Superficie Ocular y Cornea 8

7/22/2019 Superficie Ocular y Cornea 8

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EDITORIAL

Endoftalmitis y tratamiento anti-VEGFMarisa Snchez Pulgarn y David Daz Valle

ARTCULO DE REVISIN

Afectacin de la crnea y la superficie ocular por el virusdel herpes simpleJess Montero Iruzubieta, Almudena Garca Roldn y Javier Rodrguez Rodrguez

DIAGNSTICO POR LA IMAGEN

lcera de Mooren unilateralJavier Celis Snchez y Marcelino lvarez Portela

Distrofia corneal de Reiss-Bucklers.Utilidad de la tomografa de coherencia ptica de segmento anteriorDavid Daz Valle y Sara Garca Vidal

CASOS CLNICOS

Linfoma de tipo MALT en la superficie ocularValentn Huerva Escanilla, M. del Carmen Snchez Prez y Ramn Mara Egido Garca

Fracaso precoz de la queratoplastia lamelar anterior profundaRafael Gimnez Gmez

RESMENESIntroduccinSalvador Garca-Delpech

Investigacin en superficie ocularngel Cisneros Lanuza

Ojo seco y superficie ocularLaura Cabezn Martnez

Refractiva y superficie ocularPaula Casas Pascual

Alergia e inflamacin en superficie ocularMara Garca-Pous

Miscelnea en superficie ocularSalvador Garca-Delpech

e d i t o r i a l

Glosa Grupo Espaol deSuperficie Ocular y Crnea

ISSN 2013-0465 - Nmero 8 - Diciembre 2011

Autorizado el uso en el mbito acad mico o docente seg n lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

Editorial Glosa, S.L.


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Periodicidad semestralISSN: 2013-0465

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DIRECTOR

Jos Manuel Bentez del Castillo Snchez. Madrid

COORDINADOR

David Daz Valle.Madrid

COMIT DE REDACCIN

ARTCULO DE REVISINscar Gris Castelln.Barcelona

DIAGNSTICO POR LA IMAGENMara Teresa Rodrguez Ares. Santiago de Compostela

CASOS CLNICOSAntonio Mateo Orobia. Zaragoza

RESMENES

Salvador Garca-Delpech. Valencia

Superficie

Oculary Crnea

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nmero 8 diciembre 2011

Grupo Espaol deSuperficie Ocular y Crnea




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Editorial

Superf Ocul Crnea. 2011;8:2-3 2

La endoftalmitis infecciosa sigue siendo en la actualidad una de las complicaciones ms gra-ves y temidas por los oftalmlogos. Se debe a la entrada y proliferacin de microorganismosen el interior del globo ocular, ya sea a travs de una herida (quirrgica o traumtica) o pordiseminacin hematgena en el contexto de una septicemia.

La incidencia, afortunadamente, es muy baja y se ha reducido a lo largo de los ltimos aos.La principal causa de endoftalmitis es la ciruga ocular, donde la ciruga de la catarata cons-tituye el 90%. En la ciruga actual de facoemulsificacin, la incidencia, segn diferentes estu-dios, se sita entre el 0,015 y el 0,5%, cifras que aumentan cuando se producen complicacio-nes intraoperatorias (principalmente rotura capsular con prdida de vtreo)1. La incidencia deendoftalmitis tras ciruga de retina y ciruga filtrante es inferior a la de facoemulsificacin.

Una mencin aparte merece el riesgo de endoftalmitis relacionada con el uso de inyeccio-nes intravtreas, ya que en los ltimos 5 aos su uso se ha incrementado de forma exponen-cial. Actualmente es el procedimiento quirrgico ms empleado para el tratamiento de la dege-neracin macular asociada a la edad y otras patologas del polo posterior, como el edemamacular diabtico y el secundario a patologa vascular. El riesgo de endoftalmitis vara segnel frmaco inyectado, siendo mayor tras inyeccin de triamcinolona (desde el 0,1% hasta el1,9%, incluidos casos de seudoendoftalmitis)2 que tras medicacin antiangiognica, dondelas cifras oscilan entre el 0,029 y el 0,2%3. Debido a este incremento en el empleo de trata-miento anti-VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular), es de esperar que, consecuen-temente, el nmero de endoftalmitis pueda aumentar; de ah la importancia de asegurar el

mximo estado de asepsia en este procedimiento quirrgico. Entre los factores que puedenincrementar el riesgo de endoftalmitis tras inyeccin de frmacos anti-VEGF destacan la dia-

betes mellitus, por el estado de inmunosupresin y susceptibilidad a padecer infeccin conmayor frecuencia que en sujetos sanos, la presencia de ampollas de filtracin y la existenciade blefaritis y, en general, cualquier patologa inflamatoria de la superficie ocular 4. Las fuen-tes de contagio ms frecuentes son la flora bacteriana externa de los prpados, conjuntiva y

va lagrimal del propio paciente. Entre las medidas descritas para la profilaxis en la realizacinde inyecciones intravtreas se encuentran el uso de campo estril con povidona yodada y un

Endoftalmitisy tratamiento anti-VEGFMarisa Snchez Pulgarn1y David Daz Valle21Mdico especialista en Oftalmologa. 2Jefe de seccin.Unidad de Superficie Ocular. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.




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Editorial

Superf Ocul Crnea. 2011;8:2-33

correcto aislamiento de prpados y pestaas; el empleo de antibiticos por va tpica pre- yposinyeccin an no est protocolizado. Aunque el uso de povidona yodada por va tpica

ha sido el nico elemento que ha demostrado reducir la tasa de endoftalmitis 5, es cierto queslo acta sobre los prpados y la superficie conjuntival, y no sobre las pestaas, las cualespueden servir de reservorio de microorganismos y, debido al claro factor de riesgo que supo-ne la blefaritis, parece obvio que una higiene palpebral ms exhaustiva sera necesaria.

As, el tratamiento previo de cualquier proceso inflamatorio de la superficie ocular, juntoa la aplicacin de medidas como la limpieza palpebral los das previos a la inyeccin y la mxi-ma precaucin durante el aislamiento del campo quirrgico, desempea un papel imprescin-dible en la reduccin del riesgo de endoftalmitis asociado al tratamiento anti-VEGF.

Bibliografa

1. Barry P, Behrens-Baumann W, Pleyer V, Seal D. ESCRS Guidelines on prevention, investigation and mana-gement of post-operative endophthalmitis. Version 2. August 2007.

2. Jonish J, Lai JC. Increased incidence of sterile endophthalmitis following intravitreal preserved triamcinolo-ne. Br J Ophthalmol. 2008;92:1051-4.

3. Moshfeghi AA. Rate of endophthalmitis after Anti-VEGF intravitreal injection. Retina. 2008;2:75-6.4. Speaker MG, Milch FA, Shah MK, Eisner W, Kreiswirth BN. Role of external bacterial flora in the pathoge-

nesis of acute postoperative endophthalmitis. Ophthalmology. 1991;98:639-49.5. Speaker MG, Menikoff JA. Prophylaxis of endophthalmitis with topical povidone-iodine. Ophthalmology.

1991;98(12):1769-75.




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Artculo de revisin


Jess Montero Iruzubieta1,2, Almudena Garca Roldn1,2

y Javier Rodrguez Rodrguez2

1Unidad de Superficie e Inmunopatologa Ocular.Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.2Unidad de Superficie Ocular y Contactologa clnica.CIMO-Cartujavisin. Sevilla.

INTRODUCCIN

En los pases occidentales, la infeccin por herpesvirus es casi universal1-3. Losanticuerpos neutralizantes estn presentes en ms del 80% de la poblacin adul-ta joven. Las primoinfecciones ocurren durante la infancia y la adolescencia, perose ven casos espordicos en el perodo neonatal y a lo largo de la vida del adul-to. En la mayora, la infeccin primaria es subclnica o queda sin diagnosticar4,5.

El ser humano es el nico reservorio conocido y el nico transmisor de la infec-cin. sta se produce cuando un individuo infecta a otro sano a travs del con-tacto personal ntimo; en el caso del virus herpes simple (VHS) de tipo 1 suele

ser por secrecin oral o respiratoria, y en el de tipo 2, por contacto sexual3.Los herpes oculares normalmente se presentan en forma de blefaritis ulcera-

tiva vesicular y/o conjuntivitis folicular aguda con linfadenitis. La mayora delos pacientes tambin pueden padecer una queratitis epitelial algo ms persis-tente que las conjuntivitis. Slo rara vez hay una implicacin estromal significa-tiva; los episodios recurrentes son un problema diferente; en ellos, la crnea esel tejido diana principal en el ojo5,6.

Los varones son dos veces ms sensibles a la infeccin que las mujeres, y losataques, aunque ocurren durante todo el ao, tienden a ser ms frecuentes enotoo e invierno6.

Afectacin de la crneay la superficie ocular porel virus del herpes simple




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La forma ms comn es morfolgicamente la queratitis epitelial caracterstica (den-drtica, ameboide o punteada). No suele producirse ninguna secuela importanteinicialmente, pero con ataques repetidos pueden aparecer queratitis estromal y uve-tis asociadas. El hecho de que el episodio de queratitis estromal haya daado estruc-tural y permanentemente la crnea y el resto del ojo, junto con la cronicidad y resis-

tencia al tratamiento, hacen del herpes uno de los virus ms importantes que afectana la visin1,2,5.

VIRUS DEL HERPES SIMPLE

Pertenece a la familia Herpesviridae, con varias subfamilias, pero tan slo unos pocos,de los ms de 50 conocidos, son patgenos para el hombre:

Virus del herpes simple con los subtipos 1 y 2: pertenecen a los alfa-viridae; amboscomparten un 50% del genoma comn, dando lugar a numerosas reacciones cru-zadas.

