GLANDULAS SUPRARRENALES

Son glándulas endocrinas bilaterales, situadas en la parte posterosuperior del

abdomen, arriba de los riñones, sobre la cara anterolateral de la parte superior

de la columna lumbar.

Cada una está formada por dos partes: la corteza suprarrenal, que es

mesodérmica y la médula suprarrenal, que es ectodérmica y por lo tanto está

relacionada con el desarrollo del sistema nervioso simpático.

La acción de estas dos partes de la glándula suprarrenal, es fundamental en el

equilibrio biológico.

GENERALIDADES

La glándula suprarrenal derecha es regularmente triangular, aplanada de

adelante hacia atrás; la glándula izquierda, es más gruesa en sentido medial y

adopta una forma de gorro frigio (casquete semilunar).

Cada glándula presenta una base cóncava, que se aplica sobre la extremidad

superior del riñón.

En el adulto, aparecen surcos, de los cuales se destaca en la cara anterior, el

surco principal o hilio, que es el más profundo.

Cada glándula mide, un promedio de 30 mm de alto por 25 mm de ancho y 7 a

8 mm de espesor; y su peso es de 12 g. aproximadamente.El Color es castaño

amarillento y la glándula tiene una consistencia firme para destacarse del tejido

adiposo vecino.

Configuración interna y constitución anatómica

Se compone de una capsula y tejido propio

Capsula: Rodea la glandula por fuera y emite tabiques hacia el interior,

irradiandose hacia el centro del organo

Tejido propio: constituido por corteza y médula.

CORTEZA SUPRARRENAL

Esta dispuesta en la periferia de la glandula, formada por cordones epiteliales:

En la periferia se presentan en forma de glomerulos

En la parte media son fasciculados

En su parte profunda ofrecen una disposición reticulada

MEDULA SUPRARRENAL

Presenta la estructura similar a la de un paraglanglio. Está organizada en

trabéculas epiteliales rodeados por amplios sinusoides sanguíneos. Contiene

celulas cromafines (feocromocitos) y también neuronas simpáticas aisladas o

agrupadas en forma de pequeños ganglios.

VASCULARIZACION

Arterias suprarrenales superiores

Son ramas de la arteria frénica inferior. Luego de un corto trayecto se

ramifican, cubriendo la parte superior de la glandula. Cada rama se

divide y entre ella se pinzan la parte superior de la glandula.

Arteria suprarrenal media

Es un solo vaso que se origina de la aorta abdominal a un nivel variable

entre el tronco celiaco y la arteria mesenterica superior. Tiene un

trayecto tranversal, retrocava a la derecha, llegando a la cara medial de

la glandula. Sus ramas penetran por el hilio de la glandula.

Arterias suprarrenales inferiores

Se originan de la arteria renal. Son mas cortas a la izquierda. Suelen ser

las más voluminosas. Alcanzan el ángulo inferomedial de la glandula.

Arterias suprarrenales accesorias

Pueden provenir de las arterias lumbares, renales, ováricas y

testiculares o de las arterias perirrenales.

Dentro de las glandulas

En ellas se distinguen arterias cortas para la corteza y arterias largas

para la medula.

INERVACION

La glandula, está ricamente inervada, formando el plexo nervioso suprarrenal,

cuyo origen es doble. La inervación autónoma es, proporcionalmente, mayor

que la de otros órganos.

Nervios originados del esplacnico mayor

Llegan a la glandula en su parte posteromedial describiendo un trayecto

muy corto, sin ganglios nerviosos interpuestos. Se trata de fibras

simpáticas preganglionares mielínicas dirigidas hacia la medula

suprarrenal, para inervar las células cromafines.

Nervios originados del plexo celíaco

Son transversales, prearteriales, llegan a la parte medial de la glandula.

Estas raíces son gruesas, envueltas en tejido conjuntivo y constituyen,

más que los vasos, sólidas amarras a la parte posterior y medial de la

glandula suprarrenal. Se trata de fibras posganglionares amielínicas que

acompañan a los vasos hacia la corteza y médula d la glándula.

FISIOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES

A. MÉDULA SUPRARRENAL: SECRECIÓN HORMONAL

La adrenalina (epinefrina) y noradrenalina (norepinefrina) son hormonas

producidas en las células cromafines de la médula suprarrenal derivadas de lo

aminoácidos tirosina y fenilalinina. Ambas hormonas suelen denominarse

catecolaminas, sólo se distinge una de la otra por la presencia de un grupo

metílico en adrenalina y que esta actúa sobre el metabolismo entre unas 5 a 10

veces más intensamente que la noradrenalina.

Adrenalina y noradrenalina no sólo actúan como hormonas sino también como

neurotransmsores del sistema nervioso simpático. Ya que la secreción

simpática del sistema nervioso y la médula de las glándulas suoprarrenales

están unidas funcionalmente, se definen bajo el concepto de "sistema

simpático adrenal".

La mayoría de las células cromafines de la médula suprarrenal sintetizan

adrenalina, sólo en el 10% del total de las células la vía termina formando

noradrenalina. Una vez secretadas, las catecolaminas se unen a receptores de

membranas alfa y beta.

Los receptores alfa se dividen en alfa 1: que se ubican en la musculatura lisa

arterial y alfa 2 en los vasos sanguineos, terminales nerviosas y plaquetas. La

unión de las hormonas a receptores alfa produce:

vasoconstricción

aumento de la presión arterial

contracción de esfínteres en estómago y vejiga.

Los receptores beta se dividen en beta 1 ubicados preferentemente en corazón

y beta 2 ubicados en el músculo liso de bronquios, arterias y útero. La unión de

las hormanas a receptores beta produce:

aumento de la frecuencia y contractilidad cardíaca

aumento de la velocidad de propagación del estímulo por el corazón

relajación de la musculatura lisa en los vasos sanguineos, bronquiolos y

tracto gastrointestinal y genitourinario.

