TEMA 4TEMA 4

CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO EN CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO EN PSICOPATOLOGIAPSICOPATOLOGIA

INTRODUCCION

• Los trastornos psicopatológicos son complejos, multi-determinados y numerosos.

• De aquí la necesidad de clasificación.

• Se han creado diferentes sistemas de clasificación

SUPUESTOS BÁSICOS DE TODA CLASIFICACIÓN:

• Clasificación: – Cualquier procedimiento para construir agrupaciones o categorías– Para asignar entidades (en este caso, trastornos o conductas anormales ) a

dichas categorías en base a atributos o relaciones comunes.

• Identificación:– Proceso de asignar una entidad en una categoría.

• Diagnóstico: – Proceso de asignar determinados atributos clínicos (síntomas y/o signos), o a los

pacientes que los presentan, a una categoría del sistema de clasificación

• Taxonomía:– El estudio de cualquier proceso de clasificación– Los métodos empleados en la construcción de un sistema clasificatorio

• Nosología:– El estudio de cualquier proceso de clasificación de los fenómenos patológicos – Es un subtipo de taxonomía.

1. Función adaptativa: – Aclarando la situación caótica de la naturaleza– Facilitando el funcionamiento cotidiano.

2. Facilitar la codificación: – Memorización y evocación de los datos.

3. Ayudar a hacer inferencias, juicios y predicciones.

4. Permitir el desarrollo de lenguaje común.

5. Intento de comprender mejor la realidad.

6. Favorecer la economía cognitiva y la estructuración de los datos

VENTAJAS DE LA CATEGORIZACIÓN / CLASIFICACIÓN

1. Nomenclatura común

2. Facilitar la comunicación.

3. Favorecer la fiabilidad.

4. Servir de base de datos.

5. Permitir hacer predicciones .

6. Suministrar los conceptos básicos para hacer formulaciones teóricas.

7. Las clasificaciones en psicopatología tienen un valor pragmático

VENTAJAS DE LA CLASIFICACIÓN EN PSICOPATOLOGÍA:

• Los elementos se pueden definir:

– De forma extensiva: Enumerando todos los miembros de una clase

– De forma Intensiva: Enumerando las características necesarias para pertenecer a dicha categoría

• Según la estrategia taxonómica:

– Filética: Esencialista, de las especies

– Numérica: Observa y computa el máximo de categorías compartidas por la especie

– Fenética: Según la apariencia.

• Según el tipo de proceso cognitivo implicado:

– Empírica

– Inferencial.

• Según el producto final:

– Monotética: Basado en pocas variables (ej tablas de elementos se ordenan por peso y valencia)

– Politética: Basado en muchas características compartidas por sus miembros sin que haya necesariamente homogenización de sus miembros

TIPOS DE CLASIFICACIÓN

TIPOS DE CLASIFICACIÓN

• Clásicas:

– Categorías que se componen de entidades discretas y homogéneas en sus características

• Prototípica (próximo a politética):

– Conjunto de características más comunes de los miembros de una categorías

– Prototipo (ideal prototipico): caso más claro de pertenecer a una categoría

– Las personas pueden acercarse en diferente grado al “ideal prototípico” según presenten más o menos los atributos de ese prototipo

– Las modernas clasificaciones en sicopatología: prototípica y politética

TIPOS DE CLASIFICACIÓN

• Es diferente emplear un principio taxonómico clásico o prototípico:

1. Clásico: – Se tiende a exagerar las semejanzas,

– Cada miembro de una categoría tiene todas las características que las definen,

– Cada categoría se diferencia de las demás por una o más característica compartida por todos los miembros

2. Prototípico: – Más flexibles,

– Refuerzan la variabilidad intra-grupo.

– Los sujetos se pueden acercar más o menos al prototipo

– Las características compartidas no tienen que ser exactamente las mismas

– No es necesario tener todas para pertenecer a una categoría.

