SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN...

I

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA:

FACTORES DE RIESGO DEL SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN RECIÉN NACIDOS

AUTOR: SANDRA ELIZABETH RAMIREZ TITO

TUTOR: DRA. MARIA ALEJANDRA POSLIGUA C.

GUAYAQUIL, MAYO 2018

II

ANEXO 10

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

UNIDAD DE TITULACIÓN

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO:

FACTORES DE RIESGO DEL SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN

RECIÉN NACIDOS

AUTOR(ES) SANDRA ELIZABETH RAMIREZ TITO

REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):

REVISOR: DR. CARLOS APOLINARIO QUINTANA TUTORA: DRA. MARIA POSLIGUA CHICA

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

UNIDAD/FACULTAD:


MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:

ESCUELA DE MEDICINA

GRADO OBTENIDO:

MEDICO GENERAL

FECHA DE PUBLICACIÓN:

Mayo,2018 No. DE PÁGINAS:

ÁREAS TEMÁTICAS:

PALABRAS CLAVE

Factores de Riesgo, recién Nacidos, prematurez, surfactante,

III

RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras): Introducción. - El Síndrome de Dificultad Respiratoria tipo I o como se lo conocía anteriormente como Enfermedad de Membrana Hialina, afecta principalmente a los recién nacidos pretérmino, aunque puede tener otros factores de riesgo. En los recién nacidos pretérmino, se puede producir en un 5-10% en los pretérmino con peso menor a los 1500 gr, en un 50%, en los que tienen menos de 28 semanas de edad gestacional, su incidencia aumenta a un 80-90%, y más de 34 semanas de gestación, 5%.

Objetivo. - Determinar los factores de riesgo del Síndrome de Dificultad Respiratoria, en recién nacidos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital General Guasmo Sur en el año 2017.

Metodología. - El presente estudio tiene un enfoque cuantitativo, no experimental de

naturaleza descriptiva, analítica y retrospectivo, de corte transversal, que abarca el área de

investigación del servicio de UCIN será realizado en el Hospital “General Guasmo Sur” de la

ciudad de Guayaquil.

Resultados. - Entre el más prevalente esta prematurez con un 51% representado por 75

casos el facotr de riesgo que sigue en orden de frecuencia es el bajo peso con un total de 19%

y 28 casos. Entre los de menores porcentajes encontramos la distocia de presentación, madre

con adicción con el 1 %

Recomendaciones. - Se recomienda la continua investigación sobre este tema, y así

aumentar el número de datos para evaluar la regularidad y el comportamiento de los mismos en

un mayor periodo de tiempo.

ADJUNTO PDF: X SI NO CONTACTO CON

AUTOR/ES: Teléfono: 0967249087 E-mail: [email protected]

CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:

Nombre: Secretaria de la Facultad Teléfono: 042288126 E-mail: www.ug.edu.ec

IV

ANEXO 11


CARRERA DE MEDICINA


Guayaquil, 8 de mayo del 2018

CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR

Habiendo sido nombrada DR. CARLOS APOLINARIO QUINTANA, tutor revisor

del trabajo de titulación “FACTORES DE RIESGO DEL SÍNDROME DE

DIFICULTAD RESPIRATORIA EN RECIÉN NACIDOS”, certifico que el

presente trabajo de titulación elaborado SANDRA ELIZABETH RAMIREZ TITO

C.I 0923990428, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para

la obtención de título de MEDICO GENERAL en la Carrera de ciencias médicas,

Facultad de medicina , ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes,

encontrándose apto para su sustentación.

_____________________________

DR. CARLOS EDUARDO APOLINARIO QUINTANA

C.I. 0906276225

V

ANEXO 7


CARRERA DE MEDICINA


Guayaquil, 8 de mayo del 2018 Sr. Dr. CECIL FLORES BALSECA DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Ciudad. - De mis consideraciones: Envió a Ud. el informe correspondiente a la REVISION FINAL del trabajo de titulación “FACTORES DE RIESGO DEL SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN RECIÉN NACIDOS” de las estudiantes SANDRA ELIZABETH RAMIREZ TITO C.I 0923990428, las gestiones realizadas me permiten indicar que el trabajo fue revisado considerando todos los parámetros establecidos en las normativas vigentes, en el cumplimiento de los siguiente aspectos:

• El titulo tiene máximo de 15 palabras • El documento se ajusta a las normas de escritura científica seleccionadas por la

Facultad. • Los soportes teóricos son de máximo 5 años. • La propuesta presentada es pertinente

Cumplimiento con el Reglamento de Régimen Académico: El trabajo es el resultado de una investigación. El estudiante demuestra conocimiento profesional integral. El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento. El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.

Adicionalmente, se indica que fue revisado, el certificado de porcentaje de similitud, la valoración del tutor, así como de las páginas preliminares solicitadas, lo cual indica el que el trabajo de investigación cumple con los requisitos exigidos. Una vez concluida esta revisión, considero que las estudiantes SANDRA ELIZABETH RAMIREZ TITO C.I 0923990428 están aptas para continuar el proceso de titulación. Particular que comunicamos a usted para los fines pertinentes


C.I. 0906276225

VI

ANEXO 8 FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA


RÚBRICA DE EVALUACIÓN MEMORIA ESCRITA TRABAJO DE TITULACIÓN


C.I. 0906276225

Título del Trabajo: ““FACTORES DE RIESGO DEL SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN RECIÉN NACIDOS” AUTORES: SANDRA ELIZABETH RAMIREZ TITO C.I 0923990428

ASPECTOS EVALUADOS PUNTAJE MÁXIM

CALF.

COMENTARIOS

ESTRUCTURA Y REDACCIÓN DE LA MEMORIA 3 Formato de presentación acorde a lo solicitado 0.

6

Tabla de contenidos, índice de tablas y figuras 0.6

Redacción y ortografía 0.

6

Correspondencia con la normativa del trabajo de titulación 0.6

Adecuada presentación de tablas y figuras 0.

6

RIGOR CIENTÍFICO 6 El título identifica de forma correcta los objetivos de la investigación

0.5

La introducción expresa los antecedentes del tema, su importancia dentro del contexto general, del conocimiento y de la sociedad, así como del campo al que pertenece

0.6

El objetivo general está expresado en términos del trabajo a investigar

0.7

Los objetivos específicos contribuyen al cumplimiento del objetivo general

0.7

Los antecedentes teóricos y conceptuales complementan y aportan significativamente al

0.7

Los métodos y herramientas se corresponden con los objetivos de la Investigación

0.7

El análisis de la información se relaciona con datos obtenidos

0.4

Factibilidad de la propuesta 0.

4

Las conclusiones expresa el cumplimiento de los objetivos específicos

0.4

Las recomendaciones son pertinentes, factibles y válidas 0.

4

Actualización y correspondencia con el tema, de las citas y referencia Bibliográfica

0.5

PERTINENCIA E IMPACTO SOCIAL 1 Pertinencia de la investigación/ Innovación de la propuesta 0.

4

La investigación propone una solución a un problema relacionado con el perfil de egreso profesional

0.3

Contribuye con las líneas / sublíneas de investigación de la Carrera/Escuela

0.3

CALIFICACIÓN TOTAL* 10

* El resultado será promediado con la calificación del Tutor y con la calificación de obtenida en la Sustentación oral.

VII


CARRERA DE MEDICINA


LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

Yo, SANDRA ELIZABETH RAMIREZ TITO C.I 0923990428certifico

que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo

título es “FACTORES DE RIESGO DEL SÍNDROME DE DIFICULTAD

RESPIRATORIA EN RECIÉN NACIDOS”son de mi absoluta propiedad

y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE

LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E

INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y

no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no

académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso

del mismo, como fuera pertinente

SANDRA ELIZABETH RAMIREZ TITO C.I 0923990428

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artí culos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.

VIII

ANEXO 4


CARRERA DE MEDICINA


Sr Dr. CECIL FLORES BALSECA DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Ciudad. - De mis consideraciones: Envió a Ud. El informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de

Titulación “FACTORES DE RIESGO DEL SÍNDROME DE DIFICULTAD

RESPIRATORIA EN RECIEN NACIDOS” de la estudiante SANDRA

ELIZABETH RAMIREZ TITO C.I 0923990428, indicando que ha cumplido con los

parámetros establecidos en la normativa vigente:

El trabajo es el resultado de una investigación. El estudiante demuestra conocimiento profesional integral. El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento. El nivel de argumentación es coherente con el campo de

conocimiento. Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación. Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines pertinentes, que las estudiantes están aptas para continuar con el proceso de revisión final. Atentamente,

DRA. MARIA ALEJANDRA POSLIGUA CHICA C.I. 0919750141

IX


CARRERA DE MEDICINA


CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD Habiendo sido nombrado DRA. MARIA ALEJANDRA POSLIGUA CHICA, tutor del

trabajo de titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por

SANDRA ELIZABETH RAMIREZ TITO C.I 0923990428 con mi respectiva

supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO

GENERAL. Se informa que el trabajo de titulación: “FACTORES DE RIESGO DEL

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN RECIEN NACIDOS”, ha sido

orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa antiplagio

URKUND quedando el 5% de coincidencia.

https://secure.urkund.com/view/37373345-114116-234204#q1bKLVayijbQMdQxBCIjHUNjHUMTHWMdi1gdpeLM9LzMtMzkxLzkVCUrAz0DE1NzA1NLAwsDc2NzM3Nj41oA

DRA. MARIA ALEJANDRA POSLIGUA CHICA

C.I. 0919750141

X

AGRADECIMIENTO

Mi agradecimiento va dirigido primeramente a Dios, por haberme acompañado

en los momentos más difíciles y por llenar mi vida de experiencias y felicidad

junto a las personas que amo.

Agradezco a mis padres William Ramírez y Sandra Tito, por haberme guiado, por

los valores y enseñanzas que me dieron en casa, por la educación que me

brindaron y por apoyarme constantemente a lo largo de mi carrera.

A mi hermana Mariela que siempre estuvo ahí dándome ánimos en mis

momentos de desfallecimiento y acompañándome en altas horas de la

madrugada estudiando.

A mi ñaña Sady, que ha sido y es como una segunda madre para mí, y siempre

ha estado para darme consejos, los mejores.

Quiero agradecer también a dos personas, que fueron las que creyeron en mí

cuando ni yo misma creía en mí, Carla Campoverde y Lady Velastegui, en

especial a esta última, que estuvo conmigo la mayor parte de la carrera,

apoyándome de manera incondicional, motivándome para seguir adelante en mis

momentos de desesperación.

Gracias a todos y cada uno de los maestros que se preocuparon por aportar con

valioso conocimiento para nuestra formación, a mi cada uno de mis compañeros.

Agradezco a mi tutora MD María Alejandra Posligua, por ayudarme en el

desarrollo de mi tesis, y por el apoyo y las facilidades que me brindo.

