Síndrome Dilatación Vólvulo Gástrico

7/23/2019 Sndrome Dilatacin Vlvulo Gstrico

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Proceedings of the2 Congreso ECVECCSEmergencia y Cuidados

Crticos Veterinarios

Nov. 15-16, 2010

Guayaquil, Ecuador

Reprinted in IVIS with the permission of ECVECCS


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Sndrome Dilatacin/Vlvulo Gstrico (DGV)

Dr. Patricio Torres G.

Director Hospital Veterinario

Animal Medical Center Concepcion

[email protected]

I. INTRODUCCION:

La dilatacin gstrica es una sobre distensin del estomago por acumulacin de gases, lquidos

o por sobre ingesta de agua o alimentos. En condiciones normales, la acumulacin se reduce

mediante el eructo y el vomito, sin embargo en el Vlvulo Gstrico se produce una torsin del

estomago sobre su eje longitudinal. El estomago suele rotar en la direccin de las agujas del reloj

y obstruye completamente el vaciado del contenido gstrico a travs del esfago o del duodeno,

constituyendo un trastorno grave de curso agudo y de alta mortalidad asociada. La

supervivencia del paciente depende de la precocidad y la eficacia con que se realice un

tratamiento de urgencia adecuado.

II. EPIDEMIOLOGIA: Si bien es cierto existen reportes de principios del siglo 20 describiendo

casos similares al DVG, este cuadro clnico era una curiosidad, la incidencia ha aumentado desde

el advenimiento y la popularizacin de los alimentos concentrados para mascotas, hoy da se

conoce que: la incidencia de DVG entre todos los perros es del 2,9 a 6,8/1000 perros

La tasa de mortalidad vara entre el 20 al 4533% entre los perros tratados

La edad media de presentacin del cuadro es entre 5.2 y 5.7 aos, pero la dispersin va

entre 1 y 14 aos de edad.

El riesgo se incrementa con la edad. Perros mayores de 7 aos tienen el doble de

posibilidades de padecer DVG que uno de 2-4 aos.

Los perros de razas puras tienen 3 veces riesgo de padecer DVG comparado con losmestizos.

Si bien se ha descrito en prcticamente todas las razas grandes, medianas y pequeas,

incluyendo gatos, los perros de razas gigantes tiene 1.7 veces ms riesgo que los perros de

raza grande.

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Los perros gigantes de trax ancho como el gran dans, tienen la mayor incidencia del

cuadro clnico con el 42% de presentacin.

III. ETIOLOGIA: La causa de esta grave manifestacin clnica es desconocida, aceptndose hoy en

da la teora de la multi-causalidad, invocndose una serie de factores pre-disponentes y otrostantos factores desencadenantes:

1. FACTORES PREDISPONENTES:

Edad: el riesgo aumenta con la edad. Se observa con mayor frecuencia en perros adultos a

viejos (edad media 5,2 y 7,5), pero puede producirse a cualquier edad.

Conformacin: La DVG se observa con mayor frecuencia en razas de gran tamao y/o

de trax ancho tales como el Gran dans, Pastor alemn, Caniche mediano, Weimaraner,

Doberman y Setter Irlands y Gordon Setter, Shar Pei, Basset Hound, Cocker Spaniel, etc

Laxitud y largo de los ligamentos gstricos (hepatogastrico y hepatoduodenal): recientes

estudios anatmicos muestras que los perros que tienes ms largos estos ligamentos

presentan mayor incidencia de DVG (Hall et al. 1995) y esta situacin incrementa el riesgo de

vlvulo y sera uno de los factores que explica el aumento de incidencia con la edad.

Trastorno funcional de la unin gastroesofgica: trastornos del reflejo del eructo por

conformacin anatmica o alteracin funcional tambin constituiran un factor predisponerte ahacer DVG.

Gastritis crnica o aguda: la presencia de estas patologas gstricas independiente de su

etiologa favorecen la ingesta rpida y la aerofagia.

Factores Sicolgicos: Como el estrs, la ansiedad, excitacin, relaciones de dominancia,

tambin favorecen la ingesta rpida y la aerofagia y por tanto la probabilidad de hacer un

sndrome DVG.

Dolor Crnico: pacientes portadores de patologas osteo-artriticas, espondiloartrosis y

discopatias crnicas, entre otras, tienen una mayor incidencia de DVG, probablemente por

las mismas razones que en el caso anterior.




