SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y SUS ROLES · Superintendencia de Salud Gobierno de Chile Qué es la...
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SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y SUS ROLES
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Qué es la Superintendencia de Salud
La Superintendencia de Salud es un organismo público,
sucesor legal de la Superintendencia de Isapres, que se crea
el 1 de enero de 2005, conforme lo establece la Ley de
Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Organigrama Sistema de Salud Chileno
MINSAL
Subsecretaría Redes Asistenciales
Subsecretaría Salud Pública
Servicios de Salud Superintendencia
de Salud ISP
RED ASISTENCIAL
FONASA
SEREMI
CENABAST
Misión
Proteger y promover los derechos en salud de las personas, con relación a Fonasa, Isapres y prestadores.
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
• Supervigilar y controlar al Fonasa e Isapres en relación a los derechos de las personas beneficiarias.
• Fiscalizar al Fonasa e Isapres en relación al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud.
• Fiscalizar a las(los) profesionales prestadores de salud públicos y privados en cuanto a su acreditación y certificación.
Superintendencia de Isapres (SISP)
Supervigilar y controlar a las
Isapres
Superintendencia de Salud (SIS)
2005 1990
Presente en todas las
regiones del país
Superintendencia de Salud
Funciones de la Superintendencia de Salud
2005
1990
Supervigilar y controlar
a las Isapres
Supervigilar y controlar al
Fonasa en relación a los derechos de
las personas beneficiarias
Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y
privados en cuanto a su acreditación y
certificación
Fiscalizar a las Isapres y Fonasa
en relación al cumplimiento
del Régimen de Garantías en
Salud Fiscalizar el
cumplimiento de la Ley de Urgencia
y Cheque en
Garantía
2009
Fiscalizar el cumplimiento de la Ley de deberes y
derechos del Paciente – Ley Ricarte Soto
2012 Gobierno de Chile |
Superintendencia de Salud
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Garantías Explícitas en Salud - GES
Actores de las Garantías Explícitas en Salud
Otorgar prestaciones a los beneficiarios
Resguardar los derechos de los beneficiarios
Monitorear el cumplimiento de las GES
Monitorear el cumplimiento del GES y Gestión ante riesgo de incumplimiento y de garantías incumplidas
Fiscalizar el cumplimiento de las GES
Acreditación y certificación de Prestadores
Problemas priorizados
Intervenciones Garantizadas
Factibilidad del Plan
Lo más frecuente. Lo más grave. Lo más caro. Lo que daña más la
calidad de vida.
Efectivas. Prevención. Curación. Rehabilitación.
Capacidad de oferta del país.
Recursos disponibles.
Implementación gradual
D.S N°170 Julio 2005
D.S N°228 Julio 2006
D.S N°44/69 Julio 2007
D.S N°1 Julio 2010
D.S N°4 Julio 2013
GES 25 GES 40
GES 56 GES 69 GES 80
Régimen General de Garantías en Salud
¿Cómo se definen las patologías GES?
GARANTIA
DE CALIDAD
MODELO GARANTISTICO
DE SALUD (GES o AUGE)
GARANTIA DE
OPORTUNIDAD
GARANTIA DE
PROTECCION
FINANCIERA
GARANTIA DE ACCESO
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ACCESO
OPORTUNIDAD
PROTECCIÓN FINANCIERA
CALIDAD
La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la atención. Excepto si es
Fonasa A o B.
Derecho por ley de la prestación de salud
Plazo máximo para el otorgamiento de las
prestaciones de salud garantizadas.
Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado
(Vigente parcialmente a contar del 01.07.2013)
¿Cuáles son las Garantías?
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Cada problema hace explícito qué se cubre y qué no
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Cada problema hace explícito qué se cubre y qué no
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Detalle de la canasta definida en el Listado de Prestaciones Específico Auge
Diagnóstico:
•Consulta o control médico y Monitoreo.
•Exámenes :
•Hematocrito, Nitrógeno ureico, Glicemia, Orina completa, Creatinina, ELP, Perfil Lipídico.
Tratamiento:
•Control Médico y de enfermera , matrona o nutricionista en APS.
•Medicamentos y Exámenes en sangre.