La respuesta de los receptores beta es más intensa frente la a la presencia de

adrenalina, mientras que la respuesta de los receptores alfa es más intensa

frente a la noradrenalina.

Acciones metabólicas de la ADRENALINA

promueve la glucogenólisis hepática y muscular 

aumenta la glucemia 

aumenta la actividad de la LPL-hs promoviendo lipolisis

aumenta la concentración de ácidos grasos a la circulación

inhibe la liberación de insulina

promueve la gluconeogénesis derivada de la producción de lactato por

glucogenolisis muscular.

En ocasiones, las células de la médula suprarrenal sufren un crecimiento

tumoral benigno, denominado freocromacitoma, en el cual se produce un

aumento de la producción de catecolaminas a la sangre y como consecuencia

el aumento de la tensión arterial. Estudiando los metabolitos presentes en la

orina, se observará un aumento del ácido vanilmandélico, procedente de la

degradación de catecolaminas

B. CORTEZA SUPRARRENAL: SECRECIÓN HORMONAL

La hormona de la corteza suprarrenal es esteroidea, por lo tanto no tendremos

que fijar en las características de dichas hormonas. Existen varias capas:

Capa externa: capa glomerular, productora de mineral-corticoides

(aldosterona)

Capa media: capa fasciculada, la cual produce glucocorticoides

(cortisol)

Capa interna o capa reticular: produce andrógenos (hormonas

masculinas), llamado dihidroepiandroterona y androstendinosa, posee

un efecto menos potente que la testosterona.

Los andrógenos tienen poco efecto reproductor, efecto en cuanto al aumento

del metabolismo proteico y del crecimiento, responsables del bello axilar y

púbico en la mujer. Si apareciera una tumoración en esta capa, se producirían

cantidades elevados de estos andrógenos, en la mujer provocaría efectos

virilizantes, a esta patología se la conoce como síndrome adrenogenital

La ACTH es imprescindible para mantener la corteza suprarrenal, si ésta

desapareciera se atrofiaría la corteza.

C. EFECTOS EN LOS MINERALOCORTICOIDES

El 95% de la actividad mineralcorticoide se encuentra bajo la acción de una

homona denominada aldosterona. El cortisol posee también actividad

mineralocorticoide, la cual es de menor magnitud que la de la aldosterona.

El nombre de mineralocorticoide deviene de la acción de éstas hormonas

reflejadas sobre los electrolitos como el sodio, potasio, cloruro. Existen

diferentes factores que actúan como reguladores de la secreción de

aldosterona:

aumento de concentración del ion potasio en el líquido extracelular.

disminución de la concentración de sodio.

alteraciones en la volemia.

alteraciones en la presión arterial.

sistema renina angiotensina.

presencia de la hormona ACTH.

Frente a estos estímulos que generan incrementos en la secreción de

aldosterona, ésta promueve los siguientes efectos:

aumento del transporte de sodio y potasio a nivel de los túbulos renales.

aumento de la reabsorción de sodio a nivel de los túbulos renales

acompañado por la reabsorción de agua debido al efecto osmótico del

sodio sobre ésta.

aumento de la concentración de sodio extracelular.

aumento de la excreción de potasio por orina.

aumento del volumen del líquido extracelular debido al efecto osmótico

ejercido por el sodio sobre el agua en los túbulos renales.

aumento en la secreción de hidrógeno hacia los túbulos renales

generando alcalosis leve.

aumento en la reabsorción de sodio a nivel de las glándulas sudoríparas

y salivales para conservar los niveles de sodio.

aumento en la absorción de sodio a nivel intestinal evitando la pérdida

por las heces.

Para promover el mecánismo de reabsorción de sodio conservando el nivel del

ion en los líquidos corporales, la aldosterona difunde al interior de las células

tubulares debido a su gran solubilidad en los lípidos. Una vez dentro del

citoplasma se combina con una proteína receptora difundiendo hacia el núcleo,

aumentando la actividad del ADN para la formación de ARN mensajero

relacionados con el transporte de sodio. El ARN mensajero que difunde al

citopolasma fomenta la síntesis de enzimas o sustancias protadoras de sodio.

Luego de 45 minutos de producido esto, comienza a incrementarse  la

intensidad del transporte de sodio.

Cuando hay un aumento de la aldosterona se ven estos efectos, pero

aumentados, dando lugar al síndrome de Coon o aldosteronismo. El potasio

se verá reducido provocando una hipopotasemia, alcalosis, disminución del

hidrógeno y aumente en la reabsorción de sodio y agua, provocando

hipertensión. También padecerá problemas de debilidad muscular o parálisis

muscular porque sus células estarán hiperpolarizadas por la hipopotasemia,

teniendo problemas de conducción del impulso nervioso.

Si hay un defecto en la producción de aldosterona, estaremos hablando de

hiperpotasemia, acidosis, hiponatremia (disminución de la concentración de

sodio) y disminución del volumen de sangre (hipovolemia). La hiperpotasemia

produce una despolarización de las células, dando lugar a contracciones

cardiacas inefectivas.

D. EFECTOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES

El 95% de la actividad glucocorticoide se debe al cortisol denominado también

hidrocortisona, y en menor proporción a hormonas como la cortisona y

corticosterona.

Una vez que el cortisol es liberado hacia la circulación se combina con una

alfa-globulina denominada transcortina o globulina fijadora de cortisol (GFC), o

en un grado menor con la albúmina. Alrededor del 94% de la hormona se

transporta en forma fija y el 6% libre. El 1% de la secreción es excretada en

forma no alterada por la orina. En un tiempo aproximado de una a dos horas,

se produce la fijación del cortisol en los tejidos blanco.

