Manejo Insuficiencia cardiaca con drogas vasoactivas

endovenosas

Dr. José Antonio Muñoz Cardiólogo-CECATT

Hospital Dr. Gustavo Fricke

Viña del Mar Abril 2015

► La Insuficiencia cardíaca es una de las grandes epidemias del nuevo siglo y es una de las principales causas de morbi-mortalidad cardiovascular.

► Tras el diagnóstico de ICA y durante el primer año de seguimiento un 45% de los pacientes reingresarán al menos una vez y la mortalidad es app. de un 45%.

TERAPIA

NO FARMACOLÓGICA

FARMACOLÓGICA:

• Orales.

• Endovenosas.

ELÉCTRICAS

SISTEMAS DE APOYO VENTRICULAR: • Derecho.

• Izquierdo.

• Bicameral.

TRASPLANTE

TERAPIAS

INOTRÓPICO POSITIVO IDEAL

► ADMINISTRACIÓN E.V. ► VIDA MEDIA CORTA ► COMIENZO DE ACCIÓN RÁPIDA ► DISMINUYA PRE Y POST CARGA ► AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA SIN

AUMENTAR EL CONSUMO DE O2 ► NO SER TAQUICARDIZANTE ► NO DISMINUIR EL FLUJO CORONARIO ► DEBE FAVORECER LA RELAJACIÓN DIASTÓLiCA DE AMBOS

VENTRÍCULOS. ► TENER LOS MENOS EFECTOS ADVERSOS POSIBLES.

DROGAS VASOACTIVAS

Fármacos Adrenérgicos:

Dopamina: Vasodilatador, inotrópico (+) o vasocontrictor según dosis.

Dobutamina: Inotrópico y cronotrópico (+) y vasodilatador.

Noradrenalina: Potente vasocontrictor.

Adrenalina: En dosis bajas tiene efecto cronotrópico e inotrópico (+) y en dosis altas predomina el efecto vasocontrictor

Otros: Isoproterenol, Fenilefrina, etc.

Fármacos que actúan por vía distinta a la adrenérgica

Análogos de la hormona antidiurética:TERLIPRESINA Vasocontrictor de segunda linea.

Inhibidores de la fosfodiesterasa: MILRINONA con efecto inotrópico (+) y vasodilatador.

Calciosensibilizadores: LEVOSIMENDAN con efecto inotrópico (+), vasodilatador.

MILRINONA

► Inhibe la enzima fosfodiesterasa III, lo que aumenta las concentraciones intracelulares de AMPc y de Ca++ mejorando así la contracción del músculo cardíaco.

► Es vasodilatador. ► Mejora la relajación sistólica ventricular izquierda. ► Produce un leve aumento de la conducción del nodo A-V. ► Produce una reducción en la presión capilar pulmonar y en

la resistencia vascular sin aumento significativo de la frecuencia cardíaca o del consumo de O2 por el músculo cardíaco.

► Las respuestas hemodinámicas se relacionan con la dosis y concentraciones plasmáticas.

DOSIS MANTENIMIENTO

Veloc. Infusión Dosis 24 horas

► MÍNIMA 0.375 mcg/kg/min 0.59 mg/ Kg

► ESTANDAR 0.50 “ 0.77 “

► MÁXIMA 0.75 “ 1.13 “

► Dosis de mantención dependerá del Clearence de Creatinina. ► Mayor de 50% no se hacen modificaciones. ► Terapia se hace por 48-72 horas habitualmente. ( Descrito hasta 5 días).

Efectos colaterales

► Trombocitopenia ► Hipokalemia ► Cefalea ► Temblores ► TV (Sostenidas/No sostenidas) ► Extrasístoles ventriculares ► Arritmias supraventriculares ► Hipotensión ► Torsade de Pointes ► Broncoespasmos ► Alteraciones pruebas hepáticas ► Rush cutaneos.

LEVOSIMENDAN

► INOTROPICO VASODILATADOR ► Mecanismo de acción:

► ► *

* Aumenta la sensibilidad al Ca++ de proteínas contráctiles, mediante la unión a troponina C cardíaca.

Por mecanismos calciodependientes, aumenta la fuerza contráctil sin afectar la relajación ventricular.

* Abre los canales de Potasio sensibles al ATP en el músculo liso vascular produciendo una vasodilatación de vasos arteriales, coronarios y venosos.

