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Revista Venezolana de Endocrinologiacutea y Metabolismo - Volumen 18 Nuacutemero 3 (Septiembre-Diciembre) 2020

ISSN1690-3110 Depoacutesito Legal ppi 200902ME4351


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Revista Venezolanade Endocrinologiacuteay Metabolismo

Oacutergano ofi cial de divulgacioacuten cientiacutefi ca de la Sociedad Venezolana de Endocrinologiacutea y Metabolismo

Hecho el Depoacutesito de LeyDepoacutesito Legal ppi 200902ME4351

Volumen 18 nuacutemero 3 Septiembre-Diciembre 2020 ISSN1690-3110

REVISTA VENEZOLANADE ENDOCRINOLOGIacuteA Y METABOLISMO


JUNTA DIRECTIVA DE LA SVEM 2018-2020

PRESIDENTE Ingrid Yeacutepez

VICEPRESIDENTE Imperia Brajkovich

SECRETARIO Roald Goacutemez

TESORERO Tulio Loacutepez

1er VOCAL Mercedes Santomauro

2do VOCAL Henry Marcano

3erVOCAL Gerardo Rojas

DIRECCIOacuteN de la SVEM Av Veracruz Edif La Hacienda Piso 5 Ofi c 35-O Urb Las MercedesCaracas-Venezuela Tel (0212) 991-11-44 660-79-94 Correo svem1957gmailcom




VICEPRESIDENTEImperia Brajkovich

SECRETARIORoald Goacutemez

TESOREROTulio Loacutepez

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PRESIDENTEIngrid Yeacutepez





COMITEacute EDITOR

EDITORA DIRECTORADra Mariela Paoli de Valeri Universidad de Los Andes Meacuterida-Venezuela

EDITORAS DE PRODUCCIOacuteNDra Lilia Uzcaacutetegui de Saughi Universidad de Los Andes Meacuterida-VenezuelaDra Sonia Edelmira Araujo Instituto Autoacutenomo Hospital Universitario de Los Andes Meacuterida-Venezuela

EDITORES ASOCIADOS Dra Imperia Brajkovich Facultad de Medicina Escuela Luis Razetti Universidad Central de VenezuelaDr Roald Goacutemez Peacuterez Universidad de Los Andes Meacuterida-VenezuelaDra Joalice Villalobos Unidad de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas LaSagrada Familia Maracaibo-VenezuelaDr Marcos Lima Universidad de Oriente Boliacutevar-Venezuela

SECRETARIA DE REDACCIOacuteNDra Alba Salas Universidad de Los Andes Meacuterida-Venezuela

EDITORES EMEacuteRITOS Dr Jesuacutes A Osuna Universidad de Los Andes Meacuterida-Venezuela MSc Gabriela Arata de Bellabarba Universidad de Los Andes Meacuterida-Venezuela

COMITEacute DE APOYODr Juan Pablo Gonzaacutelez International Clinical Research Center St Annersquos Hospital Brno Czech RepublicDr Ramfi s Nieto South Florida Veterans Affairs Foundation for Researchamp Education Miami VA Health Care System GRECC USADra Ana Colmenares Instituto Venezolano del Seguro Social Hospital ldquoDr Patrocinio Pentildeuela Ruiacutezrdquo Taacutechira-VenezuelaDr Miguel Aguirre Centro de Investigaciones Endocrino-MetaboacutelicasldquoDr Feacutelix Goacutemezrdquo Zulia-Venezuela

COMITEacute CONSULTIVODr Manuel Camejo Unidad Meacutedico Quiruacutergica Montalbaacuten Caracas-Venezuela Dr Roberto Lanes Hospital de Cliacutenicas Caracas Caracas-VenezuelaDra Sonia Tucci Universidad Oliver Pool Liverpool-UK Dra Belinda Hoacutemez Centro Meacutedico Paraiacuteso Zulia-Venezuela Dr Francisco Alvarez Nava Universidad del Zulia Zulia-VenezuelaDra Ingrid Libman Universidad de Pittsburgh Pittsburgh PA USADr Peter Gunczler Hospital de Cliacutenicas Caracas Caracas-VenezuelaDr Miguel Contreras Centro Meacutedico ldquoEl Vallerdquo Nueva Esparta-VenezuelaDr Gregorio Riera Universidad de Carabobo Carabobo-Venezuela



PROPOacuteSITO

INDIZACIOacuteN

CARACTERIacuteSTICAS

SUSCRIPCIOacuteN

EDICIOacuteN

FINANCIAMIENTO

La Revista Venezolana de Endocrinologiacutea y Metabolismo es el oacutergano ofi cial de divulgacioacuten cientiacutefi ca de la Sociedad Venezolana de Endocrinologiacutea y Metabolismo Es una revista cientiacutefi ca arbitrada y califi cada cuyo principal objetivo es promover la excelencia y la educacioacuten en nuestra especialidad Con la revista se pretende difundir conocimientos actualizados y los resultados de los trabajos de investigacioacuten y de las experiencias cliacutenicas en el aacuterea endocrino - metaboacutelica Al mismo tiempo se hace presencia en el escenario cientiacutefi co nacional e internacional

Es una revista acreditada e incluida en las siguientes bases de datos FONACIT REVENCYT LATINDEX IMBIOMED Saber-ULA SciELO SciELO Citation Index REDALYC

Periodicidad CuatrimestralTiacutetulo Abreviado Rev Venez Endocrinol MetabDireccioacuten electroacutenica rvdemegmailcomDireccioacuten postal Urb La Mara Av 3 Ndeg 122 Meacuterida Venezuela Zp 5101Acceso en la web svemonlineorg revencytulave latindexcom imbiomedcom saberulave scieloorgve redalycorg

Precio anual individual Bs 20000000 o $ 20Precio anual institucional Bs 15000000 o $ 15

Diagramacioacuten y montaje Lic Susana Morales AlcorezaCorreo electroacutenico susanalcorezagmailcom

Es fi nanciada por la Sociedad Venezolana de Endocrinologiacutea y Metabolismo (SVEM)


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Volumen 18 - Nuacutemero 3 - Septiembre-Diciembre 2020

Contenido



Editorial

TELEMEDICINA Y DIABETESJoalice Villalobos

Revisioacuten

EL ESTUDIO DE LA OBESIDAD DESDE DIVERSAS DISCIPLINAS MUacuteLTIPLES ENFOQUES UNA MISMA VISIOacuteNYurimay Quintero Gladys Bastardo Coromoto Angarita Joseacute Gregorio Rivas Cordova Carmen Iraima Suarez Aurisle Uzcategui

Original

VARIABILIDAD GLUCEacuteMICA COMO PARAacuteMETRO DE CONTROL METABOacuteLICO EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 1Joalice Villalobos Gustavo Hernaacutendez-Sandoval Jose Javier Paz Milexy Finol Joseacute Luis Colina

Casos Cliacutenicos

DERMATITIS AUTOINMUNE POR PROGESTERONAAngela Valencia-West Peter Gericke-Brumm Eduardo Reyna-Villasmil

LINFOMA PRIMARIO DE GLAacuteNDULA SUPRARRENAL COMO CAUSA DE INSUFICIENCIA ADRENALAngela Valencia-West Peter Gericke-Brumm Eduardo Reyna-Villasmil

RESUacuteMENES PRESENTADOS EN EL XXI CONGRESO VENEZOLANO DE ENDOCRINOLOGIacuteA Y METABOLISMO ldquoDR ROBERTO LANESrdquo CARACAS SEPTIEMBRE 2020

IacuteNDICE ACUMULADO 2020

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

91-93

95-106

107-120

121-126

127-133

135-141

143-144

145-147




ContentsEditorial

TELEMEDICINE AND DIABETESJoalice Villalobos

Review

THE STUDY OF OBESITY FROM DIFFERENT DISCIPLINES MULTIPLE APPROACHES ONE SAME VISIONYurimay Quintero Gladys Bastardo Coromoto Angarita Joseacute Gregorio Rivas Cordova Carmen Iraima Suarez Aurisle Uzcategui

Original

GLYCEMIC VARIABILITY AS PARAMETER OF METABOLIC CONTROL IN PATIENTS WITH TYPE 1 DIABETESJoalice Villalobos Gustavo Hernaacutendez-Sandoval Jose Javier Paz Milexy Finol Joseacute Luis Colina

Clinical Cases

AUTOIMMUNE PROGESTERONE DERMATITISAngela Valencia-West Peter Gericke-Brumm Eduardo Reyna-Villasmil

PRIMARY ADRENAL GLAND LYMPHOMA AS A CAUSE OF ADRENAL INSUFFICIENCYAngela Valencia-West Peter Gericke-Brumm Eduardo Reyna-Villasmil

ABSTRACTS PRESENTED AT THE XXI VENEZUELAN CONGRESS OF ENDOCRINOLOGY AND METABOLISM DR ROBERTO LANESrdquo CARACAS SEPTEMBER 2020

CUMULATIVE INDEX 2020

INSTRUCTIONS TO AUTHORS

91-93

95-106

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121-126

127-133

135-141

143-144

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Revista Venezolana de Endocrinologiacutea y Metabolismo - Volumen 18 Nuacutemero 3 (Septiembre-Diciembre) 2020 91

Articulo recibido en Agosto 2020 Aceptado para publicacioacuten en Agosto 2020Dirigir correspondencia a Joalice Villalobos Email joalicevrgmailcom

EDITORIAL


Unidad de Diabetes y Especialidades Metaboacutelicas La Sagrada Familia Maracaibo Estado Zulia Venezuela

Rev Venez Endocrinol Metab 202018(3) 91-93

En los uacuteltimos veinte antildeos se ha incorporado la tecnologiacutea al ejercicio meacutedico diario No es infrecuente ver coacutemo las instituciones hospitalarias han migrado sus archivos a formas digitalizadas lo que facilita y agiliza la dinaacutemica de trabajo asiacute como el acceso y procesamiento de la informacioacuten Sin embargo existe un grupo importante de centros de salud en especial en paiacuteses subdesarrollados que adolecen de falta de insumos pasando los auxiliares tecnoloacutegicos a un segundo plano

El desarrollo de las comunicaciones por teleacutefono moacutevil asiacute como aquellas viacutea mensajes cortos y no tan cortos llaacutemense SMS Messenger Whatsapp Telegram entre otros ha condicionado otro tipo de acercamiento entre meacutedicos y pacientes diferente a la consulta tradicional Este tipo de interaccioacuten se ha dado en forma tan acelerada que en ocasiones ha sido difiacutecil establecer liacutemites y honorarios a la misma incluso pudiendo traer confl ictos eacuteticos e incrementar los riesgos de error meacutedico

La escasez de especialistas y subespecialistas es una realidad en el mundo existiendo pacientes con enfermedades croacutenicas y enfermedades raras que no disponen de atencioacuten oportuna cercana a su sitio de residencia y a veces soacutelo estaacuten disponibles en otros estados e incluso otros paiacuteses1-3

De esta manera se convierte en una necesidad emergente el desarrollo de plataformas tecnoloacutegicas para llevar a cabo consultas meacutedicas a distancia que es lo que se conoce como Telemedicina3 De estas plataformas ya

existen algunas patentadas a nivel institucional sin embargo no existe hasta la fecha cobertura global Algunos investigadores sugieren que todas las interacciones no tienen por queacute ser cara a cara abriendo una oportunidad para una evaluacioacuten previa del tipo de consulta requerida por escrito y decidir a quien se contacta por texto email video consulta o se invita a una visita presencial4 En consecuencia se optimizan recursos y se administra la necesidad prioritaria de una consulta en particular dando respuesta oportuna a cada paciente

La actual pandemia COVID19 se ha convertido en un reto en la materia ya que para reducir los riesgos de contagio se pasa por etapas desde disminucioacuten de la movilidad poblacional cuarentena hasta confi namiento Esta situacioacuten ha condicionado el aceleramiento de la adopcioacuten de plataformas para teleconsulta sin embargo en los sitios donde no existen los pacientes y meacutedicos se han valido de otras estrategias comunicacionales que aunque no se han disentildeado para tal fi n han desempentildeado un papel protagoacutenico como son videollamadas de Whatsapp Zoom Skype entre otros

En cuanto a la valoracioacuten del paciente con Diabetes ya existen estrategias digitales para evaluar el control metaboacutelico del mismo datos tanto de glucoacutemetros como de monitores continuos de glucosa y bombas de insulina pueden ser descargados en una computadora y ser accedidos viacutea web por el meacutedico o en su defecto ser enviados los reportes viacutea email lo que facilita la evaluacioacuten

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Villalobos


Editorial Telemedicina y diaacutebetes

a distancia35-7

Existen programas exitosos especiacutefi cos para determinadas aacutereas como es el programa de cuidado ocular del Joslin Diabetes Center Este programa se disentildeoacute motivado a que la mayoriacutea de los pacientes con Diabetes no realizan su control anual oftalmoloacutegico para la evaluacioacuten de retina y asiacute prevenir la ceguera por retinopatiacutea diabeacutetica La mayoriacutea de las personas referiacutean que teniacutean problemas para movilizarse hasta los centros de evaluacioacuten correspondientes que las citas disponibles eran muy lejanas o que estaban imposibilitados para cubrir el costo Por esta razoacuten disentildearon un programa donde las imaacutegenes obtenidas son analizadas por especialistas retinoacutelogos a distancia estas imaacutegenes son tomadas en cada uno de los centros donde acude el paciente a su consulta regular8

En un reciente metaanaacutelisis que incluye 111 estudios aleatorizados utilizando telemedicina en pacientes con diabetes mostraron mejoriacutea en el control metaboacutelico basado en HbA1c al compararlo con la consulta tradicional9 Otros investigadores han demostrado mejoriacutea desde el punto de vista psicosocial y conductual en la efi cacia del automanejo en pacientes joacutevenes con Diabetes tipo 1 que participan de telemedicina comparados con los que acuden a visitas presenciales10

A pesar de los avances tecnoloacutegicos sigue existiendo resistencia tanto de pacientes como de profesionales de salud a utilizar estas herramientas Algunos pacientes no utilizan los softwares de sus propios dispositivos11 y muchos profesionales de salud no utilizan las plataformas de telemedicina incluso cuando en sus instituciones ya se han implementado12

Para una praacutectica de telemedicina efectiva se requiere13 bull Un hardware (teleacutefono inteligente PC o

laptop) con videocaacutemara incorporadabull Conexioacuten a internetbull Software de video que garantice

confi dencialidad (lo ideal es que sea una

plataforma suministrada por la institucioacuten de salud)

bull Software de Diabetes Debe incluir la disponibilidad para evaluar datos de la bomba de insulina lapiceros inteligentes monitores continuos de glucosa y glucoacutemetros de diferentes casas comerciales Tener accesibilidad para que el paciente sea evaluado por diferentes profesionales de la salud Facilidad para la visualizacioacuten de los paraacutemetros claves a evaluar en cada paciente como frecuencia en monitoreo de glucosa promedio de glucosa HbA1c variabilidad gliceacutemica y tiempo en rango

bull Soporte teacutecnico tanto para el paciente como para el profesional de salud

Estos requerimientos constituyen un reto sobre todo en una poblacioacuten como la de Venezuela Se requiere fi nanciacioacuten y en nuestros hospitales donde hay incluso difi cultades para tener material para un reacutecipe adecuado estamos muy lejos de tener digitalizada la atencioacuten meacutedica Existen hospitales puntuales que recibieron inversioacuten para tal fi n que con la crisis econoacutemica actual quedaron desactualizados

Podriacutea ser una realidad a nivel privado donde se han dado pasos importantes en la materia y ya estaacuten realizando telemedicina tanto a nivel institucional como particular Sin embargo es necesario alcanzar los requerimientos de una condicioacuten como la Diabetes en particular y todos los auxiliares tecnoloacutegicos disponibles para el control del paciente en forma integrada ya que la mayoriacutea de los softwares estaacuten disentildeados para la atencioacuten de las especialidades generales como Medicina Interna Cirugiacutea Pediatriacutea y Ginecologiacutea por lo que hay que individualizar para cada una de las subespecialidades y entre ellas la Diabetologiacutea Por eso es importante el trabajo conjunto de los meacutedicos especialistas con el personal de sistemas para la adecuacioacuten de las plataformas

Otro aspecto que considerar es la retribucioacuten econoacutemica por el servicio prestado Ya en sitios como los Estados Unidos estaacute codifi cada este tipo de atencioacuten asiacute como la lectura e interpretacioacuten

93

Villalobos



de data como la de los Monitoreos Continuos de Glucosa y la plataforma utilizada que permite almacenar los soportes pertinentes9 Sin embargo dependiendo del estado o paiacutes puede ser un servicio no cubierto por aseguradoras5

Es importante entender que la telemedicina es una modalidad de cuidado incorporarla en la praacutectica meacutedica antildeade otra herramienta de comunicacioacuten con el paciente y el cuidado que necesita9 El paciente debe estar informado sobre queacute esperar de la teleconsulta y su costo Y si su seguro lo cubre o no Defi nitivamente hay situaciones en las que una evaluacioacuten presencial es requerida

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Lee JM Davis MM Menon RK Freed GL Geographic distribution of childhood diabetes and obesity relative to the supply of pediatric endocrinologists in the United States J Pediatr 2008152331-336

2 Vigersky RA Fish L Hogan P Stewart A Kutler S Ladenson PW Mcdermott M Hupart KH The clinical endocrinology workforce current status and future projections of supply and demand J Clin Endocrinol Metab 2014993112-3121

3 McDonnell ME Telemedicine in complex diabetes management Curr Diab Rep 20181842

4 Duffy S Lee TH In-person health care as option B N Engl J Med 2018378104ndash106

5 Foster NC Beck RW Miller KM Clements MA RicKels MR Di Meglio LA Maahs DM Tamborlane WV Bergenstal R et al State of type 1 diabetes management and outcomes from the T1D exchange in 2016ndash2018 Diabetes Technol Ther 20192166-72

6 Neinstein A Wong J Look H Arbiter E Quirk K MaCanne S Sun Y Blun M Adi S A case study in open source innovation developing the Tidepool Platform for interoperability in type 1 diabetes management J Am Med Inform Assoc 201623324-332

7 Ekhlaspour L Tabatabai I Buckingham B A review of continuous glucose monitoring data interpretation in the age of automated insulin delivery J Diabetes Sci Technol 201913645-663

8 Fonda SJ Bursell S Lewis DJ Garren J Hock K Cavallerano J The relationship of a diabetes telehealth eye care program to standard eye care and change in diabetes health outcomes Telemed J E Health 200713635-644

9 Faruque LI Wiebe N Ehteshami-Afshar A Liu Y Dianati-Maleki N Hemmelgarn BR Manns BJ Tonelli M Effect of telemedicine on glycated hemoglobin in diabetes a systematic review and meta-analysis of randomized trials CMAJ 2017189E341-64

10 Bakhach M Reid MW Pyatak EA Berget C Cain C Thomas JF Klingensmith GJ Raymond JK Home Telemedicine (CoYoT1 Clinic) a novel approach to Improve psychosocial outcomes in young adults with diabetes Diabetes Educ 201945420-430

11 Wong JC Neinstein AB Spindler M Adi S A minority of patients with type 1 diabetes routinely downloads and retrospectively reviews device data Diabetes Technol Ther 201517555-562

12 Modi PK Kaufman SR Portney DS Ryan AM Hollenbeck BK Ellimoottil Ch Telemedicine utilization by providers in accountable care organizations M health 2019510

13 Crossen S Raymond J Neinstein A Top 10 Tips for Successfully Implementing a Diabetes Telehealth Program Diabetes Technol Ther 2020221-9


Articulo recibido en Julio 2020 Aceptado para publicacioacuten en Noviembre 2020Dirigir correspondencia a Yurimay Quintero Email yurimayq79gmailcom

REVISIOacuteN

EL ESTUDIO DE LA OBESIDAD DESDE DIVERSAS DISCIPLINAS MUacuteLTIPLES ENFOQUES UNA MISMA VISIOacuteN

Yurimay Quintero1 Gladys Bastardo1 Coromoto Angarita1 Joseacute Gregorio Rivas Cordova2 Carmen Iraima Suarez1 Aurisle Uzcategui1

1Escuela de Nutricioacuten y Dieteacutetica Facultad de Medicina Universidad de los Andes Meacuterida Venezuela 2Colegio Universitario ITER Caracas Venezuela


RESUMEN

RESUMEN El propoacutesito de esta revisioacuten consiste en analizar la importancia de incorporar a las Ciencias Sociales en el estudio de problemas de salud tan importantes como la obesidad Se analizan las divergencias y convergencias de las diferentes posturas epistemoloacutegicas dedicadas al estudio de la obesidad dentro de las que destacan la Biomedicina la Nutricioacuten la Psicologiacutea la Psiquiatriacutea el Psicoanaacutelisis la Sociologiacutea y la Antropologiacutea Con independencia de las diversas corrientes teoacutericas en el interior de la disciplina que se han dedicado al estudio de la obesidad podemos observar en general que el planteamiento desde las ciencias sociales continuacutea en constante resistencia con las ciencias bioloacutegicas Es evidente e imprescindible el intercambio y retroalimentacioacuten de las posibles aportaciones de los diferentes campos de estudio permitiendo no solo enriquecer el conocimiento con diversas fuentes sino tambieacuten generar propuestas y alternativas de solucioacuten a las nuevas complejas y cambiantes situaciones en torno al problema de la obesidad y a sus efectos

Palabras clave Obesidad biomedicina nutricioacuten psicologiacutea psiquiatriacutea psicoanaacutelisis sociologiacutea antropologiacutea

