Síndrome de Sjögren y edema supraorbitario

II Reunión de Casos Clínicos en EAS Hospital de Fuenlabrada

5 de abril de 2013

Presenta: Antonio Gallegos Polonio. Hospital Nuestra Señora del PradoResuelve: Gonzalo de Luna. HU Ramón y Cajal

Antecedentes Personales:Antecedentes Familiares:•Padre diabético II•3 hermanos sanos•2 hijos sanos de 11 y 9 años •Tía con Artritis Reumatoide

Infancia: •Glomerulonefritis aguda post-estreptocócia hematurica, tratada con benzetacil, y remisión completa. •Infecciones faríngeas de repetición. Múltiples antibióticos.

A los 30 años: Cólico nefrítico derecho con pequeño cálculo cálcico de expulsión espontánea.

Ginecológico: •NO ACO. Menstruaciones normales. •2 embarazos. Partos vaginales. Desgarro de 1ª episotomía.•Papiloma intraductal visto en ecografía mama derecha y extirpado hace 1 semana.

Dermatológico: •Nevus cutáneos extirpados•Liquen plano lingual extirpado en 2008

Gastroenterología: En seguimiento desde 2005:•RMN hepática 2005: LOE 3 cm. en segmento VIII, sugestivo de hiperplasia nodular focal. •ECO (10/06/08): LOE segmento VIII de 3,1 cm. Quiste simple hepático de 6 mm.•ECO (19/06/08): Quiste de 3 cm. No se visualiza LOE descrita en RM.•ECO (09/03/10): No se observan LOES.

2011. Estudio en Servicio de Gastroenterología:

• Clínica: molestias epigástricas y náuseas, con ictericia y coluria, sin otros síntomas acompañantes.• Datos epidemiológicos:

– Tóxicos: No fumadora ni bebedora. No productos de herbolario, anabolizantes. No transfusiones ni cirugías recientes.

– Vida profesional: Maestra. Comercial.– No relaciones sexuales de riesgo, pareja habitual.

• Pruebas Complementarias:– Hepático: AST: 2300, ALT 3200, LDH 531, FA: 221, GGT 149, Bilirrubina Total 5.4.– Autoinmunidad negativo:

• ANA, ASMA, LKM, Anti Cel. Parietal.• IgG/IgM/IgA: normal sin presencia de paraproteina.

– Ferritina: 1200, Ceruloplasmina y cobre sérico normal. – Serologías negativas:

• VHA: IgM (-), IgG (-)• VHB: AgVHBs (-), AcVHBc (-), AcVHBs (-), IgMVHBc(-)• VHC IgG (-), IgM (-) • EBV IgG (+), IgM (-); CMV IgG (+)

– Ecografía Abdominal: vesícula distendida sin litiasis y ligera dilatación de colédoco medial y vía biliar intrahepática.

– ColangioRMN: dentro de la normalidad.

• TRATAMIENTO: AZATRIOPINA (2011-2012). Resolución de perfil hepático.• Tratamiento actual: Omeprazol, Deflazacort 7.5 mg/d.

Enfermedad Actual (octubre 2012)

• Hace 8 meses:– Se riza las pestañas– A los 3 días edema supraorbitario con datos

inflamatorios y aparente aumento de partes blandas• Persiste durante los siguientes 6 meses,

mejorando con dosis altas de esteroides.• Actualmente menor inflamación, con una dosis

de 7.5 mg de prednisona al día. • En TAC de órbitas: aumento de la glándula

lacrimal izquierda.

Exploración Física

• Coloración y estado nutritivo normal.• Máculas y pápulas melánicas pequeñas.• Mínimo aumento del área supraorbitaria

izquierda, algo violáceo sin datos inflamatorios.

• Chasquidos en articulación Temporo-mandibular.

• No alteraciones en cara, cuello, tórax, abdomen ni extremidades.

