SHOCK Y DROGAS VASOACTIVAS

Dr. Raúl Nachar HidalgoNeonatólogoHSO ‐ CAS

Definición Shock

• Concepto fisiológico

• Entrega inadecuado o insuficiente de oxígeno(O2) a las células para satisfacer su demandasmetabólicas

• Como consecuencia se desarrolla disfunción ymuerte celular.

SHOCK

INSUFICIENTE APORTE DE O2CONCENTRACION DE HB

HB INCAPAZ DE TRANSPORTAR 02FALLA RESPIRATORIA

INSUFICIENTE GASTO CARDIACOFALLO DE BOMBA

INSUFICIENTE TONO VASCULAR

CaO2 INDICE CARDIACO ML/KG/MINUTO

APORTE DE 02 LIMITADO VO2 DISMINUIDO

DO2 INSUFICIENTE DO2 INSUFICIENTE

Entrega de O2 (DO2)

GC x Contenido O2  

Volumen eyectivo x FC    (PaO2 x0.003 + Sat O2 x Hb x 1.31) 

P° Arterial y GC

• FLUJO (GC) = k * Presión (PAM – PVC)Resistencia (RVS)

Flujo x Resistencia = Presión

Hipotensión

• P° arterial en la cual órganos vitales pierden autorregulación  si No se trata…

• Umbral funcional: Función de los diversos órganos se compromete  si No se trata…

• Umbral Isquémico: Isquemia tisular, con daño orgánico permanente

Nuntnarumit P,YangW,Bada‐ Ellzey HS., Blood pressure measurements in the newborn. Clin Perinatol 1999; 26: 981–996

Hipotensión

Hipotensión

• Durante las primeras 24 ‐ 72h vida: • RNPT: PAM < EG, No permitir PAM < 28 mm Hg• RNT: PAM < 40 mmHg

• A las 72h de vida:• RNPT: PAM < 30 mmHg• RNT: PAM < 50 mmHg

Hipotensión 

• Práctica Clínica:a) PAM < 30 mmHg asociación a lesión cerebral 

(sust. Blanca, HIV)Estudios con NIRS  pérdida de autorregulación con PAM < 30mmHg

b) PAM < EG (primeros 3 días)Apoyado por Joint Working Group of the British association of Perinatal Medicine

Pobre correlación  Pº Arterial Media con Flujo de VCS

Kluckow M, Evans N.Arch Dis Child Fetal Neonatal 2000; 82:F188-F194

Monitorización de RN en Shock

Evaluación Continua de• Frecuencia Cardiaca• Presión Arterial (línea arterial)• Saturación arterial de O2

Evaluación Intermitente• Elementos clínicos: llene capilar, diuresis• Laboratorio: Estado ácido‐base y lactato

Evaluación de RN con Shock• Clínica es irremplazable• Monitorización clásica continua• Exámenes de laboratorio

• fECHO

• NIRS

• Monitorización función cerebral usando EEG de amplitud integrada

DIAGNOSTICO de SHOCK

• Sospechar Shock

• Reconocer en cual fase se encuentra 

• Determinar su patogénesis‐etiología

• Iniciar tratamiento, monitorización y evaluación

PATOGENESIS DEL SHOCKLa clínica, fisiopatología y tratamiento están determinadas por causa primaria: 

‐ Hipovolemia‐ Disfunción miocárdica‐ Vasorregulación periférica anormal‐ Combinación de estos factores‐ Insuficiencia Suprarrenal

El reconocimiento oportuno del factor patogénico primario es la clave para un tratamiento racional

PATOGENESIS DEL SHOCK

Hipovolemia• Es causa poco común en neonatología• Asociado a hemorragia (H. Absoluta) en parto, o postnatal 2° a CID (sepsis), patología quirúrgica, en Prematuro Extremo por pérdidas ↑

• Shock con vasodilatación (H. Relativa) en sepsis

PATOGENESIS DEL SHOCK

Disfunción miocárdicaEl miocardio del RN y más aún del pretérmino: 