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2. FACTORES DESENCADENANTES:

Ingestin de grandes volmenes de comida o agua. as como la ingestin rpida ya que el

estomago se demora ms en vaciar los grandes volmenes de comida y la sobre distensin

puede causar una alteracin de la actividad mioelctrica y del vaciamiento gstrico.

Frecuencia de la alimentacin: presentan mayor incidencia los animales que se alimentanuna vez al da que los que comen 2 o ms veces diarias

Composicin de la dieta: existen reportes que atribuyen mayor incidencia en casos de

alimentacin con:

pellet versus comida hmeda

alimentosricos en grasas ya que retarda el vaciamiento gstrico favoreciendo la

sobre distensin

alimentos con dficit proteico

alimentos ricos en hidratos de carbono

alimentos ricos en cido ctrico

alimentos ricos en calcio

Ejercicio pos-prandial intenso: puede desplazar fsicamente al estomago, aumentando las

posibilidades de sufrir un vlvulo.

Dolor Agudo: de origen traumtico, quirrgico o patolgico (pancreatitis por ej.)

favorecen la aerofagia y por tanto aumentan la probabilidad de hacer un DGV.

Estrs Agudo: situaciones estresantes como traslados, llegada de una nueva mascota,

hospitalizacin, trauma, ciruga, etc., tambin pueden desencadenar aerofagia por

ansiedad y el correspondiente DVG.

IV. FISIOPATOLOGA:

La distensin del estomago y una modificacin de la posicin de este lleva a que el animal

tenga intentos repetidos de vmito que son impedidos por la modificacin del ngulo gastro-esofgico, lo que lleva a que se produzcan mltiples arcadas no productivas; en cada arcada

el animal toma aire lo que aumenta la distensin y modifica la posicin lo que lleva al cierre

completo del ploro.




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1. Efectos gstricos

Hipoxia e isquemia gstrica: es el resultado de un flujo sanguneo gstrico deficiente por

acumulacin de gases y lquidos provocan un stasis venoso y congestin, el vlvulo obstruye

el flujo venoso gstrico, se produce trombosis de la microcirculacin gstrica, aumento de la

presin hidrosttica tisular por edema intersticial con una disminucin del flujo sanguneocapilar.Produce un desplazamiento de lquidos y protenas hacia el tercer espacio gstrico,

desde el espacio intravascular hacia la luz gstrica produciendo trastornos de electrolticos y

del equilibrio cido bsico. Estimula la sntesis (a travs de la ruta del cido araquidnico) y

liberacin de varias citoquinas que inducen cambios vasculares e inflamatorios.

Ulceras gstricas: La hipoxia e isquemia gstrica rompen la integridad de la cubierta

epitelial, lo que permite la difusin in-versa de hidrogeniones a la mucosa gstrica,

provocando ulceras.Si los factores de la coagulacin estn agotados por una coagulacin

intravascular diseminada, se puede producir una hemorragia profusa.

2. Efectos hemodinmicos

Disminucin en el retorno venoso: se ocluye total o parcialmente la vena cava caudal

por lo que se intenta compensar la disminucin de flujo mediante el flujo colateral a travs de

la vena acigos y de los senos vertebrales. Se produce reduccin del gasto cardiaco,

disminucin del retorno venoso, endotoxemia, isquemia del miocardio, liberacin de sustancias

cardio-depresoras (Factor de necrosis tumoral, factor depresor del miocardio), arritmias y

disfuncin ventricular sistlica y diastlica, disminucin del flujo sanguneo portal debido a la

dilatacin gstrica.

Disminucin del flujo sanguneo visceral: se produce por la disminucin del gasto cardiaco

y la distensin gstrica. Que comprime las grandes venas adyacentes y aumenta la presin

intra-abdominal y comprime venas y lechos vasculares distantes.

Shock.: la hipovolemia asociada a la perdida de plasma por aumento de la secrecingtrica, el aumento de la permeabilidad vascular y el enlentecimiento del flujo capilar por

aumento de la viscosidad sangunea, causa una disminucin del volumen circulante, del

gasto cardiaco y de la tensin arterial, cuya consecuencia global es una perfusin

insuficiente de los tejidos. Se producen endotoxemia y septicemia por translocacin

bacteriana, como consecuencia de la destruccin de la continuidad de la barrera de la




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mucosa gstrica e intestinal, mientras que la reduccin del flujo sanguneo portal impide la

eliminacin de endotoxinas y bacterias por el sistema reticuloendotelial. La hipoxia tisular y las

endotoxinas activan sustancias vasoactivas y citotxicas que agravan la insuficiente perfusin

tisular.

