REVISTA MEDICADirC'ctor: Dr. JOAQUIN ZELEDON

TCJmo J San José, Costa Rica. JnJio.Agosto de 1934 No. 9

las opiniones sustentadas por los autores sonexclusivamente personales. Cuando la Revistaac:uc:rpe o impugne cualquier articulo. lo haráen forma editorial o de com..ntario.

Precio del NúmC'm.•................... <t 0.60Suser. anual Costa Rica y Centro An:erica e 600Suscrición en otros paist5 " $ 3.00

/========'========

Dr. A. PE~A CHAV¡\RlIí.... tTopicalista y pediatra de renombre,autor de numerOSos trabajos originalC's, ha sido electo Presidente 1Ide la Facultad d~ Medidoa de Costa Rica eoll el beneplácito

uo<Íoime del Cuerpo Médico

'=================~~

IflZ

F.DITORIAL

REV/STA MEDICA

De plácemes está el cue,po méllico costarricense con la llegada del Ilisti1tguido colega y prestigiado colaborador nuestro, el Dr.A. Peña Chavarria, a la presidentia de la Facultad. Internacio.1lalmente conocido por sus numerosos estudios originales de medict~

ua tropical, es et genuino represeu"ttile del médico Citntifico modero'lO. hliciador del Cougreso Médico Centroame1'lcano que ha de cele­b.-arse en San José el prÓXI1no 12 de Octubre, despleg'ará en el senode la Facultad todos sus empeños para el óue~t éxito de las labores

'} l.congrestles.

Bim conociio eS el espiritu Ile investigador cientifico del Dr. Peña,y C1t tal virtud anhetamos que lo imprima a la juuta de Gobiernoque preside, posponie1lilo en lo posible la parte puramente admi.'Iistrativa, de mOllo que la Facultad se O1'iente po,' nuevos rumbospara tra1/Sformarse en un centro o sociedad médica donde acuda·mos tOlios a comulltcarnos los casos raros, t1lteresautes, las cuestio­nes médicas de actualidad, los trabajos O1'iginales, los resultlulos yp"'ipecias de la expe1'imentación y del ejerc1'cio profesional coti"ia.tliJ. Ese acercamieuto cientifico "s 'ma Necesidad selltz{la. Del inter.CI""bio de i"eas, de éxitos y fracasos c!inicos J' terapén/¡cos, puedesurgi,' mucha luz. Las ciencias mé"icas son muy vastas. Ningúnmédiéó puede ufaflarse de saberlo todo, de lelr toda la bibliografia;los PICOS de la Mirándola existieron etl aquellos dorados tiemposhistó1'Icos del Renacimimto; e1l nuestra época la vúla de uu homb..eno alcanza ni siquie..a para leer un. vez lo escrito en k{edicina.

Si el estimado amigo y coleg'lt-que pa..a honra uuestra ocu­pa la pnsidenc"t de la ,Facultad-log'ra establecer una mayor co,hesión "e sus miembros, habrá hecho obra edificante y si, como esIle esperan"" coucede pre/Jo'lilerancia dándole impulso a las cuestio·'/cs que atañen diNctamente a la medicina que evoluciona buscan­do la verdad;' su o~ra será completa y de uu incalculable provechoe11 to'do seutido.

Por el buen nombre de la ¡;acuitad, por el prestigio que en­traña Ull Peña Chavarria en la Presidencia, deberla eleglrselepor aclamaciÓN para el próximo periodo de 1935.

REVISTA M¡':DfCA

OBSERVACIONES ANATOMO - PATOLOGICAS

SOBRE LA TUBERCULOSIS

EN COSTA RICA

193

Por el Dr. WERNER ROTTERDel Servicio de Patolo!!;!a delHospital de San Juan de Dio s.

tl amo contribución a la patologIa regional, geográfica, me permito~ presentarles en esta Asamblea, dedicada al estudio de la tu·

berculosis en Costa Rica, un carla trabajo sobre las formas ana·tómicas y la localización de la tuberculosis en los casos autopsiadosen mi servicio durante los últimos tres años. De gran provecho mefué un trabajo Que me facilitó el doctor Blanco, publicado por Harmsen la revista "Die Tuberkulose", en Que el autor analiza un materialparecido de Europa, pues asl tuve la oportunidad de comparar mimaterial costarricense con uno europeo y constatar las diferencias ycoincidencias de ambos.

Mis observaciones se basan en 342 casos, autoDsiados desde elmes de Agosto de 1930 hasta el mes de Noviembre de 1933. La mayorla de ellos, es decir 149, provenían de la Meseta Central; de lascestas del Pacifico venían 71 y de las del Atlántico 100 casos. Habla209 hombres y 127 mujeres.

La edad en Que los enfermos murieron, la muestra la tabla I ylas curvas de la 11. Todo está calculado en porcentajes. Las dosprimeras columnas de la tabla 1 dan el material costarricense, las dosúltimas el de Harms. En la tabla 11, las Ilneas seguidas dar. el materiacostarricense. las interrumpidas el europeo: los hombres., con Ilneagruesa (costarricenses). y con cruces (europeos).

Los daios indican que, en la primera década, la mortalidad Infan­

til es más alta en Costa Rica, que en el material europeo, mientras

N. de la D.-Se reliere " la Asamblea Médica celebrada el 8 de Abril de1934 en el Sanatorio Durán. (Véase la Reo. Med. Nos. 6-7 J. Z., pág. 142.

194 REVISTA MEDICA

TABLA I

Las dos primeras columnas indican los porcentajes de mortalidad por tuberculosis(34'2 casos) en el material castsC'l"icense. LBS dos últimas en el elJTDpeo. (HaTms)

11Ji 2% JI O I

EDAD 0% O 11 +% II

0·5 3,5 3 1 1/2 I 1/211

5 -lO 1,5 3 1.2 1

10· 15 0,0 3 1 1/2 4

15·20 3.5 9 7 14

20-30 24,0 32 28 37

30 40 29,0 27 23 22

40·50 25,0 17 20 11

50·60 9,0 4 15 6

60 -70 4,0 2 5 3

1170· 80 0,5 . O I 1

\1

TOTAL 100,0 100.0 100,0 100,01\

TABLA II

Curvas de mortalidad por tuberculosis en Costa Rica y en Europa (Harms)

REVISTA MEDICA 195

que en la segunda y tercera, los números de la estadística de Harms,superan considerablemente a los costarricenses. En la cuarta y quintadécada la mortalidad en Costa Rica vuelve a ser más alta, en ambasestadfsticas, las mujeres mueren, por término medio, más temprano quelos hombres. De lo dicho resulta que los tuberculosos en Costa Rica

alcanzan, por término medio. mayor edad que en Europa, por lo menos

según la estadistica de Harms. No quiero discutir en este trabajo lasposibles causas que pudieran explicar este hecho, pues es más unproblema epidemiológico, del cual aqul no trato, pero, antes de ana­lizar las diferentes formas de tuberculosis en mi material autopsiado,tengo que hacer algunas cortas explicaciones sobre la anatomia pato·lógica de la tuberculosis pulmonar y sobre la nomenclatura que uso.

ALGUNAS NOCIONES DE A. P. DE LA T. B. P.

NOMENCLATURA EMPLEADA

Tenemos que distinguir principalmente dos formas de la tubercu­losis: la productiva y la exudatt'va. La productiva está representadapor el tubérculo o follculo tuberculoso, según la nomenclatura francesa,noJullto del tamaño de un grano de mijo o de una cabeza de alfiler.formado por una proliitoración de las células preexistentes en el lugarde su desarrollo. No tengo necesidad de describir aqul su estructurahistológica; solamente quiero decir que las células gigantes de Langhansno son lo más caracteristlco del tubérculo, pues muchas veces faltan,especialmente en las formas jóvenes, sino que diagnóstico histólógicode la tuberculosis debe fundarse en la estructura radial, y en lascélulas epitelloides. Esto tiene en los países tropicales todaviamás imp.ortancia que en otros, pues en ellos existen muchas enferme­dades parasitarias, especialmente micós!cas, que producen lesiones pa­recidas a la tuberculosis, con muy numernsas células gigantes, muchasveces del tipo de Langhans, y aquel que se dirija principalmente porlas células gigantes, será vlctima de frecuentes confusiones.

Diferente a los procesos productivos, que siempre se encuentranen el tejido intersticial de los pulmones, lo~ exudativoso o las neumo­nias caseosas, se desarrollan dentro de la luz de íos alvéolos. El exu·dado consiste en suero, fibrIna, linfocitos y célula's grandes con núcleopequeño; las últimas son patognomónicas de la tuberculosis. Macroscó­picamente es, a veces, imposible distinguir formas frescas de neumonlatuberculosa, de IJronconeumonlas sin especificidad. Histológicamente noyah jamás dificultades, por la presencia de estas células. Como tamobién se ven en otros procesos tuberculosos, como en la menIngitis

196 REVISTA MEDiCA

tuberculosa, es muy poco probable que se trate de los epitelios de losalvéolos, como se ha creído antes. Lo más probabl~ es que sean cé·lulas migradoras del tejido intersticial; tal vez células endoteliales delas vfas linfáticas. Este exudado es· muy caduco y se necrotiza muyligero, desarrollándose entonces la neumonla caseosa trpica.