El cortisol entra a la célula blanco por difusión y se une a su receptor,

uniéndose a sitios específicos en el DNA, produciendo un aumento en la

síntesis de RNA y de proteínas de acuerdo al tipo de célula blanco. Así las

acciones fisiológicas de los glucocorticoides incluyen regulación de la síntesis

proteica, metabolismo de proteínas, carbohidratos, lípidos y ácidos nucleicos.

Acciones de los glucocorticoides

Metabolismo intermedio:

Carbohidratos

Grasas

Proteínas

Metabólicos

Gluconeogénesis, depósito de glucógeno hepático en el ayuno.

Aumento de la producción hepática de glucosa.

Disminuye captación y metabolismo de glucosa muscular, disminuye

síntesis proteica muscular y aumenta liberación de aa.

Aumenta lipólisis en tejido adiposo.

Efectos antiinflamatorios: En concentraciones suprafisiológicas inhibe la

inflamación y las reacciones alérgicas por estabilización de lisosomas.

Efecto inmunosupresor:

Inhibición leucocitaria en tejidos lesionados

Efecto inmunosupresor con atrofia del sistema linfático

Decremento en linfocitos circulantes.

Menor producción de anticuerpos

Bloquea la síntesis de inmuno-globulinas y prostaglandinas.

Hueso y metabolismo del calcio:

• Disminución de la absorción intestinal de calcio

• Disminución de la reabsorción tubular del calcio

• Estimulación de PTH

• Supresión de la actividad osteoblástica

Actividad en hueso y metabolismo basal

Disminución el síntesis de la colágena en hueso

Estimulación de la actividad osteoclástica

Aumento del metabolismo basal

Piel

Atrofia y fragilidad de la piel

Acné, alopecia

Inhibición de los fibroblastos

Pérdida de colágena y tejido conjuntivo

Sistema cardiovascular

Aumento del gasto cardiaco

Aumento de la TA

Aumento del tono vascular periférico

Riñón

Aumento de la tasa de filtración glomerular

Retención de sodio y agua, hipokalemia

Disminución de la reabsorción tubular de calcio

Sistema inmune

Disminuyen la liberación de sustancias efectoras en la inflamación

Disminuyen el procesamiento del antígeno

Endocrinos

Inhiben la secreción y síntesis de hGH

Inhiben la liberación de GnRH

Inhiben secreción de TSH en respuesta a TRH

Sistema hematológico

Disminuyen el número de linfocitos, monocitos y eosinófilos

Aumentan los neutrófilos circulantes.

Acciones permisivas: En condiciones de stress, la carencia de cortisol puede

causar colapso vascular y muerte.

Regulación de la secreción de cortisol

El ACTH producido por la hipófisis anterior controla la actividad de la zona

faciculada y reticular. Específicamente, ACTH estimula la producción de cortisol

aumentando la ruptura de la cadena lateral del colesterol para forma

pregnenolona; esta es la etapa limitante de la síntesis de cortisol. La acción del

ACTH es muy rápida, y su efecto puede verse a los 5 minutos de un aumento

agudo de ACTH. Además de este efecto agudo un aumento continuado y en

altas dosis de ACTH provocará hiperplasia de las células de la corteza adrenal.

En oposición a ésto la ausencia de ACTH por patología hipotálamo hipofisiaria

llevará a una atrofia a de las zonas faciculada y reticular confirmando que el

ACTH ejerce un efecto trófico sobre el tejido.

Dentro de la regulación de la producción de corticoides existe un feed back

negativo del cortisol sobre la secreción de ACTH. Este efecto se ejerce tanto a

nivel hipotalámico (disminuye la liberación de CRH como directamente sobre la

hipófisis disminuyendo la ACTH.

La secreción de CRH y ACTH siguen un ritmo circadiano que funciona de

acuerdo a los ciclos sueño-vigilia. Así vemos que la concentración de cortisol

plasmático en los humanos en mínima alrededor de medianoche y aumenta

hasta un peak máximo alrededor de las 8 de la mañana; después existe una

caída a lo largo del día. Sobreimpuesto a estas tendencias, existen liberaciones

episódicas de algunos minutos de cortisol como respuesta a diversas

circunstancias como el estrés.

Debido a las variaciones circadianas y a la posibilidad de peak de secreción de

cortisol durante el día la medición aislada de cortisol no puede ser interpretada

sin la información correspondiente a la toma de la muestra. Es por eso que la

medición de la secreción integrada de corticoides puede reflejar mejor el estado

clínico de un paciente. Pueden también realizarse mediciones repetidas

intentando evaluar la presencia o ausencia de ritmo circadiano normal.

SÍNDROME DE HIPOFUNCIÓN CORTICOADRENAL

INSUFICIENCIA CORTICOADRENAL AGUDA

ETIOLOGÍA: Se presenta en los casos de destrucción de la corteza

adrenal por hemorragias, trombosis de la vena suprarrenal, traumatismos,

stresses intensos, cuando existen reservas corticoadrenales disminuidas: luego

de anestesias, actos quirúrgicos, tratamientos prolongados con corticosteroides

y corticotrofina (ACTH) cuando se suspenden en forma brusca e irracional

dichos agentes terapéuticos.