XI

INDICE DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 1

CAPITULO I ................................................................................................................................. 3

1. EL PROBLEMA ................................................................................................................... 3

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................................... 3

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. .......................................................................... 3

1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................................... 3

OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................ 3

1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................... 4

1.4 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA .............................................................................. 4

1.6 VARIABLES ....................................................................................................................... 5

CAPITULO II ................................................................................................................................ 8

MARCO TEORICO ..................................................................................................................... 8

2.1 OBJETO DE ESTUDIO ................................................................................................... 8

Síndrome de dificultad respiratoria ................................................................................... 8

2.2 CAMPO DE INVESTIGACION ....................................................................................... 9

Perfil epidemiológico ........................................................................................................... 9

Factores de riesgo ............................................................................................................. 10

Clínica ................................................................................................................................. 12

Diagnóstico ......................................................................................................................... 13

Complicaciones ................................................................................................................. 15

Tratamiento ............................................................................................................................ 17

Ventilación .......................................................................................................................... 19

Ventilación no invasiva ..................................................................................................... 19

Terapia surfactante ........................................................................................................... 20

Terapia de óxido nítrico .................................................................................................... 22

Ventilación líquida ............................................................................................................. 24

Tratamiento farmacológico .................................................................................................. 26

Agentes agonistas adrenérgicos ..................................................................................... 27

Dobutamina ........................................................................................................................ 27

Dopamina ........................................................................................................................... 27

Epinefrina (Adrenalina) ..................................................................................................... 27

Inhibidores de la enzima fosfodiesterasa ...................................................................... 28

Corticosteroides suprarrenales ....................................................................................... 28

XII

Tensoactivos pulmonares ................................................................................................ 28

2.3 REFERENTES INVESTIGATIVOS .............................................................................. 29

CAPITULO III: ........................................................................................................................... 30

3. MARCO METODOLOGICO ............................................................................................ 30

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION ................................................................... 30

CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ..................................................... 30

UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................................ 30

VIABILIDAD ........................................................................................................................ 31

DEFINICION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION ............................................. 31

TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACION. ........................................................................ 32

RECURSOS HUMANOS Y FISICOS ................................................................................. 32

Recursos humanos ........................................................................................................... 32

Recursos físicos ................................................................................................................ 32

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATOS ........................ 33

METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS ................................... 33

CONSIDERACIONES BIOETICAS .................................................................................... 33

CAPITULO IV ............................................................................................................................ 34

4. RESULTADOS Y DISCUSION ....................................................................................... 34

TABLA 1 INCIDENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA (SDR) .................................................................................. 34

TABLA 2 SEXO DE LOS PACIENTES INGRESADOS AL AREA DE UCIN CON DIAGNÓSTICO DE SDR. ........................................................................................................ 34

TABLA 3.- INDICE DE FALLECIMIENTO EN REFERENCIA A LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE SDR. .............................................................................................. 35

TABLA 4. VALORACION DE LA ESCALA DE APGAR AL MINUTO. ........................... 36

TABLA 5. FACTORE DE RIESGO CON MAYOR INCIDENCIA ...................................... 37

TABLA 6.- DIAS DE HOSPITALIZACION DE LOS PACIENTES INGRESADOS A UCIN CON DIAGNOSTICO DE SDR .................................................................................... 38

DISCUSION ........................................................................................................................... 39

CAPITULO V ............................................................................................................................. 42

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................... 42

CONCLUSIONES .............................................................................................................. 42

RECOMENDACIONES. ................................................................................................... 43

CAPITULO VII ........................................................................................................................... 44

6. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 44

XIII

INDICE DE GRAFICOS Ilustración 1 SEXO EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE SDR ................................................... 35

Ilustración 2 VALORACION DE ESCALA DE APGAR ....................................................................... 36

Ilustración 3 INCIDENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO ............................................................. 37

Ilustración 4DIAS DE HOSPITALIZACION EN UCIN ........................................................................ 38

XIV

INDICE DE TABLAS

Tabla 1 INCIDENCIA DE CASOS DE SDR INGRESADOS EN UCIN ............................. 34

Tabla 2 SEXO DE LOS PACIENTES INGRESADOS EN EL AREA DE UCIN ............... 34

Tabla 3 INDICE DE FALLECIMIENTO EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE SDR ......................... 35

Tabla 4 VALORACION DE LA ESCALA DE APGAR AL MINUTO ....................................................... 36

Tabla 5 FACTORES DE RIESGO ...................................................................................................... 37

Tabla 6 DIAS DE HOSPITALIZACION DE LOS PACIENTES INGRESADOS EN UCIN .......................... 38

XV


CARRERA DE MEDICINA


ANEXO 13

Factores de riesgo del síndrome de dificultad respiratoria en recién

nacidos ingresados en la ucin del hggs, 2017

Autores: Sandra Elizabeth Ramirez Tito. Tutor: Dra. Maria Alejandra Posligua Chica

RESUMEN Introducción. - El Síndrome de Dificultad Respiratoria tipo I o como se lo

conocía anteriormente como Enfermedad de Membrana Hialina, afecta

principalmente a los recién nacidos pretérmino, aunque puede tener otros

factores de riesgo. En los recién nacidos pretérmino, se puede producir en un 5-

10% en los pretérmino con peso menor a los 1500 gr, en un 50%, en los que

tienen menos de 28 semanas de edad gestacional, su incidencia aumenta a un

80-90%, y más de 34 semanas de gestación, 5%.

Objetivo. - Determinar los factores de riesgo del Síndrome de Dificultad

Respiratoria, en recién nacidos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos

Neonatales del Hospital General Guasmo Sur en el año 2017.

Metodología. - El presente estudio tiene un enfoque cuantitativo, no

experimental de naturaleza descriptiva, analítica y retrospectivo, de corte

transversal, que abarca el área de investigación del servicio de UCIN será

realizado en el Hospital “General Guasmo Sur” de la ciudad de Guayaquil.

Resultados. - En el estudio realizado se pudo observar que esta patología es

multifactorial y que pueden existir 1 o más factores de riesgo asociados a la

aparición del SDR.

XVI

Entre el más prevalente esta prematurez con un 51% representado por 75

casos el facotr de riesgo que sigue en orden de frecuencia es el bajo peso con

un total de 19% y 28 casos. Entre los de menores porcentajes encontramos la

distocia de presentación, madre con adicción con el 1 %

Recomendaciones.- Se recomienda la continua investigación sobre este

tema, y así aumentar el número de datos para evaluar la regularidad y el

comportamiento de los mismos en un mayor periodo de tiempo.

Palabras claves: Factores de Riesgo, recién Nacidos, prematurez,

surfactante,

XVII


CARRERA DE MEDICINA


Risk factors for respiratory distress syndrome in newborn infants admitted to NICU HGGs, 2017

Author: : Sandra Elizabeth Ramirez Tito

Advisor: Dra. Maria Alejandra Posligua Chica

ABSTRACT

Introduction.- Type I respiratory distress syndrome or as previously known as

hyaline membrane disease, mainly affects preterm newborns, although it may

have other risk factors. In preterm newborns, it can occur in 5-10% in the preterm

with weight less than 1500 gr, in 50%, in those who have less than 28 weeks of

gestational age, its incidence increases to 80-90%, and more than 34 weeks of

gestation, 5%.

Objective: To determine the risk factors for respiratory distress syndrome in

newborn infants admitted to the neonatal intensive care unit at General Guasmo

Sur Hospital in the year 2017.

Methodology: The present study has a quantitative, non-experimental,

descriptive, analytical and retrospective, cross-sectional approach that

encompasses the research area of the NICU service will be carried out at the

"General Guasmo Sur" Hospital in the city of Guayaquil.

Results: In the study, it could be observed that this pathology is multifactorial

and that there may be 1 or more risk factors associated with the emergence of

SDR.

Among the most prevalent this prematurity with a 51% represented by 75 cases

the FACOTR of risk that follows in order of frequency is the low weight with a total

XVIII

of 19% and 28 cases. Among those of lower percentages we find the dystocia of

presentation, mother with addiction with 1%

Recommendations: Continuous research on this topic is recommended, thus

increasing the number of data to evaluate the regularity and behavior of the same

in a longer period of time.

Keywords: Risk factors, newborns, prematurity, surfactant,

1

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Dificultad Respiratoria tipo I o como se lo conocía

anteriormente como Enfermedad de Membrana Hialina, afecta principalmente a

los recién nacidos pretérmino, aunque puede tener otros factores de riesgo.

Debido a que el pulmón del pretérmino es inmaduro, no solo del punto de vista

morfo-funcional, si no también bioquímico por la falta de surfactante, va a impedir

que haya un correcto intercambio gaseoso.

El surfactante es una sustancia que es producida por los neumocitos tipo 2,

es una estructura compleja de fosfolípidos, proteínas y carbohidratos, siendo su

principal componente la fosfatidilcolina, y el dipalmitoil-fosfatidil-colina que es el

componente que reduce la tensión superficial de la interfase aire - líquido

alveolar.

La incidencia de esta enfermedad es inversa a la edad gestacional. En los

recién nacidos pretérmino, se puede producir en un 5-10% en los pretérmino con

peso menor a los 1500 gr, en un 50%, en los que tienen menos de 28 semanas

de edad gestacional, su incidencia aumenta a un 80-90%, y más de 34 semanas

de gestación, 5%.

Clínicamente aparece al nacimiento con polipnea, taquipnea y dificultad

respiratoria progresiva por lo que amerita el uso de oxígeno. Hay hallazgos

gasométricos como la hipoxemia y la acidosis respiratoria asociada a

hipercapnia. En la radiografía presenta una imagen en vidrio esmerilado bilateral,

con broncograma aéreo. El manejo de estos recién nacidos es muy complejo y

requiere un tratamiento multidisciplinario de soporte. El uso de corticoides

prenatales para acelerar la maduración pulmonar y el tratamiento postnatal con

surfactante ha ayudado a modificar su evolución natural, disminuyendo su

morbilidad y la mortalidad de estos pacientes.

La enfermedad de la membrana hialina representa una patología de gran

importancia que en la actualidad ha tenido un repunte importante en la unidad de

cuidados intensivos neonatales, siendo esta una de las principales causas de

2

ingreso a esta unidad. Según los registros del INEC del año 2016 los trastornos

respiratorios del recién se encuentran en primer lugar entre las causas de

mortalidad infantil con un 15.9%

Por eso la necesidad del estudio; ya que en el Ecuador no se tiene un registro

actualizado de casos de recién nacidos con enfermedad de la membrana hialina.

Así mismo, enfocar el estudio en la importancia de conocer los factores de

riesgos más importantes y los de mayor incidencia, para así realizar una correcta

prevención y educación a las madres que estén dentro de estos parámetros.

