión

Este capítulo apunta, que la desigualdad en el aprendizaje tiende a ser más amplia en los estados de bajos ingresos. En México vemos que el que se hable una lengua diferente a la oficial está asociado al bajo desempeño escolar, y que la población indígena cursa tan sólo 1.5 años en la escuela, mientras que a nivel nacional el promedio alcanza los ocho años.

Ocho de cada 10 indígenas no cuentan con educación básica. La tasa de analfabetismo alcanza hasta al 50 por ciento de la población en las zonas rurales; sin embargo, de los 1.5 millones de indígenas en rezago educativo, sólo se atiende a 66 mil.

A diferencia del 17 por ciento de la población nacional que ingresa a la universidad, únicamente el 1 por ciento de los indígenas que cursan la primaria acceden a estudios a nivel superior.


Es de destacar que: “El modelo educativo es insuficiente para el rescate y la potenciación de las culturas y las lenguas indígenas”. Éste deja sin oportunidades a la población de las zonas rurales o les ofrece opciones de baja calidad.

En los últimos años, el presupuesto para educación intercultural se ha reducido dramáticamente. Únicamente existen nueve universidades de este tipo. Con lo analizado en este capítulo, yo considero que; la lucha contra la deserción y el rezago está relacionada con la necesidad de fortalecer la capacitación y la formación docente, la que “muchos expertos han calificado como primigenia, irregular e inconsistente”.

Respecto de la situación de nuestros campesinos, vemos que el 70 por ciento del total del rezago educativo proviene de estas familias. Alrededor de 1 millón de niños tienen dificultades para continuar con sus estudios. Por lo que debemos reforzar la boleta única y el Programa de Educación Primaria para Niños y Niñas Migrantes.

Respecto de la inclusión de los menores con discapacidad, vemos que la educación integradora y especial no termina de armonizar. Es necesario, traducir los compromisos de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad en normas locales. “Detrás de esta situación de asimetría y desigualdad, hay un problema más estructural que tiene que ver con la ausencia de una política pública articulada y sistémica”.

Esta realidad contrasta con el principio de derechos humanos sobre el acceso universal a una educación de calidad. Por lo que “es fundamental que se fortalezcan los mecanismos de exigibilidad del derecho a la educación”. La desigualdad además se observa en el desempeño. De acuerdo con la UNESCO, los niños del 25 por ciento de las familias más ricas obtienen calificaciones en matemáticas entre 25 y 30 por ciento mayores que las de los niños que pertenecen al 25 por ciento de las familias más pobres.

Según el reporte, las mujeres mexicanas tienen de 1.5 a 1.7 veces más probabilidades de ser analfabetas que los hombres. En el caso de las mujeres que hablan una lengua indígena, hay 15 probabilidades más de ser analfabetas que aquellas que hablan español.

Al respecto, entre 1984 y 1994 había 6 mil 397 adultos analfabetas: 62 por ciento eran mujeres. Para el periodo comprendido entre 2000 y 2007, el porcentaje de mujeres analfabetas aumentó un punto. No obstante el rezago educativo, la Secretaría de Educación Pública destina únicamente 0.86 por ciento de su presupuesto a la educación para adultos.

Este capítulo describe que los estados del sur del país tienen un pobre desempeño para combatir la desigualdad educativa. Mientras a nivel nacional, los jóvenes entre 17 y 22 años tienen un promedio de educación de ocho años, y en regiones como el Distrito Federal alcanzan hasta los 10 años; en Chiapas, la media oscila entre 5.7 y 6.6 años de escolaridad. Casi un cuarto de la población joven tiene poco más de cuatro años.

Deserción y bajo desempeñoDurante la presentación de los resultados preliminares de su evaluación, Muñoz Villalobos alegó que “más que contentarse con los estándares de matriculación en primaria, el Estado debe ocuparse con determinación en garantizar la trayectoria exitosa de las personas a lo largo del proceso educativo”. Al respecto, mencionó que el promedio de éxito escolar es de apenas 8.5 años.


Esta lectura señala que, en México, más del 40 por ciento de la población estudiantil que ha presentado la prueba Programa para la Evaluación Internacional de los Estudiantes tiene un nivel uno o menor de lectura: “Luego de ocho años de escolaridad, esta población fue incapaz de demostrar niveles de lectura y escritura que alcanza la media en la primaria”. Aunque el país alcanza coberturas en primaria y secundaria del 98 y 92 por ciento, respectivamente, señaló el relator, de cada 100 niños que ingresan a primaria, sólo 66 terminan en tiempo normativo, 17 entran en la universidad y dos o tres en posgrado.Cerca del 35 por ciento de los alumnos de educación media superior deserta. Ello, advierte el relator, se agrava con un sistema de examen único que conduce a un proceso selectivo y castiga a los que no tienen buenas oportunidades educativas”.

