Resumen de Seguro 2019 - South Carolina Public Employee ... · Resumen de seguro 3 Empleado...

Carolina del Sur

plan estatal de salud | sistemas de jubilación

Resumen de Seguro 2019 para empleados públicos de Carolina del Sur

¿Qué hay dentro?

Bienvenida ........................................................... 1

¿Qué hay de nuevo para el 2019? ............. 1

Paso 1: Elija su plan de salud …………. 2

Paso 2: Elija su plan dental ………… 4

Paso 3: Elija su cobertura de visión . 5

Paso 4: Elija su cobertura adicional de seguro de vida .............................. 6

Paso 5: Elija su cobertura complementaria de discapacidad a largo plazo ........ 7

Paso 6: Haga sus elecciones MoneyPlus . 8

Sus beneficios disponibles en todo momento ............................................ 10

Tarjetas de Identificación ......................... 11

My Health Toolkit® ....................................... 12

Explicación de beneficios .......................... 14

Dónde ir para recibir atención .............. 15

Visitas de bienestar para adultos .......... 16

Ventajas de PEBA ..................................... 18

Mensajería entre miembros .................. 19

Naturally Slim® ............................................... 20

Hogar medico centrado en el paciente 21

Preautorización ………………………………… 22

Términos útiles .............................................. 23

Notificaciones ..................................... 24

Asistencia para idiomas ................................. 25

Vendedores de seguros 2019 .............. 25

Sus beneficios disponibles permanentemente Haga que su celular sea su un recurso inmediato para acceder a la información de sus beneficios de seguro. Las aplicaciones móviles están disponibles para su salud dental, prescripción,

visión y beneficios de gastos flexibles. Aprenda más acerca de estas aplicaciones en la página 10. Busque este ícono en todo el resumen; visite el App Store (iOS) o Google Play (Android) y use el término de búsqueda sobre cada icono.

Resumen de seguro 2019 | 1

mybenefits.sc.gov.

¿Qué hay de nuevo para el 2019? Aumentos de costos compartidos del paciente Algunas características de costos compartidos del paciente, como los copagos y los deducibles, aumentarán para los miembros del Plan Estándar. Conozca más en la página 2.

Visitas de bienestar para adultos

Las visitas de bienestar para adultos serán un beneficio cubierto por el Plan Estándar, sujeto a copagos, deducibles y coaseguros en años cubiertos. Conozca más en la página 16.

Naturally Slim (Delgado por Naturaleza) Este programa en línea, con duración de 10 semanas enseñará las habilidades de comportamiento necesarias para perder peso y mantenerlo estable a

largo plazo. Más información en la página 20.

Cambios en MoneyPlus • ASIFlex es el nuevo administrador de cuentas

flexibles de gastos. • No tiene ningún costo participar en las

características de la Prima de Póliza Colectiva Antes de Impuestos.

• Transfiera hasta $500 de los fondos de la Cuenta de Gastos Médicos no utilizados al 2020.

• Use los fondos de la Cuenta de Gastos para el Cuidado de Dependientes para gastos incurridos hasta el 15 de marzo de 2020.

• Central Bank ahora es el custodio de las Cuentas de Ahorro para la Salud.

Bienvenido Hay ciertos momentos a lo largo del año en los que puede inscribirse en una cobertura de seguro o hacer cambios en su cobertura. Revise este resumen y use la hoja desplegable que se encuentra en la parte posterior para planificar la cobertura de salud del 2019 y los beneficios adicionales que son mejores para usted y su familia.

Inscripción abierta | octubre 1-31, 2018 Durante el periodo de inscripciones abiertas, los em-pleados elegibles pueden cambiar su cobertura para el año siguiente. Si está satisfecho con su cobertura actual, lo único que debe hacer es volver a inscribirse en las cuentas de MoneyPlus. Todos los cambios de inscripciones abiertas entrarán en vigencia el 1 de enero de 2019. Ingresa a MyBenefits (mybenefits.sc.gov) para hacer su selección de cobertura durante el periodo abierto de inscripciones.

Nuevas contrataciones Desde la fecha en que pasa a ser elegible, tiene 31 días para inscribirse en su seguro de salud y otros beneficios de seguro disponibles. Una vez que esté listo para hacer sus selecciones de cobertura, comuníquese con su administrador de beneficios para conocer los próximos pasos a seguir para inscribirse.

Elegibilidad Los empleados elegibles son aquellos que:

• Trabajan para el estado, una institución de educación superior, un distrito escolar público u otra entidad que la ley permita participar, como el gobierno de un condado o municipio, como empleado de tiempo completo; y

• Recibir una compensación del estado, una institución de educación superior, un distrito escolar público u otra entidad autorizada por la ley para participar.


Plan estándar Plan de ahorro

Deducible anual Usted paga hasta $490 por persona o $980 por familia.

Usted paga hasta $3.600 por persona o $7.200 por familia1.

Coaseguro2 Dentro de la red, usted paga 20% hasta $2.800 por persona o $5.600 por familia.

Dentro de la red, usted paga 20% hasta $2.400 por persona o $4.800 por familia.

Visitas al consultorio del médico3

Usted paga un copago de $14 además de la cantidad restante permitida hasta que cumpla con su deducible. Luego, usted paga el copago más su coaseguro.

Usted paga el costo total hasta que cumpla con su deducible. Luego paga su coaseguro.

Blue CareOnDemand SM

(Más información en la página 15)

Usted paga un copago de $14 además de la cantidad restante permitida hasta que cumpla con su deducible. Luego, usted paga el copago más su coaseguro.


Instalaciones ambulato-rias / atención de emer-gencia 4,5

Usted paga un copago de $105 (servicios am-bulatorios) o un copago de $175 (atención de emergencia) además de la cantidad restante permitida hasta que cumpla con su deducible. Luego, usted paga el copago más su coasegu-ro.


Hospitalizaciones Usted paga el costo total hasta que cumpla con su deducible. Luego paga su coaseguro.


Medicamentos prescri-tos6

(Suministro para 30 días / suministro para 90 días en una farmacia de la red)

Nivel 1 (genérico): $9/$22

Nivel 2 (marca preferida): $42/$105

Nivel 3 (marca no preferida): $70/$175

Usted paga hasta $3.000 en copagos de medi-cinas prescritas. Luego, no paga nada.

Usted paga la cantidad asignada hasta que cumpla con su deducible anual. Luego paga su coaseguro.

Cuentas con impuestos favorables (Más información en la página 8)

Cuenta de gastos médicosCuentas de Ahorros de Salud

Cuenta de gastos médicos de uso limitado

Etapa 1: Escoja su plan de salud Sus necesidades de seguro son tan únicas como usted. Puede alcanzar su deducible cada año o tal vez no recuerde la última vez que consultó a un médico. Sin importar su situación, el Plan de Salud Estatal le da dos opciones para cubrir sus gastos: El Plan Estándar o el Plan de Ahorro. El Plan Estándar tiene primas más altas y deducibles más bajos. El Plan de Ahorro tiene primas más bajas y deducibles más altos. Obtenga más información acerca de los planes en: www.peba.sc.gov/healthplans.html.

El Plan Suplementario de TRICARE provee cobertura secundaria a TRICARE. Para los empleados elegibles, provee una alter-nativa al Plan de Salud Estatal.


Empleado Empleado / cón-yuge Empleado / hijos Familia com-

pleta

Plan estándar $97.68 $253.36 $143.86 $306.56

Plan de ahorro $9.70 $77.40 $20.48 $113.00

Suplementario TRICARE $62.50 $121.50 $121.50 $162.50

MIEMBRO DEL ESTADO

ZCS12345678 ID Miembro

Plan Estatal de Salud

Primas 2019 7,8

1 Si más de un miembro de la familia tiene cobertura, ningún miembro de la familia recibirá beneficios, excepto los beneficios preventivos, hasta que la familia cumpla con el deducible anual de $ 7,200.

