Sífilis y embarazo

SÍFILIS Y EMBARAZOLUIS LUCERO

RII

Aquel que conozca la sífilis conoce la medicina.

Lucero. Sífilis. FARO.

Describir◦ Agente Etiológico◦ Epidemiologia◦ Manifestaciones:

Sífilis Primaria Sífilis Secundaria Sífilis Tardía

◦ Neurosífilis◦ Sífilis Cardiovascular◦ Sífilis Congénita◦ Datos de Laboratorio:

Aislamiento del microorganismo Pruebas Serológicas

◦ Tratamiento de Sífilis y embarazo

Objetivos


Enfermedad infecciosa de transmisión sexual causada por el treponema pallidum, que causa compromiso sistémico.

Durante en el embarazo: ◦ Transmisión transplacentaria → Sífilis congénita:◦ Prematurez◦ Bajo peso al nacer◦ Muerte fetal intrauterina◦ Muerte Neonatal

Sífilis


Familia Spirochaetaceae◦ Treponema, Borrelia y Leptospira

Treponema◦ Pallidum, Pertenue, Endemicum, Carateum

Longitud 01-25 picogramos

Extremos afilados, delgado y grosor de 0.05чm

Se desplaza con movimiento rotatorio en sacacorcho a menudo se flexiona y regresa a la forma lineal

Se replica por fisión transversa cada 30 a 33 horas

Se destruye por el contacto directo con jabón y agua

Microbiología


No son visibles mediante microscopia óptica.

Motilidad :◦ TRASLACION◦ ROTACION◦ FLEXION

No crecen en cultivo bacteriológicos ni en medios celulares.

Incubación: 3 semanas (3-90 días)


Transmisión◦ Contacto directo con lesiones humedas

Chancro, parche mucoso, condiloma plano

Cualquier parte del cuerpo expuesta puede inocularse

Sangre◦ Ingecciosa durante episodios de espiroquetemia

Contacto sexual◦ 30% de parejas sexuales casuales◦ 90% de parejas estables adquieren sífilis

Epidemiología


No contagio por productos sanguníneos◦ T. Pallidum no sobrevive en sangre almacenada

Transmisión congénita ◦ Feto infectado por paso transplacentario

Epidemia en 1990◦ Uso de espectinomicina◦ Desviación de recursos a VIH◦ Consumo de crack


>4 parejas sexuales

Falta de uso de condón

Uso de crack

No atención prenatal

Paridad mayor

Factores de riesgo


Contacto directo permite transmisión

Los microorganismos cruzan las mucosas o piel lesionada y llegan a vasos

Diseminación sanguínea y linfática

Reproducción en sitio de entrada

Chancro aparece cuando se acumula masa crítica de espiroquetas 107 a 108 microorganismos por gramo de tejido

Incubación de 3-90 días

Patogénesis


Chancro ◦ Placa eritematosa, singular◦ Anular, bordes elevados, centro adelgazada y

pierde epitelio◦ Ulceración refleja cambios vasculares◦ Edema◦ Llegada de Linfocitos T y B◦ Disminución de treponemas◦ Curación de chancro de 1 a 5 semanas◦ Chancros múltiples


Espiroquetas en las lesiones de sífilis secundaria

Excepción nefritis sifilítica

Manifestaciones cutáneas son mas comunes en etapas secundarias ◦ Cualquier erupción puede representar sífilis secundaria

Marca distintiva de procesos sifilítico◦ Edema endotelial◦ Proliferaicón fibroblástica◦ Infiltrado perivascular denso con células inflamatorias

crónicas


Gran imitadora

Chancro◦ Única, 1-2 cms, induración cartilaginosa, indolora◦ Crecimiento de ganglios regionales, duros e

indoloros◦ Mujeres

Mucosa vaginal o cervical

Manifestaciones


Herpes Piodermia Infección secundaria de una

lesión traumática Furúnculo Chancroide Granuloma inguinal Reacción farmacológica Histoplasmosis Infección micobacteriana Enfermedad de Crohn Neoplasia

Liquen Histiocitosis CMV Lupus Pelagra Fístula Psoriasis Linfogranuloma venéreo

Diferencial


Lesión en el sitio de inoculación (Chancro): papula sobreelevada, roja y no dolorosa (0.5-2 cm)

◦ Únicos.