Hay todavla otra forma de la neumonla tuberculosa: la llamadadescamatioa o gelatinosa o de SuM. En esta forma falta la fibrina yel exudado no se caseifica, por lu que puede absorberse y desaparecer.Se cree que la neumonfa gelatinosa es una forma mitigada de la tu­berculosis. Se la encuentra a menudo en los alrededores de un fococaseoso agudo y es, probablemente, el sustrato anatómlmo de las in­filtraciones sub~laviculares, que aparecen ~ desaparecen rápidamente­según las observaciones radiológicas.

La primer lesión tuberculosa pulmonar (contralda en la mayorlade los casos en la infancia), es siempre exudatlva. Se desarrolla unpequeño foco de neumonla caseosa, situada subpleural. De aqul latuberculosis se extiende por las vías linfáticas y abarca los nóduloslinfáticos correspondientes caseificándolos, es decir, se desarrolla el

TABLA 111

INFECTO PRIM. (CHANCRO DE GHON)

GeneralizaciónCURACJON

Neumonfa caseosa

Por contacto

TBC de la laringe y del intestino

Bronqulógena

Bronquitis y

PeribronquitiscaseDsa

Externa

Bronquiógeua

Bronquitis )'

Perlbronqullisc.!teosa

Linfogena

TBc caseosa de losNods.1ine regionales

Bronquitis caseDSS

Reinfección

Generalización

UnfógenaTBC Hiperplástlcade los Nod. Unf.

TraqueobronquialesTBC. Cron. Miliar

Bronquitistuberculosa

Hematógena

TBC miliardiseminada

TBC delosdiferentesórgapos

Interna

Curación

Hematógena

TBC millardiseminada

TBC. de los dife­fentes órganos

Por contacto

TBC. de la laringe y del inlestlno

REViSTA MEDIcA 197

chancro de Ghon. Entre tanto, el organismo moviliza sus fuerzas inmu­nizantes y, en la mayoría de los casos, las lesiones' tuberculosas seencapsulan y cicatrizan, impregnándose con cal el tejido necrótico ydejando al organismo una cierta inmunidad contra la tuberculosis. Enla minoría de los casos, la tuberculosis se generaliza, sea por falta defuerzas lnmunlzantes, sea por infecciones masivas y repetidas, sea porenfermedades intercurrentes como escarlatina, sarampión, tos ferina,etc. La generalización puede ser hematógena, désarrollándose entoncesla tuberculosis miliar aguda diseminada o granulia, que, casi siempre,termina mortalmente en poco tiempo. En tales casos entran masascaseosas, que contienen un sin número de bacilos, a la circulaciónsangufnea; a menudo es un nódulo linfático coseoso, :uyo contenidoreblandecido se vacia en la luz de una vena o del conducto torácico.En una parte de tales casos, se observan tubérculos en la intima delas venas pulmonares. Antes se crefa que estos eran la fuente dediseminación de bacilos; hoy dia hay muchos autores que lo niegan ycreen que son una consecuencia de la diseminación general.

El modo más frecuente de la diseminación es el línfógeno. Enestos casos observamos una extensa caseificación de los ganglios lin­fáticos, especialmente de los traqueobronquiales y cervicales inferiures.En los raros casos, en los cuales la primera Infección penetra por el ín·testino, son, desde Juega, los ganglios linfáticos mesentéricos los quemuestran la más extensa caseificación. La localización de las lesio­nes tuberculosas del sistema linfático es de mucha importancia, puesnos indica, en qué parte del organismo se localizó la primera lesióntuberculosa. En la mayoría de los 70 niños que perecie'ron en el desastrosoacontecimiento de LUbeck, donde los bacilos se aplicaron por vía di·gestlva, fueron siempre los ganglios linfáticos mesentéricos los quemostraron las lesiones más avanzadas. Dentro de los mismos pulmonesla tuberculosis se extiende también por las vlas Iinfátlcas, rompe losbronquios y, por vla bronquial, se desarrollan numerosos focos deneumonía caseosa, que muchas veces ocupan todo el pulmón. Estoscasos se parecen radiológicamente, a las formas de granulia, aunqueos focos son mucho mas grandes y más irregulares que en la verda­Idera tuberculosis miliar diseminada.

La tuberculosis del adulto comienza generalmente con la pubertad.Esta reinfeccí6n del organismo ya ínmunizado, puede ser externa ointerna por recrude~cencia de un viejo foco tuberculoso. También aho­ra la tuberculosis puede curarse o generalizarse, sea por via sangui·nea sea por via linfática. La generalización hematógena es en adultos,todavla más rara que en la infancia. Generalmente es por las víaslinfáticas por las cuales la tuberculosis se propaga, pero. por la inmu·

t98 REViSTA MEDICA

nidad ya existente, las formas anatómicas son distintas de las de laInfancia. Los nód'ulos Iinláticos generalmente no se caseliican, sino l1ue eltejido linfático se hipertrofia y se invade de tubérculos fibrosos quetienden a la cicatrización, es decir, se desarrolla la llamada tuberculo·sis hiperplásica de los nódulos linfáticos traqueobronquiales. Los ganoglios linfáticos cervicales generalmente no enfermani como sucede enla tuberculosis inlantil.

El foco de la reinfección está situado, en la mayorla de los casos,en las partes superiores de los pulmones. De este foco, los bacilos deKoch avanzan por las vfas linfáticas, formando nuevos y nuevos tu­bérculos en los alrededores. Como las vlas linfáticas acompañan losbronquios, la tuperculosis ataca al fin los bronquios mismos, destruyesus paredes, invade la luz y por aspiración de bacilos, es decir, porvla bronquial, se desarrollan múltiples focos de neumon{a caseosa enlas terminaciones de los bronquiolos. Estos focos tienen macroscópica­mente una forma irregular, parecida a hojas de trébol y son másgrandes que los tubérculos. Llamamos todo este proceso bronquitis yperibronquitis caseosa. La tuberculosis del adulto eS asl, en la mayo·rla de los casos, una combinación de procesos productivos y exuda­Uvos, es decir, de la tuberculosls crónica miliar y de la bronquitis yperibronquitis caseosa. Quiero mencionar que lo que Iiamo bronquitisy peribronquitis caseosa corresponde a la tuberculosis acinosa y acino·nudosa de la nomenclatura de Aschoff.

Es claro que un individuo, que, por circunstancias especiales, haescapado en la infancia a la infección tuberculosa y la contrae comoadulto, mostrará eno sus evoluciones tuberculosas, las formas anatóml·cas de la tuberculosis Infantil.

•• •ANALlSIS DEL MATERIAL COSTARRICENSE

De los 342 casos, en 322 estaban interesados los pulmones, en19 se encontró en los pulmones solamente un chancro de Ghon, y enUIIO, del cual hablaré más tarde, los pulmones estaban libres de le·,siones tuberculosas.

De los 322. casos de tuberculosis pulmonar se encontraron caver·•nas en 254, es decir en un 80 por ciento. La localización de las ca·

vernas en los diferentes lóbulos, lo muestra la tabla IV. Se vé que unlóbulo, dos lóbulos y todos los lóbulos están atacados casi en elmismo porcentaje, mientras que el encuentro de cavernas en tres ló­bulos es más raro. Los lóbulos derechos están atacados con la mis·ma frecuencia Que los izquierdos, pero Jos superlores están interesa-

REVISTA MEDICA 199

dos en dos tercio,s de los casos. los inlerlores solamente en un tercioy, casi siempre, en combinación con los superiores.

TABLA IV

TUBERCULOSIS PULMONAR

68 casos = 20 °:0 (H: 8~5 %)

27 .. 8 % (H: 5';,)

322 C••o. ::: 94 '/,

1) Formas sin CavernaS .•..•...........•....

TBe. Crónica libro .

TBC. Crónica mill.r cou Brouq. y Peribronq.

Caseosa ••.•..•....••• , •••••.•••••••

Pormas con extensas neumonías e.seOS8S...

Te.C miliar diseminada ,.

26 ..

10 "

5 "

8%

3 '1, (H: 1'1,)I 'l. '/, (H 1'/. 'l.

11. Form•• cou c.vern.s: 254 c••o. = 80% (H: 91,5'1,Casos % caS05 '/'

Un Lóbulo .010.. 72 28 Oo. Lóbulo......... 79 31

Dos Lóbulos ..... 79 31 Lóba:o••ap......... 51 20

Tres ,. 33 lJ .. infs ..•.•... ./.Todo. los Lobs.. 71 28 .. Ders....... 11 4

Lób. S"p. Der E 174 68 .. Izq....... oO 12 4

tLób. Supo Izq. T 179 68 ,. Supo Der. eo

3\ lul. 11q .............Lob. Inl. Der"T 79 2• A

Lob. .. Izq. L 75 30 Lóo.· <.JIp. Izq. e

Un Lób. • 010 .... 71 28 lnl. Der.............. 2

Lób. Supo Der.•.. 3,~ 13 Tre. Lób......... .. 33 13

.. .. Izq..... 29 12 Lóbs· Supo e Inf. Der. 17 6e

"Inl. Der.... 6 2 .. .. .. .. 11q. 12 5

"Inl. lzq ..... 3 .. Inls. y Supo Der. 2 1

Pneumotórax"

., " ,. Izq. 2 1

E.pontáneo ...... 4 Hemopti.i.... ...... 5 1.1

Las lormas de tuberculosis pulmonar sin cavernas, son las si­guientes:

La tuberculosis crónica fibrosa se encontró en un 8%. Son estoscasos ejempios de tuberculosis productiva casi pura; el tejido pulmonarse endurece por lormación de gran cantidad de tejido libroso. Es laforma Que más a menudo se encuentra en personas viejas, es de cursomuy crónico y de relativa benignidad

200 REVISTA MEDICA

El segundo grupo. también de un .g "lo, representa casos parecidospero combinados con procesos exudativos y se disti'nguen de las for­mas combinadas usuales solamente por la ausencia de cavernas. Eltercer grupo comprende formas con extensas neumonlas caseosas. Noson freeuentes y se encuentran especialmente en niños. Casos de ge­neralización hematógena son, como muestra nuestro material, tantocomo el de t-!arms, bastante raros. Como ya dije, no se debe con·flmdir la verdadera granulia con las formas de neumonías acinosasdiseminadas.