2 Fuera de la red, pagará un 40 por ciento de coaseguro. Un proveedor fuera de la red puede facturarle más del monto permitido por el plan. Obtenga más información sobre los beneficios fuera de la red en www.peba.sc.gov/healthplans.html.

3 El copago de $14 no se aplica a las mamografías de rutina ni a las visitas de niño sano.Los miembros de Plan Estándar que reciben cuidados en un centro médico

proveedor de BlueCross centrado en atención al paciente no tendrán que pagar el copago de $14 por una visita a consultorio médico. Una vez que los miembros del Plan de Ahorros y del Plan Estándar alcancen su deducible, pagarán un coaseguro del 10 por

ciento, en lugar del 20 por ciento, para recibir atención en un PCMH. 4 El copago de $ 105 para los servicios ambulatorios del centro no aplican a la terapia física, terapia de lenguaje, terapia ocupacional, servicios de diálisis, hospitalizaciones parciales, servicios intensivos ambulatorios, terapia electro-convulsiva y manejo de medicamentos psiquiátricos.

5 El copago de $175 para atención de emergencia no se cobra si es admitido. 6Los medicamentos con receta no están cubiertos en farmacias fuera de la red. 7Las primas para las subdivisiones locales pueden variar. Para verificar sus tarifas, comuníquese con su oficina de beneficios.

8 Los suscriptores del Plan de Salud Estatal que consumen tabaco o que cubren a dependientes que consumen tabaco pagarán una prima de $ 40 por mes por la cobertura solo para suscriptores y $ 60 para otros niveles de cobertura. La prima por consumo de tabaco no se aplica a los suscriptores de suplemento TRICARE.

Carolina del Sur



Plan Deducible anual1Porcentaje cubier-to de la cantidad permitida

Pago máximo2

I. Diagnóstico y prevención.Dental Básico Ninguno 100% $ 1.000 por persona cada

año para las clases I, II y IIICon Dental Plus

Ninguno 100% $ 2.000 por persona cada año para las clases I, II y III

II. Beneficios básicos

Dental Básico Usted paga hasta $ 25 por persona. 80% $ 1.000 por persona cada

año para las clases I, II y III

Con Dental Plus

Sin deducible adicional 80%$ 2.000 por persona cada año para las clases I, II y III

III. Prostodoncia

Dental Básico Usted paga hasta $ 25 por persona. 50% $ 1.000 por persona cada

año para las clases I, II y III

Con Dental Plus

Sin deducible adicional 50%$ 2.000 por persona cada año para las clases I, II y III

IV. Ortodoncia 3

Dental Básico Ninguno 50%Beneficio de por vida de $ 1.000 por cada hijo cubierto

Con Dental Plus

Ninguno Sin beneficios adicio-nales Sin beneficios adicionales

Empleado Empleado / cónyuge Empleado / hijos Familia completa

Dental Básico $0,00 $7,64 $13,72 $21,34

Con Dental Plus $27,12 $62,44 $76,92 $103,44

Etapa 2: Elija su plan dental Los cambios en la cobertura dental existente solo se pueden realizar durante la inscripción abierta en años impares. Solo los nuevos empleados completarán este paso.

La cobertura dental básica con el Plan Dental Estatal ofrece cuatro clases de tratamiento:

I. Exámenes diagnósticos y preventivos Exámenes, limpieza y descamación de los dientes; tratamiento de fluoruro; mantenedores de espacio (niños); Rayos X;

II. Básico Rellenos; extracciones; cirugía oral; endodoncia (tratamiento de conductos); procedimientos periodontales;

III. Prostodoncia Recubrimientos; coronas; puentes; prótesis dentales; implantes; reparación de aparatos de prótesis; y

IV. Ortodoncia Limitado a niños con cobertura de 18 años o menores. Corrección de maloclusiones que consisten en: servicios de diagnóstico (incluyendo modelos, rayos X); tratamiento activo (incluidos los aparatos necesarios).

Dental Plus le brinda aún más cobertura, con el beneficio adicional de una cantidad permitida mayor. También ofrece descuentos más completos y gastos de bolsillo más bajos. Para participar en Dental Plus, debe inscribirse en la cober-tura básica y cubrir a los mismos miembros de la familia en ambos planes. Obtenga más información sobre los planes en www.peba.sc.gov/dental.html .

1 Si tiene servicios en las Clases II y III, paga solo un deducible. El deducible se limita a tres por familia por año.

2 $ 2.000 es el pago máximo anual de beneficios cuando un miembro está inscri-to en una cobertura dental básica y en Dental Plus.

3 Un suscriptor debe presentar una carta de su proveedor para un niño cubierto, de 18 años de edad o menos, que indique que el tratamiento de ortodoncia del niño no tiene fines estéticos para que esté cubierto por el Plan Dental del Estado.

Primas 2019


Costo de miembro dentro de la red Reembolso fuera de la red

Usted paga: Usted recibe: Examen, con dilatación si es necesaria Copago de $10 Hasta $35.

Imágenes de retina Hasta $39. Sin reembolso.Marcos 80% del saldo sobre $150 de asignación. Hasta $75.Lentes de plástico están-dar Un copago de $10 Hasta $55.

Lentes progresivas están-dar Un copago de $35 Hasta $55.

Lentes progresivos pre-mium

$35–$80 para los niveles 1–4. Para el Nivel 4, usted paga un copago y el 80% del costo menos la asignación de $120. Hasta $55.

Ajuste y seguimiento de lentes de contacto están-dar

Copago de $0 Hasta $40.

Ajuste y seguimiento de lentes de contacto Pre-mium

Un copago de $0 y recibirá un 10% de descuento sobre el precio de venta al público menos la asignación de $40. Hasta $40.

Lentes de contacto con-vencionales

Un copago de $0 y recibirá un 85% de descuento sobre el precio de venta al público menos la asignación de $130. Hasta $104.

Lentes de contacto des-echables Un copago de $0 y un balance de más de $ 130. Hasta $104.

Empleado Empleado / cónyuge Empleado / hijos Familia completa

Visión $8.00 $16.00 $17.16 $25.16

Etapa 3: Elija su cobertura de visión La buena visión es crucial para trabajar y jugar. También es una parte importante de su salud. Un examen anual de la vista puede ayudar a detectar enfermedades graves. Usted pagará la prima completa sin contribución del empleador. Puede hacerse un examen una vez al año y obtener monturas / lentes o lentes de contacto una vez al año. Más información acerca de cobertura de visión en www.peba.sc.gov/vision.html.

Primas 2019


Nivel de cobertura Detalles de cobertura

Vida opcional con AD&DElija en incrementos de $10,000 hasta un máximo de $500.000.

• Menos de tres veces las ganancias anuales o $500.000 de cobertura garantizada dentro de los 31 días de la elegibilidad inicial.

• Incluye el monto correspondiente del seguro AD&D.

• La cobertura se reduce al 65% a los 70 años, al 42% a los 75 años y a 31,7% a los 80 años o más.

Seguro de vida de de-pendiente - Cónyuge con AD&D

Elija en incrementos de $10.000 hasta un máximo de $ 100.000 o el 50% del monto de su seguro de vida opcional, lo que sea menor.

• Si no está inscrito en seguro de vida opcional, hay disponibles coberturas de cónyuge de $10.000 o $20.000.

$ 20.000 de cobertura garantizada dentro de los 31 días de la elegibilidad inicial.

• Incluye el monto correspondiente del seguro AD&D.

Seguro de vida de depen-diente - hijo $ 15.000 por niño.

• Cobertura garantizada.

• Los niños son elegibles desde el nacimiento hasta los 19 o 25 años si son estudiantes de tiempo completo.

• El hijo sólo puede tener cobertura de un padre.

