TERAPÉUTICA DE LA CARIES

1)Antibacteriana:

Numerosos agentes químicos han sido evaluados a lo largo de los años con respecto a su capacidad de reducir o retardar la formación de placa bacteriana.

Sin embargo, existen opiniones contradictorias frente al uso de estos agentes químicos. Aquellos que están A FAVOR de su uso opinan que una reducción de la placa bacteriana es beneficiosa y un buen complemento del cepillado. Los OPOSITORES argumentan que destruye el balance ecológico en la cavidad bucal, pudiendo emerger cepas bacterianas a ellos.

No existe evidencia que el uso prolongado de estos agentes antimicrobianos tenga efectos adversos de este tipo. (Emilson 1994)

Emilson C. “Potential Efficacy of Chlorhexidine against Mutans Streptococci and Human Dental Caries” J.dental Research 1994 73 (3); 682-691

Los modos de acción en la prevención de formación de placa de estos agentes pueden ser:

Agentes antimicrobianos usados en Odontología:

Agentes oxidantes

Compuestos de amonio cuaternario (cloruro de cetil piridinio)

Compuestos de aceites fenólicos (aceites esenciales)

Sanguinarina

Triclosán

Clorhexidina

Vehículos usados para los agentes antimicrobianos en Odontología:

Colutorios

Dentríficos

Geles

Barnices

Gomas de mascar

Clorhexidina

Sandham J.”Clinical trial adults of antimicrobial varnish for reducing mutans streptococci” J.Dent.Res 1991. 70 (11): 1402-1408Marsh P.D, Dental Plaque as a microbial Biofilm.Caries Res 2004;38:204-211.Emilson C. “Potential Efficacy of Chlorhexidine against Mutans Streptococci and Human Dental Caries” J.dental Research 1994 73 (3); 682-691.

Formas de presentación de CHX

Enjuagatorios (0.1%, 0.12%, 0.05%)

Barnices (1%)

Geles (0.12%, 1%)

Tabletas

Seda dental

Desinfectante de cavidades (2%)

Indicaciones para el uso de barnices de CHX

En Odontología preventiva (aplicación a las madres previo al periodo de ventana de infectividad)

Manejo y prevención de caries en pacientes de alto riesgo cariogénico (Ver tabla siguiente diapositiva)

En pacientes portadores de aparatología fija de ortodoncia.

En piezas pilares de prótesis fija y removible.

En pacientes con disminución del flujo salival.

Zonas radiculares expuestas.

Paciente con mala higiene oral.

Pacientes con múltiples restauraciones y/o zonas retentivas de placa bacteriana.

Clasificación de riesgo de caries

Moncada y Urzúa 2008, Tabla 6.1 capítulo 6 (pág.128) Cariología Clínica: bases preventivas yrestauradoras.

Protocolo de aplicación del barniz de CHX

Asegúrese que el paciente no presente lesiones de caries cavitadas, restauraciones defectuosas o tártaro dental.

Profilaxis con piedra pómez fina y agua.

Lavar y usar hilo dental para la remoción de residuos en la zona interproximal.

Aislamiento relativo por cuadrantes.

Secar las piezas dentales.

Aplicación del barniz de CHX.

Secar con aire de la jeringa triple.

Repetición del mismo procedimiento en el resto de los cuadrantes.

Indicaciones al paciente

No cepillarse los dientes por un periodo de 24 hs y al reanudar el cepillado hacerlo con uno nuevo para evitar la reinfección, no usar hilo dental por tres días y no comer por lo menos hasta una hora después de la aplicación del barniz.

Efectos colaterales del uso de CHX ( Especialmente en colutorios)

Interferencia con el sentido del gusto y sabor amargo, especialmente después de cierto tiempo de uso.

Tinciones en dientes, lengua y restauraciones, que dependen de la frecuencia de su uso, concentración, asociación con mala higiene bucal y ciertos alimentos y tabaco.

Lesiones descamativas de la mucosa.