THE STUDY OF OBESITY FROM DIFFERENT DISCIPLINES MULTIPLE APPROACHES ONE SAME VISION

ABSTRACT

The purpose of this review is to analyze the importance of incorporating Social Sciences in the study of health problems as important as obesity The divergences and convergences of the different epistemological positions dedicated to the study of obesity are analyzed among which Biomedicine Nutrition Psychology Psychiatry Psychoanalysis Sociology and Anthropology stand out Regardless of the various theoretical currents within the discipline that have been dedicated to the study of obesity we can observe in general that the approach from the social sciences continues in constant resistance to the biological sciences The exchange and feedback of the possible contributions from the different fi elds of study is evident and essential allowing not only to enrich the knowledge with various sources but also to generate proposals and alternative solutions to the new complex and changing situations around the problem of obesity and its effects

Keywords Obesity biomedicine nutrition psychology psychiatry psychoanalysis sociology anthropology

Revisioacuten El estudio de la obesidad desde diversas disciplinas Muacuteltiples enfoques una misma visioacuten Quintero y col

96Revista Venezolana de Endocrinologiacutea y Metabolismo - Volumen 18 Nuacutemero 3 (Septiembre-Diciembre) 2020

INTRODUCCIOacuteN

La obesidad es un problema de salud puacuteblica tanto en los paiacuteses desarrollados como en paiacuteses en viacuteas de desarrollo1 La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) considera que la obesidad es una epidemia de una enfermedad croacutenica no transmisible que inicia a edades tempranas con un origen multicausal2 A nivel mundial las cifras sentildealan que la prevalencia del problema pasoacute de tener 105 millones de personas obesas a 641 millones en solo cuatro deacutecadas y de mantenerse la tendencia para el antildeo 2025 la quinta parte de la poblacioacuten del planeta seraacute obesa3

Aunque en antildeos recientes se han identifi cado factores geneacuteticos que explican la mayor susceptibilidad de algunos individuos a la obesidad el incremento tan abrupto de la obesidad que ha ocurrido en las uacuteltimas deacutecadas y su gran extensioacuten obedecen principalmente a cambios importantes en la alimentacioacuten de la poblacioacuten4 al patroacuten de actividad fiacutesica y a otros factores de iacutendole sociocultural

Pese a estas recomendaciones a nivel de la atencioacuten de salud la obesidad pocas veces aparece vista en la consulta como un asunto aparte para ser tratado per se siempre estaacute integrada a otros problemas de salud principalmente a las enfermedades croacutenicas no transmisibles (ECNT) especialmente la diabetes5 Esto pudiera deberse a que la misma auacuten sigue siendo maacutes considerada un factor de riesgo para otras enfermedades que un problema en siacute misma

El modelo epidemioloacutegico claacutesico acepta la cadena de causalidades y reconoce que la obesidad no es provocada por una uacutenica razoacuten ldquola obesidad se produce cuando coinciden en una misma persona la predisposicioacuten geneacutetica y los factores ambientales desencadenantesrdquo6

A pesar de estas posturas cientiacutefi cas desde fi nes del siglo XIX el estudio de la obesidad tambieacuten ha sido objeto de anaacutelisis de diferentes disciplinas pertenecientes a las Ciencias Sociales entre ellas la Sociologiacutea de la Salud la Sociologiacutea del Consumo

la Antropologiacutea Cultural y la Antropologiacutea Social la Psicologiacutea entre otras7Como ha ocurrido con otros objetos de estudio de naturaleza compleja actualmente nadie cuestionariacutea que la misma debe ser abordada y entendida desde una perspectiva integral y multidisciplinar y para ello se requiere de la integracioacuten entre diversas disciplinas de las Ciencias Naturales y Sociales8

La necesidad de incorporar a las Ciencias Sociales en el estudio de problemas de salud es reconocida desde los antildeos cincuenta Esta aplicacioacuten no ha sido faacutecil sin embargo se ha incrementado la evidencia de que el conocimiento aportado por estas ciencias ampliacutea el horizonte para detectar problemas sanitarios En las Ciencias Sociales existen una multiplicidad de modelos teoacutericos y distintos paradigmas para explicar dichos problemas

En la primera mitad del siglo XX a pesar de continuar el enfoque empiacuterico - analiacutetico en el estudio de las enfermedades el problema de la obesidad es clasifi cado y reconocido como una enfermedad de caraacutecter endoacutegena o exoacutegena seguacuten predominen los factores geneacuteticos (aspecto endoacutegeno) o el exceso en la dieta y el sedentarismo (factores exoacutegenos) A fi nales del siglo XX los procesos econoacutemicos y poliacuteticos especialmente en relacioacuten con el auge del capital fi nanciero y la globalizacioacuten generaron un fuerte impacto sobre la estructura y la dinaacutemica social incidiendo tambieacuten sobre la forma de entender la salud humana En lugar de profundizar en la inequidad el paradigma dominante propone la nocioacuten de transicioacuten epidemioloacutegica y variacioacuten mecaacutenica de las enfermedades con la que se pretende explicar una historia natural de la salud de los pueblos9

Ahora bien durante esta eacutepoca las primeras evidencias concretas de cambio paradigmaacutetico fueron observadas en algunos campos del saber coacutemo la Psicologiacutea la Sociologiacutea y la Antropologiacutea a la par de la visioacuten biomeacutedica De alliacute que el estudio de la obesidad requiere ser entendida en sus dimensiones poliacuteticas econoacutemicas culturales (creencias) sociales y conductuales (estilos de



vida) los cuales constituyen un sistema complejo de anaacutelisis10 Actualmente son muchos los interrogantes respecto de la multitud de causas que determinan la obesidad lograacutendose avanzar en un gran campo de investigacioacuten que ha generado estrategias de intervenciones importantes sin embargo el camino hacia la cura no ha podido maacutes que alejarse cada diacutea del rumbo predeterminado iquestSe trata de una patologiacutea psicosomaacutetica cuyo abordaje terapeacuteutico deberiacutea estar orientado a respuestas de tipo fi sioloacutegico iquestExiste una personalidad en particular para ser viacutectima de esta afeccioacuten o acaso iquestEs el propio sistema instaurado en lo social y cultural el que empuja a los individuos a una buacutesqueda casi trivial de goce inmediato sin posibilidad alguna de medir las consecuencias

La presente revisioacuten analiza el estudio de la obesidad desde diversas disciplinas donde se analizan las divergencias y convergencias de las posturas epistemoloacutegicas dedicadas al estudio de la obesidad Esta perspectiva implica necesariamente considerar una gran cantidad de aspectos subjetivos y signifi cados que se le otorgan a la experiencia de vivir con el problema de la obesidad buscando a su vez crear nuevos escenarios que permitan generar cambios en las estrategias actuales de intervencioacuten

LA OBESIDAD EN CIFRAS

Se considera que la salud puacuteblica de un paiacutes estaacute amenazada por la obesidad cuando la padece al menos un 20 de la poblacioacuten adulta (equivalente a la prevalencia mediana mundial de ese indicador) Ameacuterica Central y Ameacuterica del Sur Aacutefrica del Norte y el Oriente Medio Norteameacuterica y el Aacutefrica Austral son las regiones con mayor prevalencia de obesidad (entre el 27 y el 31) Paiacuteses como Estados Unidos y Meacutexico presentan una prevalencia de sobrepeso de 3611 Datos de la OMS (2016)12 indican que desde el antildeo 1980 la obesidad ha aumentado a maacutes del doble en todo el mundo En el antildeo 2008 1500 millones de adultos teniacutean exceso de peso Dentro de este grupo maacutes de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres eran obesos

por lo cual la OMS ha declarado a la obesidad y al sobrepeso con el caraacutecter de epidemia mundial La obesidad representa ademaacutes una gran carga econoacutemica para los presupuestos destinados a la salud por sus elevados costos asociados tanto directos como indirectos Se estima que tanto el sobrepeso como la obesidad son responsables del 44 de la carga de diabetes del 23 de la carga de cardiopatiacuteas isqueacutemicas y entre el 7 y el 41 de la carga de algunos caacutenceres13 A traveacutes del informe del antildeo 2019 sobre seguridad alimentaria y nutricional la FAO reveloacute que cada antildeo se suman 36 millones de personas obesas en Ameacuterica Latina y el Caribe Es decir uno de cada cuatro habitantes se convierte en obeso antildeo a antildeo El documento tambieacuten detalloacute que el sobrepeso afecta al 73 por ciento (39 millones) de los nintildeos y nintildeas menores de cinco antildeos una cifra que supera el promedio mundial de 56 por ciento14 La FAO indicoacute que el sobrepeso estaacute directamente relacionado con la malnutricioacuten En los paiacuteses de ingresos medianos altos y altos vivir en un hogar afectado por inseguridad alimentaria es un indicador de obesidad en nintildeos en edad escolar adolescentes y adultos

Para el caso de Venezuela las uacuteltimas investigaciones a nivel poblacional sentildealan para las edades de 7 a 17 una prevalencia de 1452 de sobrepeso y 956 de obesidad mientras que en los adultos (18 a 40 antildeos) la prevalencia de sobrepeso fue de 2952 y de obesidad del 2543 respectivamente En cuanto al nivel de actividad fiacutesica de los adultos venezolanos (18 a 40 antildeos) con sobrepeso y obesidad el 4294 presenta un nivel de actividad fiacutesica insufi ciente con mayor predominio en las edades de 30 a 40 antildeos Los estados con mayores niveles de sedentarismos son Taacutechira Cojedes Delta Amacuro Barinas Distrito capital y Carabobo cuyas cifras son superiores al 588215

Los entornos sociales son cada vez maacutes propensos al sedentarismo y los estilos alimentarios actuales (incremento de comidas fuera del hogar aumento en el tamantildeo de porciones y de alimentos raacutepidos escasa cantidad y variedad de frutas y hortalizas) conducen a un modelo dieteacutetico caracterizado por un mayor contenido caloacuterico y menor densidad



de nutrientes Sin embargo la relacioacuten entre la obesidad la nutricioacuten y la dieta continuacutea siendo vista en teacuterminos bioloacutegicos la magnitud de los problemas actuales en salud han conducido al intento de comprender el problema de la obesidad desde otros referentes Se podriacutea pensar en una perspectiva postepistemoloacutegica que deacute cabida a categoriacuteas centrales de la vida y sus relaciones con la sociedad que posibiliten un horizonte maacutes integral de la salud humana Un anaacutelisis que ayude a superar el problema de ahiacute su relevancia cientiacutefi ca social y contemporaacutenea

MUacuteLTIPLES ENFOQUES UNA MISMA VISIOacuteN

Enfoque biomeacutedico

La medicina cientiacutefi ca basada en el modelo biomeacutedico se centra en el estudio y tratamiento de las enfermedades considerando a las mismas como entidades propias independientes de los pacientes se considera al cuerpo humano como una estructura anatoacutemica con aspectos morfoloacutegicos y funcionales bien defi nidos a la enfermedad como una lesioacuten morfoloacutegica yo funcional y al meacutedico como el profesional teacutecnico que la repara Por tanto su objetivo primordial radica en curar la enfermedad con un preciso diagnoacutestico y un correcto tratamiento

Desde la visioacuten biomeacutedica se defi ne a la obesidad como ldquoel incremento del tejido adiposo corporal con frecuencia acompantildeado de aumento de peso cuya magnitud y distribucioacuten afectan la salud del individuordquo16 Desde la perspectiva biomeacutedica se considera al sobrepeso y la obesidad como una enfermedad y un factor de riesgo para la aparicioacuten de otras enfermedades el propoacutesito fundamental del enfoque biomeacutedico es la preservacioacuten de la salud

Seguacuten la concepcioacuten biomeacutedica en la patogenia de la obesidad estaacuten implicados factores geneacuteticos endocrinos neuroloacutegicos psicoloacutegicos y socio-ambientales en mayor o menor grado Puede resultar difiacutecil defi nir cuaacuteles de los mismos contribuyen a la obesidad en cada individuo pero

es evidente que este proceso no tiene una etiologiacutea uacutenica sino que constituye un grupo heterogeacuteneo de trastornos

La medicina evolucionista llamada Medicina Darwiniana por su parte considera que muchas de las enfermedades que hoy nos afl igen resultan de la incompatibilidad entre el disentildeo evolutivo de nuestros genes con el uso que hoy le damos a nuestras rutinas de vida la obesidad no es una excepcioacuten esto explica que el sedentarismo el exceso de caloriacuteas en nuestra alimentacioacuten el abuso de hidratos de carbono de absorcioacuten raacutepida de elevado iacutendice gluceacutemico y el exceso de grasas saturadas son circunstancias que nos alejan de nuestro disentildeo geneacutetico evolutivo elaborado a lo largo de millones de antildeos17

Para estos teoacutericos (Medicina evolutiva) la informacioacuten albergada en nuestros genes fue modifi cada a lo largo de la evolucioacuten por la interaccioacuten de factores geneacuteticos ambientales y culturales lo que permitioacute una respuesta adaptativa de los seres humanos a su entorno alejaacutendolos defi nitivamente del disentildeo evolutivo original En estas condiciones nuestros genes al someterse a estas circunstancias muy alejadas del disentildeo para el que se desarrollaron se convirtieron en promotores de enfermedades propiciando asiacute la tendencia a la obesidad18

Enfoque nutricional

La nutricioacuten es el proceso a traveacutes del cual el organismo obtiene de los alimentos la energiacutea y nutrientes necesarios para el sostenimiento de sus funciones vitales19 La ingestioacuten inadecuada de alimentos en cantidad o calidad y el defi ciente funcionamiento del proceso ocasionan una mala nutricioacuten que puede ser por deacutefi cit (desnutricioacuten) o por consumo excesivo (obesidad o sobrepeso) Una buena nutricioacuten se consigue con un adecuado consumo de alimentos y un estilo de vida activoDesde el punto de vista nutricional el Sobrepeso y la Obesidad son el resultado del desequilibrio entre la ingesta caloacuterica y el gasto energeacutetico Este desequilibrio provoca la acumulacioacuten en exceso de tejido adiposo y por consiguiente



de los profesionales y la organizacioacuten de la salud para promover no solo la reduccioacuten de peso sino la adopcioacuten de estilos de vida saludables

Debido a que la mayoriacutea de los padecimientos resultan del estilo de vida el intereacutes del estudio de la obesidad desde la perspectiva de la persona cobra gran relevancia e implica a su vez la presenciaausencia de diversas variables psicoloacutegicas comportamentales y actitudinales que dan lugar a valoraciones especiacutefi cas en la calidad de vida de los individuos Actualmente nos encontramos ante un cambio paulatino donde los conceptos de ldquosaludrdquo y ldquoenfermedadrdquo pueden tomar un giro mediante la construccioacuten de nuevas posiciones epistemoloacutegicas que permitan entender estos procesos sociales

Enfoque desde las disciplinas ldquoPsirdquo (Psiquiatriacutea Psicologiacutea y Psicoanaacutelisis)

A pesar de que a nivel social se han popularizado un sinfiacuten de estereotipos que describen y generalizan la forma de ser de una persona con obesidad caracterizando a las mismas como personas felices y extrovertidas o por el contrario como personas perezosas e incapaces no existe ciertamente un prototipo que defi na a estas personas sin embargo se ha observado que pueden compartir algunos rasgos especiacutefi cos con caracteriacutesticas comunes de personalidad20

Seguacuten Stroe21 las diferentes teoriacuteas de las disciplinas ldquoPsirdquo (Psiquiatriacutea Psicologiacutea y Psicoanaacutelisis) existentes podriacutean ser agrupadas en subcategoriacuteas que permiten estudiar el problema teniendo por un lado las teoriacuteas psiquiaacutetricas por otro las teoriacuteas psicoloacutegicas (cognitivo-conductual interpersonales y sisteacutemico familiar) y fi nalmente las teoriacuteas psicoanaliacuteticas

Campo de la Psiquiatriacutea

Desde el campo de la psiquiatriacutea se ha intentado comprender la incidencia de algunos trastornos del comportamiento alimentario (TCA) relacionados con el desarrollo de la Obesidad Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha mostrado que la mayoriacutea de los individuos con sobrepeso y obesidad no comen

un aumento de peso corporal El estudio de la obesidad desde la perspectiva nutricional se basa en una prescripcioacuten que maneja dos variables a considerar como son la alimentacioacuten y el ejercicio fiacutesico actualmente la modifi cacioacuten del estilo de vida que se refi ere a generar haacutebitos saludables de alimentacioacuten y actividad fiacutesica ocupa un papel central en la prevencioacuten y tratamiento de este problema

La posible infl uencia de la variedad de la dieta en el desarrollo y mantenimiento de la obesidad plantea interrogantes acerca de sus posibles efectos sobre la salud Existen evidencias de que el umbral de saciedad y por tanto de ingesta alimentaria se modifi ca con el tipo y el nuacutemero diferente de alimentos ingeridos En el caso de alimentos con alta densidad energeacutetica como ciertos condimentos (mantequilla margarina mayonesa salsas alintildeos etc) las bebidas carbonatadas y los productos de bolleriacutea y pasteleriacutea se asocian con un mayor grado de obesidad y un incremento de la grasa corporal

En el abordaje terapeacuteutico nutricional de la obesidad la dieta sigue siendo el eje central del tratamiento para conseguir reducir el peso corporal a expensas principalmente de la masa grasa El tratamiento dieteacutetico consiste en proporcionar instrumentos al paciente acerca de coacutemo debe modifi car sus haacutebitos alimentarios con la fi nalidad de disminuir su ingesta energeacutetica hasta un nivel determinado para mantener el peso deseado

Es evidente que hay que tener en cuenta la multitud de factores que concurren para el desarrollo de esta enfermedad Entre dichos factores tenemos una serie de elementos no modifi cables sobre los que no existe posibilidad de actuacioacuten (geneacutetico-hereditarios fetales etc) y otros modifi cables (alimentacioacuten actividad fiacutesica ejercicio) Como consecuencia el tratamiento y la prevencioacuten de la obesidad seguacuten la nutricioacuten deben abordarse de forma integral con diferentes estrategias que abarquen cambios en el estilo de vida

La evidencia mundial demuestra que las estrategias con mayor eacutexito son aquellas que tienen que ver con el cambio en el comportamiento de la poblacioacuten



en exceso siguiendo un patroacuten distintivo22

Algunos trabajos en psiquiatriacutea han relacionado la aparicioacuten de la Obesidad con la presencia de diferentes enfermedades mentales Seguacuten Berkowitz y Fabriacatore (2005)23 parece haber una clara asociacioacuten entre depresioacuten y desarrollo de Obesidad particularmente en nintildeos adolescentes y mujeres adultas En el caso de hombres adultos el cuadro es mixto en el curso de la depresioacuten con algunos sujetos que ganan peso y otros que pierden peso durante un episodio depresivo Otros estudios concluyen que el sobrepeso y la Obesidad son mucho maacutes prevalentes en individuos con trastorno bipolar que en la poblacioacuten general24

Algunos investigadores consideran que la presencia de psicopatologiacutea puede ser una de las complicaciones maacutes importantes de la obesidad25 Por otra parte se ha visto una tendencia entre los pacientes obesos a tener mayor prevalencia de trastornos psiquiaacutetricos siendo la ansiedad y la depresioacuten los maacutes frecuentes26 En liacuteneas generales se han podido identifi car algunas conductas psicopatoloacutegicas como la sobre ingesta de alimentos mediante atracones el llamado Binge Eating Disorder (BED) o trastorno por atracoacuten para disminuir al ansiedad Este es el maacutes prevalente de estos trastornos y se observa aproximadamente entre un 19 y un 33 de los obesos que acuden a cirugiacutea seguido por la bulimia nerviosa en un 1627 En Brasil en 2010 se publicoacute un estudio con 212 mujeres obesas quienes buscaban tratamiento y hallaron que ademaacutes de obesidad el 266 teniacutean un trastorno por atracoacuten y que eacutestas mostraron mayores alteraciones de salud y sintomatologiacutea psicopatoloacutegica como depresioacuten que quienes eran obesas sin trastorno por atracoacuten28 Otro metanaacutelisis reciente concluye en un efecto potenciador de la obesidad y del sobrepeso sobre el riesgo de desarrollar depresioacuten asiacute como de la depresioacuten para predecir la obesidad a medio-largo plazo29

Investigaciones recientes30 concluyen que existe una relacioacuten bidireccional entre obesidad y depresioacuten sugiriendo que las mujeres con obesidad muestran mayor probabilidad de desarrollo de depresioacuten y que aquellas con

depresioacuten muestran un riesgo aumentado de desarrollo de obesidad seguacuten variables como edad actividad fiacutesica y comorbilidades asociadas Una investigacioacuten en Espantildea31 publicada en 2010 que comparoacute 50 pacientes obesos candidatos a cirugiacutea bariaacutetrica con 24 personas voluntarias de peso normal encontroacute que los pacientes obesos mostraban niveles maacutes altos de estreacutes ansiedad depresioacuten y ansia por la comida asiacute como niveles maacutes bajos de autoestima siacutentomas de trastorno del comportamiento alimentario y una peor calidad de vida en comparacioacuten con los sujetos controles con normo-peso En Italia32 se publica en 2009 un estudio que empleoacute 293 pacientes con obesidad y 293 personas control en normo peso determinaacutendose que la obesidad se asocia de manera signifi cativa con un mayor riesgo de comorbilidad psiquiaacutetrica

La obesidad por siacute misma no es un trastorno psiquiaacutetrico sin embargo la alta prevalencia de psicopatologiacutea en los pacientes obesos y la mayor tasa de padecimientos psiquiaacutetricos entre los mismos que buscan la ayuda meacutedica en comparacioacuten con la poblacioacuten general permite visualizarla como un problema psiquiaacutetrico el cual debe identifi carse y atenderse de forma simultaacutenea con los programas de control de peso33

