SEPSIS EN PEDIATRAPRIMEROEpidemiologa de FSF El 20 30 % de los motivos de consulta en Pediatra son los episodios de fiebre aguda.

Edad de mayor incidencia de FSF: entre los 3 y 36 meses de edad. En este periodo la media de episodios agudos de fiebre oscila entre los 4 y 7 al ao (> en nios que asisten a guarderas). Las infecciones vricas son la causa ms frecuente de FSF en el nio.

Los microorganismos causantes de las bacteriemias suelen ser bacterias capsuladas, como Neumococo, Hib o Neisseria Meningitidis.Fisiopatologa de Fiebre La fiebre se produce como respuesta a un estimulo, habitualmente infeccioso. El centro termorregulador, localizado en la porcin anterior del hipotlamo, se activa para obtener una elevacin de la temperatura normal del organismo mediada por la accin de citoquinas pirognicas, secretadas por los macrfagos y linfocitos T, como IL-1 (o pirgeno endgeno), IL-1, IL-6, TNF, IFN , que estimulan la sntesis de PGE2 en el hipotlamo anterior. Una vez fijado el nuevo punto regulador, se mantiene la temperatura corporal mediante escalofros que aumentan la produccin de calor y vasoconstriccin cutnea que conserva el calor.

Etiologa de Fibre Infecciosa: Es la causa ms frecuente. Las infecciones vricas (Influenza, VSR, adenovirus, enterovirus) son la causa ms frecuente de fiebre en el nio y no precisan tto antibitico. Entre el 3-10% de los lactantes menores de 3 meses, con temperatura rectal 38C tiene infecciones bacterianas, como ITU, neumona, meningitis o sepsis. El riesgo incrementa en 15.000 mm3 aumenta el riesgo de bacteriemia oculta, aunque la especificidad es baja, la sensibilidad es alta en bacteriemias por Neumococo en un 80% y Hib en un 50-60%. Una cifra > 10.000 neutrfilos aumenta el riesgo de bacteriemia. En RN se considera sugestiva de bacteriemia una cifra leucocitos > 30.000 o < 5.000 mm.

Reactantes de fase aguda (RFA): El riesgo de bacteriemia oculta aumenta con una VSG >30 mm/hora. Se ha demostrado que cuando el recuento supera los 15.000/mm3 leucocitos y la VSG es >30 mm/hora aumenta la probabilidad de infeccin bacteriana. La PCR es un marcador de gravedad muy til en infecciones bacterianas y de rpido descenso con la mejora. Es poco especfico, pues puede aumentar por encima de 20 mg/L hasta en un 20% de las infecciones vricas, y hasta en un 10-15% de las bacterias pueden tener valor normal al inicio del cuadro, sin embargo, disminuye rpidamente cuando la respuesta al tto ATB es adecuada. La procalcitonina aumenta sus niveles sricos a las 3 horas en las infecciones bacterianas graves, como es el caso en sepsis, detectndose a las 3 horas tras un estimulo infeccioso, con un pico a las 6 horas.

Hemocultivo: Se realiza ante riesgo de bacteriemia oculta y antes de instalar un tto ATB emprico, la sensibilidad aumenta con el volumen de sangre extrado (3 ml por botella si es posible), y hay un retraso entre 24-48 horas desde la extraccin hasta la deteccin del crecimiento bacteriano.

Anlisis de orina: Nitritos: sensibilidad 50%, >especificidad. Piuria: (>10 leucocitos x campo) sensible, poco especifico. Hematuria: muy poco especifico. pH alcalino: puede asociarse a infeccin por Proteus mirabilis.

