Infecciones nosocomiales en U. Coronaria.

Prevención. Tratamiento. Cuidados de catéteres

intravasculares.

Dr. Luis González Torres

Dr. Juan Gálvez Acebal

SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS

11/10/2010

“La enfermedad caliente”

Sesión Clínica 14 Octubre 2010

Infección que no estaba presente ni se estaba incubando

en el momento de ingresar en el hospital (plazo de 48-72

horas). Excepto si hubo un ingreso previo.

Forma endémica (UCI) o epidémica.

Importante morbilidad y mortalidad.

Determinadas infecciones hospitalarias sólo detectables

tras el alta (infecciones de la herida quirúrgica).

33-45% de bacteriemias o infecciones pulmonares

nosocomiales se presentan en las UCI (5-10% del total de

camas del hospital).

Pacientes quirúrgicos tienen un riesgo global x 3.

ETIOLOGÍA

• Vulnerabilidad por instrumentalización.

• Persona a persona lavado cuidadoso de las manos.

• Estafilococos son los más frecuentes (SARM).

• También ha aumentado la frecuencia de aislamiento de

enterococos (abuso de cefalosporinas) y hongos (sobre todo

Candida), así como las infecciones polimicrobianas.

• Los virus constituyen un pequeño porcentaje del total.

FACTORES DE RIESGO

FACTORES INTRÍNSECOS

- Úlcera por decúbito

- Edad

- EPOC

- Obesidad

- Coma

- Desnutrición

- Inmunodepresión

- Diabetes mellitus

- Insuficiencia renal

FACTORES EXTRÍNSECOS

- Ventilación mecánica

- Nutrición enteral

- Traqueostomía

- Catéter central

- Sonda nasogástrica

- Sondaje urinario

Infección Criterio empleado Comentario

ORINA Urocultivo> 105 UFC/mL Recuentos inferiores a 104 UFC/mL pueden considerarse significativos para algunos microorganismos, si el paciente está tratado con antibióticos y en presencia de sintomatología compatible y/o piuria.

PULMÓN Nuevo infiltrado en Rx tórax, asociado a nueva producción de esputo

En general se combina el empleo de criterios clínicos, radiológicos y microbiológicos. El cultivo de esputo positivo no se incluye dentro de ellos.

HERIDA QUIRÚRGICA

Pus en lugar de incisión Se admiten 2 tipos de infección: superficial y profunda. Si el cultivo del exudado obtenido en una herida cerrada es positivo, se considera también infección quirúrgica.

SANGRE Hemocultivo positivo Si el germen patógeno aislado puede relacionarse con una infección en otra localización, se contabiliza como bacteriemia secundaria. En el resto, bacteriemia primaria.

Adaptada de J.S. Garner et al, 1988, y de University of Iowa Hospital and Clinics Infection Control Subcommittee:

Guidelines for determining the presence and classification of infection, 1989.

1) INFECCIÓN URINARIA

- La más frecuente.

- Letalidad global baja.

- 80% por uso de sondaje vesical.

- G(-) , sobre todo E. coli y Pseudomonas.

- Síndrome miccional (25-35% de pacientes sondados).

- Bacteriemia secundaria en el 8%.

- Sedimento de orina urocultivo.

- En los casos asintomáticos la piuria ayuda a diferenciar la infección de

la mera colonización.

- ITU espontánea tratamiento.

- Sondados retirada del catéter, antibioterapia si existe enfermedad de

base.

- La bacteriuria asintomática no debe tratarse a menos que no pueda

retirarse la sonda.

- El recambio de la sonda durante la cobertura antibiótica parece

adecuado, aunque no se ha demostrado su eficacia.

- La candiduria asintomática ligada a sonda puede favorecer funguemia.

Controversia: cambio de sonda, la instilación local de anfotericina B o

fluconazol oral.

- PREVENCIÓN: capuchón o pañales si es posible. Sistemas cerrados.