Arritmias cardiacas: se presentan por Isquemia miocrdica. Coagulacin intravascular diseminada: se desarrolla por el xtasis vascular, daos

endoteliales, activacin de plaquetas. y endotoxinas.

3. Dao por Reperfusin:

El dao tisular ocasionado durante la reperfusin, ocurre una ves que se reposiciona el

estomago y se debe a la liberacin de radicales libres de oxigeno por los tejidos y por los

neutrfilos. Estos radicales libres de oxigeno inician una lipo-peroxidacin de las membranas

celulares y de las organelos, provocando la destruccin de los sistemas enzimticos

intracelulares y la separacin de las cadenas de ADN.; como resultado se puede producir una

insuficiencia en numerosos rganos, especialmente pulmn (pulmn de shock), corazn

(arritmias, bradicardia y disminucin de contractilidad) e hgado, entre otros

4. Trastornos respiratorios.

La presin que ejerce el estomago dilatado sobre el diafragma y el trax restringe la

funcin pulmonar, provocando la disminucin de la tensin de oxigeno sanguneo lo que nos

lleva a empeorar es cuadro de hipoxia.

5. Efectos sobre los rganos Abdominales.

Bazo: disminucin del drenaje venoso esplnico, congestin esplnica, posible trombosis

y necrosis.

Hgado: congestin, hemorragia y necrosis.

Pncreas: edema y necrosis.

Intestino: edema, hemorragias y danos en la mucosa.

Rin: a medida que para el tiempo se desarrolla una insuficiencia renal. ,

V. SIGNOS CLINICOS:

Nauseas intensas y no productivas con exceso de salivacin.

Distensin y malestar abdominal.

Inquietud o depresin.




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Taquipnea o disnea.

Colapso o shock

VI. DIAGNOSTICO:

Historia clnica y sntomas sospechosos. Hallazgos compatibles en la exploracin fsica como sonido timpnico, dolor abdominal,

pulso dbil, taquicardia, TLLC, mucosas plidas y disnea.

Radiologa: se puede observar el estomago lleno de gas lquido o alimento, en el caso de

distensin y cuando esta rotado el estomago se pude apreciar la clsica imagen en 8 y el

pliegue caracterstico. Estos signos son patognomnicos de torsin, pero su ausencia no

significa lo contrario. Adicionalmente la recomendacin es no hacer estudio radiogrfico

en pacientes crticos a menos que existan dudas en el examen clnico y en cualquier caso

solo una vez que se realicen los procedimientos de estabilizacin.

Laboratorio: Hemo-concentracin, al inicio se puede encontrar hipopotasemia, pero luego

cuando se instaura acidosis metablica es posible encontrar aumento del K.

VII. TRATAMIENTO:

Para el tratamiento del Sndrome hemos planteado un

Declogo del Manejo del DVG consistente en:

1. Manejo del Dolor/Ansiedad

2. Soporte Cardiovascular

3. Soporte Respiratorio

4. Descompresin Gstrica

5. Establecer presencia Torsin (Rx.)

6. Control Sndrome Isquemia/Reperfusin

7. Anestesia Correccin Quirrgica8. Gastropexia Urgencia

9. Control Posoperatorio

10. Gastropexia Definitiva




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1. Descompresin: es el gesto ms importante para disminuir el riesgo de dao por

reperfusin, se debe realizar precozmente, incluso antes de instaurar vas venosas y

fluidoterapia, se realiza por medio de gastrocentesis en la que se utiliza Aguja 14, 16, o 18 G

en el cuadrante retrocostal derecho o izquierdo en la zona con mayor grado de timpanismo.

Este procedimiento nos ayuda a la eliminacin de gas en forma paulatina mientrasrealizamos otros procedimientos. Luego con el animal sedado o ya anestesiado se debe

intentar pasar una sonda oro-gstrica lubricada para terminar de descomprimir eliminando

gases y el resto del contenido gstrico, se recomienda realizar un lavado gstrico

posteriormente mediante varios litros de agua tibia y la utilizacin de una bomba de

aspiracin o por gravedad colocando la cabeza y el cuello ms bajo que el cuerpo. Dado que

el lavado gstrico puede incrementar la posibilidad de aspiracin traqueal y eventualmente

neumona por aspiracin, el procedimiento tiene que realizarse siempre con el paciente

intubado. Aun cuando no hay consenso en la literatura, en nuestra opinin el hecho de pasar

la sonda indica que no hay torsin completa del estomago y por tanto existe la posibilidad de

intentar un tratamiento conservativo, cuando el lavado gstrico no muestra signos de

hemorragia o de exudado necro-hemorrgico, porque muchas veces, en nuestra experiencia,

al solo descomprimir el estomago vuelve a tomar su posicin original, por lo cual la

gastrectoma o la gastropexia se puede postergar hasta que el paciente este ms estable

para soportar una ciruga.