Hemoptisis como causa de la muerte, observamos en 5 casos,mostrando este número bajo, que la hemoptisis es muy raras veces lacausa directa de la muerte.

GENERAlIZACION lINFOGENA

Los ganglios linfáticos traqueobronquiales estaban interesados entodos los casos menos uno. Solamente una calcificación de algunosnódulos como parte de un chancro de Ghon, observamos en 9 casoso sea un 3 %. Estos enfermos murieron por peritonitis. pleuritis, me·ningitis o nefritis tuberculosa. La forma hiperplásita se encontró en274 casos o sea un 80 010' la forma caseosa en 59 o sea un 17",",mientras que en la estadlstica de Harms esta forma figura solamenteen 5 '/o, dato bastante interesante desde el punto de vista epidemio·lógico. Analizando más estos casos podemos constatar Que, hasta laedad de 13 años, se encontró en todos los casos la forma .::aseosa.Entre 14 y 19 año~ vimos 5 casos de la for na caseosa y 11 de la hi·perplásica. De estos once casos tenia n 3 la edad de 14 y 15 años,los demás la de J8 y 19 años. Los tres casos de 14 y 15 añosperteneclan al sexo femenino, dato de interés por la aparición más temoprana de la pubertad de este sexo.

Los ganglios linfáticos mesentéricos estaban interesados en 83 casoso sea un 24 %, porcentaje muy alto en comparación con el 3 % deHarms.

A la generalización Iinfógena tenemos que agregdf (por lo menosen la mayorla de los casOi) la tuberculosis de las membranas serosas.Observamos pleuresla fibrinosa y exudativa en 78 casos o sea un24 %, pericarditis en' 7 casos o sea un 2"10, peritonitis en 18 casos osea un 5"10.

Seguimos con las lesiones tuberculosas originadas por contacto.La laringe mostró lesiones tuberculosas en 209 casos o sea un 61 "lo.el Intestino en 209 casos o sea un 64 %, Harms dá un 32"/0 y 78 0¡0.

El alto porcentaje de lesiones tuberculosas de la laringe ya habla lIa·

REVSTA MEDICA 201

mado mi atención antes de hacer esta estadistica, que comprueba mimpresión anterior; pero no puedo decir quá razones pudieran explicar'este hecho. En dos casos vimos una perforación de una úlcera intesti­nal con peritonitis consecutiva.

TABLA V

Generalización Linfógena

1) Nódulos Linfáticos Traqueobronquiales

l. Calcificación (Inl. Prim). . . . . . . . . . . . . . . . . 9 casos = 3%

2. Tuberculosis hiperplástica 274 " 80 %3 Tuberculosis Caseosa................... 59 lo 17" (H 5 %)

Hiperplástica

Edad Casos

Caseosa

Edad Casos

O

3

8

263

o . 13

14 - 15

li - 19

Sobre 20

O, 5

5 - 10

10 . 20

26 - 30

Sobre 30

11. Nóduos Linfáticos Mesent éricos

10 '

8/ 35

17 )

20 ¡3414 \

83 casos 24% (H 3'/0)111. Membranas serosas

l. Pleuresia fibrinosa, .

2. Pericarditis fibrinosa ' .

3. Peritonitis........... . .

78 casos =--' 24 % (H 12%,7 Jl 2"

]8 " = 5"Generalización por contacto

Traquea Laringe 209 casos = 61 % (H = 32%)

Intestino oO 219 " '- 64" (H c= 78'jo)

GENERALlZACION HEMATOGENA

A mi parecer, es un hecho indiscutible que, en el curso de la tuberculo·sis, entran de vez en cuando bacilos en la círculadón sanguínea, aunqueno en tanta cantidad como en los casos de granulia. Si los trabajos de los,autores vieneses Lowenstein y Reilter se comprueban, la bacilemia tiene,en la tuberculosis, todavfa más importancia que la que hasta ahora se leha dado. Anatómicamente podemos comprobar bacilemias que hanexistido antes, por la presencia de tubérculos en dilerentes órganos

202 REVISTA MEDICA

especialmente en el bazo, el h!gado y los riñones. Observamos ma.croscópicamente tubérculos en el I'azo en 153 casos o sea un 45 OJo,en el hígado en 152 o sea 45 %. Muchas veces es bastante dillcil re·conocer los tubérculos ep dichos ór~anos y hay que lijarse especial'mente en éstos para constatar su presencia. As! se explican losnúmeros bajos en la estadistica de Harms. Este autor, controló 150hígados de sus casos, histológicamente y encontró tubérculos en un62 %. Yo examiné microscópicamente bazo e hígado en 65 casos detuberculosis y encontré tubérculos en el bazo en un 77 %, en el higa·do en un 74 OJo, Así se puede decir, que en tres cuartas paltes de loscasos se puede comprobar anatómicamente una diseminación hema·tógena por bacile'l'ias. En los riñones vimos tubérculos en un 14 % yHarms en un 11"10.

TABLA VI

Generalización Hematógena

Casos

Tubérculos del bazo.................... 153

Tubérculos del hlgado............... 152

Tubérculos de los riñones............ 48

Tuberculosis caseosa de los riñones.'... 16

Vejiga ( ¿ 7 . ~ ) 9

Organos genitales masculinos............ 14

Organos genitales le\neninos... . . . . . . . . . . 7

Endrometritis tuberculosa............... 6

Huesos 9

Meningitis y tubérculos conglomerados

del cerebro...................... .... 21

Cápsulas suprarrenales.................. 6

Pancreas · .. ····.· oo.. J

Almiloidosis. . •. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

%45

45

14

5

34

2

2

3

6

2

2

H%5

7

11

6

2

3

2

0,4

2

3

1 t'1,

o6

Los porcentajes de la tuberculosis metastásica de los diferentesórganos, corren más o menos parejas con los datos europeos. Ciertaimportancia tiene la mayor frecuencia de la endometritis tuberculosa enCosta Rica, superando el porcenlaje de la estadística de Harms cincoveces. Me lo explico porque aquf, especialmente en la población rural,la tuberculosis se diagnostica generalmente tarde, por eso, no se evi.

REVISTA MEDICA 203

tan embarazos en tuberculizadas y, por consiguiente, la tuberculosispuede atacar más frecuentemente el endometrio.

También la meningitis tuberculosa es aquí, al parecer, más fre­cuente que en Europa, hecho para el cual 110 puedo encontrar unaexplicación. Por fin, menciono que la atmilo[dosis, como consecuenciade la tuberculosis es, en Costa Rica más rara que en Europa. Puedeser que las diferencias en la alimentación tengan cierta influencia ensu desarrollo.

CONCLUSIONES

Quiero, para concluir, recalcar un hecho que nuestra estadfsticacomprueba de nuevo, que la primera localización de la tuberculosisen el organismo humano se efectúa, con muy pocas excepciones, enlos pulmones. Sea la localización cllnica dondequiera, el foco primariose encuentra casi siempre en los pulmones. Es decir, los tuberculososcontraen su enfermedad por aspiración de bacilos y la fueute paraesta aspiración es la expectoración de personas tuberculosas de suambiente. La adquisición de la tuberculosis por alimentos es, por lomenos en adultos, rarfsima, aunque no quiero negar que tiene ciertaImportancia para la tuberculosis infantil. Nosotros observamos aquf so·lamente un caso de tuberculosis primaria del tubo digeslivo. Se tratade un niño de 15 meses, nacido en San José. Los pulmones, tanto co­mo los ganglios linfáticos traqueobronquiales estaban libres de lesionestuberculosas. Encontramos dos úlceras tuberculosas en el colon ciegoy una extensa tuberculosis caseosa de los ganglios linfáticos mesenté­ricos. No cabe duda que, en este caso, las úlcer~s del intestino juntocon la caseificación de los ganglios mesentéricos, representan el chancroprimario. Además se encontró una tuberbeculosis de los nódulos lin­fálicos cervicales superiores. Es imposible decidir, si se trataba de lesionesindependientes de las intestinales o de metastásicas. Como no hemosencontrado lesiones tuberculosas de las tonsilas y como hubo otros signosde generalización hematógena, es decir, tubérculos en el bazo, ei hf­gado y el cerebro, me parece más probable que también en aquellasse trató de lesiones metastásicas. Me referí un poco más extensamentea este caso, pues es el único de tuberculo.is primaria del tubo diges­ti va que he encontrado en mi material costarricense.