• Mayor dependencia de [Ca++] EC• Mas sensible a aumentos de Postcarga• 2° a hipoxia, sepsis, post ligadura DAP• 2° cardiomiopatías, cardiopatías congénitas, taquiarritmias

Características corazón RN

MIOCARDIO INMADURO

Reticulo endoplasmico

MAYOR CONTENIDO

DEFIBRAS

REDUCCIONINERVACION SIMPATICA

ESCASARESERVA

CONTRACTIL

MIOFIBRILLASCORTAS Y

REDONDEADAS

RECIEN NACIDO

Características corazón RN prematuro 

MIOCARDIO INMADURO

IMPACTOVENTILACION

P° POSITIVA

VASODILATACIONCITOQUINAS

SHUNTSFETALES

ELEVACIONRV SISTEMICA

PREMATURO

PATOGENESIS DEL SHOCK

Vasoregulación periférica anormal• Sepsis por Gram (‐): LPS induce producción de citoquinas proinflamatorias (FNTα; IL‐1)

• FNTα induce apoptosis, estimula iNOS, radicales libres (peroxinitritos), disfunción miocárdica

• FNTα activa vía de coagulación extrínseca trombos en microcirculación

PATOGENESIS DEL SHOCK

• Sepsis por Gram (+): Peptidoglicanos, ácido  lipoteicoico, exotoxinas  cascada de citoquinas

• SHOCK CALIENTE: perdida de tono vascular, flujo sanguineo sistemico aumentado, P°arterial baja

• SHOCK FRIO: Tono vascular aumentado, flujo sistemico disminuido  P° arterial baja 

TRATAMIENTO DEL SHOCK Patogénesis shock/momento de presentación

Primer día post natalPrematuro• Retraso adaptación miocardio inmaduro• ↑ Resistencia vascular sistémica (<1000g)• Vasodilatación periférica e Hiperdinamia miocárdica (corioamnionitis)

RN Término Vasodilatación periférica/Vasoconstricción  Disfunción miocárdica (depresión perinatal) Vasorregulación periférica anormal

TRATAMIENTO DEL SHOCK Patogénesis shock/momento de presentación

Segundo día post natal

• DAP hemodinámicamente significativo• Insuficiencia adrenal relativa (resistencia vasopresora)• Sepsis

Después de la primera semana

• Resistencia vasopresor/inótropo. Insuficiencia adrenal• Respuesta inflamatoria sistémica especifica (sepsis o ECN)

TRATAMIENTO DEL SHOCK Oxigenoterapia – VM Accesos vasculares (centrales) Ambiente térmico neutral Medición de diuresis (sonda Foley) Corrección de trastornos ácido-base,

electrolíticos y metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia…)

Cierre de DAP Uso de antibióticos (shock séptico) Nutrición Parenteral

Recomendaciones Generales

• Corticoides antenatales: RN tienen cifras de PºArtmayor, menor necesidad de inótropos y presentan menos disminución del Flujo sistémico. Osborn 2003, Moise 1995

• Evitar hiperventilación: efecto deletéreo de baja pCO2 en FSC y PMVA elevadas en sist. CV

Calcio++

• Calcio es clave en el tono vascular y la contractibilidad miocárdica

• Debemos mantener niveles y aportes adecuados 

Volumen

Indicación:• shock hipovolémico y shock distributivo

• Su uso en ausencia hipovolemia puede ser deletéreo (pretérmino asociado a ↑ morbilidad)

• Es el volumen aportado y no la carga proteica lo que produce aumento sostenido del flujo sanguíneo (en menor medida de P°arterial)

• Efecto deletéreo en aporte flujo rápido (HIC)

Volumen• Bolos múltiples asociación con mayor

mortalidad prematuro• Carga de Na+ relación con DBP

• Se puede utilizar:• solución salina isotónica (suero fisiológico)• plasma fresco congelado (evidencia de alteración

de la coagulación)• glóbulos rojos (antecedentes de anemia o perdida

sanguínea severa)