2) Remineralizante :Flúor La efectividad anticariogénica del flúor se produce en forma sistémica durante la

formación del diente ,especialmente en forma tópica después de su erupción. Hoy existe consenso en que el principal mecanismo de acción del flúor es local o

posteruptivo disminuyendo la desmineralización y aumentando la remineralización . (Hellwing y Lennon 2004, Ten Cate 2004, Fejerskov y Kidd 2005, Adair 2006)

La evidencia clínica y de laboratorio plantean que el principal modo de acción del flúor en la prevención y control de caries es posteruptivo por lo que el fluoruro químicamente importante es el aquel presente de forma constante en la cavidad oral.

La presencia constante de bajas concentraciones de fluoruro en la interfase placa esmalte provee el modo más efectivo de remineralización del esmalte desmineralizado. Por lo que debe ser de un contacto permanente y de por vida con el diente.

Los fluoruros tienen efecto sobre el ciclo glicolítico de la bacterias bucales reduciendo la producción de ácidos e interfiriendo la regulación enzimática del metabolismo de carbohidratos-Hellwing E.Lennon A.M “Systemic versus topical fluoride” Caries Research 2004;38:258-262)

-Teen Cate J.M “ Fluorides in caries prevention and control : Enmpiricism or science” Caries Res.2004 .38:254-257-Fejerskov O.Kidd E. Dental caries , Blackwell Munksgaard.2005-Adair S.Evidence based use of fluoride in comtemporary pediatric dental practice.Pediatric Dentistry 2006,28 :2,133-141

Remineralización: Proceso que modifica las estructuras duras del diente previamente desmineralizada al incluirse minerales en su interior, esta inclusión de fluoruros, calcios y fosfatos se efectúa por recristalización y precipitación, reestructurando cristales y revirtiendo el proceso de desmineralización.

(Ministerio de Salud Chile, 2008)

“Fluorterápia en odontología:Fundamentos y aplicaciones clínicas”, 4 edición, Santiago Gómez Soler.

“Fluorterápia en odontología:Fundamentos y aplicaciones clínicas”, 4 edición, Santiago Gómez Soler.

Presentaciones más comunes:

1) Pastas de dientes o cremas dentales

Presentación comercial: Tubos de crema dental de 50 a 130 grs.

Indicaciones •Uso diario :Frecuencia 2 veces al día al menos.•Uso terapéutico:-Complemento en terapia remineralizadora-Pacientes de moderado y alto riesgo cariogénico-Pacientes que toman regularmente fármacos que disminuyen el flujo salival-Zonas radiculares expuestas a la cavidad bucal

Pasta de uso terapéutico

2) Enjuagatorios o colutorios

Presentación: •Solución de fluoruro de sodio al 0.2% equivalente a 910 ppm de flúor. De uso semanal.•Solución de fluoruro de sodio al 0.05% equivalente a 230 ppm de flúor. De uso diario.

Indicaciones •Comunidades escolares como medida de protección colectiva.•Como medida de protección individual, para mejorar las condiciones del medio bucal.•Adultos con riesgo cariogénico moderado o alto.•Pacientes con exposición radicular.•En tratamiento remineralizador de lesiones incipientes.•Paciente portadores de aparatos de ortodoncia fijos o con grandes rehabilitaciones orales.•Personas con alteraciones sistémicas o con tratamientos farmacológicos en que el flujo salival esté disminuido.

ContraindicacionesPacientes que no controlen el reflejo de deglución. En general niños menores de 6 años.En comunidades que tengan un aporte de flúor en el agua potable en concentraciones optimas o elevadas.

3) Geles de fluoruro

Presentación: •Flúor gel acidulado 1, 23% de ion fluoruro (12.300 ppm)•Flúor gel neutro al 2% de NaF (9.000 ppm)El inconveniente que tienen es la posible ingestión excesiva de flúor durante la aplicación, provocando síntomas de toxicidad aguda como náuseas, vómitos, dolor de cabeza y dolor abdominal.

Indicaciones •Pacientes de riesgo cariogénico alto.•Individuos que no es posible otra vía de administración de flúor.

