TGD:CRITERIOS DE DERIVACION

DESDE CCEE A SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL

Mª Luisa Mompó Marabotto4-12-2012

INTRODUCCIONLos problemas psicopatológicos del adulto y los de infancia- adolescencia son diferentes

Se estima que el 20% de niños y jóvenes tendrá algún problema psiquiátrico antes de cumplir los 18 años y que el 40% de los pacientes psiquiátricos adultos empezaron durante la infancia con la enfermedad

Los niños presentan problemas de poca entidad, pasajeros, de inadaptación y conflictivos para el niño y/o la familia.

Los trastornos conductuales de niños y adolescentes suelen ser manifestación de un desajuste psicopatológico en el que los factores ambientales juegan un relevante papel

Nuestra labor es “ detectar e identificar las estructuras y los hechos” para poder ayudar a su resolución

IMPORTANTE: Descartar siempre causa orgánica

La infancia es un periodo clave en el desarrollo de la personalidad y del ser humano, definirá el bienestar psíquico en la época adultaDiagnóstico precoz e intervención temprana: Mejor pronósticoEl pediatra es la figura clave en el diagnostico y en el seguimiento porque conoce al niño, a su familia y el entorno del mismoEs quien remite a la Consulta de Salud Mental cuando observa que el niño no acaba de evolucionar de forma correcta ( retraso desarrollo psicomotriz) o detecta la presencia oculta de otro trastorno

Desarrollo típico frente a atípico

VARIABLES DENTRO DE LA NORMALIDAD SIGNOS DE RIESGO ( para control en su evolución) SIGNOS DE ALARMA ( para derivar a atención

especializada)

Si el pediatra se va familiarizando con los procesos de índole psiquiátrica, aprendiendo a detectarlos y a manejarlos, mejorará el bienestar de las familias y de los niños que están a nuestro cargo

FACTORES ETIOPATOGÉNICOS1. Factores ambientales -familiares: La insuficiencia, carencia y los aportes afectivos

inadecuados, la rigidez, la sobreprotección excesiva2. Alexitimia: dificultad para la expresión verbal de las

emociones en la infancia3. Temperamento o personalidad del niño:

perfeccionistas, autosuficientes4. Amplificación somatosensorial: tendencia a

focalizar la atención sobre las sensaciones corporales, reaccionando con formas aprendidas o distorsionadas, convirtiéndolas en alarmantes

5. Factor edad6. Acontecimientos vitales estresantes:

acontecimientos o estresores presentes en el origen o desarrollo de la enfermedad

ACONTECIMIENTOS VITALES ESTRESANTES ( AVE)

1. Nacimiento de un hermano/a2. Un hermano se marcha de casa3. Incorporación de una nueva persona en la vivienda familiar4. Separación de los padres5. Nueva pareja de la madre o del padre6. Aumento de las discusiones entre los padres7. Aumento de conflictos entre el niño y sus padres, o con sus

hermanos8. Incorporación de la madre al trabajo a tiempo completo9. Alcoholismo del padre o de la madre10. Toxicomanía de un miembro de la familia

ACONTECIMIENTOS VITALES ESTRESANTES ( AVE)

11. Enfermedad psiquiátrica de uno de los padres12. Condena a prisión de uno de los padres por 1 año o más tiempo13. Fallecimiento de un ser querido14. Enfermedad de un ser querido que requiere hospitalización15. Enfermedad grave del niño con necesidad de tratamiento

hospitalario16. Descubrimiento de ser adoptado17. Cambio de colegio o de domicilio18. Fracaso escolar19. Conflictos a nivel escolar20. Frustración amorosa en el adolescente

Primer paso:- Observar al niño en la consulta- Desarrollo físico y neurológico:

peso y tallapsicomotricidad, movimientos anormales…

- Tono emocional. Expresión facial- Manera en que el niño usa el espacio y el entorno

tanto en la sala de espera como en la consulta Siempre signo de alarma o de riesgo cualquier cambio

en los patrones habituales de conducta

Indicadores presentes entre 0-24 m

Indicadores presentes entre 3-5 años

Indicadores presentes entre 6-11 años

Indicadores presentes en adolescencia

INTERVALO DE 0-24 MESES El desarrollo neuronal es máximo los primeros 12

meses de vida: NEUROGÉNESIS CEREBRAL Teoría de la plasticidad neuronal Edad media de detección de TGD: 5 años Sospecha padres = consultan al Pediatra = derivación a

atención especializada = confirmación Fracaso en atención primaria: Pediatra Herramienta actual: M-chat ( 18- 24 m) Importante la observación en la consulta y la

detección a los 3- 6- 12 meses

DESARROLLO EMOCIONAL TEMPRANO

Observación:- La mirada- Señales de reclamo- Señales de satisfacción- Señales de regular lo emocional, las sensaciones,

los ritmos y sentirse bien atendido- Señales de integración sensorial “ sonrisa social”- Observar siempre actitud de la madre con respecto al niño