Edad EmpleadoMenos de 35 $0.58

35-39 $0.78

40-44 $0.86

45-49 $1.22

50-54 $1.94

55-59 $3.36

Edad Empleado60-64 $6.00

65-69 $13.50

70-74 $24.22

75-79 $37.50

80 y más $62.04

Paso 4: Elija su cobertura de seguro de vida adicional Usted es inscrito automáticamente en el Seguro de Vida Básico sin ningún costo si se inscribe en el Plan de Salud Estatal. Esta póliza provee $3.000 en cobertura. También obtendrá una cantidad equivalente de seguro de muerte accidental y desmembramiento (AD&D). Puede elegir más co-bertura para usted, su cónyuge y / o sus hijos. Obtenga más información sobre sus opciones de seguro de vida en www.peba.sc.gov/life.html.

Primas mensuales 2019 Seguro de vida opcional y dependiente - Cónyuge Las primas están determinadas por la edad del emplea-do o cónyuge a partir del 31 de diciembre anterior y el monto de la cobertura. Tarifas mostradas por $ 10.000

de cobertura Seguro de vida de dependiente - hijo $1,26 por mes; usted solo paga una prima por todos los niños elegibles.


Edad al 1 de enero anterior

Período de es-pera

de 90 días

Período de es-pera

de 180 díasMenores de 31 años 0.00065 0.00052

31-40 0.00090 0.00070

41-50 0.00179 0.00136

51-60 0.00361 0.00277

61-65 0.00434 0.00333

66 años y ma-yores 0.00530 0.00407

Beneficio

Período de espera de beneficios 90 o 180 días

Beneficio mensual de SLTD1

65% de sus ingresos, previos a la incapacidad, reducido por su ingreso deducible

Beneficio mínimo $100 por mes

Beneficio máximo $8.000 por mes

Paso 5: Elija su cobertura complementaria de discapacidad a largo plazo Se inscribe automáticamente en discapacidad a largo plazo básica sin costo si se inscribe en el Plan Estatal de Salud. El beneficio máximo es de $ 800 por mes. Puede elegir más cobertura para mayor protección. Obtenga más información sobre la cobertura de discapacidad a largo plazo en www.peba.sc.gov/longtermdisability.html.

Discapacidad suplementaria a largo plazo La discapacidad suplementaria a largo plazo (SLTD) es un beneficio voluntario por el que usted paga. El benefi-cio provee: • Tarifas competitivas para grupos;

• Beneficios del sobreviviente para dependientes elegibles;

• Cobertura por lesión, enfermedad física, trastorno mental o embarazo;

• Incentivo de regreso al trabajo;

• Seguro de conversión SLTD ;

• Ajuste del costo de vida; y

• Beneficio de seguridad de por vida.

Resumen de beneficios SLTD

1 Los beneficios básicos por discapacidad a largo plazo y por discapacidad complementaria a largo plazo están sujetos a impuestos federales y estatales sobre la renta. Consulte con su contador o asesor fiscal sobre su obligación tributaria.

Factor de prima mensual 2019 Multiplique el factor de prima por su edad y plan seleccionado por sus ganancias mensuales para de-terminar su prima mensual.


Tipo de cuenta PlanFondos dispo-

niblesGastos mé-

dicosGastos dentales

y de visiónEl saldo se pasa de

año en año

Fondos de inver-

sión

Reinscríba-se cada año

MSA Estándar Enero 1

Hasta $500

HSA Ahorros Depositados

MSA de uso limi-tado

Ahorros Enero 1

Hasta $500

Paso 6: Haga sus elecciones MoneyPlus No deje dinero sobre la mesa. MoneyPlus es un programa de cuentas favorecidas por impuestos, que le permite ahorrar dinero para costos de atención médica y de dependientes elegibles. Usted financia las cuentas con dinero deducido antes de impuestos de su cheque de pago. Obtenga más información sobre sus opciones de MoneyPlus 1 en www.peba.sc.gov/moneyplus.html.

Miembros del Plan Estándar Cuenta de gastos médicos

Si usted es un miembro del Plan Estándar, puede usar una cuenta de gastos médicos (MSA) para pagar los gastos médicos elegibles, incluidos los copagos y el coaseguro. Mientras tenga gastos elegibles, puede usar una tarjeta débito para su cuenta o presentar reclamaciones para reembolso. Puede transferir al 2020 hasta $500 de los fondos no utilizados en su cuenta. Cada año debe reinscribirse.

Miembros del plan de ahorro Cuentas de Ahorros de Salud Si usted es un miembro del Plan de Ahorro, una Cuen-ta de Ahorros de Salud (HSA) es esencial para ayudarlo a prepararse para sus gastos de salud.

• Transfiera todos los fondos de un año para otro.

• Usted es el propietario de la cuenta y la conserva si deja su trabajo o se jubila.

• Si bien hay un límite de contribución anual, no hay límite en cuánto puede ahorrar en su cuenta.

• Puede invertir fondos para obtener ingresos de inversión libres de impuestos.

Cuenta de gastos médicos de uso limitado Si tiene una Cuenta de Ahorros para la Salud, también puede usar una cuenta de gastos médicos de uso limi-tado para pagar los gastos que el plan de ahorros no cubre, tañes como la atención dental y de la vista.

1 Las contribuciones hechas antes de impuestos disminuyen su ingreso tributable. Cuanto menor sea su ingreso, mayor será el crédito tributario sobre la renta. Consulte la Publicación 596 del IRS o hable con un profesional de impuestos para obtener más información.


Cuenta LímiteCuenta de gastos médicos 2 $2.650

Cuentas de Ahorros de Salud

$3.500 (cobertura solo para uso personal) $7.000 (cobertura fami-liar) $1.000 (actualización para los 55 años o mayores)

Cuenta de gastos médicos de uso limitado2

$2.650

Cuenta de Gastos de Atención a Dependientes 2,3

$2.500 (casado, presentación por separado) $5.000 (soltero, cabeza de familia) $5.000 (casado, presen-tación conjunta)

Cargos mensualesCuenta de gastos médicos $2,32

Cuenta de gastos médicos de uso limitado $2,32

Cuenta de gastos de atención médica de dependiente $2,32

Central Bank (HSA) Costo de mantenimiento (saldos inferio-res a $2.500)

$1,25

Declaraciones en papel $3,00

Cargos anualesCuentas de Ahorros de Salud $12,00

Cuenta Periodo de gracia Fecha límite

Gastos médicos Cuenta

Ninguno Marzo 31 de 2020

Cuenta de gastos mé-dicos de uso limitado

Ninguno Marzo 31 de 2020

Cuenta de gastos de atención médica de dependiente

Marzo 15 de 2020

Marzo 31 de 2020

Todos los miembros Características de prima de póliza colectiva antes de impuestos Esta función le permite pagar primas de seguro antes de impuestos por salud, visión, dental y hasta $ 50.000 de cobertura de Vida Opcional. No es necesario volver a inscribirse cada año.

Cuenta de Gastos de Atención Médica de Dependiente Puede usar una Cuenta de Gastos para el Cuidado de Dependientes para pagar los costos de guardería para niños y adultos. No se puede utilizar para pagar la atención médica para dependientes. Usted presenta reclamos de reembolso, ya que tiene gastos elegibles. Los fondos pueden ser utilizados solo para gastos incurridos entre el 1 de enero de 2019, hasta el 15 de marzo de 2020. Usted pierde los fondos que quedan en su cuenta después de la fecha límite de reembolso. Cada año debe reinscribirse.