Dentro de lo genérico de este síndrome, dos cuadros clínicos merecen

destacarse: a). el síndrome de Marchand – Waterhouse – Friederichsen

(MWF), originando por una sepsis bacteriana sobreaguda meningocócica, aún

cuando puede ser producido por otras bacterias; en él, a través del mecanismo

de Sanarelli – Schwarzaman, se produce una vasculopatía difusa (coagulopatía

por consumo) con expresiones petequiales y hemorrágicas generalizadas y

consecuente destrucción glandular con coexistencia de un síndrome meníngeo;

y b). Las llamadas crisis addisonianas, que inician o jalonan la evolución de

la insuficiencia corticoadrenal crónica o enfermedad de Addison.

Sintomatología. Defiere en parte según la causa productora del cuadro

clínico, pero con fines prácticos se puede resumir recordando que en los casos

de sepsis deben agregarse los comunes síntomas infecciosos. La

sintomatología es de iniciación brusca cuando se produce una rápida

destrucción glandular e insidiosa en casos menos graves o con discretas

reservas adrenales.

Síntomas generales: astenia y adinamia, que contrastan con inquietud

e irritabilidad; petequias difusas en el síndrome de MWF.

Síntomas cardiocirculatorios: taquicardia, hipotensión y muerte por

shock.

Síntomas nerviosos: cefaleas, inquietud, delirio, convulsiones,

confusión obnubilación y coma.

Síntomas gastrointestinales: dolores abdominales de diversa

localización que pueden confundir con cuadros abdominales agudos

quirúrgicos, náuseas, vómitos, diarreas. A veces el enfermo refiere un dolor

repentino y brusco, acompañado de contractura muscular en el ángulo

costovertebral (signo de Rogoff).

Laboratorio. La hemoconcentración con aumento del hematocrito lleva

a la determinación de una natremia con hiperkalemia; la relación Na/K

desciende y de un índice normal de 30 llega a 20 aproximadamente. Hay

eliminación aumentada de sodio por la orina, hipoglucemia y eosinofilia. La

determinación de la tasa de cortisol plasmático es importante, pero poco

práctica a veces, por la rapidez y la gravedad del cuadro cínico. En el síndrome

de MWF se encuentran los datos sanguíneos que acompañan a las

coagulopatías por consumo.

INSUFICIENCIA CORTICOADRENAL CRÓNICA PRIMARIA (ENFERMEDAD

DE ADDISON)

ETIOLOGÍA: Al contrario de lo que ocurre en la insuficiencia

corticoadrenal aguda, el cuadro completo de la enfermad de Addison sólo se

manifiesta cuando la noxa ha producido la destrucción o involución del 90 por

ciento de las dos corticoadrenales.

Las enfermedades causales más frecuentes son: la tuberculosis, que

afecta a la glándula de manera global, y la atrofia crónica “idiopática”,

afección que se inicia con la zona medular. En Brasil, las micosis (y dentro de

ellas la blastomicosis sudamericana) son causales importantes. Son causas de

producción menos frecuentes: la amiloidosis, los neoplasmas (primitivos y

secundarios), la hemocromatosis, los trastornos vasculares hemorrágicos y las

trombosis venosas.

Patofisiología. A consecuencia del déficit corticoadrenal, está

disminuida la producción de todas las hormonas que se originan en dicha

corteza. Por lo tanto, existen déficit de las hormonas mineralocorticoides que,

reguladoras del equilibrio de los electrolitos Na y K, exteriorizan su carencia por

una disminución de la reabsorción tubular del sodio, responsable de la ulterior

hiponatremia (menor de 142 mEq/l) con deshidratación y reabsorción

aumentada de K con hiperkalemia. Al descenso secretorio del cortisol y

derivados (glucocorticoides) se atribuyen las manifestaciones hipoglucémicas,

por deficiente absorción de glucosa a nivel intestinal y déficit de la glucogénesis

hepática – depósito de glucógeno a partir de la glucosa – y de la

neoglucogénesis – formación de glucógenos a partir de las proteínas. – Al

descenso de las hormonas androgenitas – hormonas del nitrógeno – se

vinculan los síntomas sexuales. En aquellas afecciones que destruyen también

la médula suprarrenal, como la tuberculosis, se agregan síntomas vinculados a

la carencia de adrenalina y noradrenalina. En general, las manifestaciones

clínicas deben atribuirse directamente a la pérdida de las hormonas que

regulan el metabolismo hidrosalino y del azúcar. A consecuencia de la pérdida

de algunas de estas hormonas corticoadrenales habrá por falta de freno, un

aumento compensador de las hormonas tróficas hipofisaria, en particular

ACTH.

En cuanto a la melanodermia (oscurecimiento de la piel), tan importante

en el cuadro clínico de la enfermedad de Addison, se supone que se produce

también por la falta de freno, o inhibición hipofisiaria, que lleva a una

hiperproducción de hormona melanófora, responsable de la pigmentación.

Sintomatología. Síntomas generales: Fatigabilidad, que se acrecienta

en el curso del día; pérdida de peso, que puede llegar hasta 10 a 15 kg, debida

a la anorexia, que lleva a la inanición y a la deshidratación secundaria a

pérdidas excesivas de cloruro de sodio; hipersensibilidad a las variaciones

térmicas, traumatismos e infecciones; apetencia excesiva de sal; mialgias

calambres musculares, por reducción del flujo sanguíneo muscular y por déficit

de cloruro de sodio en el fluido extracelular.

Síntomas cutaneomucosos. La melanodermia, por aumento del

depósito de melanina, es más acentuada en las personas morochas que en las

rubias; predomina en las regiones descubiertas, respetando la palma de las

manos y las plantas de los pies, y es intensa en los sitios de roce (por el

cinturón o las ligas), el cuello, la aréola del pezón y alrededor de los orificios

anal y vaginal, así como en las líneas de las manos y en las cicatrices recientes

(no en las anteriores a la iniciación de la enfermedad, lo que permite orientarse

sobre el tiempo de iniciación de la misma). La pigmentación es evidente en la

mucosa bucal, en forma de manchas visibles en la cara interna de mejillas,

labios, encías y lengua (“boca de perro”). Se observa, además, piel seca, pelo

ralo y disminución del crecimiento del vello corporal; regresión del vello

secundario axilar en las mujeres, oscurecimiento del cabello y vitíligo.