•Educación por Enfermera,Matrona o Nutricionista.
LISTADO DE PRESTACIONES ESPECÍFICO
O
CANASTA GES.
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El copago es sobre las prestaciones indicadas en el Listado de Prestaciones Específico Auge
Considera:
Diagnóstico:
Confirmación en 45 días desde la primera consulta con presión arterial mayor o igual a 140/90 mmhg.
Considera:
Tratamiento:
•Inicio en 24 hrs. desde confirmación diagnóstica.
•Atención con especialista en 90 días desde derivación.
Por ejemplo no considera Seguimiento
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¿Qué es la Garantía de Protección Financiera?
Es el pago que debe efectuar un beneficiario
para acceder a una prestación o conjunto de
prestaciones garantizadas.
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Deducible “suma de los copagos que habrán de ser acumulados por cada evento para tener derecho a la cobertura financiera adicional”
Beneficiarios Fonasa Grupos C y D (Dependientes) y Beneficiarios Isapre
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Ejemplo Nº1 Cáncer Cervicouterino
Copagos, Deducible y CFA
Problema de Salud : Cáncer Cervicouterino
Edad : 40 años
Previsión : Fonasa
Solicitud Beneficio : 01 de Marzo 2010
Tipo de beneficiaria : Carga
Sueldo Imponible : $ 272.000 (Cotizante)
Cotización Mensual : $ 19.040 (7%)
Deducible : 29 cotizaciones mensuales
Monto deducible : $ 552.160
Copagos, Deducible y CFA
11 de abril de 2010 Confirmación diagnóstica Cáncer Pre Invasor 24.090 25.770
15- de mayo de 2010 Confirmación diagnóstica Cáncer Invasor 26.500 52.270
Fecha Prestación Copago s
Copagos Acumulados
04 de marzo de 2010 Sospecha de Cáncer 1.680 1.680
18 de agosto de 2010 Braquiterapia 135.450 655.020
10 de septiembre de 2010 1° Quimioterapia 12.890 12.890
30 de septiembre de 2010
2° Quimioterapia 0 161.230
28 de octubre de 2010 3° Quimioterapia 0 174.120
25 de noviembre de 2010
4° Quimioterapia 0 187.010
23 de diciembre de 2010 5° Quimioterapia 0 199.900
20 de enero 2011 Seguimiento 0 209.660
18 de mayo de 2010 Etapificación 39.110 91.380
18 de junio de 2010 Tratamiento cáncer pre invasor 43.860 135.240
02 de julio de 2010 Intervención quirúrgica 224.980 360.220
02 de agosto de 2010 Radioterapia 159.350 519.570
Cobertura
Adicional
¿Qué requisitos debo cumplir para acceder al GES?
Requisitos para atenderse
Problema de salud debe
estar incluido en AUGE GES.
Cumplir con los
requisitos descritos para cada problema
GES.
Accede a prestaciones que estén incluidas en la canasta
GES.
Atenderse sólo en la
Red de prestadores
Ges.
Garantía de Calidad
Competencias para la Atención De Salud
(certificación)
Condiciones de Seguridad de
la Atención (acreditación)
EJES DE LA GARANTIA DE CALIDAD EN SALUD
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Exigible a contar de julio de 2016 (Institucionales), estando vigente desde julio de 2013 la obligación de estar registrado (prestador individual).
Calidad
Vigencia de la Garantía de Calidad
A contar del 01 de julio del año 2016 sólo podrán
otorgar prestaciones GES los hospitales y clínicas de
alta complejidad que estén acreditados e inscritos en
el Registro de Prestadores Acreditados de la
Superintendencia de Salud
Garantía de Calidad
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Superintendencia de Salud
La Acreditación es un proceso de evaluación periódico destinado a medir el grado de cumplimiento de las prácticas relacionadas con calidad de la atención en una institución determinada comparándola con estándares establecidos por el MINSAL.
¿Qué es la Acreditación en Salud?
