TRABAJO FIN DE GRADO Plan de mejora de MMC en Unidad Neonatal · Plan de mejora de MMC en Unidad...
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Irene Pérez Cabrejas Regina Ruiz de viñaspre Hernández Escuela Universitaria de Enfermería Grado en Enfermería 2015-2016 Título Director/es Facultad Titulación Departamento TRABAJO FIN DE GRADO Curso Académico Plan de mejora de MMC en Unidad Neonatal Autor/es
Transcript of TRABAJO FIN DE GRADO Plan de mejora de MMC en Unidad Neonatal · Plan de mejora de MMC en Unidad...
Irene Pérez Cabrejas
Regina Ruiz de viñaspre Hernández
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2015-2016
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Plan de mejora de MMC en Unidad Neonatal
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2016
publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]
Plan de mejora de MMC en Unidad Neonatal, trabajo fin de gradode Irene Pérez Cabrejas, dirigido por Regina Ruiz de viñaspre Hernández (publicado por la
Universidad de La Rioja), se difunde bajo una LicenciaCreative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.
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Método Madre Canguro. Plan de Mejora de MMC en Unidad Neonatal.
-Irene Pérez Cabrejas-
TRABAJO FIN DE GRADO
Tutor: Regina Ruiz de Viñaspre.
Logroño, 10 de Junio de 2016.
Curso 2015-2016. Convocatoria Junio 2016.
1
RESUMEN
Debido a la baja aplicación del Método Madre Canguro (MMC) observada en la Unidad
de Neonatología del Hospital San Pedro de Logroño, comparada con el Hospital 12 de
Octubre de Madrid, en este trabajo se plantean posibles soluciones para una mayor
implementación, trabajando con los padres de los bebés ingresados y con los
profesionales al cuidado de estos niños. Se realiza un plan de mejora del MMC en
nuestra Unidad, analizando los obstáculos y problemas a través de una Tormenta de
Ideas, en profesionales, padres y entorno, las cuales se han reflejado, elegidas según
las Rejillas de Priorización, por categorías en un diagrama de Espina de Pescado para
poder plantear las soluciones más factibles. Analizando los datos obtenidos, y
comparándolos con la otra unidad, se concluye que el principal problema en el
personal de enfermería es la escasa formación, por lo que se crea un Protocolo y se
imparte formación específica sobre el MMC. En cuanto a los padres, se observa que
hay miedo, junto con falta de información, por lo que se crea un folleto de información
básica sobre este método. En el entorno también se ha observado que se deben
realizar mejoras, tanto en el ruido, luz y comodidad de los padres. Como conclusión,
se ve necesario mejorar la actitud y las aptitudes en los profesionales sanitarios para
conseguir una mayor humanización en los cuidados neonatales en un entorno cada
vez con más tecnología. Se ha demostrado que se pueden dar soluciones a los
obstáculos actuales y que con una correcta formación de los profesionales e
información adecuada a los padres, se puede incrementar la aplicación del MMC en la
mayoría de los prematuros ingresados en nuestra Unidad.
Palabras clave: prematuridad, neonatología, unidad neonatal, método madre canguro,
lactancia materna, plan de mejora continua.
2
ABSTRACT
Due to the low implementation of the Kangaroo Mother Care observed in the Neonatal
Unit at San Pedro Hospital in Logroño, compared to the 12 October Hospital in Madrid,
this project posed possible solutions for further implementation, working with parents
and health personnel who are caring for these babies. An improvement plan of KMC in
our Unit is performed, analyzing obstacles and problems through Brainstorming,
between professionals, parents and environment, which ideas have been reflected,
chosen according to the Prioritization Grid by categories in a Fishbone Diagram to
raise the most achievable solutions. Analyzing the data, and comparing them with the
other Unit, it reaches to the conclusion that the main problem in nursing staff is poorly
trained, so that a specific Protocol is created and specific training on the KMC is carried
out. As parents, it is observed that there is fear, along with lack of information, so a
brochure with basic information about this method is created. In the same environment
it has also been observed that improvements are needed both in noise, light and
comfort for parents. In conclusion, improving attitudes and skills in health professionals
is necessary to achieve greater humanization of neonatal care in an environment with
increasing technology. It has been shown that we can provide solutions to current
obstacles and with a proper training of professionals and adequate information to
parents, it can increase the application of KMC in most of premature babies
hospitalized in our Unit.
Key words: prematurity, neonatology, neonatal unit, kangaroo mother care,
breastfeeding, continuous improvement plan.
3
INTRODUCCIÓN
1.1. Situación actual del problema
PREMATURIDAD
La Neonatología es la rama de la Pediatría que se encarga de los cuidados,
diagnóstico y tratamiento del RN sano y enfermo, desde su nacimiento hasta los 28
días de vida, realizando un seguimiento de los embarazos de alto riesgo. Proporciona
cuidados intensivos, intermedios o de bajo riesgo a los prematuros o RN enfermos. El
objetivo es cuidar y promover la salud de los bebés, atender a su familia, realizar
educación para la salud y recomendaciones para el día a día de sus hijos. En la UCIN
se vigila, cuida y trata a los RN más graves, realizando cuidados intensivos neonatales
con el objetivo de mantener con vida en las mejores condiciones posibles a los RN
ingresados en la Unidad. En las Unidades de cuidados intermedios se vigila, cuida y
se trata a los bebés más estables con evolución a mejorar, implicando a la familia en
sus cuidados en medida de lo posible. Los cuidados mínimos van dirigidos a los RN
que en poco tiempo se podrán ir de alta hospitalaria. (1) (2)
La incidencia de la prematuridad y bajo peso al nacer en países desarrollados se
encuentra en aumento, pero debido a los avances científicos y tecnológicos, también
se ha incrementado la supervivencia de los recién nacidos prematuros y recién
nacidos con riesgo vital. Los nacimientos de RN por debajo de las 37 semanas de
gestación y bajo peso constituyen entre un 8 y 10% de los nacimientos, justifican el
75% de la mortalidad perinatal y el 50% de la discapacidad en la infancia. Requieren
cuidados especializados e integrales, además de buscar una humanización en las
unidades neonatales centrándose en el recién nacido y su familia. El objetivo de los
cuidados neonatales es favorecer el desarrollo psico-físico del recién nacido y
establecer vínculos afectivos con sus padres, con lo que se pretende garantizar la
supervivencia y conseguir la mejor evolución posible del desarrollo de los neonatos.
(1) (2)
4
El período neonatal comprende los primeros 28 días de vida, es la etapa más
vulnerable y de mayor índice de morbimortalidad en los humanos. En esta etapa
ocurren los cambios fisiológicos y morfológicos necesarios para que el RN se adapte a
la vida extrauterina. Por ello, a menor EG y menor peso, mayor es la incidencia de
morbimortalidad, en concreto a nivel del SNC y patologías asociadas. (3)
RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO
Clasificación del recién nacido (RN) según su edad gestacional (EG) al nacimiento (4):
- RN Pretérmino (RNPT): nace antes de la semana 37 de gestación
- RN a Término (RNT): nace entre la 37-41 SG
- RN Gran Prematuro (RNGPT): nace antes de la 27 SG
Clasificación del RN según su peso al nacer, independientemente de su EG (4):
- RN Bajo Peso (RNBP): Peso al nacimiento ≤ 2500 gr
- RN Muy Bajo Peso (RNMBP): Peso al nacimiento ≤ 1500 gr
- RN Bajo
Peso Extremo (RNBPE): Peso al nacimiento ≤ 1000 gr
La etiología de los partos prematuros (PP) es variada, aunque el 50% de ellos no
tienen causa justificada y se originan de manera espontánea. Las causas maternas
(20-25% de PP) son las infecciones, HTA, amniorrexis espontánea, hemorragia
materna, distensión uterina, incompetencia cervical y anormalidades uterinas
congénitas. Mientras que las causas fetales (20-25% de PP) son la desnutrición
intrauterina, polihidramnios, anormalidades genéticas y pérdida del confort fetal. (5)
5
Los siguientes factores de riesgo constituyen un 50% del total de PP (5):
- Bajo nivel socioeconómico.
- Antecedentes de PP.
- Tabaquismo, abuso de sustancias, estrés y ansiedad.
- Técnicas de reproducción asistida relacionadas con las gestaciones múltiples
(relacionado con nacimientos prematuros).
- Indicaciones para finalizar la gestación antes de tiempo por causas maternas
o fetales.
- Aumento de la edad media materna en gestantes primíparas.
- Condiciones y situaciones de estrés laborales
Según varios estudios, la incidencia de alteraciones a largo plazo relacionadas con el
desarrollo de los RNPT o BPN es elevada en comparación con los recién nacidos a
término. Entre estas alteraciones se encuentran (3):
- Secuelas del desarrollo (minusvalías como parálisis cerebral o retraso
mental).
- Retinopatía (principal causa de ceguera y alteraciones visuales).
- Mayor porcentaje de reingresos hospitalarios.
- Alteraciones en el crecimiento.
- Displasia broncopulmonar.
- Mayor riesgo de problemas socio-familiares.
6
CARACTERÍSTICAS Y PATOLOGÍAS DEL PREMATURO
Físicamente, los prematuros se caracterizan por tener la cabeza grande, huesos
blandos, extremidades cortas y delgadas, tienen un débil tono muscular, con tendencia
a la extensión del cuerpo. Tienen el tórax estrecho y el abdomen grande, areolas
mamarias pocos desarrolladas, piel rosada, lisa y brillante, pueden presentar edemas,
tienen las uñas pequeñas, testículos sin descender, escroto con pocas arrugas o
labios mayores poco desarrollados. Sus ojos son prominentes con párpados finos y
sus orejas son blandas y flexibles. En cuanto a la somatometría (6):
Peso < 2500 gr.
Talla < 48 cm.
PC < 34 cm.
PT < 32cm.