1. Tratamiento Conservativo:

Colocacin de Sonda Naso-gstrica: En luego de terminar el lavado

colocamos una sonda naso-gstrica la que permite descomprimir en forma

continua el estomago y monitorear su evolucin aspirando de tanto en tanto su

contenido en busca de elementos que nos permitan detectar a tiempo signos de

necrosis de la pared gstrica, a la ves que permite reiniciar la alimentacin

precozmente en caso de evolucin favorable. Al tratamiento conservativo

debemos agregar bloqueadores H2 o de la bomba de protones como

Ranitidina, Famotidina o Omeprazol, los que disminuyen la produccin de cido

clorhdrico y protegen la mucosa gstrica por va I/V por 24-48h, despus

continuar por va oral por a lo menos una semana, adicionalmente agregar por

la sonda, con igual objetivo, sulcrafato por 1 o 2 das y Metroclopramida que

mejora la contraccin del estomago y relajacin del piloro 0.2-0.4 mg/kg IV.




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Enfatizamos que luego de estabilizado el paciente es necesario realizar una

gastropexia preventiva de nuevos DVG antes que sea dado de alta, ya que esta

intervencin programada disminuye los riesgos de un nuevo episodio de torsin

gstrica desde 80 al 5%, aunque no impide la dilatacin simple.

Fluido terapia: El tratamiento inicial es el de shock hipovolmico, con fluidoscomo el Ringer lactato a 90 ml/kg/hora suministrando 1/4 de la dosis calculada

tan rpido como sea posible, reevaluando a continuacin los parmetros

cardiovasculares del paciente. Si hay una severa hipotensin puede agregarse

solucin hipertnica (7%) de ClNa y Dextran 70 por va EV a 4-5ml/kg en 5

minutos, o Hetastarch o Gelafundin seguidos de Ringer lactato a 60 ml/kg, en el

caso de presente el paciente hipopotasemia conviene suplementar con cloruro

de K. Tambin se puede utilizar Oxyglobinpara mantener la presin onctica

y perfundir mejor las reas de isquemia, igualmente si el hematocrito previo a

la ciruga es menor del 30%, para incrementar el transporte de oxigeno, si no se

dispone de concentrado de glbulos rojos o sangre para transfusin.

Dolor y Sedacin: Se deben utilizar para el control del dolor opioides o

derivados sintticos como tramadol o fentanilo por va I/V en bolo o en infusin

continua, dependiendo de la disponibilidad local y tambin es altamente

aconsejable el uso de diazepan para el manejo de la ansiedad.

Antibit icos: se deben administrar por la alteracin de la permeabilidad de lasmucosas y con la consiguiente translocacin bacteriana que se produce, y la

posible necrosis de la pared gstrica que se puede producir. Se recomienda

antibiticos bactericidas de amplio espectro como, ampicilina 25mg/kg IV o

enrofloxacino S/C, si el paciente se encuentra en shock se recomienda

administra gentamicina 4 mg/kg IV, y metronidazol 5-10mg/kg IV.

Prevencin de dao por reperfusin: Para aparte del gesto ms importante la

descompresin lenta, se pueden utilizar justo antes de la destorsin delestomago:

Atrapadores de Radicales Libres como MANITOL (1-2 ml/kg), DMSO

(25% NaCl -2 ml/Kg)

Anti-Oxidantes: Vitamina E. 10-50 ug/Kg. I/M y Vitamina C 10 mg/kg IV.




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Anti-arr tmicos: El control de las arritmias cardacas, apenas estas se inicien,

es uno de lo factores ms importante junto con el control del dao por

reperfusin en la sobrevida de los pacientes que sufren torsin gstrica, par alo

cual estos pacientes deben quedar con monitoreo cardiovascular por 24 a 48

horas post descompresin. Apenas aparecen arritmias severas puedeaplicarse lidocana a 2mg/kg IV, lo que puede ser aumentado a 4 mg/kg si

unos 5 minutos despus si las arritmias no desaparecen y puede ser repetidas

tantas veces como se requiera dado la corta vida media de esta droga. Por esta

misma razn la mejor manera de controlar las arritmias es mediante infusin

continua de 25-75 mcg/kg/min durante el periodo de riesgo. Los pacientes

refractarios a la lidocana pueden ser tratados con bolos de procanamida (6-12

mg/kg).