Costos administrativos 2019

Límites de contribuciones 2019

2 Estos son límites del 2018; los límites de contribución para 2019 serán divulgados por el IRS en una fecha posterior.

3 El límite de contribución para empleados altamente compensados es de $1.700

Fechas límites de reembolso 2019


LTE 8:16 AM

Member/Patient Services: 1-877-735-9314INSIGHT PLAN ASTATE VISION PLANJOHN Q SAMPLEGroup #: 9925991E�ective: 01/01/2018

Prescription Drug ID Card

RxBINRxPCNRxGrpIssuer(80840)

IDName

003858A4

SCPEBAX9151014609

123456789012JOHN Q SAMPLE

E X P R E S S S C R I P T S ®

ZCS12345678

STATE MEMBER

State Dental PlusGRID+

LTE 8:15 AMLTE 8:16 AM




IDName

003858A4

SCPEBAX9151014609



ID Card

id card benefits moreclaims

8:15 AM

Your Employer

ZCS12345678

STATE MEMBER

State Health Plan

Jan 1, 2019 - Jan 1, 2020

LTE 8:16 AM



ZCS12345678

STATE MEMBER


ID Card


8:15 AM

Your Employer

ZCS12345678

STATE MEMBER

State Health Plan

Jan 1, 2019 - Jan 1, 2020

LTE 8:16 AM



IDName

003858A4

SCPEBAX9151014609



ZCS12345678

STATE MEMBER


ID Card


8:15 AM

Your Employer

ZCS12345678

STATE MEMBER

State Health Plan

Jan 1, 2019 - Jan 1, 2020

Sus beneficios disponibles siempreHaga que su celular sea un recurso inmediato para acceder a la información de sus beneficios de seguro. Las aplicaciones móviles están disponibles para su salud dental, prescripción, visión y beneficios de gastos flexibles.

BlueCross BlueShield de Carolina del Sur Búsqueda de My Health Toolkit®.

Beneficios de salud y dentales

• Conozca más acerca de su cobertura.

• Compruebe el estado de los reclamos

• Ingrese a su tarjeta de identificación.

• Encuentre un médico o un hospital.

Express Scripts Búsqueda de Express Scripts.

EyeMed Búsqueda de miembros de EyeMed.

Beneficios de Visión

Beneficios de prescripción • Verifique si un medicamento requiere

autorización previa y compare los precios de los medicamentos.

• Recargue y renueve las prescripciones de pedidos por correo.


• Localice una farmacia de la red

• Conozca más acerca de su cobertura.

• Programe recordatorios de examen visual y de cambio de lentes de contacto.


• Busque proveedores dentro de la red.

ASIFlex Busque Auto Servicio de ASIFlex

Cuentas de gastos flexibles

• Envíe y visualice el estado de una reclamación.

• Entregue documentación.

• Vea el estado de cuenta.

• Encuentre información sobre su cuenta.


LTE 8:16 AM




IDName

003858A4

SCPEBAX9151014609



ZCS12345678

STATE MEMBER


LTE 8:15 AMLTE 8:16 AM




IDName

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SCPEBAX9151014609



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Your Employer

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STATE MEMBER

State Health Plan

Jan 1, 2019 - Jan 1, 2020

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State Health Plan

Jan 1, 2019 - Jan 1, 2020

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State Health Plan

Jan 1, 2019 - Jan 1, 2020

MIEMBRO DEL ESTADO

MIEMBRO DEL ESTADO

Tarjeta de Identificación

Identificación de miembro ZCS12345678

Identificación de miembro ZCS12345678

Plan de Salud Estatal

Su Empleador

123456789

Enero 1, 2019 – Enero 1, 2020

inicio ID tarjeta reclamaciones beneficios más

Plan Estatal de Salud Para obtener ayuda para acceder a su tarjeta, llame a BlueCross al 800.868.2520 o entre a www.StateSC.SouthCarolinaBlues.com.

GRID+ Dental Plus Estatal

Tarjeta de identificación de medicamentos prescritos

RxBIN RxPCN RxGrp

003858

(80840) Emisor

IDENTIFICACIÓN Nombre

A4

123456789012

SCPEBAX 9151014609

JOHN Q SAMPLE

Servicios para miembros / pacientes: 1-877-735-9314 INSIGHT PLAN A PLAN ESTATAL DE SALUD VISUAL JOHN Q SAMPLE Grupo #: 9925991 Vigente a partir de: 01/01/2018

Dental Plus Para obtener ayuda para acceder a su tarjeta, llame a BlueCross al 800.868.2520 o visite www.StateSC.SouthCarolinaBlues.com. Si necesita una tarjeta dental básica, contacte a su administrador de beneficios.

Medicamentos prescritos Para obtener ayuda para acceder a su tarjeta, llame a Express Scripts al 855.612.3128 o ingrese a www.Express-Scripts.com.

Cuidado de la visión Para obtener ayuda para acceder a su tarjeta, llame a EyeMed al 877.735.9314 o ingrese a www.EyeMed.com.

También puede contactar a los proveedores para pedir una tarjeta de reemplazo.

Usted está cubierto con tarjetas de identificación de membresía Usted recibe tarjetas de seguro para beneficios de salud, medicamentos prescritos, dentales y de la vista. También puede acceder a sus tarjetas de identificación digital desde las aplicaciones BlueCross, Express Scripts y EyeMed. Solo el nombre del suscriptor estará en las tarjetas, pero todos los miembros de la familia con cobertura pueden usarlas.


www

LTE 8:15 AM

1

2

3

4

6

5

Identificación de salud.

ZCS123456789

Salud

Beneficios

Deducible Costo directo

Individual Individual

$20000 e $49000 $20000 de $2.80000

ver detalles

Salud

Reclamaciones Recientes

PROVEEDOR JOHN Q

Junio 8, 2019

Dental

Reclamaciones Recientes

PROVEEDOR DENTAL JOHN Q

Abril 10, 2019

Usted paga

$5610

Usted paga $2000

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Sus beneficios de salud y farmacia a su alcance. Cuando usted es miembro del Plan Estatal de Salud, tiene un lugar conveniente para encontrar respuestas sobre sus beneficios. My Health Toolkit es un destino único para administrar sus beneficios de salud. También puede acceder a su cuenta de Express Scripts directamente desde el sitio web de My Health Toolkit

Aplicación de My Health Toolkit 1. Conozca más acerca de su cobertura Busque su cobertura médica, deducible y gastos directos.

2. Comprobación de reclamaciones médicas Vea el estado de un reclamo médico actual o anterior, la fecha del servicio, el monto cobrado por su provee-dor y el monto que puede adeudar.

3. Comprobación de reclamaciones dentales Busque su cobertura dental, deducibles y gastos de desembolso en la atención dental.

4. Vea o reemplace su tarjeta de identificación Puede acceder a una versión electrónica de su tar-jeta o solicitar una tarjeta de reemplazo visitando el sitio completo.

5. Gestione sus prescripciones médicas Usted está a solo un clic de todos los detalles de sus medicamentos. Seleccione el enlace sitio completo para acceder a su cuenta de Express Scripts. Puede ver los reclamos de medicamentos recetados y el historial de pagos, buscar y comparar precios de medicamentos, verificar si un medicamento está sujeto a normas clíni-cas, consultar el estado de su pedido de medicamentos recetados, solicitar una tarjeta de identificación temporal y mucho más.

6. Encuentre un médico u hospital Use el enlace encuentra un doctor para ver una lista de los médicos y centros médicos de la red en su área. Filtre su búsqueda y compare resultados uno al lado del otro. Incluso puede ver los comentarios de otros miembros sobre un médico específico.



Mejore su salud con Rally® Inscríbase en Rally, una plataforma digital de salud que le facilita la mejora y el mantenimiento de su salud en general. Según sus respuestas a una encuesta rápida de salud, recibirá recomendaciones personalizadas para ayudarlo a moverse más, comer mejor y sentirse bien.

Busque Rally Health y encuentre este ícono:

Comience hoy Es fácil inscribirse en My Health Toolkit. Con solo unos pocos clics, tendrá todo lo que necesita al alcance de su mano.

1. Ingrese a www.StateSC.SouthCarolinaBlues.com y seleccione Registrarse Ahora . En la aplicación, seleccione Inscribirse.

2. Ingrese su número de identificación de miembro en su tarjeta de identificación del Plan de Salud del Estado y su fecha de nacimiento.