RÉSUMÉ

Observations Anatomo·Pathologiques sur la Tuberculose su Costa Rica

L'aultur, a..vant practiqué 342 dU!Oj>St'ts de tubeuultux á&édü a ¡'Ho·pila{ de S¡w Juan de Dios de San José pendant 7lue période de trDis ans~

ait une éluie slatislique sur I~s différentes formes anatomo·pathologü¡ues

204 REVISTA MEDICA

obseJ'vées. En mente temps fait tt1lC analyse comparative avu les données pu­bliées par l/amls daus la revue allemaude .DIE TUBERKULOSE., quise rapportenl a des slatistiques eurojJümzes. JI arriz'c ainsi ti des conciusiotlSlor! itltéressallfes an poillt,.,¡ic vue épidémiologt.'quc.

D'aprcs ses ohservaliollS, ti: la mor/alilé illfall/i!e de o a JO a1lS esl su­périeure ieí qU'Cll Europe. mais de ro a 301 /1'$ clzif/'-cS de Flar11ls dépas·sen! considérab/eme1l1 lts uO/res. De 30 a 50 alls no/re mor/alifé surpasseceile de Han115. Lesfemmes s1tccOmmOetlt plus 101 que les Izommes el $llr u

(ait, les deux slalísliqlles son/ d' fllCord. 11 en resulte e" c01ulusiotz que les tu,berculeux du pa)'s attdgnelltl en moye1l1lC1 tul áge plus avancé qu'cn Euro/u.,-¡ron lient comple des s/atistiques de Harms. Salls prélelldre expliquer lefJhénomhu, ni les causes sans doule épidémiologiques qui enlreraíe111 en jeu~

l'A,~ constate le faíl ullíquement.

Apres avoir passé e11 revue quelqucs nofions clasíques ti'Anatomie Pa­thologique pu'/monaire, I'A formule les conclusions suivmlles:

La "uorl par kemoptysie .f,,1 eauslalée raremeul (5 eas).

La .form, la plus fréqumle a élé l'kyperplasiqu, (274 cas, soil 80%),Casséeuse 59 eas, 1'1"/., laudis que Har"" a Irouvé 5"/0 seulemml,

Quant aux lési01IS tllberculeuses par con/act dired, les larYllgées don·uml un ekiffre élevé (209 eas, soil 61"/0. Harms 32%)'

De meme la mbtingUe el l'endométrile tuberculeuus sonl plus [rtqueu­les chez nous qu'au 1/ieUX conlinent. Par contre l'amyloídose conséculive a laT. B. esl rare id, ce gui peut.etre est dú ti nolre alimentation. Iropicalebim différmle.

En générale les pourcelltages de la tuberculose 11Iétas/asique des díversorgmleS, sont á peu pres Its memes id qu'e11 Europe.

Un u;tl cas de {ubercu/ose primaire du lube digestif a pu elre constatéc.hez 1m enfanl de I S mois qui présenlait deux ulce1'es du colon el untJ vasteT. B. casséeuse des gallg/ions !ymphaliques mésenfériques. Les jJoumolls ainsique les ganglio11s trachéobronckiqlus é!at'en! indemnes.

.En fiu I'A., insiste sur un fail indélliable confi1'mé par SOn brillanlélude slalislique une fois de plus: «/a premiere localisatioll de la luóerculosechez l'homme se ·prodllit, sauf des Iris raYes exeplio1ts au 1dveau des poumolls.>Peu importe l'endroil ou apparaisse la mamfestation dinique~ le foyer initialeesl aux poumons presque, loujours. 11 en déconte de lors 1m e'lsezgnemenlpradi~que de grande imporlance en Hygiene Publique: le tuberculeux contracte sa1naladie par les voies respiraloires~ servanl de vékiculefair contaminé par les ex­pedoyalions des malades Ilabilant dans le 11le11le ambt'alll. La c.onlagicn au mo~

yen des alimt1lfs esl Irés rare dtez radulte~ quoique d'une grande impor­tan,ce éú'ologique dans la luberculou infantile.

J Z.

REVisTA MEDICA

~clna legal

HERIDAS POR ARMA DE FUEGO.

205

Por Joaquín ZeledónMédico Porense de San José

Simples comentarios de utilidad local SOn los que Vamos a enun­ciar brevemente.

En varias ocasiones se nos ha consultado recabando opinión oconsejo sobre la interpretación médico forense de diversos casos en quelos informes periciales parecían ambigüos o reñidos con la realidad delos hechos. Con justa razón abogados de la defensa o de la acusación,se encuentran perplejos ante lac6nicos dictámenes que se concretan tans610 a dar una vaga idea sobre una herida por arma de fuego, sin in­dicar ni resolver, pero ni siquiera plantear, Jas cuestiones médico lega.les que son las más importantes para las partes. En efecto, he tenidoa la vista esos dictámenes que son truncos, insustanciales para los jue·ces como para los abogados, pues se circunscriben a considerar las le­siones en su aspecto puramente médico quirúr~ico, prescindiendo delpunto de vista médico forense. En una lesión por arma de fuego. por ejemplo,es de muy poca importancia el saber si la muerte fué instantánea o nó,no quiero decir que no la tenga, pero francamente hay otraS cuestionesfundamentales que ni siquiera se mencionan ordinariamente. La instruc­ci6n judicial puede perjudicarse grandemente sin una base científicaque la encarrile. La acusaci6n como la defensa resultan carentes deargumentación concisa, de documentación extensa como deberían ser, enlo que a la herida se refiere.

Es oportuno insistir, aunque no sea nada nuevo pero sí de granutilidad en la práctica, sobre las bases de un dictamen en una heridapor arma de fuego. Vamos a resumirlas:

l. Inspección de las ropas O enseres interesados por los proyecti­les. Manchas. Signos de violencia.

2. Descripción minuciosa del Oficio de e7lirada: sus dimensiones, foroma, anillo de contusión, estigmas de la acción de la pólvora,tatuajes y locallzadón matemática precisa midiendo con unacinta métrica la distancia a los pH:ntos anatómicos clásicos.

aEste requisito es a menudo olvidado por algunos colegas, difi-cultando luego la reconstrucción posterio~ de la dirección delproyectil. Hay quienes se contentan con expresar que la balapenetró por la región lumbar, por .,¡ hipondrio o por la fosailiaca, sin indicar el punto exacto. Tal proceder implica negligenCiay entorpece la exactitud de la prueba.

Lo mismo debe hacerse con los orificios de salida, describirlos endetalle, forma y localización matemática. Este detalle adquiere ma·

206 REVISTA MEl)ICA

los siguientesde los médicos

resolversela mayo ía

yor interés cuando la bala ha interesado sólo partes bbndas ypor lo tanto sin experimentar desviación. porque en esas con­diciones la trayectoria es rectiHnea y la dirección del dlspa·ro queda determinada perfectamente uniendo ambos agujeros.

3. Sucesivamente deben anotarse los órganos interesados siguiendoel recorrido del proyectil.

Con los datos que anteceden puedenproblemas médico legales tan olvidados poroficiales del país.

I. Naturaleza del arma

Cuando no aparece el arma, pero se ha encontrado ti proyectil, la•solución de este punto se facilita bastante. Las modalidades del dispa-

ro, los orificios de entrada y salida barán mucha luz pan~, esclarecer laincógnita. En el casO contrario, habiéndose perdido la bala, no quedaotro reCurso que formular hipótesis guiándose por los caracteres deltraumatismo.

11. Dirección del tiro y posición del agresor y la víctima

Ya hemos dicho que esta cuestión se solventa investigando latrayectoria del disparo por medio de estiletes largos. Es necesario me·dir el ángulo de incidencia con un transportadur, para el caso de re­r.onstrucclón exacta de los hechos. (Este dato falta en la casi totalidadde los informes periciales que he observado). Los abogados saben muybien la importancia que tiene desde el punto de vista del derecho. Enefecto, un disparo con dirección hacia abajo, ambos contendientes en elmismo plano se pre.t-ume como deseo de 110 matar. En el homicidio fru.strado.dquiere particular trascendencia, ya que la defensa debe empeñarse en pro­bar que no había idea de producir la muerte. Quiero, pues, recordar a misestimables colegas que les toque dictaminar sobre heridas de fuego, l.importancia que tiene este dato para la buena instrucción judicial.

111. Distancia a que se hizo el disparo

Cuando no se ha encontrado el arma, esta cuestión es escabrosa.Las dimensiones del orificio de entrada, las cualidades, la forma, losestigmas de la acción de la pólvora, son preciosos auxiliares, pero loprudente es no ser muy explícito, sino concretarse él formular las COIl­

geturas resultantes de- las nociones clásicas experimentales. La granvariación de armas de fuego dificulta más el asunto. Pero hay casos(disparos a muy corta distancia) en que el perito puede dar informesmuy aproximados sobre la distancia a que fué disparada el arroa, a pe­sar de no aparecer ésta. Caso de encuntrársele, antes de evacuar el dic·tamen~ es más correcto efectuar los ensayos del caso para determinar lomás exactaroente posible la distancia. Este dato se olvida también con

REVISTA MEDIcA 207

demasiada frecuencia. Es de capital importancia para los Tribunales ypor 10 tanto no debería Ilunca omitirse.