Urocultivo: La ITU tiene lugar en el 4% de nios 38.5 C o 2 DE sobre lo normal para la edad, en ausencia de un estmulo externo, frmacos crnicos o estmulos dolorosos; o elevacin persistente inexplicada durante 0.5 4 hrs; o bradicardia persistente en nios > 1 ao de edad ms de 0.5 hrs (ritmo cardiaco medio < percentil 10 para la edad en ausencia de estmulo vagal, frmacos B-bloqueantes o enfermedad cardiaca congnita).3) Ritmos respiratorios > 2DE sobre lo normal para la edad o necesidad aguda de ventilacin mecnica no asociada a enfermedad neuromuscular o anestesia general.4) Recuento leucocitario elevado o disminuido para la edad (no secundario a quimioterapia) o > 10% de neutrfilos inmaduros. Etiologa: Por causas infecciosas (sepsis), y no infecciosas, (por ejemplo: quemaduras, injuria por isquemia/reperfusin, trauma mltiple, pancreatitis, ciruga mayor e infeccin sistmica).2. Definicin de Infeccin

Infeccin sospechada o comprobada (por cultivo positivo, muestra de tejido con coloracin tisular Gram o test de reaccin en cadena de polimerasa) causada por cualquier patgeno o un sndrome clnico asociado a una elevada probabilidad de infeccin. Evidencia de infeccin incluye hallazgos positivos al examen clnico, estudios de imgenes, o test de laboratorio (leucocitos en un fluido corporal normalmente estril, radiografa de trax consistente con neumona, rash purprico o petequial o prpura fulminante).

3. Definicin de Bacteriemia Presencia de bacterias viables en sangre. No se debe considerar sinnimo de sepsis porque la bacteriemia puede ser transitoria y asintomtica. Adems, bacterias viables en sangre solo se encuentran en el 50% de los casos de sepsis graves y shock spticos.

Bacteriemia Oculta: Bacteriemia en pacientes sin evidencia clnica de sepsis, con buen estado general y fiebre sin foco despus de haber realizado una exploracin fsica cuidadosa.4. Definicin de Sepsis SRIS en presencia, o como resultado, de infeccin sospechada o confirmada (por cultivo + o identificada a la exploracin). Los hallazgos de SIRS no deben ser explicados por otras causas. Factores de riesgo: Los pacientes con riesgo de sepsis incluyen: lactantes, nios con lesiones graves, nios con tto antibitico crnico, nios mal nutridos y nios con problemas mdicos crnicos. Tambin, los nios inmunosuprimidos (receptores de transplantes en regmenes inmunosupresores, pacientes en quimioterapia o con esteroides, pctes con inmunodeficiencias congnitas o adquiridas), pacientes con catteres IV, arteriales y urinarios tienen mayor riesgo de complicaciones a partir de una infeccin, incluyendo sepsis y shock sptico.5. Definicin de Sepsis grave

SEPSIS ms uno de los siguientes:

1) Disfuncin cardiovascular definida como: Tras administracin de fluidos isotnicos 40 ml/kg en 1 hr, presin arterial < percentil 5 para la edad, PAS 5 mEq/L

Aumento de lactato arterial > 2 veces sobre el lmite superior normal

Oliguria: diuresis < 0.5 ml/kg/hr

Llenado capilar prolongado > 5 seg

Diferencia de temp. central - perifrica > 3 C.

2) Sndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) definida como: la presencia de una relacin PaO2/FiO2 300, infiltrado bilateral agudo en Rx torcica y no hay evidencia de fallo cardaco izquierdo 3) Sepsis + 2 o ms disfunciones del resto de rganos (respiratoria, renal, neurolgica o heptica). Se considera que las dos disfunciones orgnicas ms importantes son la cardiovascular y la respiratoria.Disfuncin neurolgica

Score de coma de Glasgow 2.

Disfuncin renal: Creatinina srica dos veces del lmite normal para la edad o aumento al doble del valor basal.

Disfuncin heptica: Bilirrubina total 4 mg/dl (no aplicable a recin nacido), Alanina transaminasa dos veces mayor del lmite normal para la edad.

6. Definicin de Shock sptico: El shock sptico se define como sepsis en presencia de disfuncin cardiovascular, y por extensin sepsis severa con disfuncin cardiovascular. Esto conlleva a insuficiente abastecimiento de O2 y otros nutrientes a los tejidos, para satisfacer sus necesidades metablicas. La hipotensin es un signo tardo de shock descompensado en los nios y no es necesaria para su definicin.