Metas lejanas

La UNESCO advierte que millones de niños de los países más pobres del mundo corren el riesgo de verse privados de recibir educación como consecuencia de la crisis financiera. “Las desigualdades extremas y persistentes debidas a la pobreza, la disparidad entre los sexos, la pertenencia étnica y el idioma frenan los progresos de la educación, despilfarran el potencial humano y socavan la prosperidad”, observa el organismo.

A nivel mundial, estima la UNESCO, 72 millones de niños no asisten a la primara, como 71 millones de adolescentes no cursan el primer ciclo de secundaria. Señala que de persistir las tendencias actuales, en 2015 todavía habrá 56 millones de niños sin escolarizar.

Describe que las disparidades entre los sexos están profundamente arraigadas. En 28 países en desarrollo, por cada 10 varones en primaria, hay menos de nueve niñas. La población femenina representa todavía el 54 por ciento del total de niños sin escolarizar.

Además, señala, son escasos los avances para reducir a la mitad el analfabetismo entre los adultos, toda vez que 759 millones de personas no saben leer ni escribir. Identifica, además, a 22 países donde el 30 por ciento de los adultos jóvenes no llega a alcanzar los cuatro años de escolaridad.

El reporte calcula que se van a necesitar en todo el mundo 10 millones 300 mil docentes para lograr el objetivo de universalizar la enseñanza primaria de aquí hasta 2015.

Políticas sugeridas por la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura para contrarrestar la desigualdad educativa

1. Mejorar el acceso a la educación y hacerla más accesible, eliminando los gastos extraoficiales y ofreciendo incentivos específicos

2. Fortalecer el entorno de aprendizaje con maestros calificados y extendiendo la enseñanza intercultural bilingüe

3. Hacer extensivos los derechos y ofrecer más oportunidades, integrando las estrategias de educación en políticas más generales de lucha contra la marginación.


CAPITULO 8Empleo Y Precariedad Laboral En México

La precariedad es uno de los ejes de centrales de análisis en las dinámicas de los mercados de trabajo tanto en México como a escala internacional. La condición inestable e insegura del empleo, la erosión salarial, el deterioro de las prestaciones sociales, las jornadas intensivas o de tiempo parcial son los síntomas más preocupantes de esta situa-ción que parece haber adquirido un carácter permanente.

La precariedad laboral es un fenómeno de magnitud importante en todas sus dimensiones para los mercados de trabajo en México. Incluso, aun cuando es menor, persiste durante períodos en los que no hay crisis económicas, lo que indica el carácter estructural de la misma. Con respecto al impacto diferenciado del fenómeno entre hombres y mujeres, el indicador de precariedad laboral absoluta de los hombres está por encima del de las mujeres en todo el período de estudio.

Sin embargo, un hallazgo interesante es que la brecha entre la precariedad absoluta de los hombres con respecto a la de las mujeres se ha reducido consistentemente a lo largo del período. La precariedad laboral se comporta de manera diferente en cada uno de los Estados de la república. En general, la menor se encuentra en los del norte del país, los más desarrollados, mientras que la mayor se concentra en el sur de México, donde están los con menos niveles de desarrollo. Dado lo anterior, podemos derivar algunos lineamientos de política pública que ayuden a definir como país el tipo de trabajos que se pretende crear.

Una política pública es un esfuerzo sistemático intencional para alcanzar una meta u objetivo y para ello reconcilia posiciones en conflicto sobre recursos escasos. Asimismo, comúnmente envuelve varios niveles de gobierno e incluye, además, a actores institucionales y no institucionales; establece incentivos para la cooperación y la acción colectivas que podrían ser irracionales sin la influencia del gobierno; protegen la actividad de un grupo o individuos; promueven actividades esenciales e importantes para el gobierno y proveen beneficios directos a los ciudadanos.

A continuación se presenta una lista mínima de lineamientos que ayuden a atenuar la precariedad laboral:

1. Se hace necesaria una reforma laboral con enfoque de género que equilibre las necesidades de flexibilización de las empresas con el cuidado de las prestaciones de los trabajadores, sobre todo en lo que tiene que ver con la seguridad social, a raíz de las diferencias encontradas en el indicador para hombres y mujeres.

2. Es preciso hacer más eficientes los servicios de salud públicos para los formales a fin de que sean mejor valorados por ellos mismos y tengan menos incentivos de querer incrementar ingresos a cambio de no contar con acceso a la salud, debido el gran porcentaje de trabajadores sin protección social encontrados. Relacionado con lo anterior, se recomienda bajar los costos de los servicios de salud públicos a que tienen derecho los


trabajadores formales a fin de hacerlos accesibles a los por cuenta propia y microempresas; además, es vital migrar de un sistema de salud dual (Imss, Isste, Pemex, etc. vs. Seguro Popular) a uno único que privilegie la afiliación obligatoria con motivo de la relación contractual.

