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Técnicas básicas de Deshabituación Tabáquica en el paciente infectado por VIH José Javier Lorza Blasco Neumólogo CHN. Área de tabaquismo SEPAR
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Técnicas básicas de
Deshabituación Tabáquica
en el paciente infectado por VIH
José Javier Lorza Blasco Neumólogo CHN.
Área de tabaquismo SEPAR
1. Características del fumador con infección VIH
2. Diagnóstico
3. Tratamiento
4. Conclusiones
Guión 30 min
Contenidos
1
Características del fumador con infección VIH
Tabaquismo
Codificación Ministerio de Sanidad •Dependencia a la Nicotina: F17.2 •ExFumador (6 meses) •Tabaquismo Pasivo •Intoxicación por nicotina •Embarazada fumadora
23%
EL CONSUMO DE TABACO EN ESPAÑA ESTÁ DESCENDIENDO
50 a 70 % de las PV VIH/SIDA SON FUMADORES
Reducción de la morbimortalidad cuando las PV VIH/SIDA dejan de de fumar
Relacionados con El paciente:
>Prevalencia >Consumo
>Dependencia Motivación/Autoeficacia
Creencias <Adherencia
Otras adicciones Genética
Relacionados con La Enfermedad Estigmatización
Enf metales Interacciones farmacol.
Relacionados con el entorno Baja intervención sanitaria. Formación
Acceso tto (no financiado) Aspectos socioeconómicos
Estigmatización
OBSTÁCULOS para la cesación tabáquica en las PVVIH/SIDA
Relacionados con El paciente:
Cultura en Adicciones Experiencias previas
Intentos previos Mejor respuesta a Fármacos
Relacionados con La Enfermedad
Grandes beneficios Comorbilidad física
Relacionados con el entorno Modificable
Contactos sanitarios frecuentes Tendencias sociales
Potenciales VENTAJAS para la cesación tabáquica en las PVVIH/SIDA
Comorbilidad psiquiátrica en PV VIH/SIDA
• Aproximadamente LA MITAD
• Especialmente DEPRESIÓN (30%), ANSIEDAD Y
ESQUIZOFRENIA
• Sd de abstinencia más marcado
• Mas riesgo de recurrencias
• Alteraciones psicológicas
Adapted from Kalman D et al. Am J Addict. 2005;14:106-123.
Prevalencia de Tabaquismo en pacientes con Enf Psiquiátricas y otras adicciones
0
20
40
60
80
100
SZ BPD MDD PD OCD PTSD Alcohol Cocaine Opioid Gen U.S.Pop
Sm
ok
ing P
rev
alen
ce (
%)
Clinical Group
Psychiatric Disorder (PD)
Substance Use Disorder (SUD)
Non-PD/SUD
SZ=schizophrenia, BPD=bipolar disorder, MDD=major depressive disorder, PD=panic disorder, OCD=obsessive-compulsive disorder, PTSD=post-traumatic stress disorder.
Enfermedades Psiquiátricas
Momento para hacer un intento de deshabituación
1. Paciente motivado
2. Estable (no en crisis)
3. Sin cambios recientes en la medicación
Anthenelli RM Current Psychiatry 2005; 4: 77 - 87
El hecho de dejar de fumar puede incrementar los niveles en sangre de estos Psicotropos
Adapted from: George TP et al. In: Meyer JM and Nasrallah HR (eds), Medical illness and schizophrenia 2003:81-98 American Psychiatric Association, Am J Psychiatry 1996;53[153(suppl)]:1-31 Prior TI and Baker GB, J Psychiatry Neurosci 2003;28(2):99-112
CONCURRENCIA CONSUMO DE OTRAS DROGAS
• Alcohol, cannabis, cocaína. Anfetaminas …
• “VULNERABILIDAD COMÚN” (genética y ambiental)
• Mayor probabilidad de recaída
• Se ha comunicado una mejor respuesta a fármacos para
dejar de fumar
ADHERENCIA A LOS TRATAMIENTOS
La adherencia a los tratamientos para dejar de fumar es generalmente baja (>40%) OMS
ASPECTOS SOCIALES Y DEL ENTORNO