CISTITIS COMPLICADA (varón, IR,

DM, inmunodeprimidos, etc):

Amoxicilina/clavulánico 500 mg /8h

SEPSIS DE PROBABLE ORIGEN

URINARIO:

Piperacilina-tazobactam 4 g/6h

2) INFECCIÓN RESPIRATORIA

- Tercer lugar en frecuencia.

- Intubados presentan un riesgo 4 veces superior, y los sometidos a

traqueostomía aún mayor.

- Mortalidad elevada.

- G(-): P. aeruginosa, S. aureus, Klebsiella, Enterobacter y E. coli.

- Sospechar si:

• empeoramiento (no justificado por otras causas)

• aparición de infiltrado pulmonar

• hipoxemia

• cambios en la temperatura

• aparición o aumento en la cantidad de material purulento de

secreciones bronquiales.

- El tratamiento ha de ser precoz e inicialmente empírico.

La colonización traqueal es frecuente en los pacientes intubados, pero

en ausencia de hallazgos clínicos no es signo de infección, y no requiere

terapia antibiótica.

Si fiebre, leucocitosis, esputos purulentos, cultivos (+) de esputo o

aspirado traqueal, SIN NUEVO INFILTRADO EN RADIOGRAFÍA, debe

considerarse el diagnóstico de TRAQUEOBRONQUITIS NOSOCOMIAL

se asocia a mayor duración de VM y estancia en UCI sin aumento de

la mortalidad. La antibioterapia beneficiaría a este grupo de pacientes.

Nseir S, Di Pompeo C, Pronnier P, Beague S, Onimus T, Saulnier F, Grandbastien B, Mathieu D, Delvallez-

Roussel M, Durocher A. Nosocomial tracheobronchitis in mechanically ventilated patients: incidence,

aetiology and outcome. Eur Respir J 2002;20:1483–1489.

Sospecha de INFECCIÓN RESPIRATORIA NOSOCOMIAL

Obtener muestra del tracto respiratorio bajo

para cultivo/microscopía (hemocultivos baja S y E)

A menos que sospecha clínica baja y microscopía

negativa, comenzar ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA

Día 2º-3º: revisar cultivos y respuesta clínica (Tª, leucos (><), Rx,

oxigenación, esputos, cambios hemodinámicos, afectación órganos)

Mejoría clínica tras 48-72 horas

NO SÍ

Cultivos - Cultivos - Cultivos + Cultivos +

Buscar otros

patógenos,

complicaciones,

otros

diagnósticos u

otros focos de

infección

Ajustar terapia

antibiótica, buscar

otros patógenos,

complicaciones,

otros diagnósticos u

otros focos de

infección

Considerar

suspender

antibióticos

Ajustar

antibioterapia.

Tratar durante 7-8

días y reevaluar.

Adaptado de Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-

associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Thoracic Society.

NN PRECOZ NO GRAVE:

Amoxicilina-clavulánico iv 2g/8h

NN TARDÍA (>5 días) O GRAVE:

Piperacilina-tazobactam 4 g/6h

+

levofloxaciono 500 mg/24h

Si riesgo SARM + linezolid 600 mg iv/ 12h

Si riesgo A. baumannii imipenem 500 iv/ 6h

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated,

and Healthcare-associated Pneumonia. American Thoracic Society.

3) CATÉTERES INTRAVASCULARES

- Primera causa de bacteriemia nosocomial.

- 1/3 presentan complicación mayor: shock séptico, tromboflebitis

supurada, infección metastásica o endocarditis (roce del catéter sobre T

favorece depósito de fibrina y vegetaciones).

- ECN, S. aureus, P. areuginosa, Candida.

- Origen: Superficie externa saprófitos de la piel (7 primeros días).

Contaminación endoluminal (si duración > 1 semana).

- Signos inflamatorios locales (D/D con flebitis química). Catéteres largos

(endoluminal) mayoría sin signos locales.