Estudio en Consulta (deflazacort en descenso)

Autoinmunidad y Síndrome inflamatorio:•VSG: 17, PCR: 3, Fib: 309 •IgG, IgA, IgM: normales. No picos Monoclonal, con Gammaglobulina: 11%•CH50, C3,C4: no consumo. FR: no actividad •Beta2microglobulina: 2.7 (<2)•ANA + patrón citoplasmático, Anti DNA: negativo•AMA, ASMA, LKM, anti Célula parietal: negativo•Ac antiTPO/TGB: negativos•Anti Ro: +, Anti La, U1RNP, Scl70, Sm: negativo •SAF: Anti cardiolipina (IgM/IgG), AntiB2GP1 (IgM/IgG): negativo•c-ANCA, p-ANCA: NEGATIVO

Bioquímica y Hemograma:•Hemograma: VSG 17, HB 13.2, leucocitos: 6.000 FN, plaquetas 183.000. CD4 totales: 526•Coagulación, TP, INR, fibrinógeno normales. TC 24(25-39)•Bioquímica: glucemia, función renal, ácido úrico, iones Ca-P, bilirrubina, GOT, GPT, GGT, LDH,CPK, FA, amilasa, lípidos, TSH: valores normales•FSH, LH y estradiol: función ovárica normal•ASLO: normal

MICROBIOLOGIA•Mantoux: Negativo•Revisión serologías virales: VHA, VHE, VHB, VHC y VIH: negativas•EBV y CMV: pasadas no recientes

Imagen

TC de órbitas (TC-5):•Aumento discreto de volumen de la glándula lacrimal izquierda•Sugiere: dacrioadenitis inespecífica •Resto, sin datos destacables

RNM ocular:•Aumento de volumen y realce inespecífico de glándula lacrimal izquierda•Edema y tenue realce de la grasa circundante•No afectación del hueso adyacente: no signos de invasión directa, edema óseo reactivo o remodelación•Sugiere: lesión de baja agresividad, posiblemente de naturaleza inflamatoria sin poder descartar otras posibilidades

Resumen

• Dacrioadenitis izquierda:– ANA y anti RO: positivos– Mejoría con corticoterapia

• Hepatitis aguda pasada:– Estudio virológico negativo– Estudio tóxico-metabólico negativo– Mejoría con inmunosupresores

Hepatitis Aguda

Vírica

Inducida por drogas

Tóxico-metabólico

Autoinmune

Obstructiva

Alcohólica

Isquémica

No Alchólica

Hepatitis Autoinmune: probable (Criterios diagnósticos del Grupo Internacional sobre Hepatitis Autoinmune)

Dacrioadenitis

Clasificación:•Aguda: infección viral o bacteriana.

– Paperas– virus Epstein-Barr– estafilococo y gonococo.

•Crónica: trastornos inflamatorios no infecciosos.

Etiología Dacrioadenitis Crónica:•Infecciosa:

– TBC– Sífilis

•Tumores de la glándula: – Solidos (efecto masa)

• Adenoma pleomórfico o tumor epitelial mixto benigno: proptosis y oftalmoplejía.

• Dacriops: quiste ductal, a menudo bilateral. • Carcinomas de la glándula lagrimal: carcinoma adenoide quístico,

adenocarcinoma pleomórfico, el adenocarcinoma, el carcinoma mucoepidermoide y carcinoma de células escamosas.

– Hematológicos: • Tumor linfoide• Leucemia

•Endocrino-metabólica:– Enfermedad ocular tiroidea

•Inflamatoria:– Sarcoidosis– Seudotumor inflamatorio orbitario. – Otras:

• Sdr. Sjogren• Sdr. de sweet• Sdr. de Mikulicz• Periarteritis nodosa• Enfermedad de Wegener

Inflamación de la glándula lagrimal

Pseudotumor Inflamatorio Orbitario

• Inflamación idiopáticas inespecífica, difícil de diferenciar de un tumor orbitario.• Representan entre un 5-6 % dentro de la patología orbitaria, siendo más frecuentes en adultos. • La inflamación afecta:

– Orbita de forma difusa– Tejidos orbitarios específicos:

• Inflamación de la glándula lagrimal : dacrioadenitis. • Músculo : miositis, con engrosamiento del vientre muscular y de sus inserciones. • Cápsula de Tenon: tenonitis• menos frecuentemente : vasos (vasculitis) o nervios orbitarios (neuritis)

• Síntomas– Dolor ocular y restricción del movimiento – Disminución de la visión y/o visión doble– Inflamación del ojo (proptosis)– Enrojecimiento del ojo (raro)

• Pruebas y exámenes– Examen oftalmológico.– TAC, RMN, Ecografía y Radiografía de cráneo.– Biopsia.

• La buena respuesta a corticoterapia a os pocos días de iniciarla es evidencia diagnóstica. • La biopsia es fundamental y necesaria para el diagnóstico exacto de pseudotumor orbitario.

Sarcoidosis: Síndrome de Heerfordt

• Sarcoidosis sistémica caracterizada por fiebre, uveítis, parotiditis y parálisis facial periférica .