Virus varicela-zster: pertenecen tambin a los alfa-viridae.

Citomegalovirus: pertenecen a los beta-viridae.

Virus Epstein-Barr: pertenecen a los gamma-viridae.

Todos ellos muestran una morfologa muy similar, con un ncleo de doble cade-na de cido desoxirribonucleico (ADN) formando un anillo denso y recubierto deuna cpside en forma de icosaedro irregular, formado por 162 capsmeros, todo ellorecubierto por una envoltura externa trilaminar y con espculas en su cara externa, demorfologa irregular; entre estas dos capas, cpside y envoltura, se sita otra interme-dia, llamada tegumento, formada por material amorfo3,6.

Estos virus son huspedes intracelulares, ya que no pueden vivir fuera de las clu-las y se reproducen en ellas. El efecto de los VHS sobre las clulas puede ser, por tan-to, un ciclo reproductivo, con alteracin de su morfologa celular, inhibicin de la sn-tesis celular e incorporacin de antgenos virales a la membrana celular; pero tambinun ciclo no productivo, llamado de latencia, que lo presentan todos los virus delgrupo herpes.

En las etapas iniciales de la infeccin primaria de las clulas epiteliales, el virus alcan-za las terminaciones nerviosas externas y locales y realiza un ascenso por los axoneshasta llegar al ganglio correspondiente (en el caso del ojo, el ganglio trigmino), don-de provocar una infeccin de los ncleos neuronales y establecer una latencia para

toda la vida del husped. Los VHS en estado de latencia no son accesibles a nuestrosistema inmunitario y su reactivacin se realiza por va axnica hasta la zona de epi-telio correspondiente, dando lugar a sucesivas recidivas a lo largo de la vida7,8.

De los dos tipos de virus herpes que ms afectan al ojo, el herpes simple y el herpeszster, el simple es, con diferencia, el ms frecuente y activo, as como el que ms fen-menos de recidiva provoca. Entre los VHS, el de tipo 1 es el ms frecuente a nivel ocu-lar, aunque parece que el de tipo 2 provoca lesiones ms graves.

Hoy en da es relativamente fcil el estudio de las poblaciones de VHS mediantemapas genticos, anticuerpos monoclonales o tcnicas de reaccin en cadena de lapolimerasa (PCR).




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La primera vez que un virus herpes entra en contacto con un ser humano se produ-ce una primoinfeccin. A partir de ese momento, se podr establecer un fenmenode latencia en el ganglio sensorial correspondiente a esa primoinfeccin (p.ej., el gan-glio trigmino). Determinados factores desencadenantes, como la fiebre, fundamen-talmente, el estrs emocional, la exposicin a radiacin ultravioleta, etc., pueden hacer

que el virus salga de su ciclo no replicativo y provoque una recidiva, que se podr con-siderar, desde el punto de vista clnico, como un primer ataque si la primoinfeccin,como suele ocurrir, fue asintomtica, o una recidiva herptica ya establecida comotal, en el caso de una primoinfeccin sintomtica6,7.

Los mecanismos de latencia no estn en la actualidad totalmente esclarecidos, yel VHS no permanece en absoluto latente, ya que produce ARN-LAT (Latency-

Associated Transcripts). ste es el nico elemento que podra sernos de utilidad paraevaluar el estado latente del VHS.

Algunos estudios indican la posibilidad de que el VHS pueda establecer fenme-nos de latencia extraganglionares en los ncleos de las clulas endoteliales y querato-

citos estromales.La agresin ocular por el VHS muestra una gran diversidad y variabilidad para oca-

sionar y manifestar la enfermedad ocular herptica1-4:

Diversidad tisular, ya que afecta tanto a tejido ectodrmico como al epitelio cr-neo-conjuntival, retina, nervio ptico y tejido mesodrmico, como estroma y endo-telio corneal, y tejido uveal.

Diversidad del virus infectante: los cuatro tipos de virus herpes pueden afectar a lasestructuras oculares, y el ojo puede resultar afectado por ambos tipos de VHS. Comoresultado, predomina el de tipo 1, pero es ms sensible a los tratamientos virostti-cos actuales, mientras que el de tipo 2 suele ser ms grave. Existen cepas resisten-

tes a los virostticos actuales, si bien tienen la ventaja de que no suelen provocarfenmenos de latencia.

Diversidad de vas para la afectacin ocular: la va exgena (la ms frecuente de laprimoinfeccin), la va axnica (tpica de las recidivas), la va ptica en las retino-coroiditis secundarias a encefalitis herptica, la va hematgena (VHS-2 en las sep-ticemias del recin nacido) y la va transplacentaria hacia el feto.

Diversidad de tipos de infeccin: como la tpica subclnica de la primoinfeccin,la forma aguda de blefaroconjuntivitis y queratitis, y las formas persistentes, cr-nicas y de latencia.

MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUSPEDFRENTE AL VIRUS HERPES SIMPLE

En general, el ser humano se defiende bastante bien frente a la infeccin herptica.De un 70 a un 80% de la poblacin, segn la localizacin geogrfica, nivel socioeco-nmico y edad, presenta anticuerpos frente al VHS; slo un pequeo grupo desarro-llar episodios clnicamente relevantes a nivel ocular, y un porcentaje an menor pre-sentar VHS ocular recidivante4,9.

Entre los mecanismos de defensa del husped podemos establecer dos grandesgrupos:




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1. Inespecficos9,10: la resistencia del organismo a una infeccin viral primaria suelevenir determinada genticamente por lo que respecta a la reaccin inflamatoriaque se establezca, la produccin precoz de interfern y el conjunto del estado inmu-nitario del husped. Estas circunstancias pueden verse alteradas y disminuidas porroturas de la barrera epitelial, inhibicin de los mecanismos de defensa inmunita-

rios (corticoesteroides, inmunosupresores, etc.) y modificadas por endotoxinasbacterianas, micobacterias o polinucletidos sintticos que coincidan con lainfeccin/reactivacin del VHS.

2. Especficos11: la caracterstica extensin clula-clula del VHS permite su prolife-racin en presencia de altos ttulos de anticuerpos y que sea la inmunidad celularla principal responsable de la respuesta defensiva.

Los mecanismos de defensa contra la infeccin primaria no estn relacionados conla respuesta inmunitaria especfica. La susceptibilidad o resistencia se debe a sucesosinespecficos, como la activacin de clulas NK (natural killer). La inmunidad espe-cfica interviene en los estadios tardos de la primoinfeccin y en el curso de reinfec-

ciones exgenas para limitar la extensin viral.Mecanismos lesivos para el husped: existe la posibilidad de que nuestra res-

puesta inmunitaria contenga errores que favorezcan la persistencia y replicacinviral: anticuerpos VHS de tipo inmunoglobulina G (IgG) no neutralizantes, que blo-quean y ocultan los VHS y sus antgenos de membrana a nuestro sistema inmunita-rio, hacindolos invisibles y favoreciendo la persistencia.

FORMAS CLNICAS DE AFECTACIN DE LA SUPERFICIEOCULAR

Infeccin herptica de prpados y anejos

Generalmente forman parte de un cuadro de primoinfeccin herptica, y la presen-cia de inmunoglobulina M (IgM) especfica o la seroconversin de la IgG para VHSser la prueba de laboratorio ms clara y simple para dicho diagnstico.

A nivel palpebral podemos distinguir varios cuadros clnicos12,13: el herpes plpe-bro-cutneo, donde podramos plantearnos el diagnstico diferencial con el herpeszster; el herpes del borde libre palpebral, donde existe un riesgo evidente de exten-sin al epitelio crneo-conjuntival con el consiguiente agravamiento y consecuenciasdel cuadro clnico, y la erupcin variceliforme de Kaposi y Juliusberg, muy poco fre-cuente, tpica de atpicos sobre lesiones eccematosas y con frecuencia graves.

El virus herpes tambin puede afectar a la va lagrimal, aunque de forma ocasio-nal, provocando canaliculitis herptica con su correspondiente cuadro sintomticode inflamacin y epfora: ambas remitirn si no se producen cicatrizaciones secunda-rias, en cuyo casi persistir una epfora.

La dacrioadenitis herptica, aunque descrita, resulta muy infrecuente.

Conjuntivitis herpticas

Pueden presentarse tanto en el curso de un herpes primario como recurrente. En elcaso de una primoinfeccin, el perodo de incubacin se sita en torno a una sema-




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na, y su forma clnica ms caracterstica es la de una conjuntivitis folicular agudacon adenopata preauricular, clnicamente poco distinguible del cuadro provocadopor los adenovirus, que puede llegar a presentar, igual que los adenovirus, reaccio-nes inflamatorias con formacin de membranas y seudomembranas, que pueden dejarlas clsicas secuelas de simblfaron14,15.

Desde el punto de vista clnico podemos ver, de forma ocasional, la formacin delesiones epiteliales conjuntivales de aspecto dendrtico que nos orientarn el diagns-tico.

Habitualmente, este tipo de cuadros se da en combinacin con alteraciones palpe-brales y blefaroconjuntivitis (75%), y su diagnstico suele ser fcil.

En caso de conjuntivitis foliculares en nios, siempre hemos de pensar en la posi-bilidad de que se trate de un VHS; el cultivo celular ser el patrn de referencia, hoyda combinado con una PCR para un rpido diagnstico16.

Queratitis herpticas

Queratitis superficiales herpticas

Dentro de este grupo, podemos diferenciar varios cuadros clnicos en funcin de laexistencia o no de virus herpes replicndose en las clulas epiteliales, lo que tendrimportantes consecuencias para el manejo teraputico de los diferentes cuadros cl-nicos.