3. Se recomienda mejorar la supervisión por parte de las autoridades laborales y castigar el abuso ilegal en las figuras de subcontratación y contrataciones por tiempo definido que se vuelven indefinidas, dado el gran porcentaje de trabajadores sin contrato en el país.

4. Se exhorta mejorar la educación y la capacitación para el trabajo, así como crear empleos de alto valor agregado y diseñar estrategias de desarrollo regional en Estados con altos niveles de precariedad laboral, al encontrar que los menos desarrollados son los que presentan mayor precariedad.


CAPITULO 9Nuevos Riesgos Sociales

En este contexto hay dilemas éticos mayores que deben ser abordados desde una perspectiva integral de los derechos humanos, relacionados íntimamente con el fenómeno migratorio que hoy se vive, particularmente en nuestro país el cual comparte las dos fronteras con mayor número de cruces anuales en todo el planeta, Sólo en la frontera con los Estados Unidos de América se generan cada año más de 30 millones de cruces fronterizos legales, De acuerdo con el CONAPO, en México se puede hablar de una nueva era de las migraciones a partir de la década de los noventas, que nos ha llevado a la realidad de que en sólo 20 años se triplicó la cantidad de mexicanos que viven en los Estados Unidos de América.

Al ser un país de origen, tránsito y destino de migrantes, esta realidad migratoria plantea, como ya se dijo problemas de salud pública que no pueden sino ser abordados desde un enfoque de derechos humanos. Así, se plantean al menos los siguientes dilemas relacionados con al menos los siguientes nuevos riesgos sociales: ~ La posibilidad de ser víctima de delitos graves, tales como el secuestro, la violación sexual, la extorsión o la trata de personas. En estos casos, la cuestión es cómo prestar servicios médicos cuando se trata de migrantes en condición irregular.

En evidencia, la única opción ética es prestar atención independientemente del estatus migratorio; empero, ¿cómo hacer para no re-victimizar a las víctimas? - Aunado a lo anterior debe considerarse la existencia de un sistema institucional que puede negar servicios por razones de discriminación durante el trayecto o estadía en el país, de población migrante internacional; o peor aún, se han presentado casos de migración interna en los que a las personas hablantes de lenguas indígenas se les niegan servicios por no hablar el español, o simplemente por su apariencia física.

En ese sentido, la agenda de la discriminación como parte de los determinantes sociales en salud también se convierte en un factor que contribuye a la agudización de los nuevos riesgos sociales. La posibilidad de sufrir accidentes graves que son incluso discapacitantes.

La CNDH presenta datos en su Informe sobre migración 2009, en torno a que al menos 40 mil migrantes centroamericanos han sufrido accidentes. y aun cuando no hay un registro específico sobre el número de amputados y discapacitados a causa de este tipo de accidentes, informes independientes de ONG hablan también de miles de casos. La posibilidad de la pérdida de la vida en el intento por cruzar la frontera. En los últimos cinco años ha habido miles de muertos en la frontera norte del país (reportes de ONG indican que ha habido al menos 30 mil en la última década) que, en la vulnerabilidad que implica viajar sin documentos de identidad, lleva a la desaparición de las personas.

En estos casos las implicaciones son múltiples ¿cómo ofrecer atención psicológica a las familias que nunca más vuelven a saber de sus familiares? ¿Cómo generar esquemas de protección social cuando generalmente es el jefe de familia o el principal perceptor del


hogar quien emigra y en miles de caso deja en el desamparo temporal o permanente a sus familias?

A los riesgos mencionados se añaden cuestiones relacionadas al menos con las preguntas relativas a: ¿Cómo generar nuevos enfoques de salud sexual y reproductiva, cuando se ha documentado que en cientos de casos se dan contagios -en la mayoría de las ocasiones de las cónyuges o parejas- de enfermedades de transmisión sexual adquiridas fuera de las localidades de origen o fuera del país? Asimismo, hay cuestiones relacionadas con la dinámica migratoria que se asocian a nuevas estructuras demográficas; como es el caso de la conformación de sociedades con muy bajos índices de masculinidad. Los ejemplos emblemáticos de situaciones extremas son los estados de Guanajuato y Oaxaca, los cuales presentan los dos índices más bajos del país.

Este factor se convierte también en un determinante social de la salud pues implica el diseño de intervenciones institucionales que deben enfocar sus capacidades de atención en el estrés que se ha documentado en familias jefaturadas por mujeres e integradas mayoritariamente por personas de! sexo femenino, así como por la vulnerabilidad que implica en términos de discriminación o situaciones de abuso. A ello debe agregarse además el número creciente de hogares jefaturados exclusivamente por una persona, o bien, los jefaturados por mujeres, en los que e! ya mencionado tiempo de cuidado se reduce y da pié a un conjunto de riesgos que por omisión de cuidados, falta de atención o falta de prevención, sumado a la precariedad de las viviendas y el desorden urbano, está generando el incremento en el número de accidentes de niñas y niños al interior de los hogares y en la vía pública.