IV. Causa de la muerte. Gravedad de las heridas

Sobre este punto no insisto porque es casi el único que se aeostumbra abordar en los dictám'!nes a que me refiero. Sin embargo, hayque mencionar si la herida por su naturaleza misma era de carácter oe·cesariamente mortal en las condiciones y lugar que se produjo. Porquepor ej. una herida perforan te del abdómefl puede ser de carácter necesa.riamente mortal si el hecho ha ocurrido en una región apartada sininstalación ni cirujanos que intervengan acertadamente, pero en un cen­tro urbano, donde se dispone de lo necesario para una i.ttervenci6n quí.rúrgica de urgencia, la herida puede sanar en menos de treinta días sin<:Iejar impedimentos. Al respecto, el perito está en la' obligación deapuntar el hecho de si la vida del ofendido esluvo en peligro. (En otrasnotas nos referiremos a esta cuestión con la que se sorprende a no -po­cos médicos).

Volviendo a la distancia a que se hizo el disparo, hay un elemen­to muy valioso para determinarla, aunque sea aproximadamente siem~

pre qne se trate de un disparo de escopeta con municiones, perdigoneso balines. Me refiero al área de dispersión de la carga. En los tratadosse encontrarán las interesantes experiencias verificadas.

V. Accidente. suicidio, crimen?

La deficiencia de los dictámenes sobre esta cl',sti6n es muy ca·mún, ya sea que por una extremada prudencia se omita la hipótesis, yasea que que al contrario, sin un completo y sereno estudio de los casosse afirme categ6ricamente una conclusión que posteriormente el suma­fio judicia.l viene a echar por tierra. Por tales razones el saber si unaherida por arma de fuego ha sido el efecto de un crimen, accidente, sui·cidio o maniobras de simulación, requiere un cuidadoso análisis, no sólode todas las constataciones médicas y caracteres de la herida, sino de to­dos los elementos de la investigación judicial y antecedentes que pre·cedieron el hecho.

Hay VE:;ces que el informe pericial t!r"e tal precisión que eljuez instructor encuentra abierto de par en par el camino de la verdady de la justicia. No nos es posible alargar por h')y estos comentarios;indiquemos que el punto que hemos planteado se resuelve a base de lossiguientes elementos. Localización de la herida, caracteres especialesdel orifició de entrada, sexo, lugar donde ha o::urrido el hecho, posicióndel cadáver, del arma, dirección de la herida, número de ellas, examendel arma, del proyectil y gravedad de las heridas. La simulación es muyrara tratándose de heridas por arma de fuego.

REVSTA MEDIe...

Hemos pasado en revista los puntos cardinales de un dictamenmédico forense en H. p. arma de fuego. Personalmente completamosnuestros informes con esquemas y dibujos que nos parecen oportunosa fin de dar mayor claridad y comprensión al texto.

Para ilustrar mejor el criterio de los pocos lectores que nos lean,vamos a reproducir un dictamen que podríamos considerar como ctipo:tEs lo más breve y lacónico que puede concebirse y abarca los principa­les puntos que anteriormente se han enumerado. Creemos oportuna lareproducción del dicta .,en que obra en autos, por tratarse de un casodel cual la prensa se ocupó extensamente ya que fué un crimen perpe·trado en forma cruelmente premeditada y alevosa y por la exactitud ex­traordinaria. (Aseveración del Sr. Jefe de la Investigación Secreta) de lasconc/usumes médi&o forenses-a pesar de la premura y del marco estrechoen que fueron hechas -al ser confrontadas con la confesión del indiociado.

•• •Caso de H. L... asesinado en Pavas de Turrlalba

DICTAMEN MEDICO LEGAL N.° 201-28 Junio 1934.

Sr. Juez del Crimen

Pte.

El que esto suscribe. médico forense de S. J.

CERTIFICA:

Que ha reconocido hoya las 17 horas, el cadáver de un adultocomo de 35 años de edad, .... H. l•...•. empleado pagador del Banco deCrédito Hipotecario de esla ciudad.

En traje de montar a caballo, Con las ropas ensangrentadas, sin os­tentar rasgaduras que indicasen lucha o defensa, el cuerpo de la víctimadenotaba ya una rigidez cadavérica completa.

En la región precordial hay tres heridas inÍeridas por arma defuego.

\.0 Herida de carácter I've

Situada a tres cm. hacia afuera y en linea horIzontal de la tetillaizquierda. Forma redondeada. Mide cinco milímetros de diámetro. Nofué· penetrante. 5610 la piel presenta a ese nivel una depresión en for­ma cráter; no se observan estigmas de la acción de la pólvora. (Véaseel Esq. N.o 1).

REVISTA MEDICA

2.' Herida de earAeter mortal (E.q. N.' 1)

Con dos orificios; uno de entrada en la región precordial y otro dela salida por el lado opuesto en la región intereseapular izquierda. El pri.mero mide doce milímetros de diámetro. Forma redondeada; cinta decontusión. Situación: a ocho cm. de)a línea média en dirección perpendi­cular y a diez cm. de la barquilla esterna!. En su alrededor no se notatatuaje ni estigmas de la acción de la pólvora

~¡,.",.",,~./" """.-1.ftve n: I

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Eequema N.' l. Vista anterior-Orificios de entrada

El orificio de salida de este proyectil se en~,pentrapor el lado opues­to, en la cara posterior del hemitórax izquierdo, a diez cm. de la línea

media en direeciófi perpendicular y a veintisiete cm. '<lel apófisis proemi­nente de la sétima vértebra cervical. Es de forma irregular. ligeramenteestrellada. Mide un cm. de largo. (Véase Esq. N.o JI).

Los órganos siguientes fueron interesados: pared costal anterior alnivel del tercer espacio interecostal, pericardio, base del coraz6n (aurícu..la derecha), pulmón izquierdo y pared costal posterior del bemitórax

210 REVISTA MEDICA

3.° Herida de carácter mortal

El orificio único de entrada. Localizado al nivel de la extremidad es­ternal de la clavícula izquierda hacia el borde inferior de dicho hueso.a tres cm. afuera de la horquilla esternal. De forma irregular, ligeramen­te ovalada. No hay estigmas de la acción de la pólvora. Anillo de con·tusión. El proyectil atravesó el tóraX y se alojó bajo la piel, en la re·gión interescapular izquierda, a cuatro cm. de la línea media en direc­ción perpendicular y a veinte del apófisis proeminente de la sétima vér·tebra cervical. De este lugar lo estraje sin dificultad. (Véase lo. Esq.Nos. 1 y n.)

. --"----- -- .. -----;.,;;,;;.;,-,;;1t/ ---...::: ~,"Hul,,

'''1~:.,.

J .. ----~ .-- --~:tfi,

Bsquema N.' U·Visita posterior·Orificio sslida·Proyectll

Los órganos siguientes fueron interesados por el balín extraído: lapiel, borde inferior de la clavícula izquierda, borde superior de la prime­ra costilla izq., tronco braquio cefálico izq., lóbulo superior del pulmón

izq. y la pued posterior del hemitórax izq. sin perforar la piel.

Vasto bemotórax izquierdo.

REVISTA MEDICA

4 o Otras constataciones traumáticas

211

En el antebrazo izquierdo hay excoriaciones múltiples de origen trau­mático, muy análogas a las que sé observan en las caídas contra un

suelo áspero.

En el resto del cuerpo no se nota ningún otro signo que implique

violencia o lucha.

Proyectil extrajdo

Es un balín de un cm. de diámetro. Pesa seis gramos ochenta ycinco centigramos. Pertenece a la categoría que emplean !os cazadorespara piezas grandes (tigres, dantas, etc.) Está ligeramente deformadopor el choque contra los huesos. Es de plomo dulce y descubierto.

•• •

Conclusiones. Problemas médico·forenses

1°. Naturaht78 del arma

Para determinarla no dispongo más que de un proyectil encontradoa flor de piel, esferoide, de plomo y de la modalidad de las heridas descri·taso El halín y la herida producida por él, indican que el arma usada fuéuna ·escopeta. En cuanto a la herida mortal con doble orificio (entrada'ysalida) parece haber sido hecha con la misma arma a juzgar por la direc­ción del disparo casi paralelo, ligeramente divergente del otro, y los ca­racteres muy análogos de los orificios de entrada. En cuanto a la heridasituada cerca de la tetilla (leve), de menores dimensiones y que no per·foró la piel no podría pronun=iarme. El informe pericial de un armerosería muy oportuno para dilucidar más esta cuestión de la clase dearma.

2 el dirección del tiro o tiros y posición del agresor y la vfctim.

'.Por medio de estiletes largos introducidos en el trayecto seguidopor los proyectiles, puede deducirse que los balinf!.s tomaron la si.guiente dirección: de :- delante el atrás y ligeramente de arriba a abajo.

El agresor disparó de frente, apuntanáo de seguro al corazón. Ladirección del disparo revela .que se encontraba en un plano superioral de la víctima.

La trayectoria del disparo forma un ángulo de 9S grados con leplano vertical. (Véase Esq. N.O III.)

212 Rl':VlSTA MEDICA

3." Distancia a que s~o al disparo

Por no haberse encontrado el arma, sólo hipótesis pueden formutarse a base de experiencias clásicas. La gran variedad de armas defuego. de pólvoras, de calidad de los cañones, crean la ambigüedad dela respuesta. Teniendo como elementos de diagnóstico los caracteres

,.---- .--- - .-- - -. -. -r._••,,',. l'

TJt.,,~~, j

'......"' .

