Salud Libro Nutricion Mujer

NUTRICIÓNY

MUJER

Esther Fuentes Marhuenda Franz Martín Bermudo Enrique Roche Collado

NUTRICIÓN Y MUJER La información recogida en esta obra fue presentada en la 1ª Jornada sobre “Nutrición y Mujer” celebrada el 8 de marzo de 2002 y organizada por la División de Nutrición del Departamento de Biología Aplicada de la Universidad Miguel Hernández.

Jornada subvencionada por la Conselleria de Cultura, Educació y Ciencia de la Generalitat Valenciana

Otras entidades colaboradoras: Universidad Miguel Hernández (Alicante), Bancaixa, Asociación Provincial de Alicante de Mujeres Mastectomizadas e Instituto de Bioingeniería de la Universidad Miguel Hernández

Portada: Cuadro realizado expresamente por Teresa Martínez Embid

Edita: Universidad Miguel Hernández Autores: Esther Fuentes Marhuenda, Franz Martín Bermudo y Enrique Roche Collado ISBN: 84-96297-06-3

Depósito Legal: A-847-2004 Imprime: Gráficas Limencop SL

INDICE

NUTRICIÓN Y MUJER

PRIMERA PARTE: Nutrición en la mujer durante el ciclo de la vida y en situaciones especiales

1- Nutrición y mujer. Conceptos generales…………………………………… 9 2- Nutrición, entrenamiento y rendimiento en la mujer deportista……….... 27 3- Nutrición en la mujer mayor………………………………………..……… 69

SEGUNDA PARTE: Nutrición en la mujer en determinadas patologías

4- La mujer y los trastornos de la conducta alimentaria………………….…. 95 5- Consumo de alcohol en la mujer. Riesgos, beneficios y síndrome alcohólico fetal………………………………………………………………119 6- Mujer y cáncer de mama…………………………………………………... 149 7- Mujer y osteoporosis. Estudio EFROME……………………………...….. 173

PRÓLOGO

La lucha por las igualdades legales y sociales entre los sexos es una guerra que afortunadamente está encontrando un final justo y esperemos que satisfactorio. Sin embargo, la biología se ha afanado en mantener la diferencia entre hombres y mujeres como una parte esencial de la preservación de la especie humana en el planeta resultando en uno de los más bellos logros de la evolución. La Nutrición no es una excepción a esta evidencia y en este sentido así lo demuestra. Los requerimientos nutricionales, el metabolismo basal y las necesidades energéticas son claramente diferentes entre hombres y mujeres. Añadiendo, que el sexo femenino es el que soporta y lleva a término el desarrollo del futuro ser, desde sus estadíos unicelulares hasta su diferenciación como ser humano antes y después del nacimiento. En este sentido, la Nutrición juega un papel fundamental. Los libros de texto sobre Nutrición dedican apartados en sus explicaciones a los hechos diferenciales que caracterizan la nutrición tanto en hombres, como en mujeres, ampliando la información en los temas referentes a la Nutrición durante el embarazo y la lactancia. La presente obra coordinada por la División de Nutrición del Departamento de Biología Aplicada de la Universidad Miguel Hernández, quiere recapitular y profundizar en estos aspectos particulares que caracterizan la Nutrición en la mujer y hacer una reflexión sobre los mismos.

La obra se divide en 2 partes bien diferenciadas. En la primera se tratan aspectos generales de la Nutrición en la mujer, en particular todo lo concerniente a sus necesidades en determinados nutrientes, gasto energético y metabolismo basal a lo largo de su ciclo vital (Capítulo 1). Asimismo, presentará datos referentes a la mujer embarazada y a la mujer durante la lactancia, épocas del ciclo vital donde la adaptación nutricional a la nueva situación es esencial. Por otro lado, el nuevo esquema social del siglo XX ha permitido la exitosa irrupción de la mujer en el terreno deportivo, dando lugar a nuevos planteamientos tanto en la preparación, como en la Nutrición, para que las atletas puedan rendir al más alto nivel. Ambos aspectos forman un binomio esencial e indivisible que se contemplarán en el Capítulo 2. Finalmente, esta primera parte de la obra termina con la última etapa del ciclo vital, que es la tercera edad (Capítulo 3). Este es un tema muy pertinente dado que la longevidad del sexo femenino claramente sobrepasa a la del varón. La Nutrición juega un papel esencial en esta etapa de la vida que debe contemplar los hechos diferenciales entre mujeres y varones. La filosofía que debe estar presente en las estrategias nutricionales dirigidas a la mujer mayor es “dar más vida a los años” y no “más años a la vida”.

La segunda parte de la obra se centra en patologías que si bien no son exclusivas del sexo femenino, su incidencia y prevalencia son muy elevadas en las mujeres. En este sentido, se abordan patologías como los transtornos de la conducta alimentaria (Capítulo 4), el consumo de alcohol y el síndrome alcohólico fetal (Capítulo 5), el cáncer de mama (Capítulo 6) y la osteoporosis (Capítulo 7). Siguen quedando muchas otras patologías en el tintero como la diabetes gestacional o la obesidad, pero las limitaciones de espacio no han permitido su tratamiento. En cualquier caso, todas estas patologías tienen muchos aspectos nutricionales tanto en la prevención, como en la terapia.

En definitiva esta obra intenta ser una herramienta de trabajo para estudiantes, ya que el lenguaje está muy adaptado para ellos sin pecar de ser muy divulgativo o extremadamente especializado. La bibliografía incluida en cada capítulo permitirá además ampliar conocimientos y profundizar más en los temas. Además la obra se presenta como una herramienta docente para completar la formación, establecer grupos de debate y planificar actividades monográficas que sin lugar a duda enriquecerán la formación del alumnado. Esperamos que esta obra inédita en la literatura sobre Nutrición cumpla los objetivos fijados y que verdaderamente sea útil en la formación de futuros profesionales en el área sanitaria y científica.

Esther Fuentes Marhuenda Franz Martín Bermudo Enrique Roche Collado

NUTRICIÓN Y MUJER Conceptos generales

9

NUTRICIÓN Y MUJER

CONCEPTOS GENERALES

Esther Fuentes Marhuenda


10

Introducción

Nutrición en la mujer durante el ciclo de la vida

Nutrición en la mujer durante el embarazo y la lactancia

Conclusiones

Bibliografía recomendada


11

NUTRICIÓN Y MUJER, CONCEPTOS GENERALES

INTRODUCCIÓN

Las diferencias biológicas entre el sexo femenino y masculino vienen

determinadas a lo largo del desarrollo y son constatadas a distintos niveles, como son el

genético, morfológico, anatómico y fisiológico. Estas diferencias de diseño se

manifiestan en unas necesidades metabólicas y de gasto energético diferentes. Por esta

razón, las necesidades nutricionales de hombres y mujeres son diferentes, tanto en

nutrientes energéticos, como en nutrientes estructurales y reguladores.

Por otro lado, la mujer es quien soporta el embarazo y el desarrollo de un nuevo

ser. Nuevamente, la nutrición debe ajustarse a este particular periodo con el objetivo de

mantener las necesidades de la madre, así como las del feto en desarrollo hasta el

momento del parto. Finalmente, la lactancia supone un periodo importante para el recién

nacido, ya que el primer y único alimento que tomará será muy probablemente la leche

producida por la glándula mamaria de su madre. Excepcionalmente, el neonato podrá

nutrirse a partir de fórmulas artificiales de inicio que intentan imitar la composición de

la leche materna. La nutrición de la madre durante el periodo de amamantamiento

condicionará de forma muy especial, la composición nutricional de la leche que

administrará a su hijo, y a la larga el crecimiento de éste.

Finalmente cabría mencionar el importante papel que las madres han jugado en

la nutrición del núcleo familiar. Hasta hace bien poco, las mujeres han sido las

responsables de la compra del alimento, de su conservación, de su preparación culinaria

y de la gestión doméstica y económica en el tema nutricional. Tan sólo muy

recientemente este papel de la mujer se está perdiendo al entrar ésta en el mercado

laboral. Sin embargo, no hay que negar que el sexo femenino sigue jugando un

importante papel en este respecto, aunque no muy habitualmente compartido con el

varón.


12

El presente Capítulo servirá de introducción mostrando las facetas que

distinguen la nutrición de la mujer durante el ciclo vital, así como durante las

situaciones especiales del embarazo y la lactancia.

NUTRICIÓN EN LA MUJER DURANTE EL CICLO DE LA VIDA

Considerando un desarrollo normal se puede constatar que las diferencias

morfológicas son muy sutiles durante la infancia, siendo muy difícil en ocasiones poder

determinar el sexo del sujeto o, en otras palabras, distinguir quién es niño y quién es

niña. Es durante esta primera etapa de la niñez, que va desde el nacimiento hasta el

inicio de la pubertad, donde las necesidades energéticas y en nutrientes son muy

similares en ambos sexos (Tabla 1), observándose un desarrollo corporal muy similar.

Tabla 1A: Ingestas recomendadas en energía, proteínas y minerales durante la niñez (niños y niñas) para la población española (1994). Abreviaturas utilizadas: Prot, proteínas.

Edad Kcal Prot (g) Ca (mg) Fe (mg) I (mg) Zn (mg) Mg (mg)

0-6 meses 650 14 500 7 35 3 60

6-12 meses 950 20 600 7 45 5 85

1-4 años 1250 23 800 7 55 10 125

4-6 años 1700 30 800 9 70 10 200

6-9 años 2000 36 800 9 90 10 250


13

Tabla 1B: Ingestas recomendadas en vitaminas durante la niñez (niños y niñas) para la población española (1994). Nomenclatura utilizada para algunas vitaminas: B1, tiamina; B2, riboflavina; B3, niacina; B9, ácido fólico. Las cantidades de vitamina A y vitamina E vienen expresadas para equivalentes de retinol y de -tocoferolrespectivamente. Edad B1

(mg)B2

(mg)B3

(mg) B6

(mg)B9

(mg)B12(mg)

C(mg)

A(mg)

D(mg)

E(mg)

0-6meses

0,3 0,4 4 0,3 40 0,3 50 450 10 6

6-12meses

0,4 0,6 6 0,5 60 0,3 50 450 10 6

1-4años

0,5 0,8 8 0,7 100 0,9 55 300 10 6

4-6años

0,7 1 11 1,1 100 1,5 55 300 10 7

6-9años

0,8 1,2 13 1,4 100 1,5 55 400 5 8

Es en la adolescencia cuando empiezan a marcarse las diferencias. El inicio de la

pubertad es muy variable entre los sujetos, no coincidiendo con la edad cronológica. De

todas formas en las mujeres esta etapa suele comenzar con la aparición de la primera

menstruación, que suele ser alrededor de los 11-14 años. Por regla general las mujeres

alcanzan la pubertad antes que los varones, empezando en éstos alrededor de los 14-16

años. Es a partir de la entrada en la adolescencia cuando cambian las necesidades

nutricionales en ambos sexos (Tabla 2). Los varones siguen teniendo unas necesidades

energéticas mayores, ya que continúan con su desarrollo, mientras que en las mujeres se

observa una tendencia a la estabilización, ya que la curva de desarrollo está alcanzando

su máximo. Las necesidades en micronutrientes (vitaminas y minerales) son muy

similares en ambos sexos. En el caso particular del hierro, la ingesta recomendada es

mayor en la mujer al inicio de la adolescencia, debido a la precocidad y con la idea de

compensar las pérdidas menstruales. El varón necesita el hierro para construir su masa

muscular y el tejido sanguíneo, donde se deposita en forma de mioglobina y

hemoglobina respectivamente. A medida que se avanza en la adolescencia, las

necesidades de hierro se van equiparando en ambos sexos.


14

Tabla 2A: Ingestas recomendadas en energía, proteínas y minerales durante la adolescencia (mujeres) para la población española (1994). Abreviaturas utilizadas: Prot, proteínas.


10-12 años 2300 41 1000 18 115 15 330

13-15 años 2500 45 1000 18 115 15 330

16-19 años 2300 43 1000 18 115 15 330

Tabla 2B: Ingestas recomendadas en energía, proteínas y minerales durante la adolescencia (varones) para la población española (1994). Abreviaturas utilizadas: Prot, proteínas.


10-12 años 2450 43 1000 12 125 15 350

13-15 años 2750 54 1000 15 135 15 400

16-19 años 3000 56 1000 15 145 15 400

Tabla 2C: Ingestas recomendadas en vitaminas durante la adolescencia (mujeres) para la población española (1994). Nomenclatura utilizada para algunas vitaminas: B1, tiamina; B2, riboflavina; B3, niacina; B9, ácido fólico. Las cantidades de vitamina A y vitamina E vienen expresadas para equivalentes de retinol y de -tocoferolrespectivamente. Edad B1

(mg)B2

(mg)B3

(mg) B6

(mg)B9

(mg)B12(mg)

C(mg)

A(mg)

D(mg)

E(mg)

10-12años

0,9 1,4 15 1,6 100 2 60 800 5 10

13-15años

1 1,5 17 2,1 200 2 60 800 5 11

16-19años

0,9 1,4 15 1,7 200 2 60 800 5 12

Tabla 2D: Ingestas recomendadas en vitaminas durante la adolescencia (varones) para la población española (1994). Nomenclatura utilizada para algunas vitaminas: B1, tiamina; B2, riboflavina; B3, niacina; B9, ácido fólico. Las cantidades de vitamina A y vitamina E vienen expresadas para equivalentes de retinol y de -tocoferolrespectivamente. Edad B1

(mg)B2

(mg)B3

(mg) B6

(mg)B9

(mg)B12(mg)

C(mg)

A(mg)

D(mg)

E(mg)

10-12años

1 1,5 16 1,6 100 2 60 1000 5 10

13-15años

1,1 1,7 18 2,1 200 2 60 1000 5 11

16-19años

1,2 1,8 20 2,1 200 2 60 1000 5 12


15

La edad adulta mantiene las diferencias nutricionales entre hombres y mujeres

(Tabla 3). El consumo energético diario es menor en la mujer, ya que presenta un

metabolismo basal inferior al del varón. La gran diferencia radica en las

recomendaciones de proteínas que están incrementadas en el caso de los varones,

principalmente para cubrir el recambio del tejido muscular. Las necesidades en

vitaminas y minerales en las mujeres son iguales o menores debido a la adaptación de

las cantidades de estos nutrientes a un menor peso corporal y al mencionado

metabolismo basal inferior, siempre comparando con el varón. La excepción la

representa el hierro, cuya recomendación de ingesta es mayor en las mujeres que en los

varones, con la idea de cubrir las pérdidas debidas a las menstruaciones.

Tabla 3A: Ingestas recomendadas en energía, proteínas y minerales durante la edad adulta (mujeres) para la población española (1994). Abreviaturas utilizadas: Prot, proteínas.


20-39 años 2300 41 800 18 110 15 330

40-49 años 2185 41 800 18 110 15 330

50-59 años 2075 41 800 10 110 15 300

Tabla 3B: Ingestas recomendadas en energía, proteínas y minerales durante la edad adulta (varones) para la población española (1994). Abreviaturas utilizadas: Prot, proteínas.


20-39 años 3000 54 800 10 140 15 350

40-49 años 2850 54 800 10 140 15 350

50-59 años 2700 54 800 10 140 15 350


16

Tabla 3C: Ingestas recomendadas en vitaminas durante la edad adulta (mujeres) para la población española (1994). Nomenclatura utilizada para algunas vitaminas: B1, tiamina; B2, riboflavina; B3, niacina; B9, ácido fólico. Las cantidades de vitamina A y vitamina E vienen expresadas para equivalentes de retinol y de -tocoferolrespectivamente. Edad B1

(mg)B2

(mg)B3

(mg) B6

(mg)B9

(mg)B12(mg)

C(mg)

A(mg)

D(mg)

E(mg)

20-39años

0,9 1,4 15 1,6 200 2 60 800 5 12

40-49años

0,9 1,3 14 1,6 200 2 60 800 5 12

50-59años

0,8 1,2 14 1,6 200 2 60 800 5 12

Tabla 3D: Ingestas recomendadas en vitaminas durante la edad adulta (varones) para la población española (1994). Nomenclatura utilizada para algunas vitaminas: B1, tiamina; B2, riboflavina; B3, niacina; B9, ácido fólico. Las cantidades de vitamina A y vitamina E vienen expresadas para equivalentes de retinol y de -tocoferolrespectivamente. Edad B1

(mg)B2

(mg)B3

(mg) B6

(mg)B9

(mg)B12(mg)

C(mg)

A(mg)

D(mg)

E(mg)

20-39años

1,2 1,8 20 1,8 200 2 60 1000 5 12

40-49años

1,1 1,7 19 1,8 200 2 60 1000 5 12

50-59años

1,1 1,6 18 1,8 200 2 60 1000 5 12

La vejez se caracteriza en ambos sexos por un declive en el gasto energético

tanto en varones, como en mujeres (Tabla 4). A pesar de ello, las recomendaciones

energéticas siguen siendo mayores en el sexo masculino que en el femenino y

nuevamente esta diferencia la marcan las proteínas. Los micronutrientes (vitaminas y

minerales) presenta una ingesta recomendada igual o menor en mujeres que en varones.

La disminución, al igual que en la madurez, es el resultado de adaptar las cantidades de

estos nutrientes a un menor peso corporal y gasto basal en las mujeres. La

recomendación de ingesta de hierro en mujeres disminuye y se equipara a la de los

varones, debido a la desaparición de pérdidas menstruales por la entrada en la

menopausia.


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Tabla 4A: Ingestas recomendadas en energía, proteínas y minerales durante la vejez (mujeres) para la población española (1994). Abreviaturas utilizadas: Prot, proteínas.


60-69 años 1875 41 800 10 110 15 300

+ 70 años 1700 41 800 10 95 15 300

Tabla 4B: Ingestas recomendadas en energía, proteínas y minerales durante la vejez (varones) para la población española (1994). Abreviaturas utilizadas: Prot, proteínas.


60-69 años 2400 54 800 10 140 15 350

+ 70 años 2100 54 800 10 125 15 350

Tabla 4C: Ingestas recomendadas en vitaminas durante la vejez (mujeres) para la población española (1994). Nomenclatura utilizada para algunas vitaminas: B1, tiamina; B2, riboflavina; B3, niacina; B9, ácido fólico. Las cantidades de vitamina A y vitamina E vienen expresadas para equivalentes de retinol y de -tocoferolrespectivamente. Edad B1

(mg)B2

(mg)B3

(mg) B6

(mg)B9

(mg)B12(mg)

C(mg)

A(mg)

D(mg)

E(mg)

60-69años

0,8 1,1 12 1,6 200 2 60 800 5 12

+ 70 años

0,7 1 11 1,6 200 2 60 800 5 12

Tabla 4D: Ingestas recomendadas en vitaminas durante la vejez (varones) para la población española (1994). Nomenclatura utilizada para algunas vitaminas: B1, tiamina; B2, riboflavina; B3, niacina; B9, ácido fólico. Las cantidades de vitamina A y vitamina E vienen expresadas para equivalentes de retinol y de -tocoferolrespectivamente. Edad B1

(mg)B2

(mg)B3

(mg) B6

(mg)B9

(mg)B12(mg)

C(mg)

A(mg)

D(mg)

E(mg)

60-69años

1 1,4 16 1,8 200 2 60 1000 5 12

+ 70 años

0,8 1,3 14 1,8 200 2 60 1000 5 12


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NUTRICIÓN EN LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

El embarazo supone un momento excepcional en el ciclo vital de la mujer desde

diversos puntos de vista, entre los que se encuentra el fisiológico. Los cambios

hormonales, tisulares y funcionales que se operan van a ir encaminados a sostener el

desarrollo del futuro ser humano, cuya supervivencia depende enteramente de la madre

durante este periodo de su vida. En este sentido la nutrición de la mujer embarazada

debe responder a estos cambios y adaptarse para garantizar el correcto desarrollo de su

futuro hijo (Tabla 5).

Tabla 5A: Ingestas recomendadas en energía, proteínas y minerales durante el embarazo y la lactancia (mujeres) para la población española (1994). Abreviaturas utilizadas: Prot, proteínas. Los signos “+” indican el suplemento que hay que añadir a la ingesta recomendada habitualmente. Estado Kcal Prot (g) Ca (mg) Fe (mg) I (mg) Zn (mg) Mg (mg)

Embarazo 1er trimestre

+0 +15 +600 18 +25 20 +120

Embarazo 2º y 3er

trimestre

+250 +15 +600 18 +25 20 +120

Lactancia +500 +25 +700 18 +45 25 +120

Tabla 5B: Ingestas recomendadas en vitaminas durante el embarazo y la lactancia (mujeres) para la población española (1994). Nomenclatura utilizada para algunas vitaminas: B1, tiamina; B2, riboflavina; B3, niacina; B9, ácido fólico. Las cantidades de vitamina A y vitamina E vienen expresadas para equivalentes de retinol y de -tocoferolrespectivamente. Los signos “+” indican el suplemento que hay que añadir a la ingesta recomendada habitualmente. Estado B1

(mg)B2

(mg)B3

(mg) B6

(mg)B9

(mg)B12(mg)

C(mg)

A(mg)

D(mg)

E(mg)

Emba-razo

+0,1 +0,2 +2 +2 +200 2,2 80 800 10 +3

Lactan-cia

+0,2 +0,3 +3 +1,5 +100 2,6 85 1300 10 +5


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Por regla general un embarazo dura en los seres humanos alrededor de 9 meses.

El primer trimestre no es un periodo de crecimiento propiamente dicho y por lo tanto no

van a observarse cambios muy notables en el peso de la madre. Sin embargo, es un

periodo de elevada actividad dentro del embrión, durante el cual se van a diferenciar los

diferentes tejidos. Es lógico pensar por lo tanto que la madre no debe tomar un extra en

el consumo calórico, aunque sí deberá adaptar su dieta en lo que respecta a nutrientes

reguladores, que van a participar muy activamente en todos estos procesos de

diferenciación y adaptación, tanto de la madre, como del embrión. Estos nutrientes

reguladores son precisamente los minerales y las vitaminas. Además, las variaciones en

la ingesta de estos nutrientes se van a mantener durante todo el embarazo. El segundo y

tercer trimestre conllevan además un importante desarrollo ponderal del feto y en

consecuencia la madre deberá incrementar su ingesta energética para cubrir las

necesidades suyas y de su hijo.

En este sentido se recomienda un incremento en la ingesta de ciertas vitaminas,

como la D, E y prácticamente todas las hidrosolubles. En concreto, la recomendación de

folato prácticamente se duplica y actualmente es una práctica habitual en Ginecología

recomendar suplementos en esta vitamina a mujeres gestantes, o incluso empezar a

tomarlo cuando se tiene prevista una gestación. Gracias a esta práctica, se ha reducido

espectacularmente la incidencia en espina bífida (un defecto en el cierre del tubo neural

que puede ocasionar graves discapacidades en los niños) en la población de países

industrializados. Buenas fuentes de folato son espárragos, cereales fortificados,

legumbres, hígado, naranjas, zumo de naranja, espinacas y en general vegetales de hoja,

entre otras.

La recomendación para minerales también se incrementa prácticamente para

todos ellos. Especial mención merecen el calcio y el hierro. El calcio junto con el

fósforo van a ser claves en la formación del sistema osteoarticular del feto y por tanto

del futuro niño. Una ingesta inadecuada de este mineral forzará al organismo a tomar el

calcio de los huesos de la madre con la intención de cubrir las necesidades fetales. Esto

podría favorecer la desmineralización en la mujer, incrementando el riesgo de

osteoporosis. La recomendación en hierro también se incrementa, ya que va a ser

utilizado muy activamente por el feto. De hecho, la eficiencia en la absorción intestinal

de este metal por parte de la madre se incrementa ligeramente. Una ingesta inadecuada


20

podría causar anemia en la mujer embarazada. Para evitar esto y al igual que con el

folato, la suplementación en calcio y hierro suelen ser prácticas habituales durante el

control ginecológico del embarazo.

Todo este intercambio de nutrientes entre madre y feto se realiza a través de la

placenta, órgano especializado que juega un papel muy activo durante el embarazo.

También hay que señalar que las embarazadas adolescentes deberán tener en cuenta sus

necesidades energéticas y micronutrientes propias para completar su desarrollo y las

extras propias del embarazo. En cualquier caso, la nutrición de la madre es fundamental

en la condición física del lactante como así lo demuestran diversos estudios. Los niños

de madres muy bien o correctamente alimentadas presentan en su mayoría una excelente

condición física. Sin embargo, los niños nacidos de madres mal o muy mal alimentadas

presentan en un alto porcentaje una pésima condición física. En general, cuando la talla

de la madre es baja, el peso también y por tanto el Índice de Masa Corporal (todos ellos

indicativos de una nutrición materna inadecuada), los neonatos son más bajos y con un

diámetro craneal inferior. Estos datos indican muy seriamente hasta qué punto es

importante y fundamental la nutrición correcta de la madre durante el embarazo y cómo

repercute ésta en la salud del recién nacido.

Después del parto, si la mujer decide amamantar a su hijo, también deberá

adaptar su nutrición con la idea de cubrir las necesidades nutricionales del recién

nacido. Al menos, durante los primeros 4-5 meses de su existencia, el único alimento

que tomará el niño será la leche materna, o en su defecto, una leche de fórmula adaptada

de inicio. Por muchas razones el amamantamiento es la mejor opción y en este sentido,

la leche materna presenta una composición idónea para garantizar el desarrollo del

futuro ser humano (Tabla 6). Además, se refuerzan los vínculos madre-hijo que ya

establecieron en el momento del embarazo. Durante la lactancia natural, se recomienda

que la madre incremente la ingesta calórica y en proteínas, llegando a ser superior que

durante el embarazo (Tabla 5). Se mantiene una ingesta incrementada en todas las

vitaminas, incluyendo tanto las hidrosolubles como las liposolubles. La recomendación

en folato se mantiene elevada, aunque no a los niveles señalados durante el embarazo.

También la ingesta de minerales se recomienda que sea elevada o igual, comparando

con el periodo del embarazo. Respecto al hierro, se vuelve a la ingesta recomendada en


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la población de mujeres adultas. Sin embargo el calcio, debe mantener una ingesta

elevada.

Por lo anteriormente expuesto, queda claro que la nutrición es un elemento clave

de la salud de la mujer y del niño durante el embarazo y la lactancia. Sin embargo, debe

existir además un cambio conductual y de actitud que puede ayudar a llevar a buen

puerto el desarrollo del recién nacido durante estos 2 periodos vitales. Estos cambios

pueden ser de muchos tipos, pero podrían resumirse en los siguientes:

- Madurez psico-biológica por parte de la futura madre.

- Preparación fisiológica, médica, nutricional y psicológica al menos 60 días antes de

la concepción.

- Prevenir y/o controlar posibles enfermedades y complicaciones asociadas al

embarazo.

- Controlar toda disfunción y enfermedad metabólica que suela padecer la madre.

- Erradicar todos los hábitos que puedan ser dañinos para el feto, especialmente

consumo de fármacos, drogas, alcohol y tabaco.

- Practicar ejercicio adaptado y cuidados prenatales.

- Mantener el peso corporal en el rango aceptable.

- Ingesta nutricional equilibrada, adecuada y adaptada a la nueva situación del

embarazo.

- Intentar la lactancia materna durante los primeros meses de vida del recién nacido.


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Tabla 6: Composición media de la leche materna por 100 mL. Consejo General de Colegios Farmacéuticos (1996).

Nutriente Cantidad

Energía 70 kcal

Proteínas - Caseína - Proteínas del suero: - Lactoalbúmina - Lactoferrina - Lisozima - Seroalbúmina - IgA secretora

1,1 g 40%60%

0,16 g 0,17 g 0,04 g 0,04 g 0,14 g

Lípidos - Linoleico - Colesterol

4,5 g7-12 % 0,22 g

Hidratos de carbono - Lactosa

7,2 g6,2 g

Minerales y electrolitos - Sodio - Potasio - Calcio - Cinc - Cobre - Hierro - Yodo - Manganeso - Selenio - Cromo

0,7 mEq 1,3 mEq 1,4 mEq 300 g37 g60 g8 g1 g

2,5 g4 g

Vitaminas - A - D - E - K - C - B1 - B2 - B3 - B6 - B9 - B12 - Biotina

200 UI 2,2 UI 180 g1,5 mg 4,3 mg 16 g36 g

147 g10 g5,2 g

0,03 g0.6 g


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CONCLUSIONES

Nutricionalmente hablando, hombres y mujeres son diferentes y presentan

requerimientos diferentes. Los ritmos biológicos de crecimiento son distintos en ambos

sexos, alcanzando por norma general las mujeres la madurez antes que los varones. Es

durante la adolescencia cuándo pueden aparecer algunas alteraciones relacionadas con

la alimentación como son la anorexia y la bulimia, donde el mayor porcentaje de

afectados son mujeres. Durante la madurez biológica, la mujer es absolutamente

competente para poder llevar a buen término un embarazo y poder nutrir adecuadamente

al recién nacido mediante el amamantamiento, lo cual es imposible obviamente para los

varones. Durante la madurez y la vejez, la mujer debe prestar especial atención a

determinados nutrientes como son el hierro y el calcio para prevenir posibles

enfermedades, como anemias y osteoporosis. Estas últimas patologías tienen una gran

incidencia en la población femenina, especialmente la osteoporosis. Señalar además,

que una alimentación adecuada puede prevenir muchas otras enfermedades típicamente

femeninas, como puede ser por ejemplo el cáncer de mama, útero y matriz.

En resumen, es importante que las políticas nutricionales vayan encaminadas a

poder definir adecuadamente estas diferencias entre sexos para poder abordar de la

mejor forma las problemáticas particulares de cada segmento de la población. De esta

forma se podrán definir mejor sistemas de actuación tanto terapéutica como preventiva,

en los que la nutrición es una pieza clave y fundamental. En este sentido, los estudios

científicos deben contemplar estas necesidades y las autoridades invertir en ellos para

que todo esto sea una realidad.


24

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

- Anderson L, Dibble MV, Mitchell HS, Rynbergen HJ, eds. (1988). Nutrición

humana, principios y aplicaciones. Bellaterra SA, Barcelona.

- Hernández M, Sastre A, eds. (1999). Tratado de nutrición. Díaz de Santos, Madrid.

- Mahan LK, Escott-Stump S, eds. (1998). Nutrición y dietoterapia, de Krause (9ª ed).

McGraw-Hill Interamericana, México.

- Muñoz M, Aranceta J, García-Jalón I, eds. (1999). Nutrición aplicada y dietoterapia.

EUNSA, Pamplona.

- Whitney EN, Cataldo CB, Rolfes SR, eds. (1998). Understanding normal and

clinical nutrition (5th ed). West/Wadsworth, Belmont (California).

- Wildman REC, Medeiros DM, eds. (2000). Advanced human nutrition. CRC Press,

Boca Ratón (Florida).


25


26

NUTRICIÓN Y MUJER Mujer deportista

27

NUTRICIÓN, ENTRENAMIENTO Y

RENDIMIENTO EN LA MUJER

DEPORTISTA

Cristina Blasco Lafarga

Enrique Roche Collado


28

Introducción

Objetivos de la Nutrición en el deporte

Metabolismo energético y consumo de oxígeno máximo

Requerimientos calóricos y distribución del gasto

Composición corporal

Problemática nutricional específica de las deportistas

o Síndrome premenstrual

o Trastornos de la conducta alimentaria

o Amenorrea secundaria

o Anemia ferropénica

Consejos generales sobre nutrición en la mujer

deportista

o Nutrientes de interés para la mujer deportista

o Ayudas ergogénicas nutricionales de especial

importancia

o Estrategias de distribución del gasto

Conclusiones



29

NUTRICIÓN, ENTRENAMIENTO Y RENDIMIENTO EN LA MUJER

DEPORTISTA

INTRODUCCIÓN

Antes de hablar de las diferencias entre hombres y mujeres, entre los numerosos

factores que influyen en el rendimiento deportivo debemos distinguir factores de

carácter intrínseco como la genética, las características fisiológicas y psicológicas, etc.

(factores en los que encontramos algunas diferencias de género), de otros que son

extrínsecos como el entrenamiento o la nutrición, etc. pero que también deben atender a

estas diferencias.

Por ejemplo, la genética condiciona claramente el rendimiento puesto que cierto tipo de fibras musculares pueden suponer una ventaja para la práctica de determinadas disciplinas deportivas. Un análisis funcional detallado indica que las fibras musculares conteniendo la isoforma IIx de la cadena pesada de la miosina están mucho mejor diseñadas para carreras cortas o de velocidad, mientras que las fibras conteniendo la isoforma I, lo estarían para carreras de larga duración o de fondo.

Paralelamente, las prestaciones deportivas implican la participación regulada y coordinada de determinados sistemas fisiológicos para rendir correctamente, o para permitir una rápida recuperación. Un ejemplo al respecto vendría representado por los sistemas de detoxificación. Es bien sabido que durante la práctica deportiva se acumula lactato como resultado del metabolismo anaeróbico de los glúcidos. Esta acumulación de lactato es en cierto modo tóxica, por lo que debe ser eliminado convenientemente por los sistemas fisiológicos especializados. Hay personas que pueden metabolizar mucho más eficientemente el lactato que otras, lo que en teoría les permitiría rendir mejor en ciertos deportes. Por ejemplo, en deportes interválicos en los que se desarrolla una intensa actividad en periodos alternos de tiempo, separados por periodos de descanso. Es durante estos descansos donde obviamente el organismo va a neutralizar dicho lactato. Este sería el caso del judo de alta competición, donde existen pausas entre los distintos combates que se desarrollan a una intensidad máxima. La eliminación eficiente de dicho lactato es esencial para un rendimiento óptimo en el siguiente combate.

También sabemos la importancia de los procesos psicológicos, enormemente mezclados con los cambios fisiológicos, y en el caso de la mujer, fundamentalmente con los cambios hormonales. Una buena máquina no es nada sin un buen sistema de toma de decisiones, motivación, atención selectiva, etc.

En cualquier caso, “la materia prima” con la que trabajamos está totalmente

condicionada por esos factores extrínsecos sobre los que sí podemos incidir los


30

profesionales. Desde este punto de vista, la nutrición es sin lugar a dudas una parte

esencial del rendimiento y, aunque en algunas variables no existan diferencias de

género, en otras sí encontraremos particularidades muy concretas que afectan

exclusivamente a la mujer.

OBJETIVOS DE LA NUTRICIÓN EN EL DEPORTE

Todo proceso de entrenamiento precisa de una buena planificación y una

evaluación adecuada para poder validar la progresión y los sistemas aplicados. Puesto

que la nutrición es una pieza básica de este proceso, también debe ser planificada y

evaluada. Para poder cumplir con estos requisitos de calidad es necesario conocer los

objetivos que persigue la nutrición en el deporte, tanto a nivel de práctica cotidiana

como para el deporte de alta competición.

Entre los principales objetivos destacamos:

a) Proporcionar energía para poder rendir a la intensidad requerida, tanto en competición –máximo rendimiento-, como durante el entrenamiento.

b) Mantener un funcionamiento correcto y coordinado de los procesos fisiológicos antes, durante y después de la práctica deportiva.

c) Gestionar correctamente la disponibilidad de agua para mantener la volemia (volumen sanguíneo del organismo) y todos los procesos fisiológicos que de ello se derivan.

d) Suministrar la base energética, metabólica y estructural que permita asimilar las cargas y sus repercusiones durante todo el proceso, minimizando su impacto y acelerando en la medida de lo posible los procesos de recuperación.

Una vez establecidos los objetivos nutricionales se puede proceder a la

planificación. En este caso es evidente que no es comparable la situación de la

deportista ocasional –a la que normalmente da tiempo a recuperar los depósitos

energéticos- como la de la deportista habitual y/o de rendimiento para quien la

disponibilidad energética suele ser un problema.

De forma general se debe prever cómo organiza la deportista tanto su día a día

como la alimentación específica para la práctica de actividad física. En otras palabras, si


31

la nutrición ha sido correcta y suficiente, si necesita perder peso, el tiempo que lleva con

un determinado plan nutricional, la repercusión de sus hábitos alimenticios en su estado

de salud (emociones, estrés, lesiones, sueño, y un largo e importantísimo etc.) Este

punto es mucho más importante de lo que aparenta ya que condicionará tanto el proceso

como el resultado.

En el caso de la deportista habitual y en el de la competidora, la planificación

debe atender, además de a los requerimientos nutritivos vitales y a los propios de la

mujer, a tres momentos claves para la actuación deportiva: la alimentación “anterior” al

entrenamiento o competición, la reposición “durante” el mismo, y el momento

“posterior” o de recuperación. Los puntos a evaluar en cada uno de estos periodos son:

a) “Antes”: cómo se organiza las horas previas para llegar con las mejores provisiones energéticas y reducir al máximo los problemas digestivos.

b) “Durante”: con lo que nos referimos a la importancia de nutrir a la deportista durante la propia actividad, con especial atención sobre 2 puntos:

- La reposición de los sustratos energéticos: cantidades que se debe consumir de cada nutriente con el objetivo de reponer de forma inmediata la energía gastada.

- Las estrategias nutricionales, que comprenden cuestiones tales como la textura del alimento ingerido (sólido, líquido, blando, etc.); “cuándo” se debe comer (durante los descansos, según intervalos de trabajo, etc.); y “qué” debe consumirse (hidratos de carbono, agua con electrolitos, aminoácidos de cadena ramificada, etc.).

c) “Después”: en este punto las estrategias nutricionales deberán responder a 3 objetivos: 1) eliminar los metabolitos tóxicos generados por el metabolismo durante el proceso de entrenamiento, 2) reponer la energía gastada y 3) procurar una supercompensación, es decir no sólo reponer la energía gastada, sino acumular incluso más energía de la consumida.

Como vamos viendo, uno de los principales problemas que

debemos solucionar es cómo se gasta la energía durante la

actividad física y de qué sustratos proviene. Y sobre esta

cuestión no existen diferencias de género. En líneas

generales, una dieta equilibrada distribuye la ingesta entre

50-60% para los glúcidos, 25-30% para los lípidos y 10-15%

para las proteínas. Como veremos a continuación la dieta de

los deportistas debe adaptarse ligeramente en función de los

cambios en ciertas variables del proceso de entrenamiento.

Figura 1: Horquilla de distribución de sustratos

para deportistas

17 a 20 %<25-30

55 a 65 %

12 a 18 %<20

17 a 20 %<25-30

55 a 65 %

12 a 18 %<20

PROTEÍNAS

GLÚCIDOS

LÍPIDOS

< 70


32

METABOLISMO ENERGÉTICO Y CONSUMO DE OXÍGENO MÁXIMO

La nutrición va a proporcionar en primer lugar nutrientes energéticos, es decir,

nutrientes que van a rendir suficiente cantidad de ATP para la realización de una

actividad deportiva. El ATP es la forma biológica de energía que se produce a nivel

celular y que permite la actividad de los distintos sistemas corporales durante la

actividad física (la contracción muscular, la actividad cerebral, la coordinación, etc.)

Los hidratos de carbono y las grasas son los nutrientes energéticos por excelencia, ya

que van a rendir directamente ATP durante el ejercicio físico. Las proteínas también

pueden serlo en condiciones especiales, sin embargo tienen una función estructural

preponderante que nos interesa preservar. Por tanto, la gluconeogénesis a partir de

aminoácidos proteicos es algo a evitar.

Los nutrientes más importantes para la actividad física son los hidratos de

carbono. Los glúcidos se almacenan en forma de glucógeno en músculo e hígado

mientras una pequeña cantidad de glucosa queda libre en sangre para mantener los

niveles basales de “glucemia” (Tabla 1). La glucosa sanguínea y el glucógeno muscular

serán consumidos por las fibras de los músculos activos durante el ejercicio físico. En

principio el glucógeno hepático tendrá otra misión que se podría calificar de más

“altruista”, ya que suministrará glucosa al cerebro, órgano que ejerce un papel clave en

la coordinación, el control y percepción de la fatiga, etc. Desgraciadamente, a partir de

los 10 min aproximadamente, y siempre dependiendo de la intensidad desarrollada, el

glucógeno hepático tendrá que compensar la depleción de los depósitos musculares y se

utilizará también para sintetizar ATP en el músculo. En todos los casos, el rendimiento

energético es de 4 Kcal/gr.

