Síndrome Síndrome Confusional AgudoConfusional Agudo

Dr Martín José Montenegro GuerraDr Martín José Montenegro GuerraMédico GeriatraMédico GeriatraHospital Essalud de PiscoHospital Essalud de PiscoFMH “San Luis Gonzaga” de IcaFMH “San Luis Gonzaga” de Ica

Síndrome Confusional AgudoSíndrome Confusional Agudo

Alteración del estado mental “Aguda y Reversible”. Desorden cognitivo más prevalente e importante en el AM. Debe ser considerado como “síntoma de una enfermedad

subyacente” Puede ser la forma de presentación de una enfermedad clínica

grave. La falta de diagnóstico y tratamiento oportuno pudiera

ocasionar daño cerebral o muerte. Mayor riesgo de caídas y fracturas = Mayores costos de

atención

Premature Death Associated With Deliriumat 1-Year Follow-upDouglas L. Leslie, PhD; Ying Zhang, MD, MPH; Theodore R Holford, PhD; Sidney T. Bogardus, MD;Linda S. Leo-Summers, MPH; Sharon K. Inouye, MD, MPH.Arch Intern Med. 2005;165:1657-1662.

Los pacientes con Delirium no solo se mueren más,

sino que se mueren antes

FISIOPATOLOGIA

No se conoce con certeza No hay daño cerebral estructural (“lesión

funcional”). Manifestación neuropsiquiátrica de un desorden del

metabolismo neuronal y neurotransmisores. Trastorno del sistema colinérgico (hipótesis). Mediadores de inflamación (interleukinas, linfokinas)

ETIOPATOGENIA

Metabolismo oxidativo

Envejecimiento

Neurotransmisores

Citocinas

Sind. Confusional Agudo

Prevalencia: 10 al 30% de la población geriátrica AM hospitalizados: 10-60% Terminales: 80% Dx al ingreso: 11- 24% Dx en la evolución: 5-35% 40% de pacientes con demencia presentaba delirio al

ingreso Del total de pacientes con delirio el 25% presentaba

demencia

Sind. Confusional Agudo

…!! Prevalencia 15-53% en los pacientes de post op de

cirugía general 30% en post op de cirugía cardiaca 50% en post op de cirugía de cadera 70-87% en UCI 20-60% en hospicios

Factores favorecedores de la aparición de cuadro confusional agudo en pacientesmayores de 84 años con fractura de fémur

Francesc Formiga, Elsienda Marcos, Claudia Olmedo, Josep María Ramon,Alfonso López-Soto y Ramón Pujol

Med Clin (Barc).2005;124:535-7.

Delirium en pacientes ancianoshospitalizados

Francisco Guillén Llera

Med Clin (Barc).2005;124:538-40

Inouye S,Charpentier JAMA1996;275(11):852-857

Sind. Confusional Agudo Factores PredisponentesFactores Predisponentes:

Envejecimiento. Sexo masculino Pluripatología Deprivación sensorial. Demencia Deterioro funcional Inmovilidad Depresión

Sind. Confusional Agudo Factores Precipitantes:Factores Precipitantes:

Infecciones Metabólicos ACV Dolor Polifarmacia Cirugía Impactación fecal Hospitalización Ambientales Endocrinas Síndrome de abstinencia Cardiopatías Deshidratación Trauma

DROGAS ASOCIADAS A DELIRIO. (JAGS, VOL 40, Nº8, pg 833)

Narcóticos: morfina, meperidina

Sedantes: triazolam, alprazolam Antipsicóticos: tioridazina

Bloqueadores H2: ranitidina, famotidina, cimetidina

Antiparkinsonianos: amantadina, levodopa/ carbidopa, bromocriptina

Anticolinérgicos: amitriptilina, difenhidramina, atropina, escopolamina, quinidina

Otros: digoxina, corticoides, propanolol, clonidina, metildopa, lidocaina, rifampicina, AINE, antidiabéticos, etc.

Características clínicas principales:(Lipowsky 1990)

Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del día y frecuente empeoramiento durante la noche (por lo que es importante interrogar a familiares y cuidador).