(Esquema N.' 1I\·Visla lateral· Dirección de los balines

descritos de los orífici.<N de entrada y la dimensi6n posible del área dedispersión de la carga (r6 cm. mire los dos orificios más distan/u, véaseel Esq. N.O 1), puroe afirmarse que el disparo fue hecho a distallcia me'diana, Es preciso tener en cuenta que como el arma se presume carga­da con balines grandes, la divergencia entre ellos es menor que con elperdi~ón. Habiendose producido dos disparos c<.tsi simultáneos Con car­tuchos cargados de un s610 balín~ la disiancia podría" ser mucho mayor.(Larga distancia.) También podría suponerse que la victima haya reciobido sólo una parte de la carga por la mayor dispersión, y en tal even·tualidad este aumento del área sugiere la hipótesis de larga distancia.

REVISTA MEDICA 213

En síntesis, sobre la apreciación exacta de la distancia no eS posi­ble pronunciarse categóricamente faltando el arma. Sirva como ilustración lo que dice el Pro! Smith en su Medicina Forense pág. 167:

«A los diez mHros el área de dispersión asciende a unos cin·cuenta centímetros. Con las escopetas rayadas se reduce a lamitad apróximadamente. Este dato varía según la naturalezadel arma y la carga».

La vagueddd de la conclusión respectiva que hemos formulado, seexplica perfectamente dadas las natianes clásicas apuntadas. Sin embar­go no deja de aportar un dato de valor relativo.

4.° Causa de la muerte

La hemorragia interna masiva, consecuencia de las heridas mor·tales de necesidad, produjeron la muerte en pocos minutos.

5.° Accidente, Suicidio. Crimen'?

La solución de este ultimo problema no dej:t Jugar a dudas en elcaso que nos ocupa: la distancia a que se hizo el disparo o disparos y 1

5Clbre todo, la 11lultipliddad de heridas graves y mortales, son hase suficien­te-desde el punto de vista médico leg:i.l-pard. afirmar el homicidiocriminal.

JOAQulN ZELED6NMed. For. S. J.

NUEVA TECNICA PARA EL MICRO DOSAGE DE LOS

CL)RUROS EN LA SANGRE

(Modificación del método Volhard)

La Bioquímica en estos últimos años ha avanzado a pasos rapi­

dlsimos; ya los antíguos métodos donde se tomaban cantídddes consi­

derables de sangre (30 y 50 Y hasla 100 c.c.) han sido abandonados,

donde muchas veces con unas simples gotar. se hacen los exámenes.

Es de mucha importancia esto, pues al no hacerlo as! el enfermo cree

que se le ,oba vitalidad v a la vez en casos interesantísImos no se

podrían hacer varios exámenes en un dia como pasa en los gravesde diabetis.

Son ya mundialmente conocidos los nombres de Emich, Pregl,

Fresenius, Bang. y H~marsten etc., sabios que han enriquecido los

micro análisis haciendo un gran servicio a la Humanidad no sólo en

214 REVISTA MEDICA

los análisis de la sangre, sino t~mbjén en el liquido céfalo raquideo,

pleura etc., Como lo dice Richet, .merced a la fácil aplicación de los

micro análisis, la clinlca tiene un poderoso auxiliar dando datos deorientación o de cimentación a un diagnóstico; los que se oponen en·

tre la quimica biológica y la cllnica, no se han capacitado d" lo quela q uimlca y la clínica son."

A,,¡ como para la úrea logré con un méto\lo sencilllsimo poder

hacer un micro dosage, así también para los cloruros presento esta

modificación.

En un tuto de ensayos poner l C.C, de suero sanguineo con 1 c.c.

:le Wolfonato de sodio al 10 0/., I c.c. de solución de ácido sulfúrico

% normal, y 5 c.c. de agua destilada, se sacude y filtra. De lo filtra·

do ponemos en un tubo de ensa} os 4 c.c., ácido nítrico l c.c., solu·

ción de nitrato de plata 2'1. C.C, (nitrato de plata 14,530 gramos, agua

destilada 1000 c.c.) unas gotas de solución de alumbre de hierro. Porotro lado tenemos una solución de sulfo cianuro de amonio en quecada c.c. corresponde a 1 c.c. de la de nitrato de plata. Con una pi·

peta finísima graduada al centésimo dejamos caer gota a gota la so·

lución de sulfocianuro hasta Que aparezca una COIOl ación rosada. Le·

emos el número de décimos de e.c empleados y los restamos de 25 y

tenemos el número de gramos por litro. Supongamos que se usaron21'1. décimos, la sangre tiene entonces 311. gramos de cloruros porlitro expresada el1" cloruro de sodio.

EEte mismo método puede emplearse para el Ilquido céfalo ra·qufdeo etc. Normalmente el suero tiene de 3, 5 a 4, 5 gramos por Ii.tro, algunos autores lo llevan hasta 6; en mis muchas dosificaciones haoscilado entre 3 y 5 en sangres de personas normales.

Al estudio de la retención de los cloruros en la sapgre se le ha

dado mucha importancia desde los trabajos de Widal en el conoci·miento de los edemas y sobre todo en las nefritis.

Si la hipercloruria tiene una importancia grande por la minerali·

zaclón del organismo, la hipocloruria también puede traer trastornos

graves que son atribuidos a la falta de sodio, pues la mayor cantidaddel cloro está combinado con el sodio, bajo la forma de cloruro de so·

dío. En estos casos, esos estados graves ;;orrigen la deficiencia coninyecciones de suero fisiológico.

LIC. CARLOS V'QUEZ-- ------_.._--_.--...__.._-----------

REVISTA MEDICA 215

COMENT ARIOS PRACTICOS

DE MEDICINA, TERAPEUTICA E HIGIENE INFANTILA cargo del Dr. M. LUJAN

GASTON MELO(1899 - 1933)

Acaba de morir en Méjico, a jines del año pasado, una

de l.,s más interesantes figuras del cuerpo sanitario y cientt­

jico de la hermana República.

Su muerte tenemos que lamentarla hondamente porque,

a pesar de su corta estancia frente a los servicios del Depar­

tamento NaciO/lal de Higiene, supo imprimirles un sentido

cienttjico tan hondo, tan arraigado ya en la conciencia ciuda­

dana del J¡er1Jl1l11O pals, que, su obra de divulgación, su esptritu

orgamzador, han labrado zureo ,lejinitivo.

GASTON M EL O supo estimular el movimiento primor­

dial de toda labor sanitaria: provocar el inter's de la masa,

sacudir el letargo ojicial,

Co" el selecto grupo que dirige hoy ese importante cm­

tro, organzzó el magnfjico /ns#tuto de Higiene, que pres#gia

a ese gran pats y le coloca m la ava"zada de la América

Lati"a.

Como médico, p"acticó asiduamente. tuvo magnfjica clien­

tela, nombradfa, y cumplió CO" ese precegto (que se va aden·

tramio ya en la conciencia de todos los ht'gienistas) y que se

puede resumir en la ,¡ecesz'dad de co"ocer los" mfermos, para

bien comprender los movimientos de las agrupaciones J,uma"as,

[" Mg;..¡"o ,," 110"""'" o r""g"~I. '!!l. ./l,uján I

21B

COMENTARIOS

REVISTA MEDICA

Tratamiento de las Anemias por el Cobre

En los últimos años se han hecho notables experiencias sobre elvalor curativo del Sulfato de Cobre en las anemias del lactante, par­ticularmente aquellas que pertenecen al grupo de las ferrlprivas, enlas que se encuentra un índice hemogloblnico bajo. Este tipo-muycorriente en nuestro pals-·es el más indicado para el uso del Cobre.En nuestro servicio del Hospital San Juan de Dios hemos empleadosistemáticamente la asociación hierro más cobre, con resultados muyhalagadores.

Los trabaros más importantes sobre este nuevo medicamento hansido hechos en la Universidad de John Hopkings de Baltimore, Esta­dos Unidos, particularmente por ]osephs, Lewis y Steenbock, la mayorcantidad de estudios se refieren al tipo banal de la CLORO ANEMIA.en la cual el Cobre tendrla el valor de un catalltico férrico.

Personalmente hemos combinado a la clásica fórmula del Protoxa­lato de hierro, cinco miligramos de Sulfato de Cobre, pero, últimamen­te se ha encontrado que la forma más asimilable es la que se obtienemediante la asociación Protocloruro de hierro más Sulfato de Cobre.

Para mejor ilustrar el criterio de nuestros lectores copiamos lafórmula por nosotros empleada a base de Protoxalato.

Protoxalato de Fe.. .. 0.05 Ctgrs.Magr.. Calc. . 0.20Tricalcina 0.15 --3ulfato de eu 015 --Lactosa cs. . 0.005 mgrms.

Estos papelillos los damos dos o tres veces al dia, según la edaddel niña con admirables resultados prácticos.

M. L.

Tratamiento de la Pleuresía Purulenta

Ratchvill en un interesante trabajo publicado en A. M. d. E.Oct. 1933 dice: La Pleuresia Purulenta hay que tratarla según dos ex·tremas.

a tórax abierhl.a -- cerrado.

En el primer caso, se resume en la Pleurotomla. En el segundo,en las punciones aspiradoras.

