ENFERMEDAD DE CARRIONENFERMEDAD DE CARRIONVerruga PeruanaVerruga PeruanaVerruga Peruana

BARTONELLOSISBARTONELLOSIS

Augusto Tarazona Fernández MDUnidad de Investigación y Docencia del

Hospital de Caraz - Ancash

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Hospital de CarazHospital de Caraz -- AncashAncash

FORMAS CLINICAS DE LASBARTONELLOSIS

FORMAS CLINICAS DE LASBARTONELLOSIS

AGUDA oANEMIZANTE

AGUDA oANEMIZANTE

CRONICA oVERRUCOSACRONICA oVERRUCOSA

BACTERIEMIAASINTOMATICA

BACTERIEMIAASINTOMATICA

BARTONELLOSIS CRONICAERUPTIVA

Aspectos Clínicos y Tratamiento

FORMAERUPTIVA

CON Sx-StASOCIADOS

SIN Sx-StASOCIADOS

Leve Moderado Severo

FORMA ERUPTIVAFORMA ERUPTIVA

• Constituye un verdadero reservorio humano• Se observa generalmente en los niños y

adultos jóvenes que viven en áreasendémicas.

• Se presenta con o sin antecedente de faseaguda anterior (puede ser oligosintomático).

• Se observa recurrencia luego de meses uaños. En nativos es posible la reinfección.

• Puede aparecer en viajeros a zonasendémicas luego de algunos meses.(Enfermedad de viajeros)

• Las lesiones son verrucomas de 1 mma más de 3 cm o de nódulossubcutáneos.

• Son indoloros.• Involucionan en 2 - 6 meses sin ningún

tratamiento.• Con tratamiento se logran controlar las

lesiones en una a tres semanas.• No deja cicatrices

• Sangrado deverrugas

• Infección dérmicasobreagregada

• Fiebre• Artrálgia• Miálgia• Prurito• Hiporexia

• Dolor laríngeo• Cefalea• Astenia• Palidez• Linfoadenomegalia• Dolor osteoarticular

PUEDE HABER SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS

Formas de Verrugas

• Miliar• Nodular• Mular• Mixtas• Multiformes• Se localizan predominantemente en MI.• También se encuentran en MS, Cara, Torax,

Mucosas (conjuntival, oral, nasal, laringeo,rectal).

CLINICA Y LABORATORIO EN BARTONELLOSISERUPTIVA EN ZONA ENDEMICA

• Miliar: 44,2 %• Nodular: 43 %• MI: 38 %• < 1 mm: 51,9 %• Con síntomas asociados: 70 %.

– La mayor parte de ellos de la forma nodular.• Artralgias, Hiporexia, Sangrado.• Frotis negativo

Espejo K; Diaz Ericka; Castro K; Tarazona A; Solorzano N.XII Congreso Nacional y XXIV Curso Internacional deMedicina Interna. Lima, Noviembre del 2002

SINT/SIGNO FRECUENCIA PORCENTAJE (%)

malestar general 58 58.6cefalea 30 30.3artralgia 36 36.4palidez 15 15.2fiebre 14 14.1hepatomegalia 4 4petequias 4 4epistaxis 3 3ictericia 2 2linfoadenopatia 2 2esplenomegalia 1 1

• Arthralgia: 76%.• Fever: 41%,• Chills: 51%• Median number of lesions: 16• Median size: 2mm.• The most prevalent pattern was miliary: 75%• The most affected region was the lower limbs: 59.6%

• Clinical and Microbilogical Features of the Chronic Stage ofBartonella bacilliformis infection (Carrion’s disease) in anendemic population. American Society of Tropical Medicine andHygiene. 53rd Annual Meeting. Noviembre, 2004. Miami, FloridaUSA

Severidad de las LesionesVerrucosas

• LEVE– lesiones únicas o escasas y sin síntomas asociados

• MODERADO– Múltiples lesiones, mulares o mixtas, en cara, mucosas.

Alteran en algo actividad diaria.

• SEVERO– Múltiples lesiones, sangrantes, Con síntomas asociados.

Alteran notablemente la actividad diaria o requierenhospitalización

MILIAR

NODULAR

MULAR

MIXTOS

Patogenia de la Verruga Eruptiva

• La bacteria produce un factorangiogénico que estimula laproliferación de células endoteliales(García, 1990).

• En la fase eruptiva, las célulasendoteliales infectadas probablementeno participan en forma efectiva en laangiogénesis, por que no responden aestímulos de motilidad (Verma A y col, 2001).

Patogenia de la Verruga Eruptiva

• En estudios inmunohistoquímicos conanticuerpos mono y policlonales hanidentificado una nueva población celulardérmica, los dendrocitos, que se encuentran enestrecha relación anatómica con las célulasendoteliales, formando parte de la unidadmicrovascular dérmica (Arrese-Pierard, 1990).

• Estos van a formar una compleja red decapilares o vasos finos neoformados que sealternan con los infiltrados linfocitarios apredominio de las células T, y célulasmonocíticas.

Patogenia de la Verruga Eruptiva

• El proceso involutivo termina en progresiva fibrosisy reabsorción (Arias-Stella, 1997).