– DSM IV: Más politético (o prototípico); aun quedan categorías clásicas

• Los enfoques taxonómicos empíricos se limita a hechos observables

• El enfoque inferencial va más allá de lo observable, hace inferencias

TIPOS DE CLASIFICACIÓN• Atributos más utilizados en psicología:

– Partes, características físicas, conceptos relacionales y funcionales.

• Datos en una clasificación psicopatológica (MILLON):

1. Atributos sustantivos: acordes con una escuela, como los hábitos condicionados

2. Atributos longitudinales: relativos a etiología y progresión en tiempo

3. Atributos concurrentes: presentes en un momento dado

• Los sistemas de clasificación actuales: – Se basan en atributos concurrentes indicativos de comportamientos desviados – Derivados de 4 fuentes:

• Biofísica, intrapsíquica, fenomenológica y conductual.

• Signos observables (llorar) • Síntomas referidos, subjetivos, no siempre observables (dolor, humor depresivo) • Rasgos:

– Describen hábitos psicológicos inferidos – Las disposiciones estables, derivadas de fuentes como las escalas clínicas,

autoinformes… – Se emplean para definir trastornos de personalidad

MODELOS DE ESTRUCTURA TAXONOMICA EN PSICOPATOLOGIA.

• Organización taxonómica:

• En la actualidad las taxonomías están organizadas siguiendo una estructura

1. vertical (jerárquica): • Ejemplo, la clasificación de los T. afectivos en la DSM IV • Organiza las categorías en árboles diagnósticos: las categorías inferiores incluyen a

las superiores

2. horizontal (multiaxial)• Ordena las clases de los atributos en categorías paralelas o ejes • Ejemplo, DSM III y IV• Permiten múltiples tipos de datos

3. Circular (circumpleja): • Estructura de la personalidad de Eysenck y Millon. • Es más una herramienta: las categorías similares ubicadas en un lugar cercano del

círculo

• Ventaja: – Representa mejor la información disponible– La hace más comprensible para establecer un plan de acción.

• Dos son los ejes más habituales: – La fenomenología y la etiología.

• Otros ejes frecuentes: – Síndromes y síntomas, – t de personalidad, – t físicos, – nivel intelectual, – duración y curso de la enfermedad, – estresores psicosociales, – gravedad psicoticismo

• Ejes de evaluación multiaxial para psicopatología infantil (Achenbach): – informes parentales, – escolares, – valoración intelectual y cognitiva, – valoración física, – evaluación directa.

A. PROCEDIMIENTOS MULTIAXIALES:

PROCEDIMIENTOS MULTIAXIALES:

• El DSM-III (multiaxial) utiliza los siguientes 5 ejes:

1. Síndromes psiquiátricos. 2. Trastornos de la personalidad y del desarrollo. 3. Trastornos físicos. 4. Gravedad global de los estresores psicosociales. 5. Nivel más alto de funcionamiento adaptativo en el año anterior.

• Se han sugerido otros ejes: 1. Los destinados a valorar mecanismos de defensa o modos de afrontamiento. 2. El tipo de funcionamiento familiar

• Asigna o no a una determinada categoría, clase, tipo (pertenece/cumple criterios).

• Ventajas: – Facilita la comunicación.– Crear diseños – Fácilmente memorizables.– Responde mejor a las exigencias de organizar las cosas.– Estudios epidemiológicos.– Dan unidad a la psicopatología de una persona.

• Desventajas: – creencia errónea de que los procesos psicopatológicos son entidades concretas.– Imponer estructura a algo que no tiene.– Pérdida de información al tener que ajustar al sujeto a una categoría diagnóstica. – Riesgo de ser restrictivos: para homogeneizar los sujetos de cada categoría – Necesidad de crear Categorías “cajón de sastre” o mixtas.– Estigmatización

B. CLASIFICACIONES CATEGORIALES VS. DIMENSIONALES1. Categoriales

• Se apoyan en un conjunto de dimensiones

• Permiten ver el lugar que ocupa el objeto en cada dimensión.