Volumen

• RN de término y pretérmino, se sugiere usar entre10 ‐ 20 mL/kg de solución salina en 20‐30 min

• Evaluación: Disminución de taquicardia, mejoría ensignos ecocardiograficos de bajo GC y mejoría dePºArterial

• Evitar repetir bolos, a menos de evidenciaecocardiográfica de hipovolemia, debido a susefectos riesgosos (dependiendo de etiopatogenia)

• Si fracasa el aporte de volumen  se debe iniciar el apoyo cardiovascular farmacológico

DopaminaVasopresor ‐ Inótropo

• Catecolamina endógena. • Ejerce su acción a través de la estimulación dosis dependiente de los receptores dopaminergicos, α y β adrenérgicos

• Amina simpaticomimética más utilizada en hipotensión.

• Efectos sobre la RVS y contractilidad miocárdica.

• Estado de bajo débito e hipotensión

DopaminaVasopresor‐ Inótropo

Otros efectos (receptores dopaminérgicos y adrenérgicos neuronales periféricos y epiteliales)• Renal (aumento flujo renal)

– Disminuye la RV renal– Aumenta la tasa de filtración glomerular

• Probablemente Intestino (prematuro)– Vasodilatación mesentérica primer dia de vida 

• Circulación coronaria: vasodilatación

• Pulmonar (en RN pretérminos con DAP)

Dopamina

• I.Seri J.Perinatology 26, 2006

I.Seri J.Perinatology 26, 2006

Dopamina

• Dopamina en Prematuro • Respuesta miocardio y vascular depende:

– Diferencias maduración en la expresión de los diferentes receptores adrenoreceptores y dopaminérgicos

– Insuficiencia adrenal– Diferencias metabolismo de la dopamina– Producción de hormonas vaso regulatorias locales

Dopamina

Efectos colaterales• Necrosis por extravasación• Taquicardia• Arritmia• Hiponatremia• Hipertensión y vasoconstricción 

DobutaminaInótropo‐cronótropo

• Amina simpaticomimética relativamente cardioselectiva• Acción CV: Receptores α y β adrenérgicos• Apoyo inotrópico de primera línea. Acción cronotrópica• Aumento de la Contractilidad con PA normal o elevada.• Disminución de la RVS

• Indicación: Estado de bajo debito con RVS normal o aumentada

Dobutamina

I.Seri J.Perinatology 26, 2006

Dobutamina

Efectos colaterales• Taquicardia  disminución del GC• Arritmia• Hipertensión e hipotensión arterial• Dosis altas elevan consumo de O2 miocardio

Estudios…

• Dopamina v/s Dobutamina con Hipotensión– Dopamina produce > aumento en la PA y RVS– Dobutamina es mejor en aumentar debito izquierdo– No hubo diferencias pronóstico neurológico

• Dopamina v/s Dobutamina con flujo VCS– Dobutamina produce > aumento flujo VCS– Dopamina produce > aumento  PA

• Dopamina v/s Epinefrina con PA– Ambas aumentan P° arterial y perfusión cerebral en RN VLBW Pellicer A. y cols, Pediatrics, 2005;115;1501‐1512

EpinefrinaVasopresor‐ Inótropo

Usos:– Apoyo inotrópico y Vasopresor– Efecto inotrópico más potente que la Dopamina y requiere de menores dosis para su efecto vasoconstrictor

– Efecto deletéreo:  aumento  ácido láctico, efectos metabólicos (hiperglicemia)

• Acción CV a través de receptores α y β adrenérgicos

Epinefrina

I.Seri J.Perinatology 26, 2006

Norepinefrina

• Amina simpaticomimética• Acción receptores α y β adrenérgicos en miocardio

• Nula o débil acción receptores β adrenérgicos vasos. Eleva RVS > epinefrina

• Efecto inotrópico y dilatación coronarias• Acción sobre la presión arterial y flujo coronario• Prematuro: Hipotensión refractaria a otros inótropos /vasopresor. Shock con vasodilatación

Epinefrina ‐ Norepinefrina

Efectos colaterales• Aumento excesivo de la RVS (disminución debito y perfusión)

• Hipertensión• Taquicardia• Disminución entrega O2 miocardio• Necrosis severa por extravasación

Noradrenaline for management of septicshock refractory to fluid loading and dopamineor dobutamine in full‐term newborn infants.