Flujograma de la Acreditación
QUÉ IMPLICA LA ACREDITACION
Cumplir con el 100% de las características obligatorias. Cumplir con un % de las restantes características. Pagar el arancel para la acreditación
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Superintendencia de Salud
Instituciones Educacionales
Informan Profesionales
Habilitados (Título)
Superintendencia de Salud Intendencia de Prestadores
Registro Profesionales
De Salud
Ministerio de RREE SEREMIs
Registro de Profesionales
REGISTRO DE PRESTADORES INDIVIDUALES
Artículo 8°. Los prestadores individuales de salud que serán inscritos en el Registro de Prestadores serán los que se encuentren habilitados por el título profesional respectivo para ejercer legalmente en el país:
1) Médicos Cirujanos; 2) Dentistas o Cirujanos Dentistas; 3) Enfermeros; 4) Matrones; 5) Tecnólogos Médicos; 6) Psicólogos; 7) Kinesiólogos; 8) Farmacéuticos y Químico Farmacéuticos; 9) Bioquímicos; 10) Nutricionistas; 11) Fonoaudiólogos; 12) Terapeutas Ocupacionales; 13) Los profesionales auxiliares señalados en el inciso segundo del artículo 112 del Código Sanitario.
Relevancia del Registro de Prestadores Individuales de Salud
1. Que la población cuente con información adecuada, oportuna y fidedigna respecto de la condición profesional de todos los prestadores individuales de salud que les otorgan atención;
2. GES de Calidad: es requisito para que los prestadores individuales otorguen prestaciones GES 1°de julio de 2013
No es requisito habilitante para ejercer una profesión
3. Posibilita la exigencia de la GES de Calidad para los beneficiarios del Régimen AUGE;
4. Publicidad de destrezas certificadas en áreas específicas de la salud: Especialidades de médicos y dentistas
5. Inhibir el ejercicio ilegal de las profesiones de la salud
Condicionamiento a la Atención de Salud - CAS
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EVOLUCIÓN NORMATIVA
Ley N°19.650; de 1999
Prohíbe exigir dinero, cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier forma la ATENCIÓN DE URGENCIA
Ley N°20.394; de 2009
Prohíbe exigir, como garantía de pago, cheques o de dinero en efectivo, por toda atención de salud que NO sea de urgencia.
Ley N°20.575; de 2012
Prohíbe consultas a sistemas de información comercial de ningún tipo, para efectos de condicionar o restringir UNA ATENCIÓN DE URGENCIA.
Respecto de prestaciones QUE NO SEAN de emergencia o urgencia: Autoriza garantizar el pago “por otros medios idóneos”
“tales como”:
registro de información de tarjeta de crédito
carta de respaldo del empleador
letras de cambio
pagarés. Autoriza al paciente “voluntariamente dejar en pago” cheques y dinero en efectivo
AUTORIZACIONES
($ 431.980 a $ 43.198.000; U.T.M. a diciembre de 2014)
Multa: 10 a 1000 UTM
Prestadores Institucionales: eliminación del Registro de Prestadores Acreditados por 2 años
Prestadores Individuales: suspensión de hasta 180 días para otorgar las GES y la MLE del FONASA.
Reincidencia dentro de 12 meses: multa de 2 a 4 veces el monto de la multa aplicada por dicha infracción.
MULTAS A LAS QUE SE EXPONE EL PRESTADOR
ATENCIÓN DE URGENCIA LEY N º 19.650
La ley prohíbe exigir
a las personas afiliadas: ISAPRE O FONASA ISAPRE O FONASA
Cuando la persona se
encuentra estabilizada se
traslada al prestador
correspondiente
Afiliado (a) deberá cancelar según su sistema
de salud.
Cobranza
Cancela directamente el valor
de las prestaciones recibidas al
hospital o clínica
Otros instrumentos
financieros
PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD
DERIVADAS DE URGENCIA VITAL FONASA
FONASA
Que debe pagar la
persona beneficiaria
COPAGO
FONASA
Desde que FONASA pagó el
prestador y beneficiario(a)
aún no ha cancelado
Paga directamente a los
prestadores de Salud
Valor de las prestaciones que éstos hayan otorgado a sus
beneficiarios(as).