El shock sptico tiene 2 fases: el shock temprano o caliente que se diagnostica por un descenso de la RVP y el shock tardo o frio por un aumento de la RVP. El shock sptico temprano puede presentarse con extremidades calientes (por la vasodilatacin perifrica secundaria al descenso de la RVP), pulsos oscilantes (por elevacin del volumen sistlico y el aumento de la tensin diferencial), taquicardia, taquipnea, diuresis adecuada y acidosis metablica leve. El shock tardo se caracteriza por cianosis, piel fra y hmeda, pulso dbil, respiracin superficial, taquicardia, conciencia deprimida y oliguria.

7. Definicin de MODS: Presencia de funciones orgnicas alteradas de tal forma que no puede mantenerse la homeostasis sin intervencin mdica. Puede ser consecuencia de un inadecuado diagnstico de la fuente de infeccin, fluidoterapia tarda o terapia inadecuada.TERCERO8. Fisiopatologa de Sepsis La secuencia de fenmenos que conducen a la sepsis probablemente comience con la bacteriemia. La situacin mejor estudiada es la enfermedad sistmica por gramnegativos. En la membrana externa de todas las bacterias gramnegativas se encuentra el LPS o la endotoxina, que interacta con el sistema retculo-endotelial provocando as el estado sptico. La endotoxina posee una porcin denominada lpido A responsable de disparar la respuesta del husped frente a infecciones por grmenes gramnegativos. Cuando la endotoxina invade el torrente circulatorio se une a una variada gama de protenas (albmina, lipoprotenas, complemento, etc.) destacando sin embargo una especial afinidad por una protena ligante especfica (protena de fase aguda de sntesis heptica) denominada protena ligante de lipopolisacridos (LBP). Este complejo LPS-LBP entra en contacto con el monocito a nivel sanguneo o con el macrfago a nivel tisular produciendo la activacin celular. Esta interaccin es mediada por el receptor de membrana CD14 que transmite una seal a travs de una protena TLR4 para gramnegativos y TLR2 para grampositivos las cuales inducen la activacin de mediadores intracelulares que inician los procesos de transcripcin gnica para el TNF. El TNF y la IL-1 determinan la fisiopatologa del estado sptico a travs de sus efectos sobre la regulacin de la temperatura (induccin de fiebre, posiblemente hipotermia) la resistencia y la permeabilidad vasculares, la funcin cardaca y el estado inotrpico del corazn, la mdula sea (aumento de los leucocitos) y numerosas enzimas tales como la lactatodeshidrogenasa y la lipoprotenlipasa, las cuales modifican el consumo de energa a nivel de varios tejidos. Todos estos procesos patognicos pueden desarrollarse en au-sencia de una endotoxina inductora, como ocurre en el caso del shock sptico por grampositivos o despus de eliminar la endotoxina de la circulacin. Muchos de los efectos de las citoquinas son mediados a nivel de los tejidos efectores por el xido ntrico y las prostaglandinas, entre otras. Un factor especialmente importante puede consistir en la produccin local de IL-8 en sangre perifrica; esta citoquina cumple la funcin de reclutar y activar leucocitos polimorfonucleares que ulteriormente pueden provocar lesiones tisulares con disfuncin de distintos rganos. Tambin tiene lugar la activacin de las cascadas del complemento, la coagulacin y las quininas, las cuales desempean un papel importante en el estado sptico.9. Etiologa de Sepsis Microorganismo causal: Bacteriana, viral, fngica.Grupo neonatal: Str. Grupo B, E. coli, Listeria monocytogenes, enterovirus y Herpes simple.Mayores: Str. Pneumonie, Neisseria meningitidis, Sta. Aureus (sensible o resistente a metilcilina).

Localizacin inicial de la infeccin: Respiratoria o digestiva. Origen de la infeccin: Comunitaria o nosocomial (20- 50%).Comunitaria:

1 - 3 meses: H. influenzae, Str. pneumoniae, N. meningitidis

> 3 meses: N. meningitidis, H. influenzae, Str. pneumoniae, E. coli, Salmonella, Sta. aureus.

