Ángela Castillo, Pía Ciuchi, Varsovia Cereño, Matías Contreras,

La enfermedad de caries puede ser controlada mediante

múltiples factores:• Controlando la placa bacteriana (cepillado)

• Controlando la ingesta de hidratos de carbono fermentables

• Control químico de la placa bacteriana: dentro de el cúal

encontramos el uso de agentes antibacterianos y

remineralizantes.

La decisión que se toma con respecto al tratamiento

dependerá del riesgo del paciente, el respaldo de la

evidencia científica como de la experiencia clínica.

Agentes antisépticos

Mecanismo de acción

Inhibe la colonización bacteriana.

Baja la energía superficial del esmalte disminuyendo la adsorción bacteriana a la superficie.

Inhibe el crecimiento y metabolismo bacteriano.

Irrumpiendo la placa madura

Características

Inocuo

Efectivos

Sustantividad

Efectos sobre la flora

patogénica

Sabor aceptable

Agentes antisépticos

Agentes oxidantes

Compuesto de amonio cuaternario

Compuesto de aceites fenólicos

TriclosánXilitol

Clorhexidina

Flúor

Efecto en el proceso glicolíticobacteriano

Bisguanadina con propiedades catiónicas.

Propiedad de sustantividad 6 a 8 horas

Reduce la progresión de lesiones activas y la aparición de nuevas

lesiones.

Amplio espectro de acción (gram+ y -

, facultativos, aerobios, algunos anaerobios y cándidas)

Efectos colaterales : tinciones en piezas dentales y restauraciones,

pigmentación del dorso de la lengua, gusto amargo, sequedad

bucal e interacción con pastas dentales.

Formas de CHX: enjuagatorios (0,1%, 0,12%, 0,05%), barniz

(1%), geles (0,12%, 1%), tabletas, seda

dental, desinfectante de cavidad (2%).

Clorhexidina

Asegurarse que el paciente no presente lesiones de caries cavitadas, restauraciones defectuosas o tártaro dental

Profilaxis con piedra pómez fina y agua

Lavar y usar hilo dental en zonas interproximales

Aislamiento relatico por cuadrante

Secar piezas dentales

Aplicación de barniz de CHX

Secar con aire de la jeringa triple

Repetición del mismo procedimiento en el resto de los cuadrantes

Indicaciones al paciente: No cepillarse los dientes por periodo de

24hrs y al reanudar el cepillado hacerlo con un cepillo nuevo, no usar

hilo dental por 3 días y no comer por lo menos hasta una hora

después de la aplicación del barniz.

FLÚOR

El cepillado de dientes con crema dental fluorada es la forma más

común de control de caries que se utiliza en la actualidad. Casi

todas las formulas de cremas dentales disponibles en el comercio

contienen compuestos de flúor ya sea sólo o combinado.

Fluorisisdental

Los problemas de la fluorosis son más

estéticos que patológicos,

especialmente las formas más severas

las cremas dentales que contienen concentraciones más altas de flúor

confieren mayor protección contra la caries (Stephen 1988, O'Mullane 1997), pero

aumentan el riesgo de fluorosis, que está relacionado con ambas: la cantidad ingerida y la concentración de flúor

. En los niños es común la ingestión crónica de flúor con la crema dental (Bentley 1999Rojas-Sanchez 1999) los niños más pequeños son

los que más probablemente deglutan las cantidades más grandes, las que

probablemente representan una parte sustancial de la incorporación diaria total de flúor y pueden ser suficientes para causar

fluorosis(Levy 1994 Lewis 1996)

La Fluorosis dental se produce por la ingesta excesiva de fluoruros

durante la formación del esmalte dental. El riesgo de fluorosis

dental se limita a los niños menores de 6

años, pasada esa edad sólo afecta los dientes

posteriores.

Existen concentraciones desde 500ppm hasta 1500 ppm que vendrían siendo las cremas

dentales clasificadas como cosméticas, concentraciones superiores son las llamadas Las

Terapéuticas, indicadas en pacientes de alto riesgo mayores a 6 años, pudiendo ser de 2500ppm

hasta 5000ppm

500ppm 2-5 años

1100ppm 6-8 años

1500ppm 9 años en

adelante

Ej. De pasta

terapéutica

En niños menores

de 6 años se

podría ocupar

pastas de

1100ppm pero del

tamaño de una

arveja!