Es de destacarse también que el vincular estos temas con la cuestión laboral, es de sumo interés pues al analizar la escolaridad de las jefas de hogares ocupadas, en función de su escolaridad, se encuentra que sigue habiendo una enorme brecha entre hombres y mujeres, pues en términos generales, ellas siguen teniendo menos de un año promedio de escolaridad que sus contrapartes masculinas. Destaca sobre todo que mientras más bajo es el estrato socÍoeconómico en e! que se sitúan, también desciende drásticamente e! grado de escolaridad registrado. Así, en e! estrato clasificado por INEGI como bajo, e! grado de escolaridad de las mujeres no ha rebasado en los últimos cinco años un promedio de grados cursados de 3.5.

La aparición de nuevas dimensiones de la violencia, salud mental y la salud pública La violencia social que se vive en México está íntimamente relacionada con la presencia del crimen organizado y el tráfico de estupefacientes pues, según los informes oficiales, México ha dejado de ser sólo un país de tránsito y origen de drogas, para convertirse también en un territorio de alto consumo de sustancias adictivas.

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Adicciones, 2008, en el país se registra un incremento de más del 50/0 anual en el número de personas que declaran haber consumido al menos una vez, alguna sustancia adjetiva. incluidas las legales, tales como el alcohol. De esta forma, según los datos de la Encuesta citada, en México el 6% de la población ha consumido "cualquier tipo de droga"; así, en México habría casi 8 millones de personas que en algún momento de sus vidas han usado o abusado drogas. Asimismo, destaca que las drogas de mayor uso en México son, en primer lugar, la marihuana; seguida de la cocaína, el crack y los alucinógenos; resulta relevante también que la mayoría de las mujeres que son jefas de familia y que consumen drogas, hacen uso o abuso predominantemente de medicamentos antidepresivos o barbitúricos.


En todo caso, es importante señalar que de acuerdo con el documento Estadísticas de Suicidios e Intentos de Suicidios de los Estados Unidos Mexicanos, 2006, en la mayoría de los casos de suicidio se ha documentado que han pasado por profundos procesos depresivos en los que está presente el uso o abuso de alcohol u otras drogas. En esa lógica es interesante destacar una vez más la ausencia de servicios adecuados de atención a la salud mental, pues muy pocas personas perciben que el uso de drogas, o bien, el estado depresivo, requieren de ayuda médica profesional. La Encuesta Nacional de Adicciones revela que sólo la mitad de la población cuenta con una percepción relativa a que las adicciones son producto de enfermedades o desórdenes mentales. y que en consecuencia, quienes las padecen, requieren de asistencia profesional.

Visto por grupos de edad es pertinente hacer notar que la prevalencia de consumo entre 2002 y 2008 es mayor entre los jóvenes de 12 a 17 años que entre los adultos jóvenes, en particular de quienes tienen entre 18 y 34 años. Esta realidad permite explicar parcialmente el incremento acelerado en las tasas de suicidios, homicidios y actos de violencia entre precisamente el grupo de edad de 12 a 17 años, en el cual la primera causa de muerte son los accidentes, pero la segunda es la de los homicidios. Esta inversión de magnitudes por grupo de edad está íntimamente relacionada con la edad de inicio en el consumo de drogas. La Encuesta Nacional en la materia muestra que en México el uso de las sustancias adictivas se da siempre antes de los 25 años, con casos que de inicio, en los márgenes de edad más bajos, van entre los 11 y los 1 5 años de edad.

El problema de los entornos es de fundamental importancia, porque al menos por la información disponible, los entornos y lo que podría denominarse como los "ámbitos de influencia" de las personas, en particular de los jóvenes, llevan o no a la decisión de iniciarse en el consumo de sustancias adictivas.

En los espacios de vida de los jóvenes, por ejemplo, quienes están rodeados por personas que están en ámbitos de influencia de las adicciones, o bien ya están inmersos en procesos de uso o abuso de sustancias adictivas, es el factor que más influye en el inicio de otros jóvenes en el consumo de drogas. Otra de las líneas de investigación que tienen que ampliarse para mejorar la comprensión de lo que está ocurriendo con los nuevos riesgos sociales y su capacidad de incidir como determinantes de la salud, se encuentra en la necesidad de construir explicaciones comprensivas en torno a cómo la salud mental incide en los niveles de violencia y cómo ésta se convierte a la vez en factor precursor de daños a la salud, tanto física como mental de las personas. Lo anterior se sustenta en las magnitudes que han tomado las cifras relativas a la violencia, en particular la que se ejerce en contra de mujeres, niñas y niños. Como puede verse, esta nueva circunstancia que define y determina una nueva cuestión social, exige del replanteamiento de la estructura institucional, de sus funciones y de su organización interna, con el propósito de construir una nueva serie de alternativas al Estado de Bienestar y es precisamente ese debate el que no se ha dado y que hay que impulsar, y con la mayor urgencia, en nuestro país.