Linfadenopatía regional (80%)

Mas frecuente hombres

Resuelven en 3 a 8 semanas no tx

Treponema pallidun visible en la lesión ( Campo oscuro)

T. pallidum penetra mucosa Torrente sanguíneo

Transmisión transplacentaria

Primaria


Diseminación sistémica

4-10 semanas

Multiplicación del treponema

Lesiones difusas, bilaterales, simétricas◦ Tronco, extremidades y cara

Lesiones faciales◦ Sifilides anulares (blancos de tiro maculopapulares en palmas y

plantas)

10% hepatitis

Secundaria


Lesiones foliculares◦ Variante pruriginosa

Condilomas planos◦ Placas húmedas de color rojo a gris

Enfermedad renal sifilítica◦ Síndrome nefrótico

Todas las lesiones de la sífilis secundaria curan sin tratamiento en 2 a 10 semanas


Manifestaciones genitales: condilomas planos

Linfadenopatia ingunal e indolora

Fiebre, cefalea, anorexia o faringitis.

Alopecia en parches

Compromiso del SNC: signos meningeos o anormalidades del contenido de proteinas y recuento celular LCR (40%)

Altamente contagiosa

Mejoría espontánea.

T. pallidum deja el torrente sanguíneo e invade los tejidos.

Secundaria


3-12 semanas las lesiones se curan: latencia asintomática

Antecedentes

Anticuerpos antitreponemicos

Infectividad y avance de infección

90% recurrencias en 1er año de infección

Latente


Secundaria◦ Artralgia, fiebre, iritis, linfadenopatía, esplenomeglia

Sífilis latente no hay manifestaciones de enfermedad ◦ Reactividad serológica

Sífilis tercaria◦ Neurosífilis◦ Sífilis cardiovascular◦ Sífilis tardía benigna (gomas)

Sífilis


Crecimiento de treponemas en el SNC

Anormalidades en el LCR

Puede desarrollarse hasta 44 años después de la infección pero casi siempre aparece antes

◦ Meningitis sifilítica◦ Enfermedad meningovascular◦ Deficiencias focales por compromiso vascular◦ Engrosamiento de la piamadre y aracnoides◦ Hidrocefalia obstructiva

Tabes dorsal◦ Compromiso de las astas dorsales de la región ingerior de la médula espinal con

desmilinización ◦ Pérdida de la propiocepción en las extremidades inferiores y dolores similares a

un choque eléctrico◦ Cerebro se encoge y ventrículos laterales se dilatan◦ Perdida de neuronas ◦ Aumento de astrocitos y microglia

Neurosífilis


Afinidad por raíz aórtica

Oclusión de vasa vasorum◦ Necrosis de túnica media ◦ Dilatación de aorta proximal origina el aneurisma

característico del segmento y dilatación del ventrículo izquierdo

◦ Afectación del corazón rara◦ Afección de aorta en parches, arrugado

Sífilis Cardiovascular


Lesiones no contienen espiroquetas

Mediadas por mecanismos inmunológicos

Inflamación granulomatosa clásica, puede formarse en cualquier órgano

Necrosis caseosa, células gigantes, cambios vasculares

Sitios de trauma◦ Rodillas codos, testículos, hígado

Gomas


Inoculación hematógena transplacentaria al feto durante episodio de espiroquetemia

El feto experimenta sífilis secundaria

Afectación de tejidos fetales

Transmisión fetal desde la semana 9

Ley de Kassowitz

Congénita


Placentas afectadas como grandes y pálidas

Cordón en poste de barbero (funisitis necrosante)

Inmadurez vellosa, hipercelularidad, villitis crónica (tinción de plata)

Disminución de estrona materna, progesterona normal (compromiso suprarrenal fetal)

Daño particular ◦ Hígado, hueso y pulmones


Afección hepática◦ Anemia, trombocitopenia

Hidropesía Signo ominoso con mortalidad de 100%

Hueso ◦ Osteocondritis y periostitis de huesos largos◦ Apariencia rasgada de dientes de sierra de la epífisis◦ Depósitos subperiósticos de sustancia osteoide alrededor del

cuerpo óseo

Pulmón ◦ Inflintración leucocítica del parénquima

Neumonía blanca


Modifica el curso ó el resultado del embarazo (aborto, parto prematuro)

En la mujer tiene mayor severidad por esa condición (complicaciones, mortalidad materna)

Los virus son transmisibles al feto ó al RN (transplacentario, periparto, lactancia materna)

En feto o neonato se asocia a efectos patológicos (teratogenia, morbilidad fetal, RCIU)


Toda Mujer gestante, puérpera o con aborto reciente, con prueba no treponemica (VDRL O RPR) reactiva ≥ 1:8 diluciones; y las mujeres con menores diluciones (1:2 ó 1:4) con prueba treponemica (FTA-abs ó TPHA) positiva.