• Un 20-50% de sarcoidosis presentan lesiones oculares, siendo la iridociclitis crónica granulomatosa la más frecuente .

• Además de la uveítis, la hiposecreción lacrimal secundaria a la infiltración de la glándula es otra manifestación documentada

• Otros hallazgos: escleritis y granulomas de conjuntiva, párpados o glándula lacrimal.

• Rara afectación de otros órganos.

• Pruebas diagnósticas:– Hipercalcemia , hipercalciuria – Elevación de la VSG, lisozima sérica y alfa-2 globulinas. – Aumento de los niveles del enzima conversor de angiotensina .

• No es específico puesto que también ocurre en TBC, histoplasmosis, linfoma, lepra o cirrosis biliar primaria. • En la sarcoidosis confinada al ojo puede ser útil la determinación del ECA en humor acuoso . • El ECA también sirve como marcador de respuesta al tratamiento y de actividad de enfermedad.

– Rx tórax: alteraciones en el 80% de pacientes con sarcoidosis ocular (adenopatía hiliar bilateral, fibrosis pulmonar). – Gammagrafía con galio.– Intradermorreacción de Kveim.– Tests cutáneos de anergia (hipersensibilidad retardada disminuida).– Biopsia.

• Diagnóstico definitivo : demostración histopatológica de los granulomas no caseificantes en las muestras de pulmón, ganglios linfáticos, músculo, conjuntiva, glándulas salivares o glándula lacrimal.

• La biopsia de la glándula es más sensible si existe xeroftalmía, tumefacción glandular o captación de galio.

Sdr. de Sjögren

• Análisis: – anemia normocítica-

normocrómica leve– FR + positivo: 50% de los

casos. – Anticuerpos

antirribonucleoproteínas SS-A (Ro) y SS-B (La): sensibilidad del 90%

• Biopsia de glándulas salivales menores.

• Sialografía.

«CRITERIOS DE SAN DIEGO» PARA EL DIAGNÓSTICO DE SINDROME DE

SJÖGREN

• SÍNDROME DE SJÖGREN PRIMARIO: – Síntomas y signos de sequedad ocular:

• Test de Schirmer con humedecimiento inferior a 8 mm en 5 minutos.

• Tinción positiva de fluoresceina o rosa de Bengala en córnea o conjuntiva.

– Síntomas y signos de boca seca: • Disminución de flujo parotídeo. • Biopsia positiva de glándula salivar menor.

– Evidencia de un trastorno autoinmune sistémico: • Factor reumatoide elevado > 1:320. • Anticuerpos antinucleares elevados > 1:320. • Presencia de anticuerpos anti SSA o anti SSB

• SÍNDROME DE SJÖGREN SECUNDARIO: – Signos y síntomas de Síndrome de Sjögren– Rasgos clínicos suficientes para un diagnóstico de:

• Artritis reumatoide• Lupus eritematoso sistémico• Polimiositis• Esclerodermia• Cirrosis biliar

• EXCLUSIONES: – Linfoma preexistente– Enfermedad de inmunodeficiencia adquirida– Otras causas conocidas de queratitis sicca o de

aumento de glándulas salivares.

Enfermedad de Mikulicz:•Hipertrofia de glándulas salivales y lagrimales con hiposecreción.•Posibles etiologías:

1. Lesión linfoproliferativa benigna.2. Entidades causales: sarcoidosis, leucemia...3. Variante del sdr. de Sjögren: sdr. de

Mikulicz-Sjögren, con descripción de algunas diferencias inmunohistoquímica.

Afectación BilateralSÍNDROME DE SWEET: dermatosis neutrofílica•Infiltrado neutrofílico en piel. •Pápulas y placas eritematosas, dolorosas o quemantes•Aparición brusca en cara, cuello, tronco y extremidades.•En brotes recidivantes, sin ulcerarse y curan en 6-8 semanas. •Además: cefalea, nauseas, vómitos, diarrea, conjuntivitis y afectación de mucosa oral. •Acompañadas de fiebre, mialgias, artralgias o artritis. •Datos de laboratorio:

– leucocitosis (10-20.000 células/mm3; >70% neutrófilos) – VSG está elevada– anticuerpos p-ANCA.

•Etiologia:– Idiopática: la más frecuentes.– Neoplasias hematológicas: LMA y SMD.– Autoinmunes: EII, AR, LES o tiroiditis.– Infecciosos. – Embarazo.– Fármacos: factores estimulantes de colonias de

granulocitos.

PANARTERITIS NODOSA•Rara afectación de glándula lacrimal.•Bilateral•Diagnóstico por biopsia.