* No aumenta el consumo de O2.

* Cardioprotector, antiinflamatorio, antioxidante y antiapoptótico.

► Se plantea que debido a un metabolito hemodinámicamente activo denominado OR-1896, el efecto del Levosimendan es sostenido y podría persistir incluso más de una semana después de la administración e.v.

INDICACIONES

Sociedad Europea de Cardiología

► Insuficiencia cardíaca descompensada con bajo gasto cardíaco y presiones de llenado altas.

► Insuficiencia cardíaca tras infarto agudo al miocardio. ► Insuficiencia cardíaca post-op. ( Aturdimiento cardíaco ). ► Shock cardiogénico.

► Insuficiencia cardíaca crónica con descompensación aguda donde el tratamiento habitual NO es suficiente.

► NO ES DROGA DE PRIMERA LINEA.

POSIBLES INDICACIONES FUTURAS

► Optimización preoperatoria en cirugía no cardíaca: Por ej. Cirugía de cadera.

► Disfunción de VD ya que reduce post carga del VD mejorando la contractilidad y la función diastólica.

► Shock séptico: La sepsis es causa frecuente de depresión biventricular debido a la desensibilización de Ca++. Mejora la circulación de la mucosa gástrica, Cl. de Creatinina, diuresis y baja el lactato. En pacientes con SDRA disminuye la resistencia vascular pulmonar, presión pulmonar media y mejora la fracción de eyección del VD.

► Destete ventilatorio: La atrofia musc. Diafragmática asociada a VM es frecuente en enfermedades crónicas. Existe una atrofia de la fibra muscular diafragmática y disminución de la sensibilidad al Ca++.La troponina del musc. diafragmático se asemeja a la del corazón por lo que el Levosimendan podría contribuir a la contractilidad.

DOSIS

► Hoy la dosis de carga no es recomendada debido a la hipotensión que produce.

► (Dosis de carga: 6-12 mcg/kg en 10 min. )

► Dosis de mantención: 0.05-0.2 mcg/kg/min.

► Duración de la infusión : 24 horas.

► Efecto de la terapia es factible de apreciar a las 6 horas.

CONTRAINDICACIONES

► Hipersensibilidad. ► Obstrucciones mecánicas que afecten el llenado o vaciado ventricular. ► Insuficiencia renal con Cl. De C. menor de 30 ml/min. ► Insuficiencia hepática grave. ► Hipotensión grave. ► Historia de Torsade de Pointes.

REACCIONES ADVERSAS

► Hipokalemia ► Vómitos ► Diarrea ► Fibrilación auricular ► Taquicardia ventricular ► Hipotensión.

ESTUDIOS VARIOS

LEVOSIMENDAN:

► El uso del fármaco en pacientes con ICA reduce el % de terapia de rescate.

► Mejora la clínica de IC. ► Disminuye los valores del BNP. ► No mejora la sobrevida. ► Posee un leve aumento de episodios adversos

cardiovasculares.

OTRAS PUBLICACIONES

► “ El Levosimendan podría ser utilizado en forma intermitente y repetida en algunos pacientes seleccionados con IC crónica avanzada para mantener su estabilidad “ ( Comité de Expertos Junio 15,2014 I. Journal of Cardiology ).

► “ En pacientes con ICA, Levosimendan produce una rápida y más duradera mejoría de la sintomatología. Se asocia con un aumento de efectos adversos C-V “ ( JACC Volumen 1 ,Issue 2Abril 2013 ).

► “ N. pacientes 5.480 ► N. estudios 45 ► Mortalidad 17.4% (507 de 2915) pactes tratados con L. ► 23.3% (598 de 2565) grupo control p< 0.001 ► Reducción Mortalidad : Placebo p:0.02 Dobutamina p:0.003

► Tiempo estadía hospitalaria menor con L p= 0.007 ► Hipotensión con L es > p= 0.053

► Conclusión: Levosimendam podría reducir la mortalidad.”

► ( Meta Análisis Universidad de Milán 2012.)

CONCLUSIONES

► Si bién el Levosimendan ha demostrado ventajas clínicas y es un fármaco de gran utilidad con algunos efectos adversos, aún queda mucho por evaluar.

► Hay centros cardiovasculares que aún prefieren el uso de la Milrinona.

► Cada centro debe hacer su propia experiencia basada en la literatura y en la práctica clínica.

Gracias