Tabla 1. Es importante saber que una vez llenos estos depósitos, los excedentes de glucosa se almacenan en forma de grasa. También que los glúcidos se almacenan junto con agua en una relación 1/3.

En cuanto a la grasa, tanto la consumida en la dieta como la que producimos de

forma endógena se almacena en el panículo adiposo. El músculo y el hígado también

son capaces de acumular discretas cantidades de grasa, pero sin llegar a los niveles

Reservas de glucosa en el organismo:Glucógeno hepático: 80 a 110 g ~ 400 Kcal Glucógeno muscular: <400 (250 g) ~ 1.000 Kcal Glucosa en fluidos corporales:10 a 15/20g ~ 40 Kcal

TOTAL ~ 1500 a 2000


33

observados en el tejido adiposo. La gran ventaja de las grasas es su enorme rendimiento

en ATP. Un gramo de grasa aporta 9 Kcal (¡1 Kg supone unas 7000 Kcal!).

Durante la práctica de actividad física nuestro organismo selecciona el mejor

sustrato en función de la duración y la intensidad de la actividad. La duración va a

condicionar la posibilidad de utilizar uno u otro sustrato según la capacidad de nuestros

depósitos y la velocidad del metabolismo. La intensidad supone una mayor o menor

potencia o producción de ATP por segundo para conseguir las calorías necesarias. A

mayor necesidad de ATP, mayor necesidad de “oxidar” sustratos. Y esto nos lleva al

quid de la cuestión, la disponibilidad de oxígeno para esta “oxidación” se convierte en

el elemento que inclina la balanza hacia la utilización de uno u otro sustrato cuando

tenemos reservas de ambos (Tabla 2).

Coeficiente digestibilidad Efecto térmico Kcal / gr Litros O2 / gr

LÍPIDOS 0,95 3 – 4% (9,45) 91,98

GLÚCIDOS 0,98 6 % (4,1) 40,81

PRÓTIDOSAnimal 0,92 Vegetal 0,7

30 % (5,65) 4 0,97

Tabla 2. Atendiendo a su aportación calórica la mejor fuente de energía serían las grasas. Sin embargo, su gran exigencia de oxígeno las “inhabilita” para el ejercicio de alta intensidad. Por el contrario vemos que los glúcidos pueden ser una fuente energética suficiente, fácilmente asimilable, y sobre todo, que puede ser utilizada tanto con oxígeno (glucólisis aeróbica) como sin él (glucólisis anaeróbica).

Aunque no es tan sencillo como parece, para objetivar el metabolismo y poder

estudiar y medir la producción energética durante el ejercicio se ha recurrido al llamado

“Consumo de Oxígeno” (VO2). Este parámetro trata de explicar que para realizar un

determinado esfuerzo a la intensidad buscada, hace falta un volumen de consumo de

oxígeno cuya misión sería “quemar” las reservas glucídicas y/o lipídicas para conseguir

la cantidad de ATP necesaria. Por tanto, al incrementar la intensidad aumenta el gasto

energético y por consiguiente el consumo de oxígeno.

Se ha comprobado que este incremento del VO2 es proporcional a la subida de

intensidad hasta un punto en el que se estabiliza y ya no es capaz de aumentar más,

aunque sí lo pueda seguir haciendo la intensidad del ejercicio. Esta “meseta” a la que se

ha llamado Consumo de Oxígeno máximo o VO2 máx representa el momento en el que


34

las vías aeróbicas están funcionando al máximo, y por tanto el aumento de intensidad y

de producción de ATP a partir de ese instante se estaría realizando mayoritariamente a

expensas del metabolismo anaeróbico. En este caso el único sustrato posible son los

glúcidos, con el agravante de una producción de lactato que conlleva la citada toxicidad.

Evidentemente, el VO2 máx no es un parámetro general aplicable a cualquier

situación. Es un punto de referencia particular e individual, es decir, cada deportista

tiene su propio VO2 máx. Puesto que antes de llegar a esta máxima producción de

energía por las vías aeróbicas o VO2 máx ya se están produciendo ciertos porcentajes de

energía por la vía anaeróbica. Por lo tanto, no podemos determinar realmente los

sustratos y la vía metabólica utilizados sin referirnos a la relación entre el umbral

anaeróbico (UMAN) (punto en el que empieza a acumularse el lactato en la sangre por

encima de valores “tolerables”) y el VO2 máx (Tabla 3).

% I en FC (Karvonen)

50-60 60-70 70... 75 ...80 80-90 ... a máx

90-100

Activos Sanos

Calentamiento Activación

Z. Aeróbica Pura

UMANteórico

Z. mixta (aer-anaer)

Z. Anaeróbica

Sedent.Obesos...

Z. Aeróbica Activación

UMAN Z. mixta NO UTILIZAR

Dep alto nivel

aeróbico

Activación y Z. regenerativas

Z. Aeróbica UMAN Z.Mixta

Z.Anaer

Zonas en Frecuencia Cardíaca a partir del Umbral anaeróbico, modificación con el entrenamiento

Tabla 3. El “punto de intensidad” conocido como umbral anaeróbico o UMAN es determinante para marcar los límites del trabajo aeróbico, y se sitúa de forma teórica entorno al 75%, aunque como vemos, se desplaza arriba o abajo según el nivel del deportista. Abreviaturas: Aer, aeróbica; Anaer, anaeróbica; Dep, deportistas; FC, frecuencia cardiaca; I, intensidad; Sedent, sedentarios; Z, zona.

Por ejemplo, un individuo medianamente entrenado empezará a producir lactato,

como resultado del metabolismo hidrocarbonado anaeróbico, a valores de VO2 máx

cercanos al 75% y por lo tanto no sentirá cansancio mientras no sobrepase dichos

valores. Otra persona de características antropométricas similares pero no entrenada,

puede disparar su producción de lactato a valores de VO2 máx cercanos al 50%, por lo

que el ejercicio se le hará más pesado y sentirá antes la fatiga a intensidades inferiores.

(Figura 2). De todo esto se deduce es que tanto el VO2 máx como el umbral anaeróbico

son variables y que el entrenamiento puede modificar ostensiblemente sus valores,

variando los sustratos utilizados y el ritmo de producción energética, y haciendo que la

percepción de cansancio y el agotamiento aparezcan solamente en momentos de


35

intensidad realmente elevada. Llegado este punto el deportista o la deportista que no

esté entrenado en estas situaciones de estrés fisiológico tendrá que disminuir la

intensidad para reajustar el consumo y el gasto de acuerdo a la dureza real del ejercicio.

Figura 2.- Ejemplo para explicar el concepto de VO2 máx. Supongamos 2 individuos de características antropométricas similares, pero uno de ellos entrenado (triángulos) y el otro desentrenado (cuadrados). Ante la realización de un ejercicio de alta intensidad, el individuo desentrenado dispara su producción de lactato (concentración en mM) al 50% de su capacidad máxima de consumo de oxígeno, mientras que en el individuo entrenado esto ocurre en el 75%. Esto implica que el sujeto desentrenado va a entrar en anaerobiosis antes y va a percibir el cansancio y la fatiga mucho antes que el sujeto entrenado.

Tabla 4. Ritmos de entrenamiento de las diferentes manifestaciones de la Resistencia para un individuo entrenado (UMAN situado al 85 % del máximo consumo de oxígeno = VAM)

Como se observa en la Tabla 4, una vez determinado en qué punto se encuentra el umbral anaeróbico en relación al máximo consumo de oxígeno (en este caso a su expresión práctica medido mediante una prueba de carrera, Velocidad máxima

AERÓBICO EXTENSO O LIGERO

Lipólisis fundamentalmente Glucólisis aeróbica (<30’)

Capacidad aeróbica, eficacia cardiovascular

VAM x [ 0,65 a 0,70] V.UMAN x [0, 8 a 0,85]

AERÓBICO MEDIO Glucólisis aeróbica y % lipólisis

Velocidad máxima sin láctico VAM x [0,75 a 0,8] V. UMAN x[ 0,9 a 0,97]

UMAN(UMBRAL

ANAERÓBICO)

Glucólisis aeróbica Y % aneróbica

Zona de mejora del Umbral Anaeróbico Entrenamiento de la Velocidad UMAN

VAM x [0,84 a 0,88] V. UMAN= 85% VAM

AERÓBICO INTENSO Glucólisis aeróbica y anaeróbicaZONA MIXTA

VAM (Velocidad Aeróbica Máxima)PAM (Potencia Aeróbica Máxima) Entrenamiento del VO2 máx.

VAM x [ 0,85 a 1]

0

2

4

6

8

10

12

25 50 75 100

%VO2máx

[la

cta

to]

Desentrenado

Entrenado


36

aeróbica o VAM), ya podemos determinar en qué zonas está utilizando mayoritariamente cada uno de los sustratos energéticos.

Resumiendo, durante la realización de una carrera a una velocidad moderada, el

organismo de un individuo entrenado se encontrará a valores cercanos al 50% de su

VO2 máx y su metabolismo consumirá preferentemente grasas. Si se incrementa la

velocidad, lo que representa una manera de aumentar la intensidad del ejercicio,

aumentará el porcentaje de su VO2 máx y empezará a intervenir en mayor medida el

metabolismo de los hidratos de carbono desplazando parcialmente a las grasas. La

ventaja de los glúcidos es que pueden proporcionar energía en forma de ATP más

rápidamente que las grasas, y sobre todo que pueden oxidarse en ausencia de oxígeno,

cosa que las grasas no pueden hacer.

Ya hemos comentado que el factor tiempo también influye. Respecto al

momento en que pueden empezar a utilizarse, todas las vías tienen su inercia, es decir,

necesitan un tiempo mínimo para funcionar eficazmente. Y en cuanto al tiempo en que

aportan energía, todos los depósitos excepto las grasas tiene una “capacidad” limitada.

Es el momento de unir los conceptos de intensidad y duración analizados para

entender la forma en que conseguimos energía durante la actividad física. Es lo que se

ha venido a llamar “el continuo energético”

1) Los sistemas energéticos disponibles a nivel muscular para todas estas actividades

son en primera instancia ATP y creatina-fosfato. Se encuentran en cantidades muy

limitadas (12 a 20 s) y van a ser consumidos rápidamente al comienzo de la actividad.

2) El sustrato que está disponible a continuación es la glucosa que, como ya se ha

comentado, puede proporcionar energía en condiciones anaeróbicas, es decir en

ausencia de oxígeno. Para ello la glucosa debe ser metabolizada hasta piruvato a través

de la ruta glucolítica citosólica, con un balance positivo de 2 ATP. Esta cifra puede

parecer ridícula, pero es suficiente para mantener la contracción muscular durante un

corto periodo de tiempo, y tiene la ventaja de que se consigue muy rápido (gran

potencia).


37

Este sistema no puede ser mantenido durante mucho tiempo ya que en la reacción catalizada por la gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenasa, la única etapa redox de esta ruta, se producen protones que acidifican la fibra muscular y reducen la eficiencia del aparato contráctil. Aunque la lactato deshidrogenasa, última enzima de la ruta, alivia este exceso de protones reoxidando el NADH (Figura 2), la reacción tiene sus limitaciones, ya que no funciona con la suficiente rapidez como para evitar la acidificación de la fibra muscular. Esto resultaría muy problemático en el músculo cardiaco que podría funcionar en estas condiciones durante un máximo de 15 min.

Figura 3.- Esquema de la glucolisis anaeróbica. El coenzima NAD reducido en la reacción glucolítica catalizada por la gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenasa (GAPDH) es reoxidado anaeróbicamente por la lactato deshidrogenasa (LDH).

Teniendo en cuenta que el consumo normal de oxígeno es de 12 mmoles/min y que cada molécula de oxígeno rinde 6 ATP (3 ATP/átomo de O), la producción aeróbica será de 72 ATP/min. Si la glucolisis anaerobia quiere mantener este nivel de ATP, producirá 72 mmoles H+/min, siendo la capacidad de tamponamiento del músculo cardiaco de 1000 mmoles H+. Por lo tanto dicha capacidad de tamponamiento expirará a los 14 min.

3) En caso de que la intensidad no sea muy elevada, la glucosa puede atravesar la

membrana mitocondrial e ingresar en el ciclo de Krebs como acetil-coA, con la

consiguiente fosforilación del sustrato hasta dar ATP, CO2 y agua en la cadena

respiratoria o ciclo de los 5 citocromos. De esta forma el sustrato se metaboliza del todo

y el rendimiento sube hasta 38,39 ATP. El inconveniente es que para ello necesita más

tiempo y un consumo de oxígeno suficiente, lo que hace que la producción de ATP sea

más lenta (menor potencia que la vía anaeróbica) (Figura 4).

Figura 4.- La glucólisis aeróbica da un rendimiento de ATP por unidad de tiempo bastante alto y ello nos permite cierta intensidad. El problema en este caso es la disponibilidad del sustrato, pues las reservas disminuyen a partir de los 30 min y pueden acabarse entre los 45 y los 90 (según la intensidad y la mayor o menor ayuda de la lipólisis).

4) Cuando el ejercicio se prolonga, hay que echar mano del metabolismo lipídico. La

lipolisis tiene una inercia de más de 15-20 min, porque necesita gran cantidad de

0

20

40

60

80

100

120

0 20 40 60 80 100 120 1400

20

40

60

80

100

120

0 20 40 60 80 100 120 140

min

> 30% VO2 máx

> 60% VO2máx

> 75% VO2máx


38

oxígeno y reacciones químicas, y porque no podemos “quemar grasas” hasta que

transcurra cierto tiempo y “bajen” los depósitos de glucosa. Una vez que la vía está

disponible, y siempre que el ejercicio sea moderado, la energía puede venir tanto de los

hidratos como de las grasas. Como las reservas de hidratos son limitadas y se agotarían

si el ejercicio se prolongara, el organismo se inclina hacia el consumo de grasas,

tratando de preservar y alargar las reservas de glucosa. Recordemos que para quemar

grasas se necesita de la glucolisis (Figura 5).

Figura 5.- Esquema que explica el papel de la anaplerosis durante el ejercicio. En condiciones normales (A) los triglicéridos (TG) liberan sus ácidos grasos (AG) y éstos son degradados en la mitocondria (Mit) en forma de acetil-CoA que entra en el ciclo de los ácidos tricarboxílicos (CAT) para rendir ATP. En los casos de intensa demanda, como el ejercicio aeróbico (B), hay una mayor incorporación de ácidos grasos a la mitocondria para producir más ATP, lo que exige un trabajo más rápido al ciclo de los ácidos tricarboxílicos. Para ello debe aumentar la composición de intermediarios mediante reacciones anapleróticas o de relleno. En el caso del músculo esquelético el gucógeno se degrada a glucosa proporcionando piruvato que repone el ciclo con malato gracias a la reacción catalizada por el enzima málico (ME).

Las grasas se almacenan en el tejido adiposo en forma de triglicéridos que se degradan hasta ácidos grasos. Estos entran en la mitocondria donde son consumidos en presencia de oxígeno, es decir siempre en condiciones aeróbicas. Los ácidos grasos son degradados en subunidades estructurales de acetil-CoA, que se incorporan al ciclo de Krebs, o de los ácidos tricarboxílicos, y producen a la larga ATP. Sin embargo en condiciones de ejercicio aeróbico, la oxidación de ácidos grasos es alta, lo que implica un trabajo extra a nivel del ciclo de Krebs, por el elevado aumento de moléculas de acetil-CoA que están entrando. Todo ello requiere un aumento extra de los intermediarios de dicho ciclo, permitiendo a esta ruta metabólica trabajar al máximo.

Ac-CoA Ac-CoA

TG

AG

Mit

CAT CAT

TG

AG

Glucógeno

Glucosa

Piruvato

Malato

ME

Mit

A B


39

Los niveles extra en dichos intermediarios pueden conseguirse a través de reacciones de relleno o anapleróticas, entre las que cabría citar la catalizada por el enzima málico a nivel muscular (Figura 5). Esta enzima utiliza como sustrato piruvato que provendría del metabolismo de los hidratos de carbono, lo que en esencia quiere decir que para metabolizar las grasas durante un ejercicio aeróbico es necesario el concurso de los hidratos de carbono.

Finalizamos esta sección señalando que el conocimiento de estos requerimientos

energéticos ha ayudado a organizar el diseño de dietas específicas para deportistas.

Puesto que las grasas no tienen problemas de capacidad, las ayudas ergogénicas

nutricionales se centran en:

- aumentar al máximo los depósitos de glúcidos y asegurar su reposición continua.

- impedir el consumo de proteínas como fuente de energía y mantener el balance nitrogenado positivo que asegure su renovación.

- asegurar la reposición hídrica aumentada en función de los elevados gastos calóricos (se habla de una equivalencia entre ml de agua y calorías consumidas, es decir, 1 L de agua por cada 1000 Kcal consumidas), con las precauciones debidas en casos de calor extremo, alta sudoración, etc.

- y finalmente, aumentar los niveles de vitaminas y minerales para poder mantener todas las estructuras, hormonas, enzimas, etc. que se derivan del altísimo gasto calórico que pueden llegar a suponer ciertas actividades deportivas.

REQUERIMIENTOS CALÓRICOS Y DISTRIBUCIÓN DEL GASTO

A priori, la energía de una dieta se va a consumir entre varios destinos. El 60-

70% se gastará en el metabolismo basal, que es la energía consumida necesaria para

mantener los procesos vitales: ritmo cardiaco, respiración, circulación sanguínea,

función cerebral y nerviosa, etc. Otro componente del gasto energético es el

denominado efecto térmico de los alimentos, energía consumida durante el procesado de

los alimentos: digestión, absorción, transporte, captación tisular, etc. La energía

invertida en estos procesos supone entre 5-10% de las Kcal de la dieta, aunque a efectos

prácticos resulte casi despreciable. Finalmente, el último componente de gasto

energético sería la actividad física y psíquica de cada persona, que es donde se invierten

las Kcal restantes y que obviamente es un componente importantísimo para los

deportistas puesto que incluye las calorías derivadas de la práctica física.


40

Lógicamente no se pueden equiparar los gastos calóricos invertidos en deportes

explosivos, como los saltos de atletismo, con los observados en deportes de resistencia

como las carreras de fondo y maratones. Por dar algunos ejemplos, el gasto energético

durante el transcurso de un partido de fútbol es de 650-700 Kcal, mientras que en una

etapa del Tour de Francia un ciclista puede llegar a gastar 10.000 Kcal, es decir más de

tres veces más que lo que gasta un individuo normal sedentario en un día.

En este punto encontramos una de las diferencias sustanciales entre hombres y

mujeres. El gasto energético es menor en estas últimas debido a su menor consumo de

oxígeno máximo (Tabla 5) y a las diferencias en la composición corporal que

analizaremos a continuación.

Tabla 5. Valoración del VO2 máx. en función de la edad y el género (varones tabla superior,

mujeres tabla inferior)

- Los valores de VO2 máx excelentes son en torno a 8-12% menores que en personas muy entrenadas. (Valor máximo en una mujer, esquiadora de fondo rusa, 77ml/kg/min; máximo en

hombre, esquiador de fondo noruego, 94 ml/kg/min.). Si se comparan sujetos no activos, las diferencias son enormes.

- Los valores submáximos se equiparan, aunque para la misma potencia. La mujer trabaja con un VO2 más elevado y con mayor producción de lactato. En general, su UMAN se encuentra a niveles de potencia menores y de la misma forma, aunque no se sabe por qué, los valores máximos de lactato difieren bastante entre hombres y mujeres.

(Wilmore y Costill, Fisiología del esfuerzo y del deporte).

Independientemente de ello, las diferencias dependiendo del tipo de deporte o

actividad se mantienen. Mientras que una mujer normal con una actividad ligera puede

Edad Muy Pobre Pobre Normal Bueno Muy bueno Excelente

13-19 <35.0 35.0 - 38.3 38.4 - 45.1 45.2 - 50.9 51.0 - 55.9 >55.9

20-29 <33.0 33.0 - 36.4 36.5 - 42.4 42.5 - 46.4 46.5 - 52.4 >52.4

30-39 <31.5 31.5 - 35.4 35.5 - 40.9 41.0 - 44.9 45.0 - 49.4 >49.4

40-49 <30.2 30.2 - 33.5 33.6 - 38.9 39.0 - 43.7 43.8 - 48.0 >48.0

50-59 <26.1 26.1 - 30.9 31.0 - 35.7 35.8 - 40.9 41.0 - 45.3 >45.3

60+ <20.5 20.5 - 26.0 26.1 - 32.2 32.3 - 36.4 36.5 - 44.2 >44.2

EdadEdad Muy PobreMuy Pobre PobrePobre NormalNormal BuenoBueno Muy buenoMuy bueno ExcelenteExcelente

13-19 <35.0 35.0 - 38.3 38.4 - 45.1 45.2 - 50.9 51.0 - 55.9 >55.9

20-29 <33.0 33.0 - 36.4 36.5 - 42.4 42.5 - 46.4 46.5 - 52.4 >52.4

30-39 <31.5 31.5 - 35.4 35.5 - 40.9 41.0 - 44.9 45.0 - 49.4 >49.4

40-49 <30.2 30.2 - 33.5 33.6 - 38.9 39.0 - 43.7 43.8 - 48.0 >48.0

50-59 <26.1 26.1 - 30.9 31.0 - 35.7 35.8 - 40.9 41.0 - 45.3 >45.3

60+ <20.5 20.5 - 26.0 26.1 - 32.2 32.3 - 36.4 36.5 - 44.2 >44.2

Edad Muy Pobre Pobre Normal Bueno Muy bueno Excelente

13-19 <25.0 25.0 - 30.9 31.0 - 34.9 35.0 - 38.9 39.0 - 41.9 >41.9

20-29 <23.6 23.6 - 28.9 29.0 - 32.9 33.0 - 36.9 37.0 - 41.0 >41.0

30-39 <22.8 22.8 - 26.9 27.0 - 31.4 31.5 - 35.6 35.7 - 40.0 >40.0

40-49 <21.0 21.0 - 24.4 24.5 - 28.9 29.0 - 32.8 32.9 - 36.9 >36.9

50-59 <20.2 20.2 - 22.7 22.8 - 26.9 27.0 - 31.4 31.5 - 35.7 >35.7

60+ <17.5 17.5 - 20.1 20.2 - 24.4 24.5 - 30.2 30.3 - 31.4 >31.4

EdadEdad Muy PobreMuy Pobre PobrePobre NormalNormal BuenoBueno Muy buenoMuy bueno ExcelenteExcelente

13-19 <25.0 25.0 - 30.9 31.0 - 34.9 35.0 - 38.9 39.0 - 41.9 >41.9

20-29 <23.6 23.6 - 28.9 29.0 - 32.9 33.0 - 36.9 37.0 - 41.0 >41.0

30-39 <22.8 22.8 - 26.9 27.0 - 31.4 31.5 - 35.6 35.7 - 40.0 >40.0

40-49 <21.0 21.0 - 24.4 24.5 - 28.9 29.0 - 32.8 32.9 - 36.9 >36.9

50-59 <20.2 20.2 - 22.7 22.8 - 26.9 27.0 - 31.4 31.5 - 35.7 >35.7

60+ <17.5 17.5 - 20.1 20.2 - 24.4 24.5 - 30.2 30.3 - 31.4 >31.4


41

consumir unas 2000-2200 Kcal/día, una corredora de medio-fondo pasaría a 3200

Kcal/día, llegando a 4000 Kcal/día para las corredoras de fondo, nadadoras o triatletas.

Curiosamente el gasto energético en disciplinas deportivas como la gimnasia rítmica

llega a ser incluso menor (< 1700 Kcal/día) que en una mujer normal, y esto tiene

importantes repercusiones metabólicas y fisiológicas que se analizarán más adelante.

Además del gasto calórico que se deriva de la práctica física, la ingesta diaria

también está muy condicionada por las particularidades dietéticas de ciertos deportes,

derivadas de factores como el perfil de composición corporal propio del deporte

(conveniencia o no de mantener ciertos porcentajes grasos, obligación de mantener un

peso estable o una apariencia, etc.). Después veremos que estas particularidades

acarrean ciertos riesgos a las mujeres que los practican.

Este es pues el momento de explicar que una dieta no depende sólo del tipo de

actividad o deporte realizado, sino que debe tener en cuenta otros factores como el sexo,

la edad y etapa en la que se encuentra el sujeto, el ritmo de vida y situación emocional,

etc. No es lo mismo el gasto calórico en una deportista adulta que en una adolescente

que tiene que invertir parte de la energía consumida por la dieta en el proceso de

crecimiento de su organismo. Al igual que el consumo de oxígeno, el metabolismo basal

decrece una vez el organismo ha terminado de formarse totalmente. Por ello es muy

importante mantener niveles moderados de actividad física, pues es la forma más

sencilla de mantener e incluso elevar esos consumos y de modificar la composición

corporal hacia porcentajes magros mayores, aumentando el gasto calórico, fortaleciendo

huesos, etc. Tampoco puede ser igual el gasto de una deportista que una vez cesa su

actividad deportiva descansa, que el de otra que después estudie o trabaje, etc. Incluso

es diferente el gasto en función del estado emocional de la deportista. No se come igual

durante los días del periodo que el resto del mes, etc. Las variables son muchas y deben

ser revisadas continuamente para establecer un gasto calórico real y determinar la

ingesta.

Evidentemente, cada individuo es un mundo. Puesto que este capítulo trata de la

nutrición en la mujer deportista, vamos a estudiar más detenidamente estos factores y a

centrarnos ya plenamente en algunas de sus particularidades.


42

COMPOSICIÓN CORPORAL

Como ya se ha comentado anteriormente, la composición corporal es un

parámetro que condiciona el gasto energético y el aprovechamiento de los nutrientes. Es

además uno de los factores más condicionados por el género. Numerosos estudios

demuestran que la composición corporal es similar hasta la pubertad. A partir de aquí el

porcentaje de masa magra en las mujeres empieza a estabilizarse, alcanzando su

máximo no condicionado por el ejercicio hacia los 15-16 años. En los hombres no se da

esta meseta sino que sigue creciendo hasta los 18-20 años. Mientras los cambios

hormonales en la pubertad masculina suponen, entre otros, la secreción de testosterona,

con el consiguiente aumento de masa ósea y magra, en las mujeres estos cambios

conllevan el aumento en la producción de estrógenos, con efectos muy significativos:

- Aumenta el ritmo de crecimiento de los huesos, con lo que crecen antes y más rápido. Este rápido crecimiento en comparación con el más lento y prolongado de los hombres les impide alcanzar su estatura.

- Ensanchan la pelvis, desarrollan el pecho e incrementan los depósitos de grasa por mayor actividad de la lipoproteína lipasa, fundamentalmente en muslos y cadera (en estas zonas la actividad lipolítica es muy baja precisamente para permitir este almacenaje graso).

Tabla 6: Porcentajes de grasa

corporal para hombres y mujeres

no deportistas, en diferentes

edades. (Wilmore y Costill, 1999)

Durante la edad adulta, en los varones deportistas la musculatura puede suponer

un 44% o más del peso del individuo, bajando la grasa a valores en torno al 15%. Esta

grasa se divide a su vez en grasa de almacenamiento o de reserva, que será aquélla que

se utilizará durante la realización de una actividad física de tipo aerobio, y grasa

esencial, necesaria para el funcionamiento de determinados tejidos y órganos, como

pulmones, nervios, gónadas, etc. La cantidad corporal de grasa de almacenamiento varía

de porcentaje en función del gasto energético y en condiciones normales puede

Porcentaje de grasa corporal Grupo de edad

(años) Mujeres Hombres

15-19 20-24 13-16

20-29 22-25 15-20

30-39 24-30 18-26

40-49 27-33 23-29

50-59 30-36 26-33

60-69 30-36 29-33


43

representar un 12% del peso del sujeto (es decir 8,5 Kg en un varón normal de 70 Kg de

peso y 1,74 m de estatura). El 3% restante, la denominada grasa esencial, debe estar en

una cantidad fija en el organismo y por razones obvias desde el punto de vista

fisiológico, el organismo no debería utilizarla para producir energía.

En el caso de la mujer estas cifras varían. La mujer tiene un menor porcentaje de

tejido magro, a costa de su mayor componente graso y éste está mayoritariamente

inclinado hacia la grasa esencial (11 a 13% frente al 3-5% de los varones). Por

cuestiones de diseño biológico la mujer posee tejidos y órganos especializados en llevar

a término un embarazo y en realizar la lactancia, siendo estos órganos ricos en tejido

adiposo, como pueden ser las glándulas mamarias, ovarios y útero. Como ya hemos

dicho, además de esta grasa esencial también se acumula más grasa en la zona de

muslos y caderas. Lo cierto es que una mujer almacena más eficientemente grasa que un

varón aún consumiendo ambos el mismo tipo de dieta. Esta diferencia de composición

corporal entre varones y mujeres es una cuestión hormonal.

La cuestión hormonal es muy compleja y el desarrollo de los sexos depende de intrincadas interrelaciones entre diferentes sistemas hormonales, siendo uno de ellos la glándula pituitaria. Esta glándula, entre otras produce hormonas gonadotróficas que se encargan del desarrollo gonadal (ovarios y testículos). También produce hormona del crecimiento (o somatotropina), cuya producción se estimula además con el ejercicio, favoreciendo la formación de músculo, hueso y cartílago. Tanto la hormona del crecimiento como la testosterona son en principio preferentemente masculinas, pero se ha comprobado que el entrenamiento de fuerza estimula su producción también en las mujeres, favoreciendo la síntesis proteica y la formación de músculo. Esto último explicaría el aumento de masa magra en detrimento de los valores clásicos de grasa en algunas mujeres deportistas.

Los contenidos en grasa entre mujeres deportistas también son diferentes en

función del tipo de deporte. Entre las lanzadoras encontramos los mayores contenidos

en tejido graso, mientras que las deportistas de fondo o las velocistas presentan menores

contenidos grasos (Tabla 7). Las fondistas bajan mucho sus porcentajes debido al alto

consumo energético y de las propias grasas en su deporte. En las velocistas los elevados

niveles de trabajo de fuerza pueden suponer modificaciones hormonales a favor de la

testosterona, con los consiguientes cambios en la composición corporal.


44

Tabla 7: Porcentajes aproximados de grasa total respecto al peso corporal en distintos deportistas.

(Recopilatorio de diversos

estudios realizados en la

década de los años 90.)

Como vemos en la tabla, en general las mujeres deportistas presentan mayores

porcentajes de grasa corporal que los varones del mismo deporte, aunque en la

actualidad se estudia la hipótesis de que en algunos deportes dichos porcentajes tiendan

a acercarse cada vez más. La explicación estaría en esos últimos cambios hormonales

provocados por los altísimos niveles de entrenamiento. También hay que considerar esa

obsesión de la cultura actual por asociar rendimiento y delgadez. Una “preocupación”

que puede estar acentuando los problemas de conducta alimentaria en las deportistas.

En cualquier caso, se argumenta que esta mayor cantidad de grasa podría

suponer una desventaja para las mujeres, produciendo una menor tolerancia al golpe de

calor, pero los estudios al respecto no son del todo concluyentes. Por el contrario,

parece ser que este mayor porcentaje de tejido graso confiere a las mujeres una ventaja

para la práctica de determinados deportes. En concreto se ha propuesto que este exceso

de grasa permitiría un mejor aislamiento térmico en natación de grandes distancias en

aguas libres. Así Penny Lee Dean ostentó durante más de 10 años el record de travesía a

nado del Canal de la Mancha, record que no pudo ser batido por ningún varón y sólo

cayó a manos de otra mujer, Alison Streeter. Y el récord de travesía de las frías aguas

del Estrecho de Bering lo ostenta otra mujer, Lynn Cox. También se ha propuesto que el

mayor porcentaje en tejido graso permitiría un mayor aprovechamiento de los sustratos

energéticos (grasas y azúcares) a las mujeres, aunque los mecanismos están por

investigar.

DEPORTE VARONES MUJERES

Carreras de velocidad 8% 8%

Salto de longitud 8% 8%

Pesas, musculación 10% 9%

Carreras de fondo 5% 11%

Gimnasia deportiva 7% 11%

Esquí 7% 13%

Natación 9% 13%

Baloncesto 10% 15%

Fútbol 9% 17%

Levantamiento de pesas 9% 17%

Lanzamientos de jabalina o disco 16% 21%


45

Cambios en la composición corporal y ganancias de grasa tras la menopausia:

La distribución de grasa está condicionada por los estrógenos, activadores del

metabolismo basal. La bajada de estos tras la menopausia se traduce en un aumento de

grasa y la consiguiente pérdida de masa magra. Puede aparecer también un

hipotiroidismo subclínico, que aunque apenas se note también ralentiza el metabolismo

y favorece la tendencia a la obesidad. Estos cambios conllevan también cambios en el

colesterol plasmático, niveles altos de insulina y aumento del colesterol “malo” (LDL),

con mayor riesgo cardiovascular. Por si fuera poco, la pérdida en la secreción de

hormona de crecimiento acelera la pérdida de tejido muscular y fuerza.

De nuevo encontramos la importancia de aumentar la actividad física, así como

la de primar el trabajo de fuerza, como forma de aumentar la masa muscular para

mantener niveles altos de salud y calidad de vida en las mujeres. Mucho más a partir de

cierta edad.

PROBLEMÁTICA NUTRICIONAL ESPECÍFICA DE LAS DEPORTISTAS

Existen una serie de trastornos que afectan particularmente a las mujeres

deportistas y que están muy ligados a sus hábitos y modelos alimenticios. Se ha llegado

incluso a hablar de la “Tríada de las deportistas” (Anita Bean) para referirse a la

importancia, gravedad y prevalencia de tres de estos problemas que afectan a un elevado

número de estas mujeres: la amenorrea, los trastornos de la conducta alimentaria (TCA)

y la osteoporosis o pérdida de densidad ósea. A ellos podemos añadir la anemia

ferropénica y el síndrome premenstrual (SPM) por su gran importancia para el

rendimiento físico y su carácter cíclico. Vamos a empezar por este último.

Síndrome premenstrual

Este síndrome se refiere a las molestias que aparecen en muchas mujeres antes

de la menstruación, y se caracteriza por cambios físicos, psicológicos e incluso de

comportamiento de la suficiente severidad como para condicionar las relaciones

interpersonales y/o interferir en las actividades habituales de las que lo padecen (REID,

en Rudd and Granjean). Se considera que afecta al menos entre el 20 y el 50% de la


46

población femenina en edad fértil, y que entre un 3 y un 8% lo sufren como síntomas

severos y claros trastornos. Evidentemente, estos cambios afectan y mucho al

rendimiento físico, y condicionan enormemente los ciclos de entrenamiento.

Sus síntomas suelen aparecer después de la ovulación y desaparecen uno a dos

días antes de la menstruación, o al inicio mismo de la regla. Entre las muchas molestias

que se le atribuyen destacan como más habituales los dolores abdominales, de espalda

(zona lumbar) y/o de cabeza; diarrea, flatulencia, sensación de hinchazón por retención

de líquidos (aumento de hasta 2 kg de peso), dolores e hinchazón del pecho, ansiedad y

antojos de comida (glúcidos en general, dulces y cosas saladas en particular), pérdida de

concentración, irritabilidad, fatiga, etc. Y en los casos más severos, incluso síntomas

propios de la depresión.

La causas no están totalmente claras, aunque parece que se conjugan varios

factores entre los que se citan:

- Fundamentalmente las variaciones hormonales: La semana previa a la menstruación los niveles de estrógenos y progesterona se encuentran muy cambiados. Los niveles de serotonina se encuentran muy bajos, y se aprecia un metabolismo anormal de las prostaglandinas y las endorfinas. Ello explicaría muchos de los cambios fisiológicos y psicológicos.

- Algunas alteraciones nutricionales como hipoglucemia, deficiencia de vitaminas del complejo B o vitamina E, falta de ácido alfa linolénico (omega 3) o de los minerales calcio y magnesio. En la actualidad existen cada vez más estudios que relacionan estas deficiencias con los mecanismos endocrinos y neuroquímicos citados previamente.

- La propia tendencia o herencia genética.

Por ello, al margen del tratamiento hormonal que puede ser eficiente pero tiene

sus inconvenientes, cada vez existe más interés por saber qué podemos hacer a nivel

nutricional.

Hipótesis de la Serotonina/Triptófano: los niveles de serotonina (neurotransmisor

sintetizado a partir del aminoácido Triptófano) se encuentra muy disminuidos en las

fases lutea media y final y durante la propia menstruación (RAPKING, en Rudd and

Granjean). Esto puede explicar efectos psicológicos como depresión, ansiedad, dolor de

cabeza, etc. Y también podría explicar los “antojos” de dulce y “mono” de hidratos de


47

carbono en general. Parece que para aumentar los niveles de serotonina y compensar

estos efectos podemos usar dos caminos:

- Favorecer la ingesta de triptófano. Son ricos en niacina y triptófano los alimentos proteicos de origen animal: carnes, leche, huevos y en menor medida el pescado y ciertos vegetales. También la cerveza es rica en triptófano. Para metabolizar correctamente este aminoácido necesitamos niveles adecuados de vitamina B6 y de magnesio.

- Favorecer la ingesta de glúcidos complejos. El Triptófano utiliza el mismo transportador para cruzar la barrera encefálica que los aminoácidos valina, leucina o fenilalanina. Por ello, el aumento de estos últimos puede “competir” con él y disminuir su entrada. Al ingerir hidratos complejos se asegura una liberación de glucosa continua y de mayor duración, con un perfil paralelo en la liberación de insulina. La insulina ayudaría a los aminoácidos ramificados (AAR), aunque no al triptófano a entrar en las fibras musculares, aumentando el cociente triptófano/AAR y permitiendo el aumento de su entrada en el cerebro. Además de su perfil de liberación más prolongado, los hidratos complejos son ricos en otros nutrientes.

El problema de la ingesta de hidratos es la retención de agua que los acompaña

al ser almacenados como glucógeno, y que en estos días puede ser contraproducente en

mujeres que tiendan a retener mucho líquido. Para paliar este problema podemos tener

la precaución de no ingerir grandes cantidades de hidratos a no ser que se trate de días

activos. Se recomienda fraccionar la ingesta y aumentar el número de tomas, y lo más

importante, mantener la actividad física.

Ácidos grasos esenciales con acción pro-estrogénica: Estudios recientes se han centrado

sobre determinados ácidos grasos esenciales como el ácido linolénico, gamma-

linolénico o el docosahexanóico (DHA), las llamadas grasas omega 3. Éstos son

precursores de las prostagladinas, entre cuyos efectos resaltamos que impiden la

formación de sustancias inflamatorias, afectan a la conducción de los impulsos

nerviosos, regulan la liberación y acción de neurotransmisores, inhiben la formación de

coágulos o trombos, tienen acción vasodilatadora y regulan los efectos de las hormonas

femeninas en el ciclo menstrual. Por ello se les atribuye efectos beneficiosos sobre el

SPM, pues regulan estados de ánimo, mejoran la respuesta del dolor y combaten la

inflamación.

Estos ácidos se encuentran fundamentalmente en aceites de soja, trigo y otras

semillas, frutos secos, pescado azul, y hortalizas y vegetales de hoja verde


48

fundamentalmente. También en marisco, aceites de hígado de pescado, semillas de lino,

pan integral, hígado, riñones, sesos y carne magra.

En estos mismos estudios podría basarse el éxito comercial de productos

homeopáticos como el aceite de onagra (prímula) o el aceite de borraja, y el Dong Quai

o Quai de Dong (raíz de Angelica sinensis) aunque este tipo de suplementación requiere

muchos más estudios sobre dosis y efectos secundarios, y hay que tener cuidado con el

bombardeo actual de literatura sin rigor científico.

Otros nutrientes:

- La ingesta moderada de sal se debería al intento de evitar la retención de líquidos.

- La reducción en el consumo de cafeína u otros estimulantes puede ayudar a combatir

variaciones bruscas de los estados de ánimo, la movilidad gástrica y la diarrea. Se puede

cambiar por café descafeinado u otras hierbas. También hay que recordar que tanto el té

como el café pueden dificultar la absorción del hierro.