SEÑALES DE ALARMA PRECOCES

Falta de respuesta inmediata y falta de interés en los adultos y sus intenciones

Falta de atracción por la cara de la madre Falte de sonrisa; afectos fuera de lugar Llanto cuando le habla la madre o le acaricia No mira a la madre cuando esta lactando Tono postural cuando lo cogen: hipo-hipertonía No se moldea a la postura de la madre No le gusta que lo alcen Movimientos estereotipados-muecas Falta de curiosidad

Movimiento excesivo o raro de la lengua No tocan a la madre; no se cogen al dedo si se le

aproxima o al pelo Prensión excesiva a la madre: no se separan de ella

agarre a la pierna… Evitación de la mirada en general Comportamientos repetitivos: siempre uso del mismo

juguete No disfrute con el juego o con determinados

momentos ( baño) No balbuceo, no imitación de sonidos

SIGNOS DE RIESGO ENTRE 0-24 M

SIGNOS DE ALARMA 0-24M

Sinos alarma 0-24m

SIGNOS DE ALARMA 3- 5 AÑOS

SUEÑO:

Escasa duraciónDuerme con los padresHábitos irregulares ( no duerme siesta entre los 3-5 años)Trastornos que tienen importante impacto en la vida del niño o suponen peligro

ALIMENTACION:

Malos hábitos Excesiva selectividad con los alimentosNo come solo con 4 añosNo coge la taza por el asaNo sabe utilizar el tenedor con 3 años y el cuchillo

con 5 años

3 4 5Dpm Caídas

frecuentes o problemas con escalerasNo construyen torres de > 4 cubosDificultad para manejar cosas pequeñasIncapaz de copiar un circulo

No tira pelota hacia arribaNo saltaNo pedalea en tricicloNo pinza pulgarProblemas para garabatear

No puede correr sin caerseNo puede copiar un cuadradoFigura humana en dibujo irreconocible

Comunicación BalbuceoDiscurso ininteligible, no frases corta

No reconoce partes del cuerpo ni colores

Dificultades de pronunciaciónGramática incorrecta

Regulación emocional

Triste, no aprende de experiencias

No expresa emociones

Habla de sí mismo en 3ª personaNo distingue fantasía y realidad

3 4 5Conducta Desorganizado en

el colegioAisladoRabietas constantes

No imita a los adultosNo cumple ninguna regla

Extremadamente tímido, agresivo, inquieto, impulsivo o pasivo

Cognitivo-atención No juego simbólicoNo entiende instrucciones simplesNo se concentra nada

No se viste ni desviste soloNo conoce los números ni intenta contarNo fantasía en los juegos

No entiende ordenes complejasNo puede estar concentrado en una actividad más de 5 minProblemas con el uso del wc

Afectividad Poco interés por otros niñosMuchas dificultades para separase de su madre

Escasa respuesta a personas no de la familiaNo juegos cooperativosLlora o se resiste a separarse de sus padres

Escasa respuesta a las personas en generalTriste o infeliz la mayor parte del tiempo

SIGNOS DE ALARMA DE 6-11 AÑOS

Sueño Pesadillas 1 o 2 veces /sem (t. Ansiedad o afectivo)Terrores nocturnos y sonambulismo frecuentes y que afectan al descanso del niño

Alimentación Pica, alteraciones en la conducta alimentariaObesidadDelgadez extrema

DPM Estreñimiento asociado a encopresis o diarreasEncopresis (1,5%)EnuresisDesarrollo sexual precoz en chicas (tno. ansiedad asociado)Retraso en el desarrollo en chicos Trastorno de identidad sexual (rol sexual)Estereotipias motorasTricotilomaníaTics

Comunicación y lenguaje

Falta de socializaciónEscasa afectividadPoco o nulo juego simbólico o imaginativoJuego solitario y repetitivoAusencia de lenguajeDislalias (tartamudeo)EcolaliaAusencia de gestos inapropiados en el lenguaje corporalMutismo selectivoRegulación emocional

y afectividadCrisis de ansiedadMiedos exageradosFobiasSentimientos depresivosEpisodios de llanto sin causa justificada