Inversión del ritmo sueño - vigilia. Desorientación en tiempo y espacio. Oscurecimento de la conciencia. Alteración de la

atención: incapacidad de mantener la atención a un estímulo externo. Se distraen fácilmente, no siguen órdenes.

Deterioro de la memoria de corto plazo (fallan en test de repetir 3 palabras).

Características clínicas principales:(Lipowsky 1990)

Alucinaciones principalmente visuales, o malinterpretaciones , que con frecuencia no recuerdan posteriormente.

Alteración del nivel de actividad: agitación, vagabundeo o intranquilidad que alterna con somnolencia y letargo; repiten actividades ocupacionales previas.

Alteraciones del lenguaje: vago, incoherente. Pensamiento desorganizado, fragmentado, y

distorsionado. Humor variable, con frecuencia hay miedo y

ansiedad.

Subtipos Clínicos de Delirio

Hiperalerta, hiperactivo. Agitado. (Fácil diagnóstico). (19%)

Hipoalerta, hipoactivo. Inhibido. Se puede confundir con demencia. (15%)

Mixto. Alterna 1 y 2 en el tiempo. (52%)

Crit Care Nurse 2003 Apr; 23(2): 25-35

DiagnósticoDiagnóstico

Debe incluir examen mental y búsqueda de factores causales (globo vesical, abdomen agudo, fecaloma, etc)

Laboratorio: Hg, G, U Cr sodio, potasio, ex orina, AGA, B12, perfil tiroideo, etc.

Imágenes: Rx tórax, TAC cerebral

Test de Pfeiffer: 1.- Fecha de hoy (dia, mes, año) 2.- Día de semana? 3.- En qué lugar estamos? 4.- Cuántos años tiene? 5.- Dónde nació? 6.- Número telefónico (o dirección si no tuviera) 7.- Nombre del presidente actual? 8.- Nombre del presidente anterior? 9.- Apellidos de soltera de su madre? 10.-Restar de 3 en 3 desde 300-2: Normal 3-4: Leve 5-7: Mod 8-10:SevCon 1 error más si no tiene primaria completa.

DiagnósticoDiagnóstico

Criterios DSM IVCriterios DSM IV: Alteración de la conciencia con menor capacidad para enfocar, mantener

o cambiar la atención. Cambio en lo cognitivo (déficit de memoria, desorientación, alt del

lenguaje) o aparición de disturbios de la percepción no explicables por una demencia preexistente o en desarrollo.

Desarrollo en un corto periodo (horas o días), y con fluctuaciones a lo largo del día.

Evidencia por anamnesis, examen físico o laboratorio que el delirio es causado por:

una enfermedad médica general, o intoxicación o efecto colateral de drogas, o privación de sustancias, o múltiples factores.

Diagnóstico de Delirio

The Four “I” of Delirium

Intermittent impairment of cognition

Inattention

Incoherent thought

Impaired consciousness

…only takes two “I” to see delirium…

…the “I” may see what the minddoes not know…

Crausman RS. The Four “I” of Delirium.J Am Geriatr Soc 2004;52:645

Tratamiento

Enfocado en 3 Niveles:

PrevenciónMedidas no farmacológicasTratamiento de la enfermedad de baseManejo sintomático

...Tratamiento

Prevención:Prevención: Evitar uso de anticolinérgicos. Evitar el uso de sedantes y narcóticos. Buena hidratación y oxigenación. Tratamiento precoz de cualquier complicación

médica. Personal de enfermería entrenado. Ambiente tranquilo con elementos de orientación

(reloj, calendario etc).

...Tratamiento

Medidas no farmacológicasMedidas no farmacológicas1. Habitación adecuada2. Luces indirectas nocturnas3. Evitar sobre e infraestimulación4. Calendarios y relojes en la habitación5. Recordar fechas6. Recuerdos familiares7. Uso de ayudas sensoriales8. Optimizar el cuidado de enfermería9. Favorecer la interacción con familiares y cuidadores

…Tratamiento

Tratamiento de la EtiologíaTratamiento de la Etiología Es el pilar del manejo del sind. Confusional Tratar la enfermedad de base enérgicamente Muchas veces el delirio demora más en resolverse

que la patología desencadenante. Eliminar drogas que pudieran producir delirio Asegurar adecuada hidratación y alimentación Descartar deprivación de benzodiazepinas o alcohol.