3. Cree un usuario y contraseña

4. Ingrese su dirección de correo electrónico y elija digitalizarse.

Si no ha creado una cuenta de Express Scripts, se le solicitará que cree una la primera vez que acceda a los beneficios de su farmacia a través de My Health Toolkit.

Si tiene alguna pregunta sobre su cuenta de My Health Toolkit, llame a BlueCross al 877.274.1715.

Administre sus beneficios mientras se mueve Busque My Health Toolkit® y encuentre este ícono:


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Explicación de beneficios Sea un consumidor inteligente de atención médica. Mire su Explicación de Beneficios (EOB) después de recibir los servicios. Para asegurarse de no pagar más de lo que debe, compare la factura de su médico con la cantidad que aparece en su EOB.

¿Qué es un EOB? Este es un informe que se crea cada vez que el Plan de Salud del Estado procesa un reclamo. El EOB le muestra:

Cuánto cobró su proveedor por los servicios

Cuánto pagó el Plan Estatal de Salud.

El monto del que usted será responsable, como su copago, deducible y coaseguro.

El monto total que puede deberle al proveedor (no incluye ningún monto que ya haya pagado).

EOB 1. Resumen de información Esta es una vista del estado de su reclamo y la cantidad que debe o que ya ha pagado a los proveedores.

2. Información de detalles

Aquí verá el nombre del proveedor, la fecha de servicio y el número de reclamo. También encontrará el cargo total por el reclamo del proveedor y el monto cubierto por el Plan de Salud del Estado.

¡Cuide el planeta! ¡Ahora puede ver sus EOB en la aplicación My Health Toolkit! Además, puede elegir notificaciones sin papel y le enviaremos un correo electrónico cada vez que una nueva EOB esté lista para ver.

1. Ingresa a My Health Toolkit en www.StateSC.SouthCarolinaBlues.com.

2. Seleccione la pestaña Perfil.

3. Seleccione Cambiar Notificaciones.

4. Seleccione Online como su preferencia.

Volver Detalle del reclamo

Estado

PROCESADO

Paciente

JOHN Q

Proveedor NOMBRE DEL PROVEEDOR AQUÍ

Fecha de servicio

Junio 8, 2019

Número de reclamo 000000GF00000

Costo Total $2500

Total Cubierto $1266

Usted paga

$000

Fecha de nacimiento

Enero 1, 1975



Su médico de atención primaria debería ser a quien contacte primero para atención médica de rutina. Pero, ¿y si el consultorio de su médico está cerrado? ¿o si es una emergencia? Si conoce sus opciones de atención médica, puede evitar preocupaciones innecesarias, gastos directos y horas en la sala de emergencias.

Médico de atención primaria

Su médico de atención primaria o médico de cabecera es la mejor opción para la atención médica de rutina, como:

• Control de su condición crónica. • Exámenes de salud, vacunaciones. • Recarga prescripciones.

Su médico de cabecera también es la mejor opción para problemas de salud inesperados, tales como: • Síntomas de resfriado y gripe,

incluyendo fiebre, tos, dolor de garganta y náuseas leves.

• Migrañas • Cortes menores y moretones. • Conjuntivitis • Erupciones, picaduras de insectos,

quemaduras solares y otras irritaciones de la piel.

• Alergias estacionales. • Infecciones sinusales o respiratorias. • Torsiones musculares. • Infecciones del tracto urinario.

Blue CareOnDemand

Si el consultorio de su médico está cerrado, usted está de viaje o se siente muy enfermo para conducir, una visita de video de Blue CareOnDemand es una excelente opción. Usando su computadora o dispositivo móvil, puede ver a un médico que puede diagnosticar sus síntomas y pedir una receta a su farmacia local si es necesario.

Use Blue CareOnDemand para problemas de salud que no sean de emergencia, como: • Síntomas de resfriado y gripe,

incluyendo fiebre, tos, dolor de garganta y náuseas leves.

• Migrañas • Conjuntivitis • Erupciones, picaduras de insectos,

quemaduras solares y otras irritaciones de la piel.

• Alergias estacionales. • Infecciones sinusales o respiratorias. • Infecciones del tracto urinario.

Busque Blue CareOnDemand y encuentre este ícono:

Sala de emergencias

Vaya a la sala de emergencias o llame al 911 para condiciones muy serias o que pongan en peligro la vida, como:

• Toser o vomitar sangre. • Sangrado abundante e incontrolable. • Pérdida de consciencia o mareo

repentino • Lesiones mayores como fracturas de

huesos o traumatismos craneales. • Reacciones alérgicas severas. • Signos de un ataque cardíaco, como

dolor en el pecho que dure más de dos minutos.

• Signos de accidente cerebrovascular, como parálisis, pérdida repentina del habla o de la vista.

¿A dónde debería ir cuando necesita atención médica?


Una vez al año

Una vez cada dos

años

Una vez cada tres años

Edades de 19 a 39

Edades de 40 a 49

Edades de 50 o mayo-res

Miembros del plan de ahorro A partir del 1 de enero de 2019, las visitas de bienestar cubiertas de los miembros del Plan de Ahorro incluirán servicios respaldados por evidencia basados en las reco-mendaciones A y B de USPSTF en un proveedor de la red elegible. El plan cubrirá una visita de bienestar cada año para los miembros del Plan de Ahorro sin costo.

Visitas de bienestar para adultos cubiertas por el Plan Estándar a partir del 1 de enero de 2019 Las visitas de bienestar pueden ser una parte clave de la atención preventiva. Pueden asegurarle que está tan saludable como se siente o pedirle que haga preguntas sobre su salud. Los servicios respaldados por evidencia, basados en las recomendaciones A y B del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF), se incluyen como parte de una visita de rutina para adultos bajo el Plan Estatal de Salud. Después de hablar con su médico durante una visita, el médico puede decidir qué servicios necesita y elaborar un plan de atención personal para usted. Obtenga más información sobre las visitas de bienestar para adultos en www.peba.sc.gov/wellvisits.html.

Cómo operan los beneficios Las visitas de rutina para adultos están sujetas a copa-gos, deducibles y coaseguros en los años cubiertos. Si no ha alcanzado su deducible, pagará el copago de $ 14 más el monto restante permitido para la visita. Si ha alcanzado su deducible, pagará el copago de $ 14 más su coaseguro del 20 por ciento por la visita.

¿Quién es elegible? El beneficio está disponible para todos los adultos primarios que no sean Medicare mayores de 19 años y que estén cubiertos por el Plan Estándar. Los miembros adultos pueden aprovechar este beneficio en un proveedor de la red elegible.

Los miembros femeninos elegibles pueden usar su visita de bienestar con su ginecólogo o su médico de atención básica, pero no con ambos en un año de cobertura. Si una mujer visita a ambos médicos en el mismo año cubierto, sólo se permitirá la visita de rutina al primer médico. Consulte la sección detección de cáncer cervical en la página 17 para obtener infor-mación sobre cómo se cubre una prueba de Papanico-laou.

Frecuencia de visitas El Plan solo cubrirá una visita en años cubiertos, según el siguiente calendario:


BP

120/80

86

LDL

HDL

178

Cómo obtener lo mejor de sus beneficios de Plan Estatal de SaludEl Plan Estatal de Salud ofrece muchos beneficios basados en el valor sin costo para los miembros primarios a través de los beneficios de PEBA. Puede continuar sacándole provecho a estos servicios. Aprenda cómo funcionan los beneficios de detección preventiva y detección de cáncer cervical con su visita de rutina para adultos.

Examen preventivo Puede recibir un examen biométrico sin costo, y el examen incluye análisis de sangre completo con paneles de lípidos, así como:

• Una evaluación de riesgos para la salud;

• Detección de la presión arterial; y

• Medidas de altura y peso.