Las alteraciones melanodérmicas pueden verse también en sujetos que

no padecen de insuficiencia corticoadrenal crónica y obedecen a estigmas

raciales, siendo de valor en el diagnóstico diferencial el resto del cuadro clínico

y las pruebas funcionales.

En las insuficiencias corticoadrenales secundarias a un

panhipopituitarismo no existe melanodermia.

Síntomas cardiovasculares: Taquicardia e hipotensión arterial; sobre

todo en los cambios de posición, con trastornos de la regulación ortostática.

Mareos y estados sincopales, por disminución del volumen plasmático,

acentuados por la postración y preponderancia de la actividad vagal.

Síntomas digestivos: Anorexia, náuseas, vómitos, diarreas o

constipación; cólicos abdominales, e intolerancia al ayuno por tendencia a la

hipoglucemia.

La mucosa gástrica muestra una casi completa desaparición de las

células parietales secretoras de ácido clorhídrico; por tal razón se encuentra

una hipoclorhidria y a veces una aclorhidria que justifican la dispepsia

hiposténica.

Síntomas nerviosos: Astenia física y psíquica (apatía). Palabra lenta y

con esfuerzo. Tendencia a cuadros depresivos y negativismo. Incapacidad para

concentrarse. Somnolencia, que puede alternar con insomnio. A medida que

progresa la enfermedad, irritabilidad e inestabilidad emocional.

Manifestaciones hipoglucémicas. Se producen por un descenso del

nivel de glucosa o lo que parece más importante, por un descenso del umbral a

partir del cual los síntomas de hipoglucemia se hacen más evidentes.

Las crisis hipoglucémicas que jalonan la evolución del adisonismo son

más frecuentes en horas de mañana, luego de ayunos accidentales o 1 a 3

horas después de la comida con carbohidratos de rápida absorción. Son signos

de hipoglucemia: hambre, cefaleas, debilidad, sudoración, temblor, irritabilidad

emocional y negativismo, pudiéndose llegar en ciertos casos a visión borrosa,

diplopía, desorientación, convulsiones y coma.

Síntomas sexuales: Es frecuente observar amenorreas en las mujeres

y disminución de la libido y potencia sexual en los varones. Otras veces no

ocurren dichos cambios en los caracteres sexuales secundarios. Los cambios

en la esfera sexual son infaltables en la insuficiencia corticoadrenal secundaria

a un panhipopituitarismo.

La enfermedad Addison tiene una evolución prolongada, que alcanza

años; su transcurso puede estar jalonado con peoría de sus síntomas en las

llamadas crisis addisonianas, que pueden llevar a la muerte y que se

desencadenan especialmente por afecciones intercurrentes y esfuerzos físicos

y psíquicos.

Laboratorio. En la sangre , la hemoconcentración , coincide con con

moderada anemia normocrómica y normocitica ; discreta leucopenia con

linfositosis ( 30 -40 % ) y eosinofilia ( en ocasiones , hasta de un 30 % ) . El

sodio y el cloro se encuentran reducidos en los casos graves acompañados

con hiperpotasemia . La relación Na / K debe ser obtenida de una muestra

de sangre extraida en el periodo postabsotivo evitando cuidadosamente la

hemolisis .Si se esta en presencia de una insuficiencia corticoadrenal el nivel

sérico de Na es menor de 142 mEq /litro y el K ,mayor de 4,5 mEq / l ;

sin embargo , como la hemoconcentración es tan caracteristica de ete

síndrome la concentración del Na en suero puede estar artificialmente

normal y solo la elevación del K puede ser encontrada .Esta relación

Na/K que normalmente es de 30 cae a 20 .La glucocemia en ayunas se

encuentra en el limite inferior de lo normal y significativamente baja en

untercio de enfermos .La proteinemia simula estar normal a juzgar por la

hemoconcentración , pues al hidratar al enfermo n sus valores son bajos.

En la orina, los 17 –hidroxicorticoides , los 17 –cetosteroides y la

aldosterona estan disminuidos .El aumento de la eliminación de sodio y

la disminución de la del K se certifican mediante pruebas de balance :

aumento del cociente Na/ K de 1,3 a 5 .

Jugo gástrico: es hipoacido - aquílico.

Metabolismo basal : moderadamente disminuido ( -10 a -20 % )

El cortisol plasmatico .hallase disminuido .

El dosaje de ACTH en sangre demuestra que está elevado ,

llegando a 15 miliunidades por 100 ml.

Determinar de la relación Na / K la saliva .Puede ser util , pero

depende de la velocidad de excreción del Na por vía salival , ofreciendo

pocas ventajas sobre la determinación sanguinea Aumenta el cociente

Na / K de 1,3 a 5 .

Electrocardiograma . Muchos de los cambios b que se encuentran

quizá guarden relación con el metabolismo del potasio : Ondas T

aplanadas o invertidas ; intervalo QT prolongado ; bajo voltaje de los

complejos QRS ; prolongación de los intervalos PR y QRS ; depresión del

segmento RS-TÑ.

Electroencefalograma. Registrase lentitud del ritmo alfa .