El presente trabajo busca determinar los factores de riesgo y números de

casos de recién nacidos con Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) de la

Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del Hospital General del MSP

Guasmo Sur en el periodo del 2017, usando la información contenida en la base

de datos de la institución (Historias Clínicas, Datos de Departamento de

Estadística, Formulario de Recién Nacidos) en los que se reporte como

diagnóstico del paciente: Síndrome de Dificultad Respiratoria, con la finalidad de

tener estadísticas actualizadas que ayuden a crear mejores estrategias de

control, prevención de esta enfermedad, y así disminuir los índices de mortalidad

infantil registrados en nuestro país a causa de esta patología.

3

CAPITULO I

1. EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) o SIRA (Síndrome de

Insuficiencia Respiratoria Aguda) es una causa frecuente de morbi-mortalidad en

la etapa perinatal, cobrando la vida de millones de pacientes anualmente a nivel

mundial. Se considera que puede presentarse tanto en países desarrollados

como subdesarrollados, con una incidencia del 15 al 50%. De acuerdo al reporte

de la EuroNeoNet 2010; el síndrome de dificultad respiratoria es más incidente

en pacientes prematuros y afecta en un 57% en recién nacidos de 30 – 31

semanas de gestación, aumentando su porcentaje a menor edad gestacional.

En nuestro país, la principal causa de mortalidad infantil registrada en el año

2016 en el INEC (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos), fue la dificultad

respiratoria del recién nacido con un total de 484 casos, que equivalen a un

15.91%. Debido a que es un problema muy frecuente en nuestro país y con una

gran tasa de mortalidad, es importante identificar sus factores de riesgo para

tratar de disminuir la incidencia de SDR.

El Hospital General Guasmo Sur (HGGS) que ya cuenta con más de un año

de funcionamiento, brinda atención en diferentes áreas y cuenta con diversas

especialidades; una de ellas es la unidad de cuidados intensivos neonatales, en

la cual aún no han sido identificados los factores de riesgo más incidentes con

respecto a la enfermedad SDR.

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. ¿Cuáles son los factores de riesgo más incidentes en casos registrados de neonatos con diagnóstico de Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Hospital General Guasmo Sur durante el año 2017?

1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

OBJETIVO GENERAL

• Determinar los factores de riesgo del Síndrome de Dificultad Respiratoria, en recién nacidos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital General Guasmo Sur en el año 2017.

4

1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Identificar la incidencia de los casos ingresados con el diagnóstico de

Síndrome de Dificultad Respiratoria en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital General Guasmo Sur en el año 2017.

• Establecer el índice de mortalidad asociado al Síndrome de Dificultad Respiratoria en los pacientes ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital General Guasmo Sur en el año 2017.

• Identificar de todos los factores de riesgo, cual fue el más incidente en todos los casos de Síndrome de Dificultad Respiratoria.

1.4 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA El Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) es una patología que

frecuentemente afecta a prematuros y a los neonatos con peso menor de 1500

gramos.

En nuestro país actualmente se ha evidenciado un repunte en el número de

casos de parto prematuro, siendo este el factor de riesgo más importante para la

aparición del SDR, por lo que explica la alta incidencia en la actualidad de esta

patología en las áreas de UCIN de nuestro país, y que según los registros del

INEC del año 2016 se registraron 3042 defunciones de las cuales 484 casos

corresponden a SDR, es decir del 100% de casos el 15.91% está ligado con el

SDR.

Es por eso la importancia de este trabajo, para así evidenciar los factores de

riesgo que con más frecuencia se presentaron durante el primer año de

funcionamiento en la UCIN del Hospital General Guasmo Sur y dejar un registro

epidemiológico sobre cuáles fueron los más relevantes que se relacionan con

esta patología y a su vez dejar una base estadística para futuros estudios y que

puedan realizar estrategias de control para la prevención de esta enfermedad,

disminuyendo así la morbimortalidad de los recién nacidos con SDR, y atenuar

las secuelas neurológicas y pulmonares producidas por la ventilación mecánica.

5

1.5 DELIMITACION Naturaleza: Investigativo científico Campo: Salud pública Área: Pediatría Tema de investigación: Factores de riesgo del síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Delimitación espacial: Hospital General Guasmo Sur Delimitación temporal: Periodo comprendido año 2017

1.6 VARIABLES

OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

Variables Concepto Dimensión (categorías clasificación)

Indicador

(%-número)

Escala Fuentes

Edad Gestacional

Periodo de tiempo comprendido entre la concepción y el nacimiento

Grupo etario Semanas de gestación cumplidas

Cuantitativa continua

Historias clínicas

Sexo Distinción según género

Hombre

Mujer

Número de recién nacidos según sexo

Cualitativa Nominal

Historias clínicas

Peso Materia corporal presente en el cuerpo humano

Kilogramos 1500-2000gr

2000-2500gr

2500-3000gr

>3000gr


Historias clínicas

6

Antecedentes Perinatales

Se refiere a todas aquellas alteraciones o complicaciones que pueden ocurrir desde la semana 28 de gestación aproximadamente hasta el momento del parto.

Antecedentes maternos

Madre diabética

Madre consumidora

Infecciones maternas


Historias clínicas

Tipo de parto Proceso por el que la mujer expulsa el feto y la placenta al final de la gestación.

Trauma durante el embarazo

Eutócico

Distócico


Historias clínicas

EN ESTUDIOS CORRELACIÓNALES CAUSALES

VARIABLES DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA VALORATIVA

FUENTE

V. Dependiente: Recién nacidos con síndrome de dificultad respiratoria

Niño que tiene menos de 28 días.

Paciente ingresado en UCIN

Nominal

Historia Clínica

7

V. Independiente

Edad gestacional

Sexo

Días de Hospitalización

Periodo de tiempo comprendido entre la concepción y el nacimiento.

Características que diferencian al varón de la mujer

Días transcurridos entre la fecha de ingreso y egreso

en un establecimiento

de salud

Edad Biológica

Sexo Biológico

Días hospitalizados

Pretérmino: menor a 37 semanas

Termino: de 37 a 41

semanas

Postérmino: mayor a 41 semanas

Femenino

Masculino

5– 10

10 - 15

>15

Historia

Clínica

V. Interviniente:

Comorbilidades maternas.

La presencia de uno o más

trastornos (o enfermedades) además de la enfermedad o

trastorno primario

Antecedentes

patológicos de la madre

Nominal

Historia clínica

prenatal

8

CAPITULO II

MARCO TEORICO

2.1 OBJETO DE ESTUDIO

Síndrome de dificultad respiratoria

El síndrome de dificultad respiratoria o como anteriormente se conocía,

enfermedad de membrana hialina, se caracteriza por presentar dificultad

respiratoria progresiva, secundaria a la falta de surfactante pulmonar en

ausencia de cualquier malformación congénita, y puede ponerse en su curso

natural al momento del nacimiento o poco después de este y puede evolucionar

de manera grave si no se le da un tratamiento adecuado, y generar una hipoxia

progresiva y una insuficiencia respiratoria grave, contribuyendo así a la morbi-

mortalidad inmediata y a largo plazo. 1

La Red Neonatal de Vermont Oxford define SDR como el RN que tiene un

PaO2 < 50 mm Hg en aire ambiente, cianosis central en aire ambiente o

necesidad de oxígeno suplementario para mantener PaO2 > 50 mm Hg (> 6.6

kPa) así como la apariencia clásica de la radiografía de tórax. 2

El síndrome de dificultad respiratoria es secundario a la poca producción de

factor tensoactivo pulmonar y de a inmadurez pulmonar, siendo este el defecto

base de la falta de producción de surfactante por los neumocito tipo 2; o por una

lesión pulmonar que hace que se produzca un edema pulmonar y por lo tanto

hace que se inactive la sustancia tensoactiva. El surfactante es una lipoproteína

compleja compuesta por 6 fosfolípidos y 4 apoproteínas. El surfactante

recuperado por el lavado alveolar de la mayoría de los mamíferos contiene 70-

80% de fosfolípidos, 8-10% de proteína y 10% de lípidos neutros, principalmente

colesterol. La Dipalmitoil fosfatidilcolina (DPPC), o lecitina, es funcionalmente el

principal fosfolípido. El Fosfatidilglicerol constituye 4-15% de los fosfolípidos;

Aunque es un marcador para la madurez del pulmón, no es necesario para la

función pulmonar normal. La principal función del surfactante es disminuir la

9

tensión en la superficie de los alveolos. Al momento del nacimiento, la primera

respiración necesita una elevada presión inspiratoria para producir la distensión

pulmonar, en condiciones normales, se retiene hasta un 40% del aire residual,

por lo tanto, en los siguientes ciclos se necesitará una presión inspiratoria menor.

En una deficiencia de surfactante, los pulmones tenderán a colapsarse en los

ciclos siguientes, produciendo un mayor esfuerzo respiratorio al recién nacido,

tan intenso como en la primera inspiración. Los pulmones se encuentran rígidos

debido a la atelectasia pulmonar y esto se complica con la flexibilidad de la pared

torácica, que se retrae al descender el diafragma lo que produce una hipoxemia

progresiva, si es masivo el colapso, se presenta también insuficiencia ventilatoria

con hipercapnia, que aumenta por la fatiga de los músculos respiratorios. La

resistencia vascular pulmonar s eleva por la hipoxemia y acidosis y agravan más

al recién nacido. Las principales características del síndrome son: disminución

de la distensibilidad pulmonar y de la capacidad residual funcional con alteración

de la relación ventilación/perfusión. Patológicamente aparece un exudado en el

espacio alveolar, rico en fibrina y proteínas, y forma membranas hialinas que

impide el correcto intercambio gaseoso y provoca una mayor disminución de la

producción de surfactante. Se conoce de varias hormonas que regulan la síntesis

de surfactante como la prolactina, tiroxina, cortisol, la insulina y los

glucocorticoides que tienen un papel fundamental para la formación de lípidos

del surfactante fetal.3

2.2 CAMPO DE INVESTIGACION

Perfil epidemiológico

En los Estados Unidos, el síndrome de dificultad respiratoria se ha estimado

que ocurren en 20.000-30.000 recién nacidos cada año y es una complicación

en aproximadamente 1% de los embarazos. Aproximadamente el 50% de los

neonatos nacidos en 26-28 semanas de gestación desarrollar el síndrome de

dificultad respiratoria, mientras que menos del 30% de los prematuros nacidos

en 30-31 semanas de gestación desarrollar la afección.

10

En un informe, la tasa de incidencia del síndrome de dificultad respiratoria

fue de 42% en niños que pesen 501-1500g, con el 71% reportado en lactantes

con un peso 501-750g, 54% reportado en niños que pesen 751-1000g, 36%

reportado en niños que pesen 1001-1250g y 22% reportado en niños que pesen

1251-1500g, entre los 12 hospitales universitarios que participan en el Instituto

Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD) Neonatal Research

Network.4

El síndrome de dificultad respiratoria se encuentra con menos frecuencia en

los países en desarrollo que en otros lugares, principalmente porque la mayoría

de los neonatos prematuros que son pequeños para su gestación están

estresados en el útero debido a la malnutrición o la hipertensión inducida por el

embarazo. Además, debido a que la mayoría de las entregas en los países en

desarrollo ocurren en el hogar, los registros precisos en estas regiones no están

disponibles para determinar la frecuencia del síndrome de dificultad respiratoria.

