SÍNDROME NEFRÓTICO

PONENTE: CASSANOVA URIBE, JORGE FERNANDO

DOCENTE: DR. ESPEJO SOTELO, JOSÉ FERNANDO

Espejo Sotelo José Fernando

SÍNDROME NEFRÓTICO

El síndrome nefrótico es la consecuencia clínica del aumento de la permeabilidad de la pared capilar glomerular, que se traduce en proteinuria masiva e hipoalbuminemia y se acompaña de grados variables de edema, hiperlipemia y lipiduria.

Es, por tanto, una manifestación de enfermedad glomerular renal. Otros términos alternativos que se han utilizado para definir este síndrome son nefrosis y nefrosis lipoidea.

SÍNDROME NEFRÓTICO

De forma arbitraria se considera que es un Estado clínico caracterizado por la presencia una proteinuria es superior a 3,5 g/ 24 h/1,73 m2 en adultos o 40 mg/h/m2 en niños (proteinuria en rango nefrótico). O 50 mg/kg/día en orina de 24 horas

Proteinemia inferior a 6gm/dl y albuminemia igual o inferior a 2.5gm/dl .

síndrome caracterizado por:

PROTEINURIA

HIPOALBUMINEMIA

EDEMA

HIPERLIPIDEMIA

Niños <8 años 80% S.N de cambios mínimos

Frecuente entre los 2-8 años, disminuye a partir de los 10 años

Máxima incidencia 3-5 años

Relación de sexo 2:1

En <1 año es mas frecuente la forma primaria

Tendencia familiar 3.35%

El síndrome nefrótico constituye la respuesta homogénea a estímulos muy heterogéneos. Cualquier enfermedad glomerular, primaria o secundaria, puede producir síndrome nefrótico en algún momento de su evolución

PRIMARIAS

SECUNDARIAS

1. Glomerulopatías primarias

Niños (%) Adultos (%)

- Nefropatía de cambios mínimos

52.2 14.8

- Glomerulonefritis esclerosante y focal

33.3 15.1

- Glomerulonefritis membranosa

5.8 22.2

- Glomerulonefritis mesangiocapilar

4.3 7

- Nefropatía IgA - 4.9

- Otras lesiones glomerulares primarias

- 10.3

2. Glomerulopatías secundarias

- Enfermedades sistémicas:

Lupus eritematoso sistémico **Enf. mixta del tejido conectivoSíndrome de GoodpastureVasculitis sistémicasDermatitis herpetiformeLipodistrofia parcialSarcoidosis

DermatomiositisArtritis reumatoidePúrpura de Schönlein-HenochCrioglobulinemia esencial mixtaColitis ulcerosaSíndrome de SjögrenGlomerulonefritis inmunotactoide

 

- Enfermedades metabólicas y genético-familiares:Diabetes mellitus **Enfermedad de Graves BasedowSíndrome de AlportDéficit de α1-antitripsinaSíndrome nefrótico congénito

Amiloidosis **HipotiroidismoEnfermedad de FabryCistinosisEnfermedad de células falciformesSíndrome nefrótico familiar

- Enfermedades infecciosas:

Bacterianas (GN postestreptocócicas, endocarditis infecciosa, "nefritis de shunt", sífilis, tuberculosis, pielonefritis crónica)Víricas (VHB, VIH, CMV, VEB, herpes zóster, VHC)Otras (paludismo, toxoplasmosis, filariasis, tripanosomiasis

- Neoplasias:

Tumores sólidos (carcinomas y sarcomas)*Linfomas y leucemias

 

BARRERA DE FILTRACION GLOMERULAR

LESION GLOMERULAR

ESTRUCTURAL

DAÑO MORFOLOGICO

PROTEINURIA NO

SELECTIVA

ELECTROQUIMICO

PERDIDA DEIONES (-)

AUMENTO DE PERMEABILIDAD A

PROTEINAS DEBAJO PESO MOL.