Con proliferacin viral

lcera dendrtica: cursa con sintomatologa de dolor, lagrimeo, sensacin de cuer-

po extrao y afectacin visual si su localizacin es en el eje visual. Es curioso que jun-to al dolor que con frecuencia acompaa a este cuadro, la sensibilidad corneal seencuentra disminuida o incluso abolida. Inicialmente los sntomas preceden en pocashoras a la aparicin de un cuadro de afectacin epitelial que primariamente tie concolorantes como Rosa de Bengala o verde lisamina, con clulas edematosas que for-man estructuras lineales. Posteriormente, estas clulas se rompen y provocan lcerasque van profundizando todas las capas epiteliales, tiendo con fluorescena en su zonacentral; cuando todas las capas se encuentran alteradas, la fluorescena difunde alestroma superficial y los colorante Rosa de Bengala y verde lisamina quedan en lasclulas que circundan dicha lesin epitelial en forma de rodete1,3,13,14.

La proliferacin herptica intracelular y su contagio a clulas vecinas de forma line-

al darn lugar a la progresin en profundidad y extensin con presencia de bifurca-ciones que mostrarn la clsica forma dendrtica de esta forma clnica.

Las lceras dendrticas pueden ser nicas o mltiples, desde muy pequeas, llama-das microdendritas, hasta aquellas que ocupan gran parte de la superficie corneal.Cuando se sitan de forma perifrica, suelen tener un curso ms grave, ya que van aprovocar una respuesta inmunitaria ms intensa con inflamacin asociada.

La respuesta inmunitaria en esta fase a nivel celular consiste en la expresin de ant-genos leucocitarios humanos de clase II por clulas corneales e interfern por las infec-tadas, la liberacin de citocinas por parte de linfocitos T y la activacin de la respues-ta dependiente de anticuerpos.




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lcera geogrfica5,6,13,14: si la lcera dendrtica sigue su curso natural, se produceun avance de la lnea de proliferacin viral intracelular, amplindose y ensanchandola zona desepitelizada por el efecto citoptico sobre el epitelio; de este modo, la zonacentral sin clulas epiteliales, que tie con fluorescena, se hace cada vez ms amplia,mientras que la corona de clulas globulosas, donde se reproducen los VHS, con tin-

ciones de verde lisamina o Rosa de Bengala va avanzando y con frecuencia confluyen-do. Su aspecto de mapa es lo que le confiere el nombre de lcera geogrfica, aunquecon frecuencia se dan patrones mixtos dentrito-geogrficos.

Sin proliferacin viral

lcera epitelial trfica o queratitis metaherptica13-15: forma parte de la evolucinnatural de una queratitis geogrfica, en la que el ciclo vital del VHS, que es limitadoen el tiempo sobre el epitelio (2-3 semanas) termina y la lcera se esteriliza en cuan-to a presencia de proliferacin viral, quedando el estroma expuesto en una gran super-ficie, con destruccin de la membrana basal epitelial, as como del plexo nervioso

basal. No resulta extrao ver formas mixtas iniciales en las que an se pueden obser-var zonas de proliferacin y actividad herptica epitelial con otras en las que clara-mente el componente es de tipo trfico con agotamiento de la proliferacin viral.

El problema fundamental para el mantenimiento y cronificacin de este tipo delceras es la incapacidad del epitelio de adherirse a un sustrato en el que ha desapa-recido la membrana basal, y como consecuencia el propio parpadeo provoca el arras-tre y la imposibilidad de proliferacin del nuevo epitelio sobre una gran extensin desuperficie denudada (fig. 1).

Figura 1. lcera trfica postherptica. Imagen clnica y su correspondencia con la microscopia confocal.

Clulas epitelialessuperficiales alteradas conedema y en descamacin

Clulas epitelialessuperficiales alteradas

con edema y endescamacin

Alteracin de la estructuracolgena estromal con

desaparicin de la membranabasal y del plexo nervioso




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Artculo de revisin


La activacin de enzimas de tipo colagenasa o incluso la invasin estromal directapor virus del grupo herpes dar lugar a cuadros clnicos profundos que luego aborda-remos.

Queratitis punteada superficial3,5,13,14,17: esta entidad puede responder a diversascausas, entre las que destaca la asociada a blefaroconjuntivitis herpticas y lesin epi-

telial difusa, tanto por la accin de mediadores inflamatorios como por actividad pro-liferativa directa y efecto citoptico sobre el epitelio corneal. El cultivo o la PCR sernlos medios para su adecuado diagnstico.

Aparece con mayor frecuencia en el curso de afectacin estromal inflamatoria, bienpor edema transmitido, es decir formas iniciales de queratopatas edematosas (infla-matorias o no), bien por alteraciones de la pelcula lagrimal, que puede ser insuficien-te por afectacin inflamatoria o cicatricial de las glndulas de secrecin conjuntival,tanto serosas como mucosas, bien por epiteliopatas sectoriales debido a dficit dehidratacin por irregularidades corneales cicatriciales, ya que las reas de fibrosis pos-tinflamatorias presentan una menor paquimetra, con zonas de depresin superficial

e insuficiente aplicacin de las mucinas durante el parpadeo; ser, pues, una epitelio-pata por ojo seco sectorial, similar al provocado en cualquier alteracin de la regula-ridad corneal, agravado con frecuencia por insuficiente secrecin acuosa y por efec-to trfico de la hipoestesia postherptica.

Queratitis profundas13,14

Existen tres formas clnicas definidas que sern las responsables de las formas msgraves y crnicas de la enfermedad corneal herptica, con consecuencias graves sobrela visin, tanto por opacidad cicatricial de la crnea como por complicaciones asocia-das, como las uvetis anteriores y la hipertensin ocular, que darn lugar a complejos

cuadros inflamatorios y cicatriciales que requerirn un abordaje mdico quirrgicocomplejo.

QUERATITIS ESTROMAL INMUNITARIAO NO NECROTIZANTE

La existencia de una infeccin herptica sobre el epitelio corneal y la alteracin dela barrera que sobre el estroma ejercen estn clulas, as como la salida de abundan-te material de antgenos virales por la muerte celular y su rotura como consecuenciadel efecto citoptico del VHS, determina que el estroma se contamine por restos vira-les (ADN, cpside, tegumento, enzimas, etc.). Todos estos elementos pueden desen-cadenar una respuesta inmunitaria consistente en el desarrollo de infiltrados estro-males de mayor o menor grado segn su cantidad, antigenicidad y proximidad al limbocorneal17-19.

En ocasiones, la respuesta es inicialmente humoral y se produce una sntesis de anti-cuerpos especficos que desde el limbo, y en forma de gradiente decreciente, progre-sa hacia el estroma, en el cual existe a su vez una concentracin de antgenos, igual-mente decreciente, desde el foco de proliferacin y penetracin de antgenos herpticosal estroma; en la zona en la que la concentracin de antgenos y anticuerpos antiher-pticos es suficiente, se producir una formacin de inmunocomplejos con activa-cin de complemento, con la consiguiente reaccin inflamatoria. Clnicamente




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puede adoptar una forma de lneas ms o menos concntricas al foco herptico queha originado el cuadro y que se asocia, con frecuencia, a neoformacin vascular des-de el limbo a la zona de inflamacin17,20-22.

Su progresin lo har transformarse en un cuadro necrotizante hasta la perforacino hacia la cicatriz fibrovascular con destruccin del tejido corneal normal y sustitu-

cin por una cicatriz opaca y con neovasos que posteriormente perdern actividad,transformndose en vasos fantasmas, una vez haya concluido el perodo inflamatorio

y la cicatrizacin haya terminado1,3,5,13,14.

Queratitis estromal intersticial o necrotizante

Suele asociarse a casos de herpes corneal recidivante y se debe a la presencia de virusherpes en el estroma corneal, as como a una elevada concentracin de antgenos her-pticos, tanto libres como integrados en las membranas de los queratocitos estroma-les20,22. Todo ello provocar una potente reaccin inflamatoria, tanto humoral, conla formacin de inmunocomplejos, como celular del tipo linfocitos T CD4+, sobre

todo Th1 y clulas NK. Las citocinas proinflamatorias del tipo interleucinas1,2,6,12

einterfern , los factores angiognicos y de activacin de colagenasas, fundamental-mente la metaloproteinasa 8, provocarn un intenso infiltrado inflamatorio estromal,zonas de necrosis de aspecto blanquecino y formacin de penachos de neovasos queinfiltran el estroma. Todo ello provocar la destruccin del componente interfibrilarde las laminillas de colgeno, con progresin de los focos de necrosis y de los neova-sos que aportan nuevas clulas inflamatorias.

Este cuadro puede evolucionar hacia la profundizacin y extensin de la reaccininflamatoria, llegando a la perforacin, o bien a una lenta resolucin dejando unaimportante fibrosis estromal con abundantes neovasos18,19.

Queratitis estromal disciforme

Tras un episodio de infeccin por virus replicante sobre el epitelio corneal, unas sema-nas despus, o como manifestacin de una inflamacin herptica recurrente, puedeaparecer un cuadro de disminucin de visin con sntomas de fotofobia y enrojeci-miento ocular.

A la exploracin podemos observar un edema de epitelio, trasmitido por un edemaestromal de aspecto discoide o disciforme, que le da su nombre al cuadro clnico, ini-cialmente sin infiltrado inflamatorio estromal y con clara afectacin inflamatoria endo-telial, con presencia de precipitados a este nivel.

El cuadro se debe a una endotelitis postherptica por hipersensibilidad de tipoIV, mediada por linfocitos T frente a antgenos de membrana expresados por el endo-telio corneal23-25.