En el año de 2010 el EuroNeoNet informó una incidencia del 92% en RN de

24 a 25 semanas, del 88% entre RN de 26 a 27 semanas, del 76% en prematuros

de 28 a 29 semanas y del 57% en niños que nacieron entre las 30 y 31 SDG.5

En el Ecuador el INEC registro en el año 2016 una estimación de 335.307

nacimientos, de los cuales dentro de las cusas de mortalidad infantil en nuestro

país está a la cabeza el síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido con

484 casos equivalente a un 15.9%.6

El síndrome de dificultad respiratoria se ha reportado en todas las razas en

todo el mundo, ocurriendo con mayor frecuencia en bebés prematuros blancos.

Factores de riesgo

Dentro de los factores de riesgo, el más importante es la prematuridad,

debido a la inmadurez pulmonar y el déficit de producción de surfactante, la

frecuencia calculada en niños prematuros es de un 14%. Seguido de la

predisposición genética que tiene cerca de un 90 % de probabilidad de que

presenten Síndrome de Dificultad Respiratoria. Otros factores de riesgo están la

11

diabetes materna, el sexo que generalmente afecta más a varones, segundo

gemelar, y las cesáreas sin trabajo de parto previo, que puede haber factores

que forjen a realizarla como son la preclamsia materna, hipotensión materna,

hemorragias del tercer trimestre, depresión neonatal.

Y existen otros factores como son ruptura prolongada de membranas fetales,

el retraso en el crecimiento intrauterino, la toxemia materna y la adicción a la

heroína. 7, 8, 9

Aun así, se puede predecir el riesgo analizando el líquido pulmonar fetal y

determinar la presencia de fosfolípidos que están presentes en el surfactante del

líquido amniótico. Existen pruebas de laboratorio que nos permite saber si hay

un riesgo de que el futuro neonato presente SDR, estas pruebas son: Test de

Clements, Índice de Lecitina/Esfingomielina y Fosfatidilglicerol.10, 11

Factores que incrementan el riesgo:

Recién Nacidos prematuros, < 37 semanas

Peso al nacer: 500 o menos 1500 gr.

Cesárea sin trabajo de parto.

Asfixia intrauterina.

Diabetes materna.

Edad materna. Primigestas juveniles.

Sexo masculino.

Diabetes gestacional.

RN de madres con corioamnionitis y/o RPM prolongada.

Infección materna.

Asfixia-acidosis fetal.

Embarazo múltiple.

Cesárea sin trabajo de parto.

Recién nacidos con antecedente de meconio en líquido amniótico.

Recién nacidos con Hernia Diafragmática Congénita.

Recién nacidos con Hipertensión Pulmonar Primaria o Secundaria a otra

causa de Síndrome de dificultad respiratoria.

12

Factores que disminuyen el riesgo

Uso de corticoides prenatales en la madre.

Estrés materno crónico (trastornos hipertensivos de la gestación, ruptura

prematura de membranas, estrés emocional).

Estrés fetal (Insuficiencia placentaria).

Restricción de crecimiento fetal.

Sexo femenino.

Clínica

La aparición del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) puede ser tan

rápida y aparecer en pocas horas, pero puede tener un inicio gradual con la

evolución de las características clínicas durante 1 a 5 días. La evolución de los

signos clínicos depende del tipo, la agudeza y la gravedad de la primera injuria.

Mientras los pulmones experimentan cambios durante la primera etapa exudativa

de la enfermedad, la taquipnea suele ser el hallazgo físico inicial. La dificultad

respiratoria, la agitación y la hipoxemia podrían ser otras primeras características

clínicas en esta etapa. Las crepitaciones podrán escucharse a través de los

campos pulmonares, significando que el edema pulmonar coincide con infiltrados

en las radiografías torácicas. Concomitantemente la fiebre puede reflejar el

proceso subyacente causando SDR (por ejemplo, neumonía, septicemia) o

puede reflejar la liberación masiva de citoquinas. Aunque estas no son funciones

específicas y pueden ser vistos con cualquier otro aparato respiratorio o incluso

enfermedad sistémica.

La hipoxemia puede ser evidente por el alto requerimiento de oxígeno, un

CPAP o PEEP más alto y el gradiente alveolo-arterial (A-a) elevado del oxígeno.

A-un gradiente puede calcularse a partir de la ecuación como se menciona a

continuación para el nivel del mar, asumiendo el 100% de la humidificación a

nivel alveolar.

Gradiente A-a= PAO2 – PaO2 = (FiO2 (Presión Biométrica (mmHg) – PH2O)

– PaCO2 / cociente respiratorio} – PaO2

13

La disminución del funcionamiento pulmonar y la capacidad residual es

evidenciada con el desarrollo de un edema pulmonar. La hipoxemia resulta del

puenteando intrapulmonar y del desajuste ventilación-perfusión. En esta etapa,

la utilización de una PEEP elevada ayudará en la oxigenación por reclutamiento

alveolar. Ciertas áreas del pulmón habrían mantenido un funcionamiento normal

y seguirían teniendo riesgo de síndromes de fuga de aire a causa de la PEEP

alta.

Después de la iniciación de la proliferación de la fibrosis, la función del

pulmón es aún más reducido. En esta etapa el beneficio de PEEP en la

oxigenación es menos notable. De hecho, la dificultad en alcanzar la ventilación

adecuada se pudo experimentar en esta etapa con hipercapnia resultante y

acidosis respiratoria. El requisito de la ventilación mecánica podría ser tan de

largo como pocas semanas con recuperación clínica general en meses. Los

pacientes pediátricos han exhibido una disminución de la función pulmonar,

reactividad bronquial, atrofia muscular y la debilidad por un período de tiempo

prolongado después de la supervivencia de SDR. 12

Diagnóstico

Existen pruebas prenatales de laboratorio que nos permiten conocer la

madurez pulmonar fetal a través de la amniocentesis, entre esas pruebas

tenemos:

Test de Clements: Es una prueba para determinar la madurez fetal, tiene una

sensibilidad de 99 a 100% y una especificidad de 50%. Consiste en agitar

muestras de líquido amniótico en diluciones variables de etanol al 95%,

examinando la estabilidad de la espuma que se forman en los tubos de ensayo.

Si hay un resultado (+), es decir cuando hay un anillo completo y estable de

burbujas en los tubos en los 3 tubos, la posibilidad de presentar SDR es menor

a 1%, si es (-) su valor es menos especifico. (Revistas médicas EnColombia,

Composición del surfactante). 13,14,15

14

Índice de Lecitina – Esfingomielina: Esta prueba mide la cantidad de las dos

sustancias en el líquido amniótico. A las 20 semanas de gestación, la lecitina

representa el 21% de los lípidos en el líquido amniótico, y la esfingomielina el

51%. A la semana 35 la lecitina aumenta de manera aguda conformando el 50 a

80% de los lípidos y los valores de esfingomielina permanecen constantes. Un

valor menor de 1.5:1 significa que los pulmones están inmaduros. Un valor de

1.5:1 a 1.9:1 significa que el paciente puede estar en riesgo de tener pulmones

inmaduros. Un valor mayor de 2:1 significa tiene pulmones maduros (Revistas

médicas EnColombia, Composición del surfactante). 13,14,15

Fosfatidilglicerol: Fosfolípido que incrementa su producción a partir de la

semana 35, y es el que marca el inicio de la maduración pulmonar, su

concentración mayor a 1% de los fosfolípidos totales, indica madurez pulmonar

fetal. Si existe un índice L/E < 2 y un FG < 1%, el riesgo de SDR es superior a

80%. Un índice L/E > 2 y un FG > 1% reduce el riesgo a cero. (Revistas médicas

EnColombia, Composición del surfactante). 13,14,15

Gasometría: Se evidencia acidosis respiratoria y metabólica, debido a que

hay vías áreas bien perfundidas pero mal ventiladas con alteración de la relación

ventilación/perfusión, hipercapnia e hipoxemia.16, 17

Radiografía de tórax: Se observa la presencia de infiltrado granular fino,

dando una imagen en vidrio esmerilado que es el resultado de la visualización

de bronquiolos terminales distendidos y conductos alveolares secundarios a

atelectasias alveolares generalizadas y la presencia de broncograma aéreo que

se extiende hasta las porciones del pulmón. El SDR se clasifica en 4 grados

radiológicos18, 19,20:

• GRADO I: Infiltrado reticulogranular fino y homogéneo como vidrio

esmerilado

• GRADO II: Similar al anterior, pero más denso y con broncograma aéreo

más visible

15

• GRADO III: Opacificación alveolar difusa y confluente con menor volumen

pulmonar.

• GRADO IV: pulmón blanco. Ausencia casi total del aire en el parénquima

pulmonar, cuya densidad no se distingue de la silueta cardiaca.

Complicaciones

Varias complicaciones se asocian con el síndrome de dificultad respiratoria

(SDR), aunque muchos de ellos son debido a condiciones precipitadas que

conducen al SDR. Las complicaciones agudas incluyen síndromes de pérdida de

aire, infección pulmonar inducida por ventilador (VILI) y síndrome de disfunción

múltiple de órganos (SDMO), aunque la evidencia definitiva la vinculación de este

síndrome al SDR o uso de ventilador sigue siendo controvertido.

Numerosas complicaciones pulmonares pueden ser el resultado de SDRA.

Los más comunes son los síndromes de pérdida de aire, especialmente

neumotórax, pero también neumomediastino, neumopericardio, neumoperitoneo

y enfisema subcutáneo. Las características de un neumotórax incluyen la

disminución de la entrada de aire en el lado de la fuga de aire, un aumento de la

percusión en el mismo lado, y la desviación traqueal lejos del lado afectado en

un neumotórax de la tensión. Los sonidos cardíacos pueden ser disminuidos, y

se pueden observar signos de disminución del gasto cardiaco con un neumotórax

a tensión. Los clínicos también deben mantener un alto índice de sospecha para

tensión neumotoracica como causa de comienzo agudo de disminución del gasto

cardiaco.

La VILI es una entidad que recibe atención con la publicación de ensayos

emblemáticos que sugieren de una forma "más amable y gentil" que la ventilación

mecánica, mejora los resultados en el SDRA. La VILI probablemente tiene varias

causas, incluido el estiramiento excesivo del pulmón debido a los altos niveles

de marea, repetitivo de apertura y cierre de los alvéolos que conducen para cortar

la tensión, la toxicidad del oxígeno, y la liberación de citoquinas.

16

Los pacientes con la enfermedad también pueden verse comprometidos

desde el punto de vista cardiovascular. Los pacientes con sepsis, trauma u otras

injurias multisistémicas pueden perder su capacidad de tolerar presiones más

altas en las vías respiratorias que a menudo se requieren para mantener una

oxigenación adecuada. Las presiones más altas de la vía aérea conducen a una

presión intratorácica neta más alta, que da lugar a carga disminuida y a salida

cardiaca.