- Sospechar si hemocultivos positivos a un microorganismo típico en AUSENCIA

DE OTRA FOCALIDAD INFECCIOSA.

- La bacteriemia por catéter suele ser un cuadro clínico con baja mortalidad,

salvo enfermedades de base o microorganismo virulento.

- DIAGNÓSTICO: mismo microorganismo en catéter y

hemocultivos.

• Con la retirada del catéter: en ausencia de confirmación de

laboratorio, la desaparición de la fiebre tras retirada puede ser

considerada evidencia indirecta.

• Sin su retirada (MCP transitorio): hemocultivos cuantitativos

transcatéter y de una vena periférica.

- Tratamiento conservador si circunstancias aceptables y recambio

difícil Retirar si shock / trombosis venosa / microorganismo de

difícil tratamiento / metástasis sépticas / persiste la fiebre a las 48-

72 horas de iniciar tratamiento.

- PREVENCIÓN:

• Esterilidad (clorhexidina 2%)-medidas de barrera-cuidados de

enfermería.

• Evitar las llaves de paso en líneas centrales.

• Retirar líneas venosas centrales tras 24-48h de la intervención

si evolución favorable y disponibilidad de acceso periférico.

• Colonización e infección de catéteres de arteria pulmonar se

incrementan tras 4 días retirar o sustituir pasados 5 días.

Adaptado de Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular

Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America.

Catéter Venoso Central (CVC) o Catéter Arterial (AC) + PICO FEBRIL

Hipotensión, hipoperfusión, fallo orgánico SÍ NO

2 hemocultivos

(1 periférico)

Considerar

antibioterap

Si no se identiifica

foco, retirar VC,

cultivar punta, insertar

en nueva localización o

cambiar usando guía o

cultivar lugar de

punción+cultivo catéter

• 2 hemocultivos

(1 periférico)

• Retirar VC, cultivar

punta, insertar en

nueva localización o

cambiar usando guía

Iniciar

correcta

antibioterapia

Hemocultivos (-) y

CVC/AC no cultivados

Hemocultivos (-) y

CVC/AC (-)

Hemocultivos (-) y

CVC/AC ≥15 CFU

Hemocultivos (+) y

CVC/AC ≥15 CFU by

roll-plate (semicuanti)

or ≥ 102 sonication

methods (cuanti)

Si continúa fiebre y no

se encuentra foco,

retirar y cultivar

CVC/AC

Buscar otro foco de

infección

• S. aureus: tto 5-7 días,

vigilancia estrecha de

signos/sint infección, repetir

hemocultivos

• Otros: vigilancia estrecha

de signos/sint infección,

repetir hemocultivos

INFECCIÓN DEL

TORRENTE SANGUÍNEO

INFECCIÓN DEL

TORRENTE SANGUÍNEO

Adaptado de Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular

Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America.

COMPLICADA NO COMPLICADA

Tromboflebitis

supurativa,

endocarditis,

osteomielitis, etc

Retirar catéter y

antioterapia

sistémica durante

4-6 semanas. 6-8

semanas en

osteomielitis.

Estafilococo

Coagulasa Negativa

Retirar catéter y

antioterapia sistémica

durante 5-7 días

Si permanencia de

catéter tratar

antibioterapia

sistémica+sellado con

AB 10-14 días

S. aureus

Retirar

catéter y

antioterapia

sistémica ≥

14 días

Enterococcus Bacilo G (-) Candida spp.

Retirar

catéter y

antioterapia

sistémica

7-14 días

Retirar

catéter y

antioterapia

sistémica

7-14 días

Retirar catéter

y antifúngicos

durante 14 días

después del 1º

hemocultivo (-)

Vancomicina iv 1 g/ 12h

+

Ceftazidima iv 2 g/ 8h

Si shock séptico valorar: aminoglucósido y fluconazol (catéteres

femorales en pacientes críticos)

4) INFECCIÓN POSTOPERATORIA CCV

- 12-20% de los pacientes de cirugía cardíaca.