Existen indicios de la llegada de virus herpes a nivel endotelial, que podra provo-car la infeccin y expresin de estos antgenos, aunque la evidencia ms clara es la pre-sencia de antgenos solubles que desde la superficie epitelial migraran a travs delestroma, alcanzando el endotelio e integrndose en su membrana, y desarrollando lacorrespondiente reaccin inflamatoria desde el humor acuoso.

Con frecuencia, el cuadro se complica con afectacin del trabeculum, mediante tra-beculitis inflamatorias herpticas, que cursan, como signo caracterstico, con aumen-tos importantes de la presin intraocular (PIO), y de la vea anterior, que dan lugar




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a queratouvetis hipertensivas de diverso grado, desde claramente focales, en relacincon la zona de lesin herptica epitelial previa, pasando por formas lineales con unalnea de avance de precipitados desde el limbo corneal y que recuerda a las quepresentan los rechazos endoteliales en las queratoplastias, hasta formas difusas conafectacin de todo el endotelio3,13,14,20.

Algunos cuadros clnicos de uvetis hipertensivas, como el sndrome de Possner-Schlossman y la iridociclitis heterocrmica de Fuchs, se han relacionado con una posi-

ble etiologa herptica, aunque no siempre es posible determinar claramente esta rela-cin. Los virus del tipo herpes simple, herpes zster y citomegalovirus seran los msimplicados en estos cuadros.

DIAGNSTICO

La exploracin clnica suele ser bastante caracterstica para la mayora de los cuadrosclnicos, adems de los antecedentes de herpes ms o menos recurrentes, y la existen-

cia de factores predisponentes y/o desencadenantes. Todo ello nos orientar haciaqu tipo de cuadro herptico presenta el paciente, si bien podemos realizar diversastcnicas de laboratorio para un diagnstico ms exacto7,8.

Los anticuerpos en sangre frente al virus del herpes slo tienen valor en casos deprimoinfeccin, ya que podremos encontrar ttulos elevados de IgM o bien la sero-conversin de IgG. En general, carecen de validez y utilidad, ya que casi el 80% de lapoblacin puede presentar ttulos de IgG frente a este grupo viral a partir de unaprimoinfeccin previa.

En caso de virus herpes replicante sobre formas epiteliales, muestras de estroma oincluso de humor acuoso, el cultivo sera el patrn de referencia, asociado o no a tc-

nicas de PCR, especialmente si queremos estudiar el genoma viral para valorar situa-ciones de transmisin entre diversos individuos o la posibilidad de reactivacin fren-te a reinfeccin en algunos casos7,8,20.

TRATAMIENTO

El tratamiento se puede esquematizar partiendo de la misma clasificacin y estructu-racin de sus formas clnicas. Diferenciemos, en primer lugar, si pensamos que exis-te o no un virus replicante que sea el protagonista del cuadro que se va a tratar; paraello nos puede bastar el cuadro clnico, con o sin ayuda de la confirmacin del labo-

ratorio.La posibilidad de vacunas antiherpticas tendra sentido antes de la primoinfeccin,

con instauracin de perodos de latencia, si bien an no est disponible de forma efec-tiva.

En el caso de lceras dendrticas de localizacin no perifrica y sin antecedentes delceras trficas postherpticas, es necesario valorar el desbridamiento mecnicomediante hemosteta o cualquier otro procedimiento que no altere la membrana basal26,de este modo eliminaremos una gran carga viral, disminuyendo su capacidad infecti-

va y la diseminacin antignica estromal que puede dar lugar a cuadros inflamatoriospostherpticos.

Artculo de revisin

Superf Ocul Crnea. 2011;8:4-15 12Autorizado el uso en el mbito acad mico o docente seg n lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.



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Como tratamiento asociado o nico, utilizaremos virostticos por va tpica. El deeleccin es el aciclovir, que utilizaremos en forma de pomada, cinco veces al da, aun-que tambin disponemos de pomada de ganciclovir y colirio de trifluortimidina, queutilizaremos cada 1 o 2 horas; este ltimo resulta ms txico y se reserva para casos resis-tentes27,28. Estos frmacos actan interfiriendo en los mecanismos enzimticos virales

como timidino cinasas, timidilato sintetasas, ADN polimerasas, etc. Se incorporan alADN y provocan roturas en su cadena y, por tanto, ADN virales no replicantes.

Realizaremos la aplicacin de antivirales por va tpica durante un perodo de 14a 21 das, ya que la replicacin viral epitelial tiene un tiempo de vida limitado.

Desde el punto de vista sistmico, existen diversos preparados a partir de aciclovirque intentan mejorar su penetracin y potencia. En cuadros de primoinfeccin y adosis teraputicas, serviran para disminuir el establecimiento de latencias en gangliosneuronales y su posterior reactivacin, si bien una vez que est establecida, su mayorutilidad es su uso a bajas dosis (p.ej., 800 o 400 mg de aciclovir al da por va oral,500 mg de valaciclovir al da por va oral, o incluso famciclovir en dosis de 500 mg alda) para disminuir el riesgo de recidiva herptica29,30.

En un estudio que realizamos en 50 pacientes con enfermedad herptica ocular yal menos tres brotes de VHS corneal, que fueron seguidos durante un perodo de msde 7 aos, comparamos el nmero de brotes antes y despus de instaurar tratamien-to con valaciclovir oral (500 mg al da). Observamos una disminucin de los brotespor paciente y ao de 2,2 antes del tratamiento a 0,058 brotes al ao, mantenido duran-te dicho perodo de tratamiento oral.

En caso de lcera trfica postherptica, el tratamiento se llevar a cabo con antibi-ticos por va tpica para disminuir el riesgo de sobreinfeccin bacteriana sobre unacrnea sin proteccin epitelial, adaptacin de lentes de contacto en rgimen de por-te prolongado y con alto Dk (coeficiente de transmisin de oxgeno), en la actua-

lidad las de hidrogel-silicona son las de eleccin, as como lgrimas artificiales,intentando evitar el uso de conservantes por su toxicidad. En casos seleccionadospodremos aadir colirio de suero autlogo o implantes de membrana amnitica.

En los diferentes cuadros inflamatorios estromales, su control requiere el uso deesteroides tpicos, de diferente potencia segn el cuadro, afectacin o no del epite-lio y presencia de mayor o menor actividad de las colagenasas. La dexametasona enlas formas ms profundas y los corticoesteroides fluorados en las ms superficialessuelen ser de eleccin. Su posologa variar en funcin de la intensidad del cuadro yde la respuesta clnica. En casos de colagenlisis utilizaremos de forma asociada coli-rios de medroxiprogesterona o tetraciclinas (tpicas o sistmicas). Debern realizar-se revisiones peridicas y frecuentes en estos casos de queratitis estromales inflama-torias, para detectar posibles complicaciones, como la aparicin de lesiones epitelialestrficas, aumentos de la PIO, desarrollo de sinequias y la aparicin de cataratas.

En la fase de secuelas trataremos las opacidades corneales, si son visualmente sig-nificativas, mediante la realizacin de una queratoplastia. La tcnica depender delgrado de destruccin y afectacin, tanto en profundidad como en extensin, as comola integridad del limbo corneal y otras complicaciones y secuelas asociadas, como ojoseco, glaucoma secundario, sinequias y/o goniosinequias y cataratas.

La pregunta actual no resuelta es cundo y hasta cundo mantener el tratamientoprofilctico para evitar las recidivas. No existen evidencias de clara toxicidad, en elcaso de los virostticos orales, salvo pacientes de riesgo por su utilizacin durante lar-




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gos perodos; no tenemos ningn marcador de actividad del VHS durante su fasede latencia que nos permita decidir cundo y/o hasta cundo mantener el tratamien-to. La enfermedad herptica ocular es una enfermedad crnica que cursa con brotesagudos de actividad viral y fenmenos inflamatorios corneales tambin de marcadocarcter crnico. Ni los virostticos tpicos ni los sistmicos eliminarn los virus del

grupo herpes de sus reservorios en estado de latencia, ni los tratamientos corticoideoseliminarn los elementos antignicos tisulares que desencadenan la reacciones infla-matorias que alteran estructuralmente el segmento anterior del ojo, si bien, stos pue-den presentar numerosos efectos secundarios a nivel ocular que hemos de vigilar ycontrolar de forma continuada.

En la actualidad, la posibilidad de seguimiento mediante topografas tipo Scheimpflugpermite monitorizar, mediante el seguimiento paquimtrico, los cambios cicatricia-les iniciales hasta su estabilizacin. Una vez que sta se alcanza, es posible observar elremodelamiento estructural del estroma mediante los cambios queratomtricos, igual-mente objetivables con esta tcnica de exploracin. Una vez estabilizados estos par-

metros de forma objetiva, estimamos que ha cesado la actividad inflamatoria y loscambios estructurales, y es quiz el momento de eliminar los tratamientos, primeroel antiinflamatorio y posteriormente el virosttico, aunque an es absolutamente emp-rico y necesitaremos una mayor evidencia cientfica para establecer las pautas ade-cuadas.

Bibliografa

1. Binder PS. Herpes simplex keratitis. Survey Ophthalmol. 1977;21:312-30.2. Corey L, Spear PG. Infections with herpes simplex viruses. N Engl J Med. 1986;314:686-91.3. Colin J, Renard G, Chastel C. Ocular infection due to herpes simplex virus type 2. En: Silverstern

AM, O'Connor GR, editores. Immunology and immunopathology of the eye. Nueva York: Masson;

1979.4. Mindel A. Epidemiology. En: Herpes simplex virus. Nueva York: Springer-Verlag; 1989. p. 33.5. Quintana R, Pita D. El herpes simplex ocular. Madrid: NILO Industria Grfica; 1990.6. Rey-Joly C. Infeccin herptica. Barcelona: Doyma; 1991.7. Liesegang TJ. Biology and molecular aspects of herpes simplex and varicella-zoster virus infections.