Por otra parte, la hipoxia, la hipercapnia, y la acidosis pueden elevar

presiones de la arteria pulmonar, aumentando la postcarga ventricular derecho y

llevando al aumento del trabajo ventricular derecho. La dilatación ventricular

derecha puede desarrollarse y entonces dar lugar al movimiento hacia la

izquierda del septo intraventricular y a causar la obstrucción ventricular izquierda

de la zona de la salida.

Las complicaciones gastrointestinales comúnmente observadas en la

población críticamente enferma incluyen úlceras por estrés, insuficiencia

hepática, pancreatitis e insuficiencia pancreática, lo que lleva a la intolerancia a

la glucosa.

La insuficiencia renal puede resultar de la enfermedad primaria, o puede

ocurrir secundariamente como resultado del deficiente rendimiento cardiaco,

necrosis tubular aguda.

La neumonía secundaria o nosocomial no es infrecuente en niños

críticamente enfermos. Además del Staphylococcus aureus, otros organismos

más típicamente aislados incluyen especies de Pseudomonas, Acinetobacter

baumannii, Stenotrophomonas Maltophilia, Escherichia coli y especies de

Cándida. La bacteremia de los catéteres vasculares que residen y de las

ulceraciones de la piel puede también ocurrir. El riesgo de infección del tracto

urinario aumenta con los catéteres de Foley residentes prolongados.

La enfermedad critica de polineuropatía y miopatía (CIPNM) se considera en

un subconjunto de pacientes de la falta de claridad de la etiología. Se han

identificado muchos factores para tener una mayor asociación con CIPNM, tal

como sepsia, síndrome inflamatorio sistémico de la respuesta, y ventilación

17

mecánica prolongada. El uso de relajantes musculares, especialmente en

combinación con esteroides, aparece tener una asociación particularmente alta

con CIPNM. Los informes iniciales describen CIPNM. Los informes iniciales

describen CIPNM con el uso concomitante de relajantes musculares no

despolarizantes y los corticosteroides. Sin embargo, los informes de casos de

debilidad con cisatracurium y corticosteroides también han sido descritos.

Clínicamente, los pacientes desarrollan debilidad profunda o flácida, que

frecuentemente se prolonga. Esto puede complicar el proceso de destete del

ventilador mecánico y también pueden requerir hospitalización rehabilitación

cuidado al momento del alta hospitalaria. 21, 22

Tratamiento

La piedra angular de la gestión es la atención intensiva impecable. La

utilización cuidadosa de la ventilación mecánica mientras se minimiza el riesgo

de lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI) y el síndrome de disfunción

orgánica múltiple (MODS) es esencial. Los aspectos críticos son el

mantenimiento de la nutrición, el manejo meticuloso de los fluidos y la

hemodinámica, los niveles apropiados de sedación y la consideración juiciosa de

los agentes bloqueadores neuromusculares. El manejo precoz temprano puede

evitar complicaciones tardías que incluyen sepsis y resultados deficientes. Trate

la causa principal (p. Ej., Sepsis, neumonía) siempre que sea posible.

Muchas de las terapias y estrategias propuestas para SDR se basan en

principios fisiológicos y patológicos racionales, pero no se ha demostrado que

tengan beneficios inequívocos. Las razones incluyen una comprensión

incompleta de la fisiopatología del SDR, la falta de una prueba de diagnóstico

estandarizada y la heterogeneidad de la enfermedad y la población de pacientes.

La investigación está evolucionando en esta área.

Aunque se han mostrado prometedores en estudios en humanos en animales

y en pequeña escala, muchos agentes farmacéuticos no han demostrado un

beneficio inequívoco en ensayos grandes. Estos agentes incluyen

18

vasodilatadores pulmonares sistémicos, pentoxifilina, diversos antioxidantes,

ketoconazol, anticoquinas y antiproteasas. Su uso no se discute más.23

Consideraciones iniciales

Es importante que los pacientes obtengan un nivel de atención apropiado

desde el comienzo mientras el SDR aún está en evolución, especialmente

aquellos que califican para el riesgo de PARDS. Cuando los pacientes se

presentan en el servicio de urgencias con un aumento del trabajo respiratorio

secundario al empeoramiento de la distensibilidad pulmonar, aumentar la presión

media de la vía aérea e iniciar otras maniobras de reclutamiento de alvéolos

puede ofrecer el mayor beneficio además de administrar oxígeno suplementario.

Esto puede lograrse de forma invasiva (es decir, con intubación traqueal y

ventilación mecánica) o de forma no invasiva.

Si se indica la transferencia intrahospitalaria desde el servicio de urgencias

a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), el paciente debe estar

acompañado por proveedores que sean competentes para asegurar y gestionar

la vía aérea. Este equipo a menudo incluye un médico, una enfermera y un

terapeuta respiratorio.

La transferencia interhospitalaria puede estar indicada. La transferencia a un

centro especializado en cuidados intensivos pediátricos debe ser obligatoria para

cualquier paciente en riesgo de desarrollar SDR o cualquier paciente con SDR

en toda regla. Idealmente, un equipo dedicado con experiencia en el transporte

de niños críticamente enfermos debe realizar la transferencia por tierra, rotor o

transporte de ala fija. En niños críticamente enfermos, es preferible transportarlos

a un establecimiento que ofrezca capacidades de oxigenación por membrana

extracorpórea (ECMO) pediátrica.23

19

Ventilación

La ventilación es la piedra angular del tratamiento del paciente con SDR.

Lograr un equilibrio entre los niveles de soporte del ventilador mientras se

minimiza VILI es esencial.

Ventilación no invasiva

La ventilación no invasiva se ha usado temprano en ALI y SDR en la

población adulta.24, 25 La presión positiva continua en las vías respiratorias

(CPAP) y las terapias de presión positiva en las vías aéreas (BiPAP) a través de

la máscara nasal o la máscara facial han tenido éxito en mantener una

oxigenación y ventilación adecuadas en algunos pacientes con insuficiencia

respiratoria aguda inminente y que de otra manera requiere intubación traqueal.

La falta de mejora de la relación P / F en las primeras horas o el primer día puede

ser un buen indicador de la falla de la VPPN.26, 27 Los beneficios de NPPV

incluyen la mejora de la oxigenación y el trabajo de respiración sin el gasto de

ventilación mecánica invasiva, sedación mínima o nula, y los pacientes son

capaces de regular su propia ventilación minuto. La experiencia pediátrica en el

uso de NPPV para SDRA o insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda también

está creciendo. Los individuos inmunocomprometidos estarían en mayor ventaja

de evitar la ventilación mecánica invasiva. El panel de expertos tuvo un acuerdo

de una semana sobre las recomendaciones para el uso de NPPV en los casos

iniciales de PARDS (88% de acuerdo) y para los niños inmunodeprimidos con

PARDS (80% de acuerdo).28, 29, 31, 32

Más recientemente, el uso del sistema de cánulas nasales de alto flujo que

incluye Vapotherm (Vapotherm, Stevensville, MD) se está convirtiendo en un

modo popular.33 La literatura es mínima para su uso en SDR.

Ventilación Mecánica Convencional

En el caso de que un paciente requiera intubación para el SDR, puede ser

prudente utilizar un tubo endotraqueal con manguito, independientemente de la

20

edad del paciente. Históricamente, los niños menores de 8 años solían ser

intubados con tubos sin costillas. Sin embargo, debido a empeorar el

cumplimiento pulmonar en el SDR; tubos con manguito a menudo se requieren

para inflar con eficacia los pulmones. De lo contrario, puede pasar aire excesivo

alrededor del tubo endotraqueal, lo que da como resultado una oxigenación y

ventilación inadecuadas.

Es difícil lograr el intercambio de gases en los alvéolos colapsados y llenos

de líquido. Se produce un aumento casi lineal de la capacidad residual funcional

(FRC) a medida que aumenta la presión positiva al final de la espiración (PEEP)

en un rango de 0-15 mm Hg con el reclutamiento de las vías respiratorias

terminales y los alvéolos y una mejor oxigenación. También se ha recomendado

el uso meticuloso de la maniobra de reclutamiento alveolar con PEEP

incremental y decremental para lograr una oxigenación adecuada. Es posible

que se requiera más de 15 PEEP en casos de SDR grave. El monitoreo

cuidadoso de la presión meseta y la hemodinámica son imperativos mientras se

usa PEEP alta. Los niveles más bajos de saturaciones de oxígeno en el rango

de 88-92% son aceptables después de que la PEEP sea tan alta como 10.

Para minimizar el barotrauma y el volutrauma, se recomienda limitar la

presión de la meseta inspiratoria a 28 cm H2O en la mayoría de los casos y en

el rango de 29-32 en pacientes con una reducción de la distensibilidad de la

pared torácica por obesidad u otras razones.

Terapia surfactante

Uno de los eventos clave en la progresión del SDR es una reducción en el

volumen y la función del surfactante. Además, los inhibidores de surfactantes

pueden estar presentes en el alvéolo. Con base en los resultados positivos de

muchos ensayos clínicos del síndrome de dificultad respiratoria infantil (IRDS),

se han realizado numerosos estudios para examinar el papel del surfactante

exógeno en el tratamiento del SDR.

21

La administración de tensoactivo exógeno tiene muchos beneficios teóricos,

como se demostró in vitro. Estos incluyen la prevención del colapso alveolar, el

mantenimiento del cumplimiento pulmonar, la optimización de la oxigenación, la

mejora de la función ciliar, la mejora de la muerte bacteriana y la regulación a la

baja de la respuesta inflamatoria.

Los estudios de varios surfactantes y diferentes modos de administración en

adultos no han producido un consenso con respecto a la eficacia del surfactante

en SDR. Los datos in vitro y los datos extrapolados de estudios neonatales in

vivo sugieren que el surfactante derivado de animales puede ser superior al

surfactante sintético. Además, la inhalación puede ser ineficiente como medio de

entrega.

Un creciente cuerpo de literatura apoya el uso de surfactante para SDR

pediátrico severo. Una revisión retrospectiva de la historia clínica de 19

pacientes mostró una mejoría en el índice de oxigenación y la puntuación de

hipoxemia, pero no cambio en otras medidas de resultado. Los estudios

prospectivos de finales de la década de 1990 hasta comienzos de 2000 que

involucraron surfactante porcino o bovino mostraron resultados variables, que

van desde la mejora en la oxigenación hasta la ventilación acortada y la estancia

en la UCIP.34, 35

Un estudio multicéntrico aleatorizado y controlado de Willson y cols. Que

utilizó un surfactante exógeno natural (califactante) demostró una reducción

significativa en la mortalidad, con una reducción del riesgo absoluto del 17%.

Esta reducción fue más pronunciada en pacientes menores de 12 meses, que

tuvieron una correspondiente reducción del riesgo absoluto del 33%.