Las patologías más frecuentes en los prematuros se deben al binomio de inmadurez-
hipoxia, la disminución de la duración de la gestación y una ineficaz adaptación
respiratoria tras el nacimiento. Predominan el distrés respiratorio, apneas, hemorragia
intraventricular, alteraciones sensoriales, RGE, EN, ictericia, infecciones nosocomiales
e hipotermia. Las respiraciones del RNPT se caracterizan por ser irregulares,
superficiales y alteradas (taquipnea = rpm > 60, bradipnea = rpm < 30 y apnea =
pausa respiratoria > 20 segundos), siendo el rango de saturación de oxígeno entre 85
y 95%. (3) (7)
La hipotensión está estrechamente relacionada con el SNA y su incapacidad de
mantener un tono vascular adecuado, la hipovolemia, la sepsis y la disfunción
cardíaca. Es fundamental una monitorización de constantes vitales y saturación, para
mantener unos valores de 120-160 latidos por minuto y una TA media > EG, con el
objetivo de permanecer estables, tanto a nivel cardiaco como respiratorio. Hay una
fragilidad característica de la estructura vascular y escasa migración neuronal. Los
7
cuidados para mejorar su capacidad de adaptación postnatal son imprescindibles para
un desarrollo neuronal normal. (3)
Las características gastrointestinales del prematuro vienen determinadas por la
maduración de la succión y deglución, la cual tiene lugar entre las 32-34 SG. Con el
objetivo de madurar el funcionamiento intestinal del neonato, mejorar su alimentación y
disminuir la incidencia de EN, se ha demostrado que es eficaz una alimentación
precoz con LM o NP. Su sistema inmunológico es ineficaz respecto al RNT, el cual se
agrava por la reacción inflamatoria y la inmadurez de la barrera cutánea, mucosa e
intestinal. Su exposición, debido a sus ingresos prolongados, aumenta el riesgo de
infecciones nosocomiales, por lo que es fundamental la vigilancia de signos de
infección y la realización de cuidados con medidas lo más asépticas posibles. (3)
CUIDADOS NEONATALES DE ENFERMERÍA
Como consecuencia de la inmadurez a nivel neurológico, los RNPT se adaptan con
dificultad al ambiente de la UCIN y su iluminación, ruido y manipulaciones,
manifestado por distintos signos de estrés. Sus cuidadores deben interpretar estas
señales para adaptar y modificar las actividades según la respuesta del bebé, con el
fin de reducir los estímulos, inadecuados e incluso tóxicos, y obtener beneficios físicos,
emocionales, fisiológicos y psicológicos para favorecer su desarrollo. (8)
Debido al riesgo al que los RNPT están expuestos, requieren cuidados específicos en
la UCIN. Las intervenciones de enfermería han ido adquiriendo gran importancia, ya
que la manipulación del RN conlleva un impacto determinado en su evolución. Antes
de manipular al bebé, se debe comprobar su estabilidad clínica, estado de
vigilia/sueño, planificación individualizada de sus cuidados, preparar un entorno
adecuado, promover el confort durante el proceso y demandar la ayuda de otra
persona si es necesario. Durante la manipulación se debe controlar continuamente su
8
estabilidad e identificar signos de estrés, evitar estímulos innecesarios (luz directa,
ruidos…), evitar manipulaciones bruscas y largas, pero adaptadas a lo que pueda
soportar el bebé. Tras la manipulación del bebé se le debe dejar estable en la
incubadora, con correctas medidas de confort y contención, promoviendo el descanso.
La contención manual consiste en un contacto firme con las manos, que le provoca
relajación y disminución del estrés. Se debe facilitar la postura de flexión y si es
posible, la succión de su mano o chupete. (2)
La postura de flexión dentro del útero materno del RNT se debe a la maduración
neurológica y el reducido espacio, delimitado y contenido por las paredes. Cuando
nace se produce un desequilibrio muscular y cambio de posición; presentan postura de
extensión. Si el RNPT continúa en esta posición, reflejará una serie de factores
anormales en la anatomía de su cuerpo y problemas relacionados. El hecho de
promover una buena posición tiene como finalidad promover la estabilidad fisiológica,
flexión del cuerpo y alineamiento, relajación, disminución de gasto calórico,
disminución del estrés y estimular su desarrollo. En la incubadora se puede colocar al
bebé en distintas posiciones, como decúbito lateral, supino y prono, además de hacer
que se sienta protegido con un nido de mantas o toallas. (2)
CUIDADOS CENTRADOS EN EL DESARROLLO Y LA FAMILIA (CCD)
El desarrollo del bebé y su evolución se ve determinado por distintos factores, como la
gestación y el parto, el ingreso hospitalario, el ambiente en la UCIN y la actitud o
situación de los padres. Los Cuidados Centrados en el Desarrollo y la Familia
consisten en percibir al bebé y su familia como un binomio niño-familia, cuya atención
se denomina a través de intervenciones para satisfacer las necesidades físicas y
afectivas, así como promover y restablecer el vínculo entre padres e hijo. Su finalidad
es reducir el dolor y estrés del bebé y promover y facilitar la participación activa de los
padres en los cuidados del RN. Aún así, siguen existiendo barreras que impiden el
acceso de las familias a las Unidades donde están ingresados sus hijos,
principalmente por el riesgo de infección por el contacto con ellos. (9) (10)
9
Los padres se ven traumatizados por el parto prematuro e inesperado, sin oportunidad
de apego en los primeros momentos tras éste y con miedo a acercarse
emocionalmente al bebé por el miedo a perderlo. En la UCIN se ven expuestos sus
sentimientos, están desorientados, tienen dificultad para afrontar información y ven a
su hijo como un bebé enfermo rodeado de tecnología. Por ello, los padres necesitan
apoyo profesional, que se iniciaría con el establecimiento de una relación de confianza
y también necesitan sentir que forman parte del equipo y por tanto, deben participar en
el proceso del cuidado de su hijo. Algunas de las intervenciones que facilitan la
cooperación de los padres serían (2):
Puertas abiertas 24 horas al día.
Comodidad de la familia en la UCIN.
Ayudar a afrontar sentimientos.
Fomentar el apego y contacto piel con piel lo antes posible.
Cuidados de crianza.
Educación sobre estos cuidados en el hogar.
Según los CCD, las estrategias a seguir en la UCIN respecto a la familia son (2):
Demostrar a la familia que el RN está siendo atendido lo mejor posible.
Hacerles sentir parte del equipo de cuidadores y tranquilizarles.
Recibir información detallada y actualizada sobre su estado.
No hacerles sentir observados ni juzgados.
Demostrar que el tratamiento y cuidados son personalizados.
Facilitar la participación y vincularidad, tanto del padre como de la madre.
Alentar visitas de abuelos y hermanos.
Crear apoyo en las reuniones entre los profesionales y la familia.
El programa NIDCAP (Programa de Evaluación y Cuidado Individualizado del
Desarrollo del Recién Nacido) es un modelo de atención creado en 1982 que se basa
en observar e interpretar de manera individualizada el comportamiento del RN para
poder satisfacer sus necesidades promoviendo el contacto piel con piel lo más
10
temprano posible y la participación de la familia, anteriormente descrita. Su filosofía es
un cambio de actitud respecto al papel de la familia en la implicación del cuidado del
bebé. Su principal objetivo es aportar los mejores cuidados para el desarrollo
neurológico y el apego, bases del desarrollo emocional, cognitivo, motor y social en la
vida del bebé. En este programa se observa el comportamiento del RN antes, durante
y después de un proceso de rutina estresante, para determinar el grado de equilibrio.
Se tienen en cuenta las constantes vitales, color de la piel, movimientos, flexión o
extensión de tronco, extremidades y actitud, entre otros factores. (2) (10)
MÉTODO MADRE CANGURO
El Método Madre Canguro, incluido en los Cuidados Centrados en el Desarrollo, es
una técnica creada y desarrollada en 1983 por un grupo de pediatras del Instituto
Materno Infantil de Bogotá, Colombia. Es una intervención de cuidados, multifacética y
compleja, basada en la evidencia y dirigida a los RNPT o BPN, con el fin de que madre
e hijo se vean beneficiados. Aporta un cuidado racional y científico, promoviendo una
asistencia de cuidados neonatales más humanizada, basada en el contacto piel con
piel, lo más precoz, continuo y prolongado posible, estimulando la lactancia materna,
el apego y restablecimiento del vínculo afectivo. Se centra principalmente en la madre
como fuente de calor, nutrición, estimulación y confort para el bebé, contando con el
apoyo de los profesionales, que identifican a los padres como primeros proveedores
de los cuidados para satisfacer las necesidades físicas y emocionales de su hijo. Se
inicia tan pronto como se haya adaptado a la vida extrauterina y se continúa en casa al
alta, hasta que el RN cumpla las 40 SEG. Estos cuidados humanizados no reemplazan
el cuidado médico tecnológico necesario para la supervivencia del RN, sino que es un
complemento para mejorar su calidad de vida. (2) (11)
Debido a sus ventajas, mayores de las esperadas, este método se ha extendido por
todo el mundo, llevándose a cabo tanto en países en vías de desarrollo por falta de
recursos como en países desarrollados como cuidado complementario a la
incubadora. El MMC forma parte de los CCD y del método NIDCAP, pero a pesar de
sus numerosos beneficios, en España son pocas las unidades neonatales que utilizan
11
el MMC como cuidado complementario a las incubadoras, ya que solo un 10% de
estas unidades tienen protocolo de puertas abiertas 24 horas al día y la mitad del total
ponen impedimentos para llevar a cabo un contacto físico entre padres e hijo. (10)
Los componentes de la intervención MMC son los siguientes (2) (12):
o Posición Canguro: basada en el estrecho contacto piel con piel entre la
madre y el bebé, en posición vertical sobre su pecho. En PC, las
madres sustituyen la función de las incubadoras, proporcionando calor y
estabilidad, lo que se refleja en los valores normales de parámetros
como la Tª, oxigenación y FC, pudiendo alimentar al bebé y con la
posibilidad de que otra persona puede sustituir a la madre.
o Política de alimentación canguro: inicialmente se sigue una estricta
programación de alimentación con leche materna, con el objetivo de
lograr un peso similar al intrauterino del tercer trimestre de embarazo
(con una ganancia de 15-20 gr/kg por día hasta la 40 SG). Si el
crecimiento del bebé no es el adecuado, se puede complementar la LM
con leche de fórmula para RNPT.
o Salida de Canguro y políticas a seguir: Los bebés salen de alta
hospitalaria una vez se hayan adaptado exitosamente al MMC,
independientemente de su peso o EG, lo cual puede durar varios días.
El protocolo de salida y seguimiento es un cuidado ambulatorio de
neonatología, e incluye la administración de fármacos profilácticos,
vitaminas, hierro, etc. Al alta hospitalaria del bebé, su peso debe ser
controlado durante las visitas diarias hasta que haya ganado 15-20gr/kg
al día. Después se realizan visitas semanales hasta que alcance el
término (40 SEG).
