Rino)sinusitis fúngica.pptx 8
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O S C A R M A L P A R T I D A T A B U C H I
M R 2 I N F E C T O L O G Í A
H O S P I T A L G U I L L E R M O A L M E N A R A
S E P T I E M B R E 2 0 1 5
(Rino)sinusitis fúngica
Contenido
El problema: clasificación, nomenclatura.
Clasificación RSF: Invasiva vs no invasiva
Diagnóstico: histopatológico, microbiológico
Tratamiento: terapia inicial y manejo quirúrgico
Problema
Rinosinusitis fúngica abarca un espectro de enfermedad: desde meramente irritativa a rápidamente fatal
Es importante diferenciar rinosinusitis fúngica invasiva vs no invasiva
Implica diferencias en el tratamiento y pronóstico de estos pacientes
ClasificaciónHistopatológica: Basado en la invasión de la mucosa
Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Fungal rhinosinusitis: a categorization and definitional schema addressing currentcontroversies. Laryngoscope 2009; 119:1809.
Invasiva
RSF invasiva aguda (fulminante)
RSF granulomatosa invasiva
RSF invasiva crónica
No invasiva
Infestación fúngica saprofítica
Bola fúngica
RSF eosinofílica
Rinosinusitis fúngica alérgica
Clasificación según evoluciónAguda vs crónica
Entre 4-12 semanas subaguda
Aguda Crónica
Histopatología Neutrófilos Eosinófilos
Tiempo < 4 semanas >12 semanas
RSF invasiva1) RSF invasiva aguda (fulminante)
Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Fungal rhinosinusitis: a categorization and definitional schemaaddressing current controversies. Laryngoscope 2009; 119:1809.
Tiempo <4 semanas
Predomina invasión vascular en inmunocomprometidos
Histopatologíainvasión de vasos sanguíneos, puede incluir a arterias carótidas y senos cavernosos, vasculitis /trombosis, hemorragia, infarto tisular e infiltrados neutrofílicos agudos
También llamada RSF necrotizante aguda ya que se puede observaruna reacción necrotizante patológica con mínima inflamación y abundantes hongos en el tejido necrótico
RSF invasiva1) RSF invasiva aguda (fulminante)
FR: severa disfunción de neutrófilos o neutropenia , DM no controlada, hemocromatosis o, QT y trasplantados
Rara vez en inmunocompetentes aparentes
Aspergillus y Zigomicetos son los agentesetiológicos principales
Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Fungal rhinosinusitis: a categorization and definitional schemaaddressing current controversies. Laryngoscope 2009; 119:1809.
2) RSF granulomatosa invasiva crónica
Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Fungal rhinosinusitis: a categorization and definitional schemaaddressing current controversies. Laryngoscope 2009; 119:1809.
Evolución >12 semanas Masa en mejilla, órbita, nariz, SPN en
inmunocompetente La proptosis es un signo prominente Histopatológicamente: respuesta granulomatosa con
fibrosis, granulomas no caseificantes con células cuerpoextraño o Langhans
Hifas usualmente escasas . Principalmente asociado A. Flavus
La presencia de anticuerpos precipitantes se correlacionacon actividad de la enfermedad
Sudan, Pakistan, Arabia Saudita
3) RSF invasiva crónica
Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Fungal rhinosinusitis: a categorization and definitional schemaaddressing current controversies. Laryngoscope 2009; 119:1809.
Evolución >12 semanas Proceso lentamente destructivo compromiso : senos
etmoidales y esfenoidales Histopatológicamente acumulaciones densas de hifas,
invasión vascular ocasional y reacción inflamatoria pocodensa comprometiendo estructuras locales
SIDA, DM, uso de corticosteroides Cultivos positivos en >50%, A. fumigatus es el agente
aislado más común, otros hongos hialinosPseudallescheria boydii-Scedosporium apiospermum(Hongos dermatiáceos: Bipolaris, Curvularia, AlternariaSp)
RSF NO INVASIVA1. Colonización fúngica
Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Fungal rhinosinusitis: a categorization and definitional schemaaddressing current controversies. Laryngoscope 2009; 119:1809.
Anormalidades anatómicas de los senos paranasales que impidan drenaje, como pólipos nasales o estadosinflamatorios crónicos predisponen a colonizaciónfúngica.
Injuria de la mucosa acumulación de moco y colonización fúngica
Generalmente no relevancia clínica
Aspergillus colonizador más común
Generalmente en la rinosinusitis crónica la microbiomano incluye hongos Subconjunto de pacientes: Pólipos y/o usuarios recientes de
antibacterianos pueden tener hongos
Boase S, Foreman A, Cleland E, et al. The microbiome of chronic rhinosinusitis: culture, molecular diagnostics and biofilm detection. BMC Infect Dis 2013; 13:210.