• En los verrucomas se aprecia fenómenosdegenerativos de todos los elementos; se formantrombosis capilares con disminución de la luz delvaso y adosamiento de sus paredes; edemaintersticial, con abundante infiltración de eosinófilos.

• En caso de los nódulos subcutáneos se produceuna delimitación neta del nódulo por tejido fibrosodenso, desarrollo de bandas hialinas que cruzan elinfiltrado de células linfoides maduras o no, apredominio de linfocitos B. (La naturaleza policlonaldiferencia del linfoma).

Diagnóstico diferencial de la lesión verrucosa

Granuloma piógenoHemangiomaSarcoma de KaposiFibrosarcomaOsteosarcomaSarcoma epitelioideCarcinoma de glándula sudoríparaLinfoma cutáneoMelanoma juvenilFase histioide de la hanseaniasisAngiomatosis bacilar

Diagnóstico

§ Antecedentes epidemiológicos

§ Cuadro clínico,

§ Exámenes de ayuda diagnóstica

Antecedentes Epidemiológicos

• Áreas de Transmisión endémica o reciente• Antecedente de forma aguda.• Antecedente de forma crónica.• Familiar con Bartonellosis Aguda o Crónica

Cuadro Clínico

• Características de las lesiones asociado ono a signos y síntomas adicionales.

• Reconocimiento clínico es métodoapropiado para el diagnóstico en áreaendémica.

• Clinical and Microbilogical Features of the Chronic Stageof Bartonella bacilliformis infection (Carrion’s disease) in anendemic population. American Society of Tropical Medicineand Hygiene. 53rd Annual Meeting. Noviembre, 2004. Miami,Florida USA.

Exámenes Ayuda Diagnóstica

• FROTIS: Sensibilidad es despreciable ( 0 – 10 %)• HEMOCULTIVO: Mejor sensibilidad (25 – 50 %)• HISTOLOGIA: Su utilidad se viene demostrando

• MACO, Vicente, MAGUINA, Ciro, TIRADO, Antonio et al. Carrion's disease(Bartonellosis bacilliformis) confirmed by histopathology in the High Forest of Peru.Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, mayo/jun. 2004, vol.46, no.3, p.171-174. ISSN 0036-4665.

• SEROLOGIA: Westrn blot es una buenaalternativa

• Historia natural de la fase eruptiva de la Verruga Peruana y la importancia de la prueba deWestern Blot, reporte preliminar. Folia Dermatológica Peruana, Vol. 13 - Nº 2. Lima,Agosto del 2002.

• REACCION ENCADENA POLIMERASA: Técnicamolecular de mucha sensibilidad y especificidad

TRATAR PACIENTES, NO ENFERMEDADES

PROTOCOLOS SON UNA GUIA PARA LAACCION

LUEGO PASAR DE LO GENERAL A LOESPECIFICO: Individualizar al paciente

TRATAMIENTO ESPECIFICO DELA BARTONELLOSIS

Tratamiento de la Bartonellosis EruptivaTratamiento de la Bartonellosis Eruptiva

OBJETIVOS:Control de las verrugas en menor tiempo.Eliminación como reservorio.

RifampicinaAzitromicinaEritromicinaCiprofloxacino

Rifampicina

• Adultos– 600 mg / día

• Niños– 10 mg/ Kg de peso corporal

• En una sola toma– Preferible en ayunas

• Duración– 21 a 28 días.

Azitromicina

• Adultos– 500 mg/ día por 7 días– 1 gr cada 6 días por 3 dosis

• Niños– 10 mg / día por 7 días– 20 mg cada 6 días por 3 dosis

Eritromicina

• Adultos– 500 mg. C/ 6 hrs. por 14 días

• Niños– 40 mg / kg cada día dividido c / 6 hrs– 14 días

Ciprofloxacino

• Adultos– 500 mg. C/ 12 hrs. por 10 - 14 días

• Niños– 10 mg x Kilogramo de peso por día,

fraccionando la dosis cada 12 horas– 10 días

ASOCIACION de ATB

• Es la tendencia más clara pare evitar labacteriemia pos tratamiento

• Se requiere ensayos clínicos que permitanmedir eficacia clínica y bacteriológica

Tratamiento Coadyuvante

• Limpieza con agua y jabón• No aplicar ningún tópico• AINES si hay dolor asociado• Antihistaminico para el prurito• Combinar con ATB para gram + si hay

infección sobreagregada y que no respondeal tratamiento instaurado.

• Drenaje en los casos complicados conabsceso

Evaluación de Respuesta al Tratamiento

• BUENA : Numero de lesiones disminuyen ennumero, tamaño y color en más del 90 % a los 14días de iniciado el tratamiento, en este caso seconcluye el tratamiento a los 21 días.

• REGULAR : Numero de lesiones disminuyen ennumero, tamaño y color entre 50 y 90 % a los 14días de iniciado el tratamiento, en este caso eltratamiento se debe prolongar hasta los 28 días.

• NO RESPUESTA : Numero de lesiones disminuyenen número, tamaño y color menor del 50 %, o no semodifican o aparecen nuevas lesiones. Suspender eltratamiento y rotar de ATB. .