- Las vitaminas E y B6: La vitamina B6 favorece la síntesis de aminoácidos y por tanto

con la citada producción de serotonina (en pescado, tomates, levadura e hígado entre

otros). La vitamina E, recomendada en dosis de 400 UI durante la fase luteal, mejora los

síntomas físicos y psíquicos y es un tratamiento reconocido para el dolor en los senos

específicamente.

- El calcio y el magnesio: Se suele citar el uso de ambos minerales conjuntamente,

aunque las recomendaciones de la Academia Americana de Ginecología y Obstetricia

aprueban el uso de suplementos de calcio pero no los de magnesio. Sin embargo, en

muchos artículos de nutrición deportiva se cita como adecuado el consumo de los 2, lo

que podría tener una explicación que se detalla a continuación, pero que necesita de más

base experimental.

El magnesio es esencial para que el calcio se fije donde debe y no se deposite en forma de cálculos. Regula el nivel de calcio por acción indirecta sobre la paratiroides. A nivel psíquico se le atribuye sensaciones de optimismo, calma y efectos vigorizantes. Además, interviene en el metabolismo de los glúcidos y del triptófano, muy importantes en la dieta de la mujer deportista en estos momentos. Entre los factores que pueden causar su déficit estaría la falta de calcio y potasio, las diarreas, el abuso de fibra, diuréticos y similares que interfieran en la fijación del calcio/magnesio y sobre todo, una alimentación a base de productos preparados o rápidos (el magnesio depende de las


49

propiedades de la tierra donde se han cultivado los productos que consumimos). También debemos saber que se elimina en parte por el sudor, por lo que puede ser deficitario en deportistas, aunque sólo en los que pierdan gran cantidad de líquido.

El magnesio se encuentra, entre otros, en frutos secos como almendras y nueces, en cereales integrales como trigo, avena, maíz o arroz, vegetales y hortalizas como zanahoria, remolacha, espinacas, judía verde, patata; frutas como la naranja, pera, melocotón, cerezas, albaricoque, etc y en el polen.

Finalizamos este apartado señalando que en la actualidad se habla mucho de

otros dos compuestos. Fundamentalmente las isoflavonas y el cinc. Los primeros

podrían considerarse como fitoestrógenos naturales procedentes de la soja y en menor

medida de otros vegetales, que ayudarían a regular los picos en los niveles de

estrógenos con una acción similar a la de estos. Respecto al cinc hay que indicar que los

valores ingeridos parecen estar disminuidos a favor de un aumento del cobre, y cuya

prescripción asociada a otros nutrientes parece haber demostrado eficacia en los

tratamientos para combatir el SPM. En cualquier caso hacen falta más estudios sobre la

necesidad de estos suplementos.

Hay que añadir que el propio ejercicio ayuda a combatir estos síntomas. Está

demostrado que las mujeres activas sufren menos estos trastornos, o al menos de forma

más suave. Entre las posibles causas parece que el factor más importante es la liberación

de beta-endorfinas que acompaña a los ejercicios prolongados, pues estas hormonas

“sedantes y placenteras” se encuentran disminuidas en la fase lútea. También hay que

mencionar que la actividad física, fundamentalmente el ejercicio aeróbico de baja

intensidad, favorece a la circulación y regula la retención de líquidos, evitando esa

sensación de hinchazón tan desagradable.

Trastornos de la conducta alimentaria

Un TCA “se define como un patrón alterado de pensamiento y comportamiento

respecto a los alimentos”. En todos los casos aparece una preocupación y obsesión por

la comida que queda fuera de control” (Anita Bean, 2002). Se registran tres trastornos

claramente definidos: la anorexia, la bulimia y los trastornos compulsivos por atracón.

A ellos hay que sumar un estado de “alimentación desordenada” que no llega a definirse

como patología pero que afecta a muchas deportistas excesivamente preocupadas por su


50

peso. Explicar estos TCA sería tan largo como interesante, pero excede al objetivo de

este capítulo. Los autores recomiendan consultar el Capítulo específico del presente

libro y la abundante bibliografía que hay sobre estos graves problemas que se extienden

entre las deportistas y les lleva frecuentemente –y de forma muy genérica-:

- a desvirtuar la visión de su propio cuerpo atribuyendo una relación inexistente entre delgadez y éxito deportivo;

- a consumir dietas por debajo de las 1200 calorías, aún en situaciones de alto rendimiento en las que los requerimientos energéticos son mucho mayores;

- a desordenar su forma de comer, adquiriendo hábitos compulsivos de mucha ingesta seguidos de momentos de bajadas calóricas drásticas para compensar el atracón;

- a abusar de alimentos de menor o mínima calidad nutritiva (alimentos prohibidos) en detrimento de otros alimentos más nutritivos, y de variedad en la alimentación;

- a desarrollar sentimientos de culpa sobre la ingesta y asociarlos a la necesidad de aumentar innecesariamente el gasto calórico para paliarla.

Y un largo etc. de comportamientos desordenados que minan drásticamente el

rendimiento de la deportista, llevándole muchas veces no sólo a la evidente disminución

de resultados, sino a problemas muy graves de salud que a veces tardan mucho en

curarse. Este descontrol alimenticio impide asegurar cualquiera de los objetivos

mínimos de la nutrición de los que hablábamos al principio. Y lo que es mucho peor, la

fuerza de voluntad y capacidad de sufrimiento de muchas de estas mujeres puede tapar

el problema, pues son capaces de mantener unos niveles altos de actividad física

compensando las carencias nutricionales con una gran fortaleza psicológica. Si el

problema se agrava y se detecta con retraso, la solución puede complicarse bastante.

Tradicionalmente se han venido asociando a deportes donde a la deportista se le

exige un control muy estricto del peso, como puede ser el caso del judo o de la gimnasia

rítmica. Pero la obsesión por la delgadez y la estética parece haber calado muy hondo

entre las mujeres deportistas y los TCA empiezan a exceder a estos grupos de riesgo.

Además, parece que la propia fuerza de voluntad y/o necesidad de refuerzos positivos

que son característicos de muchas de las grandes deportistas, son el caldo de cultivo

ideal para el desarrollo de estos trastornos. Algunos autores hablan de una

predisposición genética hacia ellos, incluso se apunta la posibilidad de estar ante una

pescadilla que se muerde la cola ¿Podría ser el conseguir un resultado deportivo la


51

excusa ideal para tapar esa búsqueda de delgadez y llevar los hábitos espartanos propios

de las anoréxicas?; ¿la falta de autoestima que puede subyacer en los TCA de tipo

bulímico podría empujar a buscar esa “aprobación social” a través del deporte?

Tabla 8 sobre TCA: Deportes de riesgo, Beals y Manore,1994, en Anita Bean.

La gravedad del tema y la creciente extensión del mismo deben llevar a los

entrenadores y especialistas que trabajan con las deportistas a rebajar el nivel de

expectativa sobre la asociación entre delgadez y composición corporal, y mejora de

resultados. Y también hay que adquirir formación sobre el tema para tratar los aspectos

nutricionales de forma correcta. Otro punto que nos parece de gran importancia es

aumentar la formación de las propias deportistas sobre la importancia de una correcta

nutrición y unos hábitos ordenados, sin que ello signifique generar preocupación al

respecto.

No entraremos por tanto en cada uno de estos desórdenes, y sólo comentaremos

por encima algunos de los problemas nutricionales más genéricos que se pueden derivar

de los casos menos graves. Existen numerosos cuestionarios y guías para observar si se

da algún TCA, o indicios del mismo, entre las deportistas, en cuyo caso hay que acudir

siempre a la ayuda de expertos. También se recomienda tratar el problema desde un

punto de vista pluridisciplinar y no sólo nutricional, pues tanto o más importante que los

hábitos nutricionales son el resto de ámbitos de la vida de las deportistas.

Tanto por exceso de restricción calórica, como por purgas y/o vómitos, por

consumo excesivo de ciertos alimentos en detrimento de otros, o incluso porque la

ingesta sea en algunos momentos excesiva para ser “útil” y en otros tan mínima que no

cubra los requerimientos diarios, en todos los casos se acaba afectando de una u otra

forma a las funciones vitales y se corren serios riesgos.

Cualquiera de estos factores acaba disminuyendo de alguna forma la ingesta de

nutrientes como ciertos minerales (hierro y calcio fundamentalmente) y las vitaminas.

Deportes para esbeltos Carreras y ciclismo de fondo, hípica...

Deportes estéticos Gimnasia, patinaje artístico, ballet, aeróbic competitivo, culturismo, natación sincronizada...

Deportes por categorías de peso Remo en categorías ligeras, Judo, kárate, halterofilia, culturismo...


52

- La deficiencia de hierro acentuará las posibilidades de anemia y puede incluso generar una amenorrea o falta de menstruación en un intento del organismo por ahorrar y minimizar las pérdidas en hierro, tal como veremos a continuación.

- El calcio es otro elemento cuya restricción podría desembocar en fragilidad ósea y osteoporosis, incrementando el riesgo de fracturas de huesos. Este problema es más grave en el caso de las adolescentes, que están creciendo y desarrollando la masa ósea que tendrán en la edad adulta; y en el caso de las mujeres menopáusicas. En cualquier caso, las deficiencias de calcio durante la época fértil pueden “pagarse” gravemente tras la menopausia.

- Respecto a las vitaminas, hay que apuntar que estas bajadas drásticas en la ingesta o una mala alimentación pueden llevar a un consumo por debajo del mínimo recomendado. Además, no olvidemos que estamos hablando de deportistas en las que las reacciones metabólicas van a estar aumentadas durante la práctica física y que normalmente están bajo un gran estrés psicológico tanto por los propios resultados deportivos como por las cuestiones dietéticas. Así pues, es fácil que aparezcan subcarencias en ciertas de ellas que podrían desembocar en determinados trastornos metabólicos.

- Lo mismo sucede con otros minerales como el magnesio y el cinc (participantes en numerosas enzimas) o el selenio (antioxidante), muy importantes para la actividad física.

Amenorrea secundaria

La amenorrea secundaria es la ausencia de menstruación durante más de seis

meses aproximadamente, y la oligomenorrea hace referencia a una menstruación escasa

y desordenada. Aunque no está bien documentado, se estima que varía desde

aproximadamente el 5 hasta el 40%, dependiendo del deporte y del nivel de competición

(Wilmore y Costill). Por desgracia, tampoco existe seguridad sobre la etiología, y más

que de una causa tendríamos que hablar de un conjunto de ellas. En la Tabla 9 hemos

intentado resumir tanto el conjunto de factores que pueden favorecerla como las

precauciones que se deben tomar ante un posible tratamiento.


53

Tabla 9. Amenorrea Secundaria: Conjunto de factores de riesgo

Factores nutricionales Estrés y/o desajustes internos

Anarquía alimenticia,

nutrientes de poca calidad,

falta de variedad en la

dieta, etc.

Ingesta calórica restringida,

% peso y grasa corporal

muy bajos, anemia, etc.

Estrés psicológico y social

Estrés fisiológico: elevadas

cargas, recuperación

insuficiente, etc.

PRIMERA FASE DEL TRATAMIENTO

Organización de los hábitos

alimenticios: horarios,

variedad y calidad de los

nutrientes, etc.

Aumentar la ingesta con

especial atención a las

estrategias de recuperación

del hierro, calcio, etc.

Disminuir las expectativas y

reforzar positivamente,

atender el resto de ámbitos

de la deportista, etc.

Disminuir frecuencia,

volumen e intensidad para

permitir la recuperación y

asimilación del tratamiento.

Añadir variedad al programa

SEGUNDA FASE DEL TRATAMIENTO (si la primera es insuficiente)

Suplementar con tratamiento médico

(prescripción y supervisión de especialistas)

Cesar el entrenamiento, complementar con apoyo

psicológico y/o terapias de relajación, etc.

Junto a este conjunto de factores existe una teoría que relaciona la amenorrea

con el ahorro del hierro, sin embargo no todas las mujeres con anemia ferropénica

desarrollan amenorrea, de ahí que sea más “práctico” hablar de este conjunto de factores

que acompañan al fenómeno.

La teoría del ahorro de hierro surge como consecuencia de un proceso adaptativo

de nuestra especie. Antaño, la alimentación del ser humano estaba sometida a periodos

de abundancia y de escasez. Los periodos de abundancia coincidían con la recogida de

las cosechas, en los que se intentaba comer bien para acumular el máximo de tejido

graso en el organismo y durante los periodos de escasez había que echar mano de esas

reservas acumuladas en forma de grasa de almacenamiento (grasa no esencial). Si el

periodo de escasez se prolongaba había que utilizar la grasa esencial, lo que trasmitía al

organismo el mensaje de que no era posible llevar a término un embarazo. Esta señal de

alarma disparaba los mecanismos fisiológicos de ahorro y entre ellos los de

mantenimiento del hierro corporal. La amenorrea es el resultado de dichos mecanismos

de ahorro. En el momento actual, la práctica del deporte supone en la mujer un gasto

extra de grasa esencial que puede disparar de forma indirecta los mecanismos de ahorro

de hierro antes comentados. Esta podría ser la explicación más extendida de los casos de

amenorrea en deportistas. La amenorrea también puede aparecer en personas que siguen

dietas deficientes en hierro, como sería el caso de deportistas vegetarianas con dietas

mal planificadas para su ritmo de entrenamiento.


54

En cualquier caso, lo más útil es informar a la deportista del conjunto de causas,

y sobre todo explicarle que se han dado casos de embarazos en mujeres amenorréicas,

para evitar que se confunda con un sistema anticonceptivo. La deportista debe saber que

el organismo se recupera bien tras unos meses de tratamiento, pero también debe

conocer los problemas de osteoporosis, lesiones de estrés, etc que acompañan al

fenómeno cuando se prolonga mucho en el tiempo.

Anemia ferropénica:

El otro gran problema de la mujer deportista es la pérdida casi patológica de

hierro, tanto por las pérdidas menstruales como por causas propias del deporte, rotura de

capilares, microfracturas, etc. Si esto se combina con una ingesta restringida y/o baja de

hierro (cosa muy probable en ingestas inferiores a las 1500 Kcal o en vegetarianas) el

problema no tardará en manifestarse, con el riesgo de convertirse en algo crónico. Sus

síntomas externos son difíciles de aislar pues no son raros en muchos deportistas: fatiga,

dolor de cabeza, aturdimiento y frecuencia respiratoria aumentada. El más indicativo

puede ser la necesidad permanente de descansar aún descansando lo suficiente.

La mayoría de las deportistas debían llevar un control estricto sobre este tema,

con analíticas al menos cada dos meses y la supervisión de un especialista. Deberemos

prestar especial atención a aquellos síntomas que nos puedan indicar si nos encontramos

ante una anemia verdadera o manifiesta, o ante una anemia todavía prelatente o latente.

Unos valores disminuidos de ferritina sérica (por debajo de los 12 ng/ml) junto a una

absorción del hierro aumentada son los primeros indicadores de que algo va mal

(Tabla 10).

AnemiaSideropénica Hemoglobina Fe sérico Saturación de

transferrinaTIBC Ferritina

SéricaAbsorción de hierro

PRELATENTE Normal Normal Normal Normal

LATENTE Normal

MANIFIESTA

Tabla 10: Diagnóstico de Laboratorio sobre la anemia sideropénica. TIBC, capacidad total de fijación de hierro. Nicolás Terrados y Xavier Leibar, Master ARD, 1997.

Antes de seguir adelante consideramos interesante recordar que el Volumen plasmático puede estar aumentado en los deportistas, con lo que aparece una aparente anemia consecuencia de la dilución de la masa eritrocítica (fenómeno conocido como “anemia deportiva”, típico de deportes de resistencia). Además, los resultados del análisis pueden ser muy variables según las circunstancias en que se haya producido.


55

Además de pedir los análisis, sería importante tratar de observar las posibles causas del problema:

- Preguntando a la deportista sobre posibles problemas personales que interfieran en una correcta nutrición alimentación y asimilación de los alimentos.

- Observando sus hábitos alimenticios con el fin de introducir las modificaciones preventivas necesarias. Aumento de ingesta de alimentos ricos en hierro, tales como carne, los huevos, las legumbres, los cereales, las verduras de hoja oscura, el hígado o el pescado. Recordemos que la absorción del hierro es mejor a partir de su forma hemo, es decir, de origen animal (Tabla 11).

- Atender a posibles interferencias de exceso de fibra, café u otras sustancias similares, causantes de diarrea y consiguientemente posibles favorecedores de la anemia.

Favorecen la absorción Dificultan la absorción

Medio gástrico ácido Medio gástrico alcalino

Hierro en forma hemo Hierro no hemo

Ácido ascórbico (Vit. C) Ácido fólico (Vit. B9)

Cianocobalamina o Vit. B 12 Ingesta de proteínas animales

Algunos azúcares simples

Exceso de Fibra Te, café, chocolate, cacao, cocacola

Fosfatos Fitatos

Oxalatos (espinacas, queso, derivados lácteos) Exceso de Calcio

Exceso de Fósforo Tabla 11: Circunstancias que favorecen o dificultan la absorción del hierro. Nicolás Terrados y Xavier Leibar, Master ARD, 1997.

En el caso de que apareciera anemia en los análisis, y siempre bajo prescripción médica, se puede plantear un tratamiento:

- Toma de preparados de hierro en forma ferrosa (sulfato, ascorbato, glutamato), en cualquiera de sus formas oral o intravenosa y siempre bajo prescripción médica. De 6 a 8 semanas si es un problema menor, y de 12 a 16 cuando se trata de un caso avanzado.

- Estos preparados se suelen administrar acompañados de vitaminas, normalmente ácido ascórbico, ácido fólico y/o vitamina B12. Favorecen la absorción y es muy difícil que provoquen problemas de toxicidad.

- También es aconsejable conseguir un medio gástrico ácido a través de la alimentación (quesos, frutos agrios...) y una abundante ingesta de proteínas (se necesitan partículas plásticas que permitan la formación de hematíes y el transporte del hierro).

Como resumen de lo anterior se puede recomendar tomar los preparados ferrosos

por la mañana, junto a un vaso de zumo de naranja, y unos 15 min antes de ingerir

cualquier otro alimento con el fin de evitar interferencias en la absorción. Insistimos en

que siempre bajo la prescripción de un especialista, pues un exceso de hierro puede

acumularse en órganos como el hígado, dando lugar a una sobrecarga. Además, es

importante señalar que sin llegar a esos extremos, existen muchas personas con

intolerancia hacia los suplementos de hierro.


56

Como ya hemos comentado, en el caso de las mujeres, la anemia puede conducir

a la amenorrea, y si ésta se mantiene en el tiempo el riesgo de osteoporosis se dispara.

Así pues el control y las precauciones alimenticias son imprescindibles.

CONSEJOS GENERALES SOBRE NUTRICIÓN EN LA MUJER DEPORTISTA

Nutrientes de interés en la mujer deportista

Resumiendo, existen una serie de nutrientes a los que la mujer deportista debe

prestar especial atención. Uno de ellos es el calcio del que se recomienda consumir

1200 mg/día. El calcio es esencial para la formación de huesos, la contracción muscular,

la transmisión del impulso nervioso y la coagulación sanguínea. La absorción de calcio

se favorece en presencia de vitamina D y fosfato y disminuye en presencia de oxalato,

fitatos y fibra. El calcio es abundante en alimentos de origen lácteo, vegetales verdes,

pescados y determinadas bebidas diseñadas para deportistas.

Otro nutriente al que las deportistas deben prestar atención es el hierro, cuya

ingesta recomendada es de 15 mg/día. Este nutriente es esencial en la estructura de la

hemoglobina y de la mioglobina, moléculas transportadoras de oxígeno en sangre y

músculo, y de citocromos, moléculas presentes en la cadena respiratoria mitocondrial y

esenciales en la producción de energía metabólica en forma de ATP. El hierro que en

los alimentos se encuentra en estructuras hemo se absorbe mucho mejor que el de

aquéllos que lo contienen en forma de sales. La vitamina C favorece la absorción de

hierro, sobre todo de aquél que se encuentra en forma de sales. Las carnes y pescados

son alimentos abundantes en hierro hémico y las legumbres contienen hierro en forma

de sales.

Finalmente el cinc es otro nutriente interesante para la mujer deportista, siendo

su ingesta recomendada 12 mg/día. El cinc es esencial para el funcionamiento de

determinadas enzimas y para el mantenimiento de la función inmune. Se presenta de

forma abundante en marisco y vegetales. Hay que tener cuidado con los alimentos ricos

en fibra e hidratos de carbono complejos porque limitan su absorción. Hay estudios que


57

apuntan a que “más de la mitad de mujeres que sufren anorexia presentan una

deficiencia grave de cinc y que la recuperación tiene más éxito si se toman suplementos

de cinc” (Bryce-Smith y Simpon, en Anita Bean).

Ayudas ergogénicas nutricionales de especial importancia

No queremos acabar este capítulo sin recalcar la importancia de una serie de

nutrientes y resumir unos consejos que aún siendo iguales para los dos sexos, son

fundamentales para una correcta nutrición deportiva.

a) Hidratos de carbono

Cómo ya se ha mencionado anteriormente, los hidratos de carbono son los que

proporcionan la energía principal para el rendimiento deportivo. Es verdad que el

metabolismo de las grasas es más relevante en ejercicios prolongados aeróbicos de

intensidad media-baja. Sin embargo, en el deporte de élite las intensidades son elevadas

y es el metabolismo hidrocarbonado el que va a proporcionar la energía en momentos

clave de alta intensidad, que van a determinar posiblemente el éxito en la prueba.

Además, la glucosa proporciona energía al sistema nervioso central encargado de la

percepción de cansancio y fatiga, el centro de las sensaciones y el integrador de las

decisiones. Todos estos aspectos son claves para la ejecución correcta del ejercicio.

Finalmente, otra importante misión de los hidratos de carbono es que facilitan la

absorción de agua a nivel intestinal. Concentraciones de glucosa 5-7% son absorbidas

más eficientemente que el agua sola. Sin embargo, concentraciones mayores no

representan una ventaja, ya que son retenidas más tiempo en el estómago. Por tanto, las

bebidas isotónicas que mantengan rangos de concentración de glucosa entre 5-7%

presentan una alta eficiencia de absorción, proporcionando al mismo tiempo agua y

energía y manteniendo la glucemia (concentración de glucosa en sangre) constante

durante el desarrollo del ejercicio.

Sin embargo en algunas mujeres deportistas los hidratos de carbono plantean un

problema adicional. La glucosa se almacena en el músculo en forma de glucógeno,

asociada a moléculas de agua en una relación 1/3. De ahí esa sensación de hinchazón o

pesadez que acompaña su ingesta y que puede ser percibida de forma negativa por las

deportistas más preocupadas por su peso y figura. En realidad el almacenamiento del


58

glucógeno en forma hidratada es un hecho fisiológico ventajoso, pero si conlleva malas

sensaciones puede repercutir en el rendimiento. Y lo peor, puede llevar a la deportista a

relacionar los hidratos con el aumento de peso, haciendo que sea reacia a su consumo.

Por ello los entrenadores deben orientar adecuadamente a sus atletas, explicando la

importancia de este tipo de nutrientes en el rendimiento deportivo, señalando que van a

proporcionar energía de alta calidad y agua. También deben explicar que los hidratos

complejos se liberan más lentamente y proporcionan energía más a largo plazo, además

de estar asociados a otros nutrientes fundamentales como vitaminas y minerales.

b) Agua

El agua es importantísima y muchas veces un nutriente ignorado durante la

práctica deportiva. Por de pronto es el mayor componente corporal, ya que un 66% del

organismo es agua. En algunos tejidos, como la sangre, la cifra de agua llega hasta un

93%. Esto es especialmente relevante, ya que el agua es el nutriente que mantiene el

volumen sanguíneo (volemia) en su nivel adecuado. Hay que tener en cuenta que en

cualquier ejercicio se va a eliminar agua en forma de sudor y en unas cantidades nada

despreciables: 0,5-3 L. Los efectos de la pérdida de agua sobre el rendimiento deportivo

son muy variados, pero principalmente se centran en:

- Descenso en la volemia.

- Eliminación de lactato más deficiente, debido a un menor volumen de líquido.

- Mayor dificultad para transportar nutrientes a los tejidos, por la misma causa.

- Aumento en la frecuencia cardiaca con la intención de hacer circular la misma cantidad de volumen por unidad de tiempo. - Aumento en la temperatura corporal, ya que el agua ayuda a disipar el calor producido durante la actividad física intensa a través de la piel en forma de sudor.

El conjunto de todos estos síntomas se transforman en una sensación de

agotamiento mayor y una percepción más acentuada del cansancio, acompañada de una

bajada considerable del rendimiento. Antes se intentaba minimizar la ingesta de agua

durante el ejercicio, pero los estudios recientes han desmontado que esta concepción es

equivocada. Es importante en este sentido beber mucho más que lo que indica la sed y

de forma continuada, es decir pequeñas cantidades durante cortos espacios de tiempo,

bien durante el entrenamiento o bien durante la prueba deportiva.


59

La estrategia sería beber ½ L de una bebida isotónica comercial que ya viene

preparada con la concentración adecuada de glucosa (5-7%) y de sales (1g/L), media

hora antes del entrenamiento, se tenga o no se tenga sed. Durante el entrenamiento, a

partir de los 30-45’, beber pequeñas cantidades de dicha bebida o de agua sola, cada 10-

15 min, también de forma independiente de la sensación de sed. Al finalizar debemos

reponer todo el líquido perdido, (podemos apoyarnos en el peso perdido durante el

entrenamiento). En este caso es ideal que la bebida sea hipertónica (cantidades de

glucosa entorno al 10-12%, y quizá con pequeñas cantidades de proteínas) para acelerar

los procesos de recuperación.

c) Proteínas

Las proteínas son quizás los nutrientes más controvertidos dentro de las ayudas

ergogénicas nutricionales a la hora de hablar de rendimiento deportivo. Existe la idea

errónea de que las proteínas sirven para generar masa muscular y que su aporte debiera

ser suplementado en el trabajo de fuerza. En primer lugar y contrario a esto, los que más

se van a beneficiar de las proteínas van a ser los deportistas de resistencia

(maratonianos, ciclistas de ruta). Cuando la intensidad es alta y las reservas de glucosa

del organismo están muy bajas, las grasas no sirven, ya que su metabolismo no es lo

suficientemente rápido, unido a ello el efecto antilipolítico del lactato presente. El único

nutriente disponible en estas circunstancias van a ser los aminoácidos provenientes de

las proteínas o de los depósitos tisulares.

Bien es verdad que las proteínas van a servir para construir y reparar tejidos y

sintetizar hormonas, pero la capacidad de absorción tisular de proteínas de una persona

es limitada y ronda alrededor de 1,5-2 g/Kg peso máximo. A pesar de ello hay

deportistas que llegan a consumir 3-4 g/Kg en forma de suplementos, generando un

excedente de nitrógeno en forma de urea y amonio, que suele ser tóxico para numerosos

tejidos, entre ellos el renal y el nervioso. El efecto sobre el sistema nervioso se va a

traducir en una mayor sensación de cansancio y fatiga. La necesidad de eliminar el

excedente va a suponer una mayor producción de orina con la consiguiente

deshidratación, etc. En las mujeres el problema se acentúa ya que la orina va a facilitar

la eliminación de hierro y calcio. Finalmente, la proteína es al fin y al cabo energía y

como tal, su exceso podría favorecer la acumulación de grasa en el tejido adiposo.


60

La proteína en la dieta del deportista debe rondar alrededor del 12-15%, aunque

hay deportes donde se sugiere un mayor consumo: 18-20% (sedentarios entre 0,8 y 1,2

g/Kg de peso, los deportistas 1,2-1,4 y hasta 2 g/Kg en situaciones especiales). En

principio este excedente se podría utilizar como fuente energética en deportes de alta

intensidad y larga duración. Otra utilidad sería para la reparación de estructuras

musculares y microroturas que se producen durante los entrenamientos de alta

intensidad y sólo en determinados deportes, como puede ser el caso del judo, o en

deportes de fuerza en los que se trabaja el músculo hasta su extenuación. Estos

excedentes en la ingesta proteica deberían ser puntuales, es decir en determinados

momentos de la temporada y siempre controlados por un especialista.

Estrategias de distribución del gasto

Como ya se ha comentado en numerosas ocasiones, la dieta del deportista debe

ser algo más rica en hidratos de carbono, a expensas de un menor consumo de grasas.

La principal diferencia con los no deportistas es más la cantidad total de energía

necesaria y la especial atención a la variedad para asegurar la disponibilidad de esos

minerales y vitaminas cuyas necesidades sí parecen estar aumentadas por la gran

cantidad de reacciones metabólicas que conlleva el ejercicio. Además, a mayor

entrenamiento más se acercan las deportistas a los porcentajes de músculo y tasa de

actividad metabólica basal de los varones (valores relativos).

El desafío será entonces cómo incrementar esos aportes calóricos sin

convertirlos en grandes comilonas y sin provocar aumentos de grasa y /o de peso. La

idea sería fraccionar las ingestas de alimentos para evitar comidas con grandes

desequilibrios energéticos, es decir 5-6 tomas diarias de 400-800 Kcal. Con esta

estrategia se llegaría a cada entrenamiento del día con las reservas energéticas a tope,

pero además después de cada ejercicio se repondría la energía gastada. Este modelo

dista mucho del que se practica sobre todo en la cultura latina, donde se consume muy

poco durante el día y sólo se hace un fuerte consumo energético en una de las comidas

principales. El exceso de Kcal por comida hará que los excedentes se almacenen en

forma de grasa. Por tanto el aprovechamiento y almacenamiento de la glucosa será más

eficiente en un modelo de distribución de pequeñas ingestas (Figura 6).


61

Figura 6. - Figura que compara el reparto energético en un modelo de ingesta fraccionada (A), frente al modelo de ingesta tradicional (B). Supóngase una deportista cuyo metabolismo basal es de 1400 Kcal y que realiza en un día 2 entrenamientos (flechas 1 y 2) de 600 Kcal (flecha 1) y de 1200 Kcal (flecha 2) por la mañana y por la noche respectivamente. Además tiene un gasto extra por actividades cotidianas de 300 Kcal. Por lo tanto, el gasto calórico total de la deportista sería de 3350 Kcal. El patrón presentado en A, indica ingestas sin grandes diferencias calóricas y repartidas a lo largo del día. Además reponen el gasto por entrenamiento y cubren el metabolismo basal. El modelo B es el patrón de ingestas habitual en la cultura mediterránea en el que hay 2 grandes ingestas: la comida y la cena, mientras que el resto son ingestas de pocas Kcal, distribuidas irregularmente a lo largo del día.

Teoría del gen ahorrador:

La cuestión es pura genética ya que los seres humanos están diseñados para almacenar nutrientes. Si miramos la evolución que han sufrido desde que son agricultores y ganaderos podemos entender las repercusiones que estas prácticas han tenido sobre nuestros genes. La recolección de las cosechas se realizaba en los meses del año en los que la climatología era más benigna. Durante esa época se intentaba consumir la mayor cantidad de comida y almacenar algunos alimentos que no presentaban muchos problemas de conservación, para pasar lo mejor posible los meses menos propicios climatológicamente. Esto suponía que aquellos individuos que genéticamente estaban diseñados para almacenar grasa con mayor facilidad presentaban una ventaja evolutiva frente a los que carecían de esta característica. De esta forma la evolución ha permitido la selección de individuos con tendencia a la obesidad o al sobrepeso.

Sin embargo, todo este proceso selectivo se rompe bruscamente cuando la revolución industrial despega y aparecen los sistemas modernos de mejora agrícola, de transporte, de comercialización de alimentos, de conservación de comida y de desarrollo económico. En este momento el ser humano de la sociedad industrializada se encuentra con un exceso de comida en cualquier época del año, independientemente de climatologías benignas o adversas. En este sentido, hoy en día se percibe que el consumo de alimentos es elevado en cualquier época del año, unido a una disminución en el trabajo físico que se realiza para conseguir el alimento. Este cambio ha dado como consecuencia la aparición de la obesidad como una nueva enfermedad que se ve

B

AlmuerzoDesayuno Comida Merienda Cena

300 Kcal

200 Kcal

1500 Kcal

350 Kcal

1000 Kcal

Desayuno Comida Tentenpié+Cena

600 Kcal1000 Kcal

350 Kcal

1000 Kcal

450 Kcal

Merienda

A1

1

2

2


62

favorecida por el hecho de que estamos genéticamente diseñados para almacenar y ahorrar. Es lo que se conoce como teoría del “gen ahorrador”. Aunque esta teoría no pasa de ser por el momento una mera hipótesis, no deja de ser cierto que en el ser humano existe todo un complejo entramado genético que permite rápidamente transformar cualquier excedente nutricional en grasas principalmente.

Esta hipótesis ha podido ser constatada en estudios realizados en determinadas poblaciones genéticamente aisladas, como determinados pueblos indígenas que viven en ecosistemas que dificultan la entrada de ADNs exógenos, como cordilleras elevadas, zonas desérticas o islas alejadas. Por ejemplo, los indios de la isla de Nauru del archipiélago de Samoa Occidental en el Océano Pacífico, llevaban un régimen vegetariano y la obesidad era inexistente entre los individuos de esta isla. El descubrimiento del guano como un interesante abono desde el punto de vista comercial atrajo el interés de las multinacionales y cambió el modo de vida de los indígenas, incluyendo la dieta, que se occidentalizó con una disminución en el consumo de vegetales, frutas y pescado por un mayor consumo de grasas animales. El resultado supuso un aumento de la obesidad en la población indígena de la isla, afectando a “la friolera” de un 65% de los habitantes autóctonos.

Este concepto del gen ahorrador puede muy bien hacerse extensivo a la dieta

deportiva y podría explicar los desajustes ponderales que se observan en deportistas que

siguen un patrón de ingestas copiosas frente a ingestas pequeñas pero distribuidas a lo

largo del día. Además, las ingestas copiosas llevarían a largo plazo a una mayor

destrucción del músculo, ya que como se ha señalado los excedentes se almacenarían en

forma de grasa, y su movilización sería muy difícil durante los ejercicios de elevada

intensidad. En estas circunstancias, el organismo no tiene más remedio que utilizar las

proteínas musculares como fuente energética alternativa.

Sin embargo, el diseño de este tipo de dietas basado en la distribución no resulta

demasiado sencillo. Lo ideal sería ir reponiendo la glucosa cada 3h y en pequeñas

cantidades a base de frutas, purés de frutas, zumos, y en su defecto bebidas energéticas

diseñadas para deportistas y/o barritas energéticas especiales con la composición

hidrocarbonada adecuada. También habría que estar atentos a esos momentos en los que

la asimilación de hidratos de carbono y agua es más favorable, como por ejemplo nada

más finalizar el ejercicio. En cualquier caso, lo que sí debe quedar claro es que la

restricción calórica siempre es negativa, pues al prolongar los ayunos excesivamente se

crean situaciones temporales de hipoglucemia. Estas situaciones se agudizan a medida

que el ayuno se prolonga, afectando al sistema nervioso central y causando una

sensación de ansiedad que en ningún caso es la ideal para las deportistas de alto nivel.


63

Es evidente que se deben rechazar categóricamente las dietas que están por

debajo del metabolismo basal, ya que el organismo va a adaptarse a la nueva situación

disminuyendo el consumo energético y ralentizando la pérdida de peso. Si además, se

intenta hacer ejercicio de alta intensidad en esta situación y se persiste en los malos

hábitos alimenticios se llega rápidamente al agotamiento y al peligro de lesiones, con el

riesgo de “tirar a la basura” el trabajo de toda una temporada. A ello hay que sumar que

las restricciones calóricas suelen llevar a pensar demasiado en la comida, con el riesgo

de acabar desarrollando alguno de los TCA.

En este sentido hay que diferenciar entre perder peso y perder grasa. Para perder

peso habría que perder grasa y músculo y esto último no es lo que persigue el deporte de

alta competición. Al deportista le debe interesar sólo perder grasa, y las estrategias

nutricionales (como la basada en la hipótesis del gen ahorrador) o los diseños de dietas

adecuadas combinadas con los entrenamientos, pueden conseguir dicho objetivo. Si se

quiere perder peso, y esto sólo debe plantearse por una cuestión principalmente de

salud, el sujeto debe cambiar de un ejercicio de alta intensidad a uno de baja intensidad,

pero prolongado. En este tipo de ejercicios consumirá grasa, pero no fabricará músculo

y a la larga lo que hará será perder peso. Por tanto, si una deportista de alta competición

se encuentra en una situación de sobrepeso, primero tendrá que alcanzar un peso

adecuado “quemando” grasas como se ha indicado, pero sin fabricar músculo. Una vez

alcanzado el peso adecuado podrá planificarse un programa de alta intensidad (donde

deberá lógicamente adaptar la dieta) para poder aumentar masa muscular.

CONCLUSIONES

Una importante observación que los diversos estudios van constatando es que la

adaptación fisiológica y metabólica que experimenta la mujer deportista tiende a

asemejarse a la del patrón masculino. Por ejemplo, los porcentajes de grasa corporal

tanto en hombres como en mujeres practicantes de una misma disciplina deportiva,

tienden a acercarse. Esto es debido a que las cargas de entrenamiento y las estrategias de

nutricionales, al igual que la adaptación metabólica que deriva, tienden a asemejarse

entre hombres y mujeres.


64

La explicación a este fenómeno sería que las mujeres entraron en la escena

deportiva mucho más tarde que los hombres, pero además entraron en un mundo

especialmente diseñado por y para los varones. En este sentido, muy pocas disciplinas

deportivas podrían calificarse como exclusivamente femeninas. La inmensa mayoría de

los deportes explotan cualidades más desarrolladas en hombres por cuestiones

biológicas y esto ha supuesto un importante esfuerzo de adaptación de la mujer en todos

los sentidos. Por ejemplo, la velocidad media que una mujer podía desarrollar en 1930

en la prueba de los 1500 m era de unos 17 Km/h, frente a los 22 Km/h de los hombres.

En la década de los 90, los varones desarrollaban velocidades cercanas a los 26 Km/h,

mientras que en las mujeres eran de 24 Km/h. Como puede constatarse, los hombres han

mejorado en esta disciplina atlética en 4 Km/h, mientras que la progresión de las

mujeres ha sido de casi el doble en la mitad de tiempo. En definitiva, la aplicación de

los sistemas de entrenamiento y nutricionales desarrollados primeramente en los

varones, han supuesto una mejora ostensible en las capacidades femeninas, equiparando

de forma significativa las marcas deportivas.

Es patente que existen diferencias de diseño fisiológico y genético entre ambos

sexos y ello condiciona el desarrollo de ciertas disciplinas deportivas. Un claro ejemplo

de esto son los deportes explosivos, donde la fuerza muscular y la testosterona juegan

un papel preponderante. Quizás por estas diferencias de diseño, las estrategias

nutricionales en las mujeres deportistas, que en lo esencial son muy similares a las de

los varones, presentan algunos puntos de atención particulares que deben ser tenidos en

cuenta. El presente Capítulo los ha tratado extensivamente y se podría concluir:

a) Prestar atención a los trastornos de la alimentación, sobre todo en aquellos deportes

practicados por mujeres que exigen el mantenimiento estricto de un bajo peso

corporal, como por ejemplo la gimnasia rítmica en todas sus modalidades. Vigilar

que la ingesta alimentaria cubra el metabolismo basal y las necesidades energéticas

de la deportista y prestar especial atención a las deficiencias en nutrientes clave

como ciertos oligoelementos y vitaminas.

b) Vigilar la dieta y el entrenamiento en casos de amenorrea o de síndrome

premenstrual. Corregir los parámetros pertinentes en caso de observar deficiencias

en este sentido.