CAPITULO 10Derechos Fundamentales, Derechos Sociales, Ciudadanía Y Salud

En este capítulo se analiza cómo se ha definido en el marco constitucional mexicano la forma en la que debe distribuirse el bien salud, o el derecho a la protección a la salud.

En las sociedades desarrolladas contemporáneas, el derecho a los servicios de salud es, crecientemente, un bien que el ciudadano espera sea distribuido de acuerdo con la necesidad, como criterio dominante. Éste parece ser, en la mayoría de las sociedades desarrolladas, el criterio de distribución justo, no la capacidad de pago. Se trata de un bien que algunos van a consumir más que otros, sin que en general sea por su decisión (salvo cuando se tienen comportamientos de conocido riesgo para la salud, como fumar) ni se pueda anticipar con certeza quién tendrá más necesidad de usarlo, por lo menos no todavía (el avance en la genética puede cambiar esto, con implicaciones éticas y económicas muy importantes).

Nuestra Constitución no es la excepción en definir la protección de la salud como un derecho, aunque se hizo de forma tardía. En la Constitución de 1917 se había entendido originalmente la idea de protección a la salud asociada con las prestaciones de seguridad social de la clase trabajadora, es decir, no como derecho para todos los mexicanos, sino sólo para los trabajadores y su familia. Ésta es la lógica que anima la redacción de la fracción XXIX del apartado A del artículo 123 en el Título Sexto: "Del trabajo y la previsión social", así como la promulgación de la Ley del Seguro Social (LSS) en 1943.

Fue hasta 1983 cuando al concepto de previsión social en salud del art. 123 se adicionó el concepto "Protección de la salud" en el art. 4 constitucional. Este cambio fue parte de las reformas al iniciar el sexenio de Miguel de la Madrid Hurtado. El párrafo adicionado al artículo 4 estipula: "Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud..."

El derecho a la protección de la salud no está definido con la claridad ni otorgado con la calidad de universal y obligatorio de que goza el derecho a la educación. Es en la Ley General de Salud de 1984 donde se explican con cuidado las modalidades del acceso a la protección que tienen los individuos, aunque, al igual que todos los derechos sociales en México, nunca se excluye la capacidad, de quien lo puede pagar, de obtener un mejor servicio en el mercado. Es hasta las reformas de mayo de 2003 que se define mejor cómo proveer una protección social en salud más claramente abierta a todos, con el llamado Seguro Popular.

Definir derechos no los garantiza. El simple hecho de asignar por ley recursos tampoco los genera; no resuelve por sí mismo el problema, como a veces se piensa. Se trata de una ficción más, también propia del día de los inocentes. La Constitución está llena de buenos deseos. Ahora, incluso se ha puesto de moda incorporar en ley cuánto porcentaje del producto interno bruto (PIB), como objetivo de política de gasto, se debe emplear para cumplir con el deseo en cuestión, como es el caso de la educación. Esto no recauda, pero


sirve de forma efectiva para la disputa política en la lucha por los recursos presupuestales, por definición limitados. Estos recursos adicionales, además, no están claramente sujetos a mejoras concretas en la provisión de esos derechos. Legislar derechos conjuntamente con recursos debería, en principio, promover reformas fiscales que financien los nuevos derechos, más que promover argumentos para cabildear una mejor tajada de un presupuesto fijo, pero éste no es nuestro caso. Todo aumento presupuestal debiera también estar asociado con una mejor y/o más amplia provisión del servicio público en cuestión.

Los mexicanos gastamos en salud, como proporción de nuestra riqueza, menos que otros países de la OCDE.5Sin embargo, hay cierta correlación entre nivel de gasto y nivel de PIB per cápita. A mayor ingreso, mayor gasto proporcional en salud, por lo que estamos dentro de lo esperable considerando nuestro nivel de ingreso.4Sin embargo, dado que nuestro PIB per cápita es de los más altos de América Latina, en términos comparativos nuestro gasto sí es más bajo.

Para el caso mexicano lo que más sorprende es la proporción del gasto total en salud que es público, muy baja comparada con otros países de la OCDE. Además, prácticamente todo el gasto privado es simplemente de bolsillo (97%); es decir, se trata de un bien que se paga cuando se consume. El financiamiento de una parte importante de nuestro gasto en salud no tiene mucho que ver con la necesidad, como lo esperaba el legislador cuando hizo la reforma constitucional aludida, sino con la capacidad de pago en el momento mismo en que se requiere.