Atención y aprendizaje

Dificultades en la lecturaDisgrafias, dislexiaTrastornos del aprendizajeProblemas de hiperactividad, impulsividad y déficit de atención

SIGNOS DE ALARMA ADOLESCENCIA

Sueño Insomnio de larga duración ( + de 3 sem)NarcolepsiaApneas del sueño

Alimentación Dieta restrictiva acompañada de alteración del esquema corporalMiedo a engordarPerdidas importantes de peso (IMC > 17,5)Atracones recurrentes asociados o no a vómitos, ingesta de agua en exceso ,uso de laxantes, ejercicio intenso…)Hiperfagia o pérdida de apetito asociado a otros síntomasPsicomotricidad Tics crónicos (> 1 año duración)Agitación o inhibición psicomotrizInquietud grave o persistente

Sexualidad Abusos sexuales a otros menores, rol sexualPensamiento Obsesiones y compulsiones reiteradas

Hipocondrías gravesPreocupación por un defecto imaginado físico que provoca malestarIdeas delirantesFuga de ideasComunicación y

lenguajeFobia social grave. Retraimiento excesivoVerborrea persistenteMutismoDislalia Ecolalias

Atención Distraibilidad o intención grave y/o persistenteConducta Agresividad, conductas desafiantes

Abuso de alcohol o drogasAutoagresiones e intentos de autolisis

CONCLUSIONES Descartar siempre causa orgánica en CCEE de pediatría Realizaremos el M-chat a los 12 m, 18 m y 24m Observaremos la actitud del niño y de la madre en la CCEE Derivar siempre que coexistan varios signos de riesgo en

una o más áreas Presencia de trastornos de la conducta y de las emociones

sin que resulte probable o casi improbable la existencia de una causa física

Presencia de síntomas físicos sin que se demuestre una causa somática evidente

Presencia de una causalidad somática clara, pero sin respuesta terapéutica convencional

Presencia de causa orgánica- física en el trastorno, pero coincide con un problema psicológico-emocional en el niño o en su familia

TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS MÁS FRECUENTES:

TRASTORNOS POR ANSIEDADTRASTORNOS ADAPTATIVOSTRASTORNOS PSICOSOMÁTICOSDEPRESIÓN TRASTORNOS DE LAS EMOCIONESTRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIATDHA

TRASTORNOS POR ANSIEDAD

• Presencia de ansiedad que no se limita a determinadas situaciones ambientales

CLASIFICACIÓN TRASTORNO DE PÁNICO- crisis ansiedad - Presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave,

imprevisibles, no limitadas a situaciones o conjunto de circunstancias particulares

- Palpitaciones, dolor precordial, sensación de ahogo, mareo, miedo a morir ...

- Duración: escasos minutos - Miedo persistente a presentar otra crisis

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA - Ansiedad excesiva, preocupante, generalizada y persistente, que no se limita ni predomina en ninguna circunstancia ambiental concreta - Cansancio, fatiga, dificultad para concentración,

tensión muscular, irritabilidad y alteración del sueño, temor a que un familiar caiga enfermo o sufra un

accidente - Deterioro social

REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO - Trastorno transitorio de cierta gravedad, sin otro trastorno mental de base, que aparece como respuesta

a un estrés físico y/o psicológico que remiten en horas o días

- Estado de aturdimiento, reducción de la atención, desorientación, taquicardia y sudoración.

- Amnesia completa o parcial del episodio

TRASTORNO DE ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO - Respuesta tardía a un acontecimiento estresante o situación catastrófica (accidentes graves, violación, terrorismo, catástrofes naturales ...) - Episodios reiterados de revivir el trauma en forma de recuerdos intrusivos (“flash-backs”) o en sueños. - Embotamiento emocional, anhedonia, evitación de actividades y situaciones que recuerden el trauma original, hiperactividad, hipervigilancia e insomnio - Asocian ansiedad, depresión e ideas de suicidio.

TRASTORNO DE ADAPTACIÓN

- Estado de malestar subjetivo con alteraciones emocionales que interfieren con la actividad social y el rendimiento - Cambio biográfico significativo ( domicilio, colegio…), enfermedad física grave, hospitalización - Humor depresivo, ansiedad, preocupación, sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, para planificar el futuro e incapacidad para llevar a cabo la actividad cotidiana. - Fenómenos regresivos como enuresis nocturna, uso del lenguaje infantil, succión del pulgar, ...