Weringer. hd utilizado t'n el tratamiento de la P. P. el Clor­hidrato de Optoquina en solución al 50¡.. Es partidario del trata­miento n tórax cerrado, usando para este caso la siguiente técnica:

REVISTA MEDICA 217

Exlraer por drenaje aspiraliyo todo el pus Que se pueda;inyectar luego veintidnco miligramos de OpteQuina ensolución (es decir t/2 C.c. de solución al 50¡.) POR KI·LOGRAMO DE PESO DEL NIÑO. (R. F. de Pedo 1929).

Actualmente todos los pedriatas están de acuerdo en d siguienteprocedimiento:

l.-Intentar ANTES QUE TODO, las evacuaciones simples, usan­do el aparato de Potain o el de Bayeux.

2.-Asociar INYECCIONES DE AIRE, o SOLUCIONES AN·TISEPTlCAS,

(aceite gomenolado, particularmente)--Kuss-

3.-En caso de fracaso Intentar las SOLUCIONES COMPLEJAS,por ejemplo la solución de TARDIEU.

Yodoformo. . . . . . . . I gramo.Eter. . . . . . . . . . . . .. 10 gramos.Morruato de Etilo .. 90 c.c.en solución al 25 por ciento en aceite de olivas.

4.-No separarse de la regla fundamental Que la P. P. es una enenfermedad rebelde, cuyas alternativas y modalidades cllnlcasengranan el tratamiento.

5.-Antes de intentar al tratamiento a tórax abierto, AGOTARLA VIA CERRADA, recurriendo en caso necesario a la Pleu­rotomia acompañada de un sólido tratamiento general.

M. L.*• *

ACOTACIONES

Tratamiento de la Escarlatina

Cada día se va usando más el SUERO ESCARLAT1NOSO, enlas dilerentes formas de esta fiebre eruptiva, partlcularmenle en:

la Escarlatina a lorma séptica. . . . . . . . . . .. a forma tóxica

Es necesario emplear fuerles dosis de suero: 80-loo-cuando setrata de suero de cOfwalescienle.

El Institulo Pasteur prepara un suero anliescarlatinoso Que seemplea a dosis bajas (40-60) en casos de ~Escarlalinn normalmenteevolutiva, y a la dosis de 80-100 si nos encontramos en presenciade un fiebre eruptiva grave.

Algunos autores, particularmente GORDON, han tratado algunoscasos mediante la INMUNO TRANSFUSION. Gordon afirma obtenermuy buenos resultados y señala casos de Escarlatina con complicacio­nes tóxicas graves, (Angina necrótlca) en Que este método parece al-canZAr la curación del enfermito. M. L.

218 REVISTA MEDICA

CONGRESOS

M. L.

La Profilaxis y el Tratamiento de 18 Sífilis en los niflos de padres sifiH·

cos declarados

(Se~und8 Conferencia de la AsociaciónInternacional de Pediatrill Preventiva.)

Este Congreso tuvo verificativo en Ginebra en Setie:nbre de1932. Asistieron entre otros grandes pedi.tras, Rhomer, Lesne, Hambuer­guer, de viena-, Huber, Clément, Lelong, Lesne-de Paris.-Na·barro, de Londres, Morquio etc., etc.

El Dr. E. Lesné presentó en asocio con el Dr. Linessier un pri­mer informe sobre la cuestión que anotamos, llegando a las conclusio­nes siguientes-que tratamos de resumir:

l.-La Profilaxis de la Sífilis en los niñes de sifilíticos declara­dos, debe hacerse sobretodo por el tratamiento intensivo de los pro­creadores.

Luego, es necesario intensificar la creación de CENTROS deconsulta prenatal, base de esta profilaxis, y multiplicar paralelamentelas dispensarios antlsifillticos.

2.-EI método más eficaz para luchar contra la sifilis mencionadaes el tratamiento intensivo de la madre durante el embarazo.

Este procedimiento dá por si sólo resultados superiores a todoslos otros medios preventivos.

El método será aplicado:a) Cuando haya sifili.s materna, cualquiera que sea la antigüedad

de la enfermedad y la perfección del tratamiento efectuadodespués de la contaminación.

b) Cuando ,existan en la anamnesis de la mujer accidentes obs­tétricos (abortos. niños prematuros, nacidos muertos etc., elc.)o cuando la mujer haya dado a luz un niño, cuyo examenrevele signos evidentes de heredo lues.

c) Cuando nOS encontramos en presencia de un caso de sflillspaterna recientemente en el curso del matrimonio o un pocoantes.

d) Cuando la sifllis paterna, aun muy antigua, no haya sido su-ficientemente tratada antes del matrimonio. .

El tratamiento podrá ser menos riguroso cuando la sffilis pater­na haya sido suficientemente tratada durante cuatro años antes delmatrimonio.

3.-Todo niño nacido de sifilltlcos no tratados e insuficientemen-•te tratados, será sometido a una terapéutica preventiva.4.~EI tratamiento curativo del heredo sifilltico comporta como el

del sifilítico, una cura de ataque y una cura de conservación.La cura de ataque debe hacerse con arseno benzoles.La cura de conservación debe hacerse con preparaciones bismú­

ticas y mercuriales.

MEDlCIN.\ SOCIAL

REVISTA MEDICA 219

SE AGITA EL PROBLEMA DE LA TUBERCULOSIS

EN COSTA RICA

( Crónica)

En dias pasados tuvimos una grata sorpresa: las estaciones ra­diodifusoras de la capital, vibraron al unisono rompiendo la tediosamonotonia de estas tibias noches de invierno, no ya con las discordan­tes notas del jazz, ni con las exóticas rumbas y tangos que nos ace­dian cotidianamente, sino con el estridente grito de los clarines tocan­do atención .... y Ironand~ imponentes '"

"Costarricences !.. Ha llegado el momento de', socorrer la ni­ñez, de ampararla contra la tuberculosis Que cruelmente la diez­ma, minando nuestra estructura social y el porvenir de la Pa­tria. , , .Necesitamos fondos urgentemente para construir unpabellón en el S3natorio Durán y dar comienzo al propiotiempo a una campaña sanitaria contra el terrible flagelo., ....

Vr: grupo de médicos y particulares, animados de la mejor buellavoluntad y amor al prójimo patrocinaba la feliz iniciativa, Pocas pala­bras dichas con devoción fueron suficientes para conmover los corazo­nes; el entusiasmo fué desbordante, impetuoso e imponente; por do­quiera brotó el óbolo esponténeo, desde el humilde desheredado so­cial, hasta el esquivo portentoso acaudalado. todos dentro de sus posi­bilidades se apresuraron a contribuir para iniciar la magna obra debien colectivo. En pocas horas la suma alcanzaba los sesenta mil colo'nes y hoy sobrepasa los cien mil.

Esta saludable ola de entusiasmo debe ser bien aprovechada. Na­die puede ignorar que la tuberculosis es una enfermedad saciar. Enconsecuencia es el momento de que el Estado intensifique la lucha ycombata resuella y valientemente todos los factores '!ue directa o indi­rectamente intervienen v engendran la enfermedad. Centralizar, coor­dinar todos los esfuerzos que separadamente se pierden. El grupo demédicos y parttculares que tan ingeniosamente-hay que reconocerloasí-ha sabido despertar el espíritu público-tan reacio a las campa·ñas sanitarias -bien merece presidir un Comité Central Pro· LachaAntiluberculosa, en el que colaboren armoniosamente todos los demá~

organismos existentes Que hasta la hora han venido trabajando en elmismo sentido (Salubridad Pública, Liga Antituberculosa, Dispensario,Junta del Sanatorio, Obras de Asistencia Social etc.) Pero ante todo,si se quiere llegar a un resullado positivo, es preciso concederle unamplio radio de acción, autonomia y confianza. de modo que asumade lleno la jetatura de todas aquellas funciines de orden social y saonitario que tengan afinidad o relación con el problema de la tubercu­losis. Es necesario que el gobierno comprenda e~e dogma de HigienePública, sin el cual toda campaña va al fracaso: Autonomia técnica,organización casi militar y DINERO. Este último tactor es decisivo,fundamental; sin él todo es en vano. No hay que creer que con unoscuantos colones y buenas voluntades se resolvió la incógnita. Podráedificarse un pabellón y talvez dos, un sanatorio .popular para aislarlos pacientes más avanzados, incurables y activos, pero tales medidas sonpaliativos. En realidad lo que urge es atacar el mal en sus rafees y a

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eso debe encarrilarse el movimiento saludable y noble que hemos con·templado con beneplácito general.

El problema de la Tuberculosis descansa lndefectib' emente sobreuna base social. Donde hay desocupación e ignorancia, hay pobreza,maJa alimentación, pésima vivienda, vicios, deficientes condicioues saonitarias, mortalidad elevada, enfermedades sociales entre otras, la mástemible, la tuberculosis. Causas de índole económico, polltico y socialno pueden neutralizarse por la simple iniciativa indioidual sino por laacción conjunta de todas las fuerzas inherentes al conglomerado social.Sin pena se vislumbra la magnitud de la obra. El camino es largo. Sise quiere llegar al final de la jornada preciso será avanzar con pasofirme, sin Impetus pasajeros, sin apresuramielllós, sin desmayo, sigulen·do una trayectoria trazada con técnica y profundos conocimientos delverdadero origen del mal.

la lucha debe tener por ideal la Medicina Preventiva, sin abando·nar la Curativa. que la secunda.