- REVISAR HQ de manera rutinaria.

- Dificultad para diagnóstico:

• En la UCP fiebre + leucocitosis no identifica ni discrimina la

existencia de infección (habitual en el postoperatorio

inmediato y sin etiología infecciosa).

• Incluso en presencia de infección muchos pacientes no

presentan fiebre por inmunosupresión transitoria, edad

avanzada o debilitamiento global.

- Cultivo de cualquier tipo de drenaje, hemocultivos y antibioterapia

empírica de amplio espectro.

INFECCIÓN DE LA HQ (incidencia 2%, sobre todo bypass mamario)

• Evidente (dehiscencia esternal+drenaje purulento) u oculta (fiebre+leucocitosis

leve).

• Infección superficial se manifiesta a los 3-10 primeros días Drenaje de la

colección supurada (Abbocath) retirando puntos de sutura Eliminar necrosis

tisular o esfacelos para facilitar cierre por segunda intención.

• Infección profunda puede presentarse 2-4 semanas después o incluso a los 90

días postoperatorios TAC tórax con contraste iv urgente (mediastinitis vs

hematoma estéril en resolución durante las 2 primeras semanas leucocitos

marcados con Indio-111). HEMOCULTIVOS si fiebre o shock.

FOD en paciente portador de prótesis valvular es ENDOCARDITIS mientras no

se demuestre lo contrario ETE.

Alteraciones de la conducción persistentes de nueva aparición son indicadores

muy específicos de afectación perivalvular.

Celulitis y absceso local tras SAFENECTOMÍA.

Vancomicina iv 1 g/ 12h

+

Ceftazidima iv 2 g/ 8h

CAUSAS NO INFECCIOSAS DE FIEBRE

NECROSIS DE LOS TEJIDOS: infarto y hematoma cerebral, TEP, IAM,

pancreatitis aguda, rabdomiolisis traumática, hematomas en reabsorción.

NEOPLASIAS: mixoma auricular.

ENFERMEDADES AUTOINMUNES: vasculitis, LES, sarcoidosis, tiroiditis,

síndrome de Dressler, EII, fiebre mediterránea familiar, rechazo de trasplante.

INFLAMACIONES LOCALES: monoartritis aguda (gota), flebitis por catéter no

séptica.

METABÓLICAS: hipertiroidismo, cetoacidosis diabética, deshidratación grave.

FÁRMACOS

MISCELÁNEA: síndrome neuroléptico maligno, golpe de calor, hemólisis,

reacción postransfusional, estado posconvulsivo, fiebre facticia.

PROCALCITONINA

CONDICIONES NORMALES

• Prohormona de la calcitonina

• Síntesis en las células C de glándula tiroidea

• Niveles indetectables en sangre

INFECCIÓN GRAVE

• Origen extratiroideo: macrófagos y monocitos de hígado, leucocitos y

células neuroendocrinas de pulmón e intestino.

• Ligera elevación en infecciones localizadas.

• Aumenta a las 2-3 horas postinfección.

• Pico sérico a las 6 horas, se mantiene hasta las 24-36 horas.

• Utilidad clínica en el diagnóstico, pronóstico y respuesta a la terapia

infecciosa en infección bacteriana grave.

Varios estudios han demostrado que la PCT puede ser útil para

diferenciar las infecciones bacterianas de otros procesos inflamatorios

o infecciones no bacterianas.

Estudios recientes sugieren que las mediciones seriadas de PCT

podrían usarse como marcador de finalización de la antibioterapia así

como biomarcador de sepsis.

Lee E. Morrow, MD, MSc; Marin H. Kollef, MD. Recognition and prevention of nosocomial pneumonia in the

intensive care unit and infection control in mechanical ventilation. Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 8 (Suppl.)

Estudio de portadores en preoperatorios:

a) S. aureus y SAMR: frotis nasal e ingle.

b) Acinetobacter baumannii: frotis axila y recto