65

c) Prestar siempre especial atención al calcio, hierro y cinc, ya que quizás sean los

nutrientes más interesantes en la mujer deportista. Aunque estos nutrientes son

también importantes en los varones deportistas, las diferencias fisiológicas entre

ambos sexos hacen que estos elementos adquieran especial relevancia en las

mujeres.

d) Respecto a los hidratos de carbono consumidos a modo de ayuda ergogénica, prestar

especial atención a la sensación de hinchazón que produce el almacenamiento del

glucógeno hidratado en el músculo. Vigilar y orientar adecuadamente a las

deportistas que suelan percibir este fenómeno de forma negativa.

e) Observar siempre una hidratación correcta, ya que el agua es el vehículo de muchos

nutrientes, algunos de ellos claves en la mujer deportista. Además los beneficios de

la hidratación adecuada sobre la volemia, temperatura corporal, frecuencia cardiaca

y detoxificación son similares tanto en hombres como en mujeres.

f) Vigilar los suplementos ergogénicos a base de aminoácidos. Es importante señalar

que la relación de estos suplementos con la ganancia de fuerza es un tema muy

controvertido. La mujer debe saber que existen diferencias hormonales que van a

condicionar el desarrollo de la fuerza muscular y que la planificación correcta del

entrenamiento tendrá posiblemente efectos más positivos que este tipo de

suplementación.

g) Finalmente, adoptar las estrategias nutricionales más adecuadas. Se deben primar las

ingestas menores fraccionadas a lo largo del día frente a las ingestas copiosas. Este

tipo de reparto permitiría aprovechar mejor la energía en los entrenamientos y

evitaría la acumulación de grasa, a lo cual la mujer es más propensa por cuestiones

de diseño biológico.


66


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67


68

NUTRICIÓN Y MUJER Mujer anciana

69

NUTRICIÓN EN LA MUJER MAYOR

María Dolores Ruiz López

Reyes Artacho Martín-Lagos


70

Introducción

Envejecimiento

Recomendaciones nutricionales para mujeres mayores

Necesidades energéticas

Necesidades proteicas

Necesidades de hidratos de carbono

Necesidades lipídicas

Necesidades de vitaminas y minerales

Necesidades hídricas

Consideraciones finales



71

NUTRICIÓN EN LA MUJER MAYOR

INTRODUCCIÓN

Tanto desde el punto de vista fisiológico como psicosocial, los

determinantes de la salud cuando envejecemos están relacionados con el sexo. A

pesar de esto la preocupación por los aspectos nutricionales, no sólo en la mujer

anciana (objeto del presente Capítulo), sino en la mujer en general, no habían sido

estudiados en los distintos eventos internacionales, relacionados con la salud,

celebrados en la primera mitad del pasado siglo. Solo cuando ha sido evidente el

aumento de la población mayor y la feminización de la misma, se ha empezado a

considerar la necesidad de un mayor enfoque en función del sexo para desarrollar

políticas válidas. En este sentido, se podría considerar a la Iª Conferencia

Internacional realizada en México en 1975, y que fue el inicio de la Década de las

Naciones Unidas para las Mujeres, como el punto de partida, aunque la unión

mujer – envejecimiento – salud, apenas suponían breves menciones en los

distintos informes que a partir de ese tiempo se fueron sucediendo. La IVª

Conferencia Mundial sobre la Mujer celebrada en Beijing en 1995, fue una

oportunidad importante para aumentar el conocimiento del estado de salud de las

mujeres ancianas y proporcionó una base para posteriores actuaciones, en primer

lugar en la IVª Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud celebrada

en Nueva Delhi en 1997, donde el envejecimiento y la salud de las mujeres fueron

dos áreas importantes de discusión y en segundo lugar en el Año Internacional de

las Naciones Unidas para los Ancianos en 1999, que proporcionó otra oportunidad

importante para seguir debatiendo el tema. Finalmente, señalar que Madrid fue la

sede de la IIª Asamblea sobre Envejecimiento en 2002, en donde se reconoce

explícitamente “los efectos diferenciales del envejecimiento en las mujeres y los

hombres... (sic) siendo decisivo lograr la integración de una perspectiva de género

en todas las políticas, programas y leyes”.


72

En el momento actual es un hecho que los estudios nutricionales están

considerando cada vez más las diferencias entre los sexos, ya que existen aspectos

nutricionales claramente diferentes entre hombres y mujeres, que deben ser tenidos muy

en cuenta a la hora de elaborar pautas nutricionales. El tema de la nutrición en la mujer

anciana es además altamente relevante, entre otros motivos porque las mujeres

representan la mayoría de la población anciana en el planeta. Sin embargo, antes de

abordar el tema, sería conveniente dar algunas pinceladas sobre lo que es el

envejecimiento.

ENVEJECIMIENTO

Según Shock (1968) se podría definir el envejecimiento como “el conjunto de

cambios estructurales y funcionales que ocurren a lo largo de la vida, desde la

embriogénesis hasta la senescencia, pasando por la madurez”. Esta definición, que luego

ha sido aceptada por la OMS (Organización Mundial de la Salud) y la ONU

(Organización de Naciones Unidas), no deja de tener su controversia, ya que tal como

está formulada, implica que se envejece prácticamente desde que existe la concepción.

Aunque esto pueda ser cierto desde un punto de vista molecular y celular, desde un

punto de vista funcional no sería tan riguroso. De hecho, es patente que el recién nacido

debe crecer y desarrollarse hasta alcanzar la madurez, que ocurre normalmente entre los

25-30 años. A partir de ese momento, las actividades metabólicas y los procesos de

crecimiento y desarrollo comienzan a ralentizarse y a disminuir ostensiblemente, dando

lugar al envejecimiento. Por tanto, basándose en esta concepción más funcional, se

podría decir que existe un periodo de la vida denominado evolutivo y que comprendería

desde el nacimiento a la madurez, y un segundo periodo que se podría clasificar como

involutivo, que abarcaría de la madurez a la senectud. Quizás, lo más acertado sería

indicar que el envejecimiento es causado por la acumulación de una serie de cambios a

lo largo del tiempo, que producen alteraciones funcionales importantes y que terminan

desembocando en la muerte del individuo. Hasta el momento se han desarrollado

numerosas teorías para explicar el proceso del envejecimiento y ninguna ha logrado

definir la(s) causa(s) que lo producen.


73

Todo esto ha dado lugar al nacimiento de disciplinas, que desde diversos ángulos

intentan abordar la problemática asociada al fenómeno del envejecimiento. Algunas de

ellas son:

- Gerontología: Ciencia que estudia el proceso de envejecimiento.

- Geriatría: Disciplina que estudia el tratamiento de síntomas debilitantes y

enfermedades asociadas a la vejez, así como su curación.

- Gerontagogía: Disciplina que abarca la formación de educadores para las

personas mayores. Este es un campo muy reciente que despega con un objetivo

muy similar al de la Puericultura, aunque enfocado directamente a los ancianos,

población que está aumentando considerablemente en la sociedad actual y que

está demandando este tipo de atenciones.

Las denominaciones y acepciones en torno al envejecimiento no dejan tampoco

de ser variadas, tanto en el ámbito cotidiano, como en el científico. Así generalmente se

suele hablar de este grupo de población como “ancianos” o “personas de edad

avanzada”. Dado el espectacular incremento de las expectativas de vida, una persona de

70 años no va a considerarse un anciano, ya que generalmente asumirá que este

calificativo sería más adecuado para una persona que ronda los 90-100 años, es decir un

“centenario”. La palabra “viejo” no suele utilizarse tampoco mucho por la acepción

peyorativa que conlleva en lenguaje castellano, como algo “inservible” o

“despreciable”. Todo lo contrario ocurre en Sudamérica, donde la palabra “viejo” tiene

un significado mucho más cariñoso, que incluso se aplica a las personas en general

independientemente de la edad. Por lo tanto ninguna de la terminología expuesta encaja

apropiadamente dentro de este grupo de población. De Francia se importó el término de

“3ª edad”, que bien analizado es incorrecto, ya que considerando las distintas etapas de

la vida como niñez, adolescencia, madurez y vejez, sería más correcto hablar de 4ª edad.

Finalmente, la denominación más apropiada dentro del contexto nutricional sería la que

deriva de la literatura anglosajona de “older” o persona “mayor”. Así se puede constatar

esta acepción en numerosos lugares de la vida cotidiana: “Centro de mayores”, “Aula de

mayores”, etc. y éste será el término que se utilizará a lo largo del presente Capítulo.

En cuanto a las características del proceso de envejecimiento resaltaremos

algunas que hoy día se admiten de forma general como es el considerarlo un proceso

universal que afecta a todo ser vivo del planeta. La diferencia son los ritmos a los que


74

este proceso ocurre en las distintas especies. Así hay insectos que viven unas horas y

determinadas especies vegetales que llegan a vivir varios siglos. En cualquier caso, el

envejecimiento viene limitado por la carga genética del propio individuo y es lo que se

podría denominar como “expectativa máxima de vida”. Este límite no se ha modificado

con la evolución. Por ejemplo, el ser humano actualmente tiene una esperanza de vida

cada vez más próxima a su expectativa máxima de vida y esto lo ha conseguido gracias

a unos mejores cuidados médicos, al mejoramiento de los estándares de vida y a una

adecuada alimentación. Pero hay un máximo marcado por la genética que será

imposible rebasar. Además, la realidad actual está mostrando, tras diversos estudios

poblacionales, que la mujer vive más que el hombre.

Una característica típica de la población mayor es que no existen marcadores

biológicos claros, a diferencia de otras etapas de la vida donde sí hay marcadores bien

definidos. Por ejemplo, la menarquia es un indicador del inicio de la pubertad en las

mujeres, mientras que la menopausia no podría definirse estrictamente como un

marcador de inicio de envejecimiento, ya que puede ser ocasionada por múltiples

factores fisiológicos no relacionados con este proceso. El utilizar la edad cronológica es

lo más socorrido, pero realmente no es lo más adecuado. Los 65 años han sido

considerados como una edad de referencia en numerosos tratados, ya que era la edad de

retiro laboral en la población masculina, coincidiendo con un cambio en el estilo de vida

y por tanto en las necesidades de esta población. Sin embargo, distintos países y

organizaciones hacen su propia clasificación atendiendo diversos criterios. Así la OMS

divide este periodo en 3 etapas:

- Senectud: 60-74 años.

- Vejez: 74-90 años.

- Vejez extrema: más de 90 años.

Las actuales estadísticas censales Norteamericanas tienen otra clasificación, que

abarcando periodos de edad muy similares, denomina a estos grupos de forma diferente:

- Ancianos jóvenes: 65-74 años.

- Ancianos medios: 75-85 años.

- Ancianos viejos: más de 85 años.


75

Schroll y Vellas (1997) van más lejos al indicar que la edad cronológica no

puede utilizarse como criterio clasificatorio y que debería utilizarse una terminología

más relacionada con la(s) patología(s) que estas personas padecen. Así se debería hablar

de personas:

- Mayores sanas.

- Pacientes agudos en clínica.

- Mayores “frágiles” que viven en casa / residencia.

En cualquier caso, y aunque no sea un criterio objetivo al 100%, es necesario

tomar una edad cronológica como referencia y ésta suele ser de 60-65 años en la

mayoría de los estudios. Además, esta población está experimentando una explosión

demográfica, sobre todo en las regiones industrializadas del planeta, donde se encuentra

Europa. Así en el año 2000, el 16% de la población europea tenía más de 65 años,

mientras que las expectativas para el 2020 serán de un 20% (Tabla 1).

Tabla 1: Evolución de la población europea mayor de 65 años (%). PAIS 2000 2020

Europa (15 países) 16,2 20,6

Alemania 16,1 21,7

Francia 15,9 20,6

Italia 18,0 23,2

Holanda 13,6 18,9

Bélgica 16,7 19,8

Dinamarca 14,7 18,6

Reino Unido 15,6 18,9

Luxemburgo 14,6 17,9

Grecia 17,1 20,6

España 16,7 19,8

Portugal 15,3 17,9

Irlanda 11,2 14,5

Austria 15,4 19,9

Suecia 17,3 22,1

Finlandia 14,9 23,1

Fuente: Eurostat Demographic 1995-1998.


76

La OMS estableció que en 1999, 600 millones de personas tenían más de 60

años, lo que suponía una relación de 1/10, es decir una persona anciana por cada 10

habitantes del planeta. Pues bien, las expectativas para el año 2050 son de 2 billones de

personas superando los 60 años de edad, suponiendo en este caso una relación de 1/5.

En este informe, que contempla las tasas de natalidad para elaborar sus cálculos, se

considera que España será el país más “viejo” del planeta. En cualquier caso, la

población mayor se va a concentrar en los países industrializados (Figura 1), que

tendrán que contemplar atenciones de todo tipo para este grupo de personas, incluyendo

ayudas sociales, atención sanitaria, apoyo psicológico, etc. En España la esperanza de

vida para los nacidos en 1990 es de 74 años para los varones, mientras que en las

mujeres es de 80 años. Esta mayor esperanza de vida en la mujer hace que en la

actualidad, haya 81 hombres por cada 100 mujeres mayores de 60 años, y esta

proporción baja a 53 hombres por cada 100 mujeres mayores de 80 años o más. Y la

situación es muy similar en otros lugares del planeta, así en el periodo de 1997-2025 la

población de mujeres mayores en Asia pasará de 107 millones a 211, y en África de 13

millones a 37.

Ante esta avalancha de cifras, la cuestión que se plantea es saber ¿qué sentido

tiene aumentar la esperanza de vida en este grupo de población? Pregunta muy

pertinente cuando la mayoría de los mayores se están quejando de la situación precaria

en la que están viviendo. Quizás habría que cambiar el discurso y no sólo “dar años a la

vida”, sino “más vida a los años”. En este sentido la Nutrición puede hacer mucho.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA MUJERES MAYORES

Antes de comentar las recomendaciones que sobre energía y nutrientes existen,

convendría apuntar que la aplicación de estas recomendaciones a la población mayor

resulta compleja ya que es un grupo de población muy heterogéneo en el que coexisten

una serie de cambios fisiológicos, psicológicos y sociales que se consideran propios del

envejecimiento, con una elevada prevalencia de enfermedades crónicas que van a

dificultar el conocer las necesidades reales frente a la que tiene como consecuencia de la

enfermedad que padece.


77

Figura 1. - Distribución en % y por áreas geográficas de la población mayor de 60 años en 1999 (A) y perspectivas para 2050 (B) según ONU, 1999.

% población

con 60 años

o más (1999)

A

% población

con 60 años

o más (2050)

B


78

La FAO/OMS (Organización para la Alimentación y la Agricultura/

Organización Mundial de la Salud) fue uno de los primeros organismos en lanzar una

serie de recomendaciones nutricionales para personas mayores, tanto mujeres como

varones. Sin embargo, las recomendaciones realizadas por el National Research Council

de Estados Unidos han sido mayoritariamente seguidas por numerosos países, a pesar de

haber sido establecidas exclusivamente para la población norteamericana. La razón de

ello es que estas recomendaciones tienen una buena base científica y por tanto se

sustentan sobre argumentos muy sólidos.

En 1989, este organismo norteamericano emitió la 10ª edición de las Ingestas

Dietéticas Recomendadas, más conocidas por sus siglas inglesas RDA (Recommended

Dietary Allowances). En estas recomendaciones se contemplaba como grupo último de

población a los mayores de 50 años, es decir a partir de ese punto todos los individuos

tendrían la misma recomendación, aludiendo que no había suficientes estudios

científicos para poder dar unas pautas fiables y adecuadas a grupos de mayor edad. Ya

en 1997 aparecieron unas nuevas recomendaciones, bajo un nuevo nombre DRIs

(Dietary Recommended Intakes) o Ingestas Dietéticas de Referencia, donde ya se

contemplaban 2 nuevos grupos poblacionales: 50-70 años y más de 70.

En España las recomendaciones se basan en las de la FAO/OMS y son una

adaptación de éstas. Sería muy conveniente que las distintas Administraciones Públicas

financiaran más estudios sobre población mayor en España con la idea de poder editar

unas recomendaciones específicas para la población española, que surgieran como

resultado de estudios realizados en el propio país.

Necesidades energéticas

La energía consumida por una persona se va a gastar en 3 componentes muy

estudiados: metabolismo basal, termogénesis y actividad física. En el caso de la mujer

mayor, el metabolismo basal (principal componente del gasto energético total) se reduce

un 14% con respecto a la edad madura (25 años). Este descenso obedece a cambios que

ocurren en la composición corporal, como:

- Aumento de la grasa corporal.

- Descenso en el contenido proteico corporal.


79

- Descenso en la cantidad de tejido óseo y músculo.

- Descenso en el contenido de agua total, especialmente la intracelular.

Por lo tanto el metabolismo basal (MB) para mujeres mayores se puede

determinar aplicando formulas desarrolladas por diversos organismos internacionales,

siendo una de las más utilizadas las de la FAO/OMS:

Mujeres > 60 años, MB = 10,5 x Peso + 596

El gasto energético total se puede calcular por lo tanto, multiplicando el

metabolismo basal por el factor de actividad física.

- 1,56 Actividad Ligera

- 1,64 Actividad Moderada

- 1,82 Actividad pesada

Se podría suponer que una mujer mayor entraría dentro del rango de actividad

ligera, pero no siempre es así. Cada vez más las personas mayores están realizando

ejercicios durante el día que suponen una actividad moderada y en este caso el factor a

aplicar sería de 1,64.

El Efecto Térmico de los Alimentos, término considerado por algunos autores

más adecuado que los anteriores utilizados como, Acción Dinámica Especifica o Efecto

Dinámico Especifico; o el que se emplea mayoritariamente en la actualidad,

Termogénesis Inducida por los Alimentos, no se considera en estos cálculos ya que

representa un porcentaje pequeño (según el tipo de dieta podría llegar a un 10%) dentro

del gasto energético total. Esta termogénesis es la energía gastada en el metabolismo de

los distintos nutrientes. En este sentido las proteínas son las que consumen más energía

en su metabolismo, los hidratos de carbono ocupan un lugar intermedio y las grasas son

los nutrientes que consumen menos energía. También es importante saber que otros

componentes de la dieta pueden modificar esta termogénesis, así por ejemplo los

condimentos, la cafeína y la nicotina incrementan este valor. Por tanto y por cuestiones

prácticas, el gasto energético total solo considerará en sus cálculos el metabolismo basal

y el factor de actividad física.


80

Teniendo en cuenta todas estas consideraciones, la FAO/OMS (1985) estiman

las necesidades energéticas diarias en 1760 kcal para mujeres con edades comprendidas

entre los 60-70 años, y de 1540 kcal para más de 70 años (FAO/OMS, 1985). Las

nuevas DRIs (2002) hacen una estimación de los requerimientos energéticos EER

(Estimated Energy Requirements), de 1978 kcal para mujeres entre 51 y 70, y de 1873

kcal para las mayores de 70 años. Las recomendaciones españolas indican también

ingestas de 1875 kcal para las mujeres de 60 a 70 años y de 1700 kcal para mujeres

mayores de 70 años. Lo importante es no bajar de la cifra de aproximadamente 1600

kcal, ya que aunque los macronutrientes están bien cubiertos, no es así para los

micronutrientes, donde se observan deficiencias. Sin embargo, actualmente se llega a la

vejez con un exceso de peso y cada vez son más frecuentes los problemas de obesidad,

cuyo resultado es debido a un aumento en la ingesta y a una disminución en el gasto

energético ¿Cómo se puede solucionar este problema? Reajustando la dieta y evitando

alimentos de alta densidad calórica, sobre todo por sus altos contenidos en grasa. Al

mismo tiempo habría que incrementar la actividad física, lo cual puede ser problemático

en el caso de las personas mayores. La mayoría de la gente en este grupo de población

no llega en la plenitud de sus facultades físicas, lo que implica la adaptación de

determinados programas de ejercicios para poder realizar una actividad adecuada.

Necesidades proteicas

Existe una controversia con respecto a las necesidades proteicas en las personas

mayores en general. Mientras que unos argumentan que la ingesta de proteínas debiera

aumentarse, otros opinan que debería reducirse. En este sentido, los argumentos a favor

de disminuir la ingesta proteica son:

- El recambio proteico en personas mayores está disminuido en 20-30% con

respecto a la edad adulta, por lo que resulta innecesario incrementar dicho

aporte.

- La masa magra disminuye con la edad por diversas razones, por lo que no es

necesario ingerir más proteínas.

- El catabolismo proteico no rinde suficientes aminoácidos necesarios para la

síntesis, posiblemente como consecuencia del reducido recambio mencionado

anteriormente.


81

Los argumentos a favor de incrementar el aporte en proteínas para las personas

mayores son:

- Una reducida asimilación y absorción de aminoácidos de las proteínas de la

dieta, por lo que se hace necesario incrementar la ingesta para cubrir ese déficit.

- Hay órganos, como el intestino y el hígado, que presentan altos niveles de

recambio en personas mayores y por esta razón hay que cubrir esta necesidad

con un mayor aporte proteico.

- Las personas mayores no disponen de la misma reserva de aminoácidos para la

síntesis proteica, por lo que habría que incrementar la ingesta para completar

dicha reserva.

- Las personas mayores tienen una mala reutilización de los aminoácidos, lo que

justifica el aumento de la ingesta proteica para suplir esa deficiente utilización.

Por lo tanto teniendo en cuenta estas dualidades, las recomendaciones de ingesta

proteica son muy variadas entre los distintos autores y estamentos internacionales. La

RDA norteamericana sostiene un consumo de 0,8 g de proteína/kg de peso corporal,

cifra muy próxima a la que se recomienda en España y por parte de la FAO/OMS, que

es de 0,75 g/kg de peso corporal. Esta cantidad es la mínima para poder asegurar una

ingesta segura. Por otro lado, la Universidad de Tufts recomienda un aporte de 1 g/kg de

peso corporal, justamente con la idea de reponer la pérdida de masa magra y la

reutilización ineficiente de los aminoácidos para la síntesis proteica. Gariballa y Sinclair

(1998), tras analizar diversos estudios publicados al respecto, llegan a recomendar una

ingesta proteica de 1-1,25 g de proteínas/kg peso corporal. Obviamente, todos estos

valores son para mujeres mayores sanas y sin ningún tipo de patología. Bien es sabido

que en determinadas situaciones el aporte proteico debe incrementarse notablemente,

como es el caso de un postoperatorio, muy común en personas mayores, donde la

ingesta de proteínas debe rondar los 1,5 g/kg de peso. Finalmente, la cantidad de

proteínas aportadas por la dieta debe de ser alrededor del 15% de las kcal totales

consumidas al día, aunque las DRIs (2002) establecen lo que denominan Rango

Aceptable de Distribución de Macronutrientes (AMDR), entre un 10 y 35 % de las

calorías totales.

Pero no sólo hay que hablar de la cantidad de proteínas, sino de su calidad. Las

proteínas de mayor calidad son aquéllas que aportan todos los aminoácidos esenciales


82

en su composición. En este sentido, los alimentos de origen animal son los que poseen

las proteínas con un alto valor nutricional: huevos, carnes, pescados, leche y derivados.

Por otro lado, los alimentos de origen vegetal tienen proteínas de menor calidad,

llegando a ser incluso deficientes en algunos aminoácidos, como ocurre con cereales y

legumbres. Sin embargo, esto no quiere decir que este último grupo de alimentos no

debiera consumirse o eliminarse de la dieta de las personas mayores. Es más, los

cereales y las legumbres suelen estar presentes frecuentemente en las dietas de los

mayores, ya que el acceso a las proteínas de origen animal se encuentra más limitado.

Las razones son diversas, como por ejemplo de índole económico, la carne y el pescado

son alimentos caros, o de naturaleza fisiopatológica, por ejemplo la falta de dentición

puede dificultar la masticación de la carne.

Por lo tanto la estrategia residiría en utilizar adecuadamente las proteínas de

todos los alimentos, tanto vegetales como animales, realizando lo que se denomina

complementación proteica. De esta forma los alimentos deficitarios en un determinado

aminoácido se combinan con alimentos más ricos en dicho aminoácido. Así, los

cereales son pobres en lisina y treonina, y ricos en metionina, mientras que las

legumbres son ricas precisamente en lisina y treonina y pobres en metionina. Los

alimentos de origen animal son ricos en lisina, leucina, isoleucina, treonina y valina. Por

tanto hay que intentar combinar en una comida diversos alimentos para complementar

adecuadamente la composición proteica y poder conseguir todos los aminoácidos

esenciales. Este importante descubrimiento científico ya se había puesto en práctica

hace siglos por las madres de familia, encargadas del cocinado de los alimentos. Para

ello no hay más que echar un vistazo a algunos platos tradicionales de la gastronomía

ibérica como la paella, que combina las proteínas del arroz (cereal) y del pollo, o el

potaje, que combina las proteínas del arroz (cereal) con las habichuelas o las lentejas

(legumbres). Pero esto no sólo se puede constatar en la cocina española, sino en

gastronomías de otros países. Sirvan de ejemplos la pizza italiana, que combina los

cereales de la masa con carne, el “couscous” africano, que combina sémola de trigo con

garbanzos y verduras, los frijoles con arroz sudamericanos, que combinan cereales con

legumbres, o las tortitas con carne también sudamericanos, que combinan cereales y

carne.


83

Necesidades de hidratos de carbono

Sobre este punto no existían recomendaciones al respecto hasta hace un año, ya

que tanto ciertos aminoácidos de las proteínas, así como el glicerol procedente de la

hidrólisis de los triglicéridos, son capaces de transformarse en glucosa que puede ser

utilizada por el cerebro. De todas formas se recomendaba no bajar la ingesta diaria de

los 50-100 g de hidratos de carbono, ya que se producirían cuerpos cetónicos con el

consiguiente peligro de sufrir una cetosis. Las DRIs (2002) han establecido por primera

vez una RDA de 130 g para la mujer mayor indicando que es el mínimo adecuado para

mantener la función del cerebro. Se considera que los hidratos de carbono deben ser la

base de la alimentación y proponen un AMDR entre el 45 y 65 % de las calorías

ingeridas diariamente.

De todas formas, hay que tener en cuenta ciertas particularidades en las personas

mayores en este respecto. Así, las cifras de glucemia suelen aumentar con la edad,

presentando valores más elevados que en los jóvenes, además la glucemia post-prandrial

tarda más tiempo en normalizarse. Finalmente, son muy frecuentes fallos en el

funcionamiento de la insulina evidenciados por una disminución de la captación de

glucosa por parte del músculo, siendo la diabetes tipo 2 muy común en este grupo de

población. Las causas moleculares de esta enfermedad en las personas mayores son por

ahora una incógnita, barajándose diversas posibilidades al respecto, como por ejemplo

una disminución en el número de receptores de insulina en tejidos periféricos o una

disminución de transportadores de glucosa en los mismos tejidos.

El tipo de hidratos de carbono es también importante. Así los hidratos de

carbono simples no deberían pasar del 15% de la energía diaria total de la dieta. Las

razones a este respecto son muy diversas, como el hecho de que un consumo excesivo

de hidratos de carbono simples implicaría un incremento en la utilización de las

vitaminas implicadas en su metabolismo, como las vitaminas B1 y B6. Por otro lado, los

hidratos de carbono simples producen más rápidamente una sensación de saciedad

limitando la ingesta de otros alimentos. Finalmente, los alimentos donde abundan los

hidratos de carbono simples suelen ser deficientes en muchos micronutrientes, pudiendo

producir subcarencias nutricionales. Por todo ello, el consumo de hidratos de carbono

complejos en forma de almidones es mucho más recomendable. Este tipo de hidratos de


84

carbono presenta una absorción lenta a nivel intestinal, lo que evita los picos bruscos de

glucemia tan difíciles de gestionar por parte de las personas mayores.

La fibra, que suele abordarse en este apartado, es también importantísima en la

nutrición de los mayores. En este sentido es más conveniente que la fibra proceda de los

propios alimentos, ya que la fibra de procedencia farmacológica no suele ser bien

tolerada por todas las personas mayores, además de presentar composiciones muy

variadas. Se considera una Ingesta Adecuada (AI) valores de 21 g/día, no debiendo

abusar nunca de este componente, ya que está demostrado que los excesos en la ingesta

de fibra interfieren con la absorción de ciertos micronutrientes.

Los alimentos donde se encuentran los hidratos de carbono simples son la miel,

el azúcar, los caramelos, el chocolate, etc. Los hidratos de carbono complejos abundan

en alimentos derivados de cereales y legumbres, que muchas veces son rechazados por

las personas mayores por cuestiones de índole cultural. Esto ocurre con grupos de

ancianos que han vivido en su juventud situaciones de hambruna y han tenido que

sobrevivir a base de una dieta de cereales y legumbres. Esta experiencia la asocian con

una dieta de pobres, considerando a la carne como un alimento de ricos. En este

respecto, está bien claro que los cereales y las legumbres son los alimentos más ricos en

hidratos de carbono complejos y que nunca deben faltar en una dieta de mayores.

Finalmente, el pan integral, las legumbres y los frutos secos aportan interesantes

cantidades de fibra.

Necesidades lipídicas

Al igual que pasaba para los hidratos de carbono, no existen recomendaciones de

ingesta total de grasas. Lo que sí coinciden los organismos internacionales, como la

FAO/OMS, es que el consumo de grasas no pase del 35% de las kcal diarias. Aquí,

como en el caso de las proteínas, habría que hablar de la calidad. Las grasas de origen

vegetal, como el aceite de oliva, son las más recomendables por su riqueza en ácidos

grasos monoinsaturados. El consumo de ácidos grasos saturados está relacionado con

una alta incidencia de enfermedades cardiovasculares, muy frecuentes en este grupo de

población, llegando a ser la principal causa de muerte. Por esta razón, las grasas

saturadas no deben pasar del 10% de las kilocalorías diarias aportadas por la dieta.

Respecto a los ácidos grasos poliinsaturados, que se encuentran en los aceites de semilla


85

y en la grasa de pescado, hay que indicar que el ácido linoleico (de la familia -6) y el

-linolénico (de la familia -3) son esenciales, ya que el organismo es incapaz de

sintetizarlos. Sin embargo la ingesta de estos ácidos grasos no debe ser indiscriminada,

sino seguir en la medida de lo posible una relación entre el ácido linoleico y el -

linolénico de 5-10/1. Las DRIs (2002) señalan una ingesta adecuada de 11 g de -6,

frente a 1,1 g de -3. Finalmente, el consumo de colesterol no debería pasar de los 300

mg diarios.

Sobre los ácidos grasos esenciales cabría hacer alguna puntualización interesante

con respecto a las personas mayores. Estos ácidos grasos son esenciales, como ya se ha

señalado, por la incapacidad del organismo para sintetizarlos. En este sentido son los

precursores de la síntesis de los ácidos araquidónico (AA), ácido eicosapentaenoico

(EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA) que intervienen en las rutas de síntesis de

tromboxanos, prostaciclinas y prostaglandinas, sustancias muy importantes

fisiológicamente. Obviamente, dietas deficientes en estos ácidos grasos esenciales van a

producir un enlentecimiento en estas rutas metabólicas con las consiguientes

deficiencias en los metabolitos antes señalados. Pero además las personas mayores

suelen tener niveles bajos en la enzima -6 desaturasa, enzima clave en esta ruta

biosintética. Esto implica que no sólo hay que dar los aportes adecuados en ácidos

grasos esenciales, sino que se está discutiendo si se debería complementar en éstos otros

ácidos grasos poliinsaturados que se forman en esta ruta, como son el ácido

araquidónico, ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico.

Otro aspecto que hay que considerar con las personas mayores es el referente al

concepto de grasa visible e invisible. Generalmente, las personas mayores y la

población en general saben que determinados alimentos son grasa pura, como por

ejemplo los aceites, la mantequilla y la margarina. En este sentido, la gente suele limitar

el consumo de estos alimentos. Sin embargo, lo peligroso es la grasa invisible, es decir,

la contenida en los alimentos que no son percibidos como portadores de grasa por la

población. Aquí se incluirían las carnes, los quesos, los huevos, la charcutería, la

pastelería, la bollería y los frutos secos. Todos estos alimentos tienen grasa en

cantidades variables, pero un consumo abusivo suele por lo general disparar los

porcentajes de ingesta de grasa diaria a niveles no recomendados.

86


Necesidades de vitaminas y minerales

Las recomendaciones realizadas por los distintos países para estos

micronutrientes vienen recogidas en las Tablas 2 y 3. Habría que hacer algunas

matizaciones con respecto a este grupo de nutrientes que ya vienen reflejadas en las

recomendaciones norteamericanas. En primer lugar se habla para alguno de ellos de

“Ingesta Adecuada” (AI), lo cual es una diferencia con respecto a lo que se utilizaba

anteriormente que era las RDA, y en segundo lugar se habla de “Nivel de Ingesta

Máximo Tolerable” (UL), sin efecto perjudicial. Esta última apreciación es muy

importante por el interés que ha despertado en las sociedades industrializadas, sobre

todo en Estados Unidos y más recientemente también en España, el consumo de

alimentos fortificados en vitaminas y minerales, llegándose a abusar de estos nutrientes.

En cualquier caso existen algunos micronutrientes que son especialmente

importantes en la mujer mayor. Uno de ellos es el calcio, cuya RDA era de 800 mg/día

y que se ha propuesto una AI de 1200 mg/día. En este sentido las mujeres mayores

deben mantener la ingesta de calcio en dichos niveles, para evitar una patología muy

común en ellas: la osteoporosis. De todas formas, los varones mayores también sufren

notables problemas osteo-articulares y las recientes investigaciones los están

empezando a relacionar con deficiencias en los aportes dietéticos de calcio. En la mujer

mayor, el calcio de la dieta no va a utilizarse para favorecer la osificación, sino más bien

para enlentecer las pérdidas de calcio por parte del hueso, retrasando o evitando la

aparición de la osteoporosis. Obviamente, tampoco hay que abusar del calcio, ni de

ningún micronutriente, ya que además de los conocidos efectos tóxicos, se produciría un

desequilibrio en la absorción intestinal de otros nutrientes. La UL de calcio es de 2,5 g

diarios y por lo mencionado anteriormente, habría que moderar el consumo de los

alimentos enriquecidos en este mineral de forma que los aportes dietéticos se ajusten en

la medida de lo posible a la ingesta recomendada.


87

Tabla 2: Ingesta recomendada de minerales para mujeres mayores.MINERALES EDAD

(años)

IR

(1994)

DRI (1997-2001)

AI EAR RDA UL

Calcio (mg) 50-70

más de 70

800 1200 2500

1200 2500

Fósforo (mg) 50-70

más de 70

580 700 4000

580 700 3000

Magnesio (mg) 50-70

más de 70

300 265 320 350

265 320 350

Hierro (mg) 50-70

más de 70

10 8 45

8 45

Cinc (mg) 50-70

más de 70

15 8 40

8 40

Flúor (mg) 50-70

más de 70

3 10

3 10

Yodo ( g) 50-70

más de 70

110

95

150 1100

150 1100

Selenio ( g) 50-70

más de 70

55 400

55 400

IR: Ingesta Recomendada para población española. DRI: Ingesta Dietaria de Referencia para población americana. AI: Ingesta Adecuada, EAR: Ingesta Media Estimada, RDA:Ingesta Dietética Recomendada. UL: Ingesta Máxima Tolerable

Otro mineral cuya recomendación de ingesta se ha incrementado en la población

de personas mayores norteamericanas es el magnesio. Las deficiencias en este mineral

tienen que ver con problemas metabólicos de diversa índole. El selenio también ha

tomado un protagonismo recientemente por el tema de los antioxidantes y ya aparecen

valores en las tablas americanas de 55 g diarios.


88

Tabla 3: Ingesta recomendada de vitaminas para mujeres mayores VITAMINAS EDAD (años) IR (1994) DRI (1997-2001)

AI EAR RDA UL

Tiamina (mg) 50-70

más de 70

0,8

0,7

1,1 ND

1,1 ND

Riboflavina (mg) 50-70

más de 70

1,1

1

1,1 ND

1,1 ND

Niacina (mg) 50-70

más de 70

12

11

14 35

14 35

Vitamina B6 (mg) 50-70

más de 70

1,5 100

1,5 100

Vitamina C (mg) 50-70

más de 70

60

60

75 2000

75 2000

Folato ( g) 50-70

más de 70

200

200

400 1000

400 1000

Vitamina A ( g) 50-70

más de 70

800

800

900 3000

900 3000

Vitamina D ( g) 50-70

más de 70

5

5

10 50

15 50

Vitamina E (mg) 50-70

más de 70

12

12

15 1000

15 1000

Vitamina K ( g) 50-70

más de 70

ND

90 ND

IR: Ingesta Recomendada para población española. DRI: Ingesta Dietaria de Referencia para población americana. AI: Ingesta Adecuada, EAR: Ingesta Media Estimada, RDA:Ingesta Dietética Recomendada. UL: Ingesta Máxima Tolerable.

En el capítulo de las vitaminas habría que señalar al folato, cuya ingesta diaria

recomendada en España es de 200 g contrastando con los 400 g que se recomiendan

en Estados Unidos. La vitamina D también cobra protagonismo en las personas mayores

por su relación con la absorción del calcio. La AI para esta vitamina es de 5 g al día,

pero se recomienda incrementar a 10 g diarios en personas de 50-70 años y 15 g/día

para mayores de 70 años. Estos incrementos intentan suplir las deficiencias en esta


89

vitamina que se dan muy frecuentemente en mayores, por diversas causas, como por

ejemplo una síntesis disminuida, por no tomar el sol adecuadamente o por una baja

ingesta. Los estudios con poblaciones de mayores recluidos en residencias parecen

apuntar a que los suplementos de calcio deben ir acompañados de los correspondientes

suplementos en vitamina D. En este sentido las autoras han observado que los mayores

que siguieron correctamente esta suplementación consumieron menos cantidad de

analgésicos no pautados o no recetados (muchos de ellos se tomaban para paliar el dolor

osteo-articular) y además empezaron a realizar más actividad física y paseos por el

exterior, incrementando la exposición solar y posiblemente favoreciendo la biosíntesis

de vitamina D. En cualquier caso son necesarios más estudios para poder atribuir estas

mejoras observadas a la suplementación adecuada en calcio y vitamina D.

Necesidades hídricas

Aumentar la ingesta de agua está indicado en la población de personas mayores,

entre otras cosas porque a estas edades disminuye la sensación de sed con el

consiguiente riesgo de sufrir deshidratación. También se ha señalado anteriormente que

el contenido total de agua del organismo, y en concreto el componente intracelular,

disminuyen con la edad. Por tanto hay que procurar que la ingesta de agua del mayor

sea de 1,5-2 L diario, teniendo en cuenta que el 50% de ese volumen lo aportan los

propios alimentos de la dieta, esta cantidad corresponde a 30-35 mL/kg de peso/día.

La hidratación es beneficiosa en el segmento de la población mayor, ya que evita

el estreñimiento y mejora la función renal, ya que los riñones concentran peor la orina

con la edad. Teniendo en cuenta esto, es conveniente recordar o estimular por parte de

los mayores el consumo de agua o de alimentos ricos en ella, como verduras, frutas o la

propia leche.

CONSIDERACIONES FINALES

Hasta aquí se han tratado las necesidades energéticas y nutricionales de las

personas mayores, y en concreto de las mujeres. Una cuestión que surge es cómo debe

repartirse a lo largo del día dicha ingesta. Es importante recordar que las personas

mayores no pueden seguir el régimen de comidas que sigue la familia, en donde se dan


90

pocas tomas a lo largo del día y algunas de ellas especialmente copiosas. En el caso de

los mayores es importante no sobrecargar ninguna comida y repartir los alimentos en 5-

6 tomas diarias que repartirían la energía de la siguiente manera:

- 15% desayuno.

- 10% media mañana.

- 35% almuerzo.

- 10% merienda.

- 25% cena.

- 5% recena antes de acostarse.

La recena hace referencia a ese vaso de leche (si la persona no ha desarrollado

intolerancia a la lactosa con la edad) o una pieza de fruta, yogur o una infusión, que el

mayor toma antes de acostarse. En su conjunto esto representa una distribución muy

adecuada de las ingestas diarias para las personas mayores.

Las cantidades de lo que hay que ingerir de cada grupo de alimentos vienen

esquematizadas en la pirámide nutricional de los alimentos (Figura 2), que supone una

adaptación de las siguientes guías alimentarias: Pirámide nutricional desarrollada por

los nutricionistas americanos, pirámide nutricional para la población española propuesta

por La Sociedad de Nutrición Comunitaria en el 2001 y el rombo de la alimentación

desarrollado por las Dras Requejo y Ortega (1996) de la Universidad Complutense de

Madrid.