Ya es tiempo de abordar las cuestiones de Medicina Social Queagitan el mundo médico por doquiera. La Traumatología tan intima·mente ligada a la medicina de Accidentes del Trabajo; las enfermeda.des de la nutrición, las reumatismales, ambns grupos de dolencias denexos probados con la alimentación de los pueblos, el problema delcáncer, el de la tuberculosis., .etc.

Las colectividades modernas (japón, Rnsia; algunas naciones Eu·ropeas y Americanas) han comprendido en estos últimos tiempos la im·portancia de la Medicina Social en la lucha contra ciertas afeccionesconsideradas en otras épocas como individuales.

Con sabia comprensión del presente y del porvenir, el Dr. RafaelA. Burlich, Decano de la Facultad de Medicina d~ Buenos Aires, ensu discurso del 6 de Oct. 1933 con motivo de la colocación de grados,se expresó al respecto en los siguientes términos:

«Nuestros Maestros del Siglo XX que proclamaban co­mo un aforismo «que no hay enfermedades sino enfer·mas. verlan hoy con asombro que la TUBERCOLO­SIS- el cáncer, las enfermedades reumatismales, las delaparato circulatorio, las mismas enfermedades de la nu·trición ¡ntíf1lam~nte ligadas a la alimentación del pue·blo, las afecciones de la primera infancia, todos ellosson problemas sociales y no individuales" (1)

Si~uiendo la lectura de tan trascendental alocución el mismo sa-bio profesor agrega:

«No es conveniente para la mejor ordenación, cohesióny seriedad de estas disciplinas, que iniciativas aisladasse adelanten al Estado que puede disponer de los me·jores medios y de los hombres más aptos para llevara cabo una obra de bien ~omún que debe interesarante que ':: cualquiera, al Estado mismo. Y ,",sto nos traeal concepto ya anunciado de la necesidad de la subordi­nación al Estado de la iniciativa individual o de~rupo"

Cümpartimos las ideas moderuas del Decano de la Facultad deMedicina de Buenos Aires que denotan una clara visión del futuro yuna profundidad de miras extraordinarias.

En Costa Rica la iniciativa individual o de grupo que hoy presen·ciamos parece haberse adelantado al Estado, pero no es propiamente asi,En lo que a la parte médica se refiere, poseemos numerosos centros de

(1) Boletín Médico de Chile N0 299. Man,o, 19J4.

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atención a los pacientes: Hospitales con su sección de tuberculosos;un Sanatorio bien equipado y mejor dirigido; una Liga Antituberculosaque hasta la hora se ha concretado a hacer funcionar un Dispensarioen la Capital; su labor es muy limitada en cuanto a la parte preventi­va y social, pero tampoco .cuenta con los rerursos suficientes ni elapoyo y colaboración necesarios.

El aspecto de asistencia social de la tuberculosis tampoco ha sidodescuidado. Asilos, Obras de Caridad y Beneficencia, Patronatos deInfancia, Gota de Leche, Cllnicas infantiles, Servicios Municipales deAsistencia gratuita a los pobres, funcionan eficientemente.

Desde el punto de vista político y económico, cuya repercusiónen los problemas .anltarios no necesita demostración, el Gobierno, elMunicipio capitalino, y el Congreso, han colaborado dentro de sus po­sibilidades a remediar las enfermedades sociales que se originan, lamayor parte de ellas, en el empobrecimiento general. Con tal fin ,1' hanpromulgado sabias leyes de protección a la Agricultura (Arroz, frijolesmanteca), a la industria pecuaria, a los pequeños productores de café, alos propietarios de inmuebles, a los consumidores (Alza de los pre­cios del czúcar).

Se han prodigado auxilios a los desocupados, sosteniendo per­manentes trabajos municipales, fomentando colonias agricolas e im­portantes obras de fomento (carreteras, edificios públicos, cañerlas, puen­tes etc.) De otro lado, la Hacienda Pública no ha cesado de consoli­darse por medio de leyes de salario mínimo, del control del camt>io, afin de no desvalorizar la moneda, de moratorias juiciosas, etc. En unapalabra, no podrla incrimlnarse al Estado de inactividad absoluta. Sóloasi se explica-según las eitadlsticas anatomo patalógicas que publicael Dr. Roller en este número-que en término medio nuestros tuber­losas tengan mayor longevidad que en Europa. En este mismo estu­dio hay un dato que sI dede alarmarnos: Nuestra mortalidad infantilpor tubercutosis es mu." superior a la europeo.

No obstante, por motivos que no es del caso ni d~ interés ana­lizar, poca o ninguna era la colaboración materia' y moral del público­una indiferencia desconcertante ha er,torpecido siempre Joda labor médicosocial patrocinada por el Estado. Hoy, merced a los laudables empeñosde un grupo de pujantes paladines de la "Hora de la Salud"-comohan dado en llamar esta cruzada-Que ha venido a sacudir el letargo,a galvanizar los ánimos exponiendo ante el pafs que particularmentenuestra mortalídad infantil por tuberculosis es pavorosa, la masa ciuda­dana ha despertado altiva, respondiendo acuciosa al llamamiento parareivindicar sus derechos de vida. Con mucho tino el combate se haenderezado contra la siniestra peste blanca. Por fortuna las prédicas nose perdieron en el desierto de la indiferencia, y aún perdura el eco delas voces humanitarias clamando amparo para las generaciones futuras.

Confrontamos en estos momentos la ocasión más propiCia paraIntensificar la lucha.

La Revista Médica al felicitar efusiva mente a los porta·estandar­te de la cruzada sanitaría, se asocia con júbilo al movimiento tan re­velador de vitalidad y altruismo. Sólo ansia que Sol' agrupen todas lasinstituciones, que se fundan en una entidad más sólída, sin excluírse,sino sumándose todos los esfuerzos tendientes al mismo fin, y que enintima armonla con el Estado y sus múltiples engranajes administra­trativos y económicos, desplil'guen toda la potencialidad de la nacióncontra el enemigo común.

JOAQcfN ZELEOÓN

REVISTA MEDICA

ACTUALIDADES

A cargo de la Dirección

la mortalidad por leucopen!a medicamentosa en médicos y su personal

(Medicine-Time 25, iune 1934)

Durante la 85a convención de la American Medica! Association, ce­lebrada en Cleveland en junio de este año, causó no poca sorpresala comunicación hecha por el Dr. Kracke de la Universidad de Emory,Atlanta, E. U. A.

Según el A. la granu!openia (hipoleucocitosis, agranulocitocis). me­dicamentosa desconocida antes de 1932, ha causado más de 1300muertes en los últimos 3 años en E. U, A., Y especialmente los lOé'dicos, enfermeras y sus familiares proporcionaron una alta mortalidad.las gentes poures y los individuos de . raza negra no fueron afecta­dos, en razón de las dificultades económicas para adquirir ciertas dro·gas cura-lo-Iodo y mala· dolor.

En la visita hecha por el Dr. Kracke a muchos médicos, pudoobservar que sobre sus escritorios no faltaban el Allana!, el Amita!compuesto y algunas otras drogas del mismo grupo que a Iftulo demuestras gratuitas, adquieren los profesionales continuamente. Se expli·ca la facilidad con que la obsequian a sus familiares o allegados, indu'cidos por el cúmulo de literatura folletinezc~ que han leido,

Experimentos llevados a cabo por el Dr. Kracke han evidenciadoque los tales analgésicos incriminados, ejercen una acción inhibitivasobre los órganos hematopoiéticos--sobre la médula ósea particular­mente-yen tal virtud un estado de Locus minoris resistentiae. Se com­prende la gravedad de cualquier dolencia-por benigna que sea encondiciones normales-desarrollándose en un estado de leucopeniapropicio a la enfermedad.

la droga señalada como la que máó ha originado la granulope­nia en los E. U. A. es la amidopirina (dimetilamino-fenil-dimetil-pirazo'lona). Como medicamentos afines incriminados también por el Dr.Kracke, deben citarse el piramidón, la fenacetina, la arsfenamina, laneo-ars·fenamina, el amital compuesto, el allonal, la peralga y el ami­dofeno. El dinitrofenol causa una rápida oxidación del azúcar, dismi­nuyendo la adiposidad. Dos muertes se debieron este año a su uso,posiblemente por hipoglicemia comecutiva. El Dr. Kracke dá la vozde alarma para caso que dicho producto entre en uso en el trata miento de la adiposidad ero un futuro no lejano.

Sobre unu nueva preparación de Salvarsán de U50 intramuscular

Orvosi Helilap 1932, pág_ 100

Leszio Strausz trató con la nueva preparación de Salvarsán deaplica< iÓll intr~muscuJar, Solu-Salvanán, 6 sifilíticos afectados de aortitis, 7de tabes .1orsal y J3 de sífilis late lite tardia. Dosis de 0.1, 0.2 g. deSolu·Salvarsán fueron inyectadas por vla subcutánea en el brazo; lasdosis más elevadas, en cambio. por vía intramuscular. Las inye:cionesfueron toleradas sin dolores dignos de consideración. La reacción deWass~rmann positiva se volvió negativa en 3 casos después de unacura; en otros enfermos siguió positiva.

IMPRENTA Y LIBRER'''' TORMO SAN JaSE, COSTA RICA