PROTEINURIA SELECTIVA

AUMENTO DECARGAS (-)

FUSION DE PODOCITOSPERDIDA DE

HENDIDURAS DE FILTRACION

•Edema

•Perdida de Antitrombina III, factores anticoagulantes

•Hipoalbuminemia

•Hiperlipemia

Teoría clásica Teoría de expansión de volumen

TEORIA CLASICA

LESION GLOMERULAR

RETENCION 1ªAGUA Y Na

VOLUMEN PLASMA

EDEMA

PROTEINURIA

HIPOPROTEINEMIA

TRANSUDACION CAPILAR

TEORIA DE EXPANSIÓN DE VOLUMEN

Se presenta con niveles de albúmina <2.7

Inicialmente es palpebral y matutino Facies abotagada Aumento de peso <1.2 hipotensión ortostática,

taquicardia, vasoconstricción periférica oliguria, dolor abdominal, vómito, diarrea.

EDEMA

Edema

La aparición de edemas es el signo clínico más llamativo y suele ser el motivo de consulta, especialmente, en los niños pequeños.

Es un edema blando, con fóvea y que se acumula en zonas declives (pies, sacro) y en regiones con presión tisular pequeña, como en la región periorbitaria. Si la hipoalbuminemia es grave puede aparecer ascitis y derrame pleural.

El edema pulmonar no se produce a menos que exista alguna otra condición añadida (insuficiencia renal o cardíaca).

Hipoproteinemia

La albúmina es la proteína plasmática más abundante y representa el 70-90% de la proteinuria detectada en el síndrome nefrótico.

Este incremento se correlaciona con la albuminuria, pero no con la presión oncótica del plasma o con la concentración sérica de albúmina, y se abole si la ingesta proteica está disminuida, lo que explica por qué las dietas hipoproteicas disminuyen la proteinuria, pero no aumentan la concentración de albúmina en el plasma.

Para compensar las pérdidas, el hígado aumenta la tasa de síntesis de albúmina hasta en un 300% por mecanismos de transcripción.

La albúmina filtrada es catabolizada en parte por el túbulo renal, cuya tasa catabólica aumenta, pudiendo representar hasta un 20% de la albúmina filtrada en el síndrome nefrótico.

Hipoproteinemia

La hipoalbuminemia (albúmina inferior a 3 g/dl) aparece cuando la proteinuria y el catabolismo renal de la albúmina superan la capacidad de síntesis hepática.

El grado de hipoalbuminemia se correlaciona con la magnitud de la proteinuria, aunque no de forma constante, ya que otros factores como la edad, el estado nutricional y el tipo de lesión renal también influyen, lo que justifica que haya pacientes con proteinurias muy elevadas sin hipoalbuminemia. Este hallazgo es característico

de algunas lesiones glomerulares que cursan con hiperfiltración, como la nefropatía de la obesidad, la nefropatía de reflujo o la secundaria a reducción de masa renal

Hiperlipidemia: Producto del aumento de la síntesis de precursores

de los transportadores de lipoproteínas a nivel hepático al producirse un aumento (hasta cuatro veces) de la síntesis de albúmina.

Aumento de LDL, VLDL (en formas graves), HDL puede estar aumentado, normal o disminuido. La hipertrigliceridemia es rara y ocurre cuando la albúmina disminuye de 1-2 gr/dL

Colesterol sérico > 300mg/dl Lipiduria, cilindros grasos.

MANIFESTACIONES EXTRARRENALES

El significado clínico de la hiperlipemia en el síndrome nefrótico no está claro, pero se piensa que contribuye al porcentaje elevado de mortalidad cardiovascular observada en el síndrome nefrótico.

De hecho, se ha comunicado un riesgo de enfermedad coronaria 5,5 veces superior al de la población general.

Inestabilidad plaquetaria y endotelial, déficit de antitrombina III, pérdida de factores anticoagulantes por la orina.

Hemoconcentración.

Complicaciones tromboembólicas 1.8% en niños

Hipercoagulabilidad

La tendencia a formar trombos en la vena renal se cree que se debe a la hemoconcentración de la circulación postglomerular en pacientes que ya tienen una situación de hipercoagulabilidad por el propio síndrome nefrótico.

Frecuente en Glomerulonefritis membranosa dolor flanco, hematuria microscópica, aumento del tamaño renal, función renal

Tromboembolia pulmonar:

Casi siempre asintomático.

