SESIÓN CLÍNICA 18 JULIO 2012• HIPERPROTEINEMIA • DOLORES ÓSEOS • LESIONES LÍTICAS...

SESIÓN CLÍNICA18 JULIO 2012

Servicio Medicina Interna

CAULE

MOTIVO DE CONSULTA

• ♂ 80 años que ingresa por lateropulsión en la marcha, alteración del lenguaje y deterioro del nivel de conciencia.


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ANTECEDENTES PERSONALES

• No alergias medicamentosas conocidas

• Exfumador• Independiente para las ABVD

• DM tipo 2 de larga evolución sin evidencia de angiopatía en tratamiento con Euglucon 5 ®


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ENFERMEDAD ACTUAL

• A los 6 días presenta:– Deterioro del estado general– Anorexia– Traqueobronquitis– Episodio diarreico de 5 deposiciones en un día– Fiebre de 38ºC– Disminución del nivel de conciencia:

• Hipersomnolencia• Glasgow 8‐9


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EXPLORACIÓN FÍSICA I

• Ctes vitales:– FC: 120 lpm– FR: 44 rpm– TA: 180/75– Tª: 37.3ºC– Sat art O2: 90% – FIO2: 0.5


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EXPLORACIÓN FÍSICA II

• Exploración neurológica:– Obnubilado y desorientado– No rigidez de nuca– Responde a estímulos verbales y dolorosos con apertura de ojos,

moviliza los 4 miembros=> Glasgow 11• Cabeza y Cuello:

– No adenopatías laterocervicales– No ingurgitación yugular– Latido carotídeo simétrico

• AC: rítmico, soplo sistólico foco mitral II/VI• AP: crepitantes base dcha + roncus aislados• Abdomen: normal. No visceromegalias• Extremidades: normales. No signos de TVP. Pulsos positivos.


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS I• Hemograma:

– Leucocitos: 9500: Neutrófilos 70%, cayados 9– Htes: 3.1x10⁶. Hb: 10.4– Plaquetas: 111000/mm³

• Coagulación:– TTPA: 24.8. Ratio: 0.83– TP: 50%– INR: 1.5– Fibrinógeno: 529

• Bioquímica: – Glucosa 201, urea219, creatinina 4.3– Na 151, K 4.4, Cl 115– BT 0.8, GOT 71, GPT 37, FA 170, GGT 72, LDH 1123 – Proteínas totales 4.7, albúmina 2.3– Calcio 17, fósforo 6.3


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS II• SyS de orina:

– Proteinuria– 40 htes/campo

• Gasometría: – pH 7.34, pO2 81, pCO2 44, HCO3 25

• Punción lumbar: – líquido claro, glucosa 98, proteínas totales 47, leucocitos 3/mm³, htes

50/mm³.

• ECG: – 70lpm. Eje cardiaco derecho. QRS ancho con mala progresión de R.


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS III• Rx Tórax:

– Infiltración intersticial bilateral mayor en lado derecho.

• Ecografía abdominal:

– Hígado, vía biliar, páncreas y bazo normales.

– Vesícula distendida 14 cm con edema de pared.

– Riñones de 13 y 14 cm de tamaño, hiperecogénicos, sin alteración de la vía excretora.

• TAC craneal:

– Normal.


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EN RESUMEN…Varón 80 años con DM de larga evolución

MC: alteración de la marcha y del lenguaje. Disminución del nivel de conciencia

‐ Disminución del nivel de conciencia‐ Taquicárdico‐ Taquipneico‐ TAS 180‐ Sat art O2 90%‐ Soplo sistólico FM‐ Crepitantes base derecha

‐Hb 10.4‐Leucocitos 9500‐Creatinina 4.3‐Urea 219‐LDH 1123‐Calcio 17‐Fósforo 6.3‐Proteínas totales 4.7‐Proteinuria‐LCR: glucosa 98

‐Rx Tórax: Infiltrado intersticial bilateral.‐TAC craneal: normal‐Ecografía abdomen: distensión de la vesícula y aumento renal bilateral.


