Sepsis - hotopics2018.pacifico-meetings.com · • El riesgo de sepsis ligado a la CoA es inverso a...

Sepsis BelénFdezColomer,J.LópezSastre

19/2/18 HotTopicsenNeonatologíaMadrid2018 1

Sepsis ver*cal (EOS)


IncidenciadeSepsisporEGB

1,25

1,12

0,77 0,82

0,39 0,36

0,31 0,32 0,29

0,24

0,34 0,33 0,31 0,36 0,34

0,23

0,31

0,22

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1996 1997 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Castrillo CDC‰

1ª Recomendaciones españolas 1998

1ª CDC 1996

Revisión 2003

2ª CDC 2002

Revisión 2012

3ª CDC 2010

70-80%

CDC 2010


AAP-COFN 2011


SEGO-SEN 2012


AAP 2012


<37semanas >37semanasASINTOMATICO

¿Exceso de intervención y tratamiento? -  RNAT:90%.-  Separaciónmadre-hijo.-  Retraso/perdidadelactanciamaterna.-  IngresoenUCIN.-  Alteracióndemicrobiota,sibilancias,obesidad.-  PT:mortalidad,ECN,DBP,sepsistardía,candidiasis,ROP.-  Resistenciasan\bió\cas.


Co#enetalPediatrics2009;AlexanderetalJPediatr2011;KuppalaetalJPediatr2011;TingetalJAMAPediatr2016;Puopolo,etalPediatrics2017

PEDIATRICSVolume130,Number4,October2012

Comentarios a la AAP


<37semanas >37semanasASINTOMATICO

-  EG<37esmuyamplia.-  InconsistentedefinicióndeCoA.-  Seguir`oenHC(-)siLab(+)yAB.-  BajoVPPdelosmarcadores.-  QuepasasilamadrenoAB.

-  ABproblemaobeneficio.-  Noindicaduracióndeltratamiento-  DiscordanciaconCDC:confusión-  Proponenobservar.-  Propuestadecalculadoraderiesgo.

¿Exceso de intervención y tratamiento? -  DeacuerdoconmejorarelDxdeCoA.-  LaCoA(3%)ylaRPM(7%)sonpocofrecuentes.

-  LaalteracióndelI/Tenniñosasintomá\cosespocofrecuente(13%).-  ElriesgodesepsisenCoAyRNATasintomá\coesbajo(0,5-1%)perono0%.

-  Pocaevidenciasobreduraciónde`oenunniñoasintomá\conacidodeunamadreconFRyalteraciónanalí\ca:Nomásde48-72horas.

-  Enelmundoreal,nosiempreesposiblehacerunaobservaciónclínicafrecuenteysegura.

-  Lacalculadoradebeservalidada.


AAP-COFN 2013: aclarar recomendaciones

•  Sintomá\cos:•  Igual.

• Asintomá\cos•  RN>37sem*yPAIinadecuada:soloobservación**(aunqueRPM>18h).

•  RN<37semyPAIinadecuada:notomarhemocul\vo,solohemograma+PCR.Solotratarsianalí\caalterada

• An\bioterapiaempírica:<48henAT,72hPT


*>35sem.siRPM<18h.**Sinoesposibleobservacióncercana,hacerhemograma+PCR

2014


Kiser et al. Pediatrics 2014;133:992–998

12.121 RN > 35 sem ingresados UCIN (2006-2012)

554 CoA clínica 528 asintomáticos (96%)

HC + I/T ratio + PCR

4 Sepsis HC+ (0,7%)* 22 Sepsis Clínicas (4%)* 528 No infección

554 ingreso y antibióticos

112 AB > 7 días (20%) 1 EGB 1 E. coli 2 Streptoccos

*Todossintomá\cosalnacimiento

AAP-COFN 2014


2015- AAP

•  Sintomá\co:•  “ventanadelas6h”.Clínicapersistente,progresivaomoderada-severa.

• Asintomá\cosconFR(incluyeCoA)•  Prematuro<34sem:evaluacióny`o(igual).

•  GrupoPTyAT:vigilanciaclínica.


Evidencia cienPfica: corioamnioni*s



>35sem

15%

55%

3Sepsis

JournalofPerinatology(2013)33,198–205

2008-09


Pediatrics2016;137;1;

1.980.205RNGrupoCastrillo(43hospitales)

2.571SVcom

465RNconSVcomyCoAmaterna(18,1%)

382(82%)PT 83(18%)AT

319(84%)SintomátRN

63(16%)AsintomátRN

46(55%)SintomátRN

37(45%)AsintomátRN

5(1,3%)Asintomát72h

1(1,2%)Asintomát72h

2006–2009

1996–2016

Evidencias CoA •  Esnecesariocambiarloscriteriosdiagnós\cosdeCoA(Workshop2015).