Básicamente, las raciones de cada grupo de alimentos reseñadas en la pirámide

son similares a las de las personas en edad madura:

- Como base de la pirámide esta la ingesta de agua. Es una forma de insistir en la

importancia que tiene este componente en la alimentación de este segmento de

población.

- 6-8 raciones diarias de cereales, legumbres y derivados. Constituyen la base de

la alimentación.

- 3-5 raciones diarias de frutas, hortalizas y verduras. Ocupan el peldaño siguiente

en la pirámide.


91

- 2-4 raciones diarias de leche, lácteos, carnes, pescados y huevos. Ocupan el

peldaño superior de la pirámide.

- Moderación en el consumo de golosinas, azúcares, grasas y aceites. Se

encuentran en el vértice de la pirámide.

- A ambos lados de la pirámide se recuerda la necesidad de incluir una actividad

física acorde con su situación fisiológica y que cada vez está demostrando más

los beneficios no sólo físicos sino también mentales que aportan al mayor.

Las raciones para cada alimento vienen definidas en tablas de consulta con

unidades culinarias (tazón, plato, vaso, cucharada, etc) de tal forma que todo el mundo

las pueda manejar.

Finalmente, hay que señalar que la alimentación en el ser humano va mucho más

allá de la simple ingestión de alimentos, está cargada de símbolos, costumbres, ritos a

los que hombre no puede sustraerse y que configuran su comportamiento alimentario.

Como dijo Brillat-Savarin: “El placer de la mesa es de todas las edades, de todas las

condiciones, de todos los países y de todos los días. Puede asociarse a todos los demás

placeres y se mantiene el último para consolarnos de la pérdida de los otros”.

Ag

ua

1 2

3 4

5

6

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5

Acti

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Fís

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Acti

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93


- Mahan LK, Escott-Stump S, eds. (2001). Nutrición y Dietoterapia, de Krause (10ª

ed). McGraw-Hill Interamericana, México.

- Muñoz M, Aranceta J, García-Jalón I, eds. (1999). Nutrición Aplicada y

Dietoterapia. EUNSA Navarra.

- IOM (2002). Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty

Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. National Academy Press.

- IOM (2003). Dietary Reference Intakes: Applications in Dietary Planning. National

Academy Press.

- Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC eds. (2002). Nutrición en Salud y

Enfermedad (9ª ed). McGraw-Hill Interamericana, México.

- Sizer F, Whitney E, eds. (1997). Nutrition. Concepts and controversies (7th ed).

West/Wadsworth, Belmont (California).

- Timiras P. (1997). Bases fisiológicas del envejecimiento y geriatría. Ed Masson.

Barcelona.

- Whitney EN, Cataldo CB, Rolfes SR, eds. (1998). Understanding Normal and

Clinical Nutrition (5th ed). West/Wadsworth, Belmont (California).

- Wildman REC, Medeiros DM, eds. (2000). Advanced Human Nutrition. CRC Press

Boca Raton (Florida).


94

NUTRICIÓN Y MUJER Anorexia, bulimia, etc.

95

LA MUJER Y LOS TRASTORNOS DE LA

CONDUCTA ALIMENTARIA

Victoria Salmerón Sánchez


96

Introducción

Antecedentes históricos de los trastornos de la conducta

alimentaria

Anorexia nerviosa

Bulimia nerviosa

Sobreingesta compulsiva o trastorno por atracón

Causas de los trastornos de la conducta alimentaria

Factores familiares

Factores personales

Factores sociales

Pautas de intervención y posibilidades de recuperación de

los trastornos de la conducta alimentaria



97

LA MUJER Y LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

INTRODUCCIÓN

Se definen como trastornos de la conducta alimentaria aquellos comportamientos

patológicos caracterizados por una forma especial que tiene la persona afectada para

relacionarse con la comida, y en concreto con la ingesta de alimentos. Por su

complejidad, requieren la intervención de diversos profesionales para su tratamiento,

bien de tipo biomédico, psiquiátrico o psicológico. Estos trastornos afectan

principalmente a las mujeres adolescentes y jóvenes, por lo que las campañas de

prevención e información son importantísimas para atajarlos.

Los trastornos más frecuentes de la conducta alimentaria son la anorexia

nerviosa y la bulimia nerviosa, aunque se han clasificado recientemente otros, como la

ingesta compulsiva o ingesta por atracón o incluso algunas formas de obesidad (DSM

IV. TR: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, de la Asociación

Americana de Psiquiatría).

Este grupo de patologías (sobre todo anorexia y bulimia nerviosas) tiene en su

mayoría una serie de características comunes:

Se da principalmente en el sexo femenino.

Vienen acompañadas de estados depresivos y de ansiedad.

La comorbilidad es muy importante, aunque suele ser de tipo secundario. Todo esto

hace especialmente complicado tratar a estas personas.

El deseo de adelgazar se convierte en una obsesión, llegando a veces a ser la única

idea predominante.

Suele existir una distorsión de la imagen corporal, de tal forma que estas personas

van a verse siempre más gordas de lo que están realmente.

Las personas afectadas tienen una autoestima muy baja.


98

ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

ALIMENTARIA

Estos trastornos empezaron a ser descritos a nivel clínico en el siglo XX, pero

eso no quiere decir que hayan sido patologías recientes en la historia de la humanidad.

De hecho se han detectado descripciones de estos trastornos en crónicas históricas

anteriores al siglo XX. Ahora bien, las influencias que motivaban a este tipo de

comportamientos eran de otro tipo, por ejemplo relacionadas con la religión. Así ciertos

místicos y santos como Santa Juana de Arco (Figura 1A) o Santa Catalina de Siena

desarrollaron formas de actuar muy austeras con respecto a la comida, señalando que de

esta forma conseguían un estado de pureza espiritual que las acercaba más a Dios. De

hecho, estas santas desarrollaron síntomas muy parecidos a los descritos para la

anorexia nerviosa actual.

También personajes famosos desarrollaron conductas irregulares respecto a la

alimentación, como por ejemplo Lord Byron (Figura 1B) en la época del Romanticismo.

Este caso además está muy bien documentado y se aproxima más a las influencias que

afectan a los enfermos de anorexia actuales. Se sabía que Lord Byron tenía tendencia a

la obesidad y fue de niño objeto de burlas. Además, el Romanticismo favorecía la

delgadez como el arquetipo ideal de la época.

Es a mediados del siglo XIX (1873) y casi simultáneamente, cuando los médicos

Gull en Londres y Lasègue en París empiezan a documentar y a hacer descripciones

completas de cuadros anoréxicos. Sin embargo, esta enfermedad reveló tener un

diagnóstico muy difícil. De hecho, no fue hasta 1979 cuando Russell indica que la

bulimia, considerada hasta entonces como una variante de anorexia, es una enfermedad

distinta, aunque también pertenece al grupo de patologías que nos ocupa.

La incidencia es difícil de determinar, incluso hoy en día. Sólo se disponen de

datos de los casos en tratamiento, pero existen un gran número todavía sin diagnosticar.

La anorexia es relativamente fácil de percibir, ya que las personas afectadas sufren un

cambio físico y de carácter muy notorio, apreciable por los individuos de su alrededor.

Sin embargo, la bulimia es difícil de diagnosticar, ya que las personas que la padecen


99

tienen normopeso o incluso sobrepeso, lo que hace que la enfermedad pase

desapercibida en el entorno del paciente.

Figura 1.- Juana de Arco (A) y Lord Byron (B), 2 personajes históricos de los que se sospecha que padecieron trastornos de la conducta alimentaria.

En cualquier caso, desde 1970, fecha en la que se realizó el primer estudio, hasta

la actualidad, tanto la incidencia, como la prevalencia de ambas enfermedades ha

aumentado de forma alarmante. Los datos estadísticos muestran que estas patologías

afectan principalmente al sexo femenino, aunque actualmente se están registrando casos

dentro del sexo masculino de una forma más habitual. Respecto a la edad, afecta sobre

todo a las jóvenes. Los estudios del año 1974 señalaban que el 31% de las afectadas de

anorexia estaban comprendidas en una franja de edad entre 15-25 años. Estudios

posteriores que datan de 1997, ya señalan que el 52% de los afectados por trastornos de

la alimentación se encuentran entre el rango de edad señalado anteriormente. Estudios

más recientes, indican que ya existen actitudes relacionadas con trastornos de la

alimentación en la misma infancia, lo que indica de forma preocupante la influencia que

ejercen determinados sectores por potenciar la imagen de delgadez. Finalmente, con

respecto a la educación, los estudios señalan que las afectadas por estas patologías,

A B


100

suelen tener en un 65% de los casos un nivel social y educacional alto. En este sentido,

tanto la anorexia, como la bulimia nerviosa han llegado a ser incluso detectadas en

jóvenes universitarias.

ANOREXIA NERVIOSA

Los criterios para el diagnóstico de esta patología vienen recogidos e indicados

por la Asociación Americana de Psiquiatría y la OMS (Organización Mundial de la

Salud). Sin embargo, hay que indicar que estos criterios no deben cumplirse de forma

rigurosa a la hora de tratar la enfermedad. Basta la apreciación de determinados

síntomas, no recogidos explícitamente dentro de los criterios de ambas organizaciones,

para poder intuir que existe un problema incipiente. Así por ejemplo, ambas

Organizaciones coinciden en que uno de los criterios clave para el diagnóstico de la

anorexia nerviosa es la presencia de un peso un 85% menor que el habitual en la

paciente afectada. Sin embargo, muchas veces se observa una bajada muy rápida del

peso que sin llegar a ese 85%, está alertando la presencia de un problema y esto implica

la actuación inmediata de los profesionales.

Otros criterios de diagnóstico son el miedo a ganar peso o la alteración en la

percepción del propio peso, teniendo siempre una tendencia a percibir sobrepeso o

incluso obesidad. La amenorrea o falta de menstruación es también otro criterio

apuntado por estas Organizacones. Sin embargo, una dismenorrea o falta de perioricidad

en las menstruaciones, ya puede ser indicativo de la existencia de un problema.

Obviamente este criterio carece de valor en los casos de los varones, aunque existen

otros criterios indicativos, como un exceso de actividad física o la presencia de unos

genitales infantiles y poco desarrollados. La amenorrea en el caso de las chicas puede

ser de tipo primario o secundario. La de tipo primario hace referencia a la falta total de

menstruación, ya que la paciente desarrolla la enfermedad antes de la edad de tener su

primera regla. La secundaria se da en pacientes que han tenido menstruaciones normales

y que que como consecuencia de la enfermedad dejan de tenerlas.

Otras características distintivas dentro de la fisiología de las personas afectadas

por anorexia nerviosa, además de las mencionadas amenorrea o dismenorrea, son:


101

Hipotermia: La sensación de frio es muy frecuente en las personas con

anorexia nerviosa por un fallo generalizado en los sistemas de regulación de

la temperatura corporal.

Alteraciones cardiovasculares: En este caso son muy frecuentes una baja

frecuencia cardiaca y arritmias. Dado que la enfermedad dura en muchas

ocasiones meses e incluso años, las alteraciones cardiacas suelen dejar

secuelas que son irreparables, incluso tras la recuperación de la persona

afectada.

Estreñimiento: Disfunción muy frecuente también y que es debida a una falta

de motilidad intestinal. Esto hace que las defecaciones sean menos

frecuentes y mucho más espaciadas en el tiempo. Esta situación es captada

por la enferma como una sensación de gordura, ya que la afectada piensa que

está reteniendo la comida y que por lo tanto está engordando.

Alteraciones cutáneas: Es muy típica la sequedad en la piel como

consecuencia de una restricción en la síntesis de colágeno. También es típica

la presencia de un fino vello llamado lanugo en espalda y hombros. El

lanugo surge como una respuesta adaptativa del organismo a la hipotermia.

La pérdida de cabello es también habitual en estas personas.

En general, todos estos cambios físicos surgen como una respuesta fisiológica

del organismo a la nueva situación que representa la enfermedad, intentando minimizar

el gasto energético y aprovechar al máximo los escasos nutrientes que llegan a él.

La percepción de los cambios fisiológicos apuntados anteriormente resulta difícil

por parte de los familiares y personas del entorno. Sin embargo, existen una serie de

comportamientos que pueden indicar con bastante fiabilidad que existe un problema y

que podrían orientar para poner en alerta a las familias:

La falta de sueño conjuntamente con la hiperactividad: Al dormir menos, la

enferma tiene más tiempo libre, que es rellenado siempre haciendo algo. Esta

hiperactividad además de mantener ocupadas a las afectadas y evitar que

piensen en la comida, es interpretada por ellas como una forma de consumir

calorías.


102

Las personas afectadas de anorexia nerviosa se hacen de pronto expertas en

nutrición: Suelen frecuentar la cocina e incluso son capaces de elaborar

platos muy sabrosos para toda la familia sin llegar a consumirlos ellas

mismas. Además se preocupan mucho del contenido calórico de los distintos

alimentos, llegando a sumar las Kcal que ingieren para no pasar de un límite

que se han impuesto previamente.

Pesarse frecuentemente: La obsesión por la báscula llega a ser compulsiva,

llegando a controlar el peso incluso después de cada comida.

Negativa a comer de forma correcta: En este sentido es muy frecuente que

las personas afectadas tomen actitudes inmaduras comiendo en platos

pequeños o con cubiertos de juguete.

Rituales: Algunas actitudes adoptan el carácter de ritual y se hacen

repetitivas a lo largo de los días. Por ejemplo el cortar el filete o la tortilla en

innumerables trozos, creyendo que así controlan mejor lo que ingieren. El

invertir un tiempo excesivo en cada comida es muy típico de las personas

afectadas, llegando a tener las comidas una duración de 1 1/2 h, cuando

bastaría con 45 min. El masticar mucho cada alimento contribuye a esa

duración excesiva de las comidas.

Disminución en la ingesta de agua y líquidos: Las personas afectadas por

anorexia nerviosa están convencidas de que el consumo de agua les hace

ganar peso.

Existen además alteraciones de carácter cognitivo en la manera de pensar y de

abordar problemas en lo que se refiere a procesos mentales, tanto en el fondo o

contenido, como en la forma. Las más signifiativas son:

Distorsión de la imagen corporal: Las afectadas de anorexia nerviosa se ven

gordas pero con connotaciones peyorativas, percibiendo su propia imagen de

forma despectiva. En este sentido, existe un grupo de afectadas que se ven

más anchas de lo normal y se perciben como gordas. Otro grupo, admite su

delgadez, pero el miedo a engordar hace que su percepción final sea de

gordura.


103

Actitudes perfeccionistas: En este caso habría que hablar de un

perfeccionismo metódico, de tal manera que se fijan unos objetivos que

intentan cumplir y si no lo consiguen adoptan las medidas correctivas

oportunas. Por ejemplo si se fijan el consumo de un determinado número de

Kcal a la semana y por cualquier razón lo sobrepasan, adoptarán el vómito

como una medida purgativa de corrección.

Fobias: La presencia de fobias con relación a la comida o a la imagen

corporal es muy habitual en estas personas.

Baja autoestima: Estas personas creen que todo lo tienen o lo hacen mal. Se

consideran feas físicamente. Es muy frecuente oir “no valgo”, “no puedo”,

“no tengo”, etc.

Depresión: Surge como consecuencia de todas la alteraciones cognitivas

señaladas anteriormente.

Negación de la enfermedad: Suele darse al principio de la misma, ya que la

enferma percibe que va consiguiendo los objetivos fijados: pérdida de peso,

mejor estado de forma por el ejercicio, mejor rendimiento a causa de la

hiperactividad. Sin embargo esto cambia con el tiempo y la enfermedad

comienza a ser molesta para la propia paciente, que ya empieza a reconocer

la existencia de una alteración. En esta segunda etapa aparecen unos factores

de mantenimiento que dificultan la recuperación.

A nivel emocional también se observan alteraciones muy marcadas como por

ejemplo:

Ansiedad: Estas personas experimentan un fuerte estrés o ansiedad cuando

sus hábitos alimenticios se ejercen fuera del entorno que controlan. Así por

ejemplo sienten pánico a las comidas que se realizan durante celebraciones,

como fiestas locales, bodas, comuniones, etc, que por lo general suelen ser

copiosas. Llegan incluso a mostrar ansiedad ante el hecho de comer dentro

del entorno familiar habitual.

Depresión: Como ya se ha mencionado anteriormente, surge como

consecuencia de esa autoreferencia negativa y de las distorsiones corporales

autopercibidas de forma despectiva.


104

Degeneración de las relaciones familiares: Las relaciones con la familia

llegan a deteriorarse como consecuencia de la enfermedad. En este sentido es

importante señalar que la culpa no es de nadie, aunque la situación que se

vive muchas veces es límite y la familia tiende a asumir una gran parte de la

culpa. En cualquier caso todo esto es comprensible, ya que el riesgo de

muerte es de 3-5% y las reacciones de los afectados son muy variadas.

Deterioro de las relaciones sociales: Se observa una tendencia al aislamiento

en estas personas y a no relacionarse mucho con la gente.

Rechazo a las relaciones sexuales: El aislamiento es tan extremo que llegan

incluso a no tener relaciones de pareja.

Hábitos obsesivo compulsivos: Como ya se ha señalado surgen como

consecuencia de las conductas rituales, de tal forma que si no llegan a

desarrollarlas, aparece la ansiedad, lo que implica contrarestar con hábitos

controlables por ellas mismas, como por ejemplo subir un determinado

número de escaleras y no otro para quemar calorías y perder peso.

La anorexia nerviosa se puede clasificar en dos grandes grupos: la restrictiva y la

purgativa. En la anorexia nerviosa de tipo restrictivo, la persona afectada trata de

reducir su peso controlando la ingesta. En la anorexia nerviosa de tipo purgativo, la

afectada trata de eliminar o controlar su peso a base de purgas tras ingestas moderadas o

copiosas. Los métodos purgativos son variados y la propia paciente suele combinarlos,

de tal forma que se utilizan los vómitos, los laxantes y los diuréticos. Recientemente se

ha descrito un tercer tipo de anorexia nerviosa denominada atlética o vigoréxica, en la

que la afectada reduce su peso a base de realizar ejercicio físico de forma compulsiva.

Hay que indicar que en todos los tipos de anorexia se suele dar una hiperactividad por

parte de la paciente, pero en el caso particular de la anorexia nerviosa atlética, la

cantidad de ejercicio desarrollado por la persona llega a rondar incluso las 10 h. Esto

hace que la persona aperciba al principio un cierto estado de bienestar debido a una

mejora en la condición física, aunque las lesiones suelen ser muy frecuentes en este tipo

de patología. Debido a ese estado de bienestar, la persona afectada pasa a contrlar su

peso a través de la ingesta y el trastorno acaba convirtiéndose en una anorexia nerviosa

de tipo restrictivo.


105

En cualquier caso, el pronóstico de cualquier tipo de anorexia es bastante malo y

puede requerir la hospitalización para su tratamiento.

BULIMIA NERVIOSA

Fue identificada como trastorno alimentario entre la década de los 1960 y 1970,

ya que con anterioridad se consideraba como una variante de la anorexia. Sin embargo,

el término bulimia y los criterios para diagnosticarla no se adoptaron hasta la década de

los 80, con la elaboración del DSM III, los cuales se han ido modificando hasta los que

actualmente contempla el DSM IV.TR (Manual diagnóstico y estadístico de los

trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría). Al igual que el resto de

los trastornos alimentarios, la bulimia afecta principalmente a mujeres jóvenes y está

aumentando. No se sabe con exactitud la incidencia del trastorno porque hay gran

dificultad para diagnosticarlo. Las pacientes ocultan a toda costa sus rituales bulímicos,

el peso y el tamaño suelen ser adecuados en la mayor parte de los casos, e incluso puede

haber sobrepeso y el comportamiento alimentario, a simple vista es normal en

situaciones sociales. Muchas mujeres no piden ayuda nunca, y otras pueden tardar

varios años en buscarla (alrededor de los 5 años de evolución). De todas formas se

puede aventurar que entre el 1 y el 5% de las mujeres padecen bulimia.

La bulimia nerviosa fue descrita por Russel en 1979 y es un trastorno severo de

la alimentación en el que muchos individuos presentan frecuentes episodios de

voracidad, vomitan o más raramente, toman laxantes o diuréticos para prevenir el

aumento de peso. También abusan del ejercicio físico, el cual realizan de forma

exagerada y compulsiva, de manera contingente a los atracones. Se define un atracón

como un episodio de ingesta de grandes cantidades de comida, normalmente alimentos

prohibidos para la paciente, fáciles de consumir y de poca preparación (carbohidratos,

dulces, snacks, frutos secos, etc.) en un periodo corto de tiempo (por ejemplo 2 horas) y

con sensación de descontrol. La cantidad de comida es notablemente superior a la que la

mayoría de la gente comería en un periodo de tiempo similar. Para poder efectuar el

diagnóstico, se requiere la presencia de 2 veces por semana de estos episodios, en los

últimos 3 meses. Al mismo tiempo concurre la existencia de la práctica de una dieta

drástica, que intenta compensar los excesos, dieta que por lo general la paciente es


106

incapaz de cumplir, ya que es ilógicamente escasa. Como la paciente pasa hambre,

sobrevienen los atracones, seguidos de las conductas compensatorias, y así se desarrolla

todo un círculo vicioso muy difícil de romper.

La bulimia nerviosa suele aparecer en edades más tardías que la anorexia

nerviosa. Mientras que en esta última se presenta durante la adolescencia con más

frecuencia, la bulimia nerviosa afecta más a los jóvenes adultos, siendo una edad

habitual de inicio hacia los 20-23 años, tanto en varones como en mujeres. En muchos

casos, la bulimia nerviosa aparece en personas que han presentado episodios de

anorexia pero que no han culminado como tales, es lo que se denomina anorexia

incompleta.

Las características que distinguen a la bulimia nerviosa son:

Presencia de al menos 2 atracones en secreto a la semana durante un periodo

mínimo de 3 meses.

Incremento en la realización de ejercicio físico, aunque de una forma más

moderada que en la anorexia nerviosa.

Inestabilidad emocional. Las personas con bulimia nerviosa tienen un

carácter más abierto que las que padecen anorexia, son menos negativas y

más colaboradoras, pero son muy inestables. Mientras que las personas con

anorexia son más cerradas, una vez deciden colaborar son más estables, las

personas con bulimia son más colaborativas, pero abandonan enseguida los

tratamientos debido a su inestabilidad emocional.

Alto consumo de agua y leche. El consumo de estos alimentos facilita el

vómito posterior.

Incremento en el consumo de chicles sin azúcar para evitar el mal sabor de

boca que ocasionan los vómitos reiterados. Este consumo de chicles junto

con los vómitos provoca la inflamación de las glándulas salivales parótidas,

dando como resultado un hinchazón facial que se conoce como “cara de

luna”. Esto origina un círculo vicioso, ya que al observar en el espejo este

hinchazón, las afectadas piensan que estén engorgando e insisten de nuevo

en sus conductas purgativas.

Vómitos autoprovocados.


107

Desorden y negligencia. Las personas afectadas de bulimia nerviosa llevan

una vida desordenada, aunque tienden a aparentar un cierto nivel de control.

Todo lo contrario ocurre con las afectadas de anorexia, donde todo es orden

y control. Las bulímicas llegan a descuidar mucho sus relaciones, o incluso

cuidados higiénicos de su cuerpo, presentando muy a menudo absentismo

laboral o escolar.

Mentira dubitativa. Suelen mentir bastante a las personas de su entorno con

la intención de agradar y dar una imagen amable.

Alto consumo de drogas y alcohol, que por su efecto desinhibidor facilita las

ingestas compulsivas.

Problemática en las relaciones sociales. Las personas con bulimia nerviosa

son muy inestables en sus relaciones afectivas, así como promíscuas en sus

relaciones sexuales, lo que a la larga les causa muchos problemas de

angustia.

Presencia de alteraciones cognitivas. A nivel cognitivo las personas

afectadas de bulimia presentan una problemática muy similar a las

anoréxicas, es decir: terror a subir de peso, distorsión de la imagen corporal,

ideas irracionales y confusión.

Presencia de alteraciones físicas. Algunos signos externos pueden alertar de

la presencia de la enfermedad, muchos de ellos provocados por la inducción

reiterativa del vómito. Entre ellos cabría destacar: cara hinchada, calambres,

mareos, pérdida de conocimiento, alteraciones neurológicas acompañadas en

general de crisis epilépticas, pérdida de electrolitos debida a los vómitos,

problemas digestivos en general como hernia de hiato, úlceras esofágicas,

etc. Un signo muy característico es la erosión del esmalte debido al ataque

por los ácidos del estómago cuando el vómito ocurre. Éste viene

acompañado de lo que se denomina signo de Russell, que consiste en la

presencia de marcas y ulceraciones en los nudillos de la mano utilizada para

inducir el vómito. Por lo general, en el caso de requerirse hospitalización,

ésta suele ser debida a complicaciones físicas agudas.

Presencia de alteraciones psicológicas. Emocionalmente son personas con un

humor cambiante, ansiedad, depresión y baja autoestima. Todos estos

síntomas son menos duraderos en el tiempo que en el caso de la anorexia,


108

aunque son muy repetitivos. Esto es debido a la ya comentada impulsividad

que hace que estas personas se presten muy fácilmente a colaborar, aunque

no llegan a cumplir su promesa a largo plazo.

A modo de conclusión se señala que la bulimia nerviosa representa una

entidad patológica completamente diferente de la anorexia nerviosa. Es importante

en este sentido centrarse en estos puntos diferenciales, que vienen recogidos de

forma resumida en la Tabla 1, para poder encauzar el diagnóstico y por tanto el

tratamiento posterior de la forma más adecuada y efectiva.

Tabla 1.- Resumen de las principales diferencias entre anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.CARACTERÍSTICA ANOREXIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA

Edad de inicio Adolescencia Juventud

Dieta Restrictiva Atracones compulsivos

Peso corporal Delgadez Normal-Sobrepeso

Impulsividad Baja Alta

Antecedentes con obesidad Pocos Sí

Menstruación Amenorrea Normal-Irregular

Conductas bulímicas En menos del 50% En el 100%

Psicopatología asociada Poca

Depresión

Ansiedad

Trastornos de personalidad

Complicaciones médicas Crónicas Agudas

SOBREINGESTA COMPULSIVA O TRASTORNO POR ATRACÓN

Aquí cabría mencionar además el trastorno por atracón o sobreingesta

compulsiva. Se trata de otro trastorno de la conducta alimentaria que coincide en

muchas características con la bulimia, aunque no se dan conductas purgativas. Por lo

tanto existe una menor distorsión de la imagen corporal y una mayor permisividad

acompañada de una menor ansiedad. Suele darse también en mujeres jóvenes y adultas.


109

Se trata de un problema que ha tenido hasta ahora poca consideración entre los

profesionales, entre otras causas porque su diagnóstico no ha estado muy claro. Hay

quien lo considera que está entre la obesidad y la bulimia. Lo cierto es que está

aumentando entre la población occidental y que es motivo de graves problemas

emocionales. Comparte con el resto de trastornos de alimentación el privilegio de

afectar sobre todo a mujeres, aunque el porcentaje de hombres parece ser superior que

en los casos de anorexia y bulimia.

La ingesta compulsiva parece correlacionarse positivamente con la obesidad,

aunque no todos los sujetos la presentan, sólo un 70%. También se correlaciona con la

depresión, la ansiedad y otras variables clínicas.

Siguiendo a Williamson, Davis, Duchmann y cols (1990), la ingesta compulsiva

se caracteriza por los siguientes aspectos:

Episodios recurrentes secretos de voracidad.

Consumición de alimentos con alto contenido calórico durante un atracón.

Esfuerzos repetidos de seguir una dieta y frecuentes cambios de peso.

Reconocimiento de que los hábitos alimentarios son anormales y están fuera

de control.

Culpabilidad, ansiedad, depresión antes y/o después de un episodio de

voracidad.

Ausencia de procedimientos extremos para perder peso, como vómitos, etc.

No hay un temor exagerado a ganar peso.

Los episodios concurren en diversas situaciones ambientales, y un factor

precipitante es la vivencia de ansiedad, problemas y en general cualquier activación

emocional, así como la simple exposición a los alimentos. El modelo explicativo de la

ingesta compulsiva se basa en la “Teoría de la Restricción Alimentaria” propuesta por

Herman y Polivy en 1980, que señala que aquellas personas permanentemente y de

forma crónica intentan estar a dieta, controlan más su alimentación por métodos

racionales que por necesidad fisiológica. Los sujetos restrictivos, o que hacen dietas

crónicas, desinhiben su conducta en gran variedad de situaciones, como estados

emocionales, depresión, consumo de sustancias, o cuando transgreden una dieta. En


110

estas situaciones comen más que los individuos más restrictivos. Además, el hecho de

alimentarse según una dieta muy restrictiva, provoca carencias biológicas de energía, lo

cual conduce a episodios de voracidad. Los ciclos repetidos de restricción/sobreingesta

ocurren cuando después de una fase de dieta, el sujeto tiene una disminución de su

energía, experimenta hambre y aparece la necesidad imperiosa de comer. Después se

siente culpable, se arrepiente y decide iniciar otra dieta más drástica aún, con lo que el

problema se repite y se afianza. La nueva dieta además enlentece y disminuye el

metabolismo basal, y se incrementan las probabilidades de ganar peso y convertirse

finalmente en obeso. Como resultado, aparece una persona que en realidad hace grandes

sacrificios para perder peso, pero que al final acaba aumentando el mismo, con la

añadidura de sentirse mal emocionalmente.

CAUSAS DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Obviamente la pregunta que surge es por qué aparecen estas enfermedades. Hay

numerosos factores que influyen en ello y es la mezcla de todos ellos lo que proporciona

el escenario ideal para que este tipo de conductas se desarrollen. A la hora de analizar

las causas hay que mirar en primer lugar el entorno familiar, aunque también hay que

considerar factores personales y sociales.

Factores familiares

Influencia de la familia en el desarrollo de la identidad personal. Aquí pueden

considerarse dos situaciones extremas: familia sobreprotectora y familia distante. En

ambos casos, la persona no llegará a establecer sus propias normas y controles en su

personalidad. En el caso de la familia sobreprotectora podría ocurrir por un exceso

de control impidiendo el desarrollo completo de la personalidad del sujeto, y en el

caso de la familia distante justamente por lo contrario, una falta de control que

impediría el establecimiento de unas normas adecuadas.

La forma en que la familia percibe la imagen corporal a partir de la influencia de la

sociedad. Un ejemplo es, si los padres hacen dieta o si valoran muy positivamente

una imagen de delgadez como saludable, etc. La importancia excesiva por la imagen

corporal puede predisponer a determinadas actitudes que acaban convirtiéndose en


111

creencias, como por ejemplo que una determinada imagen hace sentir mejor a las

personas y además es sinónimo de éxito (Figura 2).

Figura 2.- ¿Si Catherine Zeta-Jones tuviera la imagen de la derecha habría triunfado?

La existencia de familiares padeciendo trastornos alimentarios puede predisponer,

sobre todo si son familiares muy allegados como hermanas, por ejemplo. Es muy

típico en estos casos imitar o aprender de estas personas.

La forma de alimentarse en general la familia, si siguen dietas, si valoran la

alimentación para cubrir una necesidad biológica o hay un trasfondo más emocional.

Hay que evitar llegar a la ortorexia, es decir vigilar obsesivamente la composición

de todo lo que se come, de su calidad y de su higiene. Esto puede llevar a privar al

individuo de lo que le gusta, predisponiéndole en el futuro a atracones compulsivos

y al riesgo de desarrollar bulimia nerviosa.

Factores personales

La predisposición del individuo a dejarse influenciar por determinadas corrientes

que le justifiquen adoptar una determinada conducta.


112

El temperamento o la manera de reaccionar ante el medio también influye, sobre

todo si se reacciona de forma muy extremista. Así, si se tiene un temperamento

inhibido se correrá el riesgo de desarrollar anorexia, mientras que un temperamento

impulsivo estará más relacionado con la bulimia.

El estado de cognición previo que puede manifestarse en forma de extremismo,

tendencia al perfeccionismo o magnificación en exceso de los acontecimientos.

Negligencia de las emociones, es decir analizar y modificar los diferentes estados

emocionales.

Falta de autoestima.

Factores sociales

Modas en la forma de comer (dietas), de vestir, de comportarse, etc.

Sobrevaloración de la imagen corporal como un seguro de éxito social y económico.

Los mensajes que trasmiten ciertos medios de comunicación, que de forma indirecta

sugieren determinadas actitudes.

Circulación de información entre jóvenes.

Bien es cierto, que deben darse unas circunstancias muy especiales para que se

lleguen a desarrollar estos trastornos y que la mayoría de las adolescentes no los

padecen, lo que refuerza además el papel que tienen las campañas preventivas. Lo

importante es que el adolescente vaya adquiriendo su propia autonomía, para que

adquiera una capacidad de decisión ante diversas situaciones. La actitud frente a la

comida es importante y en este sentido el entorno familiar es esencial. La comida no

sólo es nutrirse, sino que hay un componente emocional, como un momento de reunión

familiar al día, un vehículo de celebración y una forma de comunicarse. No es

conveniente valorar negativamente este aspecto, pensando que la comida engorda, ya

que estas actitudes predisponen a los adolescentes hacia estos trastornos.


113

PAUTAS DE INTERVENCIÓN Y POSIBILIDADES DE

RECUPERACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

ALIMENTARIA

Como punto final del Capítulo, cabría proporcionar información de qué hacer

cuando se detecta un trastorno de este tipo y qué posibilidades de recuperación tiene el

sujeto afectado. Cuando se detecta algún trastorno de la conducta alimentaria hay dos

posibilidades de asistencia, o bien acudir a la red pública sanitaria o a una organización

privada. En ambos casos existen dos tipos de tratamientos: el tratamiento ambulatorio y

la hospitalización. El tratamiento ambulatorio implica la participación de una serie de

profesionales como el médico de familia, psiquiatra, psicólogo, odontólogo, médico

especialista del aparato digestivo, nutricionista, etc. El problema es poder coordinar a

todos estos profesionales de forma efectiva, condicionando y posiblemente

comprometiendo el éxito del tratamiento. En este sentido se propone una alternativa de

tratamiento ambulatorio en hospitales de día. Estos son centros donde habría secciones

especializadas para acoger a este tipo de pacientes y donde podrían estar presentes los

distintos profesionales. La paciente entraría por las mañanas y haría al menos una

comida principal en el centro. De esta forma se intenta reeducar a la persona afectada

enseñándole a comer, controlando al mismo tiempo sus parámetros médicos y

psicológicos. Esta alternativa es preferible al tratamiento ambulatorio simple.

La hospitalización debe reservarse a casos extremos, ya que el ambiente de un

hospital es negativo para la paciente, y en general para cualquier enfermo. La persona

afectada de algún trastorno de la conducta alimentaria suele estar recluida en una

sección del hospital, compartiendo espacio con pacientes afectados de otras dolencias,

pudiendo esto perjudicar al progreso del tratamiento. De todas formas, a veces la

hospitalización se hace necesaria, para lo cual es recomendable seguir los criterios

dictados por la OMS:

Pérdida de peso autoinducida de forma muy rápida o muy grave, siempre que esa

pérdida lleve a pesos por debajo del 85% del peso recomendado para esa persona.

Alteraciones graves de tipo físico, psíquico o social.

Complicaciones médicas como desequilibrio electrolítico, descompensación de la

glucemia, alteraciones cardiológicas, etc.


114

Alteraciones de la personalidad, como por ejemplo abuso o dependencia de

determinadas sustancias, depresión mayor que no remite, etc.

Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio.

Imposibilidad de tratamiento ambulatorio por razones geográficas, inexistencia de

centros o de profesionales, etc.

Finalmente, la recuperación de estos trastornos es obviamente un punto que

interesa a todos, sobre todo a los familiares, que siempre desean saber si estos trastornos

son recuperables. Con los datos que se manejan hoy en día se puede concluir que:

1/3 de las personas afectadas llega a recuperarse de forma satisfactoria y completa.

1/3 no llega a recuperarse en absoluto, quedando enfermas y afectadas para el resto

de su vida.

1/3 llega a recuperarse pero arrastrando secuelas que se manifiestan en

comportamientos extravagantes y recaídas. Esto obliga a retomar el tratamiento y a

intentarlo de nuevo.


115


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117


118

NUTRICIÓN Y MUJER Consumo de alcohol

119

CONSUMO DE ALCOHOL EN LA

MUJER. RIESGOS, BENEFICIOS Y

SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL

Consuelo Guerri Sirera


120

Introducción

Alteraciones producidas por el alcoholismo en diversos

tejidos, órganos y sistemas

Alteraciones neurológicas

Alteraciones en el sistema digestivo

Alteraciones hepáticas

Alteraciones cardiovasculares

Alcohol y osteopenia

Alteraciones nutricionales

Alcohol y cáncer de mama

Efectos del consumo moderado de vino tinto

Síndrome alcohólico fetal

Conclusiones finales



121

CONSUMO DE ALCOHOL EN LA MUJER. RIESGOS, BENEFICIOS Y


INTRODUCCIÓN

La frontera entre un consumo razonable de alcohol y un consumo problemático

se puede traspasar con mucha facilidad, ya que no hay signos claros que nos establezcan

cuándo se está penetrando en un terreno peligroso para la salud. Los datos

epidemiológicos y clínicos establecen claramente la existencia de problemas de diversa

índole asociados al consumo abusivo de alcohol, incluso en la intoxicación ocasional

(vulgarmente conocida como “borrachera”). Bien es cierto, que los problemas clínicos

que revisten mayor gravedad y gasto sanitario son aquello derivados del consumo

crónico, sobre todo porque en estas circunstancias el paciente ha desarrollado una

dependencia que le hace muy difícil prescindir de la bebida.

Los medios de comunicación se han hecho eco recientemente de determinados

estudios que indican que el problema del consumo abusivo de alcohol se está

extendiendo entre los jóvenes, incluso antes de alcanzar la mayoría de edad legal. Por

ello, las campañas de prevención y de concienciación social juegan un papel

fundamental a la hora de atajar este problema, que en la mayoría de los casos viene

asociado a consumo de otro tipo de sustancias tóxicas (tabaco, drogas de diseño, etc.),

delincuencia y accidentes.

Es cierto que las estadísticas revelan que el consumo de alcohol y los problemas

relacionados con él están más extendidos en la población masculina, pero sin embargo

hay que señalar que se está observando un alarmante incremento dentro de la población

femenina, sobre todo en mujeres jóvenes y adolescentes. Además en el caso de la mujer

bebedora habitual, se desarrolla un síndrome que afecta al desarrollo fetal en caso de

estar embarazada y que se conoce como “Síndrome Alcohólico Fetal” (SAF). El

presente Capítulo va a tratar la problemática clínica asociada al consumo crónico de

alcohol, también abordará los beneficios que se derivan de un consumo moderado

(sobre todo de vino tinto) y terminará ahondando en un problema muy particular de la

mujer como es el SAF.


122

ALTERACIONES PRODUCIDAS POR EL ALCOHOLISMO EN DIVERSOS

TEJIDOS, ÓRGANOS Y SISTEMAS

Alteraciones neurológicas

En general, el alcohol es una sustancia psicoactiva poco potente, ya que es

necesario ingerir del orden de varios gramos para causar ciertos efectos farmacológicos.

A bajas dosis, el etanol produce euforia, disminuye la ansiedad e incrementa la relación

social, aunque existen grandes diferencias individuales en la respuesta a dichas dosis.

En general, niveles en sangre de 0,4-0,5 g/L alteran los reflejos y a niveles de 1,5 g/L se

producen pérdidas de memoria. Existen por lo tanto pocas evidencias científicas de las

consecuencias positivas o negativas que puede ocasionar el consumo moderado de vino

o alcohol. Aún así, algunos datos indican la existencia de una relación inversa entre

consumo moderado de vino y demencia senil o enfermedad de Alzheimer.