El momento idóneo para comenzar a aplicar el MMC depende del estado del bebé y
de la madre, procurando que sea lo más tempranamente posible. Pueden pasar días o
semanas hasta que se pueda empezar el MMC, según las complicaciones que
12
conlleven su EG o BPN. A la madre se le debe explicar el correcto uso de este
método, sus ventajas y lo que tiene que hacer, sin ser obligada en ningún momento.
En la aplicación del MMC influyen factores como su voluntad, la disponibilidad, su
estado de salud, la cercanía al hospital, tener apoyo familiar y social. En cuanto al
bebé, debe encontrarse estable y no es tan importante el hecho de mamar y tragar, ya
que se puede comenzar la alimentación por SNG. Tiene gran importancia la primera
sesión, por lo que se debe apoyar a la madre y explicar cada paso y su importancia.
Puede venir acompañada para sentir apoyo y tranquilidad, con ropa cómoda y el MMC
se realizará en un ambiente privado. (13)
La posición correcta es colocar al bebé sujeto con una faja o tela, con la cabeza hacia
un lado y extendida para abrir la vía aérea correctamente, su cuerpo en posición
vertical entre los pechos de la madre y las extremidades flexionadas, en posición
“rana”. Se debe explicar a la madre que esta posición estimula la producción de leche
y puede amamantarlo en MMC o extraerse leche. Solo se interrumpe el proceso para
realizar cuidados básicos y evaluación clínica, si es necesario. Tras la colocación, la
madre se queda en reposo, mientras se le explica lo que debe hacer y posibles
complicaciones, así como resolver sus dudas y miedos, pudiendo comunicarse con
otras madres de la sala para mostrarse apoyo mutuo, ver su evolución e intercambiar
ideas y sentimientos. (13)
Se debe evitar que el proceso dure menos de una hora, para disminuir el estrés del
bebé debido a los cambios, aumentando cada vez más su duración, hasta que sea lo
más continuo posible. Este método se comienza en la UCIN y se continúa en el hogar,
hasta aproximadamente las 40 SG o 2500 gramos del bebé, cuando el bebé ya no se
encuentra cómodo en esta posición y ya no requiere este cuidado. Los cuidadores
deben vigilar la temperatura corporal del bebé (36.5-37ºC), observar la respiración y
bienestar (30-60 rpm y períodos de apnea inferiores a 20 segundos). (13)
13
Los criterios de exclusión para realizar el MMC son los siguientes (13):
Presenta inestabilidad hemodinámica.
Requiere asistencia respiratoria de alta frecuencia o con óxido nítrico.
Es postoperatorio inmediato de cirugía mayor, toracotomía o drenaje pleural.
Casos que requieren permanecer inmóvil y manipulaciones cuidadosas.
Presenta poca tolerancia a la manipulación, con bradicardia e hipoxia.
Recogiendo la información de numerosas investigaciones sobre esta intervención de
cuidados neonatales durante 20 años, se puede afirmar que (2):
El MMC, aplicado correctamente, es seguro y efectivo, con grandes resultados.
Permite reducir costes mejorando el uso de recursos humanos y tecnológicos.
Favorece y promueve la LM en el RNPT.
La familia del RNPT se involucra igual que en los cuidados de un RNT.
Se considera un protector del desarrollo cerebral al disminuir los factores
estresantes en la UCIN.
Tiene gran importancia la correcta alimentación de estos bebés, sobre todo si
necesitan oxigenoterapia.
Es fundamental el seguimiento de estos RNPT y garantizar un buen
seguimiento según criterios de calidad.
Para mejorar el pronóstico de estos bebés, es necesario un diagnóstico
temprano en alteraciones como el habla y lenguaje, áreas perceptivo y motriz y
su adaptación social.
Es necesario continuar las investigaciones sobre los RNPT para seguir
mejorando su calidad de vida.
NUTRICIÓN CANGURO
El principal objetivo de las recomendaciones sobre los aportes nutricionales para
RNPT o BPN es conseguir un nivel de crecimiento y desarrollo óptimos. Las
necesidades nutricionales de recién nacidos de diferentes categorías de peso y
madurez no son iguales, por lo que estas recomendaciones deben ser
14
individualizadas, teniendo en cuenta su tolerancia y las necesidades relacionadas con
su desarrollo. En general, el objetivo de su alimentación es conseguir una ganancia de
peso similar al desarrollo intrauterino, es decir, unos 15-20 gramos al día por cada kg
que pese el bebé, hasta llegar a término (40SEG). (14)
La alimentación en PC se basa exclusivamente en LM y comienza lo antes posible,
pudiendo ser suplementada o complementada, si fuera necesario, con leche de
fórmula para prematuros que se puede administrar por sonda o cuchara para no
interferir en la succión no nutritiva. Es importante no separar al hijo de la madre para
conseguir una alimentación exitosa, por lo que se debe facilitar que la madre pueda
entrar a la Unidad las 24 horas del día, ya que el MMC precoz conlleva acortar la
separación madre e hijo y por tanto iniciar antes el establecimiento de la producción y
bajada de la leche materna. Cada Unidad debe tener una sala donde la madre se
pueda extraer la leche. Hay evidencia de que llevando a cabo la PC se incrementa el
amamantamiento con éxito, aumenta la proporción de madres que dan el pecho y la
duración de la LM. Tanto los efectos biológicos del contacto piel con piel como los
factores conductuales y emocionales ayudan a todo ello. (14)
SITUACIÓN ACTUAL DEL PROBLEMA
En cuanto a la actitud de las enfermeras sobre la aplicación del MMC, se refleja en un
estudio realizado en una UCIN en 2014 a 20 enfermeras, de las cuales:
- 13 de ellas (65%) presentaban una actitud de indiferencia.
- 3 enfermeras (15%) aceptaban el MMC.
- 4 de ellas (20%) lo rechazaban.
Se concluye así, que la actitud de la mayoría de estas enfermeras sobre el MMC y sus
aspectos relacionados, fue de indiferencia y rechazo. Sobre una Lactancia Materna
exclusiva, la mayoría de ellas presentaba indiferencia y un mínimo porcentaje de ellas
aceptaba la Termorregulación del RNPT en PC. Respecto al beneficio inmunológico y
cognitivo, relación madre-hijo, e inmadurez térmica, la mayoría de las enfermeras
también presentaba una actitud de indiferencia. (15)
15
Según el último informe publicado por European Science Foundation Network,
reflejado en un artículo de la BBC en agosto de 2013, sólo un 40,9% de los centros
hospitalarios españoles, con Servicio de Neonatología, han llevado a cabo la
implementación del MMC. Sin embargo en otros países el porcentaje es mucho más
elevado, como el 100% de los hospitales de Gran Bretaña, Suecia, Dinamarca y
Países Bajos, o el 73% de la aplicación del MMC en Francia y el 80% en Italia. Este
artículo de periódico también destaca el ahorro de 200 millones de euros que
supondría para la sanidad española llevar a cabo una implantación generalizada de
este método en los cuidados neonatales, además de poder reducir una media de 17
días el ingreso hospitalario de los prematuros. (16)
Según los resultados de un trabajo de investigación realizado en 2006 sobre la
situación de las unidades de neonatología, el 31% de los hospitales encuestados
disponía de medidas para controlar el ruido, el 72% controlaba la intensidad de la luz,
un 75% utilizaba nidos de contención para mantener la flexión y el 29% usaba
sacarosa como analgésico. Solo el 10% de estos hospitales permitía la entrada libre
de los padres a la Unidad y en un 22% se realizaba el MMC sin restricciones. En el
63% de ellos existen dificultades para introducir cambios relacionados con los
Cuidados Centrados en el Desarrollo. Se concluye que, en la mayoría de los centros
se realiza actividades relacionadas con los CCD, aunque existe una baja implantación
en ciertos aspectos importantes, como puertas abiertas 24 horas para los padres y
realización del MMC. (17)
El mismo estudio, nombrado anteriormente, se realizó en 2013, con el objetivo de
describir el grado de implantación de los Cuidados Centrados en el Desarrollo en las
Unidades Neonatales públicas españolas. Se compararon ambos resultados:
- En cuanto a las medidas de control de ruido, en 2012 fue el 73%, frente al 11%
en 2006.
- Respecto al uso de sacarosa, en 2012 fue un 50%, frente al 46% en el 2006.
- La entrada libre de padres en 2012 fue del 82%, frente al 11% del 2006.
- El MMC lo realizó un 82% frente a un 36% en el 2006.
16
Con todo ello se llega a la conclusión de que estos Cuidados han mejorado en
España, pero todavía se pueden y se deben seguir mejorando. (18)
Como ejemplo de la implementación del MMC en España, se observa en los
resultados del siguiente estudio que su aplicación es baja, a pesar de su conocimiento
teórico. “Estudio realizado entre los meses de septiembre de 2006 a abril de 2007. Se
recogen características del hospital, realización del MMC, formación y registro de éste
y protocolos existentes. Resultados: la encuesta se llevó a cabo en 165 hospitales.
Un 87,7% de las unidades neonatales conocía o había oído hablar del MMC.
Su práctica se realizaba en un 63% de los casos.
Las Comunidades Autónomas que más lo realizaban fueron:
o Cataluña 20,8%.
o Valencia 15,6%.
o Andalucía 14,3%.
o Madrid 13%.
Únicamente un 22% lo tenían protocolizado y un 14% estaba pendiente de
hacerlo.