Adicionalmente las alteraciones mentales pueden desempentildear un papel signifi cativo en la identifi cacioacuten de factores etiopatogeacutenicos implicados en el origen de la obesidad Por tanto establecer las posibles interrelaciones entre obesidad y patologiacutea psiquiaacutetrica constituye un objetivo de alto intereacutes y potencial repercusioacuten signifi cativa sobre la praacutectica cliacutenica habitual y por ende para el estudio de la misma

Campo de la Psicologiacutea

La discusioacuten sobre la relacioacuten entre las variables psicoloacutegicas y la obesidad es de larga data no siendo posible auacuten establecer una clara relacioacuten causa-efecto en ninguno de los dos sentidos Se ha visto que pacientes con serias molestias fiacutesicas como aquellos pacientes portadores de obesidad moacuterbida y aqueacutellos quienes desarrollan tempranamente su problema tienen mayor riesgo



de desarrollar sintomatologiacutea psicoloacutegica en el futuro dado el impacto en el desarrollo del caraacutecter y la notable estigmatizacioacuten social sufrida

Las teoriacuteas psicoloacutegicas en torno a la obesidad surgen desde la distincioacuten de una obesidad de tipo exoacutegeno en donde no hay alteraciones bioloacutegicas que son responsables del exceso de peso corporal por lo que se busca dar una explicacioacuten del problema desde diversos enfoques psicoloacutegicos Desde el campo de la psicologiacutea las teoriacuteas cognitivo-conductuales se han centrado en destacar la importancia de la adquisicioacuten de haacutebitos y comportamientos alimentarios obesogeacutenicos34 Los hallazgos psicopatoloacutegicos en algunos obesos tienen poca relacioacuten con la nocioacuten popular de una personalidad tipo del obeso El obeso puede aparentar ser feliz y sin problemas en la interaccioacuten social pero padecer de sentimientos de inferioridad ser pasivo dependiente y tener una profunda necesidad de ser amado Si bien no se ha demostrado que exista un trastorno especiacutefi co en la personalidad del obeso estos sufren con gran frecuencia diversos trastornos psicoloacutegicos respecto de los sujetos no obesos

No existe una causa psicoloacutegica primaria en la geacutenesis de la obesidad sino la combinacioacuten de ciertas caracteriacutesticas psicoloacutegicas que interactuacutean con otros factores ampliamente reconocidos (herencia geneacutetica sedentarismo etc) La literatura no revela informacioacuten que identifi que una personalidad del obeso Existen obesos con y sin psicopatiacuteas diferentes perfi les psicoloacutegicos mayor frecuencia de algunas caracteriacutesticas psicoloacutegicas pero no hay un trastorno propio del obeso34

Desde el punto de vista psicoloacutegico algunos elementos pueden contribuir al mantenimiento de la obesidad en ciertos pacientes Algunas personas no logran introyectar en su desarrollo el control sobre la alimentacioacuten que inicialmente ejercen los padres en especial cuando el sobrepeso aparece en la nintildeez o cuando hay sobreproteccioacuten Una caracteriacutestica de muchos obesos es la difi cultad para identifi car y expresar las propias emociones lo cual hace que recurran a comer en exceso como

una estrategia mal adaptativa para ldquomanejarlasrdquo35 En Meacutexico un estudio realizado en 31 hombres y 29 mujeres con diagnoacutestico meacutedico de obesidad que acudiacutean a consulta particular se conocioacute que la obesidad no es soacutelo un problema de salud es tambieacuten un factor que interviene en la funcionalidad emocional del sujeto determinante para su interaccioacuten con los demaacutes la realizacioacuten personal y el estado de aacutenimo Los sujetos obesos tienen una relacioacuten maacutes estrecha con la depresioacuten y otros trastornos aniacutemicos donde la obesidad es tambieacuten vista como un estigma pues la gente que la padece es por lo general objeto de burlas y otras conductas hirientes36

En liacuteneas generales no existe claridad con respecto a la etiologiacutea de la obesidad desde el enfoque psicoloacutegico por lo que en esta aacuterea de estudio se plantea abordar este problema con un enfoque que considere tanto la etiologiacutea como el mantenimiento de la obesidad variables cognitivas (creencias) variables afectivas (manejo de estados emocionales displacenteros) y variables ambientales (costumbres haacutebitos familiares etceacutetera) Esto debiera traducirse en un abordaje idiosincraacutetico y especiacutefi co a cada paciente surgiendo por lo tanto la necesidad de realizar una evaluacioacuten completa de personalidad y del sistema ambiental del paciente obeso que consulta por este problema

Campo del Psicoanaacutelisis

La teoriacutea psicoanaliacutetica aplicada a la obesidad provee una red compleja de explicaciones hacia el problema La literatura provee de evidencias empiacutericas que soportan un modelo psicoanaliacutetico de la obesidad37 Algunas investigaciones en materia de obesidad se han centrado en el anaacutelisis de las funciones fortaleza y desarrollo del yo de las personas obesas (McCall 197438 Shestowsky 198339 Wadden 198040) y otras han explorado el poder predictivo de estas funciones41 Recalcati42 indica que el objeto real (la comida) permite al obeso compensar lo que no ha tenido en el aacutembito simboacutelico es decir el don del amor el signo de la falta del otro

En el psicoanaacutelisis el concepto de imagen



corporal hace referencia a la representacioacuten mental consciente e inconsciente del propio cuerpo junto con las actitudes los sentimientos fantasiacuteas y confl ictos asociados a ella De esta forma la obesidad puede ser un signo de un deseo no satisfecho nunca El castigo por desear es esa constante insatisfaccioacuten que luego trata de llenar Sin embargo el obeso no tiene hambre fi sioloacutegica por ello la comida no llena la falta ni cubre el deseo por eso no se satisface ni siente su estoacutemago lleno Su deseo no se logra reprimir se corporiza

La experiencia cliacutenica ha demostrado que los confl ictos originados dentro del viacutenculo formado entre el individuo los alimentos y la persona generalmente se desplazan y se convierten en una relacioacuten poco saludable con los alimentos tal como se observa en el comer compulsivo la anorexia la bulimia el sobrepeso y la obesidad exoacutegena

Para la ciencia el cuerpo obeso se expresa en los genes neuronas hormonas y es sometido a tratamientos variados protocolizados que muchas veces fracasan uno a uno Para el psicoanaacutelisis en cambio un cuerpo viviente se hace con disyuncioacuten entre el goce y el Otro Goce del propio cuerpo a traveacutes del medio que sea que en el caso de la obesidad seraacute la ingesta excesiva permanente indiscriminada como fi gura del goce uno y solitario Si en la anorexia no se come nada el obeso tiene un deseo alimentario que no termina de llenarse nunca El cuerpo se confi guraraacute ya no a partir de las necesidades bioloacutegicas uacutenicamente sino tambieacuten y de manera fundamental de los signifi cantes que en eacutel se inscriben Quien sufre obesidad o sobrepeso muchas veces no se refi ere a eacutel por su nombre propio sino por aquel signifi cante que lo represente ldquogordordquo o ldquogorditordquo entre otras para suavizar un poco la agresividad inherente a ese adjetivo38-41

Aplicar el psicoanaacutelisis del sobrepeso en cada persona implica investigar en su historia de vida como se construyoacute el viacutenculo con quien o quienes se construyoacute la relacioacuten que se formoacute con la persona o personas que ayudaron a construirlo el manejo y lugar de los alimentos dentro del aacutembito familiar el grado en que la alimentacioacuten es independiente

de los sentimientos que se experimentan hacia las personas con quienes se convive si se utiliza como medio de sobrevivencia o como forma de autodestruccioacuten y destruccioacuten de los otros en fi n implica averiguar si lo que se formoacute es un viacutenculo sano o patoloacutegico38-41

Enfoque Socioloacutegico

La Sociologiacutea de la Alimentacioacuten es un aacuterea de trabajo relativamente reciente que a lo largo de las uacuteltimas deacutecadas ha cobrado relevancia cientiacutefi ca internacional como disciplina de estudio Maacutes allaacute de estos inicios no del todo centrados en la alimentacioacuten pero con una aproximacioacuten social importante aparecen ya un conjunto de autores orientados de forma especiacutefi ca hacia el estudio de la alimentacioacuten desde las ciencias sociales

Seguacuten Poulain43 existen dos momentos en el estudio de la historia del pensamiento social sobre alimentacioacuten una primera fase que se considera sin intereacutes para la sociologiacutea que abarca desde el nacimiento de la disciplina socioloacutegica hasta los antildeos 60 y una segunda fase que se inicia con los trabajos de Levi-Straus en 1964

El papel decisivo de la alimentacioacuten en la evolucioacuten humana ha sido resaltado tambieacuten por los socioacutelogos Sus facetas se ordenan seguacuten dos dimensiones La primera se extiende de lo bioloacutegico a lo cultural de la funcioacuten nutritiva a la funcioacuten simboacutelica La segunda de lo individual a lo colectivo de lo psicoloacutegico a lo social43

Seguacuten Diacuteaz y Goacutemez44 tal vez no se pueda hablar de una sucesioacuten de paradigmas en lo que se refi ere a la sociologiacutea de la alimentacioacuten pero siacute se puede hablar de la existencia en este campo de una perspectiva funcionalista en la cual destaca la funcioacuten social de la alimentacioacuten a partir de hechos tales como la comensalidad y la socializacioacuten de los individuos en el contexto alimentario que reproducen otra perspectiva estructuralista cuya corriente se dedicaba a comprender el sistema culinario no analizar los elementos aisladamente sino las relaciones entre los mismos y la alimentacioacuten y una rama desarrollista



conocida como materialismo cultural en la cual se consideraba que los alimentos preferidos (buenos para comer) son aquellos que presentan una relacioacuten de coste y benefi cio maacutes favorables que los alimentos que se evitan (malos para comer) y estos costes y benefi cios no son soacutelo de caraacutecter nutritivo (aportes energeacuteticos proteiacutenas vitaminas o minerales) sino tambieacuten de caraacutecter praacutectico y ecoloacutegico (ahorro de tiempo seguridad accesibilidad conservacioacuten del medio natural) Estas tres grandes orientaciones funcionalismo estructuralismo y desarrollismo son reconocidas y son formas diferentes de enfocar la alimentacioacuten desde la Sociologiacutea formas concretas de analizar un fenoacutemeno alimentario comuacuten

A partir del enfoque socioloacutegico se abordan otras explicaciones sobre el fenoacutemeno del cuerpo con sobrepeso y obesidad dentro de las que se destacan los aspectos de urbanizacioacuten residencia pobreza y la perspectiva de geacutenero En la primera se reconoce que la emigracioacuten rural hacia el medio urbano representa una condicioacuten que agrava la pobreza y que eacutesta a su vez condiciona el estado de salud de las personas incluyendo el consumo de alimentos lo que tiene efectos en el tamantildeo del cuerpo Desde la perspectiva de geacutenero se considera que las normas de geacutenero sumadas a la publicidad que enfatizan el cuerpo delgado como bello en particular el de las mujeres implica la condena de un cuerpo con sobrepeso4344

Desde la mirada socioloacutegica se busca entonces reconocer la alimentacioacuten como una praacutectica social que contiene una dimensioacuten simboacutelica comuacuten a diferentes grupos sociales a los que el individuo pertenece comprendiendo a su vez la funcioacuten social de los alimentos y la alimentacioacuten en el marco de relaciones sociales con temporalidad y espacialidad que defi nen un tipo particular de interaccioacuten y construccioacuten de la vida social4344

Enfoque Antropoloacutegico

La Antropologiacutea (del griego anthropos hombre y logos conocimiento) es una ciencia social que estudia al ser humano de una forma integral Es el conocimiento sobre el ser humano en diversas

esferas pero siempre como parte de una sociedad Nacida en la segunda mitad del siglo XIX La Antropologiacutea estudia a la humanidad tanto en los aspectos bioloacutegicos como sociales centraacutendose en el estudio de la cultura Esta es una mezcla compleja que incluye conocimientos creencias moral arte costumbres leyes y haacutebitos adquiridos por el hombre en una sociedad45

El teacutermino ldquoAlimentacioacutenrdquo lleva impliacutecita toda una confi guracioacuten estructural y pragmaacutetica socialmente desde la perspectiva antropoloacutegica que es diversa esto debido a que en la medida que se analiza el teacutermino se reconstruye o construye toda una serie de factores y elementos que implican no solo la ingesta o caracteriacutestica del alimento sino ademaacutes aquellos procesos y formas en como obtenemos y hacemos uso de nuestros alimentos para cubrir esa necesidad no solo bioloacutegica sino cultural y de seguridad alimentaria que nos permita seguir subsistiendo en la dinaacutemica de nuestro entorno cultural45

La alimentacioacuten actual en los grandes nuacutecleos urbanos estaacute marcada por el tiempo y el espacio el ritmo laboral las grandes distancias del lugar de trabajo al hogar la facilidad proporcionada por la restauracioacuten moderna infl uenciada psicoloacutegicamente por la publicidad con lo que ha llegado a importantes sectores de la sociedad Aguirre46 sostiene que distintos procesos sociales (econoacutemicos demograacutefi cos culturales) son los que determinan una particular constelacioacuten de factores de riesgo asociados a la obesidad tales como la abundancia de energiacutea barata barreras arquitectoacutenicas al movimiento construccioacuten del gusto entre otros que conducen a la epidemia de la obesidad y sus comorbilidades

La Antropologiacutea moderna aplicada entendida como la antropologiacutea de los problemas humanos contemporaacuteneos Con independencia del contexto en el cual se desarrolla y se institucionaliza es una antropologiacutea que responde a las demandas externas y al propio quehacer cientiacutefi co que le instan a resguardarse en el cuerpo teoacuterico y metodoloacutegico de esa disciplina La relacioacuten estrecha entre la alimentacioacuten y la obesidad



es indiscutible no obstante la complejidad alimentaria no puede reducirse a una simple ecuacioacuten de ingreso y gasto El hombre piensa su comida de otra manera la alimentacioacuten comporta una dimensioacuten imaginaria simboacutelica y social Si bien requerimos de nutrientes para alimentarnos tambieacuten nos nutrimos de lo imaginario La alimentacioacuten constituye una viacutea privilegiada para acceder a las manifestaciones del pensamiento simboacutelico4546

El proceso biocultural salud enfermedad alimentacioacuten y nutricioacuten ha sido abordado de muacuteltiples maneras por la antropologiacutea como objeto de estudio pero ademaacutes siempre ha habido intereacutes por contribuir con conocimientos y procedimientos para comprender la naturaleza compleja de los mismos46

CONCLUSIOacuteN

Con independencia de las diversas corrientes teoacutericas en el interior de la disciplina que se han dedicado al estudio de la obesidad se observa en general que el planteamiento desde las ciencias sociales continuacutea en constante resistencia con las ciencias bioloacutegicas cuando se estudian e indagan problemas como la obesidad donde se devela la ideacioacuten solo biomeacutedica al concebir y tratar el problema quedando la perspectiva social cultural psicoloacutegica y antropoloacutegica relegada a segundo plano sobre todo en la toma de decisiones de poliacuteticas puacuteblicas47

Es evidente e imprescindible el intercambio y retroalimentacioacuten de las posibles aportaciones de los diferentes campos de estudio permitiendo no solo enriquecer el conocimiento con diversas fuentes sino tambieacuten generar propuestas y alternativas de solucioacuten a las nuevas complejas y cambiantes situaciones en torno al problema de la obesidad y a sus efectos

La obesidad se encuentra hoy en diacutea dentro de la nueva problemaacutetica de riesgos sociales al interior de las sociedades es indiscutible que este problema afecta a gran parte de la poblacioacuten y aunque los principales efectos para los gobiernos

son los econoacutemicos juriacutedicos y normativos la poblacioacuten que sufre de obesidad se enfrenta a problemas de salud sociales psicoloacutegicos y emocionales que deben ser tratados y formar parte importante de la intervencioacuten social en diferentes disciplinas (Medicina Psicologiacutea Nutricioacuten Sociologiacutea Antropologiacutea entre otros) De alliacute que resulta relevante considerar la participacioacuten de la Ciencias Sociales en el abordaje y estudio de este problema


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ORIGINAL

VARIABILIDAD GLUCEacuteMICA COMO PARAacuteMETRO DE CONTROL METABOacuteLICO EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 1

Joalice Villalobos Gustavo Hernaacutendez-Sandoval Jose Javier Paz Milexy Finol Joseacute Luis Colina

Unidad de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas La Sagrada Familia Maracaibo Venezuela


RESUMEN

Objetivo Evaluar la variabilidad gluceacutemica seguacuten los iacutendices porcentaje de coefi ciente de variacioacuten (CV) promedio de amplitud de excursiones gluceacutemicas (MAGE) y promedio de diferencias diarias (MODD) en un grupo de nintildeos adolescentes y adultos joacutevenes con diabetes tipo 1

Meacutetodos Se realizoacute monitoreo continuo de glucosa (MCG) a 22 pacientes con diabetes tipo 1 Se calcularon los iacutendices CV MAGE y MODD Se utilizaron como puntos de corte 36 para CV y 60 mgdl para MODD diferenciando asiacute a los pacientes con alta o baja variabilidad gluceacutemica Se compararon las variables demograacutefi cas cliacutenicas y del MCG

Resultados El 636 de la muestra tuvo un CV gt36 con un promedio de edad de 137 antildeos menor promedio de glucemia (157 mgdl) mayor porcentaje de hipoglucemia (129) maacutes tiempo en rango normal (531) y nuacutemero de excursiones gluceacutemicas superior en especial hacia abajo El valor promedio de MAGE fue 151 mgdl observaacutendose una relacioacuten inversa con el nuacutemero de glucometriacuteas diarias realizadas siendo de menor tamantildeo (1285 mgdl) en los pacientes usuarios de bomba de insulina El 636 de los pacientes tuvieron un MODD elevado eacutestos se diagnosticaron a menor edad y usaron mayor dosis de insulina No se encontroacute correlacioacuten entre los iacutendices estudiados y la HbA1c

Conclusioacuten Los pacientes con mayor variabilidad gluceacutemica tuvieron mayor edad mayor tiempo en rango hipoglucemia maacutes frecuente y mayor nuacutemero de excursiones gluceacutemicas Los iacutendices CV MAGE y MODD como indicadores del control metaboacutelico aportan datos de riesgo que son independientes de la HbA1c

Palabras Clave Variabilidad gluceacutemica diabetes tipo 1 coefi ciente de variacioacuten excursiones gluceacutemicas monitoreo continuo de glucosa MAGE MODD

GLYCEMIC VARIABILITY AS PARAMETER OF METABOLIC CONTROL IN PATIENTS WITH TYPE 1 DIABETES

ABSTRACT

Objective To assess glycemic variability according to the percentage coeffi cient of variation (CV) the average amplitude of glycemic excursions (MAGE) and average daily differences (MODD) in a group of children adolescents and young adults with type 1 diabetes

Methods Continuous glucose monitoring (CGM) was performed in 22 patients with type 1 diabetes CV MAGE and MODD indices were calculated The cut-off point for CV was 36 and60mgdl for MODD differentiating the patientswith high glycemic variability from those with low variability Comparisons according to demographic clinical and CGM tracing variableswere made

Articulo recibido en Septiembre 2020 Aceptado para publicacioacuten en Octubre 2020Dirigir correspondencia a Joalice Villalobos Email joalicevrgmailcom

Original Variabilidad gluceacutemica como paraacutemetro de control metaboacutelico en pacientes con diabetes tipo 1 Villalobos y col


Results The 636 of the sample had a CVgt 36 with an age average of 137 years old lower average of glycemia 157 mgdl higher percentage of hypoglycemia (129) longer time in normal range (531) and a greater number of glycemic excursions especially downward Mean MAGE value was 151 mgdl an inverse relationship being observed with the number of daily blood glucose tests performed being smaller (1285 mgdl) in patients using insulin pumps The 636 of the patients had a high MODD they were diagnosed at a younger age and used a higher dose of insulin No correlation was found between the studied indices and HbA1c

Conclusion Patients with greater glycemic variability were older had longer time in normal range more frequent hypoglycemia and a greater number of glycemic excursions The CV MAGE and MODD indices as indicators of metabolic control provide risk data that are independent of HbA1c

Keywords Glycemic variability type 1 diabetes coeffi cient of variation glycemic excursions continuous glucose monitoring MAGE MODD

INTRODUCCIOacuteN

El objetivo principal en el manejo del paciente con Diabetes es optimizar el control metaboacutelico para evitar las complicaciones a largo plazo Estas pueden estar presentes desde la edad pediaacutetrica y como demostroacute el estudio DCCT la intervencioacuten en este grupo etario tiene un impacto signifi cativo en su reduccioacuten en el transcurso de la vida1

La HbA1c es la principal herramienta para evaluar el control gluceacutemico y tiene un fuerte valor predictivo para las complicaciones en Diabetes2 Sin embargo tiene como limitaciones que no detecta hipoglucemias ni hiperglucemias y no provee datos de como ajustar el tratamiento cuando no se encuentre en meta es decir no es uacutetil para el manejo personalizado de la diabetes3

Monnier y col en 20124 sostiene que las complicaciones de la diabetes en especial la enfermedad cardiovascular estaacuten relacionadas con la triada hiperglucemia croacutenica variabilidad gluceacutemica e hipoglucemia Si bien la hiperglucemia ha sido la maacutes estudiada y relacionada con complicaciones croacutenicas parece aportar un panorama incompleto Actualmente tanto la variabilidad gluceacutemica como la hipoglucemia son considerados factores de riesgo para complicaciones vasculares en la diabetes45 incluso se ha encontrado fuerte asociacioacuten con

estreacutes oxidativo tanto en adultos6 como en nintildeos7

La variabilidad gluceacutemica es defi nida como la medida de las fl uctuaciones de glucosa se refi ere a las oscilaciones desde picos a valles45 Por muchos antildeos fue calculada por automonitoreo de glucosa capilar pero este meacutetodo ha sido progresivamente reemplazado por el monitoreo continuo de glucosa (MCG)5 No hay ninguacuten paraacutemetro que cubra todos los aspectos del control gluceacutemico por lo tanto se justifi ca un enfoque multifaceacutetico89