Radiología . La radiografía simple de abdomen puede mostrar

calcificaciones a nivel de la 1a vértebra lumbar , zona de proyección

habitual de las suprarrenales ( frecuencia , 5 a 10 % de casos c ,

producidos por tuberculosis , hemorragias y micosis ) .Telerradiografía de

tórax : corazón pequeño .Radiografía de silla turca: normal , en la

insuficiencia corticoadrenal primaria , puede alterarse por existencia de

tumores hipofisarios en la insuficiencia corticoadrenal secundaria a una

panhipopituitarismo ( ver Insurf . corticoadrenal secundaria )

SÍNDROME DE HIPERCORTISOLISMO

Excesiva actividad de los glucocorticoides sobre las células del organismo (si

es un problema crónico se denomina síndrome de Cushing). Es cinco veces

mas frecuente en mujeres qu e en hombres y su s incidencia se halla entre los

20 y 40 años.

Etiopatogenia

1. Primario: adenoma suprarrenal, CA suprarrenal, hiperplasia suprarrenal

(no por ACTH)

2. Secundario: microadenoma hipofisiariosecretor de ACTH (Cushing)

3. Terciario: hipersecreción hipotalámica de CRH (tumoral o no)

4. Secreción ectópica de ACTH (CA bronquial)

5. Secreción ectópica de CRH (carcinoide)

6. Yatrógeno: uso crónico de ACTH o cortisol

Hay cuatro fuentes posibles de exceso de cortisol en la practica clínica, la

mayoría de casos de deben a la administración de glucocorticoides exógenos.

Las otras tres causas se pueden

agrupar como síndromes de

Cushing endógenos:

Enfermedades

hipotalamico-hipofisiaria

primarias asociadas a

hipersecreción de ACTH

Hipersecreción de cortisol

por un adenoma,

carcinoma o una

hiperplasia nodular

suprarrenal.

Secreción de ACTH

ectópica por una neoplasia

no endocrina.

Fisiopatología y clínica

Redistribución de la grasa corporal y aumento del catabolismo proteico. (La

grasa tiende a acumularse en la cara, el cuello, el tronco y abdomen y los

músculos se atrofian debido al catabolismo proteico). Obesidad central.

La cara adquiere un aspecto redondeado (en luna llena), el cuello se ve corto

debido al acumulo de grasa y una fosa supraclavicular prominente. Piel atrófica

y débil, mala cicatrización, estrías vinosa, osteoporosis. Intolerancia a la

glucosa e hiperisulinismo que pueden desencadenar DM. Depresión, paranoia.

Puede aparecer HTA que puede desencadenar en ICC

Causas

La causa más común del síndrome de Cushing son los efectos secundarios de

tomar medicamentos esteroides antinflamatorios para afecciones como

el asma o la artritis reumatoidea.

La segunda causa más frecuente es la enfermedad de Cushing, que ocurre

cuando la hipófisis produce demasiada hormona corticotropina (ACTH, por sus

siglas en inglés), la cual estimula las glándulas suprarrenales para producir

cortisol.

Síntomas    

Abdomen que sobresale

al igual que brazos y piernas

delgadas (obesidad central)

Acné o infecciones de la

piel

Dolor de espalda

Acumulación de grasa

entre los hombros (joroba de

búfalo)

Crecimiento de vello

facial

Dolor de cabeza

Impotencia (en hombres)

Cese de la menstruación (en

mujeres)

Cambios mentales

Marcas purpúreas en la piel

del abdomen, los muslos y las mamas

Cara redonda, roja y llena

(cara de luna llena)

Piel delgada con tendencia a

la formación de hematomas

Debilidad

Aumento de peso

(involuntario)

Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad:

Dolor o sensibilidad en los

huesos

Fatiga

Hipertensión arterial

Atrofia muscular

Manchas rojas en la piel

Rubor o enrojecimiento de

la piel

Signos y exámenes   La glucemia y los conteos de glóbulos blancos pueden

estar altos. El nivel de potasio puede estar bajo. Se hacen exámenes de

laboratorio para confirmar un nivel de cortisol alto, como los siguientes:

Examen de sangre para verificar el nivel de cortisol

Prueba de inhibición con dexametasona

Exámenes de orina para verificar los niveles de cortisol

Los exámenes para determinar la causa pueden abarcar:

TC abdominal

Examen de corticotropina

IRM de la hipófisis

Tratamiento 

El tratamiento depende de la causa.

S. de Cushing causado por el uso de corticosteroides:

Disminuir lentamente la dosis del fármaco bajo supervisión médica

S. de Cushing causado por un tumor hipofisario que libere corticotropina:

Cirugía para extirpar el tumor Radiación después de la extirpación de un tumor hipofisario Terapia sustitutiva con hidrocortisona (cortisol) (después de la cirugía y,

algunas veces, se continúa durante toda la vida del paciente)

Síndrome de Cushing debido a un tumor suprarrenal:

Cirugía para extirpar el tumor Si el tumor no se puede extirpar, administrar medicamentos para ayudar

a bloquear la liberación de cortisol.

HIPOALDOSTERONISMO

La insuficiencia mineralocorticoide primaria puede resultar de la destrucción del

tejido corticosuprarrenal, estimulación inadecuada en la secreción de

aldosterona o de la resistencia en el transporte de iones, por efecto de la

aldosterona, tal como sucede en el seudohipoaldosteronismo.

Se caracteriza por la pérdida de Na+, con hiponatremia, hipovolemia e

hipotensión y deterioro en las secreciones de H+ y K+ en los túbulos renales; lo

cual resulta en hiperpotasemia y acidosis metabólica.

La insuficiencia secundaria de mineralocorticoides endógenos se puede

presentar cuando la producción de renina está suprimida o es insuficiente. La

producción de renina se puede suprimir por la retención de Na+ y la expansión

del volumen resultantes de los mineralocorticoides exógenos (acetato de

fludrocortisona) o de las sustancias similares a mineralocorticoides (orozuz o

carbenoxolona). Cuando esto sucede, se producen hipertensión,

hipopotasemia y alcalosis metabólica.