En las conclusiones del artículo se destaca un alto conocimiento del MMC con una
baja aplicación del mismo. Mayoritariamente la infraestructura de nuestras unidades es
inadecuada para realizarlo. El horario de visita ideal es 24 horas al día, pero
predominan los horarios cerrados. El MMC se considera un cuidado enfermero,
aunque con bajo registro y escasos protocolos.” (19)
Debido al gran impacto que conlleva para los padres un nacimiento prematuro, es
importante conocer los sentimientos y punto de vista de su familia, ya que se ven en
una situación complicada que determina la relación que tendrán con su hijo y sus
cuidados. En un estudio realizado en 2013 para conocer las vivencias de las madres
en el proceso de gestación, nacimiento y hospitalización de sus hijos nacidos
pretérmino, se muestra que la gestación fue de corta duración y tuvo un final
inesperado, percibiendo a su bebé como alguien distante y ajeno. Todo ello retrasa el
17
rol de cuidador debido a las barreras de la Unidad para poder estar al lado de su hijo y
realizar los cuidados necesarios. Como principal conclusión, se ve prioritario llevar a
cabo estrategias que propicien la cercanía entre ambos y restablezcan el contacto y
vínculo madre-hijo, como lo es el Cuidado Canguro intrahospitalario. (20)
Como consecuencia del largo periodo de hospitalización que requieren algunos
prematuros, la relación entre ellos y sus padres se puede ver afectada debido al
impedimento del contacto físico entre ellos o a restricciones del tiempo, todavía
presente en algunas Unidades, como se ha reflejado en los anteriores artículos
revisados. Esta situación da lugar a un alejamiento emocional, los padres se sienten
culpables, e incluso les cuesta reconocer al bebé como su hijo. Esto se puede
comparar con el miedo al contacto entre ambos por el riesgo de infecciones o a las
exposiciones de prematuros en incubadoras que se realizaban cuando éstas se
inventaron, cuyas madres no tenían interés por cuidar de sus hijos y los rechazaban
cuando finalizaba la exposición y les entregaban a sus bebés. (21)
Sin embargo, hoy en día continúa el miedo en estas Unidades por la transmisión de
infecciones entre padres-hijos, a pesar de que numerosos estudios han demostrado
que los padres no juegan ningún papel en esta cadena de contagio. A parte de los
impedimentos para que los padres entren libremente en la Unidad, se suma la
percepción de los familiares como un problema conflictivo, en parte ocasionado por
esos obstáculos que les impiden entrar y permanecer con sus hijos. Por lo tanto, y
sorprendentemente, se tiene que seguir demostrando que es beneficioso el contacto
entre padres e hijos, promoviendo los CCD, que tienen como objetivo favorecer el
desarrollo neurosensorial y emocional del RN enfermo, como por ejemplo el MMC.
Hoy en día, la separación del RN y sus padres no está justificada, ya que se dispone
de conocimientos suficientes para demostrar sus beneficios y dejar de limitar la
entrada de los padres a las Unidades y modificar la política de visitas. (21)
18
En cuanto a los cuidados del prematuro, en un estudio de 2012 en Lima se refleja el
conocimiento sobre éstos que tienen las madres de un Servicio de Neonatología. El
artículo concluye que la mayoría de estas madres no conoce los cuidados del
prematuro en el hogar, como es su higiene, alimentación, confort, salud, método
canguro… Sin embargo, un importante porcentaje conoce las medidas de higiene
básicas, el ambiente durante el baño, la LM como mejor alimento para sus bebés,
beneficios del MMC y control de Tª. (22)
En uno de los estudios más recientes, publicado en 2015, sobre la aplicación del MMC
y sus resultados, se compara los recién nacidos con bajo peso que realizan MMC
frente al tratamiento convencional, demostrando:
- Un 36% de menor mortalidad.
- Disminución de: sepsis neonatal (47% menos), hipotermia (78% menos),
hipertermia (23% menos), hipoglucemia y readmisión hospitalaria (en un 58%).
- Aumento de la lactancia materna exclusiva al alta hospitalaria en un 50%.
- Menores tasas de dolor, menos episodios de pausas de apnea, mejor
estabilidad respiratoria, mayor Sat.O2, buen control de Tª y mejor crecimiento
del perímetro cefálico (0,19 cm más por semana).
Como conclusión de este estudio, las intervenciones para implementar la aplicación
del MMC están garantizadas y no se ha demostrado evidencia de daño en este
proceso. (23)
1.2. Antecedentes
HISTORIA de Cuidados Neonatales
Hasta finales del siglo XIX no surgió el interés en la atención y el cuidado a los recién
nacidos prematuros o enfermos para que sobrevivieran. Sin embargo al final de la
guerra franco-prusiana en 1871, que generó gran pérdida de vidas humanas, en Paris
se reconoció la necesidad de tratar a los recién nacidos prematuros (RNPT) y recién
nacidos a término (RNT) enfermos. El Dr.Tarnier (1828-1897), director de la escuela
19
francesa de obstetricia, desarrolló la incubadora en 1864 que, entre otras ventajas,
permitía mantener la temperatura estable en los RNPT y RN enfermos. En la
Maternidad de Paris se abrió una sala con 12 incubadoras, bajo la dirección de
Madame Henry (1858-1867), donde las madres permanecían en la sala con sus hijos y
les alimentaban al pecho. Con la implantación de los cuidados en incubadora se redujo
la mortalidad de los niños prematuros un 50%. Bajo el control del área por obstetras,
dirigidos por el Dr. Budin (1846-1907), se establece las bases de la alimentación del
RNPT, la oxigenoterapia y el control de temperatura. Budin publicó libros referidos a
los cuidados de enfermería y cuidados de Puericultura al alta dirigidos a los padres. El
uso de las incubadoras se extendió por Berlín, Londres y Norteamérica. (2) (11) (24)
1. Primeras incubadoras en el S.XIX.
(Fotografías: New-York Historical Society (DP) http://www.jotdown.es/2015/09/el-doctor-incubadora/)
El equipo del Dr.Tarnier encargó a Couney demostrar la efectividad de la incubadora al
resto de Europa en la exposición de Berlín. Los médicos alemanes permitieron a
Couney utilizar niños prematuros dentro de las incubadoras durante el tiempo de la
exposición y se cobraba entrada para permitir que el público viera a los niños en las
incubadoras pero no se permitía que las madres cuidaran de sus hijos durante el
tiempo de la exposición. Esta misma situación se reprodujo en Estados Unidos en la
exposición Pan-Americana de Nueva Cork. En estas exposiciones se recoge un hecho
curioso, al que en ese momento no se le otorgó gran importancia; algunas de las
madres a las que se les “devolvió” su hijo al final de la exposición, no tenían interés
por ellos y hubo que persuadirlas para que se lo llevaran a casa. (25) (26) (27).
20
2. Exposiciones de incubadoras
(Morilla A. Historia de la incubadora http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pediatria/historia_de_la_incubadora.pdf)
Aunque estas exhibiciones tenían únicamente un carácter comercial, el método de
Couney para atender a los niños prematuros se instauró en muchos hospitales
europeos y norteamericanos que compraron incubadoras. Los principios del cuidado
del método Couney eran la limpieza, la esterilidad y la exclusión de la madre del
cuidado del niño, apartándose de las líneas de cuidados iniciados por el Dr. Tarnier y
su discípulo el Dr. Budin (1846-1907) en la Maternidad de Paris. De esta forma, sin
ningún tipo de control e imitando lo que se había hecho en una exposición de carácter
comercial, quedó instaurado un tipo de cuidado en incubadora que mantiene alejados
a los padres del niño. (28)
Fue en 1950, cuando se vuelve a dar un gran impulso a los cuidados de los recién
nacidos enfermos. En 1960 se reconoce la especialidad de neonatología, se
desarrollan nuevas tecnologías y avances terapéuticos como la monitorización y
reanimación cardiopulmonar, la asistencia respiratoria con ventilación mecánica
asistida, la CPAP, la terapia con surfactante pulmonar exógeno y corticoides
prenatales. Paralelamente se produjo un gran avance en los cuidados del RNPT o RN
enfermo, mejorando el manejo de la temperatura, las vías centrales, la alimentación
parenteral y enteral, la mínima manipulación, etc. Sin embargo, a pesar de las
importantes mejoras y cambios en el cuidado neonatal, a los bebés ingresados apenas
se les permitía estar junto a sus padres un mínimo tiempo al día. (2) (25)
21
En la década de los 70 en la Universidad de Stanford, Barnett y sus colaboradores se
cuestionan la práctica que hasta ese momento se había mantenido con respecto a la
presencia de los padres dentro de las unidades neonatales y la participación en
cuidado de sus hijos durante el ingreso. Consideran que se debe valorar el sufrimiento
de los padres por la falta de contacto con su hijo. Como resultado de estas nuevas
cuestiones se permitió a las madres, por primera vez desde que Couney instaurara su
modelo de cuidado, permanecer más tiempo al día en la unidad neonatal, así como
participar en los cuidados de sus hijos. (26) (29)
HISTORIA del MMC
En Colombia en 1979, los Doctores Rey y Martínez, del Hospital de S. Juan de Dios de
Bogotá, iniciaron un programa de cuidados del prematuro que, principalmente,
consistía en colocar al niño en contacto piel con piel entre los pechos de su madre,
alimentarlo con leche materna, adelantarle el alta y continuar con este tipo de cuidados
en el domicilio. Este programa fue iniciado debido a su preocupación por la escasez de
incubadoras y el aumento de infecciones nosocomiales en el prematuro. Tras dos
décadas se ha demostrado mediante numerosos estudios las grandes ventajas de
este método, para el bebé y la madre, como un cuidado alternativo a la incubadora,
tanto en países desarrollados como en países en vías de desarrollo (Imagen 3, 4). En
la mayoría de países desarrollados, el MMC solo se lleva a cabo de manera
intermitente, en el hospital y cuando el RN se encuentra estable. (11) (14)
3. Padre haciendo MMC, Ghana.
(Fotografía: Unicef España. http://canguro22.rssing.com/chan-30179044/all_p1.html)
22
4. Madre haciendo MMC, Malawi.
(BBC Salud. http://www.bbc.com/mundo/noticias/2014/11/141117)
Desde 1989 un nuevo equipo, dirigido por Nathalie Charpak, impulsó varios estudios
que permitieron objetivar los beneficios que proporcionaba el MMC; comienza la
evaluación del MMC, su sistematización y la creación de reglas precisas. Durante la
década de los 90 se publicaron numerosos trabajos de investigación que demostraban
las ventajas, desde el punto de vista psicológico y físico, que ofrece este método. Este
grupo de investigadores, preocupados por humanizar la neonatología, forma en 1994
la Fundación Canguro. Se proponen alentar las investigaciones que permiten mejorar
la técnica canguro, gracias al seguimiento y a la evaluación de los distintos programas
puestos en práctica en los cinco continentes. Estas iniciativas, llevadas a cabo,
responden a una necesidad real: identificar la mejor asistencia de los RNPT, BPN y
RNT. En 1996 se creó la Red Internacional del Método Madre Canguro. En el 2006 la
fundación recibió el premio “Award for Best Practices in Global Health”, otorgado
anualmente para premiar los esfuerzos dirigidos a mejorar la salud de las poblaciones
más desfavorecidas. (2) (30)
En 1991 la OMS concedió a los doctores Rey y Martínez el premio “Sasakawa” que se
concede a las personas que contribuyen con acciones que llevan consigo un beneficio
significativo para la salud. La OMS y UNICEF apoyan económicamente la Fundación,
reconocen el MMC como una buena práctica para mejorar la morbimortalidad infantil
en países pobres y en vías de desarrollo. En el 2004 la Organización Mundial de la
Salud (OMS) publica la guía práctica del Método Madre Canguro, en la que
recomienda su aplicación, ya que lo reconoce como un recurso eficaz, fácil de aplicar,
23
que fomenta la salud y el bienestar de los RN y sus padres en todos los países,
independientemente de cuál sea su grado de desarrollo económico. (13) (30)
1.3. Justificación
La neonatología es un problema actual de gran importancia y es necesario realizar un
cambio en la mentalidad de los profesionales de las Unidades Neonatales hacia una
atención más humanizada en un medio cada vez con más tecnología, teniendo en
cuenta el papel fundamental de los padres y la implicación en los cuidados de su hijo
durante el ingreso y preparación para la vuelta a casa. En base a la bibliografía
consultada, se entiende que el MMC es un cuidado básico para el bebé prematuro o
de bajo peso y su familia. Actualmente, este método se considera uno de los dos
pilares principales de los CCD, junto con la LM. Por otro lado, desde la calidad, se
reconoce como uno de los principales Cuidados de Excelencia dentro de las Unidades
Neonatales.