Aparte de sus efectos sobre la conducta sexual, el consumo crónico de etanol

aumenta la agresividad y tiene una acción antidepresiva. Los alcohólicos crónicos

presentan dependencia, daño cerebral y alteraciones en el sueño. La causa principal

radica en que el etanol traspasa con mucha facilidad la barrera hematoencefálica,

interaccionando con receptores y macromoléculas presentes en las neuronas y alterando

la estructura y función de las mismas. Los daños que se producen son muy variados:

alteraciones de los lípidos y proteínas de membrana, alteraciones en la conductividad de

iones a través de canales, modificación de proteínas, interferencia con

neurotransmisores y/o con enzimas implicadas en la síntesis de estos compuestos.

Los problemas más graves se han observado a nivel del sistema nervioso central,

produciendo alteraciones del comportamiento, de la conciencia y de la coordinación,

que pueden progresar hasta la disfunción vestibular y cerebral con nistagmus, diplopía,

disartria y ataxia. Por otro lado, la implicación del sistema autónomo puede producir

hipotensión e hipotermia, llegando al coma en los casos más graves. Los pacientes

alcohólicos tienen muy a menudo episodios de amnesia y son incapaces de mantener

una memoria reciente, sin sufrir alteraciones a nivel de la memoria pasada. El cuadro

neuropatológico del alcoholismo incluye la encefalopatía de Wernicke-Korsakoff, la


123

demencia, la enfermedad de Marchiafava-Bignami, la mielosis aguda central, la

neuropatía periférica, la miopatía y la enfermedad de Dupuytren.

A nivel molecular, se postula que el desequilibrio oxidativo podría contribuir a

los daños causados por el etanol en el sistema nervioso. De esta forma, se ha observado

que el etanol a altas dosis es capaz de inducir peroxidación lipídica en el cerebro,

acompañada de una disminución en la actividad de las enzimas antioxidantes y de

alteraciones en la permeabilidad de las membranas celulares. Esto deja suponer que los

fenómenos de desequilibrio oxidativo deben estar implicados en la muerte neuronal

observada en la sustancia negra. Las catecolaminas podrían estar implicadas en este

proceso, pues las neuronas adrenérgicas contienen un producto derivado de su

oxidación: la neuromelanina. Es interesante señalar que en la enfermedad de Parkinson

las neuronas adrenérgicas conteniendo neuromelanina son más sensibles a las

alteraciones oxidativas que las neuronas desprovistas de esta sustancia. Además se ha

observado que las neuronas rodeadas de células pobres en glutatión-peroxidasa son más

susceptibles a la degeneración. Este conjunto crearía condiciones muy favorables para el

desequilibrio oxidativo y la producción de radicales libres. Es posible que por esta

razón, la sustancia negra posea cantidades elevadas de Cu-Zn superóxido dismutasa,

como una respuesta celular para eliminar dichas sustancias activas del oxígeno.

Alteraciones en el sistema digestivo

El etanol es un fuerte deshidratante e irrita las mucosas. El vómito ocasionado

por una ingesta aguda elevada es debido en parte a una fuerte irritación de la mucosa

gástrica. Sin embargo si se persiste en la ingesta de alcohol se puede llegar a producir

úlcera gástrica. El cáncer de boca, esófago, faringe y laringe también van asociados al

consumo abusivo de alcohol (10-60 g/día). Esta asociación es muy significativa en

fumadores. Esta observación podría correlacionarse con los resultados obtenidos en

modelos animales donde se observa que el etanol no es un carcinógeno, pero puede

actuar como co-carcinógeno en la inducción de tumores, potenciando la acción de otros

tóxicos como el tabaco o compuestos acompañantes del alcohol en ciertos destilados.

Los estudios que relacionan cáncer de tracto digestivo superior y alcoholismo no

han encontrado variaciones entre tipos de bebidas alcohólicas (ejemplo vino, cerveza,

etc.), ni entre sexos. Por otro lado, evidencias epidemiológicas y clínicas también


124

muestran ciertas correlaciones entre consumo de alcohol y aumento en el riesgo de

cánceres de estómago, colon y recto en hombres y mujeres. Sin embargo, este riesgo no

se ha observado en consumos moderados de vino o de alcohol en general (menos de 15-

20 g/d).

Continuando con el tracto digestivo superior, el consumo crónico de alcohol

produce hipertrofia de glándulas salivares y trastornos en la secreción de saliva. En el

esófago disminuye el tono del cardias (músculo que lo separa del estómago),

favoreciendo la aparición de lesiones como la esofagitis péptica (inflamación crónica),

úlceras esofágicas y reflujo gastro-esofágico.

Continuando con el estómago, el consumo moderado de una bebida alcohólica

aumenta la secreción gástrica, lo que podría favorecer la digestión de determinados

nutrientes. Sin embargo un consumo abusivo puede ocasionar una gastritis aguda, con

dolor, naúseas e incluso hemorragia. La gastrotoxicidad del etanol parece ser modulada

por la alcohol deshidrogenasa. La administración de inhibidores de esta enzima, como

los derivados del pirazol, reduce las alteraciones inducidas por etanol. Además, el

desequilbrio oxidativo parece mediar estos efectos dañinos, ya que ciertos estudios

experimentales señalan que la dimetil-tiourea, sustancia que elimina el radical hidroxilo

(OH.), puede reducir las lesiones gástricas inducidas por el etanol.

Respecto a la secreción biliar, el alcohol etílico disminuye la cantidad de sales

biliares, altera la flora intestinal e induce colon irritable. El alcohol inhibe la formación

de micelas necesarias para la digestión de las grasas de la dieta, favoreciendo su

eliminación a través de las heces (esteatorrea).

En lo referente al funcionamiento pancreático, los alcohólicos padecen muy

frecuentemente pancreatitis crónica. Dicha patología, se caracteriza por una secreción

exocrina muy reducida, lo cual condiciona la digestión de muchos nutrientes, que no

pueden finalmente ser absorbidos a nivel intestinal. La consecuencia es el desarrollo a

largo plazo de una desnutrición proteico-calórica y de carencias graves en determinadas

vitaminas y oligoelementos.


125

Mientras que el alcohol disminuye la movilidad gástrica, en el intestino delgado

se observa un efecto totalmente opuesto. El etanol aumenta el peristaltismo,

favoreciendo la aparición de diarreas. Además, el etanol altera la funcionalidad

intestinal, inhibiendo las disacaridasas (enzimas responsables de la digestión de

disacáridos como lactosa o sacarosa). En general, la absorción intestinal se ve muy

comprometida, colaborando a la desnutrición anteriormente mencionada.

Alteraciones hepáticas

Numerosas evidencias experimentales y epidemiológicas demuestran que el

consumo abusivo de alcohol produce daño hepático: hígado graso, fibrosis perivenular,

hepatitis y cirrosis. Estudios prospectivos han considerado que dosis superiores a 30-50

g etanol diarios aumentan considerablemente el riesgo de padecer daño hepático. Así en

un estudio reciente realizado sobre 129.000 sujetos durante 10 años, muestra que

consumos de 10-20, 30-50 y de más de 60 g de etanol al día incrementan el riesgo de

cirrosis en 3,5, 6,1 y 23 veces respectivamente. En dicho estudio no se observaron

diferencias entre hombres y mujeres.

La dosis umbral, es decir libre de riesgo hepático, estimada a partir de

numerosos estudios, es de 20-30 g de etanol/día para hombres y de 5-20 g/día para

mujeres. En este sentido hay que señalar que las mujeres son más vulnerables a la

hepatopatía alcohólica que los hombres. Además, dentro de los sexos existen notables

diferencias interindividuales. Finalmente, hay que destacar que el consumo intermitente

es menos hepatotóxico que el consumo continuado. A título informativo, es importante

señalar que el hígado graso (esteatosis hepática) y hepatitis alcohólica son reversibles en

el 80-90% de los casos al cesar el consumo de alcohol, mientras que la cirrosis lleva una

evolución muy lenta siendo incurable.

La base molecular de la hepatopatía alcohólica también reside en parte en los

daños observados a nivel del desequilibrio oxidativo. El etanol aumenta la

concentración de sustancias prooxidantes tales como los peróxidos lipídicos y

malonildialdehído (producto derivado de la oxidación de lípidos). Además se observa

una disminución de los antioxidantes, como el glutatión y las actividades de la

glutatión-peroxidasa y la Cu-Zn-superóxido dismutasa. Por el contrario, la actividad

Mn-superóxido dismutasa aumenta, como una respuesta adaptativa, aunque en los casos


126

crónicos terminales acaba por disminuir, al menos en modelos animales. La vitamina E

puede reducir la peroxidación lipídica inducida por etanol en el hígado, pero la

deficiente absorción de vitaminas liposolubles desde el tracto intestinal acompañada de

esteatorrea, ponen en compromiso la acción antioxidante de dicha vitamina.

Por lo tanto, el consumo de alcohol produce en el hígado una fuerte ruptura del

equilibrio entre pro-oxidación y antioxidación, el cual podría afectar a la maquinaria de

desintoxicación, que justamente reside en este órgano. Esta maquinaria está compuesta

por la alcohol deshidrogenasa, que transforma el etanol en acetaldehído, y la aldehído

deshidrogenasa, que transforma el acetaldehído en acético, produciéndose en ambas

reacciones NADH. Sin embargo, este sistema tiene una capacidad de detoxificación

muy limitada, condicionada por alta afinidad de la alcohol deshidrogenasa por su

sustrato (Km= 1 mM). En los casos en los que este sistema no puede metabolizar todo el

eltanol, entran en juego otros sistemas detoxificadores, como por ejemplo el MEOS

(Microsomal Ethanol Oxidizing System) o Sistema Microsomal de Oxidación del

Etanol, y el sistema de la catalasa. La oxidación microsomal del etanol dependiente de

NADPH (sistema MEOS) produce acetaldehído, un poderoso agente tóxico y oxidante.

El acetaldehído, producido por los diferentes sistemas detoxificadores descritos, pasa a

acetato para incorporarse en los ciclos energéticos celulares y producir las conocidas 7

Kcal/g etanol.

Hay que considerar también el papel del hígado en la desintoxicación de otros

xenobióticos, lo que en el caso de los alcohólicos puede plantear problemas adicionales

por efectos sinergísticos entre el etanol y el agente xenobiótico. A título de ejemplo, el

antibiótico rifampicina aumenta la producción microsomal de radical superóxido (O2.-) y

peróxido de hidrógeno (H2O2), efecto que se ve incrementado en presencia de etanol.

Esto implica siempre una nota de precaución en la ingestión conjunta de medicamentos

y alcohol, ya que pueden aparecer efectos colaterales indeseables para el enfermo, y

además el fármaco puede perder totalmente su capacidad terapéutica. Extensivamente,

los facultativos deberán prestar especial atención a la hora de prescribir determinados

fármacos a pacientes alcohólicos.


127

Alteraciones cardiovasculares

El etanol produce fuertes alteraciones en el músculo cardiaco. La toxicidad del

etanol sobre el corazón origina cardiomiopatía dilatada. Esta enfermedad se caracteriza

por un aumento de tamaño del corazón (Figura 1), sobre todo a nivel ventricular,

manteniendo unas paredes muy delgadas. Además aparece un aumento de la fibrosis,

producida por una proliferación de fibroblastos que tienden a rellenar los espacios libres

y una hipertrofia cardiomiocitaria irregular. El corazón dilatado presenta una menor

eficacia en la contracción desembocando en arritmias, fallo cardiaco y embolia. Las

arritmias detectadas en alcohólicos suelen ir acompañadas de deficiencias en los niveles

cardiacos de potasio, oligoelemento necesario para coordinar la contracción de las fibras

del corazón.

El alcohol por su poder generador de radicales libres puede producir alteraciones

en relación con el desequilibrio oxidativo en el miocardio. Estas alteraciones son

principalmente un aumento de sistemas antioxidantes de defensa, como las actividades

Cu-Zn superóxido dismutasa y glutatión-transferasa. Sin embargo, hay una depleción en

otros sistemas antioxidantes, tales como la Mn-superóxido dismutasa y la glutatión-

peroxidasa, con disminución de los niveles de selenio y tioles intracelulares. El

resultado es una mala respuesta antioxidante a nivel miocárdico en los pacientes

alcohólicos, lo que podría explicar los niveles elevados de peróxidos lipídicos y el

desarrollo de ciertas patologías del miocardio en relación con el etanol. Así se ha

sugerido que los peróxidos lipídicos podrían estar implicados en la inactivación de la

bomba Na+-K+-ATPasa, que juega un papel fundamental en la función cardiaca.

Respecto a la hipertensión, los 33 estudios multicéntricos realizados durante los

últimos 20 años, sugieren una asociación causal entre consumos de 30-60 g de

etanol/día y un incremento en el riesgo de hipertensión. En concreto estos estudios

sugieren que consumos de alcohol superiores a los 60 g diarios pueden ser la segunda

causa importante de hipertensión no genética en la población general. En este respecto,

no se han observado diferencias entre consumo de vino y otras bebidas alcohólicas. Se

ha constatado que existe una relación dosis-efecto entre hipertensión y consumos de 30-

60 g de etanol al día. Así, para dosis de más de 30 g de etanol diarios, incrementos de

consumo de 10 g de etanol al día, aumentan la presión sistólica de 1 a 2 mm Hg y la

diastólica en 1 mm Hg. En mujeres, el consumo de 20-30 g de etanol/día multiplica por


128

1,4 el riesgo de hipertensión, con respecto a mujeres abstemias. En consumos de 35 g de

etanol al día este riesgo se multiplica en las mujeres casi por 2.

Figura 1.- Fotografía en la que puede compararse el corazón de una persona normal

(A) frente al de una persona alcohólica (B).

Alcohol y osteopenia

El alcohol aumenta la excreción urinaria de calcio y magnesio, deprime la

formación de hueso, reduce la densidad ósea y aumenta consecuentemente el número de

fracturas. Estos efectos se observan a dosis agudas o tras un consumo crónico de altas

cantidades de etanol (60-100 g/día) y depende de la dosis y duración del consumo. En

cualquier caso, el consumo de alcohol (30 mg/día) se considera como un factor de

riesgo de osteoporosis en mujeres de más de 50 años.

Alteraciones nutricionales

El indivíduo alcohólico obtiene del etanol gran parte del aporte calórico diario

(20-50%), con las consecuencias negativas que ello conlleva en el metabolismo. Las

alteraciones metabólicas causadas por el alcoholismo no permiten la utilización calórica

óptima del etanol como fuente de energía. La malnutrición acompaña muy

frecuentemente al alcoholismo, ya que los alcohólicos reducen la ingesta de principios

A B


129

nutricionales esenciales por diversas causas: anorexia, malabsorción, alteraciones en el

tracto digestivo, perturbaciones metabólicas. La malnutrición y el bajo peso corporal se

hacen más patentes en el alcohólico marginal, que carece de recursos económicos para

alimentarse correctamente. Así muy a menudo se observan deficiencias en tiamina,

ácido fólico, piridoxina y ciertos oligoelementos como potasio, magnesio, manganeso,

calcio y cinc, además de una reducción en el aporte proteíco diario.

Además el etanol es un solvente para determinadas sustancias de carácter tóxico

o cancerígeno, que se ingieren a través de la dieta o forman parte del consumo diario del

alcohólico. De esta forma, ya se ha mencionado anteriormente que el consumo crónico

de etanol está relacionado con una mayor incidencia de cáncer de laringe, pero si

además se acompaña por un hábito tabáquico fuerte, el riesgo de contraer este cáncer se

ve incrementado, favoreciéndose además la aparición de otros tipos de cáncer como los

de boca, esófago y tracto respiratorio.

Referente al metabolismo proteico, en la cirrosis alcohólica se ha observado

intolerancia a los aminoácidos fenil-alanina y triptófano. El alcohol aumenta el

catabolismo proteico y dificulta la absorción de aminoácidos, lo que produce una

pérdida proteica que no se recupera aunque se suministren suplementos de proteínas, en

tanto en cuanto no se deje de beber. Hay que añadir además los problemas de gota y

articulares ocasionados por los niveles elevados de ácido úrico.

Dentro del efecto del etanol sobre los glúcidos y lípidos, cabría mencionar las

alteraciones en el metabolismo de la glucosa y las hipoglucemias observadas en

alcohólicos. La absorción de carbohidratos no parece alterarse mucho, los depósitos

hepáticos de glucógeno están disminuidos y la gluconeogénesis hepática está alterada. A

nivel del metabolismo de las grasas, el alcoholismo favorece la hipertrigliceridemia.

Los alcohólicos presentan muy frecuentemente alteraciones en los niveles de

determinadas vitaminas y minerales:

Deficiencias en folato: Puede producir anemia en los alcohólicos. Además el etanol

inhibe la metionina-sintetasa, enzima del metabolismo del folato, alterando el

metabolismo de los ácidos nucleicos y favoreciendo muy posiblemente la aparición

de cáncer. Además, el alcohol disminuye la absorción intestinal de folato y su


130

absorción por los diferentes tejidos, excretándose por la orina. El acetaldehído oxida

el folato haciéndolo biológicamente inservible.

Deficiencia en tiamina: Se conoce esta deficiencia desde hace tiempo y es muy

probable que sea la causa de las alteraciones en el sistema nervioso observadas en

los alcohólicos. Es el conocido síndrome de Wernicke-Korsakoff: oftalmoplejia,

ataxia, alteraciones en la memoria, capacidad de juicio y concentración reducidas.

La deficiencia en tiamina altera además el metabolismo glucídico.

Deficiencia en piridoxina: Produce alteraciones sideroblásticas, caracterizadas por la

presencia de eritrocitos inmaduros cargados de hierro que no está ubicado en la

hemoglobina. La piridoxina es esencial además para la actividad de las

transaminasas, enzimas clave en el metabolismo nitrogenado. Finalmente, el

acetaldehído se une a la proteína transportadora de piridoxina, haciendo que ésta se

excrete por la orina.

Deficiencia en vitamina A: La deficiencia hepática en esta vitamina puede ser

debida a la malabsorción de las grasas de la dieta, como consecuencia de la

pancreatitis y de la esteatorrea antes mencionadas. La deficiencia en vitamina A

puede tener graves consecuencias en el sistema inmunitario, efectos procancerígenos

y favorecer la ceguera nocturna en alcohólicos.

Deficiencia en cinc: Posiblemente debida a una menor ingesta proteica. Las

consecuencias de la deficiencia en Zn en el alcoholismo pueden ser alteraciones en

el sentido de gusto y olfato, anorexia, alteraciones en la funcionalidad sexual

(síntesis de testosterona disminuida), retraso en la cicatrización de heridas, descenso

de la respuesta inmunitaria y cooperación en la ceguera nocturna junto con la

vitamina A, ya que el cinc es necesario para la síntesis de la proteína captadora de

retinol y la conversión de éste en retinal.

La dietoterapia para el alcoholismo pasa obviamente por dejar de beber. Los

trastornos nutricionales ocasionados por el alcoholismo son en su mayor parte

reversibles y recuperables (excepto cirrosis y pancreatitis). La dieta de recuperación

debe ser equilibrada (ajustada a las recomendaciones dietéticas), un poco más generosa

en proteínas y rica en frutas y verduras, a poder ser frescas para poder recuperar

vitaminas y oligoelementos. Si el facultativo lo cree necesario, se pueden dar

suplementos vitamínico-minerales.


131

Alcohol y cáncer de mama

Además de los cánceres del tracto digestivo ya descritos, el consumo de altas

dosis etanol parece que tiene relación con el desarrollo de cáncer de mama. Las

evidencias epidemiológicas de 70 estudios indican que el consumo elevado de alcohol o

vino es un factor de riesgo para este tipo de cáncer. De hecho, se estima que 5-15% de

los cánceres de mama en Estados Unidos e Italia están relacionados con el consumo de

etanol. En otro estudio, en el que se analizaron a 322.000 mujeres de 4 países diferentes,

se observó una relación lineal entre consumo 10-60 g de etanol/día y cáncer de mama,

estimándose un aumento del riesgo del 9% por cada incremento de 10 g de etanol al día.

Estos resultados han llevado al Instituto Americano para la Investigación del Cáncer y a

la Fundación Mundial para la Investigación del Cáncer a concluir que existe una

relación entre cáncer de mama y consumo abusivo de alcohol. Finalmente, no se han

encontrado variaciones entre consumo de vino y consumo de otras bebidas alcohólicas.

EFECTOS DEL CONSUMO MODERADO DE VINO TINTO

El vino ha estado presente desde muy antíguo en los hábitos alimentícios de las

principales civilizaciones. Desde entonces, le han sido reconocidas importantes

propiedades beneficiosas, aunque de forma intuitiva. Actualmente, la ciencia está dando

explicación a muchas de estas cuestiones y empezando a descubrir los mecanismos por

los que el consumo moderado de alcohol (en concreto de vino tinto) produce efectos

beneficiosos en el organismo. En el vino se han descrito más de 300 compuestos, al

margen del etanol, que parecen ejercer un importante papel en la alimentación humana

al actuar principalmente como antioxidantes.

Las investigaciones se han centrado principalmente sobre las enfermedades

cardiovasculares, ya que interesantes estudios epidemiológicos sobre la dieta

mediterránea y la “paradoja francesa”, así lo han sugerido. Esta paradoja deriva de

resultados obtenidos en estudios epidemiológicos realizados sobre los habitantes del Sur

de Francia. Estas personas, pese a tener una dieta rica en grasas saturadas, presentan

muchas menos complicaciones cardiovasculares que sus homólogos del norte de

Europa. La causa parece atribuirse a la presencia de determinadas sustancias de carácter


132

flavonoide y polifenólico en el vino tinto (no vale otro tipo de bebida alcohólica) y en

otros componentes de su dieta, como vegetales, hortalizas, legumbres y frutas. En lo

referente al vino tinto, estas sustancias parecen ejercer su efecto a bajas dosis, típicas de

los consumos moderados (1-2 vasos de vino diarios), ya que en consumos abusivos

pierden protagonismo a favor del etanol..

Estos hallazgos han despertado un gran interés en los últimos años por el estudio

de los antioxidantes naturales. En este sentido han aparecido numerosos compuestos que

completan la lista ya encabezada por las vitaminas A, C y E. Un grupo de estos

antioxidantes, caracterizados por su abundancia en el vino tinto son los flavonoides.

Éstos se encuentran también ampliamente distribuidos en el reino vegetal, por lo que en

las dietas ricas en vegetales, como la mediterránea, pueden presentar consumos de

alrededor de 1g por persona y por día.

Dentro de este grupo se encuentran la quercetina, taxifolina, fisetina, miricetina,

isovitexina, etc. Normalmente se presentan en forma de glucósidos, liberándose el

resíduo azucarado por tratamiento ácido (estómago) o durante la digestión enzimática

(intestino). Los flavonoides son muy abundantes en el arroz, donde destaca la

isovitexina (presente en la cascarilla), que parece actuar alargando la vida del arroz

almacenado evitando los procesos oxidativos de deterioro. También son muy

abundantes en las cebollas, soja, pimientos y numerosas leguminosas. Los contenidos en

flavonoides varían mucho, dependiendo de la especie vegetal, de la variedad y de la

forma de cultivo. Especial interés tienen los flavonoides presentes en el vino tinto por

los estudios que demuestran su importante poder antiarteriosclerótico y antiagregante,

que se describirá más adelante.

El poder beneficioso para el organismo de estas sustancias flavonoideas reside

en su poder antioxidante. Pueden funcionar eliminando ciertos radicales libres del

oxígeno, como el anión superóxido, o interrumpir las reacciones de oxidación en cadena

que se suelen dar en la formación de peróxidos lipídicos. Precisamente, su carácter

fenólico les hace ser excelentes antioxidantes en medios lipofílicos.

Los estudios clínicos se han centrado en el efecto protector de los flavonoides

sobre las más graves dolencias cardiovasculares: la arteriosclerosis y la agregación


133

plaquetaria. Dicho efecto se debe al ya mencionado poder antioxidante de estas

sustancias, evitando la oxidación del colesterol y la formación de la placa de ateroma.

El colesterol es una sustancia necesaria para el organismo, que ejerce numerosas

funciones biológicas, entre ellas un importante papel en el mantenimiento de la fluidez

de las membranas celulares. El colesterol puede ser oxidado por radicales libres dando

lugar a oxiesteroles, que pueden a su vez oxidar otros lípidos de membrana o proteínas

asociadas. El transporte del colesterol en sangre es llevado a cabo por las LDL o

lipoproteinas de baja densidad, que son también susceptibles de ser oxidadas por los

oxiesteroles.

En realidad, la arteriosclerosis es una patología muy compleja donde intervienen

muchos factores, pero de lo que no cabe ninguna duda es de que la oxidación de las

LDL es un hecho central dentro del contexto de esta enfermedad. Numerosas

situaciones parecen favorecer la oxidación del colesterol transportado por las LDL,

entre ellas la más importante es el consumo de dietas ricas en grasas saturadas, típicas

de las modernas dietas occidentales. De hecho, la Organización Mundial de la Salud y

numerosos organismos internacionales han advertido que este tipo de dietas es un factor

de alto riesgo en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares y recomiendan

reducir la ingesta de grasas animales a favor de las grasas de pescados y vegetales (ricas

en ácidos grasos insaturados).

Las LDL oxidadas se ven implicadas en procesos totalmente diferentes a los

observados en las LDL nativas. Por ejemplo son capaces de interaccionar con receptores

específicos de macrófagos, haciendo que las LDL sean fagocitadas por éstos. Una vez

en el interior del macrófago, las LDL deberían ser degradadas, sin embargo, las LDL

oxidadas son más resistentes a la degradación lisosomal que sus formas nativas. Esto

provoca un acúmulo de LDL oxidada en el fagosoma del macrófago dando lugar a

células de naturaleza espumosa, que se adhieren al espacio subendotelial del vaso

sanguíneo induciendo la formación de la placa de ateroma.

Por otro lado, las LDL oxidadas se comportan de forma diferente a las nativas

desde el punto de vista inmunológico, estimulando la liberación de factores

quimiotácticos de las células endoteliales y produciendo la activación de monocitos y la


134

agregación plaquetaria. Éste último es un factor de riesgo en el desarrollo de la

trombosis. Además, se ha descrito que las LDL oxidadas son capaces de promover la

estimulación de factores de crecimiento, que inducen la proliferación de las células

musculares lisas subyacentes, fibroblastos y activación de genes del colágeno. Esto

explicaría la fibrosis asociada a la placa de ateroma. Finalmente en los casos más

avanzados, la placa entera o fragmentos de la misma pueden desprenderse y pasar a la

circulación obstruyendo vasos (isquemia) y produciendo episodios trombóticos,

hipertensión y alteraciones cardiovasculares (Figura 2).

Figura 2.- Corte longitudinal de un vaso sanguíneo en donde se observa la formación

de una placa de ateroma (flecha). 1: capa endotelial, 2: capa íntima, 3: capa de tejido muscular liso.

En la secuencia de los acontecimientos parece ser que la disfunción endotelial

ocurre en primer lugar, permitiendo la entrada de las LDL cargadas de colesterol a la

capa íntima de la pared del vaso (justo entre el endotelio y la capa de células musculares

lisas). Esta disfunción puede ser debida a muchas causas: tabaquismo, hipertensión,

infecciones, inflamación y desde luego hiperlipidemia. Las LDL oxidadas anulan la

vasodilatación inducida por el NO favoreciendo la entrada de éstas a la íntima. Las

células endoteliales dañadas inducen la expresión de glucoproteínas de adhesión de

leucitos circulantes como VCAM-1, favoreciendo la asociación de monocitos y

1 2 3


135

linfocitos T y su migración al espacio subendotelial. Allí, la liberación del factor

estimulante de colonias de macrófagos (M-CSF) produce la diferenciación de monocitos

en macrófagos que empiezan a fagocitar a las LDL oxidadas. Como éstas no pueden ser

degradadas, se acumulan en los macrófagos y éstos se transforman en células

espumosas. Después de esta fase de adhesión-migración viene una fase de proliferación

de las células musculares lisas subyacentes inducida por las propias LDL oxidadas y por

factores mitogénicos liberados por los propios macrófagos como PDGF, angiotensina II

y trombina. Los macrófagos liberan también factor de crecimiento transformante

(TGF- ) que induce la síntesis de colágeno por parte de las células musculares lisas. El

colágeno es el principal componente de la capa fibrosa asociada a la placa de ateroma.

La fase final de la lesión o placa complicada se caracteriza por un empobrecimiento

celular debido a la apoptosis (muerte celular programada) de células musculares lisas y

macrófagos. La liberación incontrolada de proteasas de los macrófagos favorece la

rotura de la placa, la liberación de factores procoagulantes y migración plaquetaria.

Arteriosclerosis significa endurecimiento o esclerosis de las arterias y puede

llegar a la oclusión total del vaso, interrumpiendo el flujo a través (isquemia). Si la

placa se suelta favorece la formación de trombos, induciendo la aparición de accidentes

isquémicos en lugares alejados al lugar donde se encuentra la placa. Si el vaso obstruido

se encuentra en el cerebro se produce un ictus cerebral, si es una arteria del corazón se

producirá un infarto de miocardio y si está en el intestino o extremidades inferiores se

hablará de infarto intestinal o muscular.

La importancia de los procesos oxidativos se manifiesta por el hecho de que la

administración de antioxidantes (vitamina E y probucol) en animales de laboratorio

reduce considerablemente la formación de la placa de ateroma. Los flavonoides

contenidos en un vaso de vino tinto y absorbidos durante las comidas parecen tener un

efecto antioxidante incluso mayor que la propia vitamina E.

En este sentido, estudios clásicos llevados a cabo en Estados Unidos con

animales de experimentación (1957) ya revelaban resultados interesantes. En estos

estudios se hicieron 3 lotes de animales a los que se les suministraba una dieta rica en

colesterol. Al primer lote se le daba agua, al segundo vino y al tercero etanol diluido en

el agua a la misma concentración que se encontraba en el vino. El resultado demostró


136

que sólo el grupo que consumía vino fijaba menos el colesterol que los demás lotes,

sugiriendo un papel de los componentes no alcohólicos del vino en la menor captación

de colesterol.

Los trabajos pioneros en este campo de Saint-Léger y cols datan de 1970. Este

grupo estudiaba las causas de mortalidad cardiaca en 18 paises industrializados.

Ajustaron el estudio para una población de 55-64 años, que era el grupo que presentaba

estadísticamente mayor índice de mortalidad debido a estas causas. Los datos obtenidos

se relacionaron con la densidad de población, consumo de alcohol, consumo de tabaco y

alimentación. El análisis detallado de los resultados del estudio reveló 2 importantes

conclusiones. Por un lado correlacionaron positivamente la mortalidad con un consumo

excesivo de tabaco y con dietas ricas en grasa, lo cual ya era conocido. Sin embargo, lo

más sorprendente fue que encontraron una relación inversa entre la mortalidad

cardiovascular y el consumo de alcohol. Sorprendidos por este paradójico hallazgo,

investigaron si era el consumo de alcohol en general el responsable de tal paradoja o

alguna bebida alcohólica en particular. Pudieron comprobar que el responsable de la

baja mortalidad cardiovascular era el vino, la cerveza iba en segundo lugar y que

finalmente los destilados la aumentaban. Por lo tanto era el primer trabajo que apuntaba

a que los componentes no alcohólicos presentes en un consumo moderado de vino

tenían un efecto protector cardiovascular.

En 1977 un grupo de médicos italianos realizó un estudio epidemiológico en el

que participaron 520 romanos durante el periodo de un año. En este estudio observaron

que los niveles de HDL-colesterol aumentaban con el consumo moderado de vino. Hay

que señalar que la LDL-colesterol oxidada es la responsable de la formación de la placa

de ateroma y que la HDL (lipoproteína de alta densidad) carece de este riesgo. Una tasa

de HDL elevada es un buen síntoma y un factor positivo para la prevención de la

arteriosclerosis. Por esta razón, vulgarmente a la LDL se le conoce como colesterol

malo y a la HDL como colesterol bueno. A partir de estos resultados, los científicos

empezaron a sospechar un posible efecto beneficioso por el consumo moderado de vino

tinto y que era debido principalmente al componente no alcohólico de dicha bebida.

Hacia los años 80 proliferaron muchos trabajos de grupos americanos (Devenyi

P y cols, Turner y cols) que señalaban una menor incidencia en las enfermedades


137

coronarias en poblaciones consumidoras de vino tinto de forma moderada. La incidenca

era menor incluso que en las poblaciones abstemias.

Hacia el año 1988 se obtuvieron las conclusiones de un estudio danés realizado

durante 12 años en una población de 10.240 personas sobre el riesgo relativo de

mortalidad por accidente cardiovascular y el consumo de bebidas alcohólicas. Las

conclusiones fueron que el consumo moderado de vino protegía contra las

enfermedades cardiovasculares, mientras que los bebedores de cerveza y destilados no

tenían ventajas de ningún tipo en este sentido. Es más, los consumidores abusivos de

destilados tenían los riesgos de accidente cardiovascular incrementados.

Uno de los estudios clave en el poder antioxidante de los flavonoides contenidos

en el vino tinto es el publicado en Lancet por Frankel y cols en el año 1993. En este

estudio pudieron comprobar que la incubación de la LDL en presencia de polifenoles

extraidos del vino tinto prevenía su oxidación, incluso el doble que lo que lo hacía la

vitamina E. Al mismo tiempo comprobaron que los polifenoles del vino tinto reducían

la formación de hexanal, un producto marcador de peroxidación lipídica.

En el mismo año se publicaron los resultados de un estudio en el que se medía el

consumo de flavonoides en una población de 805 individuos y se relacionaba con el

riesgo de enfermedades coronarias. Aunque no se incluía al vino en este estudio, los

resultados no dejaron de ser interesantes. Las edades del grupo de estudio comprendían

entre los 65-84 años y la duración del mismo fue a lo largo de 5 años. Un dato

significativo de este estudio fue que el número de muertes por accidente cardiovascular

casi se duplicaba en el grupo que consumía menos flavonoides comparado con el grupo

de mayor consumo. Los autores del trabajo (Hertog MGL y col.) concluían que el

consumo diario de flavonoides (30 mg diarios) reducía el riesgo de muerte por

enfermedad cardiovascular en poblaciones de edades avanzadas. Sin embargo, los

autores señalan que la correlación entre riesgo de enfermedad cardiovascular y consumo

de flavonoides era débil. Habría que advertir sin embargo, que este estudio llevado a

cabo en Holanda baraja unos niveles de flavonoides muy por debajo de los consumidos

en una dieta mediterránea típica y que posiblemente expliquen la escasa correlación

anteriormente descrita.


138

Los temas de debate alrededor de los flavonoides no dejaron de aflorar: ¿cuál es

la cantidad diaria más adecuada? ¿son absorbidos? ¿cuál es su vida media en plasma?

etc. Hay que indicar en este respecto que estas sustancias han irrumpido recientemente

dentro del contexto nutricional. De hecho es extraño encontrar descripciones de sus

características nutricionales sobre todo en los tratados clásicos de nutrición,

generalmente elaborados y publicados en paises anglosajones, donde el consumo de

alimentos ricos en estas sustancias es todavía un territorio inexplorado. Un estudio

reciente por Manach C y cols determinó la concentración plasmática de quercetina (uno

de los flavonoides antioxidantes más importantes) después de varias horas tras una

ingesta de 87 mg de dicho flavonoide. Los niveles de quercetina aumentaron

significativamente en el plasma de los 10 voluntarios estudiados inmediatamente

después del consumo de la misma. Estos niveles permanecieron elevados durante al

menos 3 h, para empezar a descender hacia las 7h y volver a los valores basales a las

20h. Durante este tiempo, los autores comprobaron que la quercetina ejercía un efecto

protector en la oxidación de la LDL inducida por Cu2+. Estos estudios completan otros

que demuestran que la quercetina se absorbe perfectamente y que los flavonoides se

asocian con la LDL en plasma.

En 1995, Frankel y cols estudiaron la capacidad antioxidante de cada uno de los

componentes polifenólicos del vino y llegaron a la conclusión de que el ácido gálico, la

catequina, miricetina y quercetina son los que tienen mayor poder antioxidante.

Mientras que el ácido caféico, rutina, epicatequina, cianidina y malvidina eran

antioxidantes menos potentes. El estudio se hizo analizando el poder protector hacia la

LDL. Lo interesante de este estudio es que los autores sugieren que todos los

antioxidantes anteriormente señalados no actúan por separado, sino que posiblemente lo

hagan de forma sinergística, ya que son consumidos todos juntos al beber vino tinto.

En 1996 se publican los resultados de un trabajo realizado en Finlandia durante

26 años sobre una población de 2.385 mujeres y 2.748 hombres. El trabajo trata de

estudiar los hábitos alimenticios para poder verificar si el bajo consumo de flavonoides

estaba relacionado con una mayor incidencia de enfermedad coronaria. En este estudio,

las fuentes de flavonoides, en concreto de quercetina, eran manzanas y cebollas. Los

autores concluyeron que el consumo de flavonoides era el factor más determinante en la


139

disminución del accidente cardiovascular. Además se entresacan interesantes

propiedades para la quercetina como agente anticanceroso, antiviral y antinflamatorio.

Sin embargo, parece ser que el alcohol etílico también colabora junto con los

flavonoides y polifenoles en la reducción de la placa de ateroma, aunque su aportación

es más modesta. En este sentido, se sugiere el alcohol podría jugar un papel más

preponderante en la prevención de otras patologías asociadas con la arteriosclerosis,

como por ejemplo inhibiendo la agregación plaquetaria.

Las plaquetas son corpúsculos anucleados presentes en la circulación y que se

adhieren entre sí para formar un trombo y taponar una herida. Ahora bien, en algunas

ocasiones, tales como infecciones, niveles elevados de ácidos grasos circulantes o

desprendimientos de placas de ateroma, las plaquetas pueden agregarse entre sí

provocando situaciones de trombosis y agravando determinados cuadros patológicos.

Estudios realizados en 1994 mostraron que el alcohol, junto con otros componentes del

vino, ejercían un importante papel como antiagregantes plaquetarios.

El alcohol, y algunos componentes del vino, parecen jugar un papel preventivo

en la isquemia vascular cerebral en los bebedores moderados. Mientras que en los

alcohólicos el riesgo de presentar este tipo de isquemia se multiplica por 6. Resultados

similares pueden atribuirse al efecto del consumo de vino en hipertensos. Los consumos

abusivos de bebidas alcohólicas aumentan peligrosamente la tensión arterial. Sin

embargo, un consumo moderado de un vaso de vino de baja graduación durante la

comida del mediodía parece tener un efecto beneficioso. La causa parece deberse a la

descarga hormonal posprandial junto con el efecto del etanol, que al dilatar las arterias

favorece la consiguiente bajada de tensión. En cualquier caso, siempre que se padezca

una enfermedad, debe consultarse con el facultativo correspondiente acerca de la

conveniencia de tomar un vaso de vino tinto durante las comidas.

Se han atribuido otros efectos beneficiosos al vino tinto sobre otras patologías,

como anemia, diabetes, cáncer, enfermedades óseas, insomnio, etc. Aunque hay trabajos

en marcha, todavía tienen que aportarse más datos científicos para poder sacar

conclusiones al respecto. En cualquier caso, la moderación en el consumo deberá ser la

pauta más recomendable a seguir.


140

A modo de resumen, se pueden sugerir una serie de recomendaciones para sacar

el mayor partido cardioprotector al vino tinto:

Beber moderadamente. No más de 2 copas diarias: 100-150 ml diarios.

Beber lentamente. Los pequeños sorbos son siempre mejores que tomar todo de

golpe.

Beber durante las comidas. La comida de mediodía es la más aconsejable para

consumir el vino tinto.

Beber espaciadamente. No es lo mismo una copa diaria durante una semana, que las

7 copas en un dia de la semana.

Beber relajadamente. El consumo de vino es más recomendable en las comidas

tranquilas. Evitarlo en las comidas rápidas.

Beber vino tinto junto con otros alimentos cardiosaludables y antioxidantes. En

resumen, consumir vino tinto dentro del marco de la dieta mediterránea.