Trombosis de la vena renal

Entre los gérmenes más comunes se encuentran Streptococos Pneumonie, Streptococos B-hemolitico, y (26%) Gram negativos

Infecciones

Hay varios factores que condicionan una elevada

susceptibilidad a las infecciones en los pacientes nefróticos

incluyendo déficit de IgG (por disminución de su síntesis y aumento de las pérdidas por filtración y catabolismo renales), opsonización inadecuada por disminución en el factor B del complemento

así como trastornos en la inmunidad celular favorecidos por el déficit de vitamina D, la malnutrición, y las carencias de transferrina y zinc, ambos esenciales para la adecuada función linfocitaria.

TROMBOEMBOLIA INFECCIONES FALLA RENAL (IRA) DESNUTRICION IATROGENICAS

COMPLICACIONES

Historia clínica Examen físicoSignos vitales: Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Tensión arterial Temperatura Balance hídrico Peso inicial y actual.

*Parcial de orina proteinuria en 24h, sedimento urinario, estudio microscópico, PH

*Azohados *Hemograma leucocitos, plaquetas, Hb*Perfil lipídico *Rayos X de tórax*Ecografía renal

Paraclínicos

•Anamnesis:•Antecedentes, signos y síntomas de enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico, vasculitis, amiloidosis, diabetes)•Antecedentes de enfermedades infecciosas (infección faríngea, VHC o VIH)•Ingesta de fármacos (sales de oro, captopril, penicilamina, AINE) y exposición a fármacos•Exploración física:•Signos de enfermedad sistémica•Situación hemodinámica (presión arterial, ortostatismo, frecuencia cardíaca, ingurgitación yugular)•Intensidad de edemas. Peso y diuresis diarios

Evaluación clínica y de laboratorio del síndrome nefrótico

Evaluación clínica y de laboratorio del síndrome nefrótico

Pruebas serológicas específicas:

Fracciones C3 y C4 del complementoAnticuerpos antinuclearesANCA*HBAg*#Anticuerpos frente al estreptococo (ASLO, anti-ADNasa B, anti-hialuronidasa)*Serología frente a sífilis*Ac frente a VIH y VHC*

Técnicas de imagen:

Ecografía renal•* No deben determinarse de forma sistemática sin que exista cierto grado de sospecha clínica.•# Especialmente en niños.

Alteración en la composición del plasma de los pacientes con síndrome nefrótico

ProteínaConsecuencia clínica

↓ Albúmina - Edemas, hiperlipidemia, descenso del anión GAP, balance nitrogenado negativo

↓ IgG - Inmunodeficiencia, tendencia a infecciones

↓ Factores del complemento:

- Déficit de opsonización bacteriana

- (Factor B, C1q, C2, C8, C9)

 

Alteraciones de proteínas del sistema hemostático

- Predisposición a trombosis arteriales y venosas

- ↑ Fibrinógeno,  

- ↑ Factores procoagulantes: V, VII, VIII

 

- ↓ Factores IX y XI  

- ↓ Inhibidores de la coagulación:  

- ↓ Antitrombina III (aunque ↑ Proteína C y Proteína S)

 

- Alteración del sistema fibrinolítico: ↓ plasminógeno, ↑ α2 antiplasmina

 

↓ Proteínas de transporte  

Transferrina - Anemia microcítica, hipocrómica

Zinc - Disgeusia, impotencia, trastornos en la inmunidad celular

TBG - Sin trascendencia clínica

VDBP (proteína ligadora de vit. D) - Hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario

↓ Eritropoyetina - Anemia

* Estas alteraciones no aparecen de forma constante en todo síndrome nefrótico, ya que depende de la gravedad de la proteinuria y de factores individuales.

 

Reposo en cama

Dieta disminuir sal, ingesta proteica inicialmente normal, hipercalórica, hipolipídica.

Líquidos 400cc/m2, diuréticos 1200cc/m2 preferiblemente ahorradores de K, previa expansión de volumen.

ALBÚMINA Y EXPANSORES PLASMÁTICOS

Indicado en : edema escrotal doloroso, edema de prepucio o uretra, bronconeumonía, infecciones severas, sepsis, peritonitis, ascitis severa o derrame pleural con dificultad respiratoria, inminencia de ruptura cutánea o erisipela.

albúmina al 25% sin electrolitos (previa toma inicial de Hemoglobina y hematocrito) <4h. riesgo edema pulmonar.