La razón principal de la elección de este trabajo es la observación e implicación en el
período de un mes de Prácticas Clínicas en la Unidad de Neonatología del Hospital de
Logroño, llegando a la conclusión de que, aunque se llevan a cabo muchas
actividades enfermeras de alta calidad y se tiene en cuenta a cada familia, el MMC se
realiza en pocas ocasiones debido a algunas barreras y obstáculos que podrían
evitarse, en la mayoría de los casos. Me planteé cómo se podría mejorar las
condiciones, desde la disciplina enfermera, de manera que favoreciesen su aplicación,
y pensé que la metodología de un plan de mejora me llevaría a la identificación de
aquellas áreas de mejora que fuesen factibles de modificar en nuestro hospital y que
tuviesen gran impacto en la evolución enfermera hacia la implementación de los
Cuidados Centrados en el Desarrollo y la Familia.
24
Tras los beneficios demostrados en numerosos estudios y artículos sobre la aplicación
del Método Madre Canguro, se pretende fomentar e implantar este cuidado en la
Unidad Neonatal del H. San Pedro de Logroño, buscando cuáles son los problemas
que impiden llevarlo a cabo correctamente. Es necesario ofrecer a los profesionales de
enfermería un programa de educación continua sobre MMC y LM para mejorar la
aplicación de este método que, en definitiva mejora el desarrollo, la calidad de vida de
los prematuros y el vínculo y relación con sus padres. Está demostrado que es posible
aplicar el MMC como cuidado básico, ya que en otros hospitales ya se ha modificado
el trabajo enfermero con el fin de introducir este método en el día a día de sus
Unidades Neonatales.
OBJETIVOS
2.1. Objetivo General
El principal objetivo de este trabajo es realizar un plan de mejora que facilite a
enfermeras y padres la implementación del Método Madre Canguro en la Unidad de
Neonatología del Hospital San Pedro de Logroño.
2.2. Objetivos Específicos
Identificar las áreas de mejora en cuanto a la estructura y el trabajo enfermero,
problemas en los padres, así como en el entorno de la Unidad de Neonatos del
Hospital San Pedro de Logroño, utilizando como referente la UCIN del Hospital
12 de Octubre de Madrid.
Proponer intervenciones enfermeras que faciliten la realización del MMC en la
Unidad de Logroño.
Elaborar un protocolo del MMC para nuestra Unidad.
Elaborar un folleto informativo para los padres.
25
METODOLOGÍA
3.1. Bases de Datos
He realizado una revisión de la literatura publicada sobre el MMC a través de bases de
datos biomédicas, libros y guías prácticas, como paso preliminar y necesario a la
elaboración del plan de mejora. Las fuentes empleadas como bases de datos
biomédicas para llevar a cabo la búsqueda bibliográfica en la elaboración de este
proyecto han sido las siguientes:
Cuiden
Scielo
Lilacs
Cochrane
Medline
Para la búsqueda bibliográfica se han introducido las palabras clave: neonatología,
recién nacido prematuro, método madre canguro, lactancia materna, plan de mejora
continua, NIDCAP, neonatology, premature, kangaroo mother care, breastfeeding.
3.2. Plan de Mejora Continua
El Plan de Mejora Continua pretende, de manera continuada, aumentar la calidad y
optimizar un proceso o servicio, minimizando costes. Al establecer un plan de mejora,
todas las personas que participan en el proceso pueden opinar y proponer mejoras, lo
que garantiza que la fuente de información sea de primera mano. Según el círculo de
Deming (Figura 5), la persona que forma parte del proceso es capaz de planear lo que
va a hacer para la optimización del proceso, ejecuta paso a paso su estrategia, verifica
mediante indicadores si se están obteniendo los resultados esperados y actúa según
las mediciones obtenidas para corregir o continuar, siguiendo con el plan de mejora
para lograr los objetivos inicialmente planteados. (31)
26
5. Círculo de Deming
(Elaboración propia)
En caso de que el ciclo haya finalizado y los objetivos propuestos no se hayan
alcanzado, se debe reiniciar el ciclo, prestando especial atención en mejorar la
planificación de los obstáculos que no se han resuelto. En cada ciclo desarrollado, se
va mejorando la calidad de la organización, siendo las continuas vueltas de los ciclos
una espiral de mejora continua que tenderá a la excelencia. (31)
Para elaborar el plan de mejora se siguen unos pasos (Figura 6), pero siempre
volviendo a iniciar el proceso para alcanzar la máxima calidad posible.
6. Esquema Plan de Mejora
(Elaboración propia)
PLAN
Planificar lo que vamos a hacer y
cómo hacerlo
DO
Hacer lo que hemos planificado
ACT
Adaptar lo que no se ha realizado según el plan
CHECK
Comprobar si todo se ha hecho
según el plan
PDCA
SITUACIÓN ACTUAL Identificar el área de mejora Detectar las principales
causas del problema Formular el objetivo Seleccionar las acciones de
mejora Realizar una planificación Llevar a cabo un seguimiento
27
1) Identificar el área de mejora
Para medir la calidad se debe comparar con una situación definida como buena, en
cuanto a criterios de buena práctica y estándares de cumplimiento, conocer las
diferencias y sus causas, para así poder proponer las soluciones oportunas. Las
técnicas de tipo cualitativo para identificar el área de mejora se basan en las ideas
obtenidas de manera consensuada por un grupo de profesionales, las cuales son
suficientes para obtener resultados positivos. Es útil a la hora de investigar o evaluar la
opinión de los implicados en el proceso. Estas técnicas se pueden basar en
información subjetiva (estudios de opinión y satisfacción, reclamaciones y
sugerencias…) o en información proveniente de los grupos. Algunas de ellas son (31)
(32):
Técnica del Brainstorming: se realiza con un grupo de máximo 7-8 personas,
uni o pluridisciplinar. Se debe tener una formación metodológica para obtener
una participación homogénea y conocimiento de la organización o servicio a
evaluar.
Técnica del grupo nominal: con un grupo de hasta 12 personas, uni o
pluridisciplinar. Con conocimientos metodológicos para asegurar una
participación homogénea. No es imprescindible tener conocimiento de la
organización o servicio a evaluar.
Técnica de entrevista: para conocer experiencias, sentimientos,
comportamientos de personas o instituciones. Mediante cuestionario, con
preguntas abiertas, o basado en temas concretos según las respuestas.
Técnica de Grupos focales: es una conversación de un grupo de 7-10
personas, con el fin de obtener información, con un guión de preguntas (de lo
más general a lo más específico). Expresan sus puntos de vista de manera
libre.
Planillas de priorización: se plantea un grupo de parámetros para cribar los
problemas de calidad, con el fin de definir la situación con más capacidad de
abordaje.
28
Técnica del Diagrama de Causa-Efecto o de Ishikawa o de Espina de Pescado:
sirve para identificar los factores que afectan a la calidad, recogiendo las
causas secundarias y principales. Es necesario un método grupal exploratorio
que haya propuesto una lista de posibles causas del problema o situación.
2) Detectar las principales causas del problema
Solucionar un problema y superar el área de mejora conlleva conocer la causa que lo
originó. Para poder objetivar la información y realizar el análisis de las causas del
problema existen herramientas, como el Diagrama de Causa Efecto, que encuentran la
causa principal, ya que anteriormente se conoce la situación correcta. (32)
3) Formular el objetivo
Se deben formular los objetivos una vez se hayan identificado las áreas de mejora
principales y se conozcan las causas del problema. El objetivo general refleja para qué
hacemos el Plan de Mejora, qué queremos conseguir. Es conveniente reflejar la
mejora de la atención de nuestros pacientes, como por ejemplo “Mejorar la atención a
las personas que requieren continuidad de los cuidados…” o “Mejorar la atención a las
personas hospitalizadas….”. Los objetivos específicos expresan en qué áreas se van a
producir los cambios, las mejoras y en qué van a consistir éstas. Contribuyen a
alcanzar el objetivo general anteriormente planteado. Los objetivos del Plan de Mejora
deben expresar de manera concreta y con claridad el resultado que se pretende
alcanzar, deben ser realistas, flexibles, comprensibles, acotados en tiempo, y existir la
voluntad de conseguirlos. (32)
4) Seleccionar las acciones de mejora
Las acciones de mejora, correctamente priorizadas, pretenden conseguir cumplir los
objetivos específicos, mediante una serie de actividades, que reflejan qué queremos
29
conseguir (planes de cuidados individualizados) y cómo lo vamos a conseguir
(protocolizar acciones). Consiste en proponer una lista de las principales actuaciones
que se van a realizar para superar las debilidades y cumplir los objetivos previamente
fijados. (32)
5) Realizar una planificación
El hecho de planificar una actuación consiste en relacionar las actividades que se
quieren realizar con los responsables que las van a llevar a cabo. Es importante
conocer las restricciones que condicionan llevar a cabo los cambios, como la dificultad
de implantación, implantación a largo plazo, impacto en la organización… las cuales
servirán para establecer un orden de prioridad en las acciones de mejora. (32)
6) Llevar a cabo un seguimiento
La evaluación es el proceso para recoger y analizar la información, con el objetivo de
describir juicios de valor sobre un patrón o criterio de referencia establecido como
base para tomar decisiones. El proyecto de mejora es un trabajo en equipo para
detectar oportunidades de mejora o solucionar un problema y requiere organización en
el grupo, filosofía de calidad total y un liderazgo del grupo respecto al problema de
calidad, por lo que requiere una evaluación en varios aspectos. Mediante los
indicadores se mide lo que se está realizando y si se está consiguiendo lo que se ha
planteado. Los indicadores son una medida cuantitativa que permite conocer el nivel
de calidad de lo que se mide y están unidos a los objetivos específicos y/o generales,
con el fin de saber si se han cumplido o no. Los indicadores deben ser concretos y
estar definidos correctamente, deben ser objetivos y específicos, relevantes (en cuanto
a profesionales, pacientes y gestores) y eficientes. (32)
Tras la revisión bibliográfica sobre las técnicas que se pueden realizar para llevar a
cabo un Plan de Mejora, se escogen las siguientes para el proceso en nuestra Unidad:
30
- Brainstorming
- Rejilla de priorización
- Diagrama de causa efecto
3.3. Brainstorming
La técnica Brainstorming o Tormenta de ideas se utiliza para producir varias ideas en
un grupo de personas, sobre el problema principal y sus soluciones. Fue creada por
Alex F. Osborn en 1939, con el fin de utilizar un proceso que permitiera estimular el
surgimiento de numerosas ideas creativas como método de solución de problemas.