TRASTORNOS SOMATOMORFOS

• Presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica.• CLASIFICACIÓN: - Hipocondría: si el paciente está preocupado por una enfermedad - Trastorno dismórfico: preocupación por un supuesto defecto en el aspecto físico y la creencia es obsesiva - Trastorno somatomorfo por el dolor: preocupación excesiva por el dolor, sin otros síntomas - Trastorno por somatización: síntomas somáticos múltiples y recurrentes - Trastorno de conversión: síntomas con alteración o pérdida de función física - Simulación: síntomas físicos producidos de forma intencionada

TRASTORNO DEPRESIVOS• Presencia de : - Cansancio - Humor depresivo, pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas - Disminución de la atención y la concentración - Pérdida de confianza en sí mismo - Ideas de culpa e inutilidad - Pensamiento y actos de autoagresión o suicidas - Trastornos del sueño - Pérdida de apetito

Subclasificación:Episodio depresivo leve: 2 síntomas típicos más 2 del restoEpisodio depresivo moderado: 2 síntomas típicos y 3 del resto - Dificultad para desarrollar actividad social, laboral o domésticaEpisodio depresivo grave: 2 síntomas típicos más 4 del resto, de

intensidad grave - Incapacidad completa para actividad laboral, social o doméstica

T. DE LAS EMOCIONES DE COMIENZO ESPECIFICO EN INFANCIA

CLASIFICACIÓN:• TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIÓN EN LA

INFANCIA: - edades tempranas - ansiedad ante separaciones reales o amenaza de

pérdida. - rechazo a ir al colegio insistente - rechazo a irse a la cama sin compañía - síntomas somáticos repetidos ante situaciones que

impliquen separación

• TRASTORNO ANSIEDAD FÓBICA: - ansiedad ante algo que les produce fobia

• TRASTORNO ANSIEDAD SOCIAL: - < 6 años; dificultades de relaciones sociales, sobretodo ante extraños

• TRASTORNO RIVALIDAD ENTRE HERMANOS: - celotipia; comienzo meses tras nacimiento hermano - puede manifestarse como competitividad para lograr atención y afecto de los padres - pérdida de capacidad de aprendizaje, regresión, trastornos alimentarios, trastornos del sueño, llanto …

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

• ANOREXIA NERVIOSA:

- pérdida deliberada de peso (El peso corporal se mantiene al menos por debajo del IMC: 15%) por : -. Evitación de consumo de alimentos que

engordan -. Vómitos autoprovocados -. Purgas intestinales -. Ejercicio físico excesivo -. Consumo de fármacos anorexígenos o

diuréticos

- trastornos endocrinos: amenorrea, retraso puberal - alteración perceptiva de la imagen corporal - baja autoestima, perfeccionistas, exigentes - Mujeres adolescentes y jóvenes

≈ Descartar siempre organicidad ≈• Criterios de ingreso: mala situación familiar, deterioro

orgánico grave, pérdida de peso > 20%, alteraciones electrolíticas, fracaso tratamiento ambulatorio,

autolisis …

• Las causas fundamentales se desconocen, aunque hay evidencia clara de una serie de factores socioculturales y biológicos que interactúan entre sí

• BULIMIA NERVIOSA: - Episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos (POLIFAGIA) - Preocupación exagerada por el control del peso corporal - Vómitos repetidos, abuso de laxantes - Complicaciones somáticas (tetania, crisis comiciales, arritmias cardiacas, debilidad muscular) - Edad de presentación más tardía

Secuela de la anorexia nerviosa

TRASTORNO DISOCIALAlteración de la conducta agresiva o desafiante de forma persistentey reiterada ( >= 6 meses)Ambiente psicosocial no favorable: fracaso escolar, desestructuraciónfamiliar, marginación social, abuso de drogas y/o alcoholMás frecuente en varones

TOCLas OBSESIONES se definen como pensamientos, impulsos o imágenesrecurrentes de carácter excesivo e inapropiado, que el paciente reconoce como producto de su mente y que se acompañan de sensaciónde miedo, dudas, ansiedad.Las COMPULSIONES son comportamientos motores, observables omentales, privados, intencionados que pretenden neutralizar el malestargenerado por las obsesionesImportante interferencia sobre la vida laboral y/o social del niño

TDHACuando derivar a Salud Metal Infanto- juvenil:

- Niños y adolescentes con importante repercusión emocional- Ansiedad- depresión coomorbida- Conducta oposicionista- desafiante- Trastornos bipolares- No confirmación del diagnostico- Problemas de conducta que precisan terapia conductual- Comorbilidad con otros trastornos de estirpe psicológica- Falta de respuesta al tratamiento