SINDROME CORONARIO AGUDO

DR. LUIS ENRIQUE MACIAS BUSTES

DEFINICION DE SINDROME CORONARIO AGUDO

“El Síndrome Coronario Agudo (SCA) ha

evolucionado como un termino operacional útil,

para referirse a cualquier constelación de

síntomas clínicos que son compatibles con Isquemia

Miocárdica Aguda”.

Braunwald E. et al JACC 2002

ISQUEMIA MIOCARDICA Fenomeno que se produce por el imbalance que ocurre

entre el suplemento y la demanda miocárdica de oxigeno. Se produciría una deprivación de oxigeno, acompañada

por una remoción inadecuada de metabolitos consecuente a una perfusión reducida.

La causa mas común de los SCA es la perfusión miocardica reducida que resulta del estrechamiento coronario causado por un trombo coronario oclusivo o no oclusivo que desarrolla sobre una placa aterosclerótica rota o fisurada.

La necrosis miocárdica resultaría de una isquemia persistente y severa.

Copyright ©2007 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.Anderson, J. L. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157

Acute Coronary Syndromes

FISIOPATOLOGIA SCA

La característica central consiste de fisura o erosión de placa ateromatosa con agregación plaquetaria sobreimpuesta y trombosis.

Esto es complicado por microfragmentacion y embolizacion distal con alteraciones en el tono vascular en el miocardio afectado

Heart 2000;84:93–100

Copyright ©2005 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Fuster, V. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:937-954

Atherothrombosis: a variable mix of chronic atherosclerosis and acute thrombosis

ESPECTRO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO

ANGINA INESTABLE

NO HAY NECROSIS MIOCARDICA

INFARTO MIOCARDICO

PRESENCIA DE NECROSIS MIOCARDICA

TROMBO EN ANGINA INESTABLE

TROMBO EN IMA

CLINICA

Las manifestaciones clínicas son dependientes de: Severidad de la obstrucción en la arteria coronaria

afectada. Presencia o ausencia de perfusión colateral. Volumen y demanda miocardica de oxigeno dentro

del territorio afectado

Heart 2000;84:93–100

SINTOMAS Dolor de pecho: 80 – 90 % Disnea: 50 – 60 % Diaforesis: 45 -50 % Mujeres reportan mas indigestión,

palpitaciones, nausea, fatiga inusual. 21% de mujeres y 10% de hombres no

presentan DT Pacientes con SCA sin DT, tienden a ser

ancianos, mujeres, y con historia de HTA, DM e ICC.

SCA SIN DOLOR TORACICO

Chest 2004;126;461-469

MORTALIDAD IN HOSPITAL SEGÚN SINTOMAS DE PRESENTACION

Chest 2004;126;461-469

DIAGNOSTICO

DT isquémico (disconfort) en reposo, o con mínimo ejercicio, o con emoción (2 episodios de 5 minutos , o un episodio >10 minutos), o síntomas persistentes de infarto miocardio (mas rasgos autonómicos)

y

Evidencia de EAC subyacente (al menos uno de los siguientes): ECG (ST / T), MNM (Tn I, Tn T, CK-MB), evidencia de EAC en angiografía o perfusión.

Heart 2000;84:93–100

Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

Morris, F. et al. BMJ 2002;324:831-834

SCA STE

SCA STNE

Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

Morris, F. et al. BMJ 2002;324:831-834

SCA STE Y STNE

BIOMARCADORES

La Tn T o Tn I son los marcadores preferidos de injuria miocardica, debido a que ellos son mas sensibles y específicos que las tradicionales enzimas cardiaca CK-MB

Su elevación refleja necrosis de células miocardicas, irreversible.

Copyright ©2007 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Anderson, J. L. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157

Troponin I Levels to Predict the Risk of Mortality in Acute Coronary Syndromes

Table 4. Incidence of Death and Death or Reinfarction at 30 Days and 6 Months According to the Electrocardiogram at Presentation and Creatine Kinase (CK) Level at Enrollment*.