Actualmente la visión aceptada como correcta es otra. La evidencia parece mostrar que para desarrollarse hay que gastar en salud, o mejor dicho, invertir en ella. Una mejora en el nivel de desarrollo sólo es posible si se incrementa la calidad del capital humano. Esto no es posible sin individuos sanos. Un estudio de Fogel de 1994 concluye que 30% del crecimiento de la economía de Inglaterra de los últimos 200 años puede ser atribuido a una mejor nutrición. Un trabajo de Barro concluye que cada 10% en la esperanza de vida lleva en promedio a medio punto más de crecimiento económico.

Una población con salud es un prerrequisito para que otros esfuerzos sociales tengan sentido. Para lograr un mejor rendimiento del gasto en educación, el niño debe tener condiciones adecuadas de salud. Si las condiciones de nutrición en el embarazo y en los primeros años afectan, quizás para siempre, la capacidad intelectual del niño, es urgente buscar mejoras en ese ámbito. Evidentemente, ambos elementos se van retroalimentando. Cuando se eleva el nivel de educación de las niñas, éstas tienden a embarazarse con mayor edad y a ser madres más capaces de proveer salud y educación a sus hijos.


CAPITULO 11

Modelo Institucional De Atención A La Salud En MéxicoDurante los últimos 50 años, la atención a la salud ha tenido avances significativos en México. Nuestra medicina tiene el reconocimiento de ser una de las mejores en América Latina; tenemos profesionales de alto nivel y la capacidad de llevar a cabo casi cualquier intervención, con los mismos estándares de calidad que en los sistemas médicos más avanzados del mundo.

No obstante a lo verdadero de estas afirmaciones, la mayoría de los mexicanos carece de una atención integral, continua y de excelencia, a pesar de que a través de sucesivos programas sexenales cada administración se ha planteado nuevas y ambiciosas metas, buscando extender y modernizar los servicios médicos, implementar programas diversos de salud pública, coordinar el trabajo de los proveedores públicos y privados, evitar desperdicios y duplicidades, alcanzar coberturas universales y reordenar la distribución de los recursos.

Desde hace unos 20 años se ha vuelto costumbre referirse al conjunto de las instituciones públicas con el nombre de Sistema Nacional de Salud. Con anterioridad se hablaba simplemente del Sector Salud. En virtud de lo anterior cabe preguntarse: ¿qué sucedió?, ¿qué fue lo que cambió para justificar este cambio de denominación? Lo cierto es que difícilmente podría decirse que lo que tenemos en México mínimamente se apega a cualquiera de las definiciones disponibles del sistema, mismas que implican un quehacer coordinado, con interacciones bien definidas entre sus partes, para lograr un resultado que de otra manera no podría obtenerse.

Lo que realmente tenemos en México es un no sistema de salud. Al carecer de equidad en el acceso a los servicios, los supuestos componentes del sistema de salud mexicano operan en gran medida de manera independiente. Privan el aislamiento y la falta de coordinación, dando lugar a marcadas ineficiencias y, en muchos casos, a falta de efectividad. Si las grandes organizaciones nacionales (como la SSA y el IMSS) pudieran dejar atrás el gigantismo, el centralismo y los protagonismos, entonces sus funciones de servicio, regulación, vigilancia y apoyo para la solución de problemas serían mucho más trascendentes. La disolución de las deformidades originales de nuestro sistema de salud planteadas a lo largo de este trabajo implica modificaciones en rubros tan complicados como la política, la economía y la legalidad.

Sin embargo, esto no deberá desalentarnos para actuar a favor de la creación de un verdadero sistema, lo que no implica la existencia de un monopolio, ni siquiera el predominio de los servicios públicos, sino el establecimiento de propósitos claros y mecanismos efectivos y ágiles de acceso a los servicios básicos y de referencia y contrarreferencia de los pacientes a través de las distintas opciones y niveles de servicios preventivos y/o curativos. A lo menos que podemos aspirar a corto plazo es a la constitución de un primer nivel de atención universal.


El reto principal es que nuestros activos actuales sean realineados para que funcionen de manera armónica de acuerdo con las necesidades de salud actuales y futuras de la población. Deberán aprovecharse los recursos humanos y materiales que el país ya tiene, para crear un subsistema de atención primaria de cobertura universal que permita al Estado establecer y cumplir un compromiso de mantenimiento y mejora de la salud con metas del nivel ya alcanzado en otras partes del mundo.

En resumen, debemos deshacer las deformidades del sistema para alcanzar una mayor igualdad en salud, entendida ésta como un derecho y responsabilidad de todos los ciudadanos. Es preciso desenredar las cosas, distinguir con claridad las tareas de la salud pública y de la atención médica y redefinir los roles organizacionales e individuales, de manera tal que se puedan establecer responsabilidades claramente vinculadas a resultados. Es indispensable mirar hacia nuestro entorno y mirar hacia delante. México merece un buen sistema de salud. Es necesario introducir estándares de calidad y competencia; la empresa pública no tiene por qué operar con números rojos o convertirse en un nicho de impunidad.