Tourneux P, Acta Paediatr. 2008 Feb;97(2):177‐80. Epub 2008 Jan 3.

Criterios de inclusión: – RN >35  semanas y <1 mes con  sepsis

• Noradrenalina (NA) fue efectiva en elevar  presión arterial con infusión media de  0.5 ± 0.4 μg/kg/min.

ConclusiónShock séptico en RN puede no responder a volumen, dopamina y/o dobutamina. NA elevó la P°de perfusión.  Puede ser utilizada en RN con hipotensión grave después de corrección de hipovolemia y adecuar la titulación para evitar vasoconstricción excesiva

DVA y receptores

• Semin Neonatol 2001;

I Seri Semin Neonatol 2001

Inhibidores fosfodiesterasa tipo III

• MILRINONA• Aumento AMP cíclico:

– Mejora la contractilidad (inotrópico) y disminuye la RVS (vasodilatación)

Randomized Trial of Milrinone Versus Placebo for Prevention of Low SystemicBlood Flow in Very Preterm Infants

MARY PARADISIS, NICK EVANS, MARTIN KLUCKOW  ANDDAVID OSBORN

• Dosis: 0,75 µg/kg/min por 3 h. luego 0.2 µg/kg/min Hasta 18 h. de vida

• Milrinona no previene el bajo flujo en la VCS en la circulación transicional del pretérmino.

J Pediatr 2008

Eficacia y seguridad de Milrinona en prevención de LCOS en postoperatorio 

de Cardiopatías congénitas. Hoffman T y cols. Circulation 2003

• LCOS afecta 25% de los RN y lactantes post cirugía cardiaca.

3 grupos Dosis baja: Bolo 25µg/kg seguido por 0.25g/kg min por 35 h Dosis alta: Bolo 75µg/kg seguido por 0.75µg/kg min por 35 hPlacebo

Conclusion: El uso de altas dosis de milrinona redujo el riesgo de LCOS en 48% (p 0.049)

RN con insuficiencia suprarrenal relativa y resistencia a vasopresores/inótropos

• RN Críticamente enfermos desarrollanhipotensión resistente a vasopresores

• “Down regulation” receptores adrenérgicos. Seri,2001

• Insuficiencia suprarrenal relativa: inmadurez deleje hipotálamo‐hipofisis‐suprarrenal. Watterberg2002; Ng 2004

RN con resistencia a vasopresores• Hidrocortisona:

• Efecto genómico: (6‐12 horas)

• Regulación de expresión de receptoresadrenérgicos y sistema de 2º mensajero a nivel CV.

• Revierte el efecto de down‐regulation, visto enexposición prolonagada a drogas.

• Aumenta expresión de receptores de angiotensina I

S.Noori. Biology of the Neonate, 2006; 89: 82‐ 87

Hidrocortisonao Efecto no genómico: (efecto 1 a 2 horas) 

o Aumento de disponibilidad de Calcio intracelular en corazón y musculatura lisa vascular

o Inhibición metabolismo de catecolaminaso Inhibición de síntesis de prostaciclinao Inhibición de síntesis de Oxido Nítrico inducible

S.Noori. Biology of the Neonate, 2006; 89: 82‐ 87

Efecto de Hidrocortisona en Pº Art. Media y necesidad de vasopresor

Istvan Seri. Cardiovascular Effects of Hydrocortisone in Preterm Infants With Pressor‐Resistant HypotensionPediatrics 2001;107;1070‐1074