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group's Trials Register) (mayo de 2000), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library, Número 2, 2000), MEDLINE, (de 1966 hasta enero de 2000) y en otras bases de datos. Se realizaron búsquedas manuales en la bibliografía, listas de referencia de artículos y se estableció contacto con autores y fabricantes seleccionados.

DiscusiónEn este estudio lo principal era evaluar la efectividad de las cremas dentales fluoradas en la prevención de la caries dental en los niños, comparada con un placebo. Más de 42 300 niños participaron en los 74 ensayos incluidos. La gran mayoría de los niños utilizaron una crema dental fluorada con monofluorfosfato de sodio (MFPS) o fluoruro estañoso (F2Sn) en la fórmula, usualmente con una concentración de 1000 ppm F, seguidos por fluoruro de sodio (NaF) y las otras fórmulas de fluoruro.

Se evaluó el efecto en dentición permanente y se vio una reducción sustancial del 24% en el índice COPd, esto significa que necesitan utilizar por mas de tres años una crema dental fluorada para prevenir superficie dentaria cariada, perdida u obturada.

Solamente un estudio informó los efectos de las cremas dentales fluoradas en el incremento de caries en los dientes/superficies deciduos. Los autores reportan una reducción sustancial en el incremento de caries (37%), que se considera estadísticamente muy alta (p<0,001).

Las diferentes concentraciones de fluoruro en la crema dental (relación dosis-respuesta):informaron que un aumento de fluoruro de alrededor de 500 ppm F en las cremas dentales que contenían entre 1000 y 2500 ppm F, arrojan una reducción adicional del 6% en la caries (Stephen 1988; O'Mullane 1997).

Se vio una sustancial influencia en la frecuencia de aplicación en el efecto del tratamiento (14% de incremento absoluto en la FP) factor protector.

No se detecto una asociación entre los tipos principales de compuestos de fluoruro presentes en las fórmulas de las cremas dentales y la magnitud del efecto del tratamiento

Geles Fluorados

La eficacia de los fluoruros tópicos depende

- La concentración de fluoruro a utilizar

- La frecuencia de la duración de la ampliación

-El compuesto específico empleado

Tipos:

-Geles Acidulados Fluorfosfato acidulado (APF) 1.23% - 12300 ppm.

Oral B – Sultan.

se aplican por 1 minuto.

-Geles Neutros FNa 2% - 9000 ppm.

Mayon.

se aplican por 4 minutos.

-Ambos son Tixotrópicos esto quiere decir que fluidifican bajo presión, logrando así una mejor penetración .

En el uso de altas concentraciones de fluoruro se debe tener en cuenta:

1.- Aplicar fluoruros tópicos sólo en niños con riesgo de caries. Niños que residen zonas de agua fluorada o realizan

enjuagatorios no deben recibir este beneficio.

2.- Aplicar no más de 2 gr de gel por cubeta (30% de su capacidad), en los espacias interdentarios, se utilizará un hilo

dental embebido en gel.

3.- Usar el eyector de saliva durante su aplicación y mantener la cabeza del paciente inclinada

4.- Limpiar los dientes para remover excesos de gel

5.- Instruir al paciente para que expectore o salive unos minutos

6.- En pacientes con restauraciones cerámicas es necesario usar geles con pH neutro.

Indicaciones

- Individuos que presentan un alto índice de cpod

- Donde no es posible aplicar otro vehículo de

fluorización

- Pacientes que necesitan disminuir su incidencia

de caries dental y no hayan sido constantes en el

uso de otros vehículos de fluorización

- Pacientes sometidos a tratamiento de

radioterapia de cabeza o cuello (flúor gel neutro)

- Pacientes con disminución de flujo salivar (flúor

gel neutro)

Frecuencia de Aplicación:

-Cada 3, 4, 6 meses de acuerdo al riesgo de caries.

Ventajas:

-Bien aceptado por la profesión.

-Es bactericida por la alta concentración de flúor.

Desventajas:

-Menor relación costo beneficio que enjuaguatorios y barnices.

-Su ingesta es tóxica.

-Su uso no es posible en menores de 6 años.

Contraindicaciones

- Pacientes que presenten discapacidad motora o mental

severa

- Pacientes menores de 6 años de edad, por no manejar el

reflejo de deglutir.