Usted recibirá un informe confidencial, y nosotros le recomendamos que lo comparta con su médico para eliminar la necesidad de repetir la prueba en una visita de rutina. Hacer esto minimizará el costo para usted, ya que solo un panel de lípidos y un panel de glucosa están cubiertos como parte de una visita de rutina.

Examen de cáncer cervical Si usted es una mujer de 18 a 65 años, puede recibir una prueba de Papanicolaou cada año calendario sin costo. Este beneficio también cubre el costo de la parte de la visita al consultorio asociada con la prueba de Papanicolaou. En los años en los que no es elegible para una visita de rutina para adultos, aún puede recibir una prueba de Papanicolaou sin costo. También puede recibir una prueba de VPH combinada con una prueba de Papanicolaou una vez cada cinco años sin costo si tiene entre 30 y 65 años.

Servicios no incluidos como parte de una visita de bienestar de adulto Los servicios no incluidos como parte de una visita de bienestar de adulto son los que no tienen recomendación A o B de USPSTF. Encuentre estas recomendaciones en www.USPreventiveServicesTaskForce.org.

Otros servicios, como un hemograma completo (CBC), EKG, PSA y un panel metabólico básico, aún pueden estar cubiertos si su médico los ordena para tratar una condición específica. Estos servicios están sujetos a copagos, deducibles y coaseguros, así como a las disposiciones normales del Plan. Las visitas y servicios de seguimiento como resultado de su visita de bienestar también están sujetas a las provisiones normales del plan.


Reciba la vacuna Shingrix sin costo Shingrix, una vacuna de dos dosis, es una nueva vacuna para prevenir el herpes zóster. El CDC recomienda que los adultos mayores de 50 años reciban la vacuna para prevenir el herpes y las complicaciones de la enfermedad. Incluso si recibió la vacuna Zostavax en el pasado, se le recomienda que reciba la vacuna Shingrix.

Beneficios basados en el valor sin costo para usted Siempre es mejor abordar un problema de salud antes de que se convierta en una crisis de salud. Aproveche estos beneficios basados en el valor sin costo para usted. Estos beneficios pueden ayu-dar a que sea más fácil para usted y su familia mantenerse saludables. Para obtener más detalles sobre los beneficios de PEBA, incluida la elegibilidad, visite www.PEBAperks.com.

Examen preventivo

La identificación temprana de problemas de salud puede prevenir graves enfermedades y ayuda a ahorrar dinero. Este beneficio, que vale más de $300, le permite recibir un examen biométrico sin costo alguno. Comparta los resultados con su proveedor de red en una visita de rutina para eliminar la necesidad de volver a realizar la prueba. Vacuna contra la influenza La influenza afecta a entre el 5 y el 20 por ciento de la población de los EE. UU. cada año. Una vacuna anual contra la influenza es la mejor manera de reducir su riesgo de enfermarse y de contagiarla a otras personas.

Vacunación de adultos Las vacunas son una de las formas más seguras de proteger su salud y la salud de quienes lo rodean. El Plan Estatal de Salud cubre las vacunas para adultos según las recomendaciones de edad, intervalo e historial médico de los Centros para el Control de Enfermedades.

Beneficios para niños sanos (exámenes y vacunaciones) Este beneficio tiene como objetivo promover la buena salud y la prevención de enfermedades en los niños. Los niños cubiertos hasta los 18 años de edad son elegibles para este beneficio. El Plan Estatal de Salud cubre las visitas médicas recomendadas y las vacunas en proveedores de la red.

Detección de cáncer colorrectal El cáncer colorrectal es la segunda causa más común de muerte por cáncer en los EE. UU. El Plan Estatal de Salud cubre el costo de los exámenes de diagnóstico y de rutina según los rangos de edad recomendados por el Grupo de trabajo de servicios preventivos de los Estados Unidos.

Examen de cáncer cervical Las muertes por cáncer cervical han disminuido desde la implementación de exámenes de detección generalizados del cáncer cervical. El Plan Estatal de Salud permite que las mujeres de 18 a 65 años de edad se realicen una prueba de Papanicolaou cada año calendario sin costo. Para mujeres de 30 a 65 años de edad, el Plan cubre la prueba de VPH combinada con una prueba de Papanicolaou una vez cada cinco años sin costo.

Copago sin pago El copago sin pago anima a los miembros a participar más en su salud, y les ahorra dinero. Al completar ciertas actividades en el Rally cada trimestre, los miembros pueden recibir ciertos medicamentos genéricos el próximo trimestre sin costo alguno. Las condiciones cubiertas incluyen:

• Presión arterial alta y colesterol alto.

• Enfermedades cardiovasculares, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad coronaria.

• Diabetes


Información de salud de disponibilidad inmediata Regístrese para recibir mensajes de texto del Plan de Salud Estatal. Los mensajes móviles son una excelente manera de mantenerse al día con los niños, amigos y citas. Ahora también pueden ayudarle a estar al tanto de su salud.

¿Cómo puede evitar contraer un resfriado? ¿Conoce los beneficios disponibles sin costo para usted? ¿Se está perdiendo de programas de estilos de vida saludables, asesoramiento de salud y beneficios basados en el valor?

Regístrese para recibir mensajes móviles seguros del Plan Estatal de Salud. Recibirá información sobre beneficios, recordatorios de salud y bienestar y consejos para ahorrar costos.

La mensajería móvil es completamente opcional, pero le recomendamos que se registre. Es una manera sencilla y segura de recibir información que puede utilizar.

Dos formas fáciles de inscripción 1. Llame al 844.284.5417 desde su celular. 2. Envíe un mensaje con la palabra PERKS AL 735-29. Pueden aplicar tarifas de datos.

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John, es esa época del año. ¡Obtenga su vacuna contra la influenza sin costo con PEBA Perks!

Mamografía Una mamografía es un paso importante para cuidarse. Este beneficio provee una mamografía de rutina de referencia (cuatro vistas) para mujeres de 35 a 39 años. Las mujeres mayores de 40 años pueden recibir una mamografía de rutina (cuatro vistas) cada año calendario. El Plan Estatal de Salud también cubre mamografías de diagnóstico.

Educación sobre diabetes Controlar su diabetes puede ayudarlo a sentirse mejor. También puede reducir su probabilidad de desarrollar complicaciones. Este beneficio provee educación sobre la diabetes a través de educadores certificados en diabetes.

Dejar de fumar Este beneficio incluye la inscripción a Quit For Life ® sin ningún costo. También incluye un copago de $ 0 para algunos medicamentos para dejar de fumar para los participantes elegibles.

Extractor de leche Este beneficio proporciona a los miembros ciertas bombas manuales o eléctricas de extracción sin costo alguno. Los miembros pueden aprender cómo obtener un extractor de leche al inscribirse en el programa de administración de maternidad, Coming Attractions.


Encuentre sus platos felices Conozca las habilidades para perder peso y adelgazar mientras aún come sus alimentos favoritos con este programa en línea clínicamente probado. Delgado por naturaleza le enseñará que no es lo que come, sino cuándo y cómo come lo que le ayudará a perder peso. Además, usted reducirá su riesgo de enfermedades crónica tales como diabetes y enfermedades cardiacas mientras aumenta sus expectativas de vivir una vida más prolongada y saludable. Naturally Slim está disponible sin costo para usted. Conozca más en www.naturallyslim.com/PEBA.

¿Quién es elegible? Los miembros del Plan de Salud Estatal mayores de 18 años pueden solicitar participar.

Como funciona Naturally Slim (Delgado por Naturaleza) es un programa en línea, con duración de 10 semanas que usa lecciones semanales en video y herramientas interactivas para enseñar habilidades de comportamiento necesarias para perder peso y mantenerlo estable a largo plazo. Cada semana, verá las lecciones a su conveniencia en su computadora, teléfono inteligente o tableta a través de las aplicaciones de iPhone o Android. Recibirá un año completo de asistencia después de las primeras 10 semanas.