• Ventajas:– Combinar diversos atributos clínicos en una representación multifactorial.– Facilita la asignación de casos atípicos.– La psicopatología-normalidad como un continuo.– Permite apreciar los cambios en los sujetos.

• Desventajas:– Aspectos metodológicos:

• Cuantas dimensiones debe haber para representar la psicopatología?.

– Esquemas complicados poco didácticos si hay muchas dimensiones.

B. CLASIFICACIONES CATEGORIALES VS. DIMENSIONALES1. Dimensionales

CLASIFICACIONES CATEGORIALES VS DIMENSIONALES Técnicas estadísticas en psicopatología:

• Exploratorias: – Para crear sistemas de clasificación: análisis cluster, análisis factorial

exploratorio

• Confirmatorias: – Para probar los sistemas de clasificación propuesto por el investigador: análisis

factorial confirmatorio, regresiñon múltiple

OPCIONES EN LA CONSTRUCCIÓN DE CLASIFICACIONES

• Tres enfoques al construir taxonomía en Psicopatologia

– Dan lugar a 3 tipos de entidades clínicas:

1. Trastornos de base clínica:

– Se ha seguido un procedimiento observacional o empirista sobre covariación de síntomas

observados

2. Constructos de deducción teórica:

– Resultado de aplicar un modelo teórico a los datos: modelos explicativos

– Permite la comprensión de datos y hacer deducciones

3. Taxonomías numéricas:

– Fruto de aplicar análisis matemáticos a los datos

DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS

• Los antecedentes históricos:

• James (1742): acuña el término “nosología” como explicación de las enfermedades.

• Pinel (1789): la 1ª clasificación.

• Concepto de “síndrome” (Sydenham)

• XIX surge la psicopatología descriptiva. Estudia signos de enfermedad

• Griesinger, Kalhbaum (1828-1899): antecedente de las clasificaciones pre-Kraepelim

• Kraepelim (1855-1926): “Compendio de psiquiatría”. Distingue entre alteraciones adquiridas y constitucionales

• Primera clasificación oficial americana 1840. – Revisado en 1917 y 1934. – Poco útil para ordenar el “caos” – No recoge bien los trastornos agudos.

• DSM I (APA) en 1952: – Influencia de Meyer quien se inclión a identificar los t. mentales como

reacciones. – Influencia tb del psicoanálisis.

• DSM II (1968): – Reacción ante el CIE. – Elimina concepto de reacción– Mantiene conceptos psicoanalíticos. – Se critica su falta de principio organizador

• CIE (clasificación Internacional de las Enfermedades) de la OMS: – 1893. Revisiones: 1900, 1910, 1920, 1929 (4ª revisión) y 1938 (5ª revisión). – CIE 6 (1948): se incorpora por primera vez un capítulo para enfermedades mentales (V). – La CIE 8 (1967): con glosario para definir las categorías.

PROLEGÓMENOS A LOS SISTEMAS DSM Y CIE

• Interés renovado por la obra de Kraepelin (72): – Su observación, investigación biológica y su forma de clasificación de los t

mentales.

• Movimiento muy crítico con escuelas de psicoanálisis, interpersonal y social

• Publican criterios de Feighner – Se intenta detallar los criterios de inclusión / exclusión. – 16 alteraciones. – Buenos pero dejan patologías fuera

• Desarrollo de los Criterios Diagnósticos de Investigación (RDC: research diagnostic criteria)– Definición operativa de 25 categorías de trastornos clínicos.

• Desarrollo de la entrevista semi-estructurada para evaluar los trastornos:– SADS: schedule for affective disorders and schizophrenia.