1. Colonización fúngica1.1 Bola fúngica
Nicolai P, Lombardi D, Tomenzoli D, et al. Fungus ball of the paranasal sinuses: experience in 160 patients treated with endoscopic surgery. Laryngoscope 2009; 119:2275.
Colección densa de hifas en una cavidad obstruida
Síntomas de rinusinusitis crónica
Generalmente una sola cavidad
Tratamiento:
quirúrgico para resolver la obstrucción
Extraer bola fúngica
No hay beneficio en antifúngicos o corticoides
RSF no invasiva2. RSF Eosinofílica
Nicolai P, Lombardi D, Tomenzoli D, et al. Fungus ball of the paranasal sinuses: experience in 160 patients treated with endoscopic surgery. Laryngoscope 2009; 119:2275.
Presencia de mucina eosinofílica
Presencia de hifas, ácidos nucleicos o antígenos fúngicos
Elevación de IgE-Eosinofilia
Apariencia de cottage cheese o queso cuajado en cirugía
Tratamiento:
Drenaje
RSF invasiva Diagnóstico
Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Fungal rhinosinusitis: a categorization and definitional schemaaddressing current controversies. Laryngoscope 2009; 119:1809.
CT-MRI: sospecha, no es específico
Biopsia:
Histopatológico+Cultivo
Corte por congelación es útil
Cultivos usualmente son positivos
Importante diferenciar Aspergillus de Mucorales y de hongos dermatiáceos
Ghadiali MT, Deckard NA, Farooq U, et al. Frozen-section biopsy analysis for acuteinvasive fungal rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136:714.
Ghadiali MT, Deckard NA, Farooq U, et al. Frozen-section biopsy analysis for acuteinvasive fungal rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136:714.
Süslü AE, Oğretmenoğlu O, Süslü N, et al. Acute invasive fungalrhinosinusitis: our experience with 19 patients. Eur ArchOtorhinolaryngol 2009; 266:77.
Süslü AE, Oğretmenoğlu O, Süslü N, et al. Acute invasive fungalrhinosinusitis: our experience with 19 patients. Eur ArchOtorhinolaryngol 2009; 266:77.
Tratamiento
Monroe MM, McLean M, Sautter N, et al. Invasive fungalrhinosinusitis: a 15-year experience with 29 patients. Laryngoscope2013; 123:1583.
Difícil de tratar la mayoría inmunocomprometidos
Supervivencia es pobre (60%)
Peor pronóstico asociado a compromiso intracraneal y compromiso de pares craneales
Tratamiento debe ser pronto y agresivo
Terapia inicial
Gillespie MB, O'Malley BW. An algorithmic approach to the diagnosis and management of invasive fungal rhinosinusitis in the immunocompromisedpatient. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33:323.
Evaluación quirúrgica urgente para debridamiento y biopsia.
Pueden ser necesarias múltiples intervenciones
Endoscopía nasal semanal
Control de condición predisponente: glicemia, retiro de inmunosupresores
GSC-F (controversial)
Oxígeno hiperbárico (controversial)
Gillespie MB, O'Malley BW. An algorithmic approach to the diagnosis and management of invasive fungal rhinosinusitis in the immunocompromisedpatient. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33:323.
Terapia inicial
Empírica de inicio:
Anfotericina B (EV) de preferencia lipídica
Voriconazol si se descartó Mucorales
Excepciones:
Pseudallescheria boydii-Scedosporium apiospermum resistentes ANFO-B
Terapia antifúngica
Voriconazol 6mg/kg EV BID por dos dosis
Y luego 4 mg/kg EV BID por algunos días (hasta evidenciar respuesta)
Se puede hacer el cambio a VO 200mg BID
Dosaje de niveles de voriconazol (1-5.5ug/ml)
Terapia antifúngica
Vía oral
Hongos dermatiáceos, Aspergillus, Scedosporiumapiospermum y Fusarium
Voriconazol
Mucor:
Posaconazol (tabletas) 300mg BID 1er día y luego 300 mg /día
Isavuconazol (capsulas) 200 mg TID por 6 dosis y luego 200mg /día
Tratamiento
Duración de terapia:
No hay RCT
Es razonable continuar terapia hasta:
evidenciar mejoría clínica y radiológica
Se hayan controlado factores de inmunosupresión
2-3 meses
Luego de eso terapia supresora de 3-6 meses (?)
Algunos de por vida…