Hcto < de la toma inicial expansión de volumen bolo de 2 mg/Kg de furosemida, en mínimo 30 minutos

CORTICOIDESPrednisona 60 mg/m2/día x 4 sem; Al pasar estas 4 semanas se continúa con

40 mg/m2 durante 4 semanas La respuesta a los corticoides se

manifiesta por una diuresis profusa con resolución de los edemas.

Ausencia de proteinuria en tres muestras de orina de 12 horas recolectadas en la noche estando el paciente en reposo.

INMUNOSUPRESORES

Sólo deben utilizarse en el síndrome nefrótico de recaídas frecuentes (más de dos en seis meses o más de cuatro en un año) o en los corticodependientes o en los corticointolerantes con contraindicación absoluta de esteroides (osteoporosis intensa, diabetes mellitus, tromboembolismo e hipertensión arterial .

INMUNOSUPRESORES Antes de iniciarlos se debe dar

tratamiento prolongado con prednisona 40 mg/m2 de superficie corporal en días alternos por 6 meses, de no haber respuesta se inicia prednisona 60 mg/m2 día hasta negativizar la proteinuria reduciendo progresivamente la dosis hasta llegar a 10 mg/m2 día.

INMUNOSUPRESORES

Al negativizarse la proteinuria se inicia

ciclofosfamida 3 mg/Kg día en dosis única por la mañana durante 8 semanas o 2 mg/Kg por 12 semanas, al terminar las 8 semanas se suspende la ciclofosfamida y se inicia suspensión gradual de esteroides.

SÍNDROME NEFRÍTICO

PONENTE: CONTRERAS ARMAS, MARILIA RAQUEL

DOCENTE: DR. ESPEJO SOTELO, JOSÉ FERNANDO

Espejo Sotelo José Fernando

Consideraciones Anatomofisiologicas

Síndrome Nefrítico

Es un conjunto de enfermedades

caracterizadas por la inflamación de los

glomérulos renales, con el consecuente

deterioro de su función. La

inflamación es generalmente

autoinmune aunque pueden resultar de origen infeccioso

Síndrome Nefrítico: Signos

Edema

HTA

Hematuria

Oliguria

Proteinuria (en rango no nefrótico)

Síndrome Nefrítico: Fisiopatología

Disminución del volumen del filtrado glomerular

Conservación de la reabsorción tubular de Na

Oliguria

Edema

Hipervolemia

HTA

Deposito de complejos inmunes

Reacción directa a antígenos endógenos

Reacción inflamatoria

Aumento de la permeabilidad vascular

Proteinuria Hematuria

Agresión inmune contra antígenos extraños depositados a nivel glomerular

Reactividad Anormal

Síndrome nefrítico: Clasificación

Etiología:

Glomerulonefritis post

infecciosa

Enfermedades

multisistemicas

Enfermedades

glomerulares primarias

Síndrome Nefrítico: Glomerulonefritis post infecciosa

Estreptocócicas

No estreptocócic

as: Bacterianas:

estafilocócicas, endocarditis bacteriana

Virales: hepatitis B, Varicela, Epstein

Barr, HIV, adenovirus, influenza A,

Glomerulonefritis aguda no

estreptocócica

Otras infección bacterianas

(endocarditis estafilocócica,

neumonía neumococia,

meningococcemia)

Víricas (hepatitis B, C, parotiditis, VIH, varicela, mononucleosis infecciosa)

En relación con y

parasitarias (malaria,

toxoplasmosis)

Glomerulonefritis post - estreptocócica

Generalmente hay antecedente de afección

faríngea o de piel

Suele ser mas común en hombres

Afecta a niños de 2-14 años

Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (microscopía electrónica). Voluminoso depósito subepitelial o hump.

Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (hematoxilina- eosina). Intensa proliferación endocapilar difusa con exudación leucocitaria.