LA CORRIENTE NEO-KRAEPELIANA:

• Extensión de los criterios de Feighner y RDC a un nº más amplio de entidades diagnósticas

• Pretende ser ateórico, elimina términos. – Otros, ven un empeño en dar explicaciones biologicistas, – que buscan incorporar a la psiquiatría en las disciplinas médicas y favorecer el

uso de medicamentos. – Se suprimen los términos más psicodinámicos, psicológicos, psicosociales.

• Criterios explícitos de inclusión/exclusión en todos los trastornos.

• Los criterios (a excepción de los t de base orgánica) se basan en signos, síntomas y rasgos observables e inferidos

LA VERSIÓN DSM III (APA 1980)

• Sistema diagnóstico multiaxial con 5 ejes: – I: trastornos psiquiátricos, – II: Trastornos del desarrollo y personalidad, – III: Problemas físicos, – IV: Estresores psicosociales, – V: Nivel de adaptación funcional del sujeto en su entorno.

- Se combina la organización multiaxial con la jerárquica- Principios de la jerarquía diagnóstica:

- Principio de parsimonia: Árbol sindrómico de arriba-abajo, intentar buscar un único diagnóstico.

- Principio de jerarquía: hay un árbol de síndromes, los trastornos tienden a disminuir en gravedad de arriba abajo.

- La presencia de un trastorno de la jerarquía excluye un diagnóstico inferior (ej psicótico / ansiedad).

LA VERSIÓN DSM III (APA 1980)

• Proporciona una descripción amplia de cada trastorno. Mejorando en: – mayor homogeneidad,

– mayor fiabilidad,

– mayor precisión,

– mejores estudios de campo,

– aproximación conductual.

• Criticas: categorías diagnósticas no basadas aún en hallazgos empíricos sino en el consenso de los que lo elaboraron

LA VERSIÓN DSM III (APA 1980)

• No se dan cambios sustantivos.

• Se mejoró el eje IV (estresores psicosociales)

• Se introducen cambios en el eje V. Cambió de llamarse: – Nivel Máximo de Adaptación en el Último Año, por

– Escala de Evaluación Global de Funcionamiento, GAF.

• Amplia aceptación. Superó con creces al CIE-9

• La entrevista estructurada SCID-I, SCID-II– Valoran alteraciones en ejes I y II del DSM III - R.

DSM III REVISADO (DSM-III-R, 1987)

LA CIE-10 (OMS, 1986)

• Contiene 21 capítulos con todo el espectro médico.

• El capítulo VEl capítulo V:clasifica los “trastornos mentales y del comportamiento y del desarrollo”

• 100 categorías o “trastornos”

• Resultado de una larga gestación.

• Los siguientes documentos:

1. Glosario breve en el que se contienen los códigos numéricos, los títulos y una escueta descripción de las categorías.

2. Guía diagnóstica clínica para uso de especialistas. Características clínicas que sirven de base para el diagnóstico

3. Los criterios diagnósticos para la investigación. Derivados del anterior. Más precisos y descriptivos

4. Versiones abreviadas. Para atención primaria

5. Un sistema multiaxial con ejes de carácter físico, psiquiátrico y de personalidad

LA CIE-10 (OMS, 1986)

LA CIE-10 (OMS, 1986)

• Se añade un sistema multiaxial para complementar a cada paciente. Tres ejes:

– I. Diagnósticos clínicos

– II. Discapacidades en áreas de funcionamiento: autocuidado, trabajo….

– III. Factores contextuales: pueden influir en aparición, manifestación, evolución o tratamiento de diagnósticos clinicos

– Otros documentos. Entrevistas estructuradas:• Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDE)• Los Cuestionarios para la Evaluación en Neuropsiquiatría (SCAN)• El Examen Internacional de Trastornos de Personalidad (IPDE).

• Pretende la coordinación con la CIE-10.

• Más prioridad a los criterios de investigación y empíricos que a los de consenso.

• 3 fuentes de datos: revisión literatura, análisis datos, estudios de campo

• Especial estudio de los trastornos de personalidad, esquizofrenia, t. sustancias .

• Se conserva el sistema multiaxial.

