CARACTERÍSTICAS DEL TOC (DSM-IV-TR)

Las obsesiones son eventos mentales y las compulsiones eventos conductuales o mentales. OBSESIONES: Pensamientos, imágenes o impulsos recurrente y

persistentes que se experimentan, al menos en algún momento mientras dura el trastorno, como invasores o inapropiados y generan gran ansiedad que los individuos intentan neutralizar mediante otros actos.

COMPULSIONES: Conductas repetitivas o actos mentales que las personas se sienten impulsadas a realizar en respuesta a una obsesión o según reglas que se tienen que aplicar rígidamente.

Las obsesiones y las compulsiones pueden estar conectadas o ocurrir de forma independiente (obsesión con compulsión, obsesiones puras, y rituales)

Suelen disminuir la ansiedad que produce obesesión pero no siempre (compulsiones obsesionalizadas: Mavissakalian, Turner y Beidel)

Reconocimiento del “sin sentido”, “producto de su mente y no impuesto externamente”.

Malestar clínico e interferencia con su vida.

CONTENIDOS MÁS FRECUENTES EN EL TOC

Contaminación y suciedad (60%) (TOC de limpieza)

Agresión interna y/o externa (25%) (TOC de comprobación)

Orden y simetría (22%) Temas religiosos (10%) Temas sexuales (5%)

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS Y SU EFICACIA

Andrews y col. (1996); Freeston y Ladoucer (1997); Gavino (2005); Yaryura-Tobias (1997); Vallejo (2001

1.EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE RESPUESTAS Beneficio: 65-75% mejoría significativa. La mayoría TOC limpieza.

Mantenimiento 2-6 años. Obsesiones puras: reducción 50% síntomas en 50-60% pacientes.

Limitaciones: 25% lo rechaza y 25% no responde. No hay total eliminación de síntomas. Mayores recaídas cuando cursa con depresión.

Parámetros que influyen en el éxito: Imaginación vs. Vivo. Duración exposición. Exposición gradual versus rápida (implosión) Exposición con/sin modelado. Participación compañero

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS Y SU EFICACIA

TRATAMIENTO DE IMPLOSIÓN: No es necesario, niveles intermedios suficientes.

PARADA DE PENSAMIENTO: Algunos resultados favorables en estudios individuales. No actualmente.

INTENCIÓN PARADÓJICA: Resultados favorables en un 50% de pacientes obsesivos.

TERAPIA COGNITIVA: Prometedor en obsesiones puras. Se utiliza más por la comorbilidad. Combinación con EPR no ha demostrado su eficacia superior (No necesario en TOC limpieza).

TERAPIA FARMACOLÓGICA: Antidepresivos (clomipramina, flovoxamina, fluoxetina) y ansiolíticos (diacepam, bromazapan). Mejoría similar al EPR (60% pacientes, mitad de síntomas). Pero 90% recaídas. Adicción y efectos secundarios. La combinación no ha demostrado ser superior pero sí puede ayudar a reducir malestar al tratamiento y mejora depresión comórbida.

OBJETIVOS EVALUATIVOS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Comorbilidad con otros diagnósticos de ansiedad y depresión. Necesidad de AF a nivel de macroanálisis.

Comorbilidad con trastornos psicóticos (TOC con delirios)Rasgos distintivos:

Presencia de malestar subjetivo El “sin sentido” de los pensamientos y la realización de ser

propios. Resistencia a dichos pensamientos.• Problema de la cronicidad y limite entre ideas sobrevaloradas y

delirio.• Arturo Cantos: Diagnóstico a través de la globalidad de la

entrevista, el grado de coherencia al hablar, que las ideas se las mande alguien o no, presencia de alucinaciones, etc.

OBJETIVOS EVALUATIVOS: EVALUACIÓN CONDUCTUAL.

SITUACIONES: Externas: Objetos, personas o situaciones que generan ansiedad. Internas: Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes que pueden

ocurrir como respuestas a situaciones externas o aisladamente como estímulos que generan ansiedad

RESPUESTAS: Cognitiva: Determinación del desastre que teme y de la fuerza de las

creencias. Tremendismo, BTF, Autocondena, Demanda absoluta de seguridad, personalización, creencia de que pensar es lo mismo que actuar.