- Pacientes en tratamiento de ortodoncia fija

- Pacientes que presenten coronas de porcelana (gel ácido)

- Pacientes con algún grado de xerostomía (gel ácido)

Capa fina de resina que contiene fluoruro

de sodio

Concentración: Fluoruro de sodio al 5

% (22.500 ppm) y flúor silano 0,1 %

(7000 ppm)

Frecuencia de aplicación 3–6 meses

para personas con alto riesgo cariogénico.

Flúor Barniz

Es seguro y bien tolerado por los niños, adolescentes.

No requiere equipamiento especial.

Es de fácil aplicación

Se seca inmediatamente al contactar con saliva.

dispositivo de liberación lenta y permanente del ión fluoruro al medio bucal

Permiten un gran tiempo de permanencia en contacto con el esmalte

Se utiliza en niños con necesidades especiales.

Buen costo/efectividad.

Indicaciones de uso

Pacientes con alto riesgo cariogénico.

Pacientes escolares como medida de

prevención de caries.

Pacientes menores de tres años, con caries

temprana de la infancia Pacientes adolescentes

.

Pacientes portadores de aparatología de

ortodoncia.

Pacientes con hiposalivación

.

Pacientes con lesiones incipientes, como tratamiento de

remineralización.

Escolares con dientes definitivos en

erupción, que aún no se pueden sellar.

Explicar el procedimiento e

implicancias

Control del medio bucal

Profilaxis. Cepillo dental o

escobilla con agua

Limpiar con seda dental.

Secado con aireAislamiento

relativo.

Aplicación del barniz en todas las superficies

dentarias.

Dar indicaciones al

paciente y acompañante

Explicar que el barniz se irá perdiendo en forma paulatina.

Instrucciones pre-aplicación:

Informar que el día de la aplicación de flúor el niño no podrá comer en 3 horas.

Advertir que los dientes cambian de color temporalmente.

No ingerir alimentos sólidos o líquidos calientes durante las siguientes 3 horas.

Al día siguiente cepillado en forma habitual, idealmente con cepillo de dientes nuevo.

No utilizar seda dental hasta el día siguiente

Indicar control a los tres o los seis meses según riesgo cariogénico individual.

Solución de fluoruro de sodio al 0.2%. (910 ppm)

• Modalidad de alta potencia y baja frecuencia. Uso semanal

Solución de fluoruro de sodio al 0.05%. (230 ppm)

• Modalidad de baja potencia y alta frecuencia. Uso diario.

Colutorios fluorados

Indicaciones

• Comunidades escolares, como medida de protección colectiva para bajar el nivel de riesgo cariogénico.

• Como medida de protección individual en personas de riesgo cariogénico moderado o alto.

• Pacientes con exposición radicular.

• En tratamiento remineralizador de lesiones incipientes.

• Pacientes portadores de aparatos de ortodoncia fijos o con grandes rehabilitaciones orales.

• Personas con flujo salival disminuido.

Contraindicaciones

• Pacientes que no controlen el reflejo de deglución.

• En comunidades que tengan un aporte de fluoruro en el agua potable en concentraciones óptimas o elevadas, a menos que los indicadores epidemiológicos lo justifiquen, o que el riesgo individual indique su necesidad.

Oral B: uso diario

Colgate: uso diario

Productos en el mercado

Pepsodent: uso diario

Productos en el mercado

Productos en el mercado

Caristop

Uso diario (0,05 %) y semanal(0,2%)

Productos en el mercado

Dentaid:

Diario Semanal Diario

Vitis: uso diario

Productos en el mercado

Es el procedimiento que tiene por objetivo reducir la flora

bacteriana de la cavidad bucal, generalmente

establecida en cavidad abiertas u otros sitios, e implica

la eliminación de esos nichos para evitar la reinfección.

Objetivo

• Reducir la carga bacteriana, evitar el progreso de la lesión cariosa, la reinfección y por tanto la posible respuesta pulpar.

Como

• Se elimina la dentina necrótica de paredes cavitarias con cucharetas o fresas redondas y se limpia el fondo de la cavidad, luego se obtura con vidrio-ionómero o eugentao de xinc.

Aplicable a todos los pacientes pero especialmente en

aquellos con gran cantidad de actividad de caries.

Caries amelodentinarias sin compromiso pulpar.

ICDAS: 4-5-6. (Sin compromiso pulpar)

1. Aislación parcial por cuadrante

2. Eliminación de dentina desorganizada e infectada de cavidades

amelodentinarias.