…Tratamiento

Tratamiento sintomático del Delirio:Tratamiento sintomático del Delirio: Complementar manejo con apoyo psicosocial y

terapia ocupacional. No hay fármaco ideal. De elección fármacos con escaso efecto

anticolinérgico e hipotensor. Monitoreo diario y reajuste de la dosis según

respuesta. Retirar el fármaco lo antes posible.

...Tratamiento

Medidas farmacológicas: Haloperidol en mínimas dosis y corto tiempo. Neurolépticos atípicos. Benzodiazepinas de acción corta Narcóticos son útiles para delirio secundario a

dolor

Medicamentos efectivos en el tratamiento de DELIRIO de acuerdo a la revisión Cochrane

Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patientsat Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study

Kees J. Kalisvaart MD, Jos F.M. de Jonge, PhD, Marja J. Bogaards, PharmD,Ralph Vreeswijk, RN, MSc, Toine C.G. Egberts, PhD, Bart J. Burger, MD, PhD,Piet Eikelenboom, MD, PhD, and Willem A. van Gool, MD, PhD

J Am Geriatr Soc. 2005;53:1658-66.

Randomizado, doble ciego y controlado

1,5 mg haloperidol vs placebo

No reduce la incidencia (CAM), pero si la severidad (DRS), duración y estancia hospitalaria

Pronóstico

Mortalidad de 2 a 20 veces mayor al grupo control

Además, la morbilidad a corto plazo es también mayor, hay mayor estadía intrahospitalaria, mayor frecuencia de complicaciones médicas y mayor riesgo de institucionalización

El estudio de Francis sobre pronóstico post alta, encontró una mortalidad de 39% a dos años plazo en el grupo de enfermos que tuvo delirio vs 23% en el grupo control. Además, los enfermos con delirio tuvieron una mayor pérdida de la independencia y mayor riesgo de disminución futura en el aspecto cognitivo.

Pronóstico ¿Es el delirio completamente reversible? Lleva a

cambios neurológicos permanentes o demencia? Algunos pacientes con delirio no se recuperan nunca. Altas tasas de demencia luego de presentar delirio. Puede haber daño neuronal según algunos autores. Se presenta hipoperfusión cerebral y en estudio otros

métodos de neuroimágenes. ¿Altera el delirio la trayectoria de la demencia?

Los pacientes que desarrollan delirio tienen peor pronostico de su demencia.

Diferencia entre Delirio y Demencia

INICIO AGUDO O SUBAGUDO INSIDIOSO

CURSO FLUCTUANTE, USUALMENTE RESUELVE EN DIAS/SEMANAS

PROGRESIVO

NIVEL DE CONCIENCIA USUALMENTE ALTERADO, FLUCTUA RAPIDO

LUCIDO HASTA ESTADIOS AVANZADOS

DEFECTOS COGNITIVOS POBRE MEMORIA INMEDIATA POBRE ATENCION

POBRE MEMORIA INMEDIATA ATENCION MENOS AFECTADA

ALUCINACIONES COMUNES, ESPECIALMENTE VISUALES

USUALMENTE AUSENTES

DELUSIONES FUGACES, NO SISTEMATIZADAS

USUALMENTE AUSENTES, SISTEMATIZADAS

ACTIVIDAD PSICOMOTORA AUMENTADA, REDUCIDA O IMPREDECIBLE

PUEDE SER NORMAL

DELIRIO DEMENCIA

ConclusionesConclusiones El delirio corresponde a un complejo sindrome con

manifestaciones pleomórficas determinadas por enfermedades médicas agudas, drogas, y enfermedades cerebrales crónicas subyacentes.

Los pacientes mayores que desarrollan un sindrome confusional agudo generalmente tienen una alteración funcional de base, y están en riesgo de sufrir un mayor deterioro en su independencia después de salir del hospital.

Las alteraciones conductuales propias del delirio pueden ser manejadas farmacológicamente lográndose un buen control a corto plazo, pero no sabemos si ello va a mejorar el pronóstico a largo plazo. Este va a depender primariamente de la presencia o ausencia de una patología cerebral de base.