• Personal Sanitario • Baja formación • Baja intervención
• No se considera un
problema prioritario
• Nivel socioeconómico
• Marginación
• No financiación
• Falta de apoyo externo
5 “A” AVERIGUAR (Registrar) APRECIAR (La disposición) ACONSEJAR (Consejo Breve) AYUDAR ACORDAR (Plan de seguimiento)
5 “R” RELEVANCIA RIESGOS RECOMPENSAS RESISTENCIAS REITERACIÓN
GUÍA ESPECÍFICA PARA EL MANEJO DEL TABAQUISMO EN PV VIH/SIDA
HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS
Historia clínica
Cooximetría (CO) Cotinina
Test validados
2
Herramientas Diagnósticas
Grado de Exposición: paquetes-año
Leve Moderado Severo
(Paquetes/día )x Nº de años
CO 10 ppm: Fumador
CO 6-9 ppm : Dudoso
Esporádico Poco CO ≤ 5ppm: No fumador
Herramientas Diagnósticas
Grado de Exposición: COOXIMETRÍA
Herramientas Diagnósticas
Grado de Exposición: COOXIMETRÍA
Falsos positivos • CO exógeno: Humos (combustión) • CO endógeno: Alt Hemoglobina • Intolerancia a la lactosa • Edulcorantes • Otros
Falsos negativos • Tiempo desde consumo • Consumo ligero o esporádico • Ejercicio físico • Hiperventilación
( HSI )
Herramientas Diagnósticas
MOTIVACIÓN
Herramientas Diagnósticas
RECOMPENSA
Negativa Positiva
Considerar solo si abstinencia 24 horas Reseñar Nº de intentos Tiempo de abstinencia conseguido Síntomas de abstinencia que padeció Tratamientos recibidos Análisis de las recaídas
Herramientas Diagnósticas
Análisis de INTENTOS PREVIOS
TRATAMIENTO 3
Inhalación Alveolo
Circulación Barrera hematoencefálica
Núcleo acumbens
Área tegmental ventral
Corteza prefrontal
Sistema
Dopaminérgico
Sistema endocanabinoide
Locus ceruleus.
Tabaquismo: farmacología de la nicotina
Eliminación
CYP2A6
Inhalación Alveolo
Circulación Barrera hematoencefálica
Núcleo acumbens
Área tegmental ventral
Corteza prefrontal
Sistema
Dopaminérgico
Sistema endocanabinoide
Locus ceruleus.
Mecanismos de acción de los fármacos para dejar de fumar
Eliminación
CYP2A6
Vacuna antinicotina
TSN
Vareniclina Citisina
Rimonabant
Bupropión
Mecamilamina Lobelina
Dianiclina
AntiD1
Methoxsalen
TSN: TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA Los primeros pasos… Suecia, año 1967
Dr Claes Lundgren Dr Stefan Lichtneckert
Ove Ferno Dr Claes Lundgren Dr Stefan Lichtneckert
SPRAY BUCAL de NICOTINA
Contraindicaciones de la TSN
GENERAL PARCHE CHICLE COMPRIMIDOS
IAM RECIENTE (4 SEMANAS) ARRITMIA GRAVE ANGINA INESTABLE
Dermopatía extensa
Irriración orofaríngea Alt. Dentición Lesión ATM
Pat. Orofaríngea Fenilcetonuria (contienen aspartato)
Intolerancia a Fructosa (contiene maltitol)
XL
INMEDIATA SOSTENIDA o PROLONGADA EXTENDIDA o MODIFICADA 150-300 MG
Zyban. Wellbutrin XR Wellbutrin XL Budeprion XL
Wellbutrin IR
• Fijar una fecha de inicio
Continúa tomando pastillas dos veces al día durante el resto
del periodo de tratamiento
• 7-12 semanas
•(Hasta 1 año)
Pastilla de 150 mg
dos veces al día
• Días 1–6 •Día 7
Continúa tomando
pastillas dos veces al día
• Días 8–14
Deja de fumar
Continúa
fumando
Pastilla de 150 mg
una vez al día
BUPROPIÓN. POSOLOGÍA
CYP2 B6
*
*
INHIBIC
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Efecto de bupropión sobre otros medicamentos Bupropión incrementa el efecto defecto: Antidepresivos: Paroxetina, Imipramina, Desipramina Antipsicóticos: Risperidona, Tioridazina Betabloqueantes: ej: metoprolol Antiarrítmicos tipo C1: Propafenona. Flecainida Citalopram (no es por via del CYP2D6) Bupropion reduce el efecto de: Tamoxifen