Un gran nuacutemero de iacutendices han sido disentildeados para evaluar la variabilidad gluceacutemica algunos de ellos requieren caacutelculos matemaacuteticos relativamente complejos poco accesibles a la praacutectica cliacutenica Por lo tanto es necesario defi nir aquellos de faacutecil caacutelculo comprensioacuten e interpretacioacuten1011 El MCG ofrece datos de utilidad cliacutenica superiores a mediciones tradicionales por lo que medidas cuantitativas de variacioacuten gluceacutemica ahora pueden ser evaluadas8 algunas son basadas en la distribucioacuten de glucosa como son el porcentaje del coefi ciente de variacioacuten (CV) otras en la amplitud de las excursiones gluceacutemicas como el iacutendice del promedio de amplitud de excursiones gluceacutemicas o MAGE por sus siglas en ingleacutes (Mean Amplitude of Glycemic Excursions) y otras en la variabilidad interdiaria como el iacutendice del promedio de las diferencias diarias o MODD (por sus siglas en ingleacutes Mean Of Daily Differences)89



Existen pocos trabajos en la literatura donde evaluacuteen la variabilidad gluceacutemica en Diabetes tipo 1 La mayoriacutea son heterogeacuteneos y en poblacioacuten adulta5 El objetivo del presente trabajo fue evaluar la variabilidad gluceacutemica expresada en los iacutendices CV MAGE y MODD en un grupo de nintildeos adolescentes y adultos joacutevenes con Diabetes tipo 1 MATERIALES Y MEacuteTODOS

Sujetos

El presente es un estudio retrospectivo y descriptivo en el que se seleccionaron 22 pacientes con Diabetes tipo 1 menores de 25 antildeos a los que se les realizoacute MCG en la consulta externa de la Unidad de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas La Sagrada Familia en la ciudad de Maracaibo Venezuela entre el antildeo 2016 y 2019

Procedimiento

A cada paciente se le colocoacute sensor Enlite y conectoacute a equipo de registro iPro2 de Medtronic durante 3 a 7 diacuteas El trazado fue calibrado por al menos 3 glucometriacuteas capilares diarias El sistema Ipro2 es un MCG ciego para el paciente para anaacutelisis retrospectivo que mide concentraciones de glucosa intersticial cada 5 minutos en un rango 40 a 400 mgdl para un total de 288 determinaciones diarias

Los datos fueron descargados en la plataforma online de Medtronic con software disponible para tal fi n el cual calcula de manera automaacutetica promedio de glucosa desviacioacuten estaacutendar excursiones gluceacutemicas tiempos en rango ademaacutes permite el acceso a la data con todas las concentraciones de glucosa registradas durante el estudio

Se revisaron las historias cliacutenicas de los pacientes registraacutendose sexo edad de diagnoacutestico de diabetes edad en la que se realizoacute el monitoreo iacutendice de masa corporal (IMC) HbA1c dosis ponderal de insulina utilizada uso o no de bomba de insulina y nuacutemero promedio de glucometriacuteas

diarias que realiza el paciente

Se consideroacute como HbA1c en meta de control metaboacutelico cuando su valor fuera menor al 7 seguacuten las uacuteltimas recomendaciones de la Sociedad Internacional de Diabetes en Nintildeos y Adolescentes (ISPAD por sus siglas en ingleacutes)12

La data global se utilizoacute para obtener el porcentaje de tiempo en rango clasifi caacutendose seguacuten los estaacutendares actuales en213

Muy bajo Cuando la glucosa se encuentra debajo de 54 mgdlBajo Cuando la glucosa se encuentra entre 54 y 69 mgdl ambos inclusiveNormal Cuando la glucosa se encuentra entre 70 y 180 mgdl ambos inclusiveAlto Cuando la glucosa se encuentra entre 181 y 250 mgdl ambos inclusiveMuy alto Cuando la glucosa es mayor de 250 mgdl

El CV se calcula de la ecuacioacuten (DE del promedio de glucosapromedio de glucosa) x 100 Se consideroacute 36 como punto de corte para diferenciar los pacientes con alta variabilidad gluceacutemica (gt 36) de aquellos con baja variabilidad gluceacutemica (le 36)231013

En relacioacuten con MODD se establecioacute como punto de corte 60 mgdl10

En la fi gura 1 se ilustran los graacutefi cos resultantes de los MCG de dos pacientes comparando los diferentes iacutendices utilizados en un trazado con alta variabilidad gluceacutemica (Paciente A) y baja variabilidad gluceacutemica (Paciente B)

Anaacutelisis estadiacutestico

Los datos fueron procesados utilizando el programa SPSS versioacuten 22 para Windows Los iacutendices MAGE y MODD fueron calculados con el ldquoEasyGVrdquo en su versioacuten 90 software libre de la Universidad de Oxford disponible en httpswwwphcoxacukresearchtechnology-outputseasygv Las variables cualitativas se



presentan como frecuencias absolutas y relativas (porcentajes) las variables cuantitativas como medias aritmeacuteticas plusmn desviacioacuten estaacutendar La asociacioacuten entre las variables categoacutericas se establecioacute mediante la aplicacioacuten del chi cuadrado y la diferencia estadiacutestica entre las medias de las variables cuantitativas se determinoacute con la prueba T de student o U de Mann Whitney seguacuten fue su distribucioacuten normal o no determinada con la prueba de Kolmogorov-Smirnov Se realizaron anaacutelisis de correlacioacuten entre los indicadores de variabilidad gluceacutemica y otras variables cuantitativas utilizaacutendose el coefi ciente de correlacioacuten de Pearson se toma en cuenta la fuerza de correlacioacuten (valor R) siendo considerada una R 0 ndash 025 escasa o nula correlacioacuten 026-050 correlacioacuten deacutebil 051- 075 entre moderada y fuerte y 076- 100 entre fuerte y perfecta Se consideroacute que la diferencia es signifi cativa cuando el valor de p es lt 005

RESULTADOS

En total fueron evaluados 22 pacientes con diagnoacutestico de diabetes mellitus tipo 1 a quienes se les realizoacute MCG profesional el promedio de edad fue de 122 antildeos con un rango de entre 5 y 21 antildeos La distribucioacuten por grupo etario se observa en la fi gura 2 Seguacuten el geacutenero 13 (591) pertenece al sexo femenino y 9 (409) al masculino

En cuanto a las caracteriacutesticas relacionadas a la condicioacuten de Diabetes la duracioacuten promedio fue de 56 antildeos con un rango entre los 12 meses y 12 antildeos 364 de la poblacioacuten estudiada era usuaria de bomba de infusioacuten de insulina (8 pacientes) mientras que la mayoriacutea 14(636) recibiacutea insulinoterapia bajo esquema subcutaacuteneo multidosis (MDI) Al hablar de control metaboacutelico expresado por HbA1c se encontroacute un promedio en el total de la muestra de 89plusmn22 con un rango

Figura 1 Alta variabilidad gluceacutemica (Paciente A) vs baja variabilidad gluceacutemica (Paciente B)



Figura 2 Distribucioacuten por Grupo Etario Porcentaje

de 56 a 136 el 35 de la poblacioacuten se encontroacute con cifras de HbA1c en meta terapeacuteutica (lt7) mientras que la mayoriacutea de la poblacioacuten (65) presentoacute valor superior al 7 ubicaacutendose fuera de la meta terapeacuteutica

La evaluacioacuten de la variabilidad gluceacutemica se inicioacute con el caacutelculo del CV cuyo promedio en la poblacioacuten de estudio se ubicoacute en 426 con un rango entre 235 y 597 Utilizando el punto de corte propuesto de 36 se observa que el 636 (14 pacientes) presentoacute un CVgt 36 mientras que el restante 364 (8 pacientes) presentoacute un CV le36 lo cual permitioacute clasifi car a la poblacioacuten en 2 grupos y evaluar diferencias tal cual se describe en la tabla I

Existen diferencias entre los grupos de estudio al evaluar variables demograacutefi cas cliacutenicas y concernientes al monitoreo continuo de glucosa En relacioacuten con la edad los pacientes con mayor CV fueron signifi cativamente mayores 137plusmn5antildeos en comparacioacuten a 96plusmn39antildeos los de menor CV (p=0045) Los pacientes con mayor CV tuvieron mayor tiempo de duracioacuten de la diabetes sin embargo esta diferencia no fue signifi cativa En cuanto al geacutenero no hubo diferencias

signifi cativas Se observoacute un mayor IMC entre pacientes con mayor variabilidad en contraste con los sujetos con un menor CV (197 Kgm2 versus 1737 Kgm2) sin embargo al evaluar eacutesta variable seguacuten su percentil no se encuentran diferencias signifi cativas En cuanto al tratamiento y seguimiento de la condicioacuten se observa uso de similar dosis de insulina en ambos grupos En relacioacuten con el nuacutemero de glucometriacuteas diarias que se realiza el paciente se observoacute un promedio superior en pacientes con baja variabilidad sin alcanzar una diferencia signifi cativa

Entre otras diferencias se destaca el promedio de glucemia durante el estudio que resultoacute mayor entre los pacientes con menor variabilidad 207 versus 157 mgdl en aquellos con mayor CV (p = 0002) El porcentaje de tiempo en hiperglucemia resultoacute signifi cativamente mayor entre sujetos con un menor CV Sin embargo en los individuos con mayor CV hubo mayor porcentaje de tiempo en hipoglucemia (129) estando 62 en rango muy bajo mientras que entre los pacientes con bajo CV las hipoglucemias representaron menos de 05 sin ninguacuten registro en rango muy bajo El tiempo en

()



Variables Clasifi cadas Pacientes conCV gt 36N = 14 636

Pacientes con CV le 36 N = 8 364

Valor P

Variables Demograacutefi casEdad (antildeos) 137 plusmn 50 96 plusmn 39 0045Geacutenero 0512Masculino 5 357 4 50Femenino 9 643 4 50

Variables Cliacutenicas Duracioacuten de Diabetes (antildeos) 629 plusmn 35 438 plusmn 28 0211

Dosis Diaria de Insulina (udkgpeso) 078 plusmn 04 085 plusmn 02 0658Hb A1C () 86 plusmn18 94 plusmn 28 0490

Glucometrias capilaresdiacutea 38 plusmn 10 41 plusmn 08 0538

Variables del MonitoreoGlucemia Promedio (mgdl) 157 207 0002Desviacioacuten Estaacutendar 769 641 0049

Total de Excursiones 187 plusmn 52 112 plusmn 49 0004Tiempo en Rango normal () 531 plusmn 113 343 plusmn 132 0002

Tiempo en rango muy altogt 250mgdl () 157 plusmn 121 321 plusmn 153 0012Tiempo en rango alto 180 -250mgdl () 178 plusmn 43 328 plusmn 60 0001Tiempo en rango bajo70-55 mgdl () 67 plusmn 32 05 plusmn 09 0001Tiempo en rango muy bajo ()lt 54mgdl 62 plusmn 52 0 0004

Tabla I Distribucioacuten de pacientes y sus variables seguacuten el Coefi ciente de Variacioacuten (CV)

Diferencia signifi cativa p lt005

rango normal fue superior (531plusmn113) en los pacientes con alta variabilidad gluceacutemica que en los de baja variabilidad gluceacutemica en los que alcanzoacute un 343plusmn132 (Figura 3) En cuanto a las excursiones gluceacutemicas se observoacute un nuacutemero

signifi cativamente mayor entre los sujetos con CV superior

Al ampliar la evaluacioacuten entre el coefi ciente de variacioacuten e indicadores del MCG a traveacutes de



correlaciones se observa asociacioacuten fuerte y directamente proporcional entre el porcentaje de tiempo en hipoglucemia con CV (Figura 4) en el caso de tiempo en rango bajo se observoacute una R de 0710 estadiacutesticamente signifi cativa (p = 00001) similar a la expresada en tiempo en rango muy bajo (lt54 mgdl) con una R de 0703 (p = 00001) Asiacute mismo se observa relacioacuten entre CV con el nuacutemero de excursiones gluceacutemicas al diacutea con una R de 0705 (p = 00001) positiva y de fuerza moderada una asociacioacuten maacutes fuerte al correlacionar CV con el nuacutemero de excursiones a la baja encontraacutendose una R de 0873 (p = 00001) sin embargo este fenoacutemeno no se observoacute con excursiones gluceacutemicas a la alta (Figura 5)

Para profundizar la evaluacioacuten de las excursiones gluceacutemicas se calculoacute el indicador MAGE mostrando un valor promedio de las mismas de 151 plusmn 41 mgdl con un rango entre 88 y 227 mgdl Entre las variables que se asociaron con mayor amplitud de dichas excursiones estaacute el coefi ciente de variacioacuten con una fuerza deacutebil (R de 0472 p = 0027) y con el nuacutemero de glucometriacuteas diarias que se realiza el paciente en la que se observoacute una relacioacuten inversa a mayor nuacutemero de

determinaciones capilares menor amplitud de las excursiones con una R -0547 p = 0008

En la fi gura 6 se muestran las diferencias en MAGE entre los individuos con 4 o maacutes glucometriacuteas diarias versus los que lo hacen con menos frecuencia asiacute como las diferencias entre usuarios de bomba de infusioacuten de insulina con excursiones gluceacutemicas signifi cativamente menores (12857plusmn 29 mgdl) que los pacientes con MDI(16487plusmn4164 mgdl) con una plt005

Para evaluar variabilidad gluceacutemica interdiaria se eligioacute el indicador MODD en nuestros participantes se encontroacute un MODD promedio de 7038 plusmn 165 mgdl con un rango entre 475 y 1205 mgdl Tomando en cuenta el punto de corte de 60 mgdl 14 de los evaluados (636) presentan alta variabilidad interdiaria mientras que el restante 364 de los evaluados (8 sujetos) presentan baja variabilidad interdiaria

Entre los elementos relacionados con variabilidad interdiaria destacan la edad del diagnoacutestico encontraacutendose en individuos con alta variabilidad una edad media del diagnoacutestico signifi cativamente

1571

3213

1786

3288

5314

3438

679

05

621

00

10

20

30

40

50

60

Alta Variabilidad Baja Variabilidad

Muy Alto gt 250 mgdl

Alto gt180 lt 249 mgdl

Normal 70-180 mgdl

Bajo lt70 mgdl

Muy Bajo lt54 mgdl

Figura 3 Distribucioacuten de determinaciones de glucosa seguacuten el tiempo en rango y CV



Figura 4 Relacioacuten entre tiempo en rango en hipoglucemia y CV

Figura 5 Relacioacuten entre excursiones gluceacutemicas y CV



menor que en pacientes poco variables 54antildeos versus 88 antildeos (p = 0041) asiacute como la dosis ponderal de insulina utilizada observaacutendose una correlacioacuten directa signifi cativa entre MODD y dosis total de insulina con una fuerza deacutebil R de 0519 p = 0016 (Figura 7) Cabe destacar que no se observaron diferencias entre los tiempos en rangos entre pacientes con y sin variabilidad interdiaria

Al evaluar la relacioacuten entre los indicadores de variabilidad gluceacutemica y control metaboacutelico expresado por HbA1c se observa que no existe correlacioacuten signifi cativa entre estos indicadores y la HbA1C (Figura 8) Asiacute mismo evaluando diferencias entre estos indicadores (CV MAGE MODD) en pacientes en meta y fuera de meta terapeacuteutica hubo diferencias muy discretas mostrando los individuos con pobre control metaboacutelico indicadores ligeramente superiores frente a su contraparte sin alcanzar diferencias signifi cativas (Tabla II)

Figura 6 MAGE seguacuten forma de administrar insulina y nuacutemero de glucometriacuteas diarias

DISCUSIOacuteN

La variabilidad gluceacutemica es considerada un factor de riesgo maacutes en el desarrollo de complicaciones en la diabetes4511 por lo que es importante contar con estrategias en la praacutectica cliacutenica para su evaluacioacuten Se han desarrollado muacuteltiples iacutendices para su estudio10 algunos de ellos fueron disentildeados tomando en cuenta el automonitoreo de glucemia capilar sin embargo teniacutean como debilidad segmentos de tiempo que no eran evaluados5 Con el desarrollo de los sistemas de monitoreo continuo de glucosa reemergen unos y se desarrollan otros10

En este estudio se evaluoacute la variabilidad gluceacutemica teniendo como base el monitoreo continuo de glucosa de un grupo de pacientes con diabetes tipo 1 Se estudiaron en primer lugar el CV al ser el paraacutemetro maacutes confi able para evaluar magnitud de variabilidad gluceacutemica914 el MAGE al ser refl ejo de la magnitud de las excursiones gluceacutemicas entre picos y valles y el MODD al ser



Figura 7 Relacioacuten de MODD con dosis ponderal de insulina

Figura 8 Relacioacuten de HbA1c con CV MODD y MAGE

Dosis de insulina (udkgdiacutea)05 10 15 2000

40

60

80

100

120R = 0519p = 0016



el iacutendice maacutes apropiado para evaluar variabilidad gluceacutemica interdiaria debido a que integra tanto amplitud como dimensioacuten temporal de la variabilidad gluceacutemica10

El grupo estudio alcanzoacute un promedio de CV de 426 similar al encontrado en otros estudios en nintildeos que fue alrededor de 40715 aunque solo uno de ellos utilizoacute MCG15 Se observa que los pacientes con mayor CV tienen un promedio de edad mayor y maacutes tiempo de duracioacuten de la diabetes aunque esta uacuteltima diferencia no fue signifi cante probablemente por el tamantildeo de la muestra Si consideramos al CV como indicador de control metaboacutelico este hallazgo coincide con las observaciones del estudio T1D Exchange que evidencia un control metaboacutelico inadecuado en especial entre los 10 y 20 antildeos el cual se ha deteriorado desde el antildeo 201616

Lipsky y col sugiere que mayor IMC y adiposidad puede estar en relacioacuten con incremento de las excursiones gluceacutemicas en el manejo de la diabetes tipo 1 en nintildeos y adolescentes utilizando MCG al relacionar indicadores de adiposidad con promedio de glucosa porcentaje de glucosa gt126 mgdl y porcentaje de glucosa gt180 mgdl17 En nuestro estudio se observoacute un mayor IMC entre pacientes con mayor variabilidad seguacuten CV sin embargo al compararlos seguacuten el percentil de acuerdo a edad del paciente no hubo diferencias signifi cativas

Por otro lado de los valores de HbA1c registrados solo 35 se encontraba por debajo de 7 ubicaacutendose la mayoriacutea fuera de la meta terapeacuteutica Sin embargo el porcentaje de pacientes en control

HbA1c CV MAGE MODD (mgdL) (mgdL)

lt 7 411 plusmn 102 1312 plusmn 39 69 plusmn 81ge 7 439 plusmn 103 1577 plusmn 74 705 plusmn 20

p 0558 0179 0859

Tabla II CV MAGE y MODD seguacuten HbA1c metaboacutelico supera el registrado en un estudio multiceacutentrico de pacientes adultos con Diabetes tipo 1 en Venezuela en 201018 que solo alcanzoacute el 126 y al reportado en el estudio T1D Exchange que alcanzoacute solo el 17 de menores de 18 antildeos con HbA1c menor a 75 y 21 de adultos con HbA1c menor a 716

El promedio de HbA1c total fue 89 sin encontrarse diferencias signifi cativas entre los que teniacutean alto y bajo CV Esto coincide con la data del T1D Exchange donde nintildeos menores de 15 antildeos alcanzaron el valor de 93 y el grupo de 15 a 30 antildeos alrededor de 816

Seguacuten el resultado de CV la mayoriacutea de los individuos (636) mostraron alta variabilidad gluceacutemica Este valor supera ligeramente el reportado por Monnier en 2017 de 557 sin embargo aunque eran pacientes con diabetes tipo 1 eran pacientes adultos con una edad promedio de 52 antildeos14 No encontramos reportes en la literatura de estudios realizados en nintildeos donde diferenciaran alto y bajo CV

En nuestro estudio los pacientes con CV alto tuvieron promedio de glucosa maacutes bajos mayor porcentaje de tiempo en hipoglucemia y tiempo en rango normal superior encontrando una asociacioacuten fuerte y directamente proporcional con el porcentaje de tiempo en hipoglucemia Goacutemez y col en 2018 encontraron en un grupo de pacientes adultos con diabetes tipo 1 asociacioacuten signifi cativa entre CV e hipoglucemia independiente de variables cliacutenicas y HbA1c y determinoacute que CV es el mejor iacutendice para discriminar pacientes con diabetes tipo 1 con riesgo de hipoglucemia signifi cativa considerando un punto de corte de 3419 Monnier y col tambieacuten en pacientes adultos observaron con el aumento del CV un incremento exponencial de la frecuencia de hipoglucemia y considera que para minimizar el riesgo de hipoglucemia se debe mantener el CV por debajo de 341420 Algunos autores afi rman que la variabilidad gluceacutemica podriacutea ser un factor de riesgo determinante para complicaciones agudas tanto hipoglucemia como cetoacidosis diabeacutetica8



El estudio DEVOTE mostroacute que mayor variabilidad de la glucemia en ayunas diacutea a diacutea se asocia con un mayor riesgo de hipoglucemia grave y mortalidad por todas las causas21 Otros estudios muestran a la hipoglucemia severa como un potente marcador de alto riesgo absoluto de eventos cardiovasculares y de mortalidad en adultos22 En nintildeos con diabetes tipo 1 que presentaron hipoglucemia frecuente han sido descritos alteracioacuten de la capacidad cognitiva y la memoria23 Por lo que es determinante identifi car indicadores de riesgo para hipoglucemia