2. Tratamiento Quirrgico:

El tratamiento quirrgico tiene por objetivo realizar el vaciamiento gstrico cuando no nos fue

posible colocar un tubo oro-gstrico, re-posicionar al estomago rotado y realizar una

gastropexia para evitar futuras rotaciones, a la ves que realizar una inspeccin del estomago

y de los rganos vecinos. Solo en algunos, en los que el procedimiento se realiza muy

tardamente y nos encontramos frente a pared gstrica necrosada parcial o totalmente es

necesario realizar gastrectoma parcial o total o invaginacin del segmento afectado, porestimarse inviable la pared. Tambin a veces es necesario realizar esplenectoma porque el

bazo tiene afectada su irrigacin de manera irreversible por trombosis de los vasos

esplnicos o porque a pesar de la reposicin el rgano no recupera su color y textura

caracterstica, estimndose que se necrosar posteriormente o se producir una sepsis de

difcil control. Es necesario resaltar que si bien anteriormente y aun muchos autores

recomiendan la esplenectoma de manera rutinaria en la creencia errnea que este rgano

esta involucrado en la gnesis de la rotacin gstrica, sta debe estar solo restringida a los

casos antes indicados, ya que hoy sabemos que el bazo tiene una importancia vital en la

capacitacin y maduracin de los linfocitos T, y por tanto, su extraccin disminuye las

expectativas de vida de los pacientes humanos y predispone a un aumento de mortalidad por

Sepsis Incontrolable (Overwhelming Post Splenectomy Infection), y aunque no tenemos

evidencias suficientes aun de que esto ocurra de manera similar en nuestros pacientes

debemos estar alerta ante este fenmeno.




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De acuerdo a la nuevo paradigma de la ciruga de urgencias denominada Control de Daos,

que plantea que solo realizarse lo necesario para salvar la vida del paciente en el menor

tiempo posible, sin agregar al trauma de la patologa el trauma de una anestesia prolongada y

un ana ciruga prolongada, es que nosotros preconizamos, en los casos en que no hay

necrosis de la pared, una intervencin mnima descrita por Fossum, consistente en colocarun sonda de Foley en el estomago por una pequea incisin a travs de la pared abdominal.

Este procedimiento a nuestro juicio tiene las ventajas, junto con la rapidez y simpleza del

procedimiento, de permitir una descompresin constante del estomago, al mismo tiempo de

realizar una gastropexia temporal o permanente en el sitio de contacto con la pared y permitir

un monitoreo del contenido gstrico y alimentacin a travs de la sonda. Aun cuando este

procedimiento esta diseado para la ciruga de emergencia, pudiendo retirarse en un par de

da mediante una nueva laparotoma y realizacin de pexia definitiva, si todo evoluciona

favorablemente se puede dejar in situ y retirarla desinflando el baln despus de 10 a 14

das, quedando un fstula gstrica que cierra por reparacin secundaria sin mayores

inconvenientes, ahorrndole al paciente una segunda ciruga.

VIII Referencias

Brockman D.J ., Proceedings of the W S AV A, Sydney, Australia 2007

CAROLI, V. Terapia de emergencia del Sndrome de dilatacin torsin vlvulo gstrico

del canino. Revista MEVEPA. Vol. 9 N 1. Marzo 1995.

Charlotte Donohoe, BA, RVT, VTS (ECC), gastric dilatation volvulus anatomy and

physiology

The North American Veterinary Conference 2007

Fossum T., Gastric Dilatation Volvulus - Whats New?, T. W. SEVC Proceedings 2007,

Southern European Veterinary Conference (Eds). Publisher: SEVC

Hall J A, Willer RL, Seim III HB, Powers BE: Gross and histologic evaluation of

hepatogastric ligaments in clinically normal dogs and dogs with gastric dilatationvolvulus.Am JVet Res 56(12):16111614, 1995

MATZ, M, MORGAN, R. Clnica de pequeos animales. Editorial Harcout Brace

Saunders.

Tercera edicin. 1999 345-352


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