También se demostró una mejoría significativa en el índice de oxigenación,

en días sin ventilación y en las tasas de falla con ventilación mecánica

convencional. Un factor de confusión fue que el grupo placebo tenía más

pacientes inmunocomprometidos que el grupo de tratamiento.

22

Los datos de un estudio de costo-efectividad sugirieron que el uso de

surfactante exógeno puede ser costo-efectivo en un entorno de salud

estadounidense. El gasto del agente tensioactivo se compensó con la descarga

temprana de la UCIP. Los beneficios de mortalidad y los días sin ventilador no

se tuvieron en cuenta en el modelo.

Terapia de óxido nítrico

El óxido nítrico (NO) es un vasodilatador potente, descrito por primera vez en

1989. Su uso en la hipertensión pulmonar persistente neonatal se describió hace

más de dos décadas. La acción de la vasodilatación está mediada por la ruta

cíclica de GMP. El óxido nítrico inhalado (iNO) es un vasodilatador pulmonar

selectivo, ya que se une rápidamente a la hemoglobina y se inactiva antes de

llegar a la circulación sistémica. Puede tener numerosas propiedades atractivas

en pacientes con SDR. Principalmente, reduce la vasoconstricción pulmonar

hipóxica (VPH). El ON inhalado se difunde a partes del pulmón relativamente

bien ventiladas y disminuye cualquier VPH local. Esto ayuda a mejorar la falta de

coincidencia entre la ventilación y la perfusión y la oxigenación. Al reducir la

vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH), el iNO puede reducir las presiones

pulmonares del lado derecho. Esto, a su vez, disminuye el grado de

desplazamiento septal hacia la izquierda, lo que mejora el gasto cardíaco. Otros

beneficios pueden incluir disminución del edema pulmonar mientras se reducen

las presiones pulmonares.

Los estudios iniciales mostraron una mejoría en la OI y una mejoría en el

resultado con el uso de ONi en pacientes pediátricos con insuficiencia

respiratoria hipoxémica aguda (IRHA). Este fue un pequeño estudio.

Una revisión sistemática y un metanálisis de 12 ensayos diferentes mostraron

que, aunque el NO mejora temporalmente la oxigenación, no mejora la

supervivencia y, en realidad, puede causar daño tanto en niños como en adultos.

Un estudio reciente que buscó probar la hipótesis de que el óxido nítrico inhalado

(iNO) conduciría a una mejor oxigenación y una disminución en la duración de la

ventilación mecánica en pacientes pediátricos con síndrome de dificultad

23

respiratoria aguda informó que el uso de ONi se asoció con una duración

significativamente menor de la ventilación mecánica y una tasa

significativamente mayor de supervivencia libre de oxigenación por membrana

extracorpórea.36

Se informó un estudio multicéntrico del uso de ONi (dosis de 10 ppm) en

niños con insuficiencia respiratoria hipóxica aguda. Aunque la oxigenación

mejoró de forma aguda a las 4 h y 12 h en el grupo tratado con iNO, no hubo

diferencia a las 72 h y no hubo beneficio de supervivencia. Los datos de un

análisis post-hoc sugirieron que los pacientes con insuficiencia respiratoria

severa (índice de oxigenación> 25) o inmunocompromiso pueden haberse

beneficiado del uso de ONi.

Aunque muchos estudios demostraron una mejoría en las medidas

sustitutivas (p. Ej., Oxigenación, grado de soporte del ventilador), no se

observaron diferencias en las medidas de resultado primarias (p. Ej., Mortalidad,

días sin ventilador, tiempo hasta la extubación). Las razones de esta falta de

beneficio clínico no están claras. Una posible explicación es que el SDRA tiende

a ser una enfermedad pulmonar heterogénea, en contraste con la hipertensión

pulmonar persistente del recién nacido. Alternativamente, el hecho de que la

mayoría de los pacientes con SDRA mueran por sepsis, MODS o su enfermedad

primaria puede implicar que no se observa un beneficio de supervivencia con la

oxigenación mejorada y la disminución del soporte del ventilador.

De acuerdo con la recomendación más reciente del Grupo de conferencia de

consenso sobre lesiones pulmonares agudas pediátricas, no se recomienda el

uso rutinario de óxido nítrico inhalado. Se puede considerar en pacientes con

hipertensión pulmonar o disfunción del ventrículo derecho. También se puede

considerar en forma severa y en casos de apoyo vital extracorpóreo.

24

Ventilación líquida

Los perfluorocarbonos (PFC) tienen numerosas propiedades atractivas que

facilitan su uso en la ventilación líquida. Debido a que los PFC son químicamente

y biológicamente inertes, con una alta presión de vapor que asegura una

evaporación rápida cuando se exponen a la atmósfera, tanto el oxígeno como el

dióxido de carbono se disuelven fácilmente en el líquido PFC.

Las ventajas percibidas de los PFC en el tratamiento del ARDS incluyen la

capacidad de mantener un pulmón abierto y minimizar la apertura y el cierre

repetitivos de los alvéolos. Esta capacidad ha dado lugar a los términos "PEEP

líquido" y "PEEP en una botella". Además, un efecto de lavado puede limpiar los

alvéolos y las vías respiratorias pequeñas de los desechos y los mediadores

inflamatorios, lo que reduce la inflamación en curso. También se cree que los

PFC tienen acciones antiinflamatorias intrínsecas.

Al fluir preferentemente a las áreas dependientes del pulmón donde el

colapso alveolar es máximo, la presión intraalveolar aumenta; por lo tanto, la

perfusión en estas áreas disminuye, lo que puede mejorar la coincidencia V / Q.

Se han descrito dos tipos de ventilación líquida: ventilación líquida parcial

(PLV), en la que se instila un volumen de líquido igual al FRC y ventilación líquida

total (TLV). En contraste con el PLV, TLV requiere que el pulmón se llene

completamente con PFC y que el paciente sea ventilado con un ventilador líquido

especialmente diseñado. Por razón logística y debida a que no hay datos que

sugieran que el TLV sea superior al PLV, el PLV se ha utilizado más ampliamente

que el TLV.

Se dispone de pocos datos convincentes para evaluar el uso de la ventilación

líquida PFC en SDR. Los investigadores de 2 ensayos no controlados (1 en

adultos y 1 en pacientes pediátricos) describieron su uso junto con el soporte

vital extracorpóreo (ECLS). Sin embargo, según la revisión de la base de datos

Cochrane, no hubo beneficios de PLV y hubo un mayor riesgo de adversidad por

PLV. De acuerdo con la recomendación más reciente del Grupo de conferencia

25

de consenso sobre lesiones pulmonares agudas pediátricas, no se recomienda

el uso habitual de ventilación líquida (parcial o total).

Terapia con esteroides

El uso de esteroides se informa como una terapia para el SDRA. Numerosos

ensayos informados no demostraron beneficio con dosis grandes de esteroides

administrados como un ciclo corto en las primeras fases del SDR. Sin embargo,

muchos investigadores sostienen que el SDR en curso o en etapa tardía es en

parte una afección inflamatoria. Por lo tanto, en virtud de sus propiedades

antiinflamatorias, los esteroides pueden ser beneficiosos cuando se usan en la

fase fibroproliferativa.

En un estudio de 180 pacientes asignados al azar, que estaban en al menos

el séptimo día de SDR, no mostró una mejoría en la supervivencia a los 60 días.

Además, los pacientes que recibieron esteroides a partir del 14 ° día de la

enfermedad mostraron un mayor riesgo de muerte. Además, la incidencia de

debilidad neuromuscular fue mayor en el grupo de esteroides. En un metanálisis

de cinco estudios de cohortes y cuatro ensayos aleatorizados controlados, el uso

de esteroides a dosis bajas se asoció con una mejoría en la supervivencia y la

morbilidad. No se observaron efectos adversos con el uso de esteroides. Los

niños que cumplían con los criterios para SDR (tanto Berlín 2012 y AECC 1994

lesión pulmonar aguda) y SDR pediátrico (PARDS, según la definición de

PALICC 2015) se inscribieron para un estudio prospectivo observacional de un

solo centro. Este estudio mostró una mayor duración del ventilador con el uso de

esteroides.37

Los estudios realizados hasta ahora han mostrado resultados variables. El

uso de esteroides en SDR pediátrico no se recomienda por PALICC.

Según los conocimientos de los autores, no se ha realizado ningún estudio

para examinar la posible función de los esteroides inhalados en el SDR.

26

Prevención

Pocos casos de SDR pueden anticiparse antes de la presentación; sin

embargo, todos los niños con enfermedad pulmonar crónica deben recibir

vacunas antigripales y antineumocócicas. Administre las vacunas específicas del

virus sincitial respiratorio (VSR) como se indica.

El SDR secundario a la aspiración puede prevenirse mediante el uso de

técnicas de intubación apropiadas (p. Ej., Intubación de secuencia rápida).

Aunque no hay evidencia definitiva, la intervención temprana con ventilación no

invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria puede reducir el riesgo de

progresión del SDR.

Tratamiento farmacológico No existe una terapia farmacológica específica para el síndrome de dificultad

respiratoria aguda (SDR), y muchos medicamentos relacionados con la terapia

SDR no estarán indicados durante el período de intervención del departamento

de emergencias (ED) más allá de la atención de apoyo. Sin embargo, como una

secuela de la intubación y la ventilación mecánica, las altas presiones medias de

las vías respiratorias para la oxigenación deficiente pueden comprometer el

gasto cardíaco y pueden requerir la reanimación con líquidos y el inicio de

agentes vasoactivos.

El uso rutinario de corticosteroides no está recomendado en este momento

por PALICC. Puede ser beneficioso su uso en pacientes con SDRA asociado

con neumonía por Pneumocystis jiroveci (previamente carinii).

El óxido nítrico inhalado (iNO) ha producido mejoras fisiológicas a corto plazo

en la coincidencia ventilación-perfusión y la derivación intrapulmonar; sin

embargo, ningún estudio clínico aleatorizado ha documentado un mejor

resultado para el paciente. Con base en la evidencia actual, se puede usar en

pacientes con PARDS grave y en casos de transición a ECLS / ECMO.

La evidencia es insuficiente en esta etapa para recomendar el uso de

surfactante exógeno.

La discusión provista a continuación es breve. La discusión detallada de

estos medicamentos está fuera del alcance del tema de ARDS pediátrico.

27

Agentes agonistas adrenérgicos

Los agentes agonistas adrenérgicos se utilizan para aumentar el gasto

cardíaco y mejorar la hemodinámica inducida por diversos mecanismos,

incluidas las presiones medias elevadas de la vía aérea por ventilación

mecánica, sedación, fallo multiorgánico, etc. Estos agentes deben administrarse

por vía central.

Dobutamina La dobutamina es un agente simpaticomimético con un agonista beta

predominante seguido de beta 2 y de un agonista alfa. Proporciona inotropía,

cronotropía y vasodilatación sistémica. Los efectos adversos incluyen

taquicardia, aumento del requerimiento de oxígeno en el miocardio y, por lo tanto,

pueden agravar la isquemia miocárdica.