Se le otorga un préstamo legal
automático por dicho valor que se
descuenta en cuotas iguales que no
superan el 5% de ingresos del
beneficiario (a)
PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD
DERIVADAS DE URGENCIA VITAL ISAPRE
ISAPRE
Desde que ISAPRE pagó el
prestador y beneficiario(a) aún no ha cancelado
Paga directamente a los Establecimientos y prestadores de Salud
Valor de las prestaciones derivadas de urgencia
vital
Se activa el préstamo legal automático por dicho valor que se descuenta en cuotas iguales
que no superan el 5% de ingresos del beneficiario(a)
DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES
Ley N° 20.584, regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud
- Se publicó el día 24/04/2012. - Entra en vigencia el día 01/10/2012.
DERECHOS
Derecho a la seguridad de la atención. Derecho a un trato digno. Derecho a tener compañía y asistencia espiritual. Derecho a la información. Derecho a la reserva de la información contenida en le ficha clínica. Derecho a la autonomía de las personas en su atención de salud (Consentimiento
informado) Derecho a la autonomía de las personas que participan en una investigación
científica. Derecho de las personas con discapacidad psíquica o intelectual. Derecho a efectuar las consultas o reclamos que estime pertinente sobre sus
atenciones de salud. Derecho a conocer los precios de los insumos y medicamentos y a pagar únicamente
las unidades utilizadas.
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DEBERES
1.- Respetar el reglamento interno des establecimiento.
2.- Informarse acerca del funcionamiento del establecimiento (Horarios, modalidades de atención, mecanismos de financiamiento, procedimiento de consultas y reclamos).
3.- Cuidar las instalaciones y equipamiento del prestador.
4.- Tratar respetuosamente a los integrantes del equipo médico.
5.- Entregar información veraz de sus problemas de salud y de todos los antecedentes que conozca o le sean solicitados para su adecuado diagnóstico y tratamiento.
Rol de la Superintendencia de Salud Cumplimiento de la Ley N° 20.584
» Funciones y Procedimientos
– Apuntan a un rol educativo y facilitador del diálogo entre prestadores y pacientes:
• Reclamo ante el propio prestador como gestión previa e ineludible.
• Búsqueda de solución no controversial entre los involucrados.
• Es un mecanismo alternativo a la mediación.
– Aplicación de sanciones.
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Sanciones que puede recibir el prestador:
Prestadores Institucionales Públicos:
Orden de dejar constancia del incumplimiento de la Ley o de los derechos que ella contiene “en un lugar visible, para conocimiento público, dentro del establecimiento de que se trate”.
Requerir al Ministerio de Salud la iniciación de sumarios administrativos en contra del Director del Servicio de Salud o del Director del Establecimiento Público, según corresponda, para perseguir las responsabilidades administrativas.
Prestadores Institucionales Privados:
Aplicación de multas a beneficio fiscal, de hasta 500 Unidades de Fomento, las que pueden aumentarse hasta 1.000 Unidades de Fomento, en caso de reiteración, caso en el cual, la Superintendencia de Salud deberá publicar dicha sanción.
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Alternativa de solución:
Mediación
La ley otorga como alternativa de la resolución del conflicto la vía
de la mediación.
Este mecanismo es la misma a la establecida en la Ley Nº 19.966 y
se aplica en reclamos en contra de prestadores privados o públicos.
Este mecanismo es alternativo. Es decir, no se puede optar por
mediación y, a su vez, realizar un reclamo para revisión de la
Superintendencia de Salud.
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Dónde se debe realizar la mediación:
Puede designar como mediador(a) a uno de sus funcionarias/os, a otra/o funcionaria/o en comisión de servicio o a un(a)profesional que reúna los requisitos legales para ser mediador(a).
Consejo de Defensa del Estado
Superintendencia de Salud
Establecimientos públicos
Establecimientos privados (clínicas, centros médicos, laboratorios, centros radiológicos, profesionales individuales)
Se desarrolla "ante mediadores(as) acreditados(as) por la Superintendencia de Salud" y designados(as) de común acuerdo por las partes en conflicto, quienes, además, deben pagar los honorarios de los mediadores(as) que elijan.
LA SERENA
Cordovez Nº 588, Oficina 310,
Call Center: 600 836 9000 www.supersalud.gob.cl
Horario de atención : Lunes a Viernes : 9.00 a 14.00 hrs.
La Superintendencia en la Región
Gracias