Efavirenz Ritonavir Lopinavir Tripanavir
Pueden reducir el efecto de bupropión 40-80%
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Efecto de Bupropión sobre ANTIRETROVIRALES
Bupropión podría considerarse ub fármaco de 2ª línea en el tto del tabaquismo en PV VIH/SIDA
VARENICLINA
Núcleo acumbens Libera DOPAMINA
Área tegmental ventral
Corteza prefrontal
Vareniclina: Mecanismo de acción
EAGLES • Evaluating Adverse Events in a GLobal Smoking CEssation Study
8000 Fumadores
4000 4000
Sin patología Psiquiátrica previa
4000 Con patología
Psiquiátrica previa
1000 VRN
1000 BP
1000 Placebo
1000 TSN
1000 VRN
1000 BP
1000 Placebo
1000 TSN
T. psicóticos Depresión
Trastorno Bipolar Ansiedad
Resultados estudio EAGLES EFICACIA
VAR: 2,74 (2,28-3,30)
BUP: 1,89 (1,56-2,29)
TSN: 1,81 (1,49-2,19)
Vareniclina
Bupropión TSN (monoter)
Placebo x1
X 2
X 3
EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS PARA DEJAR DE FUMAR
TSN combinada
Sin Pat Psiquiátrica previa
Con pat. Psiquiátrica previa
Vareniclina 1,3% 6,5%
Bupropión 2,2% 6,7%
Parches TSN 2,5% 5,2%
Placebo 2,4% 4,9%
Incidencia de eventos Neuropsiquiátricos
Resultados estudio EAGLES. SEGURIDAD
No se encuentra un aumento de eventos neuropsiquiátricos en los grupos tratados con Vareniclina o Bupropión en comparación con los que recibieron parches o placebo
«El número total de eventos fue bajo y el riesgo absoluto de eventos CV con Vareniclina fue muy pequeño».
Am J Ther. 2013 May-Jun;20(3):235-46
El consejo Sanitario: Oportuno Breve (3-10 min) Sencillo, Claro Personalizado. (Ej CD4 o carga viral) Firme Persuasivo
Identificación de desencadenantes Conductas alternativas Aspectos sensoriales Técnicas de relajación
TTo no farmacológico del Tabaquismo
Fiore et al. Metanálisis 2008
EFICACIA DE INTERVENCIONES EN TABAQUISMO
Población Gral
10-30% PV VIH/SIDA
8%
¿Quien debe tratar el tabaquismo en PV VIH/SIDA?
ATENCIÓN PRIMARIA: Sería “lo oficial en Navarra” El MÉDICO DEL VIH/SIDA Contactos frecuentes Mensajes más personalizados Interrelación de VIH-Tabaquismo UNIDADES ESPECIALIZADAS Formación, Tiempo y Experiencia Parámetros biológicos: “medicina personalizada” Manejo de fármacos Fuera de ficha técnica Incorporación de nuevos recursos Equipo multidisplinar MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE ENFERMERÍA
¡¡¡¡¡¡ EN MATERIA DE TABAQUISMO HAY TRABAJO PARA TODOS ¡¡¡¡¡¡
4
CONCLUSIONES
“Ideas para llevarse a casa”
La intervención sanitaria en tabaquismo es eficaz, efectiva y eficiente
(Aún asumiendo las bajas tasas de éxito)
“Ideas para llevarse a casa”1/5
Debe promocionarse una actuación sistematizada
“Ideas para llevarse a casa 2/5”
Los fármacos de primera elección serían:
• Vareniclina • Terapia Sustitutiva con Nicotina Ambos son eficaces y seguros
“Ideas para llevarse a casa 3/5”
Es factible una formación básica de los Profesionales Sanitarios
en materia de tabaquismo
“Ideas para llevarse a casa 4/5”
La consulta de los “médicos del SIDA” es un contexto muy adecuado para la intervención Enfermería puede jugar un papel decisivo
“Ideas para llevarse a casa 5/5”
MUCHAS GRACIAS
Actualización sobre Manejo de Comorbilidades en VIH Tudela 26 de abril de 2017
José Javier Lorza Blasco Neumólogo CHN.
Área de tabaquismo SEPAR