Las fases de la sesión de lluvia de ideas son las siguientes: [24] Osborn A.
Imaginación aplicada. Ed. Velflex. Madrid 1960.
Se presenta la sesión de Brainstorming, explicando sus objetivos y el
procedimiento
Se generan ideas, anotándolas en una pizarra o pantalla
Se mejoran las ideas, se aclaran dudas, se modifican ideas
Se evalúan las ideas para reducir la lista seleccionando las ideas finales
individualmente
Una vez detectados los problemas o áreas de mejora es necesario priorizarlos
mediante la Rejilla de Priorización. (31)
3.4. Rejilla de Priorización
La Rejilla de Priorización es una escala que plantea un grupo de parámetros para
cribar cada problema de calidad, con el fin de definir la situación que tiene más
capacidad de ser abordada para introducir los cambios precisos. En la Matriz de
Priorización de Delbecq, los criterios de priorización son los siguientes:
- Fácil de medir
- Fácil de modificar
31
- Afecta a un número importante de pacientes
- De alto riesgo para los pacientes
- Coste relativo a la eficacia
- Independencia de intervención externa
Cada uno de estos criterios se puntúa del 1 al 4, se suman todos los valores y el
problema con más puntuación obtenida será el prioritario. (31)
3.5 Espina de pescado o Técnica del Diagrama Causa-Efecto
La Espina de Pescado sirve para identificar estructuradamente los procesos de
riesgo y los riesgos individuales. En la cabeza del pescado se coloca el proceso de
interés o área de mejora, en las espinas principales se ponen las categorías de riesgos
y en las espinas menores colocaremos los riesgos concretos e individuales que se han
identificado en la Lluvia de Ideas. En la Espinad de Pescado Sanitaria existen las
siguientes Categorías de riesgo: Factores estratégicos y de organización, f. de
comunicación, f. ligados a las tareas o actividades, f. de formación y conocimientos, f.
de máquinas y recursos, f. de equipo y sociales, condiciones de trabajo, f. del paciente
y f. individuales. (31)
Se identifican los factores relevantes mediante la tormenta de Ideas
Se expresan el efecto y los factores lo más concretamente posible
Se escogen factores que sean medibles
Se descubren los factores sobre los que cabe la posibilidad de actuar
Se intenta mejorar continuamente este diagrama mientras se realiza.
32
DESARROLLO: Plan de Mejora
4.1. Describir la situación actual a mejorar
El estándar de calidad referente para este trabajo es la manera en que el servicio de
enfermería lleva a cabo la aplicación del MMC en el Hospital 12 de Octubre de Madrid.
Los casos observados de MMC a lo largo de un mes en la UCN del Hospital San
Pedro de Logroño han sido los siguientes:
RNPT, 1300 gr, con CPAP. Comienza MMC en la 2ª semana de vida, tras
recuperación de neumotórax e intubación. Lo supervisa una enfermera, con
iniciativa propia del padre del bebé tras informarse a través de la matrona de su
mujer. Se quita la camisa pero el bebé está con el body puesto. Se tapa a
ambos con una manta.
RNPT, 1500 gr, estable. Se procede a un “MMC Artificial” según las notas de
enfermería; llevan ropa y no hay contacto piel con piel (Imagen 7).
RNPT, 1200 gr, episodios de apneas. Lo lleva a cabo el padre con duración
menor a una hora.
7. “MMC Artificial” en UCN H. San Pedro, Logroño.
(Fuente: Blog El balcón de Mateo. http://www.elbalcondemateo.es/cuando-la-ciguena-se-adelanta/)
Datos observados:
Total de bebés en incubadoras en un mes = 7
Total de bebés en incubadoras con MMC = 2/7
Bebés con LM precoz = 0/7
Los RN que están en la zona de cunas, la mayoría con un peso entre 1800-
2400 gr, no realizan MMC. No hay puertas abiertas 24 horas para los padres
33
de los bebés ingresados en esta zona. Sólo pueden entrar en las tomas para
darles el biberón o el pecho, con duración de 30-45 min.
En un turno de tarde en una de las salas de la UCIN del Hospital 12 de Octubre de
Madrid, se observan los siguientes casos de MMC:
RNPT, 1ª gemela, 800 gr, estable, con CPAP. La madre viene con camisa
ancha para introducir a su bebé manteniendo contacto piel con piel. La
enfermera prepara los cables de monitorización y los tubos de CPAP y es la
madre la que primero contiene a su hija para tranquilizarla y después la coge
con cuidado y se sienta en el sillón reclinado para ponérsela en Posición
Canguro. La niña está estable durante más de una hora que dura el proceso.
Sin embargo, con su hermano gemelo no puede hacer MMC porque en 3
ocasiones se intentó y se desestabilizó ya que tiene un estado de salud más
delicado que su hermana.
RNPT, 700 gr, períodos de desaturación, con CPAP, etnia gitana. Vienen sus
padres y su hermana, haciendo mucho ruido y corriendo por la unidad. Se le
pide en varias ocasiones que hablen más bajos para no estresar a todos los
bebés. La enfermera prepara los cables de monitorización y los tubos de CPAP
y le entrega el bebé al padre, sentado en el sillón y sin camiseta, y lo tapan con
una mantita. Mientras en la silla de al lado la madre se saca leche.
RNPT, 2º gemelo, 1000 gr, estable en cuna. Su hermano gemelo ya está en
casa, por lo que los padres no pueden venir mucho a verlo. Lo coge su abuela
materna y se lo pone a MMC dentro de su camiseta, durante más de dos
horas. Ambos se duermen.
Resultados observados:
MMC en UCN Logroño: 2 de 7 RNPT en el periodo de un mes de Prácticas en
la Unidad
MMC en UCIN Madrid: 3 de 4 RNPT en el periodo de un turno de tarde
observando la Unidad
34
A continuación se describe el proceso del MMC que se lleva a cabo en un caso
concreto observado en la UCIN del 12 de Octubre:
Se ha informado previamente a los padres sobre el método, resolviendo sus
dudas y explicando y demostrando sus ventajas antes y durante el proceso.
Antes de sacar al bebé de la incubadora la enfermera cambia el pañal,
comprueba que se encuentra estable y aplica medidas de contención
Se toman constantes y se desconectan los cables innecesarios
La madre/auxiliar/enfermera realiza la transición de la incubadora a MMC
Duración mínima de una hora. Lo realiza la madre/padre/hermanos/abuela
(excepcionalmente)
Se registra en la hoja de cuidados de cada bebé: duración MMC, persona que
lo ha realizado, cuándo se ha realizado
Tras colocarse en posición correcta la enfermera comprueba que las
constantes vitales se han estabilizado tras la transición, comprueba la vía
aérea, y signos de estrés
Se puede alimentar durante el proceso al bebé con LM mediante biberón o
SNG
Se plantean los obstáculos a posibles problemas, se propone soluciones
Cuando el bebé muestra signos de estrés, inestabilidad o ambos están
cansados, se procede a meterlo en la incubadora y volver a conectar los
cables, comprobando su estabilidad y manteniendo medidas de contención
mediante el nido.
También se analizan las diferencias y semejanzas entre ambos Servicios en cuanto al
entorno:
Ruido
Madrid: Tienen sonómetros en cada sala de incubadoras y cunas. Se
ilumina según el volumen del sonido ambiente. En general, se habla muy
bajo, solo hay ruidos de las máquinas o alarmas de éstas, las cuales son
apagadas rápidamente.
Logroño: Se percibe más ruido, tanto de los padres cuando entran a la
Unidad como del personal, incluso cerca de las incubadoras. Cabe destacar
35
el ruido que hacen los portillos de las incubadoras al cerrarlas sin presionar
la pestaña de cierre, acompañado de un gesto de susto del bebé.
Luz
Madrid: Sólo hay luz de un flexo para el trabajo enfermero y del ordenador,
las demás luces están apagadas y por las ventanas entra muy poca luz.
Las luces del techo siempre están apagadas (Imagen 8).
Logroño: Las persianas a veces están subidas y otras veces bajadas, pero
la mayoría del tiempo con las luces apagadas. Para realizar cuidados,
procedimientos y técnicas se encienden las luces del techo (Imagen 9, 10).
Temperatura ambiente
Madrid: En la sala hace calor, lo que permite estar a los padres y madres en
manga corta o sin camiseta para realizar MMC o sacarse leche, y permite al
bebé estar sólo con pañal para ponerse en PC correctamente. La Tª oscila
entre 22-24ºC.
Logroño: La Tª es adecuada pero a veces hay corrientes de aire entre las
puertas abiertas del servicio.
Material
Madrid: dispone de un sillón reclinable por cada incubadora, sillas para
familiares y varios sacaleches portátiles.
Logroño: dispone de tres sillas de ordenador para las madres que se
encuentran convalecientes tras la cesárea o los padres que hacen MMC y
sillas para los familiares. Hay poco espacio entre las incubadoras para que
estén los padres cómodos, incluso al colocar una silla de ruedas.
Incubadoras
Madrid: Cada una está cubierta por una manta individual que traen los
padres, dentro hay peluches pequeños o mantas con el olor de sus madres.
También tienen nidos de contención que simulan el útero materno. En el
exterior tienen dibujos de sus hermanos y fotografías.