La acidosis metabólica, la pérdida de Na+ y la hiperpotasemia se producen

cuando la producción de renina es insuficiente e incapaz de estimular la

producción minralocoticoide.

Etiologia

En el hipopituitarismo de larga duración se presenta la atrofia de la zona

glomerulosa, y está ausente el incremento en la secreción de aldosterona

producido por la cirugía u otro tipo de estrés. El hipoaldosteronismo tipo

hiporreninemico (acidosis tubular renal tipo IV) consiste en un trastorno

caracterizado por hiperpotasemia y acidosis concomitantes con insuficiencia

renal crónica (por lo general leve). Las personas típicas afectadas, son varones

entre el quinto y septimo decenios de la vida, quienes presentan pielonefritis,

diabetes mellitus, gota o síndrome nefrótico subyacentes. La insuficiencia renal

crónica no es lo suficientemente severa como para explicar la hiperpotasemia,

las concentraciones plasmáticas y urinarias de la aldosterona, así como la

actividad de la renina plasmática, son consistentemente bajas y resistentes a la

estimulación mediante la postura erguida, la restricción dietética de Na+ y la

administración de furoseminda. Se considera que el síndrome se debe al

deterioro del aparato yuxtaglomerular asociado con la enfermedad renal

subyacente. El hipoaldosteronismo hiporreninémico también se describe en

forma transitoria en pacientes críticamente enfermos, como aquellos con

choques septicos.

Los trastornos genéticos pueden producir los síntomas y los signos del

hipoaldosteronismo. En la hipoplasia suprarrenal congénita, se presentan

anormalidades cromosómicas en la biosíntesis de mineralocorticoide. La

mutación del gen CYP11B” para 11B – hidroxilasa causan deficiencia de la

sintasa de aldosterona, un defecto aislado en la biosíntesis de la aldosterona.

Las concentraciones de la aldosterona disminuyen. En el

seudohipoaldosteronismo existe resitencia tubular renal a las hormonas

mineralocorticoides. Los pacientes afectados, manifiestan signos y síntomas de

hipoaldosteronismo, pero los valores de aldosterona están elevados. El

seudohipoaldosteronismo tipo 1 a menudo se debe a mutaciones que afectan

el canal epitelial del sodio sensible a la amilorida. El síndrome de Gordon

(seudohipoaldosteronismo tipo 2) se caracteriza por hipertensión, acidemia

hiperclorémica, hiperpotasemia y función renal intacta; se debe a la resistencia

a los efectos kaliuréticos de la aldosterona, pero sin influir los efectos de

reabsorción de sodio. Aún se desconoce la base genética de este trastorno.

Consecuencias clínicas de la insuficiencia mineralocorticoide

Si los pacientes con suprarrenalectomia bilateral, no reciben tratamiento de

reposición de mineralocortiocide, desarrollarán pérdidas urinarias profundas de

Na+, las cuales rsultarán en hipovolemia, hipotensión y finalmente, estado de

choque y muerte. En la insuficiencia suprarrenal estos cambios se pueden

retardar mediante el incremento en la ingestión dietética de sal. Sin embargo, la

cantidad de sal dietética necesaria para evitar dichos cambios, es tan grande

que el colapso y la muerte son inevitables a menos que también inicie el

tratamiento mineralocorticoide con acetato de fludrocortisona. En el túbulo renal

se deterioran las secreciones del K+ y del H+, lo cual resulta en hiperpotasemia

y acidosis metabólica.

Laboratorio

Se debe sospechar hipoaldosteronismo ante cualquier paciente con

hiperpotasemia persistente en ausencia de una causa que lo justifique, como

insuficiencia renal, diuréticos ahorradores de potasio o toma de suplementos de

potasio. Habitualmente se asocia a una acidosis metabólica leve

(hipercloremia) a menos que exista insuficiencia renal concomitante. Aunque la

aldosterona también favorece la retención de sodio, la disminución en la

secreción o acción de la aldosterona con frecuencia no se asocia a una pérdida

importante de sodio por la acción compensadora de factores que retienen sodio

(angiotensina II y noradrenalina). Es decir, que la aparición de hiponatremia no

es muy frecuente, excepto en casos de insuficiencia adrenal. Esto se debe al

potente efecto estimulador sobre la liberación de vasopresina que ejerce una

concentración baja de cortisol en sangre.

HIPERALDOSTERONISMO

El hiperaldosteronismo es un síndrome relacionado con la hipersecreción del

mineralocorticoide aldosterona. Existen varias formas de hiperaldosteronismo,

que se mencionan a continuación:

Hiperaldosteronismo primario

Hiperaldosteronismo secunadio

Seudohiperaldosteronismo: resistencia a la aldosterona de los tejidos

diana.

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

El hiperaldosteronismo primario se caracteriza por una producción excesiva de

aldosterona por la glándula suprarrenal, con supresión de la actividad de la

renina plasmática, lo que condiciona hipertensión arterial y hipokalemia.

Representa un 1% en pacientes con hipertensión arterial no seleccionada.