3. Aplicación de agente antiséptico (clorhexidina2%)

4. Colocación de vidrio ionómero o Eugenato de zinc

5. Control de oclusión

6. Repetir la técnica en los cuadrantes restantes

Los sellantes son sustancias químicas que actúan como barrera física impidiendo que las bacterias y restos de alimentos penetren en las fosas y fisuras y evitando la aparición de caries producida por las bacterias.

Consideraciones: La aplicación de sellantes de puntos y fisuras debe ser considerada dentro de una estrategia integral de prevención de caries que incluya el fomento de una alimentación saludable y el uso adecuado de fluoruros. La evaluación de riesgo cariogénico puede ser una herramienta útil para el clínico al momento de indicar la aplicación de sellantes.

Indicaciones para selladores de

fosas y fisuras

Lesiones de caries activas

incipientes

Pacientes de alto riesgo cariogénico

Molares, premolares y cíngulos de

incisivos superiores con fosas

profundas.

Pacientes que no pueden realizar un

correcto control de su higiene bucal

Contraindicaciones para

selladores de fosas y fisuras.

Pacientes de bajo riesgo con fosas

no retentivas

Dientes con lesiones de caries

dentinarias

Molares y/o premolares

semierupcionados donde no hay

control de la humedad

Para los sellantes de vidrio ionómero, se postulan ciertas ventajas en comparación

a los sellantes de resina: no requieren grabado ácido del esmalte, son más fácil de

aplicar, tienen mejor tolerancia a ambientes húmedos y liberan fluoruros.

Los sellantes de resina no se adhieren tan bien al esmalte aprismático,

común en dientes recién erupcionados, así como tampoco permiten una

mineralización continua del diente que están erupcionando, por lo que pueden

fallar

cuando la aislación no es exitosa.

Sellantes en base a resina tendrían mejor retención que los de vidrio ionomero.

Restauraciones

Directas

RESINAS COMPUESTAS

AMALGAMA

Indirectas

INCRUSTACIONES

PRÓTESIS FIJA

Indicaciones Contraindicaciones

Necesidad estética Más de 1/3 de distancia

intercuspídea

Cavidad pequeñas y medianas (

máx 1/4 de distancia intercuspídea)

Ausencia de esmalte en borde cavo

superficial

Limite cervical en esmalte Imposibilidad de aislación absoluta

Posibilidad de aislación absoluta Parafunción

Alergia a amalgama Margen en dentina

Indicaciones Contraindicaciones

Ausencia de esmalte

cervical

Necesidad estética

Paciente de alto riesgo

cariogénico

Caries solo en esmalte

Cavidades máximo un 1/3

de distancia intercuspídea

Restauraciones mayores a

1/3 de distancia

intercuspídea

Piezas temporales y

permanentes

Alergia a amalgama

Pacientes de difícil

atención

Resina

sv/s

Amalgam

a

Direct composite resin fillings versus amalgam fillings for permanent or adult posterior teeth (revisión sistemática):

AUTHORS' CONCLUSIONS:

There is low-quality evidence to suggest that resin composites lead to higher failure rates and risk of secondary caries than

amalgam restorations. This review reinforces the benefit of amalgam restorations and the results are particularly useful in

parts of the world where amalgam is still the material of choice to restore posterior teeth with proximal caries. Though the

review found insufficient evidence to support or refute any adverse effects amalgam may have on patients, new research is

unlikely to change opinion on its safety and due to the decision for a global phase-down of amalgam (Minamata Convention

on Mercury) general opinion on its safety is unlikely to change.

Indicaciones generales

Caries extensas ( contraindicación de

restauración directa)

Fracturas de cúspides

Defectos estructurales que corregir

Perdida extensa de tejido( menor al

50%)

Necesidad de nivelar el plano oclusal(

Piezas extruidas, mesializadas etc)

Contraindicaciones Incrustaciones metálicas

Lesiones extensas que abarquen mas del 50% de la corona o sin

paredes que se enfrenten ( se indica prótesis fija)

Por estética

Posibilidad de galvanismo

Contraindicaciones de Incrustaciones estéticas

Lesiones extensas que abarquen mas del 50% de la corona o sin

paredes que se enfrenten

Ausencia de esmalte en todo el borde cavo superficial o margen de

la cavidad

Parafunciones

Lesiones subgingivales o intrasurculares

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