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CAUSAS DE HIPERCALCEMIA

1. RELACIONADAS CON LAS PARATIROIDES

1.1 Hiperparatirodismo primario‐Adenoma solitario‐Neoplasia Endocrina Múltiple

1.2. Tratamieno con litio1.3. Hipercalcemia

hipocalciúrica familiar

4. ASOCIADA A AUMENTO DEL RECAMBIO ÓSEO4.1. Hipertiroidsmo4.2. Inmovilización4.3. Tiacidas4.4. Intoxicación por vitamina A

2. RELACIONADAS CON EL CÁNCER2.1. Metástasis de tumores sólidos2.2. Mediación humoral: PTH‐rP2.3. Tumores hematológicos malignos

5. ASOCIADA A INSUFICIENCIA RENAL5.1. Hiperparatiroidismo secundario grave5.2. Intoxicación por aluminio5.3. Síndrome leche alcalino

3. RELACIONADAS CON LA VITAMINA D3.1 Intoxicación por vitamina D3.2 Sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas

6. OTRAS CAUSAS6.1. Nutrición parenteral total6.2. Insuficiencia adrenal6.3.Feocromocitoma6.4.Rabdomiolisis con insuficiencia renal

CA⁺²DIAGNÓSTICO DIFER

ENCIAL


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1‐ HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

• A FAVOR• HIPERCALCEMIA

• HIPERTENSIÓN

• CONFUSIÓN, LETARGIA, COMA, SOMNOLENCIA

• INSUFICIENCIA RENAL

• EN CONTRA• EDAD 30‐50 AÑOS

• SEXO MUJER

• CALCEMIA <12mg/dl

• HIPOFOSFATEMIA

• MANIFESTACIONES ÓSEAS

• MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES

• MANIFESTACIONES DIGESTIVAS


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2‐ HIPERCALCEMIA DEL CÁNCERTypes of Hypercalcemia Associated with Cancer

Type Bone Frequency (%)

Metastases Causal Agent Typical Tumors

Local osteolytichypercalcemia

20 Common,extensive

Cytokines, chemokines,

PTHrP

Breast cancer, multiple myeloma,lymphoma

Humoral hypercalcemiaof malignancy

80 Minimal orabsent

PTHrP Squamous‐cell cancer (e.g. lung), renal cancer, lymphoma

1,25(OH)₂D‐secretinglymphomas

<1 Variable 1,25(OH)2D Lymphoma (all types)

Ectopic hyperparathyroidism

<1 Variable PTH Variable


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‐METÁSTASIS ÓSEAS‐Localización: esqueleto axial>fémur proximal>costillas>esternónVía: hematógena

LESIONES OSTEOLÍTICAS

LESIONES OSTEOBLÁSTICAS

ORIGENCáncer de mama, riñón

Cáncer de próstata

MEDIADORES

Esteroides afines a vit DProstaglandinasPTHrP

Interleucina 1TNF

DIAGNÓSTICO

HipercalcemiaAumento de hidroxiprolinaRx simple (>1cm, disminución de densidad)

HipocalcemiaAumento de fosfatasa alcalinaRx simple (aumento densidad)Gammagrafía

CLÍNICA:Dolores óseosFracturas patológicasSíndromes de compresión medular y nerviosaHipercalcemiaHiperfosfatemiaAlteraciones en equilibrio ácido/baseNefrolitiasis


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0% 20% 40% 60% 80% 100%

Mieloma Múltiple

Mama

Próstata

Tiroides

Vejiga

Pulmón

Riñón

Incidencia de metástasis óseas


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‐Mieloma Múltiple‐

• A FAVOR• DETERIORO DEL ESTADO GENERAL• ANEMIA • HIPERCALCEMIA Y CLÍNICA

ACOMPAÑANTE: SOMNOLENCIA, CONFUSIÓN

• HIPERFOSFOREMIA• LDH 1123• INSUFICIENCIA RENAL

– Proteinuria de Bence Jones• ALTERACIONES DE LA

COAGULACIÓN• AUMENTO DE LAS INFECCIONES

• EN CONTRA• HIPERPROTEINEMIA

• DOLORES ÓSEOS

• LESIONES LÍTICAS

AMILOIDOSIS


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‐HIPERPTH. PRIMARIO‐SÍNDROME MEN