Dopamina En dosis bajas (2-5 μg / kg / min), la dopamina actúa sobre los receptores

dopaminérgicos en los lechos vasculares renal y esplácnico, lo que puede causar

vasodilatación en estos lechos. En las dosis de 5-15 μg / kg / min, actúa sobre

los receptores beta-adrenérgicos creando inotropía y cronotropía. En dosis altas

(15-20 μg / kg / min), actúa sobre los receptores alfa-adrenérgicos para aumentar

la resistencia vascular sistémica. Las dosis más altas se han asociado con

riesgos de arritmia y necrosis tisular local.

Epinefrina (Adrenalina) La epinefrina estimuló la beta 1 y produce inotropía y cronotropía. En dosis

más bajas, causa dilatación vascular periférica por los efectos beta-2. Los efectos

beta-agonistas también incluyen broncodilatación. En dosis más altas, activa

predominantemente los receptores alfa y causa vasoconstricción periférica.

28

Inhibidores de la enzima fosfodiesterasa Estos agentes aumentan los niveles celulares de cAMP, lo que resulta en un

efecto inotrópico positivo, vasodilatación periférica y aumento del gasto cardíaco.

La milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa de uso común.

Corticosteroides suprarrenales Los corticosteroides tienen propiedades antiinflamatorias e

inmunosupresoras. Causan efectos metabólicos profundos y variados, y

modifican la respuesta inmune del cuerpo a diversos estímulos. Como se discutió

anteriormente, la evidencia actual es insuficiente para el uso de corticosteroides

en pacientes con PARDS.

Tensoactivos pulmonares El surfactante exógeno puede ser útil en el tratamiento de la enfermedad del

espacio aéreo (p. Ej., Síndrome de dificultad respiratoria [RDS] en recién

nacidos). La disfunción del surfactante es una fisiopatología bien conocida en

pacientes pediátricos con ARDS. Sin embargo, la evidencia actual es insuficiente

para usar surfactante exógeno en pacientes pediátricos con ARDS.

29

2.3 REFERENTES INVESTIGATIVOS

1. Actualización del manejo inicial del Síndrome de Dificultad Respiratoria Neonatal, Cristina De Luca, MD, 2016.

2. Imaging in Acute Respiratory Distress Syndrome, Kenneth T Horlander, MD, 2016

3. Dificultad respiratoria en el recién nacido, complicaciones y tatamiento, Jesús Pérez-Rodríguez Y Dolores Elorza, 2016

4. Guía de práctica clínica: Recién nacido con dificultad para respirar, 2016

5. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants, M.X. Rojas-Reyes, C.J. Morley, R. Soll, 2012.

6. Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratoru distress síndrome, T.P. Stevens, M. Blennow, E.H. Myers, R. Soll, 2016.

7. Grupo de conferencia de consenso sobre lesiones pulmonares agudas pediátricas. Síndrome de dificultad respiratoria aguda pediátrica: recomendaciones consensuadas de la Conferencia de Consenso sobre Lesión Pulmonar Aguda Pediátrica. Pediatr Crit Care Med . 2015 jun. 16 (5): 428-39.

30

CAPITULO III:

3. MARCO METODOLOGICO

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION El presente estudio tiene un enfoque cuantitativo, no experimental de

naturaleza descriptiva, retrospectivo, de corte transversal, y tipo analítico y

descriptivo que abarca el área de investigación del servicio de UCIN, será

realizado en el Hospital General Guasmo Sur a cargo del Ministerio de Salud

Pública del Ecuador ubicado en la Av. Cacique Tomala y Callejon Eloy Alfaro en

la ciudad de Guayaquil.

El estudio corresponde al periodo estipulado del 1 enero del 2017, al 31

diciembre del 2017, dirigida al campo de Dificultad respiratoria de los recién

nacido con el tema de: “FACTORES DE RIESGO DEL SÍNDROME DE

DIFICULTAD RESPIRATORIA EN RECIÉN NACIDOS”

CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO El estudio investigativo se lo realizara en la provincia del Guayas, ciudad de

Guayaquil, en el Hospital General Guasmo Sur en el área de unidad de cuidados

intensivos neonatales donde se encuentran recién nacidos en estado crítico con

necesidad de atención médica, continua monitorización y cuidados

especializados que pueden estar ingresados en esta unidad con diagnóstico de

síndrome de dificultad respiratoria.

UNIVERSO Y MUESTRA El universo objeto del presente trabajo de tesis, está formado por pacientes

ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos en el Hospital General Guasmo

Sur con el diagnóstico de Síndrome de Dificultad Respiratoria Neonatal en el año

2017.

Se obtiene un universo de 456 pacientes que ingresaron UCIN en el año

2017, de los cuales 123 presentaron SDR. Siendo esta la muestra que se usó

para el presente estudio.

31

VIABILIDAD Este trabajo tiene una gran importancia no solamente desde el punto de vista

académico, sino también desde el punto de vista epidemiológico, ya que el

resultado de esta investigación estará disponible para el personal médico y

estudiantil para así tener datos concretos de los factores de riesgo asociados al

síndrome de dificultad respiratoria. Por lo que se espera obtener toda la apertura

de parte del Hospital General Guasmo Sur, a más del apoyo de directivos de esta

entidad hospitalaria, profesional médicos del departamento de unidad de

cuidados intensivos y del personal de estadística que permitirá el acceso a la

base de datos.

Por lo tanto, este proyecto se hace viable, ya que se cuenta con suficiente

información y con los materiales necesarios para poder llevar a cabo este

estudio.

DEFINICION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION

Variables Concepto Dimensión (categorías clasificación)

Indicador

(%-número)

Escala Fuentes

Edad Gestacional

Periodo de tiempo comprendido entre la concepción y el nacimiento

Grupo etario Semanas de gestación cumplidas


Historias clínicas

Sexo Distinción según género

Hombre

Mujer

Número de recién nacidos según sexo

Cualitativa Nominal

Historias clínicas

Peso Materia corporal presente en el cuerpo humano

Kilogramos 1500-2000gr

2000-2500gr

2500-3000gr

>3000gr


Historias clínicas

32

Antecedentes Perinatales

Se refiere a todas aquellas alteraciones o complicaciones que pueden ocurrir desde la semana 28 de gestación aproximadamente hasta el momento del parto.

Antecedentes maternos

Madre diabética

Madre consumidora

Infecciones maternas


Historias clínicas

Tipo de parto Proceso por el que la mujer expulsa el feto y la placenta al final de la gestación.

Trauma durante el embarazo

Eutócico

Distócico


Historias clínicas

TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACION. El presente trabajo de investigación es de enfoque cuantitativo, diseño

observacional, no experimental, planificación retrospectiva, de corte transversal,

y tipo descriptivo, que abarca el área de investigación del servicio de la UCIN, y

será realizado en el Hospital General Guasmo Sur a cargo del Ministerio de Salud

Pública.

RECURSOS HUMANOS Y FISICOS

Recursos humanos Para la elaboración de la tesis se contó con la tutora de tesis, el departamento

de estadística, el área de docencia del hospital, departamento de pediatría

especialmente al área de UCIN, un estudiante de medicina, como autores de la

tesis

Recursos físicos Para ser posible la realización de esta tesis se necesitó de recursos que a

continuación detallo

33

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATOS

Se utilizara la información de la base de datos de las historia clínicas y

registros de los ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales de recién

nacidos de sexos masculino y femenino del Hospital “General Guasmo Sur” con

diagnóstico de Síndrome de Dificultad respiratoria durante periodo comprendido

de 01 de enero a 31 de diciembre del 2017; previa a la elaboración de un formato

donde incluyan las preguntas necesarias para desarrollar el estudio como datos

generales del paciente; diagnostico, factores de riesgos, edad gestacional,

APGAR.

Se utilizarán para esta investigación los recursos literarios de varios autores

recogidos en libros, artículos, revistas y otros documentos importantes que

aportarán sustanciosamente al desarrollo de esta investigación

METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS Para el desarrollo de esta tesis se han revisado e interpretado las historias

clínicas de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Neonatales del

Hospital “General Guasmo Sur” de la ciudad de Guayaquil.

Para el correcto análisis y obtención de datos se usó una ficha para la

organización de las variables como los generales del paciente; diagnostico,

factores de riesgos, edad gestacional, APGAR.

CONSIDERACIONES BIOETICAS

Por tratarse de una investigación de tipo descriptiva, en la que no hubo

ningún tipo de intervención para el resultado final, no fue necesario exponer el

tema al Comité de Ética del Hospital, pero se realizó la solicitud pertinente al

Departamento de Docencia, Estadística y departamento de UCIN del Hospital

“General Guasmo Sur” de la ciudad de Guayaquil quienes autorizaron la

recolección de datos a partir de la fecha señalada.

34

CAPITULO IV

4. RESULTADOS Y DISCUSION

TABLA 1 INCIDENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA (SDR) En el año 2017 hubo un total de ingresos al área de UCIN del hospital General Guasmo Sur un total de 456 pacientes que representan al 100% del universo mientras que de estos solo 123 presentaron síndrome de dificultad respiratoria representando un 26.9% Tabla 1 INCIDENCIA DE CASOS DE SDR INGRESADOS EN UCIN

TABLA 2 SEXO DE LOS PACIENTES INGRESADOS AL AREA DE UCIN CON DIAGNÓSTICO DE SDR. Dentro de los pacientes ingresados a UCIN con diagnóstico de SDR. Tenemos prevalece el sexo masculino en número de frecuencia 71 teniendo un porcentaje del 58% a diferencia del sexo femenino que en número de frecuencia es de 52 correspondiendo a un 42%. Dando razón a la literatura que dice que la prevalencia mayor en esta patología es del sexo masculino Tabla 2 SEXO DE LOS PACIENTES INGRESADOS EN EL AREA DE UCIN

CANTIDAD PORCENTAJE NIÑOS INGRESADOS UCIN 456 100%

DIAGNOSTICO SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA 123 26.9%

SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE FEMENINO 52 42% MASCULINO 71 58%

TOTAL 123 100%

35

TABLA 3.- INDICE DE FALLECIMIENTO EN REFERENCIA A LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE SDR. De los 123 pacientes ingresados los datos obtenidos muestran que 26 fallecieron representando a un 21.13 % Tabla 3 INDICE DE FALLECIMIENTO EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE SDR

CANTIDAD PORCENTAJE SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA 123 100% FALLECIERON 26 21.13% VIVOS 97 78.7%

FEMENINO

42%

MASCULINO

58%

SEXO

Ilustración 1 SEXO EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE SDR

36

TABLA 4. VALORACION DE LA ESCALA DE APGAR AL MINUTO. El APGAR es parámetro importante en la valoración del estado del recién nacido, en este estudio se observa que el APGAR de 4 a 6 está presente en 71 veces correspondiendo al 58% a diferencia del puntaje de APGAR de 7 – 10 es el que se encuentra en menor frecuencia con 21 casos representando el 17%. Tabla 4 VALORACION DE LA ESCALA DE APGAR AL MINUTO