RN con resistencia a vasopresores... Corticoides

• Mejoría de la integridad capilar

• Atenuación de la vasodilatación patológica asociada arespuesta inflamatoria

• Dosis: 1 mg/kg/dosis cada 8 a 12 horas por no más de 3días. Si respuesta es adecuada bajar a 0.5 mg/kg/dosis.Tomar niveles pre‐tratamiento de cortisol (< 5 mg/dL)

• Estudios: no demuestran diferencia en resultadosneurológicos. Se necesitan TRC (efectos a corto y largoplazo en neurodesarrollo)

Complicaciones uso de esteroides Hiperglicemia

Infecciones por Cándida

Perforación intestinal, en especial en asociación  con Indometacina

Efectos en neurodesarrollo a largo plazo no claros…

Vasopresina (AVP) y Terlipresina (TP)• Puede ser alternativa en Sepsis con vasodilatación

• Nona péptido sintetizado como pro hormona por  núcleos supra óptico y paraventricular del hipotálamo

• AVP actúa via receptores V1 vasculares (vasoconstricción arterial) y receptores V2 tubular renal (reabsorción agua libre).Dosis  0.0002–0.0012  U/kg/min.

Vasopresina y Terlipresina

Terlipresina

• TP es análogo sintético de la AVP  y tiene farmacodinamia similar  con una vida media mayor. Dosis de  7 a 20 μg/kg/h

• En RN con shock séptico refractario a catecolaminas, la TP puede ayudar a restablecer un nivel de P°Arterial adecuado

• Su uso se basa en un bajo nivel de evidencia (39 casos disponibles en la literatura)

• Futuros estudios RC son necesarios para confirmar la eficacia y seguridad de esta droga en shock séptico neonatal.

Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008 Jun;22(2):323‐33. Role of terlipressin in the treatment of infants and neonates with catecholamine‐resistant septic shock. Leone M, Martin C.

Acute effects of Levosimendan on cerebral and systemic perfusion and oxygenation in 

newborns: an observational study.Bravo MC, López P, Cabañas F, Pérez‐Rodríguez J, Pérez‐Fernández E, Quero J, Pellicer A.

• Agente inodilatador• Aumenta la contractilidad miocárdica (sensibilidad miofilamentos al Calcio)

• Vasodilatador periférico y coronario (canales ATP/K  cel musc lisa vasos)

• 7 RN  recibieron  infusión  continua de levosimendan, rango de 0,1 a  0,2  µg/kg/min  durante 48 h

• Reduce la mortalidad comparándola con milrinona y dobutamina

Neonatology 2011;99:217–223

LEVOSIMENDAN

• Levosimendan en infusión continua  tiene efecto beneficioso sobre la perfusión cerebral y sistémica en RN con cardiopatías congénitas que padecen LCOS. 

• La mejoría hemodinámica consistió en  disminución de la FC,  niveles séricos de lactato y menor necesidad de apoyo cardiovascular  

• Estudios adicionales con un tamaño de muestra adecuado son necesarios en RN.

RNMBPN y periodo transicional• Objetivo: PºArt > EG (> 30 mmHg)• Considerando la elevada RVS y bajo flujo sistémico

• Elección: Dobutamina (10 – 20 mcg/kg/min)

• Apoyo presor: Dopamina (5 ‐ 10 mcg/kg/min) /Adrenalina (0.1 – 0.5 mcg/kg/min)

RNMBPN y periodo transicional

• Logrado el aumento en PºArt., iniciar weaning• Aumento sostenido de PºArt, condujo a elevacióndramática de FSC, mayor riesgo de HIC(Hiperperfusión post hipoperfusión) Pellicer 2005,Munro 2004

RNMBPN y periodo transicional

• Después de 24 hrs de vida: Flujo sistémico tiendeaumentar

• Objetivo es mejorar PºArt: Dopamina (5 ‐ 20mcg/kg/min). Titulación de dosis, evaluando queflujo sistémico se mantenga normal

• Adicionar adrenalina si no hay respuesta

• Casos específicos: Hidrocortisona

Manejo racional de compromiso hemodinámico en RNMBPN

Evans N.Assessment and support of the preterm circulation.Early Human Development. (2006) 82, 803–810