Glomerulonefritis aguda proliferativaProliferación difusa de las células del glomérulo asociada a la entrada de leucocitosSe deben a complejos inmunitariosEl antígeno desencadenante puede ser exógeno o endógeno

Glomerulonefritis postestreptococica

Glomerulonefrítis post – estreptocócica: Diagnóstico

Historia Clínica

Cultivo de exudado faríngeo Elevación seriada de los títulos ASTO

hipocomplementemia

Glomerulonefrítis post – estreptocócica: Tratamiento

Reposo en cama

Restricción hidrosalina

Diuréticos de asa

Antihipertensivos si TA es

severaAntibióticos por 7-10 días (penicilina o macrolido)- elimina fuente productora

de antigenos)

Glomerulonefritis rápidamente progresiva (semilunas) (GNRP)

Cuadro histológico: Presencia de semilunas en glomérulos producidos por proliferación se células epiteliales parietales que recubren la capsula de Bowman y por el infiltrado de monocitos y macrófagos

Se asocia a perdida rápida y

progresiva de la

función renal

SIN TRATAMIENTO

LA MUERTE POR I. RENAL SE PRESENTA

EN POCAS SEMANAS

Fisiopatología

Oliguria intensa y signos del síndrome nefrótico

asociada

MorfologíaRiñones aumentados de tamaño, pálidos, con hemorragias petequiales en la corteza

Síndrome Nefrítico: Enfermedades Multisistemicas

Lupus Eritematos

o Sistémico

Vasculitis

Púrpura de Henoch-Shonlein

Síndrome de

Goodpasture

SINDROME DE GOODPASTURE

glomerulonefritis proliferativa y

necrosante focal acompañado de

formación de semilunas.

Hay deposito de IgG y C3,

diagnostico de anticuerpos contra

la membrana basal glomerular

Síndrome Nefrítico: Enfermedades Glomerulares primarias

GN mesangiocap

ilar

GN proliferativ

a mesangial

pura

Enfermedad de

Berger (nefropatía

por IgA)

Glomerulonefritis Mesangial IgA

Engrosamiento del

mesangio y

proliferación de

células mesangial

es

Síndrome Nefrítico: complicaciones

ICC

Hiperpotasemia

Encefalopatía hipertensiva

Hallazgos de laboratorio

Hemoglobina disminuida

Hematocrito bajo

Proteinuria moderada

Incremento moderado de la urea y creatinina

Hematuria dismorfica: acantocitos y cilindros hemáticos

MANIFESTACIONES CLINICASOliguria (<400 ml en 24 horas).Proteinuria (<3,5 gr por día) variable.HematuriaEdema palpebral o facial en las mañanasHipertensión arterialCilindros hemáticosHiperazoemiaHemoglobina, hematocrito.Disminución de la tasa de filtración glomerular

El diagnóstico de síndrome nefrítico agudo se basa en la

presencia de la triada sintomática: hematuria, Edema e hipertensión arterial asociada a

proteinuria.

Cuando el síndrome se debe a enfermedad sistémica, se agregan los signos y/o síntomas propios de la enfermedad (fiebre, púrpura, hemoptisis, artralgias, artritis, etc.).

No hay determinación de laboratorio para el diagnóstico etiológico específico del síndrome nefrítico, pero en el de origen postinfeccioso suele encontrarse hipocomplementemia (disminución de C3 Y C4) .

Manifestaciones…

Hematuria100%

Proteinuria 92%

HTA

83%

Oliguria

58%

Edema

75%Azoemia

83%

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON SÍNDROME NEFRÍTICOANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Se valoran la existencia de antecedentes familiares o personales de nefropatía y la administración de fármacos.

Es especialmente relevante la identificación del período de latencia entre la infección y la aparición de los síntomas. Debe investigarse el aspecto (orinas color «Coca-Cola o coñac») y la cantidad de orina emitida.

La exploración física debe valorar la presencia y distribución de los edemas, las cifras de presión arterial, la presencia de datos de insuficiencia cardíaca y observación de posibles lesiones cutáneas

DIAGNOSTICO

Anamnesis.

Clínica.

Exámenes de laboratorio. 85%

Examen de orina . 90%

Sedimento urinario.

Examen bioquímico.

Pruebas diagnosticas…•Excreción urinaria de proteínas en 24 horas.

•Parcial de orina y sedimento urinario: (en búsqueda de hematuria) y aumento de proteínas.

•Frotis sanguíneo: para determinar hallazgos de anemia hemolítica.