Nosocomial e inmunocomprometidos: Gram (E. coli, Pseudomona, Acinetobacter, Klebsiella, Enterbacter, Serratia) y hongos (Cndida y Aspergillus).10. Clnica de Sepsis:

El diagnstico de la sepsis grave y el shock sptico es clnico y debe hacerse precozmente, por lo que es importante tener un alto grado de sospecha ante hallazgos fsicos potencialmente compatibles. Las manifestaciones pueden variar en funcin del tiempo de evolucin de la infeccin, el microorganismo causal y el estado previo de salud del paciente.Prioritariamente, se debe comenzar por aplicar la sistemtica del Tringulo de Evaluacin Peditrica. Se basa en tres pilares fundamentales: la apariencia, la respiracin y la circulacin. En la apariencia el nio sptico suele mostrarse postrado, quejoso, hipotnico, obnubilado, irritable o ansioso. En la respiracin evaluar presencia de taquipnea y cualquier signo de dificultad respiratoria; y en la circulacin se valora de forma rpida el color de la piel y los signos de perfusin. Habitualmente los nios en shock se muestran plidos y en ocasiones con piel moteada. Al tacto las extremidades suelen estar fras (excepto en el shock caliente) y los pulsos se palpan acelerados e incluso dbiles.

El diagnstico temprano y oportuno de sepsis neonatal no es fcil porque las manifestaciones clnicas son inespecficas y pueden avanzar rapidamente a estados ms avanzados. Los signos de alarma identificados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) son los siguientes: convulsiones, rechazo al alimento, dificultad respiratoria, hipoactividad, polipnea. Algunas de las principales son: distermias, dificultad respiratoria, ictericia, apneas (con ms frecuencia en prematuros), distensin abdominal, hepatomegalia, letargia, sangrados, hipoactividad, palidez, oliguria, cianosis, piel marmrea, crisis convulsivas, irritabilidad, esplenomegalia, vmito, diarrea, hipotensin arterial, petequias o equimosis, trombocitopenia y acidosis.

11. Diagnstico de Sepsis

Manifestaciones clnicas iniciales*Fiebre o hipotermia *Taquicardia/Taquipnea *Llenado capilar lento *Pulso central y perifrico disminuido *Extremidades fras *Disminucin de diuresis *Alteraciones en el estado mental (confusin, agitacin, letargo, ansiedad, estupor o coma). Pruebas de laboratorio

Hemograma: Trombocitopenia, anemia, neutrofilia o neutropenia, aumento de formas inmaduras (mielocitos y promielocitos).

Pruebas de coagulacin sangunea: Prolongacin de TP y TPT, niveles de fibringeno en plasma reducidos (descenso del factor VIII) y productos de degradacin de fibrina elevados.

Frotis de sangre perifrica: Vacuolizacin de neutrfilos, granulaciones toxicas y cuerpos de Dohle.

Electrolitos: hiperglicemia/hipoglicemia, hipocalcemia, hipoalbuminemia, acidosis metablica y HCO3 bajo en plasma.

Protena C reactiva: Aumentada

Procalcitonina srica: Aumentada

pH y gases arteriales: Acidosis metablica, PaO2 disminuida, PaCO2 aumentada.

Lactato de sangre venosa perifrica: Aumentado en MODS y sepsis grave. Su descenso en las primeras horas de terapia es de buen pronstico.CUARTO Diagnostico de Sepsis Neonatal