RNMBPN con DAP• Hipotensión: (PAM, sistólica y diastólica)• “Robo” flujo sistémico• Clínica poco precisa primeros días.• DAP se asocia a bajo flujo sistémico si > 1.6 mm a 5hrs ó si > 2.0 mm (3 hrs). (93% predicen DAPsintomático) Evans 2003

• Cierre ductal: farmacológico (exitoso, dependientedel grado de inmadurez)

• Cierre farmacológico fracasa: No hay estudios de laefectividad de diversos tratamientos presores enestos casos

RN pretérmino con DAP

• Inicialmente función miocárdica no debiera estar afectada, → no habría indicación de dobutamina.

• Dopamina tiene inconveniente de aumentar RVS, pudiendo aumentar flujo pulmonar.

• Aumento PEEP, y disminución de FiO2 para inducir cierto aumento de RVP son estrategias racionales . Cuidado con pCO2

• Ecocardiografía funcional: GC, flujo VCS…

RN pretérmino con DAP• Post‐cirugía:• GC izquierdo disminuye, primero por disminución deprecarga. Además hay deterioro función globalinmediata que se recupera con las horas

• Primeras 24 hrs post‐ligación: 1/3 pacientes requiereaumento en vasopresores

• Cambios en tono vascular, down‐regulationreceptores adrenérgicos, insuficiencia suprarrenalrelativa y anestesia

Noori, Seri 2007

RN pretérmino y término con asfixia perinatal

• Función miocárdica disminuida• Vasoconstricción periférica• Vasoconstricción pulmonar

• Dobutamina es la droga de elección, considerandoestos hallazgos. Manejo cuidadoso del aporte devolumen. Casos seleccionados: Milrinona

RN pretérmino y término con asfixia perinatal

• RN Término con aumento de RVP (PAP>PAS,Hipertensión pulmonar): iNO, estrategiaventilatoria adecuada.

• Ecocardiografía funcional:1. Si hay bajo flujo sistémico: Dobutamina es la

elección. Apoyando con Dopamina o Adrenalina siPAS está baja

2. Si hay flujo adecuado, pero Presión arterialsistémica baja: Dopamina de primera línea

RNMBPN con HIPOTENSION

HIPOVOLEMIA DISFUNCION MIOCARDICA

INFECCION O CORIOAMNIONITIS

DESCONOCIDA

VOLUMEN

VOLUMEN

DOBUTAMINA

+ DOPAMINA

+ ADRENALINA$ DOPAMINA

DOPAMINA

+ ADRENALINA

HIDROCORTISONA

NOS FALLO LA RECETA DE COCINA…

SHOCK

SUERO FISIOLOGICO

BICARBONATO!!!

DOPAMINA

CALCIO

ECOCARDIOGRAFIA FUNCIONAL

SOSPECHA DE CVC 

GC  BAJO

VOLUMEN

VOLUMEN

DOBUTAMINA

+ DOPAMINA

HIDROCORTISONA

DOPAMINA

+ ADRENALINA

HIDROCORTISONA

SIN DAP

+ HIPOTENSION 

GC  NORMAL O ALTO

CON DAP

TRATAR DAP

HIPOVOLEMIA ALTERACION CONTRACTILIDAD

SOSPECHA DE CVC 

GC  BAJO

VOLUMEN

VOLUMEN

DOBUTAMINA

+ DOPAMINA

HIDROCORTISONA

NO HIPOTENSION 

GC  NORMAL

HIPOVOLEMIA ALTERACION CONTRACTILIDAD

SIN TRATAMIENTO

CONCLUSIÓN• El manejo del shock en RN constituye un temaen continua evolución y estudio

• El conocimiento de su patogénesis permitiráinicio de una terapia efectiva y precoz.

• Se requieren de más series de estudiosclínicos que demuestren los beneficios de lasdrogas vasoactivas clásicas como también dela nuevas sobre todo en el prematuro para suutilización segura en la practica clínica diaria.