Apellido primero Izena

NAN-IFZ Teléfono / Fax Telefonoa / Faxa Posta e.

Herria C. Postal Posta k. Probintzia

Helbidea

Non aurkeztuko denData

DNI-NIF Teléfono / Fax E-mail

C. Postal Provincia

Lugar de presentaciónFecha

JaiotegunaFecha de nacimientoNazionalitateaNacionalidad

LanpostuaPuesto

SOLICITUD DE ADAPTACIÓN DE TIEMPOS Y/O MEDIOS PARA LA REALIZACIÓN DE PRUEBAS SELECTIVAS - PERSONAS CON DISCAPACIDAD HAUTAPROBAK EGITEKO DENBORA TARTEAK ETA/EDO BITARTEKOAK EGOKITZEKO ESKAERA - EZGAITASUNEN BAT DUTEN PERTSONAK

Lehen deitura Apellido segundo Bigarren deitura Nombre

Localidad

Dirección

EbazpenaResoluciónDeialdia argitaratu zen egunaFecha publicación convocatoria

Discapacidad reconocida

Aitortutako ezgaitasuna

Edificio/aula, accesibles para personas con movilidad reducida

Otras, especificar:

Eraikina/ikasgela, mugikortasun urrituko pertsonak erraz sartzeko

Textos ampliados (especificar tipo y tamaño de letra)

Beste batzuk, zehaztu:

Handiagotutako testuak (zehaztu letra mota eta tamaina)

Marque con una X las adaptaciones que solicita.

Adaptación de espacios

"X" bat jarri dagokion lekuan.

Tokiak egokitzea

Adaptación de medios Bitartekoak egokitzea

Utilizar el cuestionario de preguntas como Hoja de Respuestas

Intérprete de la Lengua de Signos

Colocación en primeras filas

Ampliación de tiempo en pruebas escritas/orales

Adaptación de tiempos

Ampliación de tiempo en otras pruebas

Otras, especificar:

Denborak egokitzea

Denbora-tartea luzatzea idatzizko/ahozko probetan

Denbora-tartea luzatzea beste proba batzuetan

Beste batzuk, zehaztu:

Galdera-zerrenda Erantzun Orri gisa erabiltzea

Otras, especificar:

Zeinuen Hizkuntzaren interpretea

Lehenengo lerroetan jartzea

Beste batzuk, zehaztu:

Firma- Sinadura

Discapacidad reconocida