Esta es una patología que concierne enteramente a las mujeres y que afecta a los

niños de madres que consumen alcohol en grandes cantidades durante la gestación. El

síndrome alcohólico fetal (SAF) fue identificado en 1970 y hace referencia a un

conjunto de malformaciones presentes en niños que nacen de madres bebedoras. El

alcohol es un potente tóxico que puede atravesar sin ninguna dificultad la barrera

placentaria, afectando al feto en desarrollo. La extensión de las malformaciones va a

depender de muchos factores, pero principalmente del tiempo de embarazo y de la

cantidad ingerida. Esto hace que las malformaciones observadas tengan una severidad

variable entre los diversos casos, que pueden ir desde puntuales a extremas. Éstas

últimas podrían estar relacionadas con consumos de una botella de destilado (ginebra,

vodka, etc.) al día.

Los estudios en modelos animales han ayudado mucho a entender esta terrible

patología. Las malformaciones observadas en animales experimentales son muy

similares a las observadas en niños (Figura 3) y entre las que habría que destacar:


141

Torpeza al ejecutar movimientos.

Problemas de comportamiento.

Crecimiento irregular.

Anomalías faciales, que incluyen una incorrecta separación de los ojos, fino labio

superior, nariz achatada y barbilla aplanada.

Retraso mental.

Problemas oculares y de visión. Los niños afectados son generalmente bizcos,

padecen daños en la córnea y tienen párpados caídos.

Alteraciones renales.

Defectos en el tubo digestivo.

Sin embargo, aunque muchos de estos rasgos pasen desapercibidos, ya que

incluso puede que no lleguen a desarrollarse, el sistema nervioso central es uno de los

más afectados y eso no resulta evidente en un principio. De hecho se sospecha que el

consumo de alcohol durante el embarazo sea una de las principales causas de retraso

mental en niños nacidos en Estados Unidos, y muy posiblemente en muchos países del

mundo, donde el hábito de beber está muy extendido en la población femenina, como

algunas regiones de la antigua Unión Soviética. En estos casos se observa:

Alteraciones en la memoria.

Baja capacidad de atención.

Escasa capacidad de razonamiento.

Pobre capacidad para aprender a partir de la experiencia.

Esto hace que muchos afectados experimenten un temprano fracaso escolar y

toda una vida de frustraciones. Esta claro que el alcohol como principal factor ambiental

es el más importante, pero estudios recientes están señalando que la predisposición

genética podría jugar también un cierto papel nada despreciable.

En cualquier caso, es necesario seguir conociendo más acerca de la enfermedad.

El periodo de mayor riesgo son las 12 primeras semanas, cuando se están formando los

principales sistemas del futuro organismo, incluyendo el sistema nervioso. En cualquier

caso, lo más adecuado es eliminar la bebida si una mujer desea comenzar un embarazo y

desde luego evitar totalmente el alcohol durante el mismo.


142

Figura 3.- Malformaciones faciales de un niño afectado de síndrome alcohólico fetal.

CONCLUSIONES FINALES

Como recopilación de todos los efectos beneficiosos o adversos del consumo de

vino o alcohol, se podría sugerir no sobrepasar las siguientes dosis en una persona

adulta:

Hombres: 20-30 g/día (alrededor de 2 vasos de vino tinto).

Mujeres: 10 g/día (alrededor de un vaso de vino tinto).

Como bebida alcohólica se recomienda el consumo de vino tinto frente a

cualquier otro tipo de vino o bebida, ya que un gran volumen de literatura científica ha

establecido las pautas de consumo para sacar los máximos beneficios a esta bebida. Los

destilados se desaconsejan totalmente y su consumo debiera ser esporádico.


143

Obviamente, no se recomienda ingestión de ningún tipo de bebida alcohólica en

mujeres embarazadas, personas con hepatopatía y ex-alcohólicos. En caso de duda, hay

que consultar siempre al médico.

Datos recientes indican que el consumo medio de la población española es de

189,7 g de etanol/semana en los hombres y de 39,5 g de etanol/semana en las mujeres.

En cualquier caso la norma debe ser la propugnada por la Organización Mundial de la

Salud: “Alcohol cuanto menos mejor” (Figura 4).


144

Figura 4.- Anagrama de la Organización Mundial de la Salud para promover un

consumo moderado de bebidas alcohólicas: “Alcohol cuanto menos mejor”


145


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147


148

NUTRICIÓN Y MUJER Cáncer de mama

149

MUJER Y CÁNCER DE MAMA

Franz Martín Bermudo


150

Introducción

Relación dieta-cáncer

- Epidemiología

- Sustancias carcinogénicas presentes en los alimentos

- Sustancias anti-carcinogénicas presentes en los

alimentos

Aspectos nutricionales en el paciente oncológico

- Alteraciones metabólicas del paciente oncológico

- Soporte nutricional en enfermos de cáncer

- Consejos dietéticos para el paciente oncológico

A modo de conclusión



151

NUTRICIÓN Y CÁNCER DE MAMA

INTRODUCCIÓN

La nutrición es un factor esencial en la prevención, desarrollo y terapia del

cáncer. Aunque muchos tipos de cáncer afectan por igual a ambos sexos, el cáncer de

mama ataca principalmente a la población femenina. Muchas de las premisas generales

del cáncer son aplicables lógicamente al cáncer de mama. Sin embargo, en este tipo de

cáncer hay que tener en cuenta una serie de consideraciones especiales que se irán

desglosando a lo largo del presente capítulo. En este sentido, hay que señalar que los

cánceres de mama, endometrio y útero tienen lógicamente una alta prevalencia en la

población femenina y su incidencia sigue en aumento a tenor de lo que dicen las

estadísticas.

Los aspectos nutricionales del cáncer no deben centrarse sólo en el factor

preventivo, es decir identificando compuestos presentes en los alimentos que favorezcan

o disminuyan los riesgos de padecer cáncer, sino también en otras situaciones. Así es

importante tener en cuenta la alimentación del paciente oncológico hospitalizado, como

la dieta de mantenimiento si se logra erradicar o ralentizar la enfermedad.

Con estas premisas, el presente Capítulo se va a centrar en 2 puntos clave en esta

enfermedad: la relación dieta-cáncer y la nutrición del paciente oncológico. Dentro de

cada punto se va a perfilar la información para poder dar una idea de conjunto al lector

y que pueda de esta forma entender el papel que juega la dieta en esta enfermedad.

RELACIÓN DIETA-CÁNCER

Epidemiología

La epidemiología tiene como misión, entre otras, brindar una serie de datos a los

científicos para que puedan identificar los compuestos cancerígenos y anti-cancerígenos

aportados por los alimentos. Aunque, la epidemiología proporciona otros datos que en


152

su conjunto ayudan a combatir más eficientemente la enfermedad. En cualquier caso, y

como se verá más adelante, la interpretación de los datos epidemiológicos no es

evidente y en la mayoría de los casos las conclusiones no son certeras al 100%. De

todas formas, la epidemiología es una herramienta de aproximación al problema muy

importante, ayudando a progresar en la lucha contra esta patología.

Clásicamente, la epidemiología divide los factores relacionados con el cáncer en

2 grandes grupos: genéticos y ambientales, estos últimos intrínsecamente relacionados

con el estilo de vida. Los factores genéticos hacen referencia, como su nombre indica, a

aquéllos aportados por el patrimonio genético de cada individuo y relacionados con

mutaciones o alteraciones en la expresión de genes clave en el control de ciclo o de la

función celular. Esto hace que determinados individuos sean más susceptibles de

padecer determinados tipos de cáncer. Así por ejemplo, el cáncer de mama se ha

relacionado con mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2. Las intervenciones

terapéuticas en estos casos son muy escasas y lo único que se puede hacer es minimizar

el riesgo adicional asociado a factores medioambientales.

Numerosos estudios epidemiológicos otorgan un alto peso específico a los

factores ambientales en la predisposición al cáncer. Quizás los más contundentes han

sido los estudios realizados en la década de los años 80 sobre poblaciones de

emigrantes, principalmente en Estados Unidos. En estos estudios se comprobó que

emigrantes con un determinado patrimonio genético, al integrarse en la cultura del pais

receptor aumentaban la tasa de cáncer sobre todo en la segunda generación, que ya se

encontraba culturalmente integrada en el país de acogida. Lo curioso era que esa tasa de

cáncer era similar a la encontrada en la población del país receptor.

Estos estudios refuerzan el papel de los factores ambientales en esta patología.

Más concretamente, el 35% de los tumores son atribuibles a la dieta o a hábitos

relacionados con ella. De hecho, existe un programa europeo que tiene como objetivo

dar una serie de consejos para cambiar la dieta y el estilo de vida y se espera que con

ello se reduzca la incidencia de cáncer en un 30% aproximadamente. Estas medidas

preventivas son aplicables además a otras patologías como la diabetes, la obesidad y los

enfermedades cardiovasculares.


153

Sustancias carcinogénicas presentes en los alimentos

La epidemiología ha permitido identificar una serie de factores de riesgo

dietéticos relacionados con la incidencia y la prevalencia de cáncer. La importancia de

algunos de estos factores ha sido refrendada en estudios controlados en modelos

animales. Sin embargo, hay que señalar que los resultados de los estudios

epidemiológicos no son pruebas directas, ya que todas las variables no pueden estar

controladas como ocurre con los modelos animales. Esto hace que no se pueda atribuir

un determinado tipo de cáncer a un alimento o a un hábito alimenticio exclusivamente.

Así por ejemplo, los estudios poblacionales señalan que un consumo superior a 5 tazas

de café diarias predisponen con una alta probabilidad a padecer cáncer de páncreas. Sin

embargo no hay una certeza segura, ya que obviamente existen otros muchos factores

concurriendo en el estudio. Por ello no se puede hablar de alimentos, nutrientes o

hábitos peligrosos, sino de conjuntos y combinaciones de ellos.

Aún así, se han identificado determinadas sustancias presentes en los alimentos

con un claro potencial carcinogénico. La mayoría han confirmado dicho potencial en

estudios animales suministrando en muchos casos dosis de la sustancia muy superiores

a las encontradas en las fuentes consumidas por los humanos. Estos agentes

carcinogénicos pueden actuar principalmente a 2 niveles: promoviendo la

transformación de una célula normal en cancerosa, o favoreciendo el desarrollo y la

progresión de células tumorales.

Entre las sustancias catalogadas como carcinogénicas encontradas en los

alimentos, cabría señalar:

Micotoxinas. Son sustancias producidas por determinados hongos como

Aspergillus o Penicillium, para defenderse de otros organimos competidores.

El caso más representativo es el de las aflatoxinas producidas por los hongos

del género Aspergillus y que se han intentado relacionar con el cáncer de

hígado. Estas aflatoxinas aparecen en alimentos contaminados por estos

hongos. Estos alimentos suelen ser frutos secos, cereales o legumbres

almacenados largos periodos de tiempo en unas condiciones de elevada

humedad.

Nitrosaminas. Estos compuestos provienen de la reacción de los nitritos con

las aminas. Los nitritos se utilizan en forma de sales de sodio como


154

conservantes y colorantes de determinados alimentos, como por ejemplo

derivados cárnicos curados y embutidos. Las aminas pueden a su vez ser

primarias y secundaras. Las primarias aparecen en quesos, encurtidos,

vegetales y carnes. Las secundarias son más ubícuas, encontrándose en casi

todos los alimentos, principalmente en pescados. Para que se produzcan las

nitrosaminas son necesarias unas condiciones muy particulares como una

relación nitritos/aminas de 1/10 o un pH ácido.

Hidrocarburos aromáticos policíclicos. Aparecen durante el cocinado sobre

todo en carnes a la brasa.

Aminas aromáticas heterocíclicas. Aparecen sobre todo en alimentos

proteicos, como carnes y pescados, a causa de las reacciones de pirólisis que

se dan en determinados tipos de cocinado, como la brasa o la fritura.

Sustancias vehiculizadas por los vegetales. Se ha postulado, que diversas

sustancias presentes de forma natural o adquiridas por los vegetales durante

la práctica agrícola (tipo herbicidas, insecticidas, fungicidas, fertilizantes,

abonos, etc), podrían estar relacionadas con diversos tipos de cánceres.

Alcohol. El consumo abusivo de bebidas alcohólicas, sobre todo destilados,

se ha relacionado con una alta incidencia de cánceres del tracto digestivo,

como laringe, esófago, estómago, intestino delgado y colon.

Se puede apreciar de una forma general que una gran mayoría de estos

compuestos clasificados como carcinogénicos no se encuentran de forma natural en los

alimentos, sino que aparecen durante el procesado, la conservación o la preparación de

éstos. Sin embargo, con respecto a la dieta tan sólo se ha encontrado una relación

directa entre cáncer y dietas hipercalóricas, y en concreto con cáncer de mama,

endometrio y útero.

En este sentido se ha observado que dietas normocalóricas o de restricción

calórica están relacionadas con una menor incidencia de cáncer. Varias son las hipótesis

que intentan explicar estas observaciones, aunque ninguna la logra responder

satisfactoriamente:

Las células tumorales tienen una velocidad de crecimiento muy elevada y

por ello una mayor tasa metabólica y gasto energético. Una dieta


155

hipercalórica podría proporcionar la suficiente energía para poder cubrir

dichas necesidades de crecimiento y expansión del tumor.

Funcionamiento ineficiente de los sistemas detoxificadores en dietas

hipercalóricas. Una dieta normocalórica o de restricción tiene una menor

probabilidad de ingerir sustancias carcinogénicas presentes en los alimentos

y aquéllas que fueran ingeridas, serían eliminadas eficazmente por los

sistemas detoxificadores del organismo.

Elevado consumo de grasas. Las dietas hipercalóricas suelen caracterizarse

por un elevado consumo de grasas. El consumo de estos nutrientes produce

cambios hormonales como una mayor producción de prolactina y estrógenos

por parte del organismo. Estas sustancias hormonales se han relacionado con

una mayor incidencia de cáncer de mama y endometrio. Ahora bien, no

todos los tipos de grasas consumidas en exceso son igual de dañinas. Hay

que tener un especial cuidado con las grasas saturadas de carnes y productos

lácteos y las poliinsaturadas tipo linoleico y -6 de los aceites de girasol y

maíz. Las grasas monoinsaturadas y -3 del aceite de oliva y del pescado

parecen ejercer un efecto protector contra el cáncer.

Obesidad. Las dietas hipercalóricas suelen estar relacionadas con una mayor

incidencia de la obesidad, precisamente por ese elevado consumo de grasas.

Los estudios epidemiológicos señalan una mayor incidencia de cáncer de

mama, endometrio y del aparato digestivo en personas obesas.

Sustancias anti-carcinogénicas presentes en los alimentos

Estas sustancias son compuestos presentes en los alimentos y que pueden actuar

a modo preventivo o incluso protegiendo contra el cáncer, sobre todo de mama y útero.

Estas sustancias están presentes principalmente en los siguientes alimentos:

Verduras

Vegetales

Frutas

Frutos secos

Cereales

Vino tinto


156

Estos alimentos son especialmente ricos en:

Vitaminas C y E

-Carotenos

Tocoferoles

Fenoles

Flavonoides

Cumarinas y lactonas

Indoles

Isotiocianatos

Compuestos de selenio

Fibra

De todas formas, nuevamente hay que señalar que los estudios epidemiológicos

no ofrecen una certeza absoluta a la hora de indicar qué sustancias de la dieta son

realmente anti-carcinogénicas. Así por ejemplo, la mayoría de los estudios señalan una

menor incidencia de cáncer de colon con un consumo adecuado de fibra. Sin embargo,

otros estudios más recientes parecen no avalar dicha correlación.

¿Cómo ejercen estos compuestos ese efecto preventivo y/o protector contra el

cáncer? Tampoco hay una certeza absoluta sobre los mecanismos de acción, aunque se

apuntan varias hipótesis:

Efecto antioxidante, contrarrestando el desequilibrio oxidativo, que

favorecería la patología neoplásica.

Fortalecimiento de sistema inmunitario, permitiendo la destrucción selectiva

de células tumorales.

Mejorando los sistemas de detoxificación, ayudando a estos a eliminar los

agentes carcinogénicos.

La dificultad a la hora de encontrar una explicación al modo de acción de estas

sustancias radica en la dicotomía alimento/nutriente. Se puede encontrar un efecto

protector de un determinado nutriente en estudios controlados con animales de

laboratorio. Sin embargo, en humanos se consumen alimentos, es decir mezclas de

nutrientes y compuestos asociados, que ejercen multitud de efectos. Muy


157

probablemente, los alimentos ricos en compuestos anti-carcinogénicos antes

mencionados ejerzan ese efecto protector no sólo por la presencia de un compuesto, sino

por la presencia de varios que incluso podrían estar ejerciendo un efecto potenciador. En

cualquier caso, el tema es complicado y a la larga lo que se sugiere es comer sano y

variado para prevenir en la medida de lo posible la aparición de cáncer. De todas

formas, esto abre nuevas expectativas en Tecnología Alimentaria con el diseño y la

confección de nuevos alimentos funcionales, que contengan dosis controladas de

determinadas sustancias anti-carcinogénicas. Aunque esta perspectiva queda un tanto

lejana, numerosos laboratorios ya están trabajando en este interesante campo.

También hay que tener en cuenta que estas sustancias preventivas y protectoras

contra el cáncer pueden actuar a varios niveles dentro del contexto de la patología,

como pude ser en la iniciación (transformación de una población de células normales en

tumorales), progresión (crecimiento del tumor localizado) y desarrollo (efectos dañinos

del tumor y metástasis). Todos estos conceptos quedan resumidos en el esquema

presentado en la Figura 1.

Figura 1.- Esquema ilustrativo de cómo actúan algunas sustancias protectoras

de la dieta dentro de las fases de iniciación y progresión de patología

cancerosa.

Flavonoides

Promoción

tumoral

Hormonas

esteroideasIniciación

Lesión

oxidativa

Prostaglandinas

Carcinógeno

Cumarinas

Flavonoides

Fibra

Flavonoides

Carotenoides

Flavonoides

Fenoles

Vits C y E

Tocoferoles

Fenoles

Flavonoides

Fibra

Indoles


158

Resumiendo diversos compuestos presentes en los alimentos, así como hábitos

dentro del estilo de vida, estarían relacionados con un efecto carcinogénico y anti-

carcinogénico dentro del cáncer de mama, endometrio y ovarios (Figura 2).

Figura 2.- Esquema ilustrativo de los factores nutricionales relacionados con

el cáncer de mama, ovario y endometrio. La parte superior del esquema representa los factores de riesgo. La parte inferior contempla los factores protectores.

Finalmente, las recomendacioes dietéticas para prevenir el cáncer que propugnan

diversas organizaciones como la Organización Mundial de la Salud o el Instituto

Americano de Investigación del Cáncer, son las siguientes:

Un consumo de grasas no superior al 30% del valor energético diario total.

De entre ellas, las saturadas no deberán pasar del 10%.

Consumir diariamente frutas (especialmente cítricos), hortalizas (crucíferas y

coloreadas por una alta presencia de sustancias anticarcinógenas y -

carotenos) y cereales integrales (ricos en fibra). El número de raciones al día

de frutas y hortalizas debe ser de 5, por ejemplo 3 piezas de fruta, una

ensalada y un hervido.

Disminuir el consumo de salazones, curados y ahumados, ricos en sustancias

carcinogénicas.

Mama, ovario y endometrio

Alcohol

Dieta hipercalórica

Obesidad

Grasas saturadasSedentarismo

Frutas

Vegetales

Actividad física


159

Disminuir el consumo de alcohol. Estaría permitido un consumo de 120 mL

de vino tinto al día o el equivalente a un vaso en mujeres o 2 vasos en

varones. Además es importante señalar que se trata de vino tinto que tiene

sustancias polifenólicas y flavonoides que ejercen un efecto protector contra

el cáncer.

ASPECTOS NUTRICIONALES EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

Hasta aquí se han tratado los compuestos presentes en los alimentos que tienen

una estrecha relación con la patología oncológica, bien por ser inductores o bien por ser

protectores. En esta parte del Capítulo se van a tratar todos los aspectos relacionados

con la nutrición una vez se ha declarado el cáncer. Hay que señalar que no pueden

establecerse reglas generales, ya que influyen numerosos factores, como son el tipo de

cáncer, el estadío de la enfermedad (iniciación, avanzado, metástasis y terminal) y la

terapia que sigue el paciente (cirugía, quimioterapia, radioterapia).

De todas formas, si no se vigilan, la mayoría de los pacientes acaban

desarrollando anorexia (falta de apetito) y caquexia (pérdida masiva de peso causada

por la enfermedad) (Figura 3).

Las causas que producen dicha anorexia son múltiples y están muy

interrelacionadas. Además la anorexia o falta de apetito puede producirse tanto durante

la enfermedad, como durante el tratamiento terapéutico. Las principales causas son:

Depresión. Una persona que conoce que padece una patología oncológica

entra muy frecuentemente en un estado depresivo que puede desembocar en

una ansiedad, lo que a la larga repercute disminuyendo las ganas de comer y

el interés por la comida. Durante terapias agresivas, sobre todo cirugía y

quimioterapia se pueden producir también cuadros depresivos y de ansiedad.

Gusto alterado. Los cánceres localizados sobre todo en el aparato digestivo,

como por ejemplo el cáncer de estómago, producen alteraciones en el sentido

del gusto que desembocan en aversiones o rechazos a determinados tipos de

alimentos, como por ejemplo las carnes. El cáncer de mama no suele

presentar este tipo de alteraciones en el gusto. Sin embargo, ciertas terapias,


160

como la quimioterapia, pueden alterar el gusto de determinados alimentos

confiriéndoles un sabor metálico que los hace menos atractivos al paciente

afectado.

Náuseas. Son muy frecuentes en tumores localizados en el tracto digestivo,

como por ejemplo el cáncer de estómago, aunque muchos otros tipos de

cáncer suelen causar náuseas y vómitos en los pacientes, como los

localizados en el sistema nervioso. También la quimioterapia conlleva como

efecto secundario náuseas y vómitos. Todo esto a la larga disminuye el

interés del paciente afectado por la comida favoreciendo la anorexia.

Saciedad. Parece ser que ciertos tipos de tumores, sobre todo los localizados

en el sistema nervioso y en el aparato digestivo, producen mensajeros que

mandan señales de saciedad al organismo, ralentizan la digestión y retrasan

el vaciado del estómago.

Astenia. Se trata del cansancio asociado a la propia enfermedad o al

tratamiento de la misma. Este cansancio repercute directamente provocando

inapetencia en el paciente.

Falta de salivación. Esto suele ser muy frecuente durante la quimioterapia y

la radioterapia. La saliva suele ser escasa y muy espesa, lo que dificulta la

masticación y la deglución, disminuyendo el gusto y el interés por los

alimentos y favoreciendo la anorexia.

Dolor. La neoplasia tumoral cuando se desarrolla plenamente suele ir

asociada a dolor y molestias en el paciente. La terapia del cáncer en todas sus

modalidades también es dolorosa y molesta para los afectados, sobre todo

produciendo dolores a nivel abdominal. Todo ello también disminuye el

interés del enfermo por los alimentos y la alimentación en general.

Úlceras. La quimioterapia y la radioterapia suelen producir úlceras en boca,

esófago, estómago e intestino. Estas úlceras son muy dolorosas y molestas y

favorecen la anorexia en el paciente en tratamiento.


161

Figura 3.- Problemas nutricionales del paciente oncológico.

Como ya se ha comentado, la anorexia va a estar en una estrecha relación con la

caquexia en el paciente oncológico, provocándole una pérdida importante de peso. Sin

embargo hay una serie de factores adicionales que contribuyen a la caquexia, como son:

Metabolismo alterado. Generalmente tanto el cáncer en sí, como la terapia de

tipo quimio- o radioterapia provocan profundas alteraciones metabólicas que

repercuten en la gestión de los nutrientes por parte del organismo (ver más

adelante). Por regla general el metabolismo estará elevado, produciéndose un

mayor gasto energético y una pérdida de peso si no se compensa con una

ingesta adaptada a esta nueva situación.

Malabsorción de nutrientes. Muchos tipos de cánceres de localización

intestinal van a incidir de forma negativa en la absorción de determinados

nutrientes favoreciendo por tanto la caquexia. También la quimioterapia va a

repercutir de forma negativa. Muchos de los fármacos antineoplásicos tienen

un efecto directo sobre la proliferación celular, de ahí su ultilidad como

antitumorales, pero no son específicos. Esto quiere decir que van a afectar a

todos los tipos celulares del organismo con capacidad de dividirse, como es

el caso del epitelio intestinal, que se recambia cada 24-48 h. Estos fármacos

Anorexia

Caquexia

Depresión

Ansiedad

Gusto alterado

Náuseas

Saciedad

Astenia

Dolor

Aversión a comidas

Depresión

Ansiedad

Gusto alterado

Náuseas

Astenia

Poca saliva

Ulceras

Dolor abdominal

Aversión a comidas

Enfermedad Terapia

Metabolismo alterado

Diarrea

Malabsorción

Metabolismo alterado

Diarrea

Malabsorción


162

van a alterar las vellosidades intestinales produciendo una menor absorción

de nutrientes y un aumento en las deposiciones, que serán de tipo diarreico

principalmente.

Por lo tanto y resumiendo, el paciente oncológico va a presentar una menor

tendencia e interés por el consumo de alimentos (anorexia), desembocando muy

frecuentemente en una pérdida masiva de peso (caquexia) y deficiencias nutricionales

severas. La dieta está llamada a paliar o corregir estos problemas en este tipo particular

de pacientes.

Alteraciones metabólicas del paciente oncológico

El paciente afectado de cáncer va a tener importantes alteraciones metabólicas

que se resumen en las siguientes:

Metabolismo energético aumentado. Las causas de este aumento no se

conocen con certeza, pero varios factores podrían contribuir a ello, como por

ejemplo:

El estrés al que se ve sometido el paciente puede aumentar el gasto

metabólico basal incluso en un 10%.

La alta velocidad de crecimiento del tumor con respecto a otros tejidos

del organismo requiere un aporte energético extra.

La presencia de vías metabólicas ineficientes. Los tumores son por lo

general fuertes consumidores de glucosa de la que obtienen la energía

necesaria para su crecimiento. Sin embargo, durante una buena parte del

desarrollo del tumor, y sobre todo antes de la angiogénesis (generación

de vasos sanguíneos que nutran al tumor), éste debe obtener la energía

mediante el metabolismo anaeróbico que produce mucha menor cantidad

de energía por mol de glucosa que las rutas aeróbicas clásicas.

Metabolismo proteico aumentado. El tumor en crecimiento consume mayor

cantidad de nitrógeno para fabricar sus propias proteínas. Además, se

produce un aumento de la gluconeogénesis hepática con la idea de generar

más glucosa a partir de aminoácidos, que por regla general provendrán del

catabolismo proteico muscular. Este catabolismo proteico influirá de forma


163

muy directa en la disminución de la masa muscular y de la pérdida de peso

asociada con la neoplasia.

Metabolismo de carbohidratos alterado. Aunque no se saben muy bien las

causas, los pacientes oncológicos suelen presentar resistencia a la insulina.

La resistencia a la insulina es una falta de reconocimiento de ciertos tejidos

(muscular, adiposo y hepático) a este hormona. Esta falta de reconocimiento

hace que la hormona trabaje ineficientemente, produciendo elevaciones de

glucosa en sangre o hiperglucemias.

Metabolismo lipídico alterado. Al igual que con los hidratos de carbono se

desconocen las causas. Se ha observado que la actividad lipoproteína lipasa

es deficiente en estos pacientes. Esta enzima se encarga de metabolizar las

grasas circulantes y hacerlas accesibles a las células del organismo. Esas

grasas se utilizarán posteriormente a nivel intracelular para fabricar nuevos

lípidos. Si la actividad de la lipoproteína lipasa es menor, se producirá una

menor síntesis lipídica, provocando la movilización de las reservas lipídicas

y el agotamiento de las mismas, favoreciendo a largo plazo la pérdida de

peso por caquexia.

De todo esto se deduce que las necesidades energético-proteicas del paciente

oncológico están aumentadas y la dieta tendrá que considerar esta situación

proporcionando una cantidad extra de energía y proteínas. Por lo tanto las principales

alteraciones nutricionales que va a presentar el paciente oncológico como resultado de

dicho metabolismo alterado serán:

Malnutrición energético-proteíca, como resultado de la anorexia y

desembocando en una caquexia.

Alteraciones en el equilibrio hidro-electrolítico, como consecuencia de los

vómitos y diarreas provocados por el tumor o la terapia.

Alteraciones en el equilibrio ácido-base, como consecuencia de los vómitos

o de las deficiencias en el metabolismo lipídico e hidrocarbonado.

Déficit vitamínico, provocado por una mala absorción de nutrientes o porque

determinados agentes utilizados en quimioterapia son antagonistas de

vitaminas (como por ejemplo el metotrexato que interfiere con el ácido

fólico), induciendo deficiencias en las mismas.


164

Todo esto repercute en el paciente disminuyendo su calidad de vida y

aumentando su susceptibilidad a padecer infecciones. Hay estudios que indican que la

caquexia es la causa de 5-25% de las muertes en enfermos de cáncer. Por lo tanto el

aspecto nutricional es clave en el combate contra esta enfermedad.

Soporte nutricional en enfermos de cáncer

Para diseñar estrategias nutricionales lo más efectivas posible contra el cáncer es

necesario en primer lugar hacer una valoración nurtricional lo más precisa del paciente.

Esta valoración será variable ya que dependerá del tipo de cáncer, del momento de la

enfermedad y de la terapia que se esté aplicando. En todos los casos, habrá que realizar

una valoración completa del enfermo, determinando su porcentaje de tejido graso y de

tejido magro, con el fín de detectar una posible caquexia. También será necesario un

completo análisis sanguíneo para determinar los niveles en vitaminas y minerales, entre

otros.

La dieta diseñada deberá atender a los siguientes puntos:

Necesidades energéticas. Como se ha señalado estarán aumentadas por el

elevado metabolismo basal. Muy posiblemente sean 1,5-2 veces las de una

persona sana con unos parámetros antropométricos similares.

Necesidades en proteínas. Si una persona sana normal necesita 0,8-0,9 g

proteína/Kg peso corporal, un paciente oncológico puede llegar a necesitar

1,5-2 g/Kg peso. La idea es contrarrestar el elevado catabolismo proteico a

nivel muscular.

Necesidades en vitaminas y minerales. Se pueden dar suplementos,

dependiendo del tipo de cáncer y de la terapia que se esté aplicando.

Medicamentos. Estos deben ayudar a favorecer el estado nutricional y en este

sentido son muy utilizados aquéllos contra los vómitos o antieméticos.

Valorar la conveniencia de utilizar nutrición enteral y parenteral. Este tipo de

nutrición es agresivo para el paciente. La nutrición enteral se hace por sonda

al aparato digestivo utilizando papillas especiales comerciales. La nutrición

parenteral se utiliza cuando el sistema digestivo deja de ser funcional y se

hace a través de vena periférica utilizando preparados comerciales de


165

nutrientes. Dada su agresividad sobre el paciente, la decisión de utilizar este

tipo especial de nutrición deberá tener en cuenta:

Si va a mejorar el pronóstico del paciente.

Si va a eliminar la caquexia.

Si va a alargar innecesariamente la vida del paciente.

Todo esto ha creado un gran debate social en el que no sólo los médicos y

nutricionistas deben participar, sino toda la sociedad. Está claro que la

aplicación de una nutrición enteral o parenteral se hará en casos muy

excepcionales y con enfermos terminales en la mayoría de los casos.

Una vez establecida la quimioterapia, hay que tener en cuenta los efectos

secundarios tóxicos que se podrían producir:

- Insuficiencia cardiaca congestiva.

- Neuropatía.

- Menopausia prematura.

- Osteoporosis.

Hay ciertas evidencias de que determinados nutrientes pueden paliar estos

efectos tóxicos:

- Calcio y vitamina D: tienen un efecto demostrado en la osteoporosis.

- Ácido -lipoico y capsaicina: existen sólidas evidencias de su efectividad para

combatir la neuropatía.

- Extractos derivados de Actanea racemosa, Angelica sinensis, Oenothera biennis,

Trifolium pretense: su efecto sobre los síntomas de premenopausia se sustenta

todavía sobre evidencias débiles.

En su conjunto, el mensaje que debe prevalecer es la importancia de la nutrición

en la lucha contra el cáncer, ya que una adecuada nutrición mejorará la calidad de vida

del paciente oncológico y sobre todo mejorará el pronóstico de la enfermedad cara a la

curación o a afrontar la terapia más conveniente.


166

Consejos dietéticos para el paciente oncológico

Teniendo en cuenta todo lo expuesto anteriormente se pueden establecer una

serie de pautas dietéticas para el paciente oncológico que quedan recogidas a

continuación:

Mejorar el apetito:

Comer cuando el estado general sea más favorable, es decir en aquellos

momentos del día en los que uno se encuentre mejor o con un estado de ánimo

más positivo.

Comer los alimentos que más gusten.

Sugerir comidas fáciles de preparar y comer.

Comer en compañía de familiares y/o amigos, ya que se estimula el apetito y

uno está más entretenido, lo que ayuda a evitar náuseas.

Comer pequeñas cantidades en cada ingesta, pero realizar ingestas diarias con

más frecuencia. Hay que evitar los atracones y realizar al menos 5-6 tomas

diarias. Esta práctica ayuda a evitar las molestias por úlceras.

No ingerir líquidos en exceso durante las comidas. El líquido induce sensación

de saciedad. Conviene consumir en poca cantidad para ayudar a la salivación y

deglución si fuera necesario.

Tomar los medicamentos contra los vómitos (antieméticos) antes de comer.

Servir las comidas de un modo atractivo, tanto en olores, como sabores y

presentación en el plato.

Evitar el sabor amargo o metálico. Esto suele ser muy frecuente en tratamientos con

quimioterapia sobre todo o radioterapia, y suele darse principalmente al consumir

carnes:

Evitar consumir carnes calientes. Comer por lo tanto carnes frías o a temperatura

ambiente, en las que la percepción del sabor se encuentra disminuida.

Aderezar con salsas y especias no picantes, pero sabrosas.

Lavarse los dientes antes de comer.

Controlar las náuseas y los vómitos:

Evitar las comidas picantes y ricas en grasas.

Evitar los olores molestos.

Tomar aire fresco y reposar tras la comida. Es conveniente que el comedor esté

ventilado y libre de humos y olores provenientes de la cocina.


167

Comer poco y con más frecuencia.

Las comidas podrían ser preparadas por otras personas distintas al paciente.

Evitar la aversión a las comidas:

Evitar las comidas favoritas en presencia de náuseas.

Evitar consumir alimentos 2h antes y después del tratamiento terapéutico

(quimioterapia o radioterapia).

Aliviar los problemas de salivación y masticación:

Tomar alimentos fáciles de ingerir.

Añadir salsas no picantes a las comidas de textura seca.

Ingerir alimentos fríos.

Evitar alimentos picantes, ácidos y pegajosos. Esta práctica ayuda sobre todo en

caso de presentar úlceras en el tracto digestivo.

Mojarse la boca con frecuencia.

Seguir una buena higiene bucal y dental.

Añadir calorías y proteínas a la dieta:

Añadir leche en polvo a las recetas en las que se pueda, por ejemplo al elaborar

puré de patatas o incluso a la misma leche líquida.

Añadir mantequilla siempre que se pueda. La mantequilla acompaña muy bien

muchos platos, pero sobre todo de carnes y pescados.

Tomar el pan con mantequilla o queso cremoso.

Añadir yogur o cremas a los vegetales.

Añadir crema y chocolate a los postres.

Tomar aperitivos con frecuencia.

Consumir frutos secos en picoteo y postres.

Consumir o añadir frutas secas en postres.

A MODO DE CONCLUSIÓN

El cáncer es una patología que requiere un tratamiento muy agresivo para el

paciente. Dentro de este contexto la nutrición juega un importante papel que puede

ayudar a combatir la enfermedad en muchas situaciones. En cualquier caso, el paciente


168

oncológico debe sentirse atraído por la comida, intentar mostrar una actitud positiva

hacia ella y sobre todo, comer lo que más le guste y apetezca.

En el cáncer de mama, además de la dieta, la mejor estrategia es la detección

temprana del tumor, pues aumenta las posibilidades de luchar contra la enfermedad. De

hecho, la detección precoz antes de que el tumor produzca metástasis conlleva una tasa

de curación cercana al 90%. Al igual que en cualquier tipo de cáncer, es importante

seguir las instrucciones de los facultativos. En el caso de las mujeres es importante

realizar revisiones periódicas y ante la menor alarma recurrir a los profesionales de la

salud. La falta de prevención puede ocasionar el desarrollo y expansión del tumor y en

estos casos, este tipo de cáncer es la primera causa de muerte en mujeres de 45-55 años

de edad. Los factores de riesgo de la enfermedad son:

Ser mujer.

Tener más de 50 años.

Poseer antecedentes familiares.

Haber padecido enfermedad mamaria benigna previamente.

Ser de raza caucásica.

Haber quedado embarazada una vez pasados los 30 años de edad.

Haber tenido la primera menstruación a una edad muy temprana.

Entrar en menopausia muy tarde.

Tabaquismo.

Factores nutricionales:

Consumo abusivo de alcohol.

Dieta rica en grasas.

Obesidad (riesgo entre 50-250%).


169

Hay que dar importancia a estos factores ambientales que son los responsables

del 70-80% de los cánceres de mama, siendo sólo un 5-10% atribuible a causas

genéticas. Esto indica claramente, que aquellas mujeres que estén practicando hábitos

de riesgo o los padezcan directamente, tienen en sus manos muchas herramientas para

prevenir la enfermedad. Ciertas asociaciones de enfermos de cáncer, al igual que

profesionales de la salud, pueden ayudar mucho en la lucha contra la enfermedad,

marcando las pautas preventivas y de actuación en caso de enfermedad.

Figura 4.- Autoexploración para detectar posibles bultos que pudieran alertar de la

presencia de un tumor mamario. Las flechas indican el movimiento de los dedos en la mama. La autoexploración debe hacerse delante de un espejo. Extraído de folleto informativo de la Asociación Provincial de Alicante de Mujeres Mastectomizadas.

La autoexploración es un mecanismo muy importante para la detección de bultos

en tejido mamario que pudieran indicar la posible presencia de un tumor (Figura 4). En

cualquier caso, esta técnica debe complementarse con exploraciones de calidad, como

las que brindan las mamografías. Es conveniente realizar una mamografía entre los 35-

39 años de edad, cada 2 años entre los 40-50 años y anualmente a partir de los 50 años.

Las pautas preventivas desde un punto de vista nutricional se basan en

numerosos estudios de caso-control y demuestran que la aplicación de las mismas


170

disminuye considerablemente padecer cáncer de mama. La prevención nutricional se

centra sobre los siguientes puntos:

Consumir dietas de baja densidad energética.

La dieta debe ser rica en vegetales, frutas y cereales.

La dieta debe ser pobre en grasas saturadas.

En conclusión, es importante tomar conciencia de que el cáncer es una

enfermedad grave, que necesita un tratamiento agresivo y que la prevención es por el

momento la mejor arma. La dieta puede jugar un papel esencial en este respecto


171


- Mahan LK, Escott-Stump S, eds. (1998). Nutrición y dietoterapia, de Krause (9ª ed).

McGraw-Hill Interamericana, México.

- McTiernan A (2003). Behavioural risk factors in breast cancer: can risk be

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- Muñoz M, Aranceta J, García-Jalón I, eds. (1999). Nutrición aplicada y dietoterapia.

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- Riboli E, Norat T (2003). Epidemiologic evidence of the protective effect of fruit

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(1997). Food, nutrition and the prevention of cancer: a global perspective.

- Ziegler EE, Filer Jr LJ, eds. (997).Conocimientos actuales sobre nutrición (7º ed).

ILSI Press, Washington.


172

NUTRICIÓN Y MUJER Osteoporosis

173

MUJER Y OSTEOPOROSIS.