En cuanto al nuacutemero de excursiones gluceacutemicas como era de esperar se observoacute una fuerte asociacioacuten con CV en especial las excursiones en baja De igual manera ocurrioacute al relacionar MAGE y CV aunque en menor grado El MAGE que expresa amplitud de las excursiones tuvo un promedio de 151 plusmn 41 mgdl similar al hallazgo de Colomo y col de 153 plusmn 48 mgdl en un grupo de 25 nintildeos utilizando glucemias capilares7 Se evidencioacute una relacioacuten inversa con el nuacutemero de glucometriacuteas promedio que realiza el paciente es decir a mayor nuacutemero de glucometriacuteas menor amplitud de las excursiones gluceacutemicas Lo que reafi rma la aseveracioacuten que a mayor frecuencia de automonitoreo de glucemia mejor control metaboacutelico24

Los pacientes usuarios de bomba de insulina mostraron un MAGE inferior a los usuarios de MDI Jeha y col demostroacute en un grupo de preescolares como el uso de bomba de insulina disminuyoacute signifi cativamente la amplitud de excursiones gluceacutemicas medida por promedio de glucosa y desviacioacuten estaacutendar y la frecuencia de hipoglucemias25 Existe amplia evidencia de que el uso de bomba de insulina estaacute relacionado con mejor control metaboacutelico en especial en pacientes con diabetes tipo 12627 en nuestro estudio solo se observaron diferencias en relacioacuten con el iacutendice MAGE

En cuanto a variabilidad interdiaria (MODD) el valor promedio encontrado (7038 mgdl) fue similar al encontrado por El-Laboudi y col (73 mgdl)15 No hay estudios en la literatura en

poblacioacuten pediaacutetrica que diferencien MODD elevado o no En nuestro estudio la mayoriacutea 633 mostroacute un MODD elevado en especial los que fueron diagnosticados a menor edad y los que recibiacutean mayor dosis ponderal de insulina En relacioacuten con la edad se podriacutea inferir que los nintildeos maacutes pequentildeos suelen tener rutinas maacutes variables un diacutea no se parece a otro En relacioacuten con la dosis de insulina habriacutea que investigar el nuacutemero de comidas cantidad de carbohidratos y variabilidad en el consumo de alimentos de esos pacientes para interpretar estos hallazgos Seguacuten Mc Donnel y col los valores de MODD altos son indicativos de haacutebitos irregulares y se requiere informacioacuten del estilo de vida del paciente para su interpretacioacuten8

Se puede concluir que los pacientes con mayor variabilidad gluceacutemica tuvieron mayor edad mayor tiempo en rango hipoglucemia maacutes frecuente y mayor nuacutemero de excursiones gluceacutemicas a la baja Los iacutendices CV MAGE y MODD como indicadores del control metaboacutelico aportan datos de riesgo que son independientes de la HbA1c El reto debe ser disminuir la variabilidad gluceacutemica para incrementar tiempo en rango normal con bajo riesgo de hipoglucemia

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CASO CLIacuteNICO

DERMATITIS AUTOINMUNE POR PROGESTERONA

Angela Valencia-West1 Peter Gericke-Brumm2 Eduardo Reyna-Villasmil3

1Servicio de Endocrinologiacutea Hospital Priacutencipe de Asturias Alcalaacute de Henares Espantildea 2Servicio de Anatomiacutea PatoloacutegicaHospital Priacutencipe de Asturias Alcalaacute de HenaresEspantildea 3Departamento de Investigacioacuten y Desarrollo Hospital Central ldquoDr Urquinaonardquo Maracaibo Venezuela


RESUMEN

Objetivo Se presenta un caso de dermatitis autoinmune por progesterona

Caso Cliacutenico Mujer de 28 antildeos de edad que acudioacute por presentar erupcioacuten eritematosa croacutenica pruriginosa desde hace aproximadamente 2 antildeos La lesioacuten apareciacutea de forma ciacuteclica justo antes del ciclo menstrual que duraba 3 - 4 diacuteas y desapareciacutea espontaacuteneamente a los 1- 2 diacuteas siguientes a la menstruacioacuten El examen fiacutesico mostroacute lesioacuten en forma de placa eritematosa de color uniforme en hombro derecho La biopsia demostroacute dermatoepidermitis con hemorragia deacutermica intersticial e infi ltracioacuten de linfocitos perivasculares y presencia de eosinoacutefi los El anaacutelisis de inmunofl uorescencia directa de la zona perilesional fue negativo La prueba de sensibilidad a la progesterona con inyeccioacuten intradeacutermica mostroacute reaccioacuten eritematosa local Los resultados obtenidos fueron considerados como positivos Todos estos hallazgos permitieron realizar el diagnoacutestico de dermatitis autoinmune por progesterona Se indicoacute tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina por 3 meses con mejoriacutea marcada

Conclusioacuten La dermatitis autoinmune por progesterona es una afeccioacuten en la que el ciclo menstrual se asocia con una serie de hallazgos cutaacuteneos como eritema multiforme eccema urticaria angioedema y anafi laxia inducida por progesterona Estos pueden confundirse frecuentemente con otras formas de dermatosis Ocurre de 3 a 10 diacuteas antes del inicio de la menstruacioacuten y desaparece a los 2 diacuteas La patogenia es desconocida El diagnoacutestico debe confi rmarse por pruebas cutaacuteneas para identifi car la respuesta infl amatoria caracteriacutestica El tratamiento es la inhibicioacuten de la secrecioacuten de progesterona por supresioacuten de la ovulacioacuten

Palabras Clave Dermatitis autoinmune por progesterona progesterona menstruacioacuten ciclo menstrual dermatosis

AUTOIMMUNE PROGESTERONE DERMATITIS

ABSTRACT

Objective A case of autoimmune progesterone dermatitis is presented

Clinical case Twenty-eight years old woman who presented with a chronic itchy rash for approximately 2 years The lesion appeared cyclically just before the menstrual cycle lasting 3-4 days and spontaneously disappeared 1-2 days after menstruation Physical examination showed an erythematous plaque-like lesion of uniform color on the right shoulder The biopsy showed dermatoepidermitis with interstitial dermal hemorrhage and infi ltration of perivascular lymphocytes and the presence of eosinophils Direct immunofl uorescence analysis of the perilesional area was negative The progesterone sensitivity test with intradermal injection showed a local erythematous reaction The results obtained were considered as positive All these fi ndings allowed the diagnosis of progesterone autoimmune dermatitis to be made Treatment with gonadotropin-releasing hormone agonists was indicated for 3 months with marked improvement

Articulo recibido en Mayo 2020 Aceptado para publicacioacuten en Agosto 2020Dirigir correspondencia a Eduardo Reyna-Villasmil E-mail sippenbauchgmailcom

Caso Cliacutenico Dermatitis autoinmune por progesterona Valencia-West y cols


INTRODUCCIOacuteN

La dermatitis autoinmune por progesterona es una enfermedad rara causada por una respuesta autoinmune a la progesterona en mujeres durante la edad feacutertil1 Las lesiones cutaacuteneas y mucosas ciacuteclicas aparecen perioacutedicamente durante la fase luacutetea del ciclo menstrual en estrecha relacioacuten con el aumento de las concentraciones de progesterona1-3 Las mujeres con lesiones cutaacuteneas eccematosas a menudo son diagnosticadas erroacuteneamente como dermatitis eccematoide o aleacutergica de contacto lo que lleva a retrasos en el tratamiento especiacutefi co1 Se presenta un caso de dermatitis autoinmune por progesterona

CASO CLIacuteNICO

Se trata de mujer de 28 antildeos de edad nuligesta quien acudioacute a la consulta por presentar erupcioacuten eritematosa croacutenica pruriginosa y recurrente localizada en hombro derecho desde haciacutea aproximadamente 2 antildeos La lesioacuten cutaacutenea apareciacutea de forma ciacuteclica justo antes del ciclo menstrual variando en intensidad que duraba 3 a 4 diacuteas y desapareciacutea espontaacuteneamente a los 1- 2 diacuteas siguientes a la menstruacioacuten Habiacutea sido diagnosticada inicialmente como dermatitis por contacto y tratada con diferentes faacutermacos toacutepicos y parenterales con escasa mejoriacutea del cuadro cliacutenico Negaba antecedentes del uso de hormonas meacutetodos anticonceptivos o alguacuten otro medicamento Tambieacuten negaba antecedentes

Conclusion Progesterone autoimmune dermatitis is a condition in which the menstrual cycle is associated with a series of skin fi ndings such as erythema multiforme eczema urticaria angioedema and progesterone-induced anaphylaxis These can often be confused with other forms of dermatosis It occurs 3 to 10 days before the start of menstruation and disappears after 2 days The pathogenesis is unknown The diagnosis must be confi rmed by skin tests to identify the characteristic infl ammatory response Treatment is inhibition of progesterone secretion by suppression of ovulation

Keywords Autoimmune progesterone dermatitis progesterone menstruation menstrual cycle dermatosis

personales o familiares de enfermedades aleacutergicas

El examen fiacutesico era normal con evidencia de lesioacuten en forma de placa eritematosa de color uniforme de aproximadamente 4 centiacutemetros de diaacutemetro ubicada en el hombro derecho (fi gura 1) El resto del examen fiacutesico y la ecografiacutea peacutelvica estaban dentro de liacutemites normales No se encontraron otros siacutentomas sisteacutemicos asociados sugestivos de condiciones autoinmunes Las pruebas de laboratorio incluida hematologiacutea completa funcionalismo renal y hepaacutetico electrolitos y glucemia en ayunas estaban normales Las pruebas de coagulacioacuten funcioacuten tiroidea y de deteccioacuten de enfermedades autoinmunes no mostraron anomaliacuteas La concentracioacuten de progesterona fue 12 ngmL durante la fase luacutetea La biopsia de la zona eritematosa demostroacute dermatoepidermitis con hemorragia deacutermica intersticial infi ltracioacuten de linfocitos perivasculares y presencia de eosinoacutefi los sin otras alteraciones (fi gura 2) El anaacutelisis de inmunofl uorescencia directa de la zona perilesional fue negativo

Basado en antecedentes y hallazgos cliacutenicos del eritema en momentos especiacutefi cos del ciclo menstrual fue realizada la prueba de sensibilidad a la progesterona con inyeccioacuten intradeacutermica de 01 mg de gestodeno en la cara anterior de ambos antebrazos La prueba del pinchazo mostroacute reaccioacuten eritematosa local de aproximadamente 1 centiacutemetro de diaacutemetro el mismo diacutea La prueba con histamina mostroacute lesioacuten eritematosa de 12



centiacutemetros de diaacutemetro y la prueba con solucioacuten salina no mostroacute modifi caciones Al diacutea siguiente la zona de prueba mostroacute ausencia del eritema con induracioacuten del lugar de la inyeccioacuten Los resultados obtenidos fueron considerados como positivos Todos estos hallazgos permitieron realizar el diagnoacutestico de dermatitis autoinmune por progesterona

Se indicoacute tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina por 3 meses con mejoriacutea marcada Durante el seguimiento el eritema no reaparecioacute en los diacuteas previos a la menstruacioacuten en los 4 meses siguientes al fi nal del tratamiento Posteriormente fue evaluada a lo largo de 18 meses para observar su respuesta al tratamiento y se le aconsejo sobre el uso de anticonceptivos orales combinados y evitar el uso de progestinas exoacutegenas

DISCUSIOacuteN

En algunas mujeres ciertas manifestaciones dermatoloacutegicas estaacuten asociadas con el ciclo menstrual La dermatitis autoinmune por progesterona es una reaccioacuten ciacuteclica rara y difiacutecil de diagnosticar cuya presentacioacuten cliacutenica es extremadamente variable y aparece en forma

Figura 1Placa eritematosa de color uniforme ubicada en el hombro derecho

Figura 2 Biopsia de la lesioacuten cutaacutenea condermatoepidermitis con hemorragia deacutermica intersticial e infi ltracioacuten de linfocitos perivasculares y presencia de eosinoacutefi los (Coloracioacuten hematoxilina-eosina) A) 10X B) 200X

recurrente durante la fase luacutetea del ciclo menstrual La progesterona aumenta 14 diacuteas antes de la menstruacioacuten alcanzando el pico maacuteximo a los 7 diacuteas y regresa a valores normales 1 - 2 diacuteas despueacutes del inicio de la menstruacioacuten4 Esta dermatosis que se observa exclusivamente en mujeres durante los antildeos reproductivos desaparece por completo durante la menopausia lo que destaca la importancia del desencadenante hormonal3 El primer caso documentado fue publicado en 1921 que describioacute lesiones urticariales agudas causadas por la administracioacuten de suero premenstrual En la actualidad han sido descritos aproximadamente 60 casos4

La patogenia exacta de la dermatitis autoinmune por progesterona es desconocida Es posible que existan varias causas ya que presentan diferentes manifestaciones resultados de laboratorio y reacciones observadas en las pruebas cutaacuteneas Como teoriacutea inicial fue propuesta la exposicioacuten de progesterona exoacutegena (como anticonceptivos orales o en dispositivos intrauterinos) a ceacutelulas presentadoras sensibilizadas y linfocitos TH2 que generaban anticuerpos IgE especiacutefi cos



llevando a la condicioacuten en mujeres predispuestas Sin embargo este mecanismo no explicariacutea la dermatitis en pacientes no expuestas a progesterona exoacutegena como en el caso de la paciente de este reporte Tambieacuten se ha sugerido que tanto hidrocortisona como 17-α-hidroxiprogesterona producen sensibilidad cruzada y pueden causar sensibilizacioacuten pero no ha sido confi rmado5 Las alteraciones moleculares de la hormona endoacutegena tambieacuten han sido utilizadas para explicar la conexioacuten entre la respuesta inmunoloacutegica a las altas concentraciones de progesterona y las reacciones de hipersensibilidad2 No obstante las concentraciones de estroacutegeno prostaciclina y gonadotropina corioacutenica tambieacuten pueden estar asociadas a la aparicioacuten de los siacutentomas en algunos casos6

La presencia de anticuerpos contra la progesterona sugiere otros mecanismos patogeacutenicos incluida la reaccioacuten de hipersensibilidad de tipo III por complejos antiacutegeno-anticuerpo que se depositan en la zona de la lesioacuten7 Los estudios de inmunofl uorescencia y pruebas de desgranulacioacuten de basoacutefi los han encontrado anticuerpos contra progesterona en algunos casos Ademaacutes los resultados de pruebas cutaacuteneas con progesterona han mostrado tanto reacciones inmediatas (menos de 30 minutos) como tardiacuteas (entre 24 y 48 horas despueacutes) Esto presumiblemente indicariacutea reacciones de hipersensibilidad de tipo I y tipo IV8 Ademaacutes la progesterona tiene efecto directo sobre la liberacioacuten de histamina por los mastocitos9 Otro estudio encontroacute aumento de liberacioacuten de interferoacuten-γ in vitro lo que posiblemente indicariacutea la participacioacuten de las citocinas de tipo TH13 La eosinofi lia tambieacuten parece estar asociada al cuadro cliacutenico en algunos casos y se ha descrito disminucioacuten del recuento total de eosinoacutefi los despueacutes del tratamiento8 Finalmente la importancia bioloacutegica de la mayor expresioacuten de la adiponectina un regulador de la homeostasis energeacutetica y antagonista de los receptores de melanocortina sigue sin estar clara10

La morfologiacutea de las lesiones de la dermatitis autoinmune por progesterona es variable e incluye eritema multiforme urticaria

parches eccematosos angioedema lesiones papulopustulares papulovesiculares estomatitis foliculitis siacutendrome de Stevens-Johnson reacciones vesiculobulosas y erupcioacuten cutaacutenea tipo herpetiforme Todas sufren agravamiento ciacuteclico y recurrente generalmente aparecen 3 - 10 diacuteas antes del inicio de la menstruacioacuten y desaparecen 1 - 2 diacuteas despueacutes Las lesiones son progresivas estaacuten asociadas a las concentraciones de progesterona durante la fase luacutetea del ciclo menstrual y la severidad puede variar de casi indetectable a choque anafi laacutectico1 Pueden ser localizadas o generalizadas y aparecen maacutes comuacutenmente en cara pero tambieacuten existen informes de aparicioacuten en tronco manos mucosa orofariacutengea y vulvovaginal Tambieacuten pueden acompantildearse de reacciones anafi laacutecticas edema lariacutengeo hipotensioacuten broncoespasmo y shock pero son poco frecuentes La edad de inicio es variable con la edad maacutes temprana informada en la menarquia2 En el caso de este reporte la lesioacuten estaba ubicaba en el hombro derecho con una aparicioacuten inicial a los 26 antildeos de edad

Los siacutentomas durante el embarazo y el puerperio pueden aparecer mejorar o empeorar En estas condiciones existe aumento de unas 20 veces en las concentraciones de progesterona en comparacioacuten con las previas al embarazo11 La mejoriacutea de la sintomatologiacutea es estos periodos puede deberse al lento aumento de las concentraciones que actuacutea como desensibilizacioacuten disminuyendo la respuesta inmune o por el aumento de produccioacuten de glucocorticoides antiinfl amatorios8

El diagnoacutestico de dermatitis autoinmune por progesterona ademaacutes de la sintomatologiacutea necesita ser confi rmado por la prueba intradeacutermica con progesterona en suspensioacuten o solucioacuten acuosa ya que los compuestos oleosos pueden producir resultados falsos positivos Otra opcioacuten es realizar la prueba de provocacioacuten vaginal o la prueba con parches para evaluar mejor la reaccioacuten de hipersensibilidad Las dosis de progesterona o acetato de medroxiprogesterona para las pruebas son variables3 Las pruebas pueden mostrar resultados positivos hasta 24 - 48 horas despueacutes de realizarlas112 En el caso reportado la



prueba fue realizada con gestodeno con reaccioacuten positiva antes de las primeras 24 horas No obstante estas pruebas pueden ser negativas en pacientes con siacutentomas cliacutenicos tiacutepicos13 Otros meacutetodos diagnoacutesticos han sido propuestos para evaluar el componente inmunoloacutegico e incluyen determinacioacuten de anticuerpos circulantes a la progesterona pruebas de desgranulacioacuten de basoacutefi los inmunofl uorescencia directa e indirecta de las ceacutelulas luteinizantes del cuerpo luacuteteo e identifi cacioacuten de ceacutelulas productoras de interferoacuten sensibles a la progesterona38 Sin embargo estos marcadores no siempre son confi ables probablemente debido a que la patogeacutenesis de esta condicioacuten auacuten no ha sido completamente descrita11 Tampoco existen caracteriacutesticas histoloacutegicas especiacutefi cas en la biopsia de las lesiones ya que los hallazgos histoloacutegicos son extremadamente variables y normalmente refl ejan el cuadro cliacutenico El infi ltrado perivascular deacutermico compuesto por linfocitos mixtos y eosinoacutefi los es un patroacuten comuacuten Los estudios de inmunofl uorescencia suelen ser negativos2

Algunos autores sugieren que el diagnoacutestico cliacutenico necesita ademaacutes de las erupciones cutaacuteneas recurrentes dos de los siguientes cuatro criterios 1) prueba cutaacutenea intradeacutermica con progestinas positiva 2) prevencioacuten del brote premenstrual inhibiendo la ovulacioacuten 3) presencia de anticuerpos circulantes contra la progesterona y 4) aparicioacuten de sintomatologiacutea con prueba hormonal intramuscular14 La paciente del presente caso cumplioacute dos de los criterios para el diagnoacutestico de la condicioacuten

Actualmente no existe un tratamiento de eleccioacuten uacutenico La dermatitis autoinmune por progesterona es maacutes sensible a la supresioacuten de la secrecioacuten de progesterona que al tratamiento con corticosteroides o antihistamiacutenicos convencionales El uso de corticosteroides sisteacutemicos generalmente a dosis altas puede controlar las lesiones cutaacuteneas en algunos casos113 Los primeros informes describiacutean intentos de desensibilizacioacuten con algunas sustancias derivadas del cuerpo luacuteteo sin embargo los resultados fueron temporales11 Las modalidades terapeacuteuticas

actuales intentan inhibir la produccioacuten de progesterona endoacutegena al suprimir la ovulacioacuten Los anticonceptivos orales a menudo se usan como terapia inicial pero tienen eacutexito limitado posiblemente debido a que la mayoriacutea tienen alguacuten anaacutelogo de progesterona Los estroacutegenos conjugados son uacutetiles pero frecuentemente es necesario utilizar dosis altas Ademaacutes debido al mayor riesgo de carcinoma endometrial no es utilizado en la actualidad15 Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas son uacutetiles para inducir la remisioacuten del cuadro cliacutenico al provocar supresioacuten ovaacuterica12 Sin embargo los efectos secundarios incluyen siacutentomas como sofocos resequedad vaginal disminucioacuten de la densidad mineral oacutesea y puede ser necesaria la suplementacioacuten con estroacutegenos

Los esteroides alquilados (estanozolol y danazol) combinados en ocasiones con dosis bajas de corticosteroides suprimen la ovulacioacuten con eacutexito No obstante los efectos secundarios incluyen hirsutismo disfuncioacuten hepaacutetica y trastornos del estado de aacutenimo lo que limita su utilidad cliacutenica2 Otra opcioacuten terapeacuteutica utilizada es el tamoxifeno pero tambieacuten puede producir siacutentomas relacionados a la defi ciencia de estroacutegenos Ademaacutes estaacute asociado con mayor riesgo de trombosis venosa y aparicioacuten de cataratas413 Otros tratamientos uacutetiles incluyen azatioprina hidroxicloroquina dapsona y ciclosporina Sin embargo su uso es limitado porque parecen inefi caces o tienen efectos secundarios signifi cativos2 En los casos refractarios al tratamiento meacutedico la ooforectomiacutea bilateral es el tratamiento defi nitivo pero solo en aquellas pacientes con indicaciones11 La paciente del presente caso fue tratada con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina sin presentar recurrencia del cuadro cliacutenico durante el periodo de seguimiento por consulta externa