Ophthalmology. 1992;99:781-99.8. Nahmias AJ, Lee FK, Beckman-Nahmias S. Sero-epidemiological and sociological patterns of

herpes simplex virus infections in the world. Scand J Infect Dis. 1990;69(Supl):19-36.9. Pepose JS, Lieb DA, Stuart M, Easty D. Herpes simplex virus diseases: anterior segment of the eye.

En: Pepose JS, Holland GN, Wilhelmus KR, editores. Ocular infections and immunity. St. Louis:Mosby; 1995. p. 908-9.

10. Meyers R. Immunology of herpes simplex virus infection. Int Ophthalmol Clin. 1975;13:37-47.

11. Meyers-Elliott R, Elliott JH, Maxwell WA, Pettit TH, O'Day DM, Terasaki PI, et al. HLA antigensin herpes stromal keratitis. Am J Ophthalmol. 1980;89:54-7.

12. Kaufman HE, Brown DC, Ellison ED. Herpesvirus in the lacrimal gland, conjunctiva and cornealof mana chronic infection. Am J Ophthalmol. 1968;65:32-5.

13. Adan Civera A, Quintana Conte R. Enfermedad herptica ocular. Ed. Sociedad Espaola deOftalmologa; 2009.

14. Prez-Santonja JJ, Hervs-Hernandis JM. Queratitis infecciosa. Madrid: Ergon; 2006.15. Arffa RC. Viral diseases. En: Grayson M, Arffa RC, editores. Grayson's diseases of the cornea.

3. ed. St. Louis: CV Mosby; 1991. p. 238-44.16. Cook SD. Herpes simplex virus in the eye. Br J Ophthalmol. 1992;76:365-6.17. Kaufman HE, Varnell ED, Centifanto YM, Kissling GE. Effect of the herpes simplex virus genome

on the response of infection to corticosteroids. Am J Ophthalmol. 1985;100:114-8.

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Superf Ocul Crnea. 2011;8:4-15 14Autorizado el uso en el mbito acad mico o docente seg n lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.



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Artculo de revisin


18. Rong BL, Kenyon KR, Bean KM, Pavan-Langston D, Dunkel EC, et al. Detection of the herpes sim-plex virus genome in the human cornea. Ophthalmology 1988;95(Suppl):139.

19. Centifanto-Fitzgerald YM, Fenger T, Kaufman HE. Virus proteins in herpetic keratitis. Exp EyeRes. 1982;35:420.

20. Meyers-Elliott R, Pettit T, Maxwell W. Viral antigens in the immune rings of herpes simplex stro-mal keratitis. Arch Ophthalmol. 1980;98:897-904.

21. Holbach LM, Font RL, Baehr W, Pittler SJ. HSV antigens and HSV DNA in avascular and vascu-larized lesions of human herpes simplex keratitis. Curr Eye Res. 1991;10(Suppl):63-8.

22. Font RL. Chronic ulcerative keratitis caused by herpes simplex virus. Electron microscopic confir-mation in paraffin-embedded tissue. Arch Ophthalmol. 1973;90:382-5.

23. Vogel A, Schneider H, Loffler KU. Histopathology of herpetic corneal endotheliitis. Klin MonblAugenheilkd. 2002;219(6):449-53.

24. Easty DL, Shimeld C, Claove CMP, Menage M. Herpes simplex virus isolation in chronic stromalkeratitis: Human and laboratory studies. Curr Eye Res. 1987;6:69-74.

25. Tullo AB, Easty DL, Shimeld C, Stirling PE, Darville JM. Isolation of herpes simplex virus fromcorneal discs of patients with chronic stromal keratitis. Trans Ophthalmol Soc U K. 1985;104:159-65.

26. Coster DJ, Jones BR, Falcon MG. Role of debridement in the treatment of herpetic keratitis. TransOphthalmol Soc U K. 1977;97:314-7.

27. Pepose JS. Herpes simplex keratitis: Role of viral infection versus immune response. Surv Ophthalmol.1991;35:345-52.

28. Wilhelmus KR, Coster DJ, Donovan HC, Falcon MG, Jones BR. Prognostic indicators of herpetickeratitis. Analysis of a five-year observation period after corneal ulceration. Arch Ophthalmol.1981;99:1578-82.

29. Herpetic Eye Disease Group. Acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye di-sease. N Engl J Med. 1998;339:300-6.

30. Herpes Eye Disease Study Group. Predictors of recurrent herpes simplex keratitis. Cornea2001;20:123-8.




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Javier Celis Snchez1y Marcelino lvarez Portela21Jefe de seccin. 2Mdico residente.Servicio de Oftalmologa. Hospital General La Mancha-Centro.Alczar de San Juan (Ciudad Real).

Varn de raza asitica, de 48 aos, que acude a urgencias por presentar importante dolor yenrojecimiento en ojo derecho (OD) de una semana de evolucin. La agudeza visual era 0.16en OD y 1 en ojo izquierdo. La exploracin biomicroscpica revel en OD una ulceracin enforma de surco en la periferia corneal desde las 11 a las 5 horas e inyeccin ciliar en la zonaadyacente (fig. 1). El resto de la exploracin ocular fue normal.

Las pruebas y estudios analticos fueron normales (radiografa de trax, enzima converti-dora de angiotensina, hemograma, velocidad de sedimentacin globular, funcin heptica yrenal, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma del neutrfi-lo, serologas de sfilis, hepatitis B y C, herpes simple, herpes zster, sedimento urinario y par-sitos en heces).

Con el diagnstico de sospecha de queratitis ulcerativa perifrica (de tipo Mooren), se instau-r tratamiento con corticosteroides por va oral (1 mg/kg de peso/da) y tratamiento tpico conciclopljico, antibitico (tobramicina), corticosteroide (prednisolona) y ciclosporina al 2%.

Ante la falta de respuesta clnica (al dismi-nuir los corticosteroides por va oral empeo-raba) se practic reseccin conjuntival de lazona adyacente a la ulceracin e implante demembrana amnitica (fig. 2). Se realiz undescenso progresivo de los esteroides ora-

les y la ciclosporina tpica. De esta manerase logr frenar la inflamacin y se produjoel cierre de la lcera quedando una zonaadelgazada y vascularizada que produca unastigmatismo irregular (fig. 3). La agudeza

visual final fue de 0.6 (refraccin: 1 5 a90).

lcera de Moorenunilateral

Diagnstico por la imagen


Figura 1. Exploracin inicial en la que se aprecia inyeccinciliar adyacente a un surco de crnea adelgazada entre 11y 5 horas con un borde de avance infiltrado.




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COMENTARIO

La lcera de Mooren es una enfermedad autoinmunitaria que se caracteriza por una lesinulcerativa limbar de crecimiento circunferencial y centrpeto. Se han identificado anticuer-pos frente al epitelio y el estroma, as como un perfil gentico predisponente (HLA-DR17

y/o DQ2). Se supone que estos mecanismos se activan por la liberacin de anticuerpos epi-telio-estromales como ocurre tras traumatismos o ciruga, o bien por similaridad antignica

y reaccin cruzada frente a virus de la hepatitis C y nematodos1.

Se han descrito varios patrones de presentacin: formas unilaterales y bilaterales (estas lti-mas suelen ser ms agresivas).

El diagnstico se realiza mediante los signos clnicos y por exclusin frente a otras causasde lceras perifricas.

No hay un nico tratamiento eficaz, sino una combinacin de ellos que se irn aplicandosegn la gravedad de cada caso. Entre otros se usan corticosteroides por va tpica y sist-mica, ciclosporina tpica2 o sistmica, inmunosupresin sistmica (ciclofosfamida), resec-cin conjuntival, implante de membrana amnitica3y como ms novedosos, los tratamien-tos biolgicos con anti-TNF (infliximab4, adalimumab5).

Bibliografa

1. Schweitzer C, Touboul D, Ghiringhelli C, Colin J. A case report of a recurrence of Mooren's ulcer after cata-ract surgery. J Fr Ophtalmol. 2007;30(3):e7.

2. Tandon R, Chawla B, Verma K, Sharma N, Titiyal JS. Outcome of treatment of mooren ulcer with topicalcyclosporine a 2%. Cornea. 2008;27:859-61.

3. Lambiase A, Sacchetti M, Sgrulletta R, Coassin M, Bonini S. Amniotic membrane transplantation associa-ted with conjunctival peritomy in the management of Mooren's ulcer: a case report. Eur J Ophthalmol.2005;15:274-6.

4. Saw VP, Cornelius N, Salama AD, Pusey C, Lightman SL. Infliximab therapy for aggressive mooren ulcera-tion. Arch Ophthalmol. 2008;126:734.

5. Cordero-Coma M, Benito MF, Fuertes CL, Antoln SC, Garca Ruz JM. Adalimumab for Mooren's ulcer.Ophthalmology. 2009;116:1589, 1589.e1.

Figura 2.Aspecto tras la reseccin conjuntival y suturade membrana amnitica.

Figura 3. Imagen del polo anterior transcurridos 6 meses,en la que se aprecia cicatrizacin de la lcera con adel-gazamiento, vascularizacin y depsitos lipdicos en elborde de avance del surco.




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David Daz Valle y Sara Garca VidalUnidad de Superficie e Inflamacin Ocular.Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid.