ESTUDIO EFROME

Manuel Gallar Pérez-Albaladejo

Juan Maestre Amer


174

Introducción

Etipatogenia de la osteoporosis primaria

Diagnóstico de la osteoporosis

Factores de riesgo de la osteoporosis

Tratamiento de la osteoporosis

Estudio EFROME

Objetivos

Personas y método

Resultados y discusión

Conclusiones



175

MUJER Y OSTEOPOROSIS. ESTUDIO EFROME

INTRODUCCIÓN

La osteoporosis es sin lugar a dudas la enfermedad metabólica ósea más

frecuente, y aún más entre las mujeres que han superado la barrera de los 55 años. Es

una enfermedad que conlleva una mala calidad de vida y que supone un alto gasto

sanitario. La prevalencia entre las mujeres españolas es altísima, sobre todo a los 60

años y se duplica a partir de los 70 años (afecta a 25 millones de mujeres en Estados

Unidos y a más de 2 millones de mujeres en España). La osteoporosis implica no sólo

desmineralización, sino además pérdida de la materia orgánica de la matriz extracelular

del hueso, resultando en una fragilidad ósea. En otras palabras, en la osteoporosis se

produce una pérdida de masa ósea (osteopenia) acelerada. La masa ósea comprende una

matriz orgánica, formada principalmente por proteínas de las cuales la más abundante es

el colágeno, y una matriz inorgánica o mineral, formada principalmente por sales de

calcio y fósforo.

Para entender mejor la evolución de la enfermedad hay que considerar primero

el concepto de pico de masa ósea, que es el nivel máximo de mineralización del hueso.

Este pico suele alcanzarse a la edad de los 30-40 años (Figura 1), momento éste de la

vida en el que las pérdidas de tejido óseo son mínimas: 0,5-1% al año. Sin embargo a

partir de esa edad y hasta los 80 años se llega a perder un 30% de la masa ósea en

varones y un 40% en mujeres, proceso que se agrava en ellas con la menopausia, donde

se estiman pérdidas de un 2% durante los 7 primeros meses. Obviamente, dicha pérdida

es directamente proporcional al grado de mineralización alcanzado durante el pico de

masa ósea. Si la mineralización fue óptima, la mujer podrá afrontar las pérdidas

consiguientes con mayor calidad de vida. De todas formas, existen muchos factores que

influyen sobre el pico de masa ósea y que podrían clasificarse como:

Genéticos.

Hormonales.

Actividad física.


176

Alimentación.

Figura 1.- Esquema ilustrativo del concepto de pico de masa ósea. Se define como el nivel máximo de mineralización del hueso y ocurre entre 30-40 años de edad.

Se denomina osteoporosis primaria a aquella osteopenia acelerada sin una

enfermedad causal. Riggs la clasifica en 2 tipos: osteoporosis postmenopaúsica (tipo 1)

y osteoporosis senil (tipo 2). De ambas, la que se va a tratar con más detalle en el

presente Capítulo es la de tipo 1.

ETIOPATOGENIA DE LA OSTEOPOROSIS PRIMARIA

Como ya se ha comentado, se desconoce la enfermedad causal o la causa de la

osteoporosis. Sin embargo, existe una serie de factores, sobre todo de tipo hormonal,

asociados a esta patología que pueden orientar sobre las posibles causas de la

enfermedad. Entre ellos hay que destacar:

0102030405060708090

100

5 35 55 75

Edad (años)

% m

ine

rali

za

ció

n ó

se

a


177

Estrógenos: Son hormonas que desempeñan numerosas funciones en la mujer. En lo

que concierne al metabolismo óseo, los estrógenos estimulan la actividad de las

células formadores de hueso u osteoblastos. Hay que señalar a este respecto, que el

hueso es un tejido dinámico, que está contínuamente sufriendo un recambio gracias

a la actividad necesaria e importantísima de DOS tipos celulares antagónicos: los

osteoblastos (células formadoras de hueso) y los osteoclastos (células destructoras

de hueso). Lo que ocurre con la menopausia es que bajan los niveles de estrógenos,

cesando el estímulo sobre los osteoblastos y permaneciendo activos los osteoclastos,

que de acuerdo a su función fisiológica continuan disolviendo el hueso.

Andrógenos: Son hormonas también presentes en las mujeres, aunque suenen como

más típicas de varones, y sintetizadas por las glándulas suprarrenales y por los

propios ovarios. Estas hormonas estimulan la síntesis de la principal proteína de la

matriz ósea: el colágeno. Con la menopausia disminuyen los niveles de andrógenos

y por tanto la síntesis de colágeno, lo que puede contribuir a favorecer la

osteoporosis. De todas formas, es importante señalar que los andrógenos no son las

únicas hormonas determinantes en la destrucción ósea asociada a la osteoporosis,

sino que los mecanismos hormonales son mucho más complejos y están todavía

investigándose.

Somatotropina u hormona del crecimiento: Esta es otra importante hormona que

estimula la activación de los osteoblastos y la síntesis de vitamina D, lo cual no sólo

favorece la formación de hueso, sino su calcificación. La menopausia conlleva

menor presencia de esta hormona y por tanto menor síntesis de vitamina D y de

actividad osteoblástica.

Parathormona: Esta hormona juega un papel directo en el metabolismo óseo, ya que

su misión es mantener una calcemia adecuada a toda costa. El término calcemia

hace referencia a los niveles circulantes de calcio. Para ello, la parathormona intenta

conseguir calcio de diversas fuentes favoreciendo la absorción intestinal, la

reabsorción renal y la liberación ósea: en este sentido la parathormona sería una

hormona descalcificadora. Con la menopausia aumenta la reabsorción ósea,

principalmente debido a la depleción estrogénica. Sin embargo, esta hormona podría

jugar un papel más relevante en el desarrollo de la osteoporosis senil, ya que con la

edad se reduce ostensiblemente la capacidad absortiva del calcio. Este fenómeno

viene acompañado por una mayor eliminación de calcio a través de la orina


178

(hipercalciuria) debida a una involución del aparato renal típica del envejecimiento.

Este deterioro del aparato renal conlleva una disminución en la síntesis de vitamina

D, lo cual a su vez puede venir acompañado de una menor exposición solar en las

personas mayores, dietas deficientes en vitamina D y fármacos que interfieren con la

absorción intestinal del calcio o que favorecen su eliminación renal. En esta

desfavorable situación, la parathormona toma calcio para restablecer la calcemia del

único reservorio existente: los huesos. Sin embargo, ese calcio es eliminado a través

del aparato renal por esa calciuria antes comentada, generándose un círculo vicioso

que a la larga repercute negativamente en el hueso.

Calcitonina: Es la hormona antagonista de la parathormona y disminuye la actividad

de los osteoclastos. Los niveles de esta hormona disminuyen con la menopausia,

favoreciendo la actividad de las células destructoras de hueso.

DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS

Para un diagnóstico preciso de la osteoporosis son necesarias una serie de

pruebas que se relacionan a continuación:

Historia clínica que se obtendrá a través de una entrevista minuciosa.

Exploración física.

Analítica que comprenderá: hemograma completo, bioquímica renal y hepática

(incluyendo fosfatasa alcalina y transaminasas), iones, proteinograma y TSH

(Hormona Estimuladora del Tiroides). La TSH se debe pedir para descartar una

alteración tiroidea, muy típica también en las mujeres a esas edades, ya que el

hiperparatiroidismo podría aumentar el metabolismo óseo. Respecto a los

marcadores bioquímicos hay que señalar que parece ser que existen algunos

relacionados con la aparición de la enfermedad, pero no son utilizados todavía en la

práctica clínica.

Radiografías de tórax, columna lumbar y pelvis.

Densitometría ósea (Figura 2): Esta será la prueba que aportará más precisión al

diagnóstico. Establece el grado de mineralización del hueso mediante parámetros

estadísticos (T-score), detectando mineralización normal, osteopenia u osteoporosis.

Para ello establece una relación entre la densidad mineral ósea del sujeto que se está


179

analizando con la de un sujeto joven del mismo sexo, determinando el número de

desviaciones standard que el sujeto analizado se aleja del sujeto de referencia y

clasificando la patología y el riesgo de fractura, tal y como se indica en la Tabla 1.

Tabla 1: Parámetros de la densitometría ósea para el diagnóstico de osteopenia, osteoporosis y riesgo asociado de fracturas. Abreviaturas utilizadas, DS: Desviación Standard.Estado óseo Variación del T-score Riesgo de fractura

Normal DS= 0-1 Normal

Osteopenia DS= 1-2,5 X2

Osteoporosis DS= 2,5-3,5

DS= 3,5-4,5

X4

X8

Figura 2.- Figura de una densitometría. El código de colores indica el estado óseo. El color amarillo señala pérdida de masa ósea (osteoporosis) en columna (A) o en fémur-cadera (B).

A B


180

FACTORES DE RIESGO DE LA OSTEOPOROSIS

Los factores de riesgo de la osteoporosis se clasifican en dos grandes grupos:

modificables y no modificables. Esta clasificación es conveniente sobre todo para

conocer sobre qué parámetros se puede intervenir de forma preventiva para detener el

desarrollo de la enfermedad. Dentro de los factores no modificables se encuentran:

Factores genéticos: Los factores genéticos tienen un peso específico de 40-60% en

la predisposición a la enfermedad, es decir, es el grupo de factores más importante

en el desarrollo de la osteoporosis. Estos datos provienen de estudios realizados en

gemelos univitelinos, es decir gemelos que al ser homozigotos comparten un

idéntico material genético. En estos estudios se han detectado correlaciones del

90%, lo que quiere decir que si uno de los gemelos padece osteoporosis, el otro tiene

un 90% de posibilidades de padecerla también. Estos factores genéticos se han

relacionado sobre todo con polimorfismos en las proteínas que intervienen en el

metabolismo calcio-fósforo.

Sexo: La osteoporosis tiene una mayor prevalencia en las mujeres por una serie de

causas ligadas a su propia fisiología. Aquí cabría señalar el embarazo, la lactancia,

la menarquia (primera regla) y la menopausia. Durante el embarazo y la lactancia se

producen unas considerables demandas de calcio que si no son suplidas

adecuadamente, se puede correr el riesgo de padecer osteoporosis. La enfermedad

está también relacionada, como se ha señalado antes, con la menarquia, sobre todo si

es tardía. Por su parte, la menopausia, sobre todo precoz, incrementa

considerablemente el riesgo de padecer la enfermedad. Además, la mujer tiene una

serie de hábitos alimenticios que pueden a su vez favorecer la aparición de esta

patología, como por ejemplo un menor consumo de lácteos, alimentos que llegan a

aportar 60-80% del calcio de la dieta.

Edad: La osteoporosis es más frecuente a edades avanzadas (a partir de los 60 años),

ya que es cuando empiezan a aparecer factores asociados con la edad, como la

menopausia antes mencionada o la involución ósea típica del envejecimeinto.

Raza: La osteoporosis es más frecuente en las razas blanca y asiática, y menos

frecuente en la raza negra.


181

Dentro de los factores modificables, los más determinantes son sin lugar a dudas

los factores de tipo nutricional, donde habría que señalar:

Peso: En relación con el peso se ha visto que Índices de Masa Corporal o IMC

(IMC= Peso/altura2) por debajo de 19 presentan mayor riesgo de osteoporosis.

Respecto al sobrepeso, hay que señalar que éste representa mayor carga de tejido

adiposo y por lo tanto más producción de estrógenos, lo cual podría compensar y

evitar la aparición de la enfermedad. Estudios recientes sugieren que el peso que se

alcanza durante el primer año de la vida podría ser determinante en el desarrollo de

esta patología, aunque por el momento se necesitan más datos al respecto.

Distribución de la grasa corporal: Existe un mayor riesgo de osteoporosis en las

personas con una relación cintura/cadera mayor de 1, es decir, lo que se conoce

como obesidad central, androide o en forma de manzana. Además, este tipo de

personas corren más riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, diabetes y

alteraciones renales.

Glúcidos: Este grupo de nutrientes juega diversos papeles con respecto a la

osteoporosis. Así la lactosa (disacárido: glucosa-galactosa) aumenta la

biodisponibilidad del calcio y por lo tanto es un factor que disminuye el riesgo de

padecer osteoporosis. Aquí aparece un problema con las personas fuertemente

intolerantes a los lácteos, alimentos ricos en lactosa y calcio. En estos casos el

facultativo deberá evaluar la posibilidad de prescribir suplementos de calcio. Por

otro lado, la sacarosa (disacárido: glucosa-fructosa) consumida en dosis excesivas

favorecería el desarrollo de la osteoporosis. La explicación no está muy clara, pero

se postula que el incremento en la liberación de insulina provocado por el azúcar,

inhibiría la reabsorción renal de calcio. Respecto a la fibra, existen componentes en

este grupo de nutrientes, como el ácido fítico o el oxálico que son capaces de formar

conjugados insolubles con el calcio impidiendo su absorción intestinal. De todas

formas, dicho impedimento sería más patente con consumos abusivos de estos

compuestos, por lo que en líneas generales y con consumos normales de fibra, no se

puede afirmar que la fibra sea considerada como factor de riesgo.

Grasa saturada: La grasa saturada es capaz de quelar calcio e impedir su absorción

intestinal, favoreciendo a largo plazo el desarrollo de osteoporosis. Aquí los lácteos

podrían representar un problema, ya que tienen calcio y son ricos a su vez en grasas

saturadas. Los desnatados enriquecidos en calcio son una excelente alternativa,


182

aunque la biodisponibilidad de este oligoelemento en estos alimentos no sea del

100%. Cabe mencionar como ejemplo el contenido en calcio de un yogur normal

(120 mg Ca/100 mL) frente a un yogur desnatado enriquecido (160 mg Ca/100 mL).

Dietas hipocalóricas: Las dietas muy restrictivas en grasa aumentan el riesgo de

osteoporosis. La razón es que muchas de estas dietas rondan las 1200 Kcal y es muy

difícil que con estos contenidos calóricos se puedan cubrir las necesidades de calcio

y en general de muchos micronutrientes.

Proteínas: Las proteínas consumidas de acuerdo con las recomendaciones dietéticas

favorecen la absorción intestinal de calcio. En este sentido, los lácteos vuelven a ser

una buena opción de consumo. Sin embargo, las dietas hiperproteicas revierten el

efecto señalado, disminuyendo la absorción intestinal de calcio. Este tipo de dietas

viene acompañado de un exceso de fósforo y de grasas saturadas, cuyos efectos

sobre el metabolismo cálcico ya han sido mencionados. Además, las dietas

hiperproteicas aumentan la calciuria (eliminación de calcio a través de la orina). Así

mismo, las dietas bajas en proteínas agravan las pérdidas de masa ósea y este dato es

especialmente relevante en las personas mayores, que con mucha frecuencia

consumen dietas hipoproteicas.

Calcio: Este oligoelemento podría considerarse como el principal factor nutricional

en relación con la osteoporosis, sin embargo la afirmación no es tan tajante como

parece. El calcio es obviamente importante, pero son necesarios una serie de

factores adicionales que van a determinar su biodisponibilidad, absorción intestinal,

metabolismo, absorción y reabsorción óseas y eliminación por la orina. Entre ellos

cabría mencionar la vitamina D, la presencia de hormonas (o una terapia hormonal

sustitutiva en su defecto) y las dietas equilibradas. Esto indica claramente que los

suplementos en calcio son ineficaces “per se” si no se tienen en cuenta los factores

asociados. Las necesidades en calcio han sido muy bien establecidas (Tabla 2), pero

la cuestión reside en saber si con una dieta normal que ronde las 2000-2500 Kcal se

llegan a cubrir dichas necesidades en individuos adultos. La respuesta es sí, pero

siempre que se respeten las raciones de lácteos (leche, quesos, yogures, etc) de la

dieta (2-3 raciones diarias). En el caso de las personas intolerantes o personas que

no suelen consumir dichos alimentos, se puede suplementar o tomar alimentos

alternativos ricos en calcio, como por ejemplo la soja, aunque la biodisponibilidad

no sea la idónea. Diversos factores modulan la absorción intestinal de calcio y uno

de ellos son las propias necesidades del organismo. Así por ejemplo el embarazo


183

favorece la absorción de calcio a nivel del intestino en la madre, ya que la demanda

por parte del feto es mayor. El pH ácido del estómago también favorece la absorción

de calcio por parte del intestino. Muchos nutrientes de la dieta, como la lactosa o las

proteínas, propician la absorción de calcio. La relación calcio/fósforo es un factor a

considerar: si el fósforo se presenta elevado en la dieta, la absorción de calcio a

nivel intestinal será menor. Para una absorción correcta, la relación calcio/fósforo

debe ser cercana a 1, es decir ambos oligoelementos deberán presentarse en

idénticas cantidades en la dieta. Finalmente, hay que señalar que el abuso en el

consumo de fibra (conteniendo ácido oxálico y fítico), el hiperperistaltismo, el

estrés, el envejecimiento, el exceso de grasa y proteínas inhiben o dificultan la

absorción intestinal de calcio.

Tabla 2: Consumo dietético recomendado (CDR) de calcio al día a diversas edades y en diversas situaciones. Abreviaturas utilizadas, THS: Mujer en tratamiento con terapia hormonal sustitutiva. Edad Situación CDR (mg/día)

0-6 meses Hombre y mujer 400

6-12 meses Hombre y mujer 600

1-5 años Hombre y mujer 800

6-10 años Hombre y mujer 800-1200

11-24 años Hombre y mujer 1200-1500

13-19 años Mujer, embarazo y lactancia 1500

20-40 años Mujer, embarazo y lactancia 1200

20-60 años Hombre 1000

40-60 años Mujer sin THS 1500

40-60 años Mujer con THS 1000

más de 60 años Hombre y mujer 1500

Fósforo: Como ya se ha señalado el abuso en la ingesta de fósforo podría favorecer

la aparición de osteoporosis al desviar la relación calcio/fósforo de la dieta a favor

del segundo. En este sentido, es importante añadir que el fósforo es, junto con el

calcio, el componente mineral principal de la estructura del hueso. Por tanto, el


184

fósforo es un elemento muy importante en la dieta y siempre debe estar presente en

la proporción adecuada.

Sodio: Un aumento en la ingesta de sodio aumenta la calciuria y podría favorecer la

osteoporosis. Aquí cabría mencionar una nota de atención con aquellos fármacos

que incrementan la excreción renal de sodio, ya que por regla general van a

incrementar la de calcio.

Cinc: Este elemento es un gran desconocido, ya que muy pocos saben acerca de su

implicación en la formación de hueso. En este contexto, hay que señalar que las

dietas occidentales suelen ser deficientes en cinc y que éste podría ser por tanto un

factor de riesgo “oculto” de osteoporosis.

Magnesio: Este oligoelemento resulta ser un caso muy similar al del cinc, ya que

también se desconoce cómo interviene en la formación del hueso. Se vuelve a

insistir en que la dieta posea la cantidad diaria recomendada de magnesio.

Hierro: Respecto a este metal hay que señalar que el hierro compite con el calcio a

nivel de su absorción intestinal, disminuyendo lógicamente su biodisponibilidad.

Por lo tanto, hay que prestar especial atención a las dietas en las que se abusa del

consumo de carnes o a la suplementación con hierro.

Vitamina D: Esta vitamina ejerce numerosas funciones en el organismo, pero en el

tema presente, la vitamina D se encarga de procurar calcio al hueso por un

mecanismo similar, pero no exacto al de la parathormona, es decir esta vitamina

favorece la absorción intestinal y renal para mantener la calcemia y para que la

calcitonina permita la incorporación de calcio al hueso. Aquí hay que señalar la

importancia de tomar el sol, ya que esto activará la síntesis cutánea de dicha

vitamina. En este sentido, el 50-60% de la vitamina D de nuestro organismo se

sintetiza a través de la piel.

Otro factor modificable es la actividad física. La actividad física adecuada y

moderada favorece la osteogénesis, frenando la degeneración ósea y disminuyendo la

posibilidad de desarrollar osteoporosis. Desde un punto de vista funcional, la matriz

orgánica de colágeno del hueso le confiere resistencia a la tracción, mientras que la

mineral es la responsable de la resistencia a la compresión. El tipo de ejercicio debe ser

moderado, como ya se ha señalado, y de tipo aeróbico. Si la actividad es muy intensa se

favorece la hipercalciuria. Hay que prestar especial atención a aquellos deportes que


185

requieren un control muy estricto del peso y donde se pueden practicar regímenes

nutricionales muy restrictivos que comprometan la ingesta recomendada de calcio.

La práctica de determinados hábitos está relacionada con el desarrollo de la

osteoporosis, entre ellos el tabaquismo, que incrementa la calciuria y disminuye la

absorción intestinal. Se considera que el consumo de 20 o más cigarrillos al día es un

factor de riesgo para esta patología. Si el consumo de tabaco viene acompañado de

consumo de café, alcohol y sedentarismo, el riesgo de adquirir la enfermedad se ve

incrementado. Aquí habría que comentar algunos datos referentes a la cafeína, ya que se

sabe que esta sustancia presente en determinados alimentos aumenta la calciuria y la

excreción fecal de calcio. Aquí se entra en un tema clave cuando se consume por

ejemplo café con leche, ya que la cafeína podría estar favoreciendo la eliminación

urinaria y fecal del calcio que aporta la leche. Se considera como factor de riesgo un

consumo de 3 o más tazas al día de café, aunque aquí está el problema en saber qué tipo

de café, la forma de prepararlo (expreso o colado) o cuál es el tamaño de la taza.

La polifarmacia, muy frecuente en personas mayores, es otro factor de riesgo

modificable en el desarrollo de la osteoporosis. Numerosos fármacos aumentan la

calciuria, la excreción intestinal de calcio o bien limitan su absorción. Este punto debe

ser considerado por los facultativos a la hora de tratar a este grupo de personas.

Finalmente, otro factor a considerar en el desarrollo de la osteoporosis es la

nuliparidad, es decir el no haber tenido hijos. Habitualmente, se asocia la osteoporosis

con el número de embarazos, ya que se supone que el feto requiere calcio para fabricar

su propio esqueleto y lo consigue a través de la madre. Sin embargo, si la ingesta de

calcio de la mujer embarazada es la correcta no debe haber ningún problema. La

relación de la nuliparidad con la osteoporosis no se conoce por el momento, pero se

especula con ciertos hábitos nutricionales o higiénicos de las mujeres nulíparas o

cuestiones hormonales todavía por determinar.


186

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

Básicamente la osteoporosis se trata con una dieta equilibrada, corrigiendo los

factores de riesgo modificables y con una medicación adecuada si procede. La

medicación puede incluir suplementos en calcio, vitamina D o incluso hormonas (lo que

se conoce como terapia hormonal sustitutiva). En este último caso se suelen administrar

estrógenos o moduladores de los receptores celulares a estrógenos.

Con la prevención, se pretende insistir en una serie de factores y hábitos cuya

práctica está relacionada con una menor incidencia de osteoporosis. Aquí cabría

mencionar de nuevo la dieta equilibrada, pero verificando que tenga el aporte adecuado

en calcio; moderar el consumo de cafeína y fibra (no se trata por tanto de eliminar

totalmente la fibra de la dieta), evitar el exceso de proteínas y grasas (muy típico de las

dietas occidentales), no abusar del alcohol, no fumar y hacer ejercicio regularmente. Por

lo tanto se trata de seguir un patrón de vida sano y equilibrado.

ESTUDIO EFROME

EFROME son las siglas con las que se ha bautizado este estudio y responden a

“Estudio de Factores de Riesgo de Osteoporosis en Mujeres Eldenses”. Dicho estudio

fue coordinado por Juan Maestre, José Hernández, Adoración Hernández y Manuel

Gallar y en él colaboraron los alumnos de la 3ª Promoción de Dietética del

Departamento de Formación Profesional de la Rama Sanitaria del Instituto La Melva de

Elda (Alicante) (Figura3). El estudio fue promovido por la Concejalía de Salud y Medio

Ambiente del Excelentísimo Ayuntamiento de Elda.

Objetivos

El estudio tenía un doble objetivo:

1- Analizar el patrón de consumo de alimentos en la población elegida con la idea de

hacer una correcta evaluación posterior.

2- Evaluar los factores de riesgo de osteoporosis en las mujeres eldenses dentro de una

franja de edad de 15-49 años.


187

Figura 3.- Autores y colaboradores del estudio EFROME.

Personas y método

Se llevó a cabo un estudio observacional de diseño transversal con una muestra

analizada de 413 mujeres. Teniendo en cuenta que la población de mujeres censadas en

Elda en 2001 era de 14.370, el tamaño de la muestra escogido era representativo (1/35).

La muestra fue distribuida por grupos de edad y nivel de instrucción.

Se elaboró un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos de tipo

cuantitativo con la finalidad de estimar lo más precisamente posible las ingestas de

calcio, alcohol y cafeína. El cuestionario contemplaba también preguntas referentes a la

actividad física y hábitos de vida. También se incluían datos antropométricos, sobre

consumo de medicamentos, hábito tabáquico e historia ginecológica.


188

Antes de su utilización, el cuestionario fue validado en una submuestra aleatoria

de 20 personas, que fueron encuestadas al principio de la validación, a los 30 días y a

los 90 días. Se pretendía con ello un registro alimentario cuantitativo, sobre todo para

estimar la ingesta de calcio de 3 días no consecutivos.

El consumo de alimentos de la muestra de mujeres eldenses estudiadas se

comparó con los patrones de consumo de la población española que edita el Ministerio

de Agricultura, Pesca y Alimentación. Para determinar los factores de riesgo

cuantitativos se siguieron los siguientes criterios:

Consumo de calcio por debajo de las recomendaciones del Instituto Americano de

Salud (NIH) de 1994.

Índice de masa corporal menor de 19.

Un consumo crónico de cigarrillos equivalente a 20 o más diarios.

Un consumo crónico de alcohol de 40 o más g diarios.

Un consumo de café (o bebida equivalente, por ejemplo bebidas energéticas ricas en

cafeína) de 3 tazas diarias.

Siguiendo las directrices de Blasco et al (1998), se considera con riesgo de

osteoporosis a aquella persona que acumule 2 o más factores de riesgo.

Resultados y discusión

1- Perfil antropométrico:

Respecto al peso se observa un aumento con la edad (Tabla 3).

Tabla 3: Distribución de pesos por edades

Edad en años Peso en Kg (media)

Menos de 20 58,7

20-29 63,8

30-39 65,1

40-49 66,8


189

En la distribución del Índice de Masa Corporal se observa una importante

prevalencia del sobrepeso en la muestra estudiada (Tabla 4).

Tabla 4: Distribución en % de población del IMC (Índice de Masa Corporal)

IMC % de población

Delgadez severa 1,2

Delgadez ligera 7,7

Peso normal 50,8

Sobrepeso 29,1

Obesidad 8,5

Obesidad mórbida 2,7

Correlacionando el Índice de Masa Corporal con los grupos de edad,

nuevamente se confirma una alta prevalencia del sobrepeso en el segmento

de edad mayor (Tabla 5).

Tabla 5: Relación del Índice de Masa Corporal (IMC) con la edad en años IMC Menos de 20 20-29 30-39 40-49

Delgadez severa 1,6 1,7 1,8

Delgadez ligera 18,0 11,6 4,2 1,8

Peso normal 65,6 55,4 50,4 38,4

Sobrepeso 11,5 23,1 34,5 39,3

Obesidad 3,3 5,8 8,4 14,3

Obesidad mórbida 2,5 2,5 4,5

TOTAL 100% 100% 100% 100%

En el estudio antropométrico se midieron los valores de peso y altura en las

mujeres de la muestra estudiada y se compararon con los valores declarados

por las mismas en el cuestionario. Se observó algo que ya viene siendo

habitual en numerosos estudios y es que se tiene una tendencia a declarar que

se mide 1 cm de más y se pesa 1 Kg de menos.


190

2- Consumo de alimentos:

Carne y derivados: Se observó un alto consumo de este grupo de alimentos. La

ingesta semanal era de 1128 614 g, lo que representaba 161 g/día. Un 84,5% de

la muestra de mujeres estudiadas consumía un exceso, es decir más de 600 g

semanales, y sólo un 8,6% consumía las cantidades adecuadas. No se observaron

diferencias significativas en los grupos de edades o con respecto al nivel de

instrucción.

Pescado: Este grupo de alimentos presentó unas cifras de consumo de 4 raciones

(593 346 g/semana) más cercanas a los valores recomendados. Aún con todo un

importante porcentaje de la muestra (41,7%) consumía cantidades insuficientes,

el 33,7% consumía cantidades adecuadas y un 25,9% consumía un exceso, es

decir más de 800 g semanales. Se observó además de forma significativa

(p<0,05) que las personas de mayor edad consumían más pescado, quizás

motivadas por cuestiones de salud.

Huevos: El consumo semanal de huevos en la población estudiada no llegó a las

3 unidades (2,4 1,4 huevos/semana). Un 84,7% de las mujeres encuestadas

consumían menos de 3 huevos a la semana, mientras que el 15,3% consumían 3-

10 huevos semanales. Parece deducirse de estos datos que existe una especie de

“ovofobia” en la población de mujeres eldenses, motivada quizás por restringir

el consumo de colesterol, del cual la yema de huevo es una de las principales

fuentes dietéticas. Sin embargo los estudios epidemiológicos señalan que un

consumo razonable (4 huevos semanales) en personas sanas no incrementa los

niveles circulantes de colesterol.

Cereales: El consumo de cereales que reveló el estudio era claramente

insuficiente: 1073 531 g semanales, o lo que es lo mismo 153 g diarios. Este

consumo insuficiente se constató en un 88,1% de la población encuestada y sólo

un 11,9% realizaba un consumo adecuado. No se observaron diferencias

significativas por edades o nivel de instrucción.

Legumbres: El consumo medio semanal de legumbres en las mujeres estudiadas

era netamente superior al consumo medio de la población española: 177 115 g

frente a 112 g. Aun así, un 59,8% efectuaba un consumo insuficiente, es decir

menos de 200 g semanales, y el 40,2% consumía cantidades adecuadas de este


191

grupo de alimento. Se podría deducir que las legumbres son alimentos que no

resultan muy atractivos a la población de mujeres eldenses; ya se sabe el dicho

de “lentejas, si quieres las comes, sino las dejas”. Parece ser que lo que se

prefiere antes es dejarlas, en vez de comerlas. Aunque aquí cabría hacer una

matización, antes que las lentejas son preferibles los garbanzos, ya que son más

ricos en calcio.

Verduras: El consumo diario de verduras en la población de mujeres eldenses

superó ampliamente la media española: 390 204 g frente a 250 g. Sin embargo

se observó algo parecido a lo descrito en las legumbres: un 52,1% de la

población encuestada realizó un consumo insuficiente (menos de 400 g diarios),

comparado con un 47,9%, cuyo consumo fue correcto. Se observaron diferencias

significativas por edad (p<0,05), es decir las mujeres de mayor edad realizaban

un consumo suficiente de este grupo de alimentos.

Frutas: Elda es una población con un importante sector agrícola y el consumo de

fruta es por tanto una tradición, lo que se refleja al compararlo con el consumo

medio de la población española: 475 333 g diarios frente a 300 g. Aun con todo,

las cifras no invitan al optimismo, ya que un importante porcentaje de la muestra

de mujeres encuestadas (36,3%) realizaba un consumo insuficiente, menor de

300 g al día. El resto (63,7%) consumía fruta en las cantidades adecuadas.

También aparecen diferencias significativas con la edad (p<0,05), de tal forma

que las mujeres más jóvenes consumían menos fruta que las mayores.

Lácteos: Este grupo de alimentos es importantísimo en el estudio, ya que los

lácteos representan la principal fuente de calcio de la dieta. Los consumos

medios diarios quedan reflejados en la Tabla 6. En resumen, el consumo medio

al día fue de 437 233 g, ligeramente por encima de la media española (407

g/día). Un preocupante 40,9% de las mujeres eldenses estudiadas consumía

menos de 2 raciones diarias, o lo que es lo mismo, consumía lácteos de manera

insuficiente. Un 34,8% consumía 2-3 raciones diarias y un 24,3% consumía más

de 3 raciones al día. Se observaron diferencias significativas (p<0,05) en

relación con el nivel de instrucción, de forma que las mujeres con un nivel de

estudios más elevado consumían menos lácteos, mientras aquellas con menor

nivel de instrucción consumían mucho más lácteos.


192

Tabla 6: Consumo medio de lácteosLÁCTEO Consumo medio diario (g)

Leche 310,8 206,2

Yogur 90,2 96,7

Queso 35,6 34,4

Lácteos totales 436,7 233,13

3- Actividad física: El estudio EFROME refleja que un importante porcentaje (62%) de

la muestra es sedentaria (Figura 4) y sólo un 24% dice que practica algún tipo de

deporte. Existe además una correlación entre la actividad física y la edad (Figura 5),

al igual que entre la actividad física y el nivel de instrucción (Figura 6). En este

sentido se observa que las mujeres son más sedentarias a mayor edad y que aquéllas

con un mayor nivel de estudios suelen practicar algún tipo de actividad física.

Figura 4.- Porcentajes de la muestra que desarrollaban un determinado nivel de

actividad física.

62%


193

Figura 5.- Correlación entre el tipo de actividad física y la edad. Las mujeres más activas son las más jóvenes, y las más sedentarias las mayores.

Figura 6.- Correlación entre el tipo de actividad física y el nivel de instrucción. Las mujeres con estudios superiores son las más activas, mientras que las que no tienen estudios son más sedentarias.

Estudios superiores


194

4- Consumo de calcio, alcohol y cafeína. Las encuestas nutricionales permitieron

evaluar el consumo de 3 sustancias clave en el desarrollo de la osteoporosis, como

son calcio, alcohol y cafeína. Prácticamente la mitad (47%) de la población

estudiada mantenía una ingesta de calcio menor a la recomendada (Figura 7). Y esto

se hace más patente cuando se estudia por edades (Figura 8): las menores de 20 años

hacían un consumo más correcto. Respecto al consumo de alcohol, conviene

recordar que se trabajó sobre cantidades declaradas, que muchas veces no

corresponden con las reales, y más en este caso, ya que por lo general se bebe más

de lo que se dice. Con todo, la mayor parte de la muestra no consumía alcohol o lo

consumía de forma moderada y sin riesgo, encontrando sólo un 7% en el grupo de

consumidores con riesgo (Figura 9). Finalmente, la ingesta de cafeína reveló que un

11% de la muestra consumía con riesgo, un 72% lo hacía sin riesgo y un 17% no

consumía. Se observaron diferencias significativas de mayor consumo con mayor

nivel de instrucción.

Figura 7.- Distribución de la ingesta de calcio en la muestra de mujeres eldenses.


195

Figura 8.- Distribución de la ingesta de calcio por edades.

Figura 9.- Distribución del consumo de alcohol.


196

5- Consumo de tabaco y fármacos. Solamente un 11% de las mujeres entrevistadas

realizaba un consumo de tabaco con un alto riesgo. El resto tenía un consumo con

riesgo moderado (18%), bajo riesgo (10%) o no fumaban (61%). Respecto a los

fármacos, un pequeño porcentaje (10%) consumía fármacos relacionados con riesgo

de osteoporosis.

6- Riesgo según IMC. Se ha comentado anteriormente que determinados Índices de

Masa Corporal por debajo de 19 están relacionados con un mayor riesgo de

desarrollar osteoporosis. El estudio EFROME ha revelado en este sentido que las

mujeres más jóvenes y con estudios superiores presentan un riesgo relacionado con

el IMC (Tablas 7 y 8).

Tabla 7: Relación entre IMC con riesgo de osteoporosis y la edad en años

IMC Menos de 20 20-29 30-39 40-49

con riesgo 9,8 4,1 2,5 2,7

Sin riesgo 90,2 95,9 97,5 97,3

Tabla 8: Relación entre IMC con riesgo de osteoporosis y nivel de instrucción

IMC Sin estudios Primarios Medios Superiores

con riesgo 3,4 3,5 6,2 6,7

sin riesgo 96,6 96,5 93,8 93,3

7- Acumulación de factores de riesgo. Considerando todos los factores de riesgo

analizados en este estudio, se puede observar que la mayoría de la muestra (54%)

está expuesta a 2 o más factores de riesgo (Figura 10), no detectándose ningún

factor de riesgo en un 11,6% de las mujeres estudiadas.


197

Figura 10.- Porcentajes de la muestra expuesta a distinto número de factores de

riesgo.

Conclusiones

La recopilación y análisis de los datos aportados por el estudio EFROME revela

las siguientes conclusiones:

1- Alta prevalencia de sobrepeso (IMC=27-30) y obesidad (IMC superior a 30) en un

40% de la muestra estudiada.

2- Elevado consumo de proteínas.

3- Consumo insuficiente de cereales y cereales integrales en un 88% de la muestra

estudiada.

4- Consumo insuficiente de legumbres y verduras en aproximadamente la mitad de la

muestra estudiada.

5- Consumo insuficiente de lácteos en un 41% de la muestra estudiada.

6- Consumo insuficiente de calcio en el 47% de la muestra estudiada, sobre todo en

edades clave en la formación del pico de masa ósea (15-30 años) y cercanas a la

menopausia (más de 40 años).


198

7- Sedentarismo predominante sobre todo a edades mayores y en niveles menores de

instrucción.

8- Tabaquismo en un 40% de la población, pero con escasa relación con osteoporosis.

9- El 54% de la muestra estudiada acumula 2 o más factores de riesgo, lo que implica

un mayor riesgo potencial si se tiene en cuenta que la prevalencia de osteoporosis en

las mujeres españolas mayores de 70 años, según datos de la OMS, es de un 40%.

10- Por lo tanto es necesario desarrollar campañas preventivas que promuevan:

El consumo de dietas equilibradas.

Control de peso en la población.

Mayor consumo de alimentos ricos en calcio.

Organización de campañas antitabaco.

Fomentar la práctica de ejercicio físico.


199


- Blasco et al. Directrices para el manejo de la osteoporosis en el medio asistencial

primario. Sociedad Aragonesa de Medicina Familiar y Comunitaria (1998),

Zaragoza.

- Gallar M, Maestre J. Factores de riesgo de la osteoporosis. En: Alimantación y

Sociedad, 2ª parte (Gallar M, Maestre J, Hernámdez J, eds). Excmo Ayuntamiento

de Elda (2002).

- Harada S, Rodan GA. Control of osteoblast function and regulation of bone mass.

Nature (2003) 423: 349-355.

- Mahan LK, Escott-Stump S, eds. Nutrición y Dietoterapia, de Krause (9ª ed).

McGraw-Hill Interamericana (1996), México.

- Muñoz M, Aranceta J, García-Jalón I, eds. Nutrición Aplicada y Dietoterapia.

EUNSA (1999), Navarra.

- Salas-Salvadó J, Bonada A, Trallero R, Saló ME, eds. Nutrición y Dietética Clínica.

Masson (2000), Barcelona.

- Shils ME, Olson JA, Shike M, eds. Modern Nutrition in Health and Disease (8th ed).

Williams & Wilkins (1994), Philadelphia (USA).

- Sizer F, Whitney E, eds. Nutrition. Concepts and controversies (7th ed).

West/Wadsworth (1997), Belmont (California).


200

ÍNDICE DE AUTORES

Artacho Martín-Lagos, Reyes. Profesora Titular del Departamento de

Nutrición y Bromatología de la Universidad de Granada.

Blasco Lafarga, Cristina. Master en Alto rendimiento Deportivo, Comité

Olímpico Nacional, Alicante.

Fuentes Marhuenda, Esther. Departamento de Biología Aplicada, División de

Nutrición, Universidad Miguel Hernández, Alicante.

Gallar Pérez-Albaladejo, Manuel. Departamento de FP Sanitaria del Instituto

la Melva y Excmo Ayuntamiento de Elda, Elda, Alicante.

Guerri Sirera, Consuelo. Fundación Valenciana de Investigaciones

Biomédicas, Valencia.

Maestre Amer, Juan. Departamento de FP Sanitaria del Instituto la Melva y

Excmo Ayuntamiento de Elda, Elda, Alicante.

Martín Bermudo, Franz. Departamento de Biología Aplicada, División de


Roche Collado, Enrique. Departamento de Biología Aplicada, División de


Ruiz López, María Dolores. Profesora Titular del Departamento de Nutrición y

Bromatología de la Universidad de Granada.

Salmerón Sánchez, Victoria. Centro Psique de Psicología. Profesora del

Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos de la

UNED, Cartagena, Murcia.

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