GRANULOMATOSIS DE WEGENER• Sistémica: Tríada de necrosis inflamatoria granulomatosa

de las vías respiratorias, vasculitis, y glomerulonefritis.• Limitada

–En afectación lacrimal: biopsia de la glándula. • Diagnóstico:• Estudios de laboratorio

–anemia, trombocitosis o leucocitosis. –hipergammaglobulinemia policlonal .–VSG PCR: aumentadas en actividad.–orina muestra sedimento urinario activo.–Anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo: patrón citoplasmático (ANCA-c)

• Estudios de imagen–Radiografía s y TAC de senos paranasales. –Radiografía y TAC de tórax.

• Estudios histopatológicos–Granulomas necrosantes del tracto respiratorio superior e inferior y vasculitis necrosante o granulomatosa de vasos pequeños, generalmente en el pulmón y glomerulonefritis focal y segmentaria.–Biopsia de pulmón–Estudios histopatológicos de piel y riñón.

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LA GRANULOMATOSIS DE WEGENER 2 de estos 4 criterios están presentes.

1. Inflamación nasal u oral: úlceras orales dolorosas, o emisión hemorrágica o purulenta nasal.

2. Rx tórax anormal: nódulos, infiltrados fijos o cavidades.

3. Sedimento urinario: Microhematuria o hematíes en el sedimento.

4. Biopsia: Inflamación granulomatosa dentro de la pared de una arteria o en el área peri o extra vascular.

PANARTERITIS NODOSA 3 ó más

1.Pérdida de peso mayor o igual a 4 Kgs.

2.Livedo reticularis.

3.Dolor o sensibilidad testicular.

4.Mialgias, debilidad o sensibilidad al tacto en las piernas.

5.Mononeuropatía o Polineuropatía.

6.Presión diastólica mayor de 90 mm de Hg.

7.Elevación de BUN > 40 o creatinina > 1,5.

8.Virus de hepatitis B.

9.Anormalidad arteriográfica: aneurismas u oclusión de las arterias viscerales.

10.Biopsia de arterias de mediano o pequeño tamaño: granulocitos y leucocitos mononucleares en la pared arterial.

Biopsia de la Glándula Lacrimal

• SarcoidosisNiveles de ECAEstudio de OrinaEstudio de Extensión:

Gammagrafía con Galio

• Sdr. de SjögrenTest de SchirmerTinción rosa de Bengala

Otros procesos inflamatorios: •Vasculitis: estudio de extensión (TAC torácico)

Procesos no inflamatorios:•Linfoproliferativos: Monitorización B2microglobulina y estudio por imagen•Infecciosos: serología de LUES

Para completar el estudio y llegar al diagnóstico:

Bibliografía• Autoimmune hepatitis in patients with primary Sjögren's syndrome: a series of two-hundred and two patients. Julie K Karp,

Esen K Akpek, and Robert A Anders. International Journal of Clinica and Experimental Pathology. 2010; 3(6): 582–586. Published online 2010 March 25.

• SARCOIDOSIS: Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med. 2007 Nov 22;357(21):2153-65• Pseudotumor Orbitario: ICETA GONZÁLEZ I, MARTÍNEZ PIÑERO A, ÁLVAREZ ARGÜELLES H, ABREU GONZÁLEZ R3, ABREU

REYES JA• Síndrome de Sjögren: revisión clínica con énfasis en las manifestaciones dermatológicas. Silvia Catalina Díaz Paúl, Carlos

Jaime Velásquez Franco, Luis Fernando Pinto Peñaranda, Javier Darío Márquez. REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA VOL. 15 No. 1, Marzo 2008, pp. 35-48 © 2008, Asociación Colombiana de Reumatología.

• Enfermedad de Mikulicz como parte del síndrome de Sjögren. Reporte de un caso. Dr. Sergio Eustolio Hernández-Da Mota*, Dr. Rafael Horacio Cornejo-Ballesteros. Rev Mex Oftalmol; Julio-Agosto 2008; 82(4):256-259

• SÍNDROME DE SWEET. Dres. J.L. Rodríguez Peralto, D. Domínguez y R. Carrillo. Dermatología: Correlación clínico-patológica• Ojo seco: diagnóstico y tratamiento. Gálvez Tello JF. * Lou Royo MJ ** Andreu Yela E. Inf Ter Sist Nac Salud 1998; 22: 117-

122.• EXOCRINOPATÍAS INMUNES NO SJÖGREN. Chen Zhuo, Osama Shalabi.