•  FIP≈CoA≈Infección.

•  ElriesgodesepsisligadoalaCoAesinversoalaEG.

•  LaincidenciadesepsisenRN>35semhijosdemadresconCoAes<1,5%(0,1%enasintomá\cos).

•  Lamayoríadelosniñosconsepsisver\calporCoAmaternaestánsintomá\cosalnacimiento.

•  AplicandolasguíasCDCysegúnprevalenciadeCoA,entre60-1400RNasintomá\cos(NNT)podríanserevaluadosytratadosparaprevenirunasepsis.


N=2.517

Evidencia cienPfica: asintomá*co PT/AT con FR “la calculadora”



204.485RN>35sem

Hemocul\vo ABempíricos

Evidencias y Controversias de “la calculadora”

•  Evidencias•  Reduccióndelusodeanalí\casyan\bió\cos.•  Noaumentagravedadnimortalidad.

•  Controversias•  Lasdefinicionesdeclínicadudosayasintomá\cospuedesolaparsesegúnelmomentodevaloración.

•  Cualessonlosumbralesparaelegirentresoloobservar,haceranalí\caotratarconan\bió\cos.

•  1/1.000parahemocul\vo•  3/1.000paraan\bió\cos

•  Quepasaconlassepsisclínicas,nocuentanparalapre-incidencia?


Evidencia cienPfica: asintomá*co PT/AT con FR “watchful wai+ng”


3/5.949NND*parariesgodesepsis:1.611*Numeronecesarioparadañar:numerodeniñosquehayqueobservarparaqueocurraunasepsisenunniñoasintomá`co.


>37sem

1,2,4,8,12,16,20,24,30,36,42,and48

825 764

2004-05 2005-06


>35sem

AnPediatr(Barc).2017Jun16.pii:S1695-4033(17)30204-7

Ingreso4%

2hdevida,entrelas6y18hycada24hhastaelalta

15%

96%

7Sepsis

Evidencias y Controversias de la vigilancia

•  Evidencias•  Lavigilanciaclínica\enemásvalorquelosFRytestdelaboratorio.•  Nohayaumentodegravedadnimortalidad.

•  Reduceelusodean\bió\cos.

•  Controversias•  Masdatosdeestudiosprospec\vos.•  Queniñospuedenserevaluadosconseguridad,¿dónde?.•  Cualeslafrecuenciaidealparalasobservaciones.•  Comoserecogenesasexploracionesseriadas.•  Cuandodebemosintervenir.



“Iwaswrong,Wewerewonrg”

Retos

•  ¿Cómoiden\ficarelRNrealmenteinfectadoconsignosclínicosoFR?“Encontrarunaagujaenunpajar”

•  ¿Podemosdisminuirdeformaseguraelusodean\bió\cosenRNconbajoriegodesepsis?

•  RNAT/PTsintomá\codecausanoinfecciosa(SDR,TTN)ysinFRde

sepsis.

•  RNAT/PTasintomá\coconFR+incluidaCoA.


Porqué Revisar las guías •  Excesodean\bioterapia

•  Impactoenlamicrobiota.

•  EvidenciadedañoenPT.

•  Faltadeprecisiónenlasdefiniciones

•  Corioamnioni\s.

•  Ambigüedadclínica:¿sepsis?,¿TTN?,¿inestabilidad?.

•  Bajorendimientodetestdiagnós\cos.

•  Nuevasevidencias/panoramadiferente.


Nogackaetal.Microbiome(2017)5:93

“Early life (including prenatal) environmentalexposures are par`cularly important in that theycan result in life-long changes in health anddisease”.J.Neu.

Evaluación del riesgo de sepsis

• RN>35semanas:

• Quienessondealtoriesgo.• Debenrecibiran\bió\cosempíricos.

• RN<35semanas

• Quienessondebajoriesgo• Puedennonecesitaran\bió\cos


Pruebas de laboratorio

•  Eldiagnos\cosehaceporHCocul\vodeLCR.• Nosepuedediagnos6carunasepsisporunhemogramaoPCRalterados(oexudadosperiféricos,aspiradogástrico,orina)

•  Sedebenvalorarenelcontextoclínico:•  Edadgestacional•  Pre-eclampsia

•  BPEG


Enfoques diagnós*cos RN > 35 sem

• MedidacategóricadeFR:CDC2010•  Ventaja:medidaestablecidaconimpactoconocido•  Limitaciones:imprecisiónendefiniciones

•  AnálisisMul9variantedelriesgo:“calculadora”•  Ventajas:proporcionaelriesgoindividualyusadatosobje\vos.