•Hemograma: se encuentra hematocrito disminuido por dilución o anemia.

•Urea y creatinina: se encuentran elevados, indicando grado de insuficiencia.

EXAMENES ADICIONALES

•Uro cultivo: para descartar infección urinaria.•C3 Y C4: el 99% de los casos se encuentran disminuidos (C3) si se considera establecer la etiología.•Ecografía Renal y de vías urinarias. (si se piensa en un compromiso renal aparente)• Biopsia renal (según criterios)

•Encefalopatía hipertensiva•Insuficiencia cardíaca congestiva•Edema agudo de pulmón•Insuficiencia renal aguda

Serología…- Ac contra productos extracelulares de los estreptococos:

evidencia indirecta de infección.- ASLO: antiestreptolisina O- AK: antiestreptocinasa- AH: antihialuronidasa- ADNasa: antidesoxirribonucleasa B- NADasa: antinicotiladenina-dinucleotidasa

- ASLO: Los títulos aumenta de 10-14 días

Pick: 3-4 semanas Antibiótico anulan respuesta No existe relación entre niveles de ASLO y

gravedad

- INFECCION CUTANEA: Títulos bajos (unión de estreptolisina con lípidos cutáneos reduce la respuesta inmunologica: es útil la ADNasa B y AH (90%)

- BIOPSIA RENAL:

No indicada salvo:

- Duda diagnóstica

- Complemento normal

- Ac antiestreptocócicos negativos

- Proteinuria masiva

- Azoemia progresiva

Biopsia Renal

Indicaciones:

Cuando no hay evidencia de cuadro

infeccioso concomitante

Hipocomplementemia e HTA persisten

por mas de 4 semanas

Sospecha de enfermedad sistémica

Deterioro de la función renal a

pesar de tratamiento

Insuficiencia cardiaca congestiva.- Cardiomegalia o edema Agudo pulmonar

Descartar:Lupus.- Anticuerpos antinucleares y anti-ADNVasculitis.- anticitoplasma del neutrófiloSíndrome de Goodpasture.- antimembrana basal

glomerular

- Persistencia de síntomas superiores a:- HTA, oliguria y hematuria .- 3 semanas- Micro hematuria 2 años- Complemento disminuidos c3 .- 10 semanas- Proteinuria 10 semanas- IRA persistente- Duda diagnóstica

RX

BIOPSIA

Tener en cuenta

• La biopsia renal es el GOLD STANDARD diagnóstico.

La microscopia de inmunofluorescencia es particularmente importante para identificar los 2 patrones del depósito de las inmunoglobulinas que definen 3 categorías diagnosticas:

→Granular: marcador de glomerulopatias por complejos inmunes.

→Lineal: Sobre la membrana basal, sugestivos de anticuerpos contra membrana basal.

→Ausencia de inmunoglobulinas o pauci inmune glomérulo nefritis.

Tratamiento

•Dieta hiposódica estricta (con aporte de 1 o 2 gr de cloruro de sodio al día).

•Restricción hídrica: según el grado de edema, ingurgitación yugular y complicaciones cardiovasculares, se restringirá el aporte de líquidos por vía oral desde 1200 ml/m2/ día a casos en los cuales se aportará sólo el requerimiento para pérdidas insensibles con 400 – 600 ml/m2/día, si hay compromiso del sensorio se indica ayudo y líquidos parenterales.

Medidas generales

Tratamiento

Furosemida: presentación tabletas de 40 mg y ampollas de 20 mg/2 ml

Adultos: v.o. dosis 40 – 240 mg/día, dosis mayor a 120 fraccionar cada 6 horas.i.v.20 a 40 mg, repetir si es necesario.

Niños:i.v.1mg/kg/dosis cada 8 a 12 horas. Máximo 6 mg/kg/dosisv.o. inicial 2 a 6 mg/kg/dia. Máximo 7 mg/kg/dosis.

Propanolol: presentación tabletas de 40 y 80 mg y Sln inyectable a 1 mg/ml.

Adultos: 40 a 160 mg divididos cada 12 horas. Niños: i.v. 0,0025 a 0,1mg/kg dosis cada 6 a 8 horas, v.o. 0,25 a 1 mg/kg dosis cada 6 a 8 horas.