CONCLUSIOacuteN

La dermatitis autoinmune por progesterona es un trastorno poco frecuente como reaccioacuten a



las concentraciones de progesterona durante la fase luacutetea La patogenia es desconocida pero es considerada como una reaccioacuten de hipersensibilidad El diagnoacutestico estaacute basado en las manifestaciones cliacutenicas acompantildeadas de los resultados de las pruebas intradeacutermicas con progesterona Las pacientes pueden presentar manifestaciones inusuales lo que lleva a un diagnoacutestico tardiacuteo Los trastornos dermatoloacutegicos pueden variar desde erupcioacuten mensual ciacuteclica asociada a la fase luacutetea hasta reaccioacuten cutaacutenea continua y maacutes raramente reacciones anafi laacutecticas sisteacutemicas recurrentes El propoacutesito del tratamiento es la supresioacuten de la funcioacuten ovaacuterica


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LINFOMA PRIMARIO DE GLAacuteNDULA SUPRARRENAL COMO CAUSA DE INSUFICIENCIA ADRENAL




RESUMEN

Objetivo Reportar un caso de linfoma primario de glaacutendula suprarrenal como causa de insufi ciencia adrenal

Caso Cliacutenico Se trata de paciente femenina de 62 antildeos quien consultoacute por presentar peacuterdida de peso anorexia malestar general y sudoracioacuten nocturna Al examen fiacutesico hiperpigmentacioacuten difusa en piel y mucosa oral y evidencia de hipotensioacuten postural El abdomen estaba blando depresible con dolor a la palpacioacuten en ambos fl ancos y presencia de tumor palpable en ambas regiones lumbares La ecografiacutea abdominal demostroacute tumores en ambas glaacutendulas suprarrenales lo cual fue confi rmado por tomografiacutea computada que identifi coacute tumoraciones grandes heterogeacuteneas y necroacuteticas en ambas glaacutendulas suprarrenales con contornos lobulados sin evidencia de linfadenopatiacuteas retroperitoneales o afeccioacuten visceral La tomografiacutea por emisioacuten de positrones mostroacute captacioacuten intensa de fl uorodeoxiglucosa en ambas glaacutendulas suprarrenales Las pruebas de laboratorio demostraron el diagnoacutestico de insufi ciencia suprarrenal con prueba de estimulacioacuten negativa La biopsia de la glaacutendula suprarrenal izquierda confi rmoacute el diagnoacutestico de linfoma primario La paciente inicioacute la quimioterapia y tratamiento de sustitucioacuten con hidrocortisona

Conclusioacuten Los linfomas extra-ganglionares pueden aparecer en cualquier oacutergano El linfoma primario de la glaacutendula suprarrenal es un tipo muy raro de linfoma extra-ganglionar La presentacioacuten cliacutenica es inespeciacutefi ca y puede incluir dolor abdominal peacuterdida de peso fi ebre anemia naacuteuseas y voacutemitos Frecuentemente puede manifestarse como tumores suprarrenales bilaterales y la insufi ciencia suprarrenal es una complicacioacuten comuacuten Debe considerarse en el diagnoacutestico diferencial de las tumoraciones suprarrenales bilaterales especialmente si el paciente presenta insufi ciencia suprarrenal El pronoacutestico es malo

Palabras Clave Linfoma primario de glaacutendula suprarrenal linfoma glaacutendula suprarrenal insufi ciencia suprarrenal

PRIMARY ADRENAL GLAND LYMPHOMA AS A CAUSE OF ADRENAL INSUFFICIENCY

ABSTRACT

Objective To report a case of primary adrenal gland lymphoma as a cause of adrenal insuffi ciency

Clinical case A 62-year-old female patient who consulted for presenting weight loss anorexia malaise and night sweats On physical examination diffuse hyperpigmentation of the skin and oral mucosa and evidence of postural hypotension The abdomen was soft depressible with pain on palpation on both fl anks and the presence of a palpable tumor in both lumbar regions Abdominal ultrasound showed tumors in both adrenal glands which were confi rmed by computed tomography that identifi ed large heterogeneous and necrotic tumors in both

Articulo recibido en Marzo 2020 Aceptado para publicacioacuten en Agosto 2020Dirigir correspondencia a Eduardo Reyna-Villasmil E-mail sippenbauchgmailcom

Caso Cliacutenico Linfoma primario de glaacutendula suprarrenal como causa de insufi ciencia adrenal Valencia-West y cols


INTRODUCCIOacuteN

Los linfomas no Hodgkin pueden surgir en tejidos distintos a los ganglios linfaacuteticos clasifi caacutendose como linfomas extra-ganglionares y las ubicaciones maacutes comunes son tracto gastrointestinal sistema nervioso central y piel1 El linfoma suprarrenal primario es una entidad rara aunque la frecuencia del diagnoacutestico ha aumentado en la uacuteltima deacutecada Hasta la fecha existen informes de menos de 200 casos de linfoma suprarrenal primario representando menos del 1 de todos los casos de linfoma no Hodgkin y la insufi ciencia suprarrenal puede ser el principal siacutentoma de presentacioacuten23

El linfoma primario de glaacutendula suprarrenal afecta con maacutes frecuencia a hombres de edad avanzada y es bilateral en aproximadamente 70 de los casos La insufi ciencia suprarrenal ocurre donde maacutes del 90 del tejido ha sido destruido y se observa con frecuencia en pacientes con esta condicioacuten4 Los dos subtipos maacutes comunes de linfoma son el de ceacutelulas B grandes difusas y el de ceacutelulas T perifericas5 El pronoacutestico es malo y la supervivencia libre de enfermedad no es mayor de 1 antildeo en la mayoriacutea de los informes a pesar del tratamiento extenso2 Se presenta un caso de linfoma primario de glaacutendula suprarrenal como causa de insufi ciencia adrenal

adrenal glands with lobed contours with no evidence of retroperitoneal lymphadenopathy or visceral involvement Positron emission tomography showed intense uptake of fl uorodeoxyglucose in both adrenal glands Laboratory tests demonstrated the diagnosis of adrenal insuffi ciency with a negative stimulation test Biopsy of the left adrenal gland confi rmed the diagnosis of primary lymphoma Patient started chemotherapy and hydrocortisone replacement treatment

Conclusion Extra-ganglionic lymphomas can appear in any organ Primary lymphoma of the adrenal gland is a very rare type of extranodal lymphoma The clinical presentation is nonspecifi c and may include abdominal pain weight loss fever anemia nausea and vomiting It can often manifest as bilateral adrenal tumors and adrenal insuffi ciency is a common complication It should be considered in the differential diagnosis of bilateral adrenal tumors especially if the patient has adrenal insuffi ciency The prognosis is bad

Keywords Primary adrenal gland lymphoma lymphoma adrenal gland suprarrenal insuffi ciency

CASO CLIacuteNICO

Se trata de paciente femenina de 62 antildeos quien consultoacute por presentar peacuterdida de peso anorexia malestar general y sudoracioacuten nocturna desde haciacutea 4 meses Referiacutea peacuterdida de aproximadamente 10 kilogramos en unos 7 meses y antecedentes de hipertensioacuten arterial croacutenica desde haciacutea 5 antildeos tratada de forma irregular Negaba fi ebre y antecedentes familiares o personales de neoplasias Al examen fiacutesico se encontroacute talla de 167 metros 70 kilogramos de peso ligero aumento de la temperatura corporal (381ordmC) frecuencia cardiaca de 85 latidos por minuto presioacuten arterial de 14589 mm de Hg Se encontroacute hiperpigmentacioacuten difusa en piel y mucosa oral e hipotensioacuten postural con valores de presioacuten arterial de 10065 mm de Hg al cambio de posicioacuten con frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto Los ruidos cardiacos estaban riacutetmicos sin soplos y el murmullo vesicular audible sin agregados El abdomen estaba blando depresible con dolor a la palpacioacuten en ambos fl ancos y evidencia de tumoracioacuten en ambas regiones lumbares No se encontraron linfadenopatiacuteas axilares e inguinales

La ecografiacutea abdominal demostroacute tumores en ambas glaacutendulas suprarrenales Este hallazgo fue confi rmado por imaacutegenes de la tomografiacutea computada que identifi caron tumoraciones grandes



heterogeacuteneas y necroacuteticas en ambas glaacutendulas suprarrenales con contornos lobulados (11 x 8 x 7 centiacutemetros de diaacutemetro para la glaacutendula suprarrenal derecha y 9 x 6 x 5 centiacutemetros de diaacutemetro para la glaacutendula suprarrenal izquierda) sin evidencia de linfadenopatiacuteas retroperitoneales o afeccioacuten visceral (fi gura 1) Las imaacutegenes de tomografiacutea computarizada del resto del cuerpo fueron negativas para cualquier linfadenopatiacuteas o compromiso de otros oacuterganos La tomografiacutea por emisioacuten de positrones mostroacute captacioacuten intensa de fl uorodesoxiglucosa en ambas glaacutendulas suprarrenales sin captacioacuten por los ganglios linfaacuteticos paraaoacuterticos retroperitoneales (fi gura 2) La radiografiacutea de toacuterax la endoscopia superior y la colonoscopia no mostraron hallazgos anormales

Las pruebas de hematologiacutea perfi l hepaacutetico funcionalismo renal y marcadores tumorales (alfafetoproteiacutena gonadotropina corioacutenica y antiacutegeno carcinoembriogeacutenico) estaban dentro de liacutemites normales Los valores de laboratorio fueron de cortisol 152 pgdL (valor normal 6 - 25 pgdL) hormona adrenocorticotropa (ACTH) 1127 pgmL (valor normal 72 ndash 633 pgmL) sulfato de dehidroepiandrosterona 021 pgmL (valor normal 09 ndash 36 pgmL) y lactato deshidrogenasa de 4109 UIL (valor normal 105ndash333 UIL) Los valores de 17-hidroxiprogesterona testosterona aldosterona renina metanefrina y normetanefrina plasmaacuteticas y anticuerpos suprarrenales estaban dentro de liacutemites normales Los valores de laboratorio demostraron el diagnoacutestico de insufi ciencia suprarrenal (cortisol plasmaacutetico 18 pgdL despueacutes de la prueba de estimulacioacuten con Synacthen con valores de hormona ACTH de 20 pgmL El resultado normal de la prueba es aumento de los valores de 3-5 veces) Los resultados de las pruebas seroloacutegicas para virus de inmunodefi ciencia humana hepatitis criptococosis e histoplasmosis fueron negativos En vista de los hallazgos se inicioacute tratamiento de reemplazo con hidrocortisona a dosis de 10 mgdiacutea

Despueacutes de descartar la posibilidad de feocromocitoma por pruebas bioquiacutemicas se realizoacute biopsia por aspiracioacuten con aguja gruesa guiada por ecografiacutea de la glaacutendula suprarrenal

Figura 1 Imaacutegenes de tomografiacutea computada Las fl echas sentildealan tumores heterogeacuteneos y necroacuteticos en ambas glaacutendulas suprarrenales

Figura 2 Imagen de tomografiacutea por emisioacuten de positrones que muestra intensa captacioacuten de fl uorodesoxiglucosa en ambas glaacutendulas suprarrenales



izquierda La biopsia demostroacute ceacutelulas B grandes y difusas en centros no germinales con inmunofenotipo positivo para BCL-6 y BCL-2 Las tinciones inmunohistoquiacutemicas indicaron que las ceacutelulas tambieacuten fueron positivas para CD20 y MUM-1 y negativas para inhibina sinaptofi sina cromogranina CK7 CK20 pancitoqueratina ciclina D1 CD10 CD5 y CD23 Los linfocitos T reactivos fueron positivos para CD3 (fi gura 3) Ademaacutes el 70 de las ceacutelulas eran Ki67 positivas La biopsia de medula oacutesea fue negativa para compromiso linfomatoso En vista de los hallazgos la enfermedad fue catalogada como linfoma no Hodgkin primario de glaacutendulas suprarrenales de categoriacutea IV de acuerdo al sistema Ann Arbor y de alto grado de acuerdo al Iacutendice Pronoacutestico Internacional

La paciente fue referida al servicio de oncologiacutea meacutedica en el cual fue tratada con 6 sesiones de la combinacioacuten rituximab ciclofosfamida doxorrubicina vincristina y prednisona El tratamiento de sustitucioacuten con hidrocortisona fue administrado desde el sexto diacutea luego de cada ciclo de quimioterapia hasta el inicio del siguiente Las imaacutegenes de tomografiacutea computada sin contraste y por emisioacuten de positrones mostraron reduccioacuten signifi cativa del tamantildeo de los tumores suprarrenales bilaterales previamente descritos con restauracioacuten parcial de la morfologiacutea (fi gura 4) Luego de la sexta sesioacuten de quimioterapia la paciente mostroacute excelente respuesta al tratamiento con presencia de tejido de cicatrizacioacuten en las glaacutendulas suprarrenales residuales y remisioacuten completa de la condicioacuten cliacutenica

Figura 3 Evaluacioacuten histoloacutegica de la biopsia de glaacutendula suprarrenal A) Ceacutelulas pequentildeas azules con escaso citoplasma eosinofiacutelico nuacutecleos grandes irregulares hipercromaacuteticos (coloracioacuten hematoxilina-eosina 100X) B) Ceacutelulas con 2-3 nucleolos prominentes con varios cuerpos apoptoacuteticos (coloracioacuten hematoxilina-eosina 400X) C) Coloracioacuten inmunohistoquiacutemica positiva para el antiacutegeno comuacuten de leucocitos (200X) D) Coloracioacuten inmunohistoquiacutemica positiva y difusa para el marcador CD20 en la membrana y citoplasma (200X)

Figura 4 Imaacutegenes posteriores al tratamiento con quimioterapia A) Imagen de tomografiacutea computada que muestra tejido suprarenal cicatrizal con aparente remisioacuten completa del linfoma B) Imagen de tomografiacutea por emisioacuten de positrones que muestra glaacutendulas suprarrenales metaboacutelicamente activas y de tamantildeo cercano al normal

DISCUSIOacuteN

Los tumores de glaacutendulas suprarrenales generalmente son detectados durante evaluaciones radioloacutegicas por otras patologiacuteas y en la mayoriacutea son casos de adenomas benignos El linfoma primario de la glaacutendula suprarrenal



es una condicioacuten raacutepidamente progresiva con mal pronoacutestico Afecta una o ambas glaacutendulas suprarrenales en pacientes sin antecedentes de linfoma previo En el caso de afeccioacuten en otras regiones la lesioacuten suprarrenal debe ser dominante2 Aparece como tumores bilaterales en 70 de los casos6 Es maacutes frecuente en sujetos entre 39 - 89 antildeos con edad promedio de 68 antildeos siendo los hombres maacutes afectados que las mujeres con relacioacuten de 18117 Ademaacutes representa menos del 1 de todos los linfomas no Hodgkin y 3 de los linfomas extra-ganglionares5 El tipo maacutes comuacuten es de ceacutelulas B grandes y difusas (85 de los casos) seguido por el de tipo mixto de ceacutelulas grandes y pequentildeas linfoma de ceacutelulas T y linfoma indiferenciado8 En este caso el linfoma fue del tipo ceacutelulas B grandes y difusas

La patogeacutenesis del linfoma primario de la glaacutendula suprarrenal es multifactorial y no ha sido posible identifi carla con exactitud La teoriacutea maacutes aceptada es que puede surgir asociada a un cuadro de adrenalitis autoinmune previa Sin embargo esto es cuestionable ya que solo se ha informado de un caso con antecedentes de esta condicioacuten autoinmune2 Tambieacuten se ha propuesto que puede estar relacionada a ceacutelulas hematopoyeacuteticas en reposo dentro de la glaacutendula suprarrenal las cuales tambieacuten han sido encontradas en pacientes con mielolipoma suprarrenal Otras etiologiacuteas asociadas a estos casos incluyen mutaciones de los genes p53 y c-kit virus de Epstein-Barr y polioma JC y antecedentes de disfuncioacuten inmune9

La presentacioacuten cliacutenica generalmente es inespeciacutefi ca y puede incluir dolor abdominal peacuterdida de peso fi ebre anemia naacuteuseas y voacutemitos10 Esta sintomatologiacutea puede enmascarar el diagnoacutestico de insufi ciencia suprarrenal y el paciente puede desarrollar una crisis suprarrenal si no puede ser diagnosticado en forma oportuna11 Las caracteriacutesticas cliacutenicas de la insufi ciencia suprarrenal aparecen cuando maacutes del 90 del tejido de ambas glaacutendulas ha sido destruido por infi ltracioacuten de ceacutelulas neoplaacutesicas12 Algunos casos pueden presentar insufi ciencia suprarrenal asintomaacutetica diagnosticada por la respuesta inadecuada a la prueba de estimulacioacuten En

contraste con las metaacutestasis en las glaacutendulas suprarrenales que en pocas ocasiones producen hipoadrenalismo 50 - 70 de los pacientes con linfoma primario de la glaacutendula suprarrenal bilateral tienen manifestaciones de insufi ciencia suprarrenal primaria independientemente del tamantildeo del tumor13 La sintomatologiacutea incluye diferencias a la sintomatologiacutea de la insufi ciencia suprarrenal como siacutentomas relacionados al tumor (fi ebre sudoracioacuten nocturna y peacuterdida de peso) y dolor abdominal secundario a la presioacuten mecaacutenica causada por el tumor grande (que ocurre en cerca de dos tercios de los pacientes)2 El tamantildeo del linfoma suprarrenal subyacente no muestra necesariamente correlacioacuten con la insufi ciencia suprarrenal9 En el presente caso la paciente presentoacute la sintomatologiacutea cliacutenica caracteriacutestica

Las caracteriacutesticas en las imaacutegenes de tomografiacutea computada del linfoma primario de las glaacutendulas suprarrenales son variables y debe diferenciarse de tuberculosis adenoma suprarrenal no funcional carcinoma suprarrenal feocromocitoma y metaacutestasis Alrededor del 90 de los tumores suprarrenales mayores de 4 centiacutemetros de diaacutemetro son malignos Otras caracteriacutesticas predictoras de malignidad incluyen bordes irregulares calcifi caciones y caracteriacutesticas heterogeacuteneas con degeneracioacuten quiacutestica Por el contrario una disminucioacuten de la captacioacuten del contraste superior al 50 luego de 10 minutos tiene una sensibilidad y especifi cidad del 100 para lesiones suprarrenales benignas La afeccioacuten suprarrenal por tumores malignos suele ser metastaacutesica por diseminacioacuten hematoloacutegica desde otros oacuterganos como piel pulmones mamas y colon La diseminacioacuten linfaacutetica a las glaacutendulas suprarrenales es menos comuacuten y generalmente proviene de ganglios linfaacuteticos retroperitoneales14 En el presente caso no habiacutea evidencia de enfermedad metastaacutesica de las glaacutendulas suprarrenales

La confi rmacioacuten histopatoloacutegica es necesaria ya que el tratamiento es diferente a otras neoplasias suprarrenales Los linfomas primarios de glaacutendulas suprarrenales son difiacuteciles de diagnosticar por imaacutegenes por lo tanto es



obligatorio confi rmar los hallazgos histoloacutegicos en biopsias guiadas por imaacutegenes despueacutes de excluir cualquier trastorno funcional Las causas de tumores suprarrenales de gran tamantildeo incluyen enfermedad metastaacutesica (caacutencer de pulmoacuten renal ovaacuterico y melanoma) carcinoma adrenocortical feocromocitoma mielolipoma hiperplasia suprarrenal macronodular hiperplasia suprarrenal congeacutenita adenomas funcionales lesiones infi ltrativas (sarcoidosis y amiloidosis) e infecciones (tuberculosis criptococosis e histoplasmosis) Las causas de tumores suprarrenales bilaterales asociado a insufi ciencia suprarrenal incluyen carcinoma pulmonar metastaacutesico feocromocitoma tuberculosis y amiloidosis10 La concentracioacuten elevada de lactato deshidrogenasa es caracteriacutestica del linfoma

Existen informes de casos publicados que carecen de los valores de catecolaminas o metanefrinas plasmaacuteticas o urinarias En este caso los valores de catecolaminas estaban dentro de liacutemites normales Es importante considerar la posibilidad del diagnoacutestico de feocromocitoma en pacientes con tumores suprarrenales bilaterales con sospecha de malignidad incluso cuando no existe hipertensioacuten dado el riesgo de crisis adreneacutergica potencialmente mortal luego de la biopsia o reseccioacuten quiruacutergica Un informe previo describioacute un caso de paciente normotenso con linfoma primario de glaacutendula suprarrenal con valores ligeramente elevados de catecolaminas plasmaacuteticas y urinarias15

El manejo oacuteptimo del linfoma primario de glaacutendulas suprarrenales es controversial Las opciones terapeacuteuticas incluyen cirugiacutea radiacioacuten y quimioterapia La reseccioacuten suprarrenal y la radioterapia adyuvante pueden considerarse para reducir el volumen del tumor La adrenalectomiacutea puede no ser uacutetil debido el riesgo de recurrencia alto riesgo de morbi-mortalidad asociado y ninguacuten efecto sobre la supervivencia general La mejor opcioacuten de tratamiento es la quimioterapia y es el tratamiento de primera liacutenea14 En este caso la paciente fue tratada con la combinacioacuten de rituximab ciclofosfamida doxorrubicina vincristina y prednisona La efi cacia de la radioterapia no estaacute defi nida13 Los regiacutemenes

de quimioterapia utilizados son similares a los habitualmente utilizados en otros casos de linfoma El trasplante autoacutelogo de ceacutelulas madre de sangre perifeacuterica tambieacuten es una posible opcioacuten terapeacuteutica especialmente en pacientes joacutevenes813 Algunos autores han informado resultados positivos pero su uso debe ser individualizado y en etapas tempranas de la enfermedad