•  Limitaciones:requiereelcálculoindividualyseguimientopostparto.

•  Seguimientoclínico:clínicacomomarcador•  Ventajas:reducciónusoan\bió\cos.•  Limitaciones:personal,espacio,\empo.


Enfoques diagnós*cos RN < 35 sem

•  Prematurosconbajoriesgodesepsis:considerarriesgo/beneficiodeAB

•  Nacidosporcesáreaporcausamaterna(pre-eclampsia)•  Ausenciadetrabajodepartooroturademembranas.

•  Prematurosdealtoriesgodesepsis:evaluaciónyAB•  Incompetenciacervical.•  Partoprematuroespontáneo.•  Roturaprematurademembranas.•  Sospechadeinfecciónintrauterina.•  Inicioagudode“estadofetalnotranquilizador”.


Prevención y Tratamiento

• Prevención:Profilaxisan\bió\caintraparto•  Tratamiento:Ampicilina+Gentamicina

•  Considerar:Cefalosporinasniñograveconriesgodegram-nega\vo

•  SiHCnega6vo,suspenderan6bió6cosamenosquehayaevidenciadeinfección.


Mensaje final


Como definir la sepsis


“Como los médicos dicen del tísico: que al principio su mal es difícil de conocer, pero fácil de curar, mientras que, con el transcurso del tiempo, al no haber sido conocido ni atajado, se vuelve fácil de conocer, pero difícil de curar”


AnPediatr(Barc).2006;65(6):525-8

CurrOpinPediatr.2016April;28(2):135–140.

Porqué una definición de consenso neonatal.

•  Problemaclíniconeonataldeprimerorden(frecuente,morbi-mortalidad).

•  Haytantasdefinicionescomopublicaciones(≠DBP,ROP,ECN).

•  Consensopediátricovigente(Goldstein2005*)noesprecisoparaelRNAT(solo53%casos**)ynosirveparaelPT.

•  Esnecesariopara:•  Evitarelsobreusodean\bió\cos:resistencias,microbiota…

•  Conocerlaepidemiología,“benchmarking”.

•  Mejorareldiagnós\coymanejo.

•  Avanzarenlainves\gación.


Problemas en la definición •  CriteriosdeSRIS(clínica,biomarcadores:êVPP)•  Hemocul\vo(“goldstandar”)

•  Falsosposi\vo:SCoNs•  Falsosnega\vos:pocascol/mm3,pocovolumendesangre,virus.

•  Sepsisclínicas(60%deloscasos).•  CriteriosdeGravedad:PIROneonatal

•  Predisposición:EGB+,RPM.Prematuridad,UCIN•  Infección:germen,Resistencias,localización•  Respuesta:RFA,neutropenia,severidadclínica.•  Organo:inotrópicos,VMI,coagulopaza,IRA

•  Factor\empo:criteriosestá\cosvsdinámicos



JAMA.2016February23;315(8):801–810

Obje9vos:•Diferenciarlasepsisdeunainfecciónnocomplicada•Actualizarlasdefinicionesdesepsisyshocksép\coparaqueseanconsistentesconunamejorcomprensióndelabiopatología.•Integrarlabiologíaylaiden\ficaciónclínicadelasepsisconsuepidemiologíaycodificación.

Sepsis-1(1991)èSepsis-2(2001)èSepsis-3(2015)SRISPIROSOFA

19médicos,unañodetrabajo,BigData.

Definiciones •  Sepsis:“Alife-threateningorgandysfunc`oncausedbyadysregulatedhostresponsetoinfec`on.”

•  SOFA:Sequen\alOrganFailureAssessmentscore•  qSOFA:rápido,fácil,fueradeUCI


Consideraciones para una definición de consenso

•  Clínicos:“decidirtrataruobservar”•  Rápida,fac\ble,pronós\co.

•  Epidemiólogos:“medir”•  Clarayprecisa.Codificación.

•  Inves\gadores:“desarrollarmejoras”•  Uniformidad,máx.precisiónenladefiniciónde“caso”


Unadefinicióndeconsensonodebeser“laúl`mapalabra”sobrecomodefinirlasepsis,sinoelprincipioparamejorarsusresultados,teniendoencuentaquedebeserrevisadaymejoradaamedidaquehaynuevosdatosdisponibles.

Mensajes

•  Unadefiniciónconsensuada\enelimitaciones.

•  Puedeydebesermodificadaperiódicamente(adultos).

•  Laactualdefinición“variableyestá\ca”espocoú\lparainves\garnuevasopcionesdiagnós\casyterapéu\cas.

•  U\lidaddelosBigData.•  “Theconundrumofneonatalsepsiswillremainaconundrumun`lwebegintalkingaboutthesamething”.


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