El programa le ayudará a crear cambios en su comportamiento al:

• Ayudarle a desarrollar un estilo de vida de consumir sus alimentos favoritos mientras sigue mejorando su salud y perdiendo peso.

• Enseñarle a identificar hábitos personales de alimentación, reconocer la diferencia entre el hambre real y el hambre psicológica, comprender cómo los hábitos de hidratación influyen en el hambre y practicar formas de minimizar el almacenamiento de grasa.

• Abordar cómo el ejercicio, el estrés y su entorno afectan la pérdida de peso.

Calendario de programas • Noviembre 5, 2018

• Febrero 4, 2019

• Mayo 6, 2019

• Julio 8, 2019

• Septiembre 23, 2019

Cómo participar Ingresa a: www.naturallyslim.com/PEBA para aplicar.


Un enfoque de equipo para el cuidado de la salud El enfoque de atención en hogar médico centrado en el paciente (PCMH) le ayuda a alcanzar sus me-tas para una mejor salud. Visite www.StateSC.SouthCarolinaBlues.com para encontrar el PCMH más cercano. ¿Qué es un PCMH? Si tiene una condición médica crónica, es importante coordinar sus servicios de salud. Es posible que tenga muchos médicos y un montón de diferentes medicamentos. Un hogar médico centrado en el paciente, o PCMH, puede facilitar las cosas.

Los PCMH utilizan un enfoque de equipo para brindar atención. Este enfoque promueve relaciones personales y continuas entre usted, su médico de atención primaria y un equipo de atención dedicado. El objetivo es una verdadera asociación entre pacientes y proveedores.

Los miembros del Plan de Salud Estatal tienen acceso a BlueCross BlueShield de las prácticas de PCMH de Carolina del Sur en todo el estado. Un PCMH es un consultorio médico normal que ha cumplido con criterios especiales.

Los PCMH son útiles para las personas que tienen presión arterial alta, insuficiencia cardíaca o diabetes. Pero cualquiera puede ir a un PCMH. Con un “hogar” médico, puede contar con un equipo confiable que le brinda atención coordinada. La atención incluye la atención preventiva básica para la atención aguda necesaria en situaciones urgentes.

Beneficios del método PCMH • Sus proveedores de atención médica coordinan la

atención para ayudarlo a alcanzar sus metas de salud.

• Usted recibe atención personalizada y consistente. Verá a un miembro de su equipo de atención que lo conoce a usted y su historia.

• Su equipo de PCMH coordina los resultados de todos sus procedimientos. De esa manera, tienen una imagen completa de su salud.

• Su equipo puede ayudarlo a controlar sus afecciones médicas, incluida la atención preventiva y de seguimiento que necesita.

• Los PCMH tienen horarios extendidos de oficina y visitas el mismo día, cuando es necesario.

• Usted puede hablar con un médico de guardia después de las horas.

Ahorros para usted Los miembros del Plan Estándar no pagan el copago de $14 por una visita al consultorio de PCMH. Además, el Plan de Ahorro y miembros del Plan estándar pagan un coaseguro del 10 por ciento, en lugar del 20 por ciento, después de reunirse con su deducible.


Llame para obtener luz verde para su cuidado Algunos servicios médicos y de salud conductual necesitan autorización previa para que el Plan de Salud Estatal provea cobertura. Esto significa que usted o su proveedor necesitan hacer una llamada telefónica. No solicitar una autorización previa puede costarle una multa de $ 490. La pre-autorización no garantiza el pago.

Servicios médicos Para pre-autorizar su tratamiento médico, llame a Medi-Call al 800.925.9724.

Comuníquese con Medi-Call al menos dos días hábiles antes: • Atención hospitalaria en un hospital, incluida la

admisión a un hospital para tener un bebé.

• Un servicio ambulatorio que resulta en un ingreso hospitalario.

• Cirugía ambulatoria para una septoplastia (cirugía en el tabique de la nariz).

• Cirugía ambulatoria o interna para una histerectomía.

• Escleroterapia (cirugía de venas).

• Quimioterapia o radioterapia.

• Admisión a un centro de atención a largo plazo o centro de cuidado.

• Pedidos de equipos médicos duraderos.

• Fertilización in vitro u otros procedimientos de infertilidad.

• Un trasplante de órganos.

• Servicios de rehabilitación para pacientes hospitalizados y terapia física, del habla u ocupacional relacionada para pacientes ambulatorios.

Embarazo Debe comunicarse con Medi-Call dentro de los primeros tres meses de un embarazo.

Emergencias En una emergencia hospitalaria, debe comunicarse con Medi-Call para informar su ingreso lo antes posible.

Servicios de salud de comportamiento Para autorizar previamente sus servicios de comportamiento, llame a Companion Benefit Alternatives al 800.868.1032.

• Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados.

• Cuidados hospitalarios intensivos en pacientes ambulatorios.

• Atención de hospitalización parcial.

• Terapia electroconvulsiva ambulatoria.

• Terapia magnética transcraneal repetitiva.

• Terapia de análisis de conducta aplicada.

• Prueba psicológica / neuropsicológica.

Servicios de radiología Para autorizar previamente sus servicios de radiología, llame a National Imaging Associates al866.500.7664.

• Tomografía computarizada.

• Resonancia magnética

• Angiografía por resonancia magnética

• Examen de TEP


Términos útiles La terminología de seguros puede ser confusa. Pero es importante entender sus beneficios y cómo funcionan. Aquí hay algunos términos que quizás necesite conocer.

Monto permitido El monto máximo que puede pagarle a un proveedor de la red por un servicio cubierto. Los proveedores de la red acordaron aceptar el monto permitido como su tarifa total.

Beneficios Los artículos o servicios cubiertos por su plan de seguro.

Reclamo Una solicitud de pago que usted o su proveedor envían después de recibir los servicios.

Coaseguro Este es un porcentaje del costo de la atención médica que paga después de alcanzar su deducible. Por ejemplo, digamos que la cantidad permitida por el Plan Estatal de Salud para una visita al consultorio es de $ 114 y el miembro ha alcanzado su deducible. Después de que un miembro del Plan Estándar pague el copago de $ 14, su pago de coaseguro del 20 porciento sería de $ 20. El plan de salud paga el resto de la cantidad permitida, o $ 80.

Máximo de coaseguro La cantidad de coaseguro que debe pagar cada año antes de que ya no tenga que pagar un coaseguro.

Copago El monto fijo que paga por un servicio de atención médica o medicamento cubierto. Los miembros del Plan Estándar pagan copagos de medicamentos recetados por visitas al consultorio, atención de emergencia y centros para pacientes ambulatorios. Los miembros del Plan de Ahorro no pagan copagos.

Revisión de cobertura Término general para los diferentes tipos de procesos que usa el Plan Estatal de Salud para garantizar el uso seguro y efectivo de medicamentos con receta y para alentar el uso de alternativas de bajo costo cuando sea posible.

Deducible El monto que paga por los servicios cubiertos antes de que su plan de salud comience a pagar.

Dependiente Un hijo o cónyuge elegible cubierto por su plan de salud.

Formulario Nacional Preferido El formulario, o lista de medicamentos preferidos, utilizada por Express Scripts.

Red Un grupo de centros, proveedores y proveedores contratados para brindar atención a las personas cubiertas por un plan de salud, dental o de la vista.

Costos de bolsillo Estos son sus costos por gastos que no son reembolsados por el seguro. Los costos de bolsillo incluyen deducibles, coaseguros y copagos por servicios cubiertos, más todos los costos por servicios que no están cubiertos.

Pre-autorización La decisión de que un servicio, un medicamento recetado o un equipo es médicamente necesario. Ciertos servicios y medicamentos requieren una autorización previa antes de recibirlos, excepto en una emergencia. También puede oírlo mencionado como pre-certificación o autorización previa.

Prima El monto que paga por la cobertura del seguro.

Proveedor Esto puede referirse al profesional médico que brinda atención o al lugar donde recibe los servicios de atención médica.