El pronoacutestico de los pacientes es generalmente malo Algunas investigaciones describen que la supervivencia global a 2 antildeos es 68 y la supervivencia libre de progresioacuten es 51 La supervivencia general es de 13 - 15 meses aunque la quimioterapia maacutes rituximab han revolucionado el pronoacutestico la remisioacuten duradera en los pacientes con linfoma primario de glaacutendula suprarrenal no es comuacuten y solo un tercio de los casos lo logran despueacutes del tratamiento13 Posiblemente la remisioacuten completa en este caso puede estar asociada al uso de rituximab Las tasas de supervivencia general son similares para los casos con afeccioacuten de ambas glaacutendulas comparadas con aquellos casos con tumores unilaterales Los predictores de mal pronoacutestico son edad avanzada afeccioacuten suprarrenal bilateral insufi ciencia suprarrenal al momento del diagnoacutestico tumor de gran tamantildeo concentraciones elevadas de deshidrogenasa laacutectica y linfoma de ceacutelulas B no germinales2

CONCLUSIOacuteN

El linfoma primario de glaacutendulas suprarrenales es extremadamente raro y debe ser considerado en el diagnoacutestico diferencial de tumores suprarrenales bilaterales La insufi ciencia suprarrenal es una complicacioacuten comuacuten en pacientes con diagnoacutestico de esta condicioacuten y tumores suprarrenales bilaterales Dado que el potencial de desarrollar esta alteracioacuten puede contribuir a la morbi-mortalidad de los pacientesse debe iniciar inmediatamente tratamiento de reemplazo de corticoides cuando se sospecha insufi ciencia suprarrenal




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RESUacuteMENES PRESENTADOS EN ELXXI CONGRESO VENEZOLANO DE

ENDOCRINOLOGIacuteA Y METABOLISMOldquoDR ROBERTO LANESrdquo

CARACAS SEPTIEMBRE 2020

DM01-VARIABILIDAD GLUCEacuteMICA COMO PARAacuteMETRO DE CONTROL METABOacuteLICO EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 1

Joalice Villalobos Gustavo Hernandez-Sandoval Jose Javier Paz Milexy Finol Jose Luis Colina

Unidad de Diabetes y Enfermedades Metabolicas La Sagrada Familia Maracaibo-Venezuela

Autor de correspondencia Joalice Villalobos Email joalicevrgmailcom

Trabajo ganador del Premio Nacional ldquoDr Miguel Ruiacutez Guiacutea rdquo


Meacutetodos Se realizoacute monitoreo continuo de glucosa (MCG) a 22 pacientes con diabetes tipo 1Se calcularon los iacutendices CV MAGE y MODD Se utilizaron como puntos de corte 36 para CV y 60 mgdl para MODD diferenciando asiacute a los pacientes con alta o baja variabilidad gluceacutemica Se compararon las variables demograacutefi cas cliacutenicas y del MCG



Palabras claves Variabilidad gluceacutemica diabetes tipo 1 coefi ciente de variacioacuten excursiones gluceacutemicas monitoreo continuo de glucosa MAGE MODD


DIABETES MELLITUS (DM)

Resuacutemenes XXI Congreso Venezolano de Endocrinologiacutea y Metabolismo


DM02-EVALUACIOacuteN DEL DESEMPENtildeO COGNITIVO EN ESCOLARES Y ADOLESCENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1

Yusmary El Kantar Samy Duran Mariela Paoli

1Servicio de Endocrinologiacutea del Instituto Autoacutenomo Hospital Universitario de Los Andes (IAHULA) Meacuterida Venezuela 2Ofi cina Estadal Antidrogas dependencia Meacuterida

Autor de correspondencia Yusmary El Kantar B Email yusmaryelkbgmailcom

Trabajo ganador del Premio Nacional ldquoDr Manuel Camejordquo

Objetivo Evaluar el funcionamiento cognitivo de un grupo de nintildeos y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) de la consulta de Endocrinologiacutea del IAHULA en comparacioacuten con no diabeacuteticos asiacute como la posible infl uencia de factores relacionados con la enfermedad

Meacutetodos Se realizoacute un estudio observacional analiacutetico transversal que incluyoacute un grupo de 30 pacientes con DM1 de 8 a 16 antildeos de edad y un grupo control de 30 individuos pareados por edad geacutenero escolaridad y condicioacuten socioeconoacutemica Se realizoacute interrogatorio y revisioacuten de historias cliacutenicas para obtener datos sobre caracteriacutesticas cliacutenicas y tratamiento Se les aplicoacute el test WISC IV Se utilizoacute t de Student chi cuadrado y se consideroacute signifi cancia estadiacutestica plt 005

Resultados Se encontraron puntajes menores en los distintos dominios del WISC IV en el grupo con DM1 (plt001) El coefi ciente intelectual (CI) fue menor en los casos de 7547plusmn1387 que en los controles de 8857plusmn1106 (p= 00001) asiacute mismo hubo una mayor frecuencia de puntaje del CI inferior al percentil 10 en los casos (633 vs 333 p= 002 Odds ratio 345 IC95 119 - 999) Los puntajes en los subtest de analogiacuteas serie de nuacutemeros y letras razonamiento con fi guras matrices y buacutesqueda de siacutembolos fueron signifi cativamente maacutes bajos en los casos (plt003)

Conclusiones La DM1 impacta negativamente el desempentildeo cognitivo de nintildeos y adolescentes Se recomienda la evaluacioacuten cognitiva de estos pacientes ya que podriacutea repercutir en su vida diaria

Palabras claves Diabetes mellitus tipo 1 Test WISC IV coefi ciente intelectual

DM03-DIABETES MELLITUS TIPO 2 CON ANTICUERPOS ANTIDESCARBOXILASA DEL AacuteCIDO GLUTAacuteMICO POSITIVO ldquoDE LA CONCEPCIOacuteN BINARIA A LA DIABETES DE PRECISIOacuteNrdquo

AndreinaRequiz1 FernandoCarrera1 MariaMorantes2 Aure Gestne1

1Servicio de Endocrinologiacutea y Metabolismo Centro Meacutedico Docente La Trinidad 2Residencia Asistencial de Medicina Hospitalaria Centro Meacutedico Docente La Trinidad Caracas Venezuela

Autor de correspondencia Fernando Carrera Email fernandojcv05hotmailcom

Objetivo El diagnoacutestico diferencial entre los distintos tipos de diabetes en el grupo etario que comprende entre los 25 y 45 antildeos es complejo Ademaacutes de la diabetes de tipo 1 y 2 inciden otras variedades auacuten menos documentadas en las cuales se solapan la predisposicioacuten geneacutetica hallazgos inmunoloacutegicos y una secrecioacuten



inestable de insulina Desde 1994 se han descrito series de pacientes afectados por diabetes de inicio en la edad adulta quienes en su mayoriacutea requeriacutean de insulina para su control Estos pacientes mostraban unas caracteriacutesticas fenotiacutepicas comunes y al igual que en la diabetes tipo 1 mayor concentracioacuten de autoanticuerpos contra estructuras propias de la ceacutelula beta pancreaacutetica de manera maacutes especiacutefi ca anticuerpos antidescarboxilasa del aacutecido glutaacutemico (GADA)

Caso cliacutenico Partiendo de esta premisa se discuten dos interesantes casos cliacutenicos donde se demuestra la presencia de autoinmunidad contra las ceacutelulas Betas que ameritaron inicio de terapia insuliacutenica con evolucioacuten desfavorable y aparicioacuten de episodios de hipoglucemia que ameritaron decalada de insulinoterapia e inicio de antidiabeacuteticos orales logrando adecuado control metaboacutelico y mejoriacutea de los episodios de Hipoglicemia

Conclusiones Migrar de la percepcioacuten binaria de una entidad que ha demostrado con creces su comportamiento sindromaacutetico es una tarea que debe empezar a ser priorizada con la fi rme conviccioacuten de lograr una diabetes de precisioacuten que mejore el rendimiento diagnoacutestico calidad de vida y tratamiento farmacoloacutegico de los pacientes que viven con diabetes

Palabras clave Diabetes de precisioacuten GADA LADA

GOacuteNODAS Y REPRODUCCIOacuteN (GR)

GR01-DERMATITIS AUTOINMUNE PRODUCIDA POR PROGESTERONA

Mariacutea Gabriela Troncone Carlos Prosperi Ana Haiek

Servicio de Endocrinologiacutea Hospital Vargas de Caracas Venezuela

Autor de correspondencia Ana Haiek Email haiekanagmailcom

Objetivo La dermatosis catamenial es una reaccioacuten cutaacutenea ciacuteclica a las hormonas producidas durante el ciclo menstrual De eacutestas la maacutes comuacuten es la dermatitis autoinmune producida por progesterona (DAP) causado por respuesta autoinmune a progesterona endoacutegena en mujeres en edad reproductiva

Caso cliacutenico Se trata de paciente femenina de 47 antildeos de edad sin antecedentes patoloacutegicos conocidos quien refi ere IEA desde hace 4 antildeos cuando presenta lesiones tipo placa eritematosas edematosas pruriginosas generalizadas 3-4 diacuteas al inicio de enfermedad actual experimentando una resolucioacuten espontaacutenea los diacuteas 4-5 del ciclo menstrual asociado a parestesias en pies y tobillos a predominio derecho motivo por el cual acude a meacutedico inmunoacutelogo quien decide referir a EndocrinologiacuteaAntecedentes Personales 0Gesta Medicamentos Loratadina 10 mg diario durante la menstruacioacuten desde hace 2 antildeos Niega anticonceptivos orales desde los 18 antildeos Se realizaron pruebas de TSH ANTITPO FSH LH Estradiol Progesterona y Prolactina que resultaron dentro del rango normal Niveles de Inmunoglobulina E Proteiacutena C Reactiva C3 C4 Factor Reumatoideo HIV ANA y AntiDNA sin alteraciones Prick test para yema y clara de huevo peces blancos y rojos gluten y sus derivados Negativo Se realizoacute una provocacioacuten intradeacutermica con inoculacioacuten de suero autoacutelogo obtenido de la paciente en la fase luacutetea del ciclo menstrual que fue positiva Por lo cual se concluye como una dermatitis autoinmune por progesterona



Conclusiones La DAP es una enfermedad rara poco conocida y compleja cuya patogenia sigue sin defi nir Por lo cual se decide presentar este caso

Palabras clave Dermatitis autoinmune progesterona ciclo menstrual pruebas reactivas

LIacutePIDOS OBESIDAD Y METABOLISMO (LOM)

LOM01-RELACIOacuteN ENTRE TEJIDO ADIPOSO EPICAacuteRDICO E IacuteNDICE ADIPOSITARIO VISCERAL Y SU UTILIDAD EN LA DETECCIOacuteN DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Gustavo Hernaacutendez Sandoval1 Jenny Rivera Valbuena1 Rodolfo Odreman2 Mariela Paoli1 Marcos Lima-Martiacutenez3

1Unidad de Endocrinologiacutea Instituto Autoacutenomo Hospital Universitario de Los Andes - Universidad de los Andes Meacuterida Venezuela 2Instituto de Investigaciones Cardiovasculares Universidad de Los Andes Meacuterida Venezuela 3Departamento de Ciencias Fisioloacutegicas Universidad de Oriente Unidad de Endocrinologiacutea Diabetes Metabolismo y Nutricioacuten Ciudad Boliacutevar Venezuela

Autor de correspondencia Gustavo Hernaacutendez-Sandoval Email docgusty69gmailcom

Trabajo ganador del Premio Nacional ldquoDr Eduardo Coll Garciacuteardquo

Objetivo Determinar la relacioacuten entre el espesor del tejido adiposo epicaacuterdico (TAE) medido por ecocardiografiacutea y el iacutendice adipositario visceral (IAV) asiacute como su utilidad en la deteccioacuten de factores de riesgo cardiovascular

Meacutetodos Se realizoacute un estudio trasversal y analiacutetico con participantes obtenidos de la base de datos de una investigacioacuten previa en donde se estudiaron sujetos con y sin criterios de siacutendrome metaboacutelico (SM) evaluaacutendose el grosor ecocardiograacutefi co del TAE el IAV y posteriormente se realizaron anaacutelisis de tipo correlacionales entre ellos y con factores de riesgo cardiovascular

Resultados Se expresoacute correlacioacuten directa y signifi cativa entre el IAV y el TAE ( r=0404 p=00001) En el caso del TAE presenta un AUC para el diagnoacutestico de SM de 0802 con una sensibilidad del 82 y especifi cidad del 66 y el IAV de 0878 con una sensibilidad del 95 y especifi cidad del 74 Ambos indicadores expresaron relacioacuten con los factores de riesgo cardiovascular aumento de la PAS PAD glucemia elevada en ayunas y aumento del colesterol no HDL Sin embargo en los anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica multivariados el IAV expresoacute mayor poder predictivo en la deteccioacuten de elevacioacuten de la PAS PAD aumento del colesterol no HDL y diagnoacutestico de SM

Conclusioacuten Nuestros hallazgos demuestran que la cuantifi cacioacuten de la grasa visceral estaacute relacionada con la presencia de factores de riesgo cardiovascular Ambos indicadores en estudio (IAV y TAE) presentan relaciones con los factores de riesgo cardiovascular estudiados expresando el IAV un discreto mayor poder predictivo

Palabras clave Obesidad visceral riesgo cardiovascular grasa epicaacuterdica iacutendice adipositario visceral



NEUROENDOCRINOLOGIacuteA (NE)

NE01-PREVALENCIA DE PACIENTES CON TUMORES HIPOFISARIOS EN LA CONSULTA DEL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIacuteA DEL HOSPITAL VARGAS DE CARACAS

Joanna Loacutepez Ruiacutez Ligia Mariacutea Dayoub Mejiacuteas Mariacutea Gabriela Troncone

Servicio de Endocrinologiacutea y Enfermedades Metaboacutelicas Hospital Vargas de Caracas Venezuela

Autores de correspondencia Joanna Loacutepez Ruiacutez E-mail joannalopezrhotmailcom y Ligia Mariacutea Dayoub Mejiacuteas E-mail ligiadayoubmhotmailcom

Objetivo Determinar la prevalencia de los pacientes con diagnoacutestico de tumores hipofi sarios y sus caracteriacutesticas cliacutenico epidemioloacutegicas evaluados en la consulta del Servicio de Endocrinologiacutea del Hospital Vargas de Caracas entre los antildeos 1985 y 2019

Meacutetodos Se realizoacute un estudio descriptivo y retrospectivo La poblacioacuten y muestra estuvo conformada por 102 pacientes con tumores hipofi sario 17 productores de ACTH 14 de hormona de crecimiento 30 de prolactina 39 no funcionantes uno de TSH y uno de FSHLH Se incluyoacute edad sexo manifestaciones cliacutenicas y bioquiacutemica tipo de adenoma seguacuten RMN tratamiento establecido complicaciones recidiva tumoral y caracteriacutesticas histopatoloacutegicas

Resultados La edad y geacutenero tuvieron diferencia estadiacutestica seguacuten el tipo de tumor (p= 0001) Hubo relacioacuten estadiacutestica entre el tipo de tumor y su tamantildeo igual que el tipo de tratamiento establecido y recidiva No hubo asociacioacuten estadiacutestica entre las complicaciones post-quiruacutergicas y los tumores analizados

Conclusiones El tumor no funcionante fue el maacutes frecuente seguido del productor de prolactina La mayor prevalencia se encontroacute en el sexo femenino con un promedio de edad de 39 plusmn 15 antildeos Los macroadenomas predominaron en los tumores no funcionantes y los microadenomas en los productores de ACTH siendo estos uacuteltimos los maacutes recidivantes El tratamiento meacutedico fue la primera alternativa y donde la eleccioacuten fue quiruacutergica la cirugiacutea transesfenoidal fue la maacutes utilizada Los tumores no funcionantes fueron adenomas gonadotropos y mixtos posterior a la inmunohistoquiacutemica asiacute como el adenoma tirotropo guardando relacioacuten con la literatura revisada

Palabras claves Tumores hipofi sarios adenoma hipoacutefi sis



PH01-RELACIOacuteN DE LAS CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS Y BIOQUIacuteMICAS EN PACIENTES CON OSTEOPOROSIS POSTMENOPAacuteUSICA

Moacutenica De Canha Da Silva Carlos Prosperi Manuitt Irene Stulin Rodriacuteguez

Servicio de Endocrinologiacutea Dr Arnobio Padua Hospital Vargas de Caracas Caracas Venezuela

Autor de correspondencia Moacutenica De Canha Da Silva Email mdecanhahotmailcom

Objetivo Determinar la relacioacuten entre aspectos epidemioloacutegicos niveles de 25(OH) D y desarrollo de osteoporosis en pacientes que acudieron a la consulta de Endocrinologiacutea del Hospital Vargas de Caracas entre julio de 2016 y octubre de 2018

Meacutetodos Estudio de tipo descriptivo y de corte transversal La muestra la constituyeron veintinueve mujeres con osteoporosis postmenopaacuteusica y se dividieron en dos grupos de acuerdo a los niveles de 25(OH) D 15 pacientes con hipovitaminosis D y 14 pacientes con sufi ciencia de vitamina D Se registroacute el valor en gcm2 y desviaciones estaacutendar de densidad mineral oacutesea por DXA de columna cuello femoral trocaacutenter y cadera total asiacute como determinacioacuten de niveles de sodio calcio foacutesforo y magnesio seacutericos TSH T4 libre y PTH

Resultados No se evidencioacute diferencia estadiacutestica en las caracteriacutesticas cliacutenicas bioquiacutemicas y densitomeacutetricas entre grupos a excepcioacuten del calcio seacuterico disminuido en el grupo con hipovitaminosis D (p= 0014) No hubo correlacioacuten estadiacutestica entre los niveles de 25(OH) D y la densidad mineral oacutesea en las aacutereas esqueleacuteticas analizadas

Conclusiones Se requieren maacutes estudios para evaluar la infl uencia bioquiacutemica y de los factores de riesgo en el desarrollo de osteoporosis

Palabras claves Osteoporosis factores de riesgo dihidroxivitamina D densitometriacutea oacutesea

PARATIROIDES Y HUESO (PH)

PH02-DEFICIENCIA SEVERA DE VITAMINA D COMO CAUSA DE FRACTURA PATOLOacuteGICA EN PACIENTE CON ANEMIA DREPANOCIacuteTICA

Johan Martiacutenez Leidy Contreras Vivas Moacutenica de Canha Ricardo Mendoza

Servicio de Endocrinologiacutea Hospital Vargas de Caracas Caracas Venezuela

Autor de correspondencia Johan Martiacutenez E mail martinezjohanngmailcom

Objetivo Revisar la prevalencia de la defi ciencia de vitamina D en pacientes con anemia drepanociacutetica etiologiacutea y consecuencias a propoacutesito de un caso

Caso cliacutenico Paciente femenino de 21 antildeos de edad quien refi ere IEA en octubre de 2019 cuando presentoacute de forma suacutebita dolor en regioacuten dorsal moderada intensidad irradiado a miembros inferiores exacerbado con la bipedestacioacuten sin atenuantes concomitante parestesias en miembros inferiores y limitacioacuten para la marcha Por antecedente personal de anemia drepanociacutetica desde los 2 antildeos de edad consulta a hematoacutelogo quien indica



tratamiento sintomaacutetico sin mejoriacutea cliacutenica Es evaluada por traumatologiacutea quien solicita TAC de columna dorsolumbar donde se evidencia fractura de vertebra T11 siendo referida a neurocirugiacutea del para resolucioacuten quiruacutergica Examen fiacutesico TA 12070 mmHg FC 67l pm FR 18 rpm Peso 44 kg Talla 156 m IMC 1410 Kgm2 Posicioacuten antalgica Extremidades hipotroacutefi cas Osteomuscular palpacioacuten dolorosa sobre procesos espinosos a nivel de T11-T12 Musculatura paravertebral dorso-lumbar dolorosa Paracliacutenicos GB 21000 HB 77 grdl Calcio 9 mgml fosforo 5 mgml magnesio 13 mgdl Calcio en orina24h 20 mg (100-250) foacutesforo orina24h 53 mg (600-1200) magnesio orina24h 6 mg (7-12) PTH 329 pgml (9-94) Vitamina D total 6 ngml TAC dorsolumbar fractura por aplastamiento de T11 DMO Feacutemur Z-score de -08DS Columna (L3) Z-score -2DS

Conclusioacuten La defi ciencia de vitamina D es maacutes comuacuten en pacientes con anemia drepanociacutetica por lo que su deteccioacuten temprana y tratamiento oportuno pueden ayudar a prevenir enfermedad oacutesea osteopenia y osteoporosis

Palabras clave Defi ciencia de vitamina D anemia drepanociacutetica fractura patoloacutegica osteoporosis

TIROIDES (T)

T01-CARCINOMA PAPILAR INTRAQUIacuteSTICO A PROPOacuteSITO DE UN CASOMariacutea T Rossomando Faezal Mehetau Alejandra Rosales Oriana Arana Servicio de Endocrinologiacutea Hospital Vargas de Caracas Caracas Venezuela

Autor de correspondencia Mariacutea T Rossomando Email mariateresarossgmailcom

Objetivo Presentar un caso cliacutenico de carcinoma papilar intraquiacutestico variante poco frecuente