APGAR AL MINUTO FRECUENCIA PORCENTAJE 0 a 3 31 25% 4 a 6 71 58% 7 a 10 21 17% TOTAL 123 100%

0 a 3

25%

4 a 6

58%

7 a 10

17%

FRECUENCIA

Ilustración 2 VALORACION DE ESCALA DE APGAR

37

TABLA 5. FACTORE DE RIESGO CON MAYOR INCIDENCIA

En el estudio realizado se pudo observar que esta patología es multifactorial y que pueden existir 1 o más factores de riesgo asociados a la aparición del SDR. Entre el más prevalente esta prematurez con un 51% representado por 75 casos el factor de riesgo que sigue en orden de frecuencia es el bajo peso con un total de 19% y 28 casos. Entre los de menores porcentajes encontramos la distocia de presentación, madre con adicción con el 1 % Tabla 5 FACTORES DE RIESGO

FACTOR DE RIESGO FRECUENCIA PORCENTAJE RECIEN NACIDO PREMATURO 75 51% MADRE DIABETICA 3 2% MADRE CON ADICCION 2 1% DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO 3 2% EMBARAZO MULTIPLE 4 3% PRECLAMPSIA - ECLAMPSIA 24 16% RUPTURA PREMATURA MEMBRANA 7 5% DISTOCIA DE PRESENTACION 1 1% BAJO PESO 28 19% TOTAL 147 100%

FRECUENCIA

RECIEN NACIDO PREMATURO MADRE DIABETICA

MADRE CON ADICCION DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO

EMBARAZO MULTIPLE PRECLAMPSIA - ECLAMPSIA

RUPTURA PREMATURA MEMBRANA DISTOCIA DE PRESENTACION

BAJO PESO

Ilustración 3 INCIDENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO

38

TABLA 6.- DIAS DE HOSPITALIZACION DE LOS PACIENTES INGRESADOS A UCIN CON DIAGNOSTICO DE SDR Durante este estudio se pudo constatar que por lo general la estancia del hospitalaria en esta patología no es muy prolongada lo que nos da como resultado que los pacientes ingresados de 1 – 9 días representan el 37% con 45 casos positivos y mayor a 31 días de hospitalización es el que menor porcentaje se encontró con un 11% con 14 casos. Tabla 6 DIAS DE HOSPITALIZACION DE LOS PACIENTES INGRESADOS EN UCIN

DIAS DE HOSPITALIZACION FRECUENCIA PORCENTAJE 1-9 DIAS 45 37% 10-15 DIAS 38 31% 16-30 DIAS 26 21% >31 DIAS 14 11% TOTAL 123 100%

1-9 DIAS

37%

10-15 DIAS

31%

16-30 DIAS

21%

>31 DIAS

11%

FRECUENCIA

1-9 DIAS 10-15 DIAS 16-30 DIAS >31 DIAS

Ilustración 4DIAS DE HOSPITALIZACION EN UCIN

39

DISCUSION

En un estudio de Vela Delgado, Juan; Vela Delgado, Jorge muestra que en

el período de estudio del 2002-201238 nacieron un total de 25 680 neonatos, de

los cuáles 2016 fueron prematuros (7,85%), y de ellos 287 presentaron EMH que

fueron tratados con surfactante pulmonar exógeno (1,12%). En el estudio revela

que 5403 fueron los nacidos vivos en el año 2017 de los cuales 456 fueron los

que ingresaron al área de UCIN de esos 456 el 26.9% presentó SDR que fueron

123 pacientes.

Según D.A. morales – Barquet, E-R. Reyna-Rios 39, La incidencia de SDR se

incrementa con una edad gestacional menor, en el año 2010 el EuroNeoNet

informo una incidencia del 92% en RN de 24 a 25 semanas del 88% entre RN de

26 a 27 semanas, el 76% en prematuros de 28 a 29 semanas y del 57% en niños

que nacieron entre los 30 a 31 SDG. A diferencia del estudio realizado en el

hospital General Guasmo Sur, muestra un resultado distinto ya que el mayor

índice de recién nacidos con SDR se dio en mayor de 31 semanas de gestación

habiendo una cantidad de 69 representando un 56%, siguiendo de 28 a 29

semanas de gestación con 18 casos, que representa a un 15% y el que menor

incidencia tuvo fue de 24 a 25 semanas con 9 casos representando el 7% del

total. Podría darse una explicación que el número de ingresos a UCIN son recién

nacidos con edad gestacional mayor de 30 semanas de gestación.

Según OMS 2013, la mortalidad neonatal en el Perú abarca 60-70% de la

mortalidad infantil 20. Las principales causas directas de mortalidad neonatal

fueron: prematuridad 30,5% y la principal causa de muerte en recién nacido

prematuro (RNPT) es la enfermedad de membrana hialina (EMH), especialmente

en aquellos que nacen antes de la semana 32 y que pesan menos de 1500

gramos. En el Ecuador el INEC registro en el año 2016 una estimación de

335.307 nacimientos, de los cuales dentro de las cusas de mortalidad infantil en

nuestro país está a la cabeza el síndrome de dificultad respiratoria del recién

nacido con 484 casos equivalente a un 15.9%. Como se muestra en la literatura

descrita la primera causa de muerte neonatal infantil en el Ecuador es el SDR

40

así mismo en un estudio realizado en Perú también muestra el SDR como la

primera causa de muerte. En el estudio que se realizó en el año 2017hubieron

123 casos con diagnóstico de SDR de los cuales murieron 26 representando un

21.13%, teniendo una relación estrecha con la literatura descrita.

Según Herman Vargas M., William Vargas G40, dentro de los factores de

riesgo, el más importante es la prematuridad, debido a la inmadurez pulmonar y

el déficit de producción de surfactante, la frecuencia calculada en niños

prematuros es de un 14%. Seguido de la predisposición genética que tiene cerca

de un 90 % de probabilidad de que presenten enfermedad de membrana hialina.

Este estudio tenía como objetivo principal obtener el factor de riesgo más

frecuente y dentro de los factores de riesgo (tabla5) estudiados se obtuvo que el

más frecuente es la prematurez, teniendo un alto porcentaje de 51%

representado por 75 casos. Los datos que se obtuvieron dan la razón son

apoyados por la literatura. En que se concuerda que el factor de riesgo más

frecuente para padecer SDR es la prematurez.

Según el factor de riesgo de preeclampsia (tabla 5), existió un elevado

porcentaje de preeclampsia en las madres gestantes, a favor del grupo de

prematuros que fallecieron durante su hospitalización, encontrándose una

diferencia altamente significativa. Estos resultados están acordes con otras

publicaciones; como Schwartz41, quien observó que la preeclampsia tiene un

riesgo de mortalidad perinatal elevada en neonatos prematuros, pequeños para

la edad gestacional con enfermedad de membrana hialina, llegando a cifras tan

altas como el 20 al 30%. En este estudio se observa

En relación a ruptura prematura de membranas >24h (tabla 5) se encontró

este factor de riesgo en un bajo porcentaje de los prematuros estudiados en

ambos grupos, no hallándose diferencia significativa. Al respecto, estos

resultados concuerdan con Sims42, quién reporta en un estudio sobre ruptura

prematura de membranas en madres de neonatos prematuros, una asociación

con la disminución de la enfermedad de membrana hialina.

41

Sobre la variable de APGAR al minuto, se estableció en este estudio que los

pacientes con APGAR de 4-6 al minuto tienen 71 veces más riesgo de presentar

SDR y de mortalidad representando el 58%. En el estudio de Yong Chimbo E. y

Zamora Larrea S.43, el APGAR al minuto de 6 puntos o menos presentó 11,60

veces mayor posibilidad de muerte, incluyéndose dentro del intervalo de

confianza al 95% establecido en este estudio y con una similitud en cuanto a

riesgo de mortalidad.

42

CAPITULO V

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

El síndrome de dificultad respiratoria es una patología con alta incidencia

dentro del área de UCIN del Hospital General Guasmo Sur, teniendo un 26.9%

de incidencia. Se conoce que esta patología es la primera causa de muerte

neonatal, por lo que es un tema de gran interés a nivel nacional e internacional.

En este estudio se llegaron a conclusiones importantes sobre el Síndrome de

Dificultad Respiratoria, esta patología afecta sobre todo a recién nacidos

prematuros, con bajo peso para edad gestacional. Dentro de los factores

maternos encontramos a la preclampsia la ruptura prematura de membrana y la

diabetes gestacional como las causas más frecuentes de parto prematuro.

Durante el año de estudio de esta patología, logramos observar el índice de

mortalidad asociado al Síndrome de Dificultad Respiratorio en los pacientes que

estuvieron ingresados en UCIN durante el año 2017, de los 123 pacientes

ingresados de esta área con diagnóstico de SDR el 21.13% fallecieron.

Con el análisis de los resultados se llegó a la conclusión que el factor de

riesgo con mayor incidencia fue los recién nacidos prematuros, con mayor

frecuencia entre 30-35 semanas de gestación. Si bien se sabe que mientras

menos semanas de gestación tenga el neonato, mayor riesgo de padecer

síndrome de dificultad respiratoria, a diferencia en este estudio se muestra que

el mayor índice se presenta en mayores de 31 semanas de gestación, dato que

me llamo la atención, por lo que me fije que la mayoría de neonatos ingresados

al área de UCIN tenían ente 30-35 semanas de gestación, lo que explica el alto

índice de dentro de estas semanas de gestación.

Dentro de este estudio otro parámetro que se observo fue el sexo de los

recién nacidos que fueron ingresados a UCIN con el diagnostico de síndrome de

dificultad respiratoria, el sexo que predomino fue el sexo masculino, el alto grado

de incidencia en sexo masculino se debe a las concentraciones de andrógenos,

43

estos actúan inhibiendo la síntesis del factor surfactante. Lo que conlleva a tener

mayor precaución, evitando factores de riesgo para la posible presentación de

esta patología sobre todo en el sexo masculino.

RECOMENDACIONES.

Se recomienda la continua investigación sobre este tema, y así aumentar el

número de datos para evaluar la regularidad y el comportamiento de los mismos

en un mayor periodo de tiempo.

Realizar una comparación esta investigación con otras que se hayan

realizado en diversos hospitales con la finalidad de hacer un análisis

correspondiente e integrar datos, normalizando diagnósticos y tratamientos a

nivel nacional.

Presentar los resultados a las autoridades y directivos del hospital, y al

personal de salud encargados del manejo de estos pacientes, para que conozcan

los factores de riesgo asociados, a esta patología y haya una prevención y

identificación temprana en etapa perinatal.

Motivar a las generaciones venideras sobre la importancia del estudio de esta

rama, y el adecuado manejo de un paciente con síndrome de dificultad

respiratoria.

44

CAPITULO VII

6. BIBLIOGRAFÍA

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