En México necesitamos un nuevo sistema de salud; para ello será necesario convocar a una amplia discusión y participación de la sociedad; será necesario anteponer el interés colectivo a los intereses de grupos específicos; será necesario ahondar en el federalismo y avanzar en la descentralización; pero sobre todo será necesario creer en nosotros mismos.


CONCLUSIONES

El "envejecimiento" vuelve a poner en primer plano la discusión planteada por economistas y demógrafos sobre la relación entre dinámica demográfica y distribución del ingreso.

La política social para los viejos, en el campo de la salud o el sistema de pensiones, deberá ser una política de distribución de la riquezaUna política pública materia de salud debe tomar en cuenta los procesos demográficos.

Las diferencias en mortalidad infantil y fecundidad se presentan según nivel de escolaridad de la madre, por lo que la educación de las mujeres es los factores que más pueden incidir sobre estas variables.

La política de población y salud en el ámbito de la fecundidad debe prestar especial atención a la fecundidad adolescente.

Se debe incrementar la edad al primer hijo por encima de los 20 años.

Una de las políticas que podría tener un gran impacto en la reducción de la mortalidad materna e infantil es el acceso universal a los servicios de salud para las madres y los recién nacidos.

La epidemia de diabetes y sus principales factores de riesgo (obesidad y sedentarismo) deben ser controlados.

Es imprescindible disminuir la prevalencia de obesidad en niños y adolecentes y promover la cultura de la buena alimentación.

Abordar en forma explícita las causas básicas y subyacentes de la mala nutrición como parte de una política dirigida a mejorar la nutrición de la población, incluyendo la desnutrición y la obesidad y sus co-morbilidades.

Asegurar que los programas dirigidos a la prevención de la desnutrición, los cuales entregan alimentos o transferencias monetarias que podrían aumentar el riesgo de obesidad, contemplen como uno de sus objetivos la disminución del riesgo de obesidad y enfermedades crónicas en la población beneficiaria.

Desarrollar una estrategia para la promoción de una alimentación saludable en la población, mediante la orientación alimentaria y otras acciones dirigidas a la recuperación de nuestra cultura alimentaria tradicional.

Evaluar el programa de desayunos escolares, incluyendo la selección de beneficiarios y su contenido nutrimental a la luz de los riesgos y beneficios para la salud y nutrición,


considerando la doble carga de la desnutrición y la obesidad.

La generación, seguimiento y disponibilidad de información es uno de los pilares fundamentales para lograr la equidad en salud.

Como efecto de la transición epidemiológica, algunas tendencias de morbilidad y mortalidad asociadas a factores ambientales han mejorado notablemente pero han surgido nuevos riesgos que obligan a elevar y fortalecer la prioridad de la salud ambiental.

En los servicios de agua, drenaje y saneamiento, hay coberturas cercanas o superiores al 90%, pero entre 12 y 13 millones de personas tienen acceso por debajo de los umbrales normativos.

La articulación de políticas que supone un esfuerzo público integrado de salud ambiental no ha sido facilitada por la sectorización.

Todas las mediaciones entre salud y ambiente remiten a la integración de políticas y a la coordinación interinstitucional e intergubernamental.

Evaluación estratégica de los costos y beneficios de las decisiones ambientales para la salud.

Persisten insuficiencias en la especificación de la titularidad, la exigibilidad y los mecanismos de garantía en el cumplimiento del acceso a servicios precursores de la salud ambiental.

En el ámbito educativo las escuelas deben ser lugares propicios para que los estudiantes pobres logren resultados académicos satisfactorios.

Se requiere para ello que las escuelas, gocen de recursos suficientes en cantidad y calidad para realizar sus labores.

Las escuelas con más desventajas son las que deberían tener a los mejores maestros.

Para ello es necesario diseñar políticas de contratación que alienten a los buenos maestros a trabajar en ellas.

El rezago educativo requiere ser atendido de una manera más decidida y eficaz.

El Estado en sus diferentes niveles debe asumir el desafío de disminuir sensiblemente el número de personas en esa situación, que es enorme y que representa un freno a las posibilidades de desarrollo de las personas y del país en su conjunto.

Esas políticas deben ser proactivas, continuas, sistemáticas y permanentes.

Es necesario atender de manera especial la secundaria, nivel de la educación básica que presenta problemas para retener a sus estudiantes y garantizarles su egreso.

No hacerlo implica permanecer indiferentes al hecho de que en este nivel se genera actualmente la mayor parte del nuevo rezago educativo.


Una población sin secundaria concluida tendrá menores oportunidades de obtener beneficios en términos de salud.

El financiamiento público debe ampliarse sustancialmente y deben modificarse los criterios de asignación contrarios a la equidad.

Es indispensable la actualización sistemática de los diagnósticos sobre la infraestructura escolar para proceder a resolver los graves problemas que se presentan.