Emocional: Grado de ansiedad causado por las situaciones Fisiológica: No resultados contundentes. Reactividad defensiva pobre Conductual:

De evitación pasiva: situaciones que evita y frecuencia. De evitación activa: compulsiones: duración, frecuencia e intensidad.

CONSECUENCIAS: Internas: aumento o dismi ansiedad. Pensamientos Externas: Ganancias secundarias. Interferencia con actividades recreativas,

ocupacionales, de pareja, sociales, etc.

TECNICAS EVALUATIVAS

ENTREVISTA CON EL PACIENTE. Objetivos: Respeto y aceptación. Compromiso de cambio. Objetivos evaluativos de diagnóstico diferencial. Interferencia con áreas vitales. Evaluación conductual del problema.

ENTREVISTA CON FAMILIARES Validación de los datos anteriores. Familias obsesivo-compulsivas. Disponibilidad para

colaborar.

TECNICAS EVALUATIVAS

AUTOINFORMES. Información sobre severidad de los síntomas. Medida pre-post tratamiento (limitaciones)

ESPECÍFICOS. Inventario obsesivo-compulsivo de Maudsley (Hodgson y

Rachman, 1977) Inventario obsesivo de Leyton (Cooper, 1970) Cuestionario obsesivo-compulsivo de Lynfield (Allen y Tune,

1975) Lista de actividades obsesivo-compulsivas de Philpott (1975)

TECNICAS EVALUATIVAS

OBSERVACIÓN Validación de datos y recogida de ellos. Registro de frecuencia, duración e intensidad Medida pre-post Jerarquización de items de exposición.

OBSERVACIONES ANÁLOGAS VS NATURALES ¿Dónde encajaría y en que consiste el test de evitación

conductual? ¿Por qué es conveniente que el terapeuta observe la

conducta? (conductas de evitación sutiles) ¿Cuál es la que más se utiliza en TOC?,¿cómo se suele

hacer?

TECNICAS EVALUATIVAS

AUTO-OBSERVACIÓN. FUNCIONES:

Iguales a las anteriores Participación activa del paciente (motivación)

PROBLEMAS Realización del autorregistro Reactividad: No se ha encontrado y sí que se puede dar en la

dirección opuesta en obsesiones (González Almendros) y, a veces, en compulsiones de comprobación (Turner y Beidel). Por tanto, registrar:

Si hay compulsiones, inmediatamente después de ella (cuidado con comprobadores)

Si hay obsesiones puras, 3-4 veces al día, especificando proporción de tiempo aproximado dedicado a ello.

EJEMPLO DE AUTORREGISTRO

Situación o acontecimientos precipitantes

Pensamiento obsesivo

Ansiedad

(0-10)

Ritual

o

Conducta de evitación

Tp.

Latencia y

Duración

Ansiedad(0-10)

Tocar objeto contaminado

Me puedo contaminar o morir

9 Lavar las manos

TL: 1 m.

TD: 20 m.

4

Cocina, cuchillos

Puedo matarlos 10 Salgo corriendo de cocina

8

CARACTERÍSTICAS COMUNES DE LOS PACIENTES CON TOC

RESISTENCIA A COMENTAR TODOS LOS ASPECTOS DEL PROBLEMA Considerarlos “locos” Escapar de su control. Habilidades terapeuta: Aceptación y empatía. Información. Preguntas

específicas INTENTOS DE NEGOCIAR CAMBIOS SÓLO EN ALGUNOS RITUALES

Habilidades terapeuta: Información y firmeza HOSTILIDAD DIRECTA O INDIRECTA

Habilidades terapeuta: Inmediatez MANIPULACIÓN PARA EVITAR SITUACIONES TEMIDAS

Habilidades terapeuta: Observación de conductas sutiles. Empatía avanzada. Información

NECESIDAD DE CERTEZA Y CONTROL Descripción del tratamiento en el momento de realizarlo. Terapia cognitiva

MANTENIMIENTO DEL PROBLEMA: RELACIÓN FUNCIONAL

IDEAS,PENSAMIENTOS

SITUACIONES

IDEAS,PENSAMIENTOS

SITUACIONES

ANSIEDAD PORTEMOR A

CONSECUENCIAS NO REALISTAS

ANSIEDAD PORTEMOR A

CONSECUENCIAS NO REALISTAS

EVITACIÓNDE LA

SITUACIÓN

EVITACIÓNDE LA

SITUACIÓN

RITUALESRITUALES

MENOS ANSIEDAD: REFUERZO NEGATIVO

ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO

Explicación del diagrama de AF y, en función de él, de los tratamientos que rompen sus distintos eslabones.