‐HIPERPTH. PRIMARIO‐SÍNDROME MEN

‐TUMOR MALIGNO‐MEDIR PTHrP‐EVALUACIÓN CLÍNICA

‐TUMOR MALIGNO‐MEDIR PTHrP‐EVALUACIÓN CLÍNICA

OTRAS CAUSAS:‐Enf. Granulomatosa‐HHF‐Síndrome de leche alcalinos‐Fármacos‐Inmovilización‐Intoxicación por Vitamina A o DInsuf. Suprarrenal‐Hipertiroidismo

OTRAS CAUSAS:‐Enf. Granulomatosa‐HHF‐Síndrome de leche alcalinos‐Fármacos‐Inmovilización‐Intoxicación por Vitamina A o DInsuf. Suprarrenal‐Hipertiroidismo

‐HIPERPTH. PRIMARIO, SECUNDARIO O TERCIARIO.‐SÍNDROME MEN

‐HIPERPTH. PRIMARIO, SECUNDARIO O TERCIARIO.‐SÍNDROME MEN

PTH alta PTH altaPTH baja PTH baja

‐‐


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DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:1.‐ TUMOR SÓLIDO: PULMÓN 2.‐MIELOMA MÚLTIPLE DE BENCE JONES

DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS:1.‐ IRA SECUNDARIA 2.‐ NEUMONÍA INTERSTICIAL


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PETICIONES‐BIOQUÍMICA:

‐ PTH‐ CALCIO (de control)‐ 1,25(OH)₂D‐ ECA‐ VSG‐ INMUNOGLOBULINAS(Ig G, Ig A, Ig M, Ig D, Ig E, cadenas

ligeras)‐ PROTEÍNA AMILOIDE A‐MARCADORES TUMORALES (β2 microglobulina)‐ IL6

‐MIELOGRAMA‐ELECTROFORESIS PROTEÍNAS EN SANGRE(cadenas pesadas) Y ORINA de 24 horas (cadenas ligeras)‐RX CRÁNEO, TÓRAX y HUESOS‐TAC TORACOABDOMINOPÉLVICO‐BIOPSIA DE GRASA ABDOMINAL/RECTAL


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PLAN

1) COMPROBAR Y RETIRAR MEDICACIÓN HIPERCALCEMIANTE:Litio, calcitriol, tiazidas, vitamina D

2) REHIDRATACIÓN: SUERO SALINO ISOTÓNICO 200‐500ml/h

3) DIURÉTICOS DEL ASA: Furosemida. ¡NO TIAZIDAS!

4) BIFOSFONATOS: Pamidronato/Zolendronato.

5) GLUCOCORTICOIDES: Prednisona 40‐100mg/dl

6) DIÁLISIS: indicaciones:

1) Hipercalcemia extrema (>18 mg/dl)

2) Imposibilidad de administración de sueros (ej: Insuficiencia cardiaca congestiva)

3) No respuesta a bifosfonatos

4) FG<10‐20 ml/min


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BIBLIOGRAFÍA

• Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de octubre.6ª edición.

• Harrison Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Fauci Anthony. Cap 106, 324, 347.

• Ferri´s clinical advisor Instant Diagnosis and Treatment. 2008

• Hypercalcemia Associated with Cancer. Andrew F. Stewart, M.D. The new england journal of medicine. 352;4. january 27, 2005.

• The Science and Practice of Bone Health in Oncology: Managing Bone Loss and Metastasis in Patients With Solid Tumors. Allan Lipton, MD, Robert Uzzo, MD, FACS, Robert J. Amato, MD, Georgiana K. Ellis, MD, Behrooz Hakimian, MD, G. David Roodman, MD, PhD, and Matthew R. Smith, J Natl Compr Canc Netw. 2009 October; 7(Suppl 7): S1–S30.

• Uptodate


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MUCHAS GRACIAS


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