Savonitto, S. et al. JAMA 1999;281:707-713

Copyright restrictions may apply.

SINDROME CORONARIO AGUDO

Spectrum of acute coronary syndromes.

Fox K A A Heart 2000;84:93-93

Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society. All rights reserved.

ALGORITMO SCA

EVALUACION EMERGENCIA

Evaluación inmediata en EMG (<10 minutos): Chequear signos vitales; evaluar Saturación O2 Establecer acceso EV Obtener y revisar ECG 12 derivaciones Historia breve y examen físico Revisar checklist fibrinólisis; chequear

contraindicaciones Obtener niveles de marcadores cardiacos iníciales,

estudio de electrolitos y coagulación Obtener Rx tórax portátil (<30 minutos)

EVALUACION EMERGENCIA

1. Via aerea, Respiracion, Circulacion (ABC)

2. Signos Vitales, observacion general

3. Presencia o ausencia de distension venosa yugular

4. Auscultacion Pulmonar de rales (falla de bomba)

5. Auscultacion Cardiaca de soplos y galope

(Complicacion mecanica).

6. Presencia o ausencia de stroke

7. Presencia o ausencia de pulsos

8. Presencia o ausencia de hipoperfusion sistemica

(shock cardiogenico).

TRATAMIENTO GENERAL EMERGENCIA

Iniciar oxigeno a 4 l/min; mantener sat O2 >90%

Aspirina Nitroglicerina sublingual, spray, o EV Morfina

Nemotecnia: M-O-N-A

OXIGENO El uso rutinario de oxigeno suplementario en alto flujo

en SCA no es recomendado. Administración de O2 debe ser guiado por medición

de la saturación arterial de O2. Congestión pulmonar franca o saturación arterial de

O2 < 90% Todos los pacientes con SCA por las primeras 6

horas de terapia En principio alcanzar una Saturación de oxigeno de

94 a 98 %, u 88 a 92% si el paciente esta en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercapnica.

ASPIRINA (AAS)

Dar tan pronto como sea posible incluso en aquellos pacientes con SCA sospechado.

Administración temprana, en dosis de 160 a 325 mg, aspirina masticable.

NITROGLICERINA Pacientes con disconfort isquémico pueden recibir hasta

3 dosis de NTG sublingual en intervalos de 3 a 5 minutos hasta que el dolor es liberado o una PS baja limita su uso.

NTG EV se usa en caso de: disconfort torácico isquémico, control de hipertensión, manejo de congestión pulmonar.

No usar nitratos en pacientes con hipotensión (PAS< 90 mmHg), bradicardia (<50 lpm), o taquicardia (>100 lpm).

Contraindicado en pacientes que han tomado sildenafilo u otro inhibidor de la fosfodiesterasa en las ultimas 24 horas, o 48 horas para el tadalafilo.

MORFINA Analgésico de elección para el dolor que

no responde a nitratos. Dosis de 2 a 4 mg EV Dosis adicionales de 2 a 8 mg EV con

intervalos de 5 a 15 minutos.

SCA STE / IMSTE

Pacientes con DT agudo y elevación persistente (>20

minutos) del segmento ST (SCA STE): Generalmente refleja oclusión coronaria total El objetivo terapéutico es alcanzar una rápida,

completa y sostenida reperfusión, por terapia fibrinolitica o angioplastia primaria.

Figure 1 Hypothetical relationship between time to treatment and the reduction in mortality and extent of salvage.

Gersh B J , Antman E M Eur Heart J 2006;27:761-763

© The European Society of Cardiology 2006. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oxfordjournals.org

SCA STNE/IMSTNE

Pacientes con DT agudo pero sin elevación persistente

del segmento ST (SCA STNE): La estrategia inicial en estos pacientes es

aliviar la isquemia y síntomas . Monitorizar al paciente con ECG seriado. Mediciones repetidas de MNM.