• 16 categorías principales– Un apartado para “otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica”.

El DSM-IV (APA, 1994)

El DSM-IV

• DSMIV clasifica multiaxial:

• I síndromes clínicos,

• II trastornos de personalidad;

• III alteraciones médicas generales;

• IV problemas psicosociales y ambientales:– grupo de apoyo primario, ambiente social, educativos…

• V valoración global funcional– Emplean la escala GAF Global assessment functioning scale

– Aconsejan otras: SOFAS, GARF

• Cada trastorno en los siguientes epígrafes:

1. Características diagnósticas

2. Características y trastornos asociados

3. Características relacionadas con la edad, cultura, género

4. Prevalencia, incidencia y riesgo

5. Evolución

6. Complicaciones

7. Factores predisponentes

8. Patrón familiar

9. Diagnóstico diferencial

El DSM-IV (APA, 1994)

• Algunos cambios respecto al DSM-III:

– Desaparecen “los trastornos mentales orgánicos”.

– Inclusión de “Delirio, demencia, T amnésicos y otros T. cognitivos”.

– Se añade “T de ánimo por alteración médica e inducida por sustancia”.

– Los “T. bipolares en I, II y ciclotímicos”.

– Se clarifica la diferencia entre “obsesiones” (genera ansiedad) y “compulsiones” (la reducen).

– Se reformulan los “T. de personalidad”.

El DSM-IV (APA, 1994)

• Ambos sistemas siguen sin ser equivalentes (Spitzer).

• Se ha realizado versión revisada DSM IV TR, a la espera de la DSM V.

• DSM IV-TR:

– No cambios sustanciales en criterios diagnósticos ni nuevos trastornos o subtipos

• DSM V:

– Busca mejorar la validez del sistema clasificatorio basándose en la etiología de los diagnósticos

• Actualmente en la Red de SM de Osasunbidea

– Se emplea la CIE10 para el “registro”

– Se emplea el DSM-IV para el diagnóstico

ACERCAMIENTO ENTRE LA CIE-10 Y EL DSM-IV:

CRITICAS A LAS CLASIFICACIONES PSIQUIATRICAS

• Pretensión biologicista (neo-kraepelianos).

• Pero las clasificaciones psiquiátricas no se ajustan a los principios biologicistas: 1. Que las categorías sean mutuamente excluyentes2. La exhaustividad.

• Diferentes versiones DSM indican diferentes momentos culturales / históricos

• Stein:– Las clasificaciones solo tienen en cuenta valores de la cultura occidental.– Enfermedades mentales, meras etiquetas. – Un deseo de controlar a los individuos.

• La psicología critica las clasificaciones psiquiátricas, con posiciones divergentes.

• Clasificación basada en categorías:– Fuente de importantes sesgos (Persons). – Mejor estudiar síntomas individuales

• Debería sustituirse este modelo categorial por otro más dimensional (Eysenck).

EVALUACION DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ

• Fiabilidad inter-jueces. – Ha permitido la sustitución de definiciones abiertas y genéricas de los síndromes por

formulaciones más precisas– Ha producido una mejora en los índices de fiabilidad.

• Fiabilidad temporal (consistencia en diferentes momentos): – Apenas datos– Los cambios observados pueden deberse al tto.

• Consistencia interna (consistencia inter-ítem / dos mitades de los ítems): – Podría esperarse una fuerte relación, aunque los criterios no son homogéneos

• Validez de contenido – Si es representativo del dominio de conductas que se pretenden medir.

• Validez de criterio– La comparación con un test-criterio / Con otro sistema claisificatorio existente– Dista mucho de ser alta.

• Validez de constructo– Grado que un sistema de valoración puede afirmarse que mide un constructo teórico– Cloninger: delimitación frente a otros trastornos.– los constructos teóricos son difusos en psiquiatría: la validez ayuda a abordarlos

• Validez más importante que fiabilidad

EVALUACION DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