Gestacional


Menos de 1 año◦ Gran cantidad de espiroquetas, muy contagiosa◦ Sífilis precoz◦ Mayor daño en el RN

Más de 1 año ◦ Menor cantidad de espiroquetas y poco

contagiosa◦ Sífilis tardía◦ Menor daño en el RN

Tiempo de evolución


Inicio de embarazo◦ Muerte fetal

12-16 semanas◦ Rn gravemente enfermo

Final del embarazo◦ RN aparentemente sano◦ Manifestaciones de sífilis meses o años después

Momento de contagio


Incpacidad de cultivar y aislar T. pallidum◦ Obstáculo central

Norma de oro◦ Prueba de infectividad en conejos

Microscopia en campo oscuro ◦ Utiliza luz reflejada para hacer visible al Treponema◦ Muestra fresca de lesión húmeda◦ Inútil en manos de personal sin experiencia

Tinción de anticuerpo fluorescente directo contra T. pallidum (DFA TP)◦ Necesario microscopio fluorescente

Diagnóstico


Pruebas serológicas 1906

Cardiolipina◦ Difosfolípido ácido en la pared de las mitocondrias

◦ Reaginas Anticuerpos contra cardiolipinas Anticuerpos contra la cardiolipina autóloga liberada por el daño tisular Más de 200 pruebas de este tipo

Cuatro pruebas estándar VDRL USR RPR (reagina plasmática rápida) TRUST

◦ Observación de floculación de redes de complejos inmunitarios

◦ Falta de especificidad y falta de sensibilidad

Pruebas no treponémicas


Anticuerpos contra antígenos treponémicos◦ Principalmente proteína de membrana externa 47 kD

FTA ABS (anticuerpo treponemico fluorescente absorvido Tinción doble de FTA ABS Miocrohemaglutinación de T. Pallidum

Todas utilizan T. pallidum como antígeno y cuando son positivas todas se mantienen así en forma indefinida, incluso después del tratamiento

Efecto prozona◦ Fenómeno inmunológico en el que un gran exceso de

anticuerpo impide la reactividad

Pruebas treponémicas


Microorganismo en campo oscuro en lesión, placenta , cordón umbilical o material de la necropsia fetal

Hijos de madres sifilíticas que no se sometieron a tratamiento

Neonatos con pruebas treponémicas reactivas

Evidencia de sífilis congénita en huesos

LCR con aumento celular o concentración de proteína o VDL positivo

Sífilis congénita


RESULTADO E INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS SEROLOGICAS Resultado Interpretación

No Treponémica (-) Treponémica (-)

Se puede excluir la infección. Una excepción sería la infección reciente, por lo que si hay sospecha se deben repetir las pruebas después de 15 - 21 días.

No Treponémica (+) Treponémica (+)

Es una infección sifilítica. La entrevista ayudará a establecer si es reciente o antigua, conocida o desconocida. Si se confirma que había sido diagnosticada y tratada correctamente puede ser una cicatriz serológica, sin embargo debe hacerse un seguimiento cuantitativo con el VDRL.

No Treponémica (-) Treponémica (+)

Es una reacción treponémica específica (99,5% - 100%). Generalmente refleja la persistencia normal de anticuerpos al treponema y no infección activa.

No Treponémica (+) Treponémica (-)

Es una reacción cardiolipínica no muy específica que puede estar debida a otras patologías incluyendo el gestación. Generalmente se trata de un falso positivo y no es un caso de sífilis gestacional. Confirmar con otras pruebas treponémicas (FTA-abs, TPHA).