Caso cliacutenico Paciente masculino de 55 antildeos de edad referido por tumor en tiroides quieacuten refi ere inicio de EA desde el antildeo 2014 con aumento de volumen progresivo en cara anterior del cuello motivo por el cuaacutel acude a facultativo en Junio del 2017 Es referido a consulta de endocrinologiacutea debido a caracteriacutesticas ultrasonograacutefi cas de sospecha del contenido soacutelido del noacutedulo eco mixto Se realiza PAAF de tiroides el 13062017 se drenaron 34 cc de liacutequido amarillento con contenido hemaacutetico y reportoacute sospechoso de malignidad Bethesda V No refi ere siacutentomas AP no contributorios AF madre y 2 hermanos HTA 1 hermano fallecido patologiacutea tiroidea no precisada Examen fiacutesico signos vitales estables Cuello tiroides visible bocio grado 3 OMS se palpa TU en cara anterior del cuello correspondiente con istmo y loacutebulo tiroideo derecho de 5 a 6 cm de ancho por 7 cm de largo de consistencia renitente sin soplo no adenopatiacuteas Paracliacutenicos 25052017 TSH 218 T3 L 263 T4 L 156 hematologiacutea y quiacutemica sin alteraciones 03112017 Biopsia defi nitiva Carcinoma papilar bien diferenciado variedad claacutesica intraquiacutestico Evolucioacuten postoperatoria satisfactoria calcio en 93 Laboratorios 23012018 TSH 03 T3L 384 T4L 128 Anti tg negativo tiroglobulina 483 tomando LT4 100 mcg

Conclusioacuten El carcinoma papilar es la neoplasia que produce cambios quiacutesticos maacutes frecuente puede ser confundido con degeneracioacuten quiacutestica de un noacutedulo coloide

Palabras clave Noacutedulo eco mixtocarcinoma papilar intraquistico PAAF


Iacutendice Acumulado 2020

Rev Venez Endocrinol Metab 202018(1)1-42

CONTENIDO

EditorialBLOQUEADORES DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA ENEMIGOS O AMIGOS EN PACIENTES CON COVID-19 Maite A Gonzaacutelez F Paacuteg 1-3

OriginalIacuteNDICES ANTROPOMEacuteTRICOS ESTIMADORES DE ADIPOSIDAD Y SU RELACIOacuteN CON GLUCEMIA ALTERADA EN AYUNASGustavo Hernaacutendez Sandoval Dayana Coromoto Machado Paacuteg 4-17

ALTERACIOacuteN EN LA FUNCIOacuteN E HISTOLOGIacuteA DE LA GLAacuteNDULA TIROIDES DE RATAS BIOU WISTAR EXPUESTAS A MALATIOacuteNSeilee Hung Huang Mariela Paoli Jesianna Zabala Vilchez Belkis Quintildeones Pierina Petrosino Rosa Virginia Mendoza Paacuteg 18-32

Casos Cliacutenicos TUMOR CARCINOIDE DE OVARIO CON COMPROMISO CARDIACOAngela Valencia-West Peter Gericke-Brumm Eduardo Reyna-Villasmil Paacuteg 33-39


CONTENIDO

EditorialREMISIOacuteN DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 iquestCIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA VS ESTILO DE VIDAJuan Pablo Gonzalez-Rivas Paacuteg 43-45

RevisioacutenEFECTO DE LA TERAPIA CON HORMONA DE CRECIMIENTO Y DE LA PUBERTAD (INDUCIDA CON ESTROacuteGENOS O ESPONTAacuteNEA) SOBRE LA TALLA FINAL ALCANZADA POR NINtildeAS CON SIacuteNDROME DE TURNERRoberto Lanes Paacuteg 47-56

OriginalesPREVALENCIA DE OBESIDAD EN LA REGIOacuteN CAPITAL DE VENEZUELA RESULTADOS DEL EVESCAM Diana De Oliveira-Gomes Juan P Gonzaacutelez-Rivas Katherine A Rosales-Pereira Leidy De Jesus-Henrriques Rociacuteo Iglesias-Fortes Eunice Ugel Maritza Duran Erik L Daacutevila Alcalaacute Mariacutea Ineacutes Marulanda Ramfi s Nieto-Martiacutenez Paacuteg 57-63

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE PIE DIABEacuteTICO Oriana Calles Miguel Saacutenchez Tibisay Miranda Darwing Villalta Mariela Paoli Paacuteg 65-79


Iacutendice acumulado 2020

Casos Cliacutenicos PSEUDO-PUBERTAD PRECOZ DEBIDA A QUISTES FOLICULARES OVAacuteRICOS AUTOacuteNOMOS BILATERALESAngela Valencia-West Peter Gericke-Brumm Eduardo Reyna-Villasmil Paacuteg 81-86


CONTENIDO

EditorialTELEMEDICINA Y DIABETESJoalice Villalobos Paacuteg 91-93

RevisioacutenEL ESTUDIO DE LA OBESIDAD DESDE DIVERSAS DISCIPLINAS MUacuteLTIPLES ENFOQUES UNA MISMA VISIOacuteNYurimay Quintero Gladys Bastardo Coromoto Angarita Joseacute Gregorio Rivas Cordova Carmen Iraima Suarez Aurisle Uzcategui Paacuteg 95-106

OriginalVARIABILIDAD GLUCEacuteMICA COMO PARAacuteMETRO DE CONTROL METABOacuteLICO EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 1Joalice Villalobos Gustavo Hernaacutendez-Sandoval Jose Javier Paz Milexy Finol Joseacute Luis Colina Paacuteg 107-120

Casos Cliacutenicos DERMATITIS AUTOINMUNE POR PROGESTERONAAngela Valencia-West Peter Gericke-Brumm Eduardo Reyna-Villasmil Paacuteg 121-126

LINFOMA PRIMARIO DE GLAacuteNDULA SUPRARRENAL COMO CAUSA DE INSUFICIENCIA ADRENALAngela Valencia-West Peter Gericke-Brumm Eduardo Reyna-Villasmil Paacuteg 127-133

RESUacuteMENES PRESENTADOS EN EL XXI CONGRESO VENEZOLANO DE ENDOCRINOLOGIacuteA Y METABOLISMO ldquoDR ROBERTO LANESrdquo CARACAS SEPTIEMBRE 2020 Paacuteg 135-141

IacuteNDICE ACUMULADO 2020 Paacuteg 143-144


La Revista Venezolana de Endocrinologiacutea y Metabolismo es una revista arbitrada e indexada y considera para su publicacioacuten trabajos relacionados con esta especialidad Publica editoriales revisiones artiacuteculos originales casos cliacutenicos comunicaciones breves cartas dirigidas al editor conferencias de consenso sobre diagnoacutestico y tratamiento de patologiacuteas endocrino-metaboacutelicas resuacutemenes presentados en congresos y programas de formacioacuten promovidos por sociedades cientiacutefi cas nacionales o internacionales

PREPARACIOacuteN DEL MANUSCRITO

El manuscrito debe ser preparado en computadora escrito en espantildeol en hojas tamantildeo carta a espacio de 15 con letra times y tamantildeo 12

Primera paacutegina Tiacutetulo del artiacuteculo Corto informativo y preciso Nombre y apellido de los autores afi liacioacuten institucional Direccioacuten teleacutefono fax y correo electroacutenico del autor a quien se le debe dirigir la correspondencia Tiacutetulo en ingleacutes Tiacutetulo corto

Resumen Elaborado con un maacuteximo de 250 palabras debe refl ejar de forma clara y precisa el contenido del artiacuteculo La estructura del resumen depende del tipo de artiacuteculo A continuacioacuten Palabras clave de 3 a 10 Todos los trabajos deben incluir el resumen en ingleacutes (Abstract)

Revisioacuten bibliograacutefi ca La estructura del resumen debe ser continua narrativa Los trabajos de revisioacuten bibliograacutefi ca tendraacuten tiacutetulos y subtiacutetulos acordes con el contenido Se recomienda una extensioacuten maacutexima de 20 paacuteginas Incluir como maacuteximo 60 referencias bibliograacutefi cas

Artiacuteculo original Se recomienda una extensioacuten maacutexima de 15 paacuteginas Resumen Objetivos meacutetodos resultados conclusiones Introduccioacuten Se describen los fundamentos y objetivos del trabajo Materiales y Meacutetodos Sentildealar tipo de trabajo disentildeo muestra descripcioacuten del procedimiento utilizado de los meacutetodos analiacuteticos y estadiacutesticos aplicados Los estudios en humanos deben ir acompantildeados con la carta de aceptacioacuten eacutetica del comiteacute de investigacioacuten los realizados con animales de laboratorio deben indicar si se han seguido las normas respecto al uso y cuidados de los mismos Resultados No repetir en el texto todos los datos incluidos en tablas y fi guras Discusioacuten y conclusiones Evitar afi rmaciones no contrastadas y conclusiones no respaldadas por los datos obtenidos Referencias Bibliograacutefi cas

Caso cliacutenico Se recomienda una extensioacuten maacutexima de 10 paacuteginas Resumen Objetivos caso cliacutenico y conclusiones Introduccioacuten Intencioacuten o motivo de la presentacioacuten del caso Caso Cliacutenico Descripcioacuten con datos del paciente motivo de consulta enfermedad actual antecedentes personales y familiares pertinentes datos positivos al examen fiacutesico de laboratorio y de imagenologiacutea diagnoacutestico planteado tratamiento y evolucioacuten Discusioacuten y conclusiones Destacar la importancia de la presentacioacuten del caso y evitar afi rmaciones y conclusiones no respaldadas por los datos obtenidos Referencias Bibliograacutefi cas

Artiacuteculo Especial La estructura del resumen debe ser continua narrativa Debe ser estructurado con tiacutetulos y subtiacutetulos acordes con el contenido Incluir como maacuteximo 60 referencias bibliograacutefi cas Se recomienda una extensioacuten maacutexima de 20 paacuteginas

Cartas al editor Textos cortos en referencia a anteriores artiacuteculos publicados en la Revista Venezolana de Endocrinologiacutea y Metabolismo Deberaacuten expresar claramente la referencia del artiacuteculo previo con el que pretenden suscitar refl exiva y respetuosa controversia La editorial remitiraacute copia de la carta al autor original facilitando la publicacioacuten simultaacutenea de la misma y su reacuteplica si existiere Su contenido debe estar resumido en un maacuteximo de 500 palabras se puede incluir una sola ilustracioacuten y 5 referencias El contenido debe ser original y no haber sido publicado anteriormente El comiteacute editor de la revista decide acerca de la publicacioacuten de la misma Los autores a quien se refi ere la carta pueden enviar su respuesta si la consideran pertinente y la misma seraacute publicada

Elaboracioacuten de Tablas Deben ser autoexplicatorias suplementar pero no duplicar el texto y presentarse en paacuteginas

Instrucciones a los autores



separadas Deben enumerarse con nuacutemeros romanos y tener un tiacutetulo breve y claro debe indicarse claramente la base de las medidas relativas (porcentajes tasas iacutendices) cuando estas se utilizan Cada columna debe contener un encabezado corto todos los siacutembolos y abreviaciones utilizadas tienen que estar claramente defi nidas al pie de la tabla La signifi cancia estadiacutestica se denotaraacute con los siguientes siacutembolos dagger Dagger Las llamadas a notas al pie de la tabla se haraacuten mediante letras colocadas como exponentes (voladitos) en orden alfabeacutetico no se utilizaraacuten con este propoacutesito cifras asteriscos ni ninguacuten otro siacutembolo No trazar liacuteneas internas horizontales o verticales en las tablas NO se deben aplicar efectos de sombra 3D plantillas predefi nidas con color de Power Point o Word

Ilustraciones (fi guras) Graacutefi cos diagramas y fotografiacuteas deben agregar informacioacuten y no duplicarla Se numeran con nuacutemeros araacutebigos y la leyenda se coloca en la parte inferior Se identifi ca la fuente si se ha tomado de otra publicacioacuten Las fi guras enviarlas en formato jpg o jpeg si son descargadas de internet deben tener un resolucioacuten mayor a 300 dpp o dpi El liacutemite maacuteximo de tablas maacutes fi guras no debe exceder de ocho

Abreviaturas y siacutembolos La primera vez que aparezcan en el texto deben estar precedidas por el teacutermino completo al que se refi eren Se expresaraacuten en espantildeol excepto cuando correspondan a denominacioacuten internacional

Unidades de medida Emplear las unidades del Sistema Internacional (SI)

Referencias bibliograacutefi cas Eacutestas deben ser pertinentes y actualizadas deben citarse en el texto con nuacutemeros consecutivos en superiacutendice seguacuten el orden de aparicioacuten Se deben abreviar los nombres de la revista seguacuten el estilo utilizado por el Index Medicus

Artiacuteculo de revista Apellidos e iniciales del nombre de los 10 primeros autores et al oacute y col si son maacutes de 10 Tiacutetulo del artiacuteculo tiacutetulo abreviado de la revista antildeo volumen y paacuteginas inicial - fi nal Ejem Brownie C Habicht JP Cogill B Comparing indicators of health and nutritional status Am J Epidemiol 19861241031-1035

Artiacuteculo de revista en internet Apellidos e iniciales del nombre de los 10 primeros autores et al oacute y col si son maacutes de 10 Tiacutetulo del artiacuteculo Tiacutetulo abreviado de la revista [Internet] y antildeo [Fecha de consulta] volumen paacuteginas inicial - fi nal Disponible en URL del artiacuteculo Ej Vitoria JC Bilbao JR Novedades en enfermedad celiacuteaca An Pediatr [Internet] 2013 [accesado 14 Feb 2013]781-5 Disponible enhttpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS1695403312003815

Artiacuteculo sin autor dentro de una seccioacuten regular de una revista World Health Organization Tuberculosis control and research strategies for the 1990s memorandum from a WHO meeting Bull World Health Organ 19927017-23

Trabajos presentados en conferencias congresos simposios etc Koeberle F Pathologic anatomy of entero-megaly in Chagasrsquo disease Proceedings of the 2nd biennial meeting of the Bockus Alumni International Society of Gastroenterology Rio de Janeiro 196292-103

Libros de autores individuales Eisen HN Immunology an introduction to molecular and cellular principles of immune response 5th ed New York Harper and Row 1974 215-217

Capiacutetulo de libro Weinstein L Swartz MN Pathogenic properties of invading microorganisms In Sodeman WA Jr Sodeman WA eds Pathologic physiology mechanisms of disease Philadelphia WB Saunders 1974457-472

Informes y documentos completos sin autor National Center for Health Services Research Health technology assessment reports 1984 Rockville Maryland National Center for Health Services Research 1985 DHHS publication no (PHS) 85-3373 Available from National Technical Information Service Springfi eld VA 22161

Sitios en Internet Pritzker TJ An early fragment from Central Nepal Ingress Communications Accesado 8 Junio 1995 Disponible en httpwwwingresscom

PRESENTACIOacuteN Y ENVIacuteO



El trabajo debe ser enviado al Editor-Director por correo electroacutenico rvdemegmailcom El enviacuteo del manuscrito implica una declaracioacuten del autor de que el mismo no ha sido publicado previamente o estaacute siendo simultaacuteneamente evaluado en otra revista Es indispensable que todos los autores fi rmen la carta de presentacioacuten y que se incluyan especifi caciones respecto a confl icto de intereses autoriacutea responsabilidad cientiacutefi ca consenso y derechos de autor

PROCESO EDITORIAL

Todos los manuscritos enviados a la revista son revisados inicialmente por el Comiteacute Editor el cual acusaraacute recibo del mismo informaraacute de su evaluacioacuten y se reserva el derecho de aceptar modifi car o rechazar cualquier trabajo Los trabajos seraacuten evaluados a ciegas por una terna arbitral Para ello se recurre a evaluadores nacionales o internacionales preferiblemente externos al comiteacute editor de la revista Los autores tienen la posibilidad de sugerir como posibles aacuterbitros hasta 2 nombres de expertos en el aacuterea relacionada con el manuscrito El comiteacute editor se reserva el derecho de hacer correcciones tendientes a una mayor uniformidad claridad y conformidad del texto con el estilo de la revista

Confl icto de intereses Todos los autores de trabajos originales deben comunicar por escrito la existencia de la relacioacuten fi nanciera o personal con cualquier entidad puacuteblica o privada de la cual se pudiera derivar alguacuten posible confl icto de intereacutes El autor primer fi rmante del manuscrito de referencia y el autor para co-rrespondencia en su nombre y en el de todos los autores fi rmantes declaran que no existe ninguacuten potencial confl icto de intereacutes relacionado con el artiacuteculo

Autoriacutea responsabilidad cientiacutefi ca y consenso Solo aquellos individuos que han contribuido directamente al contenido intelectual del trabajo disentildeo adquisicioacuten de los datos anaacutelisis e interpretacioacuten son incluidos como autores Todos los autores deben manifestar por escrito su consenso para la versioacuten enviada a publicacioacuten

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Rev Endo Portada-Indice

Rev Endo Editorial

Rev Endo Revisioacuten

Rev Endo Original 1 indd

Rev Endo Caso Cliacutenico 1


Rev Endo Resumenes

Rev Endo Indice Acumulado 2020

Instruccioacuten a los autores




PRESIDENTE Ingrid Yeacutepez

VICEPRESIDENTE Imperia Brajkovich

SECRETARIO Roald Goacutemez

TESORERO Tulio Loacutepez

1er VOCAL Mercedes Santomauro

2do VOCAL Henry Marcano

3erVOCAL Gerardo Rojas

DIRECCIOacuteN de la SVEM Av Veracruz Edif La Hacienda Piso 5 Ofi c 35-O Urb Las MercedesCaracas-Venezuela Tel (0212) 991-11-44 660-79-94 Correo svem1957gmailcom








2do VOCALHenry Marcano

3erVOCALGerardo Rojas

DIRECCIOacuteN de la SVEMAv Veracruz Edif La Hacienda Piso 5 Ofi c 35-O Urb Las MercedesCaracas-Venezuela Tel (0212) 991-11-44 660-79-94 Correo svem1957gmailcom




PRESIDENTEIngrid Yeacutepez





COMITEacute EDITOR

EDITORA DIRECTORADra Mariela Paoli de Valeri Universidad de Los Andes Meacuterida-Venezuela

EDITORAS DE PRODUCCIOacuteNDra Lilia Uzcaacutetegui de Saughi Universidad de Los Andes Meacuterida-VenezuelaDra Sonia Edelmira Araujo Instituto Autoacutenomo Hospital Universitario de Los Andes Meacuterida-Venezuela

EDITORES ASOCIADOS Dra Imperia Brajkovich Facultad de Medicina Escuela Luis Razetti Universidad Central de VenezuelaDr Roald Goacutemez Peacuterez Universidad de Los Andes Meacuterida-VenezuelaDra Joalice Villalobos Unidad de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas LaSagrada Familia Maracaibo-VenezuelaDr Marcos Lima Universidad de Oriente Boliacutevar-Venezuela

SECRETARIA DE REDACCIOacuteNDra Alba Salas Universidad de Los Andes Meacuterida-Venezuela

EDITORES EMEacuteRITOS Dr Jesuacutes A Osuna Universidad de Los Andes Meacuterida-Venezuela MSc Gabriela Arata de Bellabarba Universidad de Los Andes Meacuterida-Venezuela

COMITEacute DE APOYODr Juan Pablo Gonzaacutelez International Clinical Research Center St Annersquos Hospital Brno Czech RepublicDr Ramfi s Nieto South Florida Veterans Affairs Foundation for Researchamp Education Miami VA Health Care System GRECC USADra Ana Colmenares Instituto Venezolano del Seguro Social Hospital ldquoDr Patrocinio Pentildeuela Ruiacutezrdquo Taacutechira-VenezuelaDr Miguel Aguirre Centro de Investigaciones Endocrino-MetaboacutelicasldquoDr Feacutelix Goacutemezrdquo Zulia-Venezuela

COMITEacute CONSULTIVODr Manuel Camejo Unidad Meacutedico Quiruacutergica Montalbaacuten Caracas-Venezuela Dr Roberto Lanes Hospital de Cliacutenicas Caracas Caracas-VenezuelaDra Sonia Tucci Universidad Oliver Pool Liverpool-UK Dra Belinda Hoacutemez Centro Meacutedico Paraiacuteso Zulia-Venezuela Dr Francisco Alvarez Nava Universidad del Zulia Zulia-VenezuelaDra Ingrid Libman Universidad de Pittsburgh Pittsburgh PA USADr Peter Gunczler Hospital de Cliacutenicas Caracas Caracas-VenezuelaDr Miguel Contreras Centro Meacutedico ldquoEl Vallerdquo Nueva Esparta-VenezuelaDr Gregorio Riera Universidad de Carabobo Carabobo-Venezuela



PROPOacuteSITO

INDIZACIOacuteN


SUSCRIPCIOacuteN

EDICIOacuteN

FINANCIAMIENTO













Bs 20000000 o $ 20Bs 15000000 o $ 15





INDIZACIOacuteN


SUSCRIPCIOacuteN

EDICIOacuteN

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Periodicidad

INDIZACIOacuteN






























Periodicidad
















Periodicidad















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INDIZACIOacuteN







Contenido



Editorial


Revisioacuten


Original


Casos Cliacutenicos






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Clinical Cases






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CASO CLIacuteNICO





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CONTENIDO






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Rev Endo Editorial





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PROPOacuteSITO

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SUSCRIPCIOacuteN

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Bs 20000000 o $ 20Bs 15000000 o $ 15





INDIZACIOacuteN


SUSCRIPCIOacuteN

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Editorial


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Original


Casos Cliacutenicos






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ContentsEditorial


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