Mujer de 45 aos de edad, remitida a la Unidad de Superficie Ocular de nuestro centro para valora-

cin de tratamiento quirrgico por presentar un cuadro bilateral de larga evolucin consistenteen la presencia de mltiples opacidades confluentes que causaban una prdida de visin progresi-

va. No refera antecedentes patolgicos sistmicos de inters. Como antecedentes familiares, des-taca que su padre y su hermana mayor padecen un cuadro ocular de caractersticas similares.

En la exploracin oftalmolgica se observ una agudeza visual de 4/10 en ojo derecho y2/10 en ojo izquierdo (OI). La exploracin biomicroscpica mostr la presencia de opaci-dades de aspecto geogrfico confluyentes, irregulares y rugosas, de densidad variable, en capa

de Bowman y estroma anterior y medio deambas crneas (fig. 1), compatibles con eldiagnstico de distrofia corneal de Reiss-Bucklers (DRB). Se realiz una tomogra-fa de coherencia ptica (OCT) de segmen-to anterior que mostr la existencia de unaopacidad intensa y confluente a nivel sube-pitelial y de la membrana de Bowman, ascomo opacidades a diferentes niveles delestroma, algunas de ellas en planos profun-dos del mismo (fig. 2).

Distrofia cornealde Reiss-Bucklers.Utilidad de la tomografade coherencia ptica de

segmento anterior



Figura 1. Opacidades geogrficas blanquecinas confluentesen la capa de Bowman y estroma anterior y medio, com-patibles con distrofia de Reiss-Bucklers.




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Se realiz de forma satisfactoria una que-ratoplastia lamelar anterior profunda

(DALK) con tcnica big-bubble en OIque fue suturada mediante 16 puntos suel-tos (fig. 3). A los 3 meses de la intervencin,la agudeza visual no corregida era de 6/10.En la actualidad, con un ao de seguimiento,la paciente contina sin signos de recidiva.

COMENTARIO

La DRB se engloba dentro de las distrofias

de la membrana de Bowman y tiene unpatrn de herencia autosmico dominante,con el locus gentico identificado en 5q31.Los sntomas comienzan en la infancia conmolestias irritativas causadas por erosionescorneales recidivantes y prdida visual len-tamente progresiva, que se va agravandohacia la tercera o cuarta dcada de la vida,debido a la coalescencia y mayor densidadde las opacidades corneales. Los depsitosestromales tien de forma caracterstica con

tricrmico de Mason1

.Para evaluar correctamente la profundi-

dad de las lesiones, adems de una adecuada exploracin biomicroscpica, resulta de granayuda la realizacin de una OCT de segmento anterior, que permite demostrar, de forma pre-cisa, la localizacin de las opacidades y planificar el procedimiento quirrgico ms adecua-do a cada caso2. En algunos de estos pacientes, la realizacin de una queratoplastia lamelaranterior superficial con microqueratomo puede dejar un estroma residual con un cierto gra-do de haze que limita una adecuada rehabilitacin visual.

La OCT de segmento anterior es una herramienta diagnstica de gran utilidad en la eva-luacin diagnstica y en la indicacin teraputica en pacientes con distrofias corneales.

Bibliografa

1. Weiss JS, Mller HU, Lisch W, Kinoshita S, Aldave AJ, Belin MW, et al. The IC3D classification of the cor-neal dystrophies. Cornea. 2008;27(Suppl 2):S1-83.

2. Shousha MA, Perez VL, Wang J, Ide T, Jiao S, Chen Q, et al. Use of ultra-high-resolution optical coherencetomography to detect in vivo characteristics of Descemet's membrane in Fuchs' dystrophy.Ophthalmology.2010 ;117:1220-7.

Figura 2. Tomografa de coherencia ptica de segmentoanterior que muestra una opacidad intensa y confluentea nivel subepitelial y de la membrana de Bowman, as comoopacidades estromales a diferentes niveles del estroma.

Figura 3. Resultado a los 3 meses de la queratoplasti alamelar anterior profunda. Buena transparencia del injertosin signos de recidiva.




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Casos clnicos


CASO CLNICO

Varn de 26 aos, que presentaba una masa conjuntival aplanada y mal deli-mitada, de color anaranjado asalmonada, que ocupaba la conjuntiva bulbarinferior hasta el frnix, extendindose desde la carncula hasta la zona del rec-

to lateral, donde era ms evidente (figs. 1 A y B). La lesin pasaba prcticamen-te inadvertida y era totalmente indolora. Por el aspecto y localizacin se pensen un linfoma de tipo MALT (linfoma del tejido linfoide asociado a las muco-sas). En primer lugar se realiz una biopsia incisional, y se instaur tratamientocon doxicilina por va oral en dosis de 100 mg al da, sin que se observara res-puesta. Tampoco se obtuvo positividad en la reaccin en cadena de la polime-rasa (PCR) para Chlamydia psittaci. El resultado de la anatoma patolgica demos-tr densos infiltrados de linfocitos en el epitelio y el estroma conjuntival, positivospara CD20 y CD43 en la inmunohistoqumica (figs. 1 C y D), caractersticos delos linfomas de tipo MALT. Se realiz rastreo sistmico, incluida resonancia

magntica craneal y orbitaria adems de puncin de mdula sea, por el servi-cio de hematologa, sin que se observara afectacin en ninguna otra localizacin.En segundo lugar se procedi a una biopsia escisional de toda la lesin, sinquimioterapia asociada. Posteriormente se le ha ido controlando semestralmen-te durante los ltimos 4 aos sin que se hayan observado signos de recidiva.

DISCUSIN

Los linfomas de los anejos oculares constituyen un 2% del total de los linfo-mas no Hodgkin. Los de tipo MALT son los ms comunes en la superficie ocu-lar, mientras que las formas ms agresivas de linfoma B son muy poco comunes 1.

Linfoma de tipo MALTen la superficie ocularValentn Huerva Escanilla1,M. del Carmen Snchez Prez1

y Ramn Mara Egido Garca21Unidad de Superficie Ocular. Servicio de Oftalmologa.2

Departamento de Anatoma Patolgica.Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida.




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Casos clnicos


La incidencia de linfomas de tipo MALT asociados a anejos oculares se ha incremen-tado en las ltimas dcadas, con una incidencia de un 6% anual. La tercera parte deestos casos afectan a la conjuntiva y tienen un mejor pronstico que en otras locali-zaciones oculares. Se trata de tumores indolentes, de color anaranjado, y mal delimi-tados, que infiltran la conjuntiva bulbar, prxima a los fondos de saco tanto superio-res como inferiores, y a la conjuntiva palpebral y la carncula. Es frecuente la afectacin

bilateral, mientras que la diseminacin sistmica es excepcional2. Las recidivas loca-les y contralaterales son muy frecuentes y, aunque posible, la remisin espontnea deesta neoplasia es rara2. La asociacin con agentes infecciosos como Chlamydia psit-taci se ha demostrado en alguna series2,3. Ms recientemente, el ADN de Helicobacter

pylori se ha hallado presente en todos los especmenes en una serie de 15 casos 4. Eltratamiento convencional de los linfomas conjuntivales incluye la escisin quirrgi-ca o la radioterapia combinada con quimioterapia sistmica. En los ltimos aos hanaparecido publicaciones que demuestran la regresin de estos linfomas de tipo MALTmediante tratamiento oral con doxiciclina2,3, mientras que otras no muestran su efec-tividad. El tratamiento intralesional mediante interfern, y ms recientemente ritu-

ximab3, han demostrado la regresin tumoral en casos recurrentes.

Bibliografa

1. Huerva V, Canto LM, Marti M. Primary diffuse large-B lymphoma of the lower eyelid. OphthalPlast Reconstr Surg. 2003;19:160-1.

2. Ferreri AJ, Dolcetti R, Du MQ, Doglioni C, Resti AG, Politi LS, et al. Ocular adnexal MALT lymp-homa. An intriguing model for antigen-driven lymphomagenesis and microbial-targeted the-raphy. Ann Oncol. 2008;19:835-46.

3. Ferreri AJ, Govi S, Colucci A, Crocchiolo R, Modorati G. Intralesional rituximab. A new therapeu-tic approach for patients with conjunctival lymphomas. Ophthalmology. 2011;118:24-8.

4. Lee SB, Yang JW, Kim CS. The association between conjunctival MALT lymphoma andHelicobacterpylori. Br J Ophthalmol. 2008;92:534-6.

Figura 1.A) Infil tracin en conjuntiva bulbar hacia fondo de saco inferior desde carncula hacia sectortemporal. Si no se evierte el prpado, pasara inadvertida. B) La masa conjuntival se extiende hacia la zonadel recto lateral. C) Proliferacin de linfocitos que invaden el epitelio y el estroma conjuntival (hematoxilina-eosina40). D) Inmunohistoqumica, positividad para CD20,40, tpico de linfocitos B.

A

B

C

D




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CASO CLNICO

Paciente varn de 63 aos, seguido en nuestro Servicio desde el ao 2005 por

queratitis herptica estromal de repeticin sin afectacin endotelial en ojo izquier-do. Como antecedentes patolgicos presentaba hipertensin ocular y nefrecto-ma izquierda por hidronefrosis. En julio de 2010 se realiz queratoplastia lame-lar anterior profunda (DALK). En ese momento llevaba 14 meses de inactividad

y mantena profilaxis con aciclovir 400 mg dos veces al da. Se realiz DALKmediante tcnica Big bubble con una microperforacin de la Descemet. Enel posoperatorio precoz se observaba trans-parencia del injerto y pequea burbuja enla interfase que desapareci espontnea-mente en la primera semana (figs. 1 y 2).Se instaur tratamiento con corticoeste-roides por va tpica y se mantuvo la pro-filaxis con aciclovir.