Puesto que la clnica de la sepsis neonatal es inespecfica y en ocasiones, sobre todo los nios prematuros, pueden permanecer inicialmente asintomticos, la sospecha diagnstica se puede fundamentar en la presencia de factores riesgo de infeccin de transmisin vertical. El principal factor de riesgo lo constituye la presencia de bacterias patgenas en el canal genital materno como ocurre en el parto prematuro espontneo, la rotura prematura y/o prolongada de membranas (ms de 18 horas antes del parto) y/o la presencia de corioamnionitis que puede ser sospechada por la aparicin de fiebre materna, dolor abdominal bajo y/o lquido amnitico maloliente. Adems, el antecedente de bacteriuria materna (sintomtica o asintomtica) por EGB durante la gestacin (probablemente como expresin de una intensa colonizacin materna), as como el diagnstico previo de un hermano con sepsis por EGB.Para la confirmacin diagnstica (Sepsis Probada) de sepsis vertical han de concurrir los siguientes criterios : clnica de sepsis, hemograma alterado (leucocitosis o leucopenia, ndice de neutrfilos inmaduros/maduros > 0,2 o inmaduros/totales > 0,16, trombocitopenia, etc.), alteracin de reactantes de fase aguda (protena C Reactiva (PCR) > 10-15 mg/L, Procalcitonina (PCT) > 3 ng/ml) y hemocultivo positivo a germen patgeno. Si la clnica se inicia despus del 3 da de vida, para confirmar el diagnstico de sepsis vertical se requiere que el hemocultivo sea positivo a germen tpico de transmisin vertical (EGB, E. coli), que haya factores de riesgo de transmisin vertical y/o que se asle el mismo germen en exudado vaginal materno. A la situacin que cursa con clnica de sepsis, hemograma y PCR alterados, aislamiento de germen patgeno en exudado vaginal materno y en exudados de superficie tomados al RN, pero con hemocultivo negativo, se la define como sepsis vertical clnica. Dentro del estudio diagnstico de la sepsis neonatal, se debe incluir el anlisis del lquido cefalorraqudeo, pues hasta un 20-25% de las sepsis neonatales pueden asociar meningitis. Est exploracin se puede retrasar si existe inestabilidad hemodinmica o ditesis hemorrgica, si bien es importante determinar, cuando sea posible, si existe o no afectacin menngea, pues el tipo de antibitico, dosis y duracin del tratamiento difiere si hay meningitis asociada.

12. Diagnsticos diferenciales de SepsisTrastornos metablicos, reaccin secundaria a drogas maternas, cardiopatas congnitas, neumotrax, enf. Hemoltica del recin nacido, dao cerebral, shock de otras etiologas, leucocis u otras hemopatas y hepatitis fulminante.13. Tratamiento de Sepsis

QUINTOSHOCK SEPTICO EN NEONATOS:

Dependiendo de las condiciones clnicas del paciente en el caso de sepsis grave o choque sptico se deber proporcionar apoyo ventilatorio, suministro de lquidos, aminas e incluso corticoesteroides en el caso de hipotensin refractaria a las mismas o en caso de sospecha de insuficiencia suprarenal. Es indispensable realizar la correccin del equilibrio cido base y proporcionar apoyo calrico y nutricional ya sea por va enteral o parenteral segn sea el caso. la meta es la restauracin de la circulacin y perfusin dentro de los primeros 60 minutos. Dentro de los primeros 5 minutos de presentacin, el choqu sptico debe ser reconocido, as como tener una va area estable y acceso vascular la administracin de antibiticos debe realizarse en los primeros 15 minutos de presentacin de datos de choque sptico

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA

INFECCION NOSOCOMIAL

En sepsis neonatal temprana el tratamiento debe iniciarse con ampicilina y un aminoglucsido (gentamicina amikacina), en ocasiones especiales se puede sustituir el aminoglcosido por cefotaxima, sobre todo si existe la sospecha de meningitis. En recin nacidos con sepsis tarda adquirida en la comunidad, es posible utilizar el mismo esquema, sin embargo en sepsis nosocomial, el tratamiento debe estar orientado a combatir los microorganismos presentes en cada institucin (vancomicina, pero si los cultivos se reportan negativos en 48 horas, esta se debe suspender). En los pacientes en que se presente falla del tratamiento inicial, se deber ampliar el esquema antimicrobiano, as como la toma de cultivos de control. Las dosis varan de acuerdo a la edad cronolgica y de gestacin del neonato.

VerticalAmpicilina 25 a 50mg/kg/ dosis (100 mg/kg meningitis

Cefotaxima 50mg/kg/dosis

Cefepime

Lactantes a trmino y prematuros > 14 das de edad: 50mg/kg por dosis c/12 hLactantes a trmino y prematuros