Los tratamientos, para romper ese círculo, no son instantáneos, se harán de forma gradual y se necesita de su compromiso y participación activa. Pero NO se le dice en este momento en qué consiste la primera sesión de EXPOSICIóN. Si insiste se le comenta que es un rasgo del TOC la necesidad de control. Rasgo al que tiene que empezar a hacer frente.

Se informa que las sesiones iniciales (4-5 semanas) son más largas (1.30-2h.) y más frecuentes (2-3 semanales). Una vez finalizada la exposición, las sesiones (para abordar otras emociones disfuncionales, así como cambios vitales) siguen las pautas habituales.

Se informa que un 70% de pacientes tratados con estas técnicas mejoran significativamente. Pero es importante tener en cuenta la adherencia al tratamiento y los factores que influyen en las recaídas.

Necesidad de sesiones de seguimiento: El TOC es un problema crónico, luego, podría tener empeoramiento sintomatológico durante periodos de estrés. Necesidad de conocerse y controlar los primeros síntomas.

DESARROLLO DEL TRATAMIENTO

INFORMACIÓN AL PACIENTE. Psicoeducación (que entienda claramente el tratamiento en función del diagrama de A.F). Se le explica exactamente en qué consiste la EXPOSICIÖN. Importancia de que entienda el principio de habituación. Importancia de las conductas de evitación sutiles que pueden interferir con la habituación.

REALIZACIÓN DE JERARQUÍA de items de exposición y comienzo por niveles intermedios

EXPOSICIÓN EN LA IMAGINACIÓN. Principio de habituación (30-90 minutos)

EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE RESPUESTA EN VIVO. Acompañamiento inicial terapeuta. Ayuda inicial de familiares. Reafirmar al paciente en:

La ansiedad anticipatoria provoca más malestar que la confrontación real.

No se van a producir las consecuencias aversivas que tanto teme.

Su malestar o ansiedad inicial irá desapareciendo progresivamente.

FACTORES QUE MODIFICAN EL RESULTADO TERAPÉUTICO

RELACIÓN PACIENTE-TERAPEUTA: Respeto y aceptación incondicional. Apoyo, confianza y firmeza.

MOTIVACIÓN: Relación entre el sufrimiento por el trastorno y el sufrimiento por el tratamiento

GANANCIAS SECUNDARIAS: Beneficios superiores por permanecer enfermo.

EXISTENCIA DEL TRASTORNO EN LOS FAMILIARES: Necesidad de cambio en la familia.

FALTA DE SISTEMA DE APOYO Y PROBLEMAS FAMILIARES. IDEAS SOBREVALORADAS: Fuerza de la creencia. COMORBILIDAD CON OTROS DIAGNÓSTICOS Y CON

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD: Personalidad esquizotípica, dependiente y pasivo-agresiva.

NIVEL DE FUNCIONAMIENTO PREVIO

FACTORES QUE FAVORECEN LA ADHESIÓN AL TRATAMIENTO Y EL MANTENIMIENTO DE LOS LOGROS.

No pedirle al paciente nada que no hiciéramos nosotros mismos. No evitar físicamente que el paciente realice los rituales. Eliminar todos los rituales. Evitar que durante la exposición realice otras conductas que

disminuyan la ansiedad. Evitar que la disminución en la duración de los lavados sea a costa

de acelerar el ritual. Evitar que la disminución en la frecuencia de los comprobadores

sea a costa de desarrollar la “vigilancia cautelosa” Evitar hábitos funcionalmente autónomos en los que el impulso

subjetivo para realizar el ritual ya no existe. No favorecer los sentimientos de dependencia con el terapeuta