Planifique su cobertura de seguro 2019 Inscripción abierta | octubre 1-31, 2018 Durante la inscripción abierta, puede cambiar su cobertura para el 2019. Si está satisfecho con su cobertura actual, lo único que debe hacer es volver a inscribirse en las cuentas de MoneyPlus. Todos los cambios de inscripciones abiertas entrarán en vigencia el 1 de enero de 2019. Tenga en cuenta que no puede realizar cambios en su cobertura dental durante el período de inscripción abierta de este año.

Su próximo paso Use la hoja al respaldo de esta página para planificar sus preferencias de cobertura 1. Luego, ingrese a MyBenefits en mybenefits.sc.gov para cambiar su cobertura para el 2019. Su administrador de beneficios también puede ayudarlo.

NOTAS

Nuevas contrataciones Desde la fecha en que pasa a ser elegible, tiene 31 días para inscribirse en su seguro de salud y otros beneficios de seguro disponibles.

Su próximo paso Use la hoja al respaldo de esta página para planificar sus preferencias de cobertura1. Luego, comuníquese con su administrador de beneficios para conocer los próximos pasos para inscribirse.

1 Esta no es una elección de beneficios. Usted debe seguirlos pasos aplicables para inscribirse en el 2019. Vea información de elegibilidad, detalles de cobertura y limitaciones en las páginas 1-9.

Escoja su plan de salud (Página 2)

� Pan Estándar Considera abrir una Cuenta de Gastos Médicos � Pan de ahorros Considera abrir una Cuenta de Ahorros de Salud y una Cuenta de Gastos Médicos de Uso Limitado� Plan Suplementario TRICARE

Nivel de cobertura

� Empleado � Empleado / cónyuge � Empleado / hijos � Familia completa

Elija su plan dental (Página 4) Disponible solo para nuevos empleados. No se pueden hacer cambios a la cobertura dental existente durante la inscripción abierta del 2018.

� Dental Básico � Con Dental Plus

Nivel de cobertura

� Empleado � Empleado / cónyuge � Empleado / hijos � Familia completa

Elija su cobertura de visión (página 5)

Nivel de cobertura

� Empleado � Empleado / cónyuge� Empleado / hijos � Familia completa

Elija su cobertura de seguro de vida adicional (página 6)

� Seguro de vida opcional Monto $ (debe ser en incrementos de $ 10.000) � Seguro de vida de dependiente - Cónyuge

Monto $ (debe ser en incrementos de $ 10.000) � Seguro de vida dependiente - hijo

Monto: $15.000 por dependiente

Elija su cobertura complementaria de discapacidad a largo plazo (página 7)

Período de espera de beneficios

� 90 días � 180 días

Elija sus elecciones MoneyPlus (página 8)

Miembros de Plan Estándar

� Cuenta de gastos médicos Monto $

Miembros del plan de ahorro

� Cuentas de Ahorros de Salud Monto $ � Cuenta de gastos médicos de uso limitado Monto $

Todos los miembros

� Características de prima de póliza colectiva antes de impuestos � Cuenta de gastos de atención médica de dependiente Monto $

Resumen de seguro 2019 | Desplegar


Aviso de derechos adquiridos La Autoridad de Beneficios a Empleados Públicos de Carolina del Sur cree que el Plan de Estatal de Salud es un "plan de salud protegido" bajo la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica de Bajo Costo (la Ley de Atención Médica a Bajo Costo). Como lo permite la Ley de Atención Médica a Bajo Costo, un plan de salud protegido puede preservar cierta cobertura básica de salud que ya estuviere en efecto cuando la ley fue sancionada. El hecho de ser un plan de salud protegido significa que su plan puede no incluir ciertas protecciones para el consumidor incluidas en la Ley de Atención Médica a Bajo Costo, las cuales sí aplican para otros planes, por ejemplo, el requisito para la provisión de servicios de salud preventiva sin costo compartido. Sin embargo, los planes de salud protegidos deben cumplir con ciertas otras protecciones del consumidor incluidas en la Ley de Atención Médica a Bajo Costo, por ejemplo, la eliminación de límites de por vida en los beneficios. Las preguntas con respecto a qué protecciones aplican a un plan de salud protegido, y cuáles no, así como qué puede hacer que un plan de salud cambie de estado de protegido, se pueden dirigir al administrador del plan marcando 803.737.6800 o 888.260.9430. Resumen de cobertura de beneficios Los Resúmenes de Beneficios y Cobertura de 2019 para el Plan Estándar y el Plan de Ahorros están disponibles en línea en www.peba.sc.gov/iresources.html. Para solicitar una copia, llame a PEBA al 803.737.6800 o al 888.260.9430. Guía de beneficios de seguros La Guía de Beneficios de Seguros 2019 está está disponible en línea en www.peba.sc.gov/iresources.html. Un suministro muy limitado de guías impresas están disponibles por orden de llegada. Para solicitar una copia, llame a PEBA al 803.737.6800 o 888.260.9430. Divulgaciones de terceros Estas empresas prestan servicios en nombre de la Autoridad de Beneficios para Empleados Públicos de Carolina del Sur, que administra el Plan de Salud Estatal y otros beneficios de seguro. BlueCross BlueShield de Carolina del Sur es el administrador de terceros para el Plan Estatal de Salud. BlueCross BlueShield de Carolina del Sur es un licenciatario independiente de Blue Cross y Blue Shield Association. Rally es un producto de Rally Health Inc., y proporciona una plataforma de salud digital. El Programa Quit For Life es presentado por la Sociedad Americana del Cáncer y Optum. Optum es una marca comercial registrada de Optum, Inc. El nombre y el logotipo de la American Cancer Society son marcas comerciales de American Cancer Society. Optum administra el programa Quit For Life. Companion Benefit Alternatives, Inc. administra los servicios de salud del comportamiento.

National Imaging Associates administra servicios de radiología. Express Scripts administra los beneficios de la farmacia. EyeMed administra los beneficios de visión. MetLife administra los beneficios del seguro de vida. The Standard administra los beneficios por discapacidad a largo plazo. ASIFlex administra el programa MoneyPlus. Aviso de no discriminación La Autoridad de Beneficios a Empleados Públicos de Carolina del Sur (PEBA) cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina según raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. PEBA no excluye personas no las trata de manera diferente por causa de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. PEBA: • Proporciona ayuda y servicios sin costo a personas

con discapacidades para que se comuniquen de forma efectiva con nosotros, tales como: • Interpretes calificados para en lenguaje por señas • Información escrita en otros formatos (impresión

grande, audio, formatos electrónicos de fácil acceso, otros formatos)

• Proporciona servicios de idiomas gratuitos a personas cuyo idioma primario no sea el inglés, tales como: • Intérpretes calificados • Información escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios, contacte al Funcionario de Privacidad de PEBA. Si usted considera que PEBA no ha proporcionado estos servicios o lo ha discriminado de alguna otra forma por causa de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo, usted puede presentar una queja ante: El Funcionario de Privacidad de PEBA, 202 Arbor Lake Dr., Columbia, SC 29223, 803.734.0119 (teléfono), 803.570.8110 (fax), o [email protected]. Usted puede presentar una queja en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una queja, el Funcionario de Privacidad de PEBA está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Salud y Servicios Humanos Oficina para Derechos Civiles, por vía electrónica mediante el Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf,, o por correo o teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 800.368.1019, 800.537.7697 (TDD) Los formularios de quejas están disponibles en www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.


Asistencia para idiomas

156699-07-2018

Proveedores de seguros 2019


Carolina del Sur


202 Arbor Lake Drive Columbia, SC 29223 803.737.6800 | 888.260.9430 www.peba.sc.gov

SCPEBA 082018 | Caduca 12312019 Clasificación de datos: información pública

Resumen de Seguro 2019 - South Carolina Public Employee ... · Resumen de seguro 3 Empleado...

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