Dos meses ms tarde acudi con dese-pitelizacin central, edema, infiltracinestromal e inicio de queratopata en ban-da (fig. 3), que requiri queratoplastiapenetrante con buena evolucin. Actual-mente mantiene tratamiento con corticoes-teroides por va tpica y aciclovir 400 mgcinco veces al da (fig. 4).

Fracaso precozde la queratoplastia lamelaranterior profunda

Casos clnicos


Rafael Gimnez Gmez

Unidad de Polo Anterior. Servicio de Oftalmologa.Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.

Figura 1.A las 24 horas de la queratoplastia lamelar anterior profunda.Existe aire en la interfase.




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Casos clnicos


DISCUSIN

La queratoplastia lamelar anterior profunda tiene unalto ndice de xito en patologa corneal estromal sinafectacin endotelial1. En casos de queratitis herpti-cas debemos estar atentos a posibles fracasos agudos

del estroma. En la mayor serie publicada de DALKen queratitis herpticas, la recidiva alcanz un 33% yel fracaso del injerto un 17%2. La aparicin de estoscuadros agudos de desepitelizacin y opacidad estro-mal han sido descritos tras ciruga de catarata y deDALK3. Por ello, cuando la causa de la queratoplastiaes herptica, habra que extremar la vigilancia, el pero-do previo sin actividad, la profilaxis antivrica y el rgi-men de visitas posoperatorias.

Bibliografa

1. Reinhart WJ, Musch DC, Jacobs DS, Lee WB, Kauffman SC, Shtein RM. Deep anterior lamellarkeratoplasty as an alternative to penetrating keratoplasty. A report by the American Academy ofOphthalmolgy. Ophthalmology. 2011;118(1):209-18.

2. Awan MA, Roberts F, Hegarty B, Ramaesh K. The outcome of deep anterior lamellar keratoplastyin herpes simplex virus-related corneal scarring, complications and graft survival. Br J Ophthalmol.2010;94:1300-3.

3. Jhanji V, Ferdinands M, Sheroey H, Sharma N, Jardine D, Vajpayee RB. Unusual presentationof new-onset herpetic eye disease after ocular surgery. Acta Ophthalmol. 2010. Epub ahead of print.

Figura 3. Edema corneal, opacidad estromal y desepitelizacin.

Figura 2. Tomografa de coherencia ptica de polo anterior. Buenaunin injerto-Descemet.

Figura 4.Aspecto tras queratoplastia penetrante.




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Resmenes

INTRODUCCIN

Thomas Fuller deca que Todo es muy difcil antes de ser sencillo, y de hecho,muchas veces no conseguimos hacer las cosas sencillas porque pensamos que nun-ca podrn dejar de ser difciles.

Hoy, mientras muchas personas se definen indignadas junto a Hessel y tratan dedefinir su enfado y orientarlo hacia soluciones, nosotros seguimos nuestra marchadiaria rodeados de informacin compleja que hemos de seleccionar, leer, trabajarEn este apartado de resmenes, gente joven, con proyeccin, como Laura, Paula oMara, se une de nuevo a otros como ngel o yo mismo para tratar de simplificarosel trabajo de seleccin de informacin.

Una vez ms quiero agradecer a los lectores de esta seccin elfeed-back animndo-nos a seguir y os recuerdo que no dudis en poneros en contacto conmigo a travsdel correo electrnico ([email protected]) para cualquier cosa quecreis interesante.

Os dejo con la seccin, y como siempre os recuerdo: tenis 10 minutos para revi-sar ms de 3.000 artculos? Entonces seguid leyendo.

Salvador Garca-DelpechHospital Universitario la Fe de Valencia

Universidad Catlica de Valencia

Resmenes de artculos




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Investigacin en superficieocularngel Cisneros LanuzaServicio de Oftalmologa.Hospital Universitario la Fe. Valencia.

Expresin y funcin de la policistena-2 en las clulasacinares lagrimales del ratn adulto. La expresin decanales TRPP en las clulas acinares lagrimales sugiere unpapel funcional de las protenas en la regulacin de la secre-cin de lgrima en condiciones fisiolgicas y de enferme-dad, lo que proporciona la base para futuros estudios cen-trados en la fisiologa y la farmalocoga. Invest Ophthalmol

Vis Sci. 2011 Apr 20 [Epub ahead of print].

Efecto de la hiperosmolaridad lagrimal y signos cl-nicos de la patologa de la superficie ocular en la fun-cin de clulas caliciformes conjuntivales en la super-ficie ocular humana. La poblacin de clulas caliciformesno parece verse afectada por la hiperosmolaridad lagrimalcomo factor aislado. Cuando la hiperosmolaridad se com-

bina con otras patologas de la superficie ocular o con infla-macin se altera la poblacin de clulas caliciformes. Invest

Ophthalmol Vis Sci. 2011 Apr 25 [Epub ahead of print].

sPLA2-IIa amplifica la inflamacin de la superficie ocu-lar en el ojo seco experimental. Modelo de ratnBALB/c. ste es el primer trabajo sobre sPLA2-IIa en laregulacin de la inflamacin de la superficie ocular. Losresultados, por tanto, pueden conducir a nuevas estrate-gias teraputicas para la inflamacin de la superficie ocu-lar, como la enfermedad de ojo seco. Invest Ophthalmol

Vis Sci. 2011 Apr 25 [Epub ahead of print].

Ojo seco y superficie ocularLaura Cabezn MartnezServicio de Oftalmologa. Hospital ClnicoUniversitario Lozano Blesa. Zaragoza.

Estudio de la funcin lagrimal y la superficie ocular enpacientes diabticos. Se investiga si los diferentes grados

de retinopata diabtica estn relacionados con la lgrimay la funcin de la superficie ocular. Los pacientes con reti-nopata diabtica sin sntomas subjetivos de ojo seco y testde Schirmer y tiempo de ruptura lagrimal normales mos-traron grados patolgicos de metaplasia escamosa. Arch

Soc Esp Oftalmol. 2011 Apr;86(4):107-12.

Diagnstico del ojo seco. El diagnstico de ojo seco impli-ca la prctica de una serie de mtodos clnicos y pruebasde laboratorio. La combinacin de mtodos clnicos e his-topatolgicos en la exploracin de la superficie ocular esla base para un diagnstico de calidad y precisin del ojoseco. Med Pregl. 2011 Jan-Feb;64(1-2):68-72.

Gradiente de soluto en el menisco lagrimal. Impli-caciones para la enfermedad del borde palpebral,incluida la disfuncin de las glndulas de Meibomio.El mecanismo de gradiente de soluto podra desempearun papel en el inicio de la disfuncin de las glndulas deMeibomio al producir factores hiperosmolares e inflama-torios que alcanzaran los conductos terminales y los ori-ficios de las glndulas. La presencia de una zona de aumen-to de permeabilidad epitelial en esta regin puedeproporcionar una puerta para la administracin de medi-camentos en el tratamiento de esta disfuncin. Ocul Surf.

2011 Apr;9(2):92-7.

Deteccin de ojo seco con un sistema personalizadode imagen trmica de infrarrojos sin contacto. Este estu-dio desarroll un diseo personalizado sin contacto porinfrarrojos mediante un sistema de imgenes trmicas paramedir la variacin espacial y temporal de la temperaturade la superficie ocular durante un perodo de 6 segundoscon los ojos abiertos. Los resultados sugieren que este sis-tema se puede utilizar como una herramienta eficaz para

la deteccin de ojo seco sin contacto. J Biomed Opt. 2011Apr;16(4):046009.

Medida del espesor de la pelcula lagrimal precorne-al con una tcnica novedosa. Se midi el espesor de lapelcula lagimal en crnea paracentral usando un lser ilu-minador y una cmara complemetaria metlica-xido-semiconductora. Esta tcnica parece proporcionar valo-res de espesor lagrimal acordes a otros mtodos noinvasivos. Adems, esta tcnica puede diferenciar entre




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pacientes con ojos sanos y pacientes con ojos secos. MolVis. 2011 Mar 22;17:756-67.

Diferencias en la proliferacin celular, la apoptosis y

la respuesta inmunitaria en ojos sanos y ojos secos detipo evaporativo en el epitelio conjuntival. La viabili-dad y la capacidad proliferativa de las clulas conjuntiva-les en pacientes con ojo seco de tipo evaporativo estnreducidas, lo que sugiere un posible papel de estos par-metros como biomarcadores de enfermedades. InvestOphthalmol Vis Sci. 2011 Apr 7.

El interfern gamma exacerba el ojo seco induciendoapoptosis en la conjuntiva a travs de una doble va

apopttica. Se investiga el papel del interfern gamma enel ojo seco asociado a apoptosis conjuntival y se observaque ste tiene un papel fundamental en la exacerbacin dela apoptosis conjuntival a travs de una doble va apop-ttica. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Apr 7.

Refractiva y superficie ocularPaula Casas PascualServicio de Oftalmologa. Hospital ClnicoUniversitario Lozano Blesa. Zaragoza.

Endotelio corneal tras ciruga refractiva. Los autoresdestacan la importancia del endotelio corneal en las dis-tintas tcnicas de correccin refractiva. J Cataract RefractSurg. 2011 Apr;37(4):767-77.

Impacto de la prtesis de superficie ocular de tipo Boston

en las aberraciones de alto orden. Se evalan 56 ojos de39 pacientes afectados de astigmatismo irregular de distin-tas etiologas resistente al tratamiento con tcnicas conven-cionales. Concluyen la efectividad de la prtesis de super-ficie Boston para el tratamiento de las aberraciones de altoorden en este tipo de pacientes. Am J Ophthalmol. 2011

Apr;151(4):682-690.e2 [Epub 2011 Jan 26].