Logroño: Normalmente están cubiertas con mantas del servicio, para
contenerles se enrollan sabanas o toallas pequeñas. Algunos bebés no
tienen contención mediante éstas, sólo se coloca una sábana debajo de la
cabeza.
36
8. UCIN H.12 de Octubre, Madrid.
(Fuente: H. 12 de Octubre)
9. 10. Zona de cunas, U. Neonatología H. San Pedro, Logroño.
(Fuentes: Diario de La Rioja. http://www.larioja.com/la-rioja/201603/09/comunidad-asume-cuidado-bebe-20160309154054.html
Blog el Balcón de Mateo http://www.elbalcondemateo.es/cuando-la-ciguena-se-adelanta/)
4.2. Identificar y priorizar el área de mejora
Para identificar las áreas de mejora se han elegido las técnicas de Tormenta de Ideas
con un grupo de 8 enfermeras y 6 padres, la priorización de cambios mediante las
Planillas de Priorización (Anexo 3) y para el diagnóstico de las causas se ha escogido
el Diagrama de Causa-Efecto, ya que se pretende reflejar las causas principales y
secundarias del problema a mejorar.
Se exploran los problemas que tienen los padres, profesionales y el entorno de la
Unidad. Para ello se realizan tres procesos de lluvia de ideas (Brainstorming) entre las
enfermeras, los padres y respecto al entorno. Cada uno aporta ideas sobre los
37
principales problemas u obstáculos que impiden llevar a cabo el MMC en la Unidad
Neonatal de nuestro hospital. Nos basamos como ejemplo en la tabla de Dificultades y
posibles soluciones de la Guía Práctica del MMC (Anexo 4) aplicándolo a la realidad
de nuestro proceso, con la finalidad de aportar un mayor número de ideas que no han
surgido individualmente.
Las áreas de mejora identificadas mediante la Lluvia de ideas con el grupo de
enfermería neonatal han sido las siguientes:
Falta de formación
Miedo a que el bebé se desestabilice
Miedo a complicaciones durante el proceso
Falta de tiempo
Prematuridad
Dispositivos que requiere el bebé (CPAP, sueros, sondas, nutrición…)
Sobrecarga de trabajo
Problemas de comunicación con padres extranjeros
Las áreas de mejora identificadas mediante la Lluvia de ideas con el grupo de padres y
madres han sido las siguientes:
Desconocimiento del MMC
Desconfianza en el MMC
Sillas incómodas
Miedo de coger a su bebé
Falta de recursos materiales
Falta de tiempo
Falta de información
Problemas con el idioma
38
Las áreas de mejora identificadas mediante la Lluvia de ideas respecto al entorno de la
Unidad han sido las siguientes:
Luz directa en incubadoras
Intensidad de las bombillas
Ruido de familiares, profesionales y alarmas
Falta de sonómetro
Poca intimidad
Espacio reducido
Sillas incómodas
Interrupciones para realizar intervenciones
Tras la elaboración de las Rejillas de Priorización en ambos grupos (Anexo 3), en las
que se evalúa la factibilidad, impacto, gasto económico e independencia de la
enfermera sobre de cada problema propuesto, se escogen aquellos que obtendrían
una mayor puntuación para ser prioritarios a la hora de realizar las acciones de
mejora. No se realizan realmente las puntuaciones pero se plantea la tabla.
1 área de mejora respecto al personal de enfermería falta de formación
(conocimientos y habilidades) para llevar a cabo el MMC.
1 área de mejora respecto a los padres desconocimiento de la posibilidad de
realizar el MMC (falta de información).
Áreas de mejora en cuanto al entorno de la Unidad luz, ruido, sillones,
intimidad.
39
4.3. Detectar las principales causas del problema
El fin es identificar las causas de cada área de mejora para desarrollar una Espina de
Pescado para cada problema, agrupándolas según la categoría a la que pertenecen.
(Figuras 11, 12, 13)
falta de personal miedo
espacio reducido trabajo/tiempo
idioma prematuridad
aportar información estabilidad
11. Espina de pescado del Personal de Enfermería
(Elaboración propia)
Falta de
Formación
Factores
individuales
Factores de
recursos
Factores de
comunicación
Factores del
paciente
40
sillas incómodas miedo
falta de espacio desconocimiento
idioma prematuridad
dudas complicaciones
12. Espina de pescado de Padres
(Elaboración propia)
sillas intensidad
espacio reducido luz directa
personal, familiares falta de tranquilidad
alarmas interrupciones
13. Espina de pescado del Entorno
(Elaboración propia)
Factores
individuales
Factores de
recursos
Factores de
comunicación
Factores del
paciente
Falta de
Información
Luz Factores de
recursos
Ruido Intimidad
Entorno de la
Unidad
41
4.4. Formular el objetivo
Como objetivo general de nuestro Plan de Mejora, se plantea: “Mejorar la atención a
los bebés hospitalizados en nuestra unidad”. Como objetivos específicos, se pretende
conseguir:
Incrementar en un 50% en el periodo de 6 meses el número de RNPT con los
que se realiza MMC.
Formación de todas las enfermeras en el MMC en el período de 6 meses.
Aplicación del Protocolo, consensuado anteriormente, de forma cómoda y
segura para el personal de enfermería.
Aportación de información sobre MMC a todos los padres de la Unidad.
Proponer intervenciones enfermeras específicas para mejorar las condiciones
del entorno y promover la intimidad y comodidad de los padres.
4.5. Seleccionar las acciones de mejora
a. Diseñar Protocolo MMC dirigida a los profesionales de nuestra Unidad
b. Diseñar folleto informativo MMC para los padres
c. Educación sanitaria hacia profesionales y padres
d. Mejorar el entorno
4.6. Realizar una planificación a. Protocolo de MMC creado para nuestra Unidad a disposición del personal sanitario.
Debe contar con el consenso de todo el equipo de enfermería y con la aprobación y
cooperación del resto de profesionales sanitarios. Este protocolo está basado en
varias Guías Prácticas del MMC (2) (13) (14) e incluye:
1. Criterios de inclusión
2. Criterios de exclusión
3. Situaciones a valorar
4. Información a los padres
5. Cómo y cuándo
6. Requisitos
42
1. Criterios de inclusión: todos los niños que ingresen en nuestra unidad podrán llevar
a cabo el MMC, independientemente de su edad gestacional y peso, siempre que se
encuentren en una situación estable (Imagen 14). No está sólo indicado en los recién
nacidos prematuros o de bajo peso; también puede ser beneficioso para los RN a
término sanos y enfermos. El RN que se encuentra estable no presenta las siguientes
alteraciones al ser manipulado:
- Taquicardia o Bradicardia
- Hipoxia, cianosis
- Hipertensión
- Apnea-bradicardia que precisa estimulación
14. Padre y hermano haciendo MMC de los gemelos
(Fuente: Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia (IHAN) www.ihan.es)
2. Los criterios de exclusión para realizar el MMC son los siguientes:
Presenta inestabilidad hemodinámica
Requiere asistencia respiratoria de alta frecuencia
Con postoperatorio inmediato de cirugía mayor, toracotomía o drenaje pleural
Casos que requieren permanecer inmóvil y manipulaciones cuidadosas
Presenta poca tolerancia a la manipulación, con bradicardia e hipoxia
43
3. A parte de los criterios de exclusión, existen situaciones a valorar según el criterio
médico o enfermero en bebés que requieran de asistencia respiratoria convencional,
sondajes, vías intravenosas centrales (Imagen 15). Es una decisión individualizada y
personalizada para cada caso.
15. RNPT con CPAP, vías intravenosas, sondajes…
(Fuente: Lactancia unidades neonatales. http://lactancia-prematuros.com/tocame-lenta-y-suavemente/)
4. Debemos informar a los padres sobre todos los aspectos del MMC. Es importante la
primera visita, ya que les debemos transmitir confianza, darles su tiempo,
proporcionarles comodidad e intimidad al lado de la incubadora e informarles de
manera oral y escrita, resolviendo todas sus dudas y preocupaciones. Se puede
implicar a los hermanos y la familia, valorando si es necesario un apoyo social.
Aportaremos un folleto informativo para que lo lean en casa tranquilamente. Llevar a
cabo este método es una decisión individualizada entre el médico, enfermeros y los
padres; no debe ser una obligación pero debemos informar de los beneficios,
proporcionar confianza y comodidad y hacerles sentir útiles.
5. Cómo y cuándo: el MMC se debe comenzar tan pronto como sea posible,
dependiendo de la estabilidad del bebé y de la disponibilidad de la persona que va a
realizar el cuidado (madre, padre, abuela…). La duración será de mínimo una hora, y
cuanto más tiempo y menos interrupciones, mayor beneficio tendrá para el bebé.
44
Posición Canguro (Imagen 16):
- Bebé en posición vertical entre los pechos de la madre o tórax del padre
- En decúbito ventral, en contacto directo piel con piel
- La cabeza hacia un lado y ligeramente extendida para liberar la vía aérea, lo
que favorece el contacto visual entre ambos
- Se realiza al lado de la incubadora o cuna
- Se enseña y ayuda en la transferencia del bebé desde la incubadora, teniendo
cuidado con las vías, sondas y sensores
- La transferencia se puede realizar con la madre sentada o de pie al lado de la
incubadora, ayudándola después a sentarse. La transferencia de pie disminuye
la pérdida de calor, lleva menos tiempo y es menos estresante
fisiológicamente. La transferencia con la madre sentada es más cómoda y
proporciona más tranquilidad en las primeras veces que se realice el MMC
16. Posición Canguro con gemelos
(Fuente: Fundación Canguro. http://fundacioncanguro.co/es/programa-madre-canguro-integral.html)
6. Los requisitos más importantes para llevar a cabo el MMC son: la madre, personal
capacitado, un entorno adecuado y política de puertas abiertas las 24 horas del día.
En la unidad hospitalaria se debe disponer de: personal formado en MMC y LM,
material y suministros para la atención neonatal.
Las madres deben recibir información sobre MMC, como alternativa a los
cuidados convencionales, una vez que el bebé esté estable para realizarlo.
Explicarle las ventajas, la disponibilidad de tiempo, discutir dificultades, contar
con apoyo.
45
La Tª ambiente debe permanecer entre 22-24ºC, disponer de un entorno
íntimo, con un aseo disponible para las familias.