Es conveniente que se revisen periódicamente los lineamientos para el expendio y distribución de alimentos en las escuelas.

Un tema que ha permanecido ausente pero que requiere ser abordado con urgencia es la regulación sobre la propaganda de alimentos con bajo valor nutricional.

Incorporar en el análisis de los determinantes sociales de la salud el conjunto de fenómenos extremos descritos como nuevos riesgos sociales.

Un esquema de atención centrado en las víctimas, que implicaría desde modelos de prevención y atención integral de la salud mental. Nuevos mecanismos de intervención para el rescate y rehabilitación de quienes viven la explotación, el maltrato, el abuso, la discriminación sistemática o bien efectos traumáticos de daños sufridos en distintos momentos y ámbitos.

Promover el empleo de calidad debe ser un objetivo central de la política económica y social.

Actualizar el contenido de la protección social al mundo de hoy y establecer el acceso a la salud y la protección social como un derecho social exigible.Establecer el seguro de desempleo.

Ampliar la cobertura de las políticas de salud ocupacional a todo tipo de trabajo.

Es indispensable reformar y actualizar la legislación en la materia y coordinar la acción de las distintas dependencias que tienen responsabilidad en este tema.

Poner al día la cobertura y contenido de los riesgos ocupacionales.

Programas de capacitación en materia de seguridad, salud e higiene ocupacional orientados específicamente a trabajadores informales.

Orientar políticas y programas especiales a las formas más vulnerables de trabajo.

Adecuar el marco institucional para armonizar los roles duales entre el trabajo y la vida privada.

Apoyar iniciativas que promuevan el equilibrio entre el trabajo y la vida privada y la armonización de los roles duales en estos ámbitos.


Establecer un nuevo marco de salud y protección social universal no atado al trabajo formal.

Protección social universal como un derecho social exigible.

Revisar el marco constitucional para adecuar la redacción de la Constitución a los estándares internacionales en materia de derechos a la salud.

En particular para garantizar que la titularidad del mismo se otorgue sobre una base de igualdad al universo más amplio de personas posible y abarque el mayor número de satisfactores o determinantes básicos relacionados.

Revisar el esquema de facultades concurrentes para evitar que, desde a legislación secundaria nacional, federal y local, se fragmente el sistema de garantías de este derecho fundamental.

Ello para evitar toda discriminación en este ámbito de protección efectiva del derecho.

Evitar al máximo la dispersión legislativa en materia de garantías al derecho fundamental a la salud. Menos normas con un mayor alcance de cobertura es el esquema que debe fomentarse.

Procurar que la base de garantía de estos derechos, además de igualitaria y adversa a los sistemas especiales, tenga un origen legislativo y no administrativo.

Debe superarse la tendencia a otorgar la titularidad de los derechos sociales a entidades colectivas como el “núcleo familiar” para afianzar la premisa fundamental de que los titulares de los derechos son todas las personas sin discriminación.

Procurar un mayor activismo judicial en materia de protección de los derechos sociales y en concreto del derecho a la salud.

La disponibilidad y acceso a servicios de salud no son las únicas maneras de combatir la inequidad; es necesario reforzar aspectos de calidad de la atención.

Se sugiere asegurar el acceso universal a la salud bajo un enfoque de equidad, así como mejorar los sistemas de información en salud.

Aumentar el gasto público en salud.

En la actualidad el gasto público sigue siendo claramente insuficiente e inferior al gasto privado.

Ofrecer a toda la población un mismo paquete se servicios de salud.

Construir un sistema de seguridad social integrado, con un servicio único en salud y un servicio único en la parte pensionaria.

En el largo plazo, el financiamiento de un sistema de salud integrado debe descansar sobre impuestos generales, para evitar distorsiones en los mercados laborales y, en particular, desincentivos hacia el trabajo formal.


México debe emprender una transformación profunda de su sistema de salud, que corrija sus deformidades y que en forma progresiva (de acuerdo a la ley del derecho a la salud) garantice la cobertura universal de los servicios de salud. Para lograr esto en una primera fase debe crearse un sistema de atención primaria universal, sin restricciones (enfermedades preexistentes), sin paquetes priorizados de beneficios (verdaderamente universal dentro del concepto de atención primaria), con la figura de médico de cabecera o médico familiar como componente básico.

Esta propuesta se puede generar a través de la creación de una Comisión Nacional que defina las bases del sistema de salud que queremos los mexicanos. Esta comisión deberá ser integrada por miembros de la sociedad civil (ONGs, universidades, ANM, etc.), gobiernos federales, estatales y locales y los representantes populares en los Congresos.

Sólo con una amplia participación se puede soportar un esfuerzo de esta envergadura.

México debe edificar un genuino servicio nacional de salud hoy inexistente


Resumen de Determinantes Sociales

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