Es apropiado el tratamiento con lser excmer tras laresolucin de edema corneal por distrofia de Fuchs

tratada con queratoplastia endotelial de membranade Descemet (DMEK)? Se presenta un caso clnico deadelgazamiento corneal central tras DMEK por distrofiaendotelial de Fuchs. Los autores discuten acerca de laseguridad de realizar un tratamiento refractivo con lser

en el paciente descrito. J Refract Surg. 2011 Apr;27(4):299-302. doi: 10.3928/1081597X-20100525-02 [Epub2010 Jun].

Resultados a largo plazo de la queratoplastia lamelaranterior sin suturas asistida por lser de femtosegun-do (FALK). Estudio retrospectivo donde se analizan losresultados obtenidos en 13 pacientes sometidos a FALKpor patologa corneal anterior. Los autores concluyen quela tcnica quirrgica realizada mejora la agudeza visual, lo

que permite una rpida rehabilitacin sin inducir astigma-tismo significativo. Ophthalmology. 2011 Feb;118(2):315-23.

Valores refractivos obtenidos en queratoconos trata-dos con tcnica combinada de lser femtosegundo msqueratoplastia lamelar profunda anterior (tcnica dela gran burbuja). Debido a los resultados refractivos satis-factorios obtenidos, los autores proponen esta tcnica comoalternativa a la estandarizada queratoplastia lamelar ante-

rior en pacientes con queratocono. J Refract Surg. 2011Mar;27(3):189-94.

Calidad de la superficie de los lentculos humanos obte-nidos mediante ciruga asistida con lser de femtose-gundo para el tratamiento de la miopa. Comparacinde distintos parmetros de lser. Los autores evalan lascaractersticas de superficie de los lentculos obtenidos condistintas energas mediante lser de femtosegundo

VisuMax en la ciruga de correccin de la miopa. Destacan

la influencia de la energa pulsada en la regularidad de lasuperficie ocular. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011

Jan 15 [Epub ahead of print].

Caracterizacin integral del queratocono conside-rando aberraciones corneales, astigmatismo interno

y biomecnica corneal. Estudio multicntrico que pre-tende establecer una correlacin entre la limitacin visualsubjetiva de una serie de casos con queratocono, y dis-tintos parmetros objetivos refractivos, topogrficos y




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biomecnicos. J Cataract Refract Surg. 2011 Mar;37(3):552-68.

Cambios en el grosor corneal medidos mediante paqui-

metra en ortoqueratologa. Los autores estudian loscambios paquimtricos obtenidos en el tratamiento orto-queratolgico de la hipermetropa. Invest Ophthalmol VisSci. 2011 Mar 2 [Epub ahead of print].

Caambios corneales tras suspender el porte de lentesde contacto en degeneracin marginal pelcida tem-

prana y queratocono moderado. Los autores describenlos cambios refractivos, en agudeza visual y aberracio-nes de alto orden en un paciente con degeneracin pel-

cida marginal incipiente, frente a otro con queratoconomoderado, tras la retirada de lentes de contacto rgidaspermeables al gas. Eye Contact Lens. 2011 Mar;37(2):99-105.

Alergia e inflamacinen superficie ocularMara Garca-Pous

Servicio de Oftalmologa.Hospital Universitario la Fe. Valencia.

Presentacin atpica de endotelitis por citomegalovi-rus: caso clnico. Infeccin por citomegalovirus comocausa de edema corneal sin precipitados querticos niaumento de la presin intraocular, que responde al trata-miento con valganciclovir. Ocul Immunol Inflamm. 2011Feb;19(1):69-71.

Astigmatismo corneal en iridociclitis heterocrmica deFuchs. Estudio clnico con 30 pacientes afectados de hete-rocroma de Fuchs y 30 pacientes de control. Se observaque los pacientes con heterocroma de Fuchs presentan unmayor astigmatismo en el ojo afectado respecto al ojo sano.Ocul Immunol Inflamm. 2011 Jun;19(3):151-5.

Relacin entre la IgE total y especfica en suero en lasconjuntivitis alrgicas estacionales. Estudio prospecti-

vo para valorar la eficacia y sensibilidad del test Allerwatchen pacientes con conjuntivitis alrgica. Los niveles deIgE en lgrima medidos con este test estn relacionadossignificativamente con los niveles en suero de IgE, y portanto es un test sensible, muy especfico y fcil de realizar

para el diagnstico de la conjuntivitis alrgica. Int ArchAllergy Immunol. 2011;154(4):349-52.

Estudios clnicos en conjuntivitis alrgica: una revi-sin sistemtica. Revisin sistemtica de los estudios rea-lizados sobre conjuntivitis alrgica desde 1965. La eviden-cia clnica de estos estudios es limitada, ya que la mayorano cumplen criterios de estudios clnicos correctamentediseados. Allergy. 2011 Jan 25. doi: 10.1111/j.1398-9995.2010.02536.x [Epub ahead of print].

Cambios oculares e histopatolgicos durante el segui-miento de la necrlisis epidrmica txica. Estudio pros-pectivo sobre 11 pacientes con necrlisis epidrmica txi-ca (NET). La afectacin ocular en la fase aguda de laenfermedad es independiente de la gravedad o etiologade la NET. Tanto la citologa de impresin como la retrac-cin palpebral son factores que hay que tener en cuentapara la evaluacin de los pacientes. Ophthalmology. 2011Feb;118(2):265-71.

Queratoconjuntivitis vernal con deficiencia de clulasmadre limbares. Estudio retrospectivo sobre pacientescon queratoconjuntivitis vernal. La deficiencia de clulasmadre limbares es una complicacin frecuente en las for-mas crnicas y de larga evolucin. Cornea. 2011 May;30(5):491-6.

Aplicacin de gotas de suero de cordn umbilical paralas erosiones corneales recurrentes. El uso de suerode cordn umbilical al 20% reduce de manera estadstica-mente significativa el nmero de recidivas en pacientescon erosiones corneales recidivantes. Cornea. 2011 Mar23 [Epub ahead of print].

Tratamientos para la neovascularizacin corneal: revi-sin. Revisin de los factores de riesgo, patogenia y losdiferentes tratamientos, tanto mdicos como quirrgicos,




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en el tratamiento de la neovascularizacin corneal. Cornea.2011 Mar 11 [Epub ahead of print].

Afectacin corneal de la enfermedad de Crohn: estu-

dio in vivo con microscopia confocal. Estudio median-te microscopia confocal de la crnea de pacientes afecta-dos de enfermedad de Crohn, que detecta pequeasalteraciones corneales compatibles con inflamacin sub-clnica. Cornea. 2011 Feb;30(2):136-42.

Pomada de tacrolims tpica para el tratamiento dequeratoconjuntivitis atpica intratables: caso clnico

y revisin de la bibliografa. Tratamiento alternativocon tacrolims 0,03% pomada dermatolgica en fondo

de saco conjuntival para la queratoconjuntivitis vernalresistente a otros tratamientos. Cornea. 2011 Apr;30(4):462-5.

Oclusin quirrgica del punto lagrimal mediante uncauterio de alta energa para el ojo seco severo conextrusin recurrente del tapn lagrimal. La oclusin delpunto lagrimal mediante cauterizacin se presenta comouna alternativa eficaz en pacientes con ojo seco y extrusin

recurrente de los tapones lagrimales. Am J Ophthalomol.2001 Mar 151(3):483-7.

Miscelnea en superficie ocularSalvador Garca-DelpechServicio de Oftalmologa.Hospital Universitario la Fe. Valencia.

Caractersticas morfolgicas in vivo de la degeneracinnodular de Salzmann mediante tomografa ptica decoherencia de alta resolucin. Estudio mediante tomo-grafa de coherencia ptica de alta resolucin de las lesio-nes corneales en la degeneracin nodular de Salzmann. Seobservan ndulos intraepiteliales fibrosos asociados a unadelgazamiento epitelial y elevacin de la superficie cor-neal. Am J Ophthalmol. 2011 Feb 151(2):248-56.

Efecto del pterigin en ndices refractivos de topogra-fa corneal y alteraciones oculares. Los autores estudian

y correlacionan las aberraciones generadas por la presen-cia de pterigin en una serie de 34 pacientes. Cornea. 2011

Jan;30(1):24-9.

Comparacin de las protenas de la lgrima del came-llo entre el verano y el invierno. Hay una importante

variacin estacional entre las diversas protenas de la lgri-ma del camello. Mol Vis. 2011 Feb 1;17:323-31.

Algunas de las fuentes revisadas son: Investigative Ophthalmology & Visual Science, Vision Research, Experimental Eye Research, Molecular Vision,Ophthalmic & Physiological Optics, Optometry and Vision Science, Cornea, Journal of Refractive Surgery, The Ocular Surface, Journal of Cataractand Refractive Surgery, American Journal of Ophthalmology, Archives of Ophthalmology, Survey of Ophthalmology, British Journal of Ophthalmology,Canadian Journal of Ophthalmology, European Journal of Ophthalmology, Archivos de la Sociedad Espaola de Oftalmologa, Studium Oftalmologicum,Japanese Journal of Ophthalmology, Current Opinion in Ophthalmology, Clinical and Exper imental Ophthalmology, Lancet, Nature, Science,Medicina Clnica, JAMA, The New England Journal of Medicine, Annals of Internal Medicine, The American Journal of Medicine, Journal ofRheumatology, Annals of the Rheumatic Diseases, Digital Journal of Ophthalmology, Internet Journal of Ophthalmology, etc.




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Superficie Ocular y Cornea 8

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