Resultado biológico positivo falso◦ Reactividad repetida en una prueba no

treponémica con resultados negativos en las pruebas treponémicas en un paciente sin evidencia de sífilis


Embarazo Varicela Sarampión Mononucleosis Herpes Hepatitis VIH CMV Neumoníoa Chancroide Endocarditis bacteriana

Toxoplasmosis Lupus Anemia hemolítica Artritis reumatoide Sjogren Tiroiditis Hashimoto Drogas IV

Resultado biológico positivo falso


Todos los pacientes con sífilis deben someterse a pruebas◦ VIH

Candidatos a un sgegundo tratamiento

◦ Gonorrea

◦ Clamidia

◦ Papanicolaou

◦ Hepatitis B y C


No hay método preciso para determinar cuáles lactantes tienen sífilis congénita

Métodos inadecuados

No hay prueba rápida

Métodos no confiables para distinguir entre infección recidivante, nueva infección, infección persistente y una infección antigua

◦ Dependencia de una aumento de cuatro veces en el título en una prueba es ineficiente

No puede distinguirse entre treponematosis

Problemas en el diagnóstico


Tres objetivos◦ Resolución de manifestaciones actuales◦ Prevención de transmisión◦ Prevención de la progresión de la enfermedad

La máxima actividad treponemicida de la penicilina se alcanza con 0.1 чg/ml y los niveles séricos sostenidos superiores a 0.018 durante 7 a 10 días.

Una dosis IM de 2.4 MU produce niveles superiores a 0.018 casi por tres semanas. ч

Tratamiento


Efectiva para tratar la sífilis gestacional y prevenir sífilis congénita.

Bajo costo.

Efectividad entre 95% y 100%

Los estadios tempranos (sífilis primaria, secundaria y latente temprana) se tratan con penicilina benzatínica 2.4 M unidades en dosis única intramuscular (IM)

Penicilina


Los estadios tardíos (latente tardía, indeterminada y terciaria)◦ Tres dosis de aplicación semanal de 2.4 MU

Neurosífilis ◦ Manejo hospitalario con penicilina cristalina 18-24

MU al día en dosis de 3-4 MU cada 4 horas IV de 10-14 días

Congénita◦ El tratamiento de la sífilis gestacional es efectivo

para prevenir la sífilis congénita.


Categoría Tratamiento

Sífilis temprana

De más de 1 año de duración

Neurosífilis

Penicilina G benzatínica 2.4 mill UI IM en inyección única: algunos autores recomiendan una segunda dosis después de una semana.

Penicilina G benzatínica 2.4 mill UI IM por semana, por 3 dosis.

Penicilina G cristalina 3 a 4 mill UI IV c/4 h durante 10 a 14 días.

Penicilina procaínica 2.4 mill UI IM al día más probenecid, 500 mg VO al día, ambos por 10 a 14 días.


Documentar antecedente de alergia

REGIMEN RECOMENDADO:◦ Desensibilizacion seguida de la dosis de penicilina

adecuada

REGIMEN ALTERNATIVO◦ Doxiciclina 100 mg po c/12 x 14 dias◦ Tetraciclina 500mg c/6 x 14 d◦ Eritromicina 500 mg c/6 x 14 d◦ Ceftriaxona 1g dia iv o im x 8-10dias

Alergia a la Penicilina


Otros fármacos◦ Amoxicilina (dosis altas)◦ Azitromicina (500 mg cada 24 horas en días

alternos por 10 días)◦ Claritromicina◦ Ceftriaxone


Reacción sistémica etiología incierta luego de tx penicilina para sífilis activa

Comienzo de destrucción de gran cantidad de espiroquetas

Mediada por interleucinas y prostaglandinas

REACCION DE JARISH-HERXHEIMER


VDRL

Negativa Positiva

Pte con riesgo de ETS repetirVDRL 3er trimestre y puerperio FTA-abs. o MHA-TP

(-) (+)

Con VDRL 1/8•Falso positivo• Embarazo• Enf. Auto inmune• Otras

Sífilis

Estudio y tratamiento o profilaxis a la pareja

Mayor 34 semanas

Menos 34 semanas

Penicilina cristalina endovenosa4 millones UI c/4h 10 a 14 días Indeterminada, latente tardía, terciaria

Penicilina benzatínica 2.400.000 UI 3 dosis, 1semanalPrimaria,secundaria,temprana P.B 2.400.000 una dosis


El seguimiento mensual

Continuar a los 3, 6, 12 y 24 meses luego de terminada la gestación y tratamiento para evidenciar de forma definitiva la curación.

Disminución de los títulos pruebas no treponémicas

Seguimiento


Prevención


Microbiología

Clasificación

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico

Tratamiento

RECAPITULACION


Comentarios…

GRACIAS

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