Etiología (tipos)

Adenoma productor de aldosterona (SINDROME DE CONN): causa mas

frecuente (65%), con una mayor incidencia en mujeres entre 30-50 años

Hiperplasia bilateral idiopática

Hiperplasia adrenal primaria (unilateral)

Carcinoma adrenocortical productor de aldosterona

Hiperaldosteronismo familiar:

- Aldosteronismo remediable con glucorticoides

- Hiperaldosteronismo familiar tipo II

Fisiología y fisiopatología

La aldosterona es una hormona esteroidal sintetizada a partir de colesterol en

la zona glomerulosa de la corteza adrenal, en respuesta a estímulos que

promueven su secreción. Estos estímulos son: angiotensina II, aumento en la

concentración de potasio plasmático, adrenocorticotropina, niveles disminuidos

de sodio plasmático y de factor natriurético atrial. De todos estos factores el

más importante es la renina, y normalmente existe una relación casi lineal entre

la actividad de renina plasmática y la secreción urinaria de aldosterona. A su

vez, la secreción de renina desde el aparato yuxtaglomerular renal se da en

respuesta a perfusión disminuida, disminución en la ingesta de sodio y

estimulación simpática. La renina es responsable de convertir el

angiotensinógeno a angiotensina I, que rápidamente es convertida a

angiotensina II en los pulmones, por la enzima convertidora de angiotensina.

Las funciones principales de la aldosterona son: mantener el volumen del

líquido extracelular mediante la conservación de sodio corporal e impedir la

sobrecarga de potasio. Esto lo logra mediante la unión a su receptor citosólico,

con el cual forma un complejo que luego es traslocado al núcleo en donde

activa la transcripción de RNAm. Los productos proteicos se encargan de

aumentar el transporte de sodio con el aumento de la permeabilidad capilar de

la membrana apical al sodio, aumento de la ATPasa de Na+/K+ en las

membranas basolaterales, y de la actividad de las enzimas del ciclo del ácido

cítrico que catalizan la formación de ATP.

En el hiperaldosteronismo primario la producción excesiva de aldosterona tiene

varias características importantes que se deben entender para comprender e

interpretar de manera adecuada las pruebas diagnósticas y de tamizaje.

La secreción de aldosterona no responde necesariamente ante los

efectos inhibitorios de niveles bajos de potasio sérico, expansión de

volumen ni ingesta de sodio aumentada.

al igual que los otros trastornos primarios de exceso de

mineralocorticoides, se asocia a supresión de la renina plasmática.

es parcialmente autónoma y está influenciada de forma importante por

corticotropina en la mayoría de casos de aldosteronoma.

en gran parte de los pacientes se ha perdido su respuesta normal a la

angiotensina II (en un 20% de los pacientes con aldosteronoma y en los

pacientes con hiperplasia bilateral sí hay respuesta, y por lo tanto, la

respuesta de la concentración plasmática de aldosterona con los

cambios de postura es normal).

en el caso del aldosteronismo remediable con glucocorticoides, es

regulada por adrenocorticotropina.

Las consecuencias fisiopatológicas del exceso de aldosterona son múltiples.

En un inicio la hipertensión es secundaria a retención de sodio (sin presencia

de edema), sin embargo, con el paso del tiempo hay un escape de este

mecanismo. De forma crónica, el aumento de la resistencia periférica total

secundaria a una alteración en el metabolismo del calcio por exceso

intracelular de sodio, es responsable de mantener la presión arterial elevada.

Existen también alteraciones en el medio interno que incluyen hipokalemia,

hipercalciuria y alcalosis metabólica.

Recientemente, se ha relacionado el exceso de aldosterona con enfermedad

cerebrovascular, fibrosis cardiaca, hipertrofia ventricular e inflamación vascular.

Signos y síntomas

La actividad de la aldosterona aumentada puede producir HTA moderada a

severa, mantenida pese a la medicación antihipertensiva.

También normopotasemia o hipopotasemia (<3 mEq), en este caso con

síntomas como:

- Debilidad muscular y fatiga, calambres, cefaleas.

- Alteración en la concentración de la orina: poliuria y polidipsia.ntos clave

- ondas U prominentes EKG, arritmias cardiacas y extrasístoles.

- Hipotensión postural y bradicardias, y rara vez edema.

Diagnostico

Criterios para tamizaje en hiperaldosteronismo primario

Hipertensión asociada a hipokalemia, ya sea espontánea o inducida por

diuréticos

Hipertensión resistente a tratamiento (tratamiento triple, a dosis

adecuadas y que incluya un diurético)

Incidentaloma adrenal

Historia de hipertensión o accidente vascular cerebral en familiares

inmediatos menores de 50 años

Pruebas confirmatorias utilizadas en hiperaldosteronismo primario

Diagnostico diferencial

Para diferenciar el hiperaldosteronismo primario del secundario se debe medir

la actividad plasmática de la renina. En el hiperaldosteronismo primario existe

una concentración plasmática de renina inhibida y en el secundario en cambio

hay una gran elevación.

HIPERALDOSTERONISMO SECUNADIO

Consiste en un aumento de la producción de aldosterona y de renina por

activación del sistema renina angiotensina tras un descenso del volumen

circulante. En el embarazo es un estado fisiológico.

Se produce por la hipersecreción de renina motivada a su vez por el

estrechamiento de una o ambas arterias renales, nefroesclerosis arteriolar

grave (Hipertensión maligna) o por una vasoconstricción intensa renal.

También puede deberse a un tumor productor de renina (reninismo primario),

uso crónico de diuréticos, hipovolemia (vómitos o diarrea), síndrome de Bartter,

síndrome paraneoplásico, edemas, ascitis, ICC (insuficiencia cardiaca

congestiva).

Manifestaciones clínicas:

El Hiperaldosteronismo secundario puede manifestarse por:

Alcalosis hipopotasémica.

Aumento de la actividad de renina.

Aumento de las concentraciones de aldosterona. La aldosterona

puede aumentar en los pacientes que presentan edemas debidos a

cirrosis o a Síndrome nefrótico, en la insuficiencia cardiaca congestiva.

Síntomas

Dolor de cabeza

Debilidad muscular

Fatiga

Parálisis intermitente

Entumecimiento

Presión sanguínea alta