Contraindicaciones•Menores de 6 años •Pacientes con discapacidad motora y mental, la cual no permita una aplicación adecuada de la técnica establecida.•Pacientes con algún grado de xerostomía.( Flúor gel acidulado)

Procedimiento•Realizar la aplicación en individuos que hayan ingerido alimentos en las ultimas horas.• Seleccionar el tamaño de la cubeta a utilizar de preferencia de esponja.•Llenar la cubeta con 2 ml. de gel.•Posicionar al paciente con la espalda recta y con la cabeza ligeramente inclinada en 45° hacia adelante.•Aplicar cada cubeta en cada hemiarcada. Es aconsejable realizarlo con los dientes secos.•Dejar la cubeta por 4 minutos en boca.•Retirar los excesos con gasa.•Después de transcurrido el tiempo indicado, instruir al individuo que debe escupir por un minuto los posibles excesos que permanezcan adheridos a la mucosa.•Indicar a la persona que no ingiera líquidos o sólidos durante los próximos 30 min.

4) Barniz de FluorPresentación: •Barnices con una concentración de fluoruro de sodio 5%(22.600 ppm) y 0.1% de silano de flúor( 7.000 ppm)

Indicaciones •Pacientes menores con caries temprana de la infancia.•Individuos escolares con piezas definitivas en erupción que aún no se pueden sellar.•Pacientes con lesiones incipientes como tratamiento de remineralización.•Adolescentes.•Pacientes con sensibilidad cervical aumentada.•Pacientes con hiposalivación.•Pacientes de riesgo cariogénico alto.(Ministerio de Salud Chile, Departamento odontológico 1998, Adair 2006)

Frecuencia de Aplicación La aplicación de barniz de flúor cada 6 meses es efectiva en la prevención de lesiones de caries en dentición temporal y permanente.En pacientes de alto riesgo es cada 3 a 6 meses (Urzúa, Moncada, 2008)Otros autores recomiendan para pacientes con extremo riesgo de caries, su aplicación cada 3 meses, y para pacientes con alto riesgo, cada 3 o 4 meses. En los pacientes con un moderado riesgo se recomienda aplicación cada 4 o 6 meses. Incluso si estamos frente a un paciente con bajo riesgo de caries, éste podría beneficiarse de la aplicación de barniz si presenta recesión gingival excesiva o sensibilidad radicular (Spolsky, 2007). Sin embargo, distintos estudios han mostrado que dos aplicaciones por año podrían proveer buenos resultados (Seppä, 2004).Spolsky. Products - Old, New, and Emerging. CDA Journals. Vol.35. Nº 10. 2007Seppä, L. Fluoride varnishes in caries prevention. Med Princ Pract. 2004 Nov-Dec; 13(6):307-11.

Libro Fluorterápia en odontología, fundamentos y aplicaciones clínicas, 4 edición, Santiago Gómez Soler.

Libro Fluorterápia en odontología, fundamentos y aplicaciones clínicas, 4 edición, Santiago Gómez Soler.

Podemos observar que la mayor reducción de caries se observa con el BARNIZ DE FLUOR DE NAF de 22.600 ppm.

3) Inactivación

Sellantes de puntos y fisuras

Los sellantes de fosas y fisuras (SF) constituyen una método muy eficaz en la prevención de caries oclusal.

En efecto, los SF tienen por objetivo rellenar los puntos y fisuras del esmalte impidiendo la colonización bacteriana y evitando la difusión de los substratos fermentables que pueden ser metabolizados por las bacterias.

Debido a la alta prevalencia de lesiones oclusales y a que el flúor protege fundamentalmente las superficies lisas, los SF son doblemente importantes.

Indicaciones de Sellantes de puntos y fisuras

Lesiones de caries activas incipientes

Paciente de alto riesgo cariogénico

Molares, premolares y cíngulo de incisivos superiores con fisuras profundas.

Pacientes que no pueden realizar un adecuado control de higiene.

Contraindicaciones de Sellantes de puntos y fisuras

Pacientes de bajo riesgo con fosas no retentivas.

Dientes con lesiones de caries dentinarias.

Molares y/o premolares semierupcionados donde no hay control de la humedad.

Moncada y Urzúa 2008, Tabla 6.2 y 6.3 capítulo 6 (pág.137) Cariología Clínica: bases preventivas y restauradoras.

Moncada y Urzúa 2008, Cuadro 6.4 ,capítulo 6 (pág.138) Cariología Clínica: bases preventivas y restauradoras.