La madre llevará ropa cómoda, que se pueda adaptar a mantener al bebé en
contacto piel con piel. También se puede utilizar una faja elástica de sujeción o
con una tela suave atada. Estas opciones permite a la madre poder moverse y
desplazarse.
El bebé solo llevará el pañal, un gorro y patucos, si es necesario.
Se tendrá especial cuidado con los ruidos y luz del ambiente y se favorecerá la
intimidad y tranquilidad. Se realiza en un sillón cómodo y reclinable, con cojines
o almohadas si es necesario.
El siguiente Esquema de Actuación Método Madre Canguro (Figura 17), propuesto
para el H. San Pedro, dentro del Protocolo de MMC, está basado en el Esquema de
Actuación que se lleva a cabo en la UCIN del H. 12 de Octubre de Madrid.
17. Esquema de Actuación del MMC
(Elaboración propia)
46
Se seguirá este esquema, a excepción de los siguientes casos:
Los padres no aceptan el MMC tras la información recibida el MMC no se
incluiría en el plan de cuidados del RNPT.
El RNPT no está en condiciones estables se pospone MMC.
No hay una buena adaptación madre-hijo (FC, FR, Sat, Tª) MMC se
interrumpe.
b. El folleto informativo del MMC (Anexo 5) es entregado a los padres en su primera
visita a la Unidad y se explica de manera que lo puedan comprender en qué consiste
este método, sus ventajas y mostrar nuestro apoyo y ayuda. Se resolverán todas sus
dudas a lo largo de la hospitalización de su bebé. Se propone a los padres realizar el
MMC lo más precoz posible, dando a entender su importancia como padres en el
cuidado de sus hijos. Nunca se deberá obligar a realizarlo, respetando sus opiniones y
decisiones.
c. En cuanto a la Educación Sanitaria hacia profesionales se da la posibilidad de que
una enfermera del grupo NIDCAP del Hospital 12 de Octubre de Madrid acuda a
nuestra Unidad para dar la formación necesaria en cuanto a MMC dirigido a las
enfermeras de nuestro servicio. Tras la formación recibida, las enfermeras pueden
plantear dudas, aportaciones, experiencias, miedos… para que se pueda aportar más
información extra. También se evaluará si esta intervención ha sido útil, han aprendido
ventajas o procesos que desconocían, se sienten más seguras con el método y
presentan una actitud positiva hacia éste. Las charlas durarán entre 1-2 horas y se
podrán realizar en varios días, para facilitar que todas puedan acudir. Tras la parte
teórica, se podría realizar un ejemplo de MMC para que la enfermera del grupo
NIDCAP corrija la contención, transición, posición canguro, información aportada a los
padres…
47
d. Cambios en el entorno. Se proponen ciertos cambios en el entorno para facilitar la
aplicación del MMC:
Ruido se propone colocar un sonómetro en la zona de incubadoras, el cual
dispone de un sensor de sonido que se ilumina en verde, naranja o rojo según
el ruido que exista en el entorno. Poner la música a poco volumen,
preferiblemente música lenta y apagar las alarmas de las máquinas y
monitores lo más rápido posible. Pedir a todos los profesionales que no hablen
en voz alta, sobre todo al lado de las incubadoras y tener especial cuidado al
cerrar los portillos de éstas.
Tª se realiza controles de la temperatura ambiente para mantenerse entre
22-24ºC, según la guía práctica del MMC. Se controlará que no haya corrientes
de aire para que, tanto padres como hijos no pasen frío.
Luz se mantiene una luz tenue/oscura, sin luz directa sobre la incubadora
del bebé, cubriéndolas con mantitas. No se encenderán las luces del techo,
salvo que sea imprescindible. Para las técnicas en las incubadoras que
requieran más luz se colocará al lado de ésta el flexo.
Material se intentará poner a disposición del cuidador que realice MMC un
sillón cómodo y reclinable, como los que están disponibles en cada habitación
de las plantas de hospitalización. Se puede pedir a los padres que traigan una
mantita para cubrir la incubadora y a su vez poder personalizar el entorno de
su hijo.
Intimidad se promoverá un ambiente tranquilo, evitando intervenciones
innecesarias al bebé cuando los padres estén con él.
4.7. Llevar a cabo un seguimiento
La Evaluación del Plan de Mejora no se lleva a la práctica pero se plantea cómo se
haría.
- Comprobar que la información aportada ha sido útil: se resuelven todas las dudas
tras la charla formativa del MMC hacia los profesionales, se lleva a cabo en un
caso concreto para comprobar si se realiza correctamente y se corrigen los
errores. En cuanto a los padres, se comprueba si han entendido todo lo explicado
48
sobre el MMC tanto oral como escrito, resolviendo sus dudas antes, durante y
después del proceso llevado a la práctica.
- Comprobar mejoras en el entorno y una mayor intimidad: comprobar que el ruido
ha disminuido, que la luz de la sala es más oscura y que la temperatura es
adecuada. Corroborar con los padres que se encuentran cómodos y en un
ambiente más tranquilo, que sólo son interrumpidos si las intervenciones son
estrictamente necesarias en ese momento.
- Comprobar que los casos de MMC han aumentado en nuestra Unidad, su
frecuencia y su duración, así como la LM precoz.
- Evaluación mediante indicadores del proceso, con el fin de medir qué estamos
haciendo y si hemos conseguido lo que nos proponíamos :
o Nº de niños en que se aplica método canguro.
o Nº de enfermeras que acuden a la formación sobre MMC.
o Nº de enfermeras que aplican el protocolo.
o Satisfacción de las enfermeras mediante cuestionario de satisfacción
(Anexo 6).
o Nº de padres a los que se les entrega el folleto, junto con una explicación
detallada del mismo.
o Satisfacción de los padres mediante cuestionario de satisfacción (Anexo 7).
o Nº de cambios ambientales llevados a cabo por el personal de enfermería o
con su participación.
o Comprobar si existe mayor entorno de intimidad y tranquilidad.
CONCLUSIONES
5.1. Diferencias y semejanzas entre ambos servicios
La observación, desde el conocimiento enfermero, de diferentes servicios nos permite
identificar en qué aspectos un servicio se puede beneficiar de la experiencia en
cuidados del otro servicio. A la hora de comparar los casos de MMC realizados en
ambas Unidades se llega a la conclusión de que la prematuridad, bajo peso o
dispositivos como la CPAP, no impiden llevar a cabo correctamente el MMC, sino que
49
los obstáculos están relacionados con la falta de formación, miedo o rechazo a este
método.
Comparando los casos observados en ambas Unidades, se ve claramente que en
menor período de tiempo se llevan a cabo más casos de MMC en la unidad de Madrid
que en Logroño, siendo los bebés de Madrid más prematuros, con menor peso, mayor
riesgo de complicaciones y la mayoría de ellos requieren dispositivo CPAP.
Al comparar el entorno de ambas Unidades se plantea que se pueden realizar, poco a
poco, con el acuerdo por parte de todo el equipo, mejoras concretas en cuanto al
ruido, la luz y el confort, bajando el tono de voz de los cuidadores, personal externo de
otras áreas del hospital y las visitas, evitando conversaciones al lado de las cunas e
incubadoras, colocando como protección una manta encima de la incubadora,
silenciando lo antes posible las alarmas de los monitores, disponiendo de un
sonómetro con alarmas lumínicas en cada sala de cuidados, reducir la intensidad de
luz, disponer de luces individualizadas y regulables, compartir con los padres el
espacio (a pesar de ser reducido) al lado de la incubadora de su hijo y disponer de
sillones cómodos para poder estar más tiempo en PC. Todos los entornos son
mejorables, ya que al comparar el nuestro con otra Unidad se han podido determinar
fácilmente las carencias y factores a mejorar.
5.2. Conclusiones
Se ha planteado el plan de mejora de manera estructurada y simplificada, de manera
que ha sido útil para facilitar la propuesta de mejoras en el trabajo enfermero sobre la
aplicación del MMC en nuestra Unidad, aportando un Protocolo específico y formación
en la materia. En cuanto a los padres se explica verbalmente el MMC de manera
sencilla y se les entrega un folleto informativo con explicaciones claras y concisas.
50
En este trabajo se ha resaltado la importancia del trabajo de enfermería, ya que es
fundamental una mayor humanización en el proceso de hospitalización de estos
bebés, tanto por ellos como por las consecuencias que conllevan en su entorno
familiar. La tecnología presente en estas Unidades no debería interferir con el proceso
de humanización del cuidado de estos bebés, ni en la importancia del papel que deben
desempeñar sus padres como cuidadores principales de sus hijos. Es imprescindible
una Política de puertas abiertas las 24 horas, tanto en la zona de incubadoras como
en la de cunas, donde se encuentran RNPT o RN enfermos, y también pueden realizar
este método.
Se debe seguir investigando sobre la calidad de los cuidados en las Unidades
Neonatales, teniendo en cuenta su humanización, y sobretodo tener Protocolos y
Normas específicas para que todo el personal sanitario lleve a cabo los mismos
procesos para un mejor desarrollo de estos bebés, que a pesar de ser tan vulnerables
tienen una gran fortaleza para salir adelante con nuestra ayuda y la de sus padres.
Como futuras líneas de investigación se podría proponer un estudio en cuanto al
trabajo enfermero en el MMC, en el período de 6 meses tras haber recibido la
formación necesaria propuesta y el Protocolo específico para la Unidad, comprobar
que la información ha sido útil y que se están llevando a cabo más casos de MMC en
nuestro hospital. También se podría analizar los casos de LM precoz en bebés con
MMC y en bebés sin MMC, para comprobar su estrecha relación.
Se resalta la importancia de no separar a los bebés de sus padres durante el ingreso
debido a sus consecuencias demostradas, como el fracaso de la LM, el miedo,
rechazo y ausencia de vínculo. Por ello, es fundamental llevar a cabo el plan de
cuidados del bebé con sus padres al lado, observando e interviniendo en sus
cuidados, como es el MMC. Con todo esto, se deja a un lado la tecnología que estas
Unidades disponen para centrarnos en el paciente en sí.
51
En definitiva, con la realización de este trabajo he querido demostrar que se pueden y
se deben mejorar los cuidados neonatales, en concreto el MMC, ya que se aplica en
menos ocasiones en comparación con otras Unidades, a pesar de sus grandes
beneficios demostrados científicamente. Este trabajo no es una crítica al trabajo
enfermero realizado en nuestra Unidad, ya que son muchas y muy importantes las
intervenciones enfermeras realizadas que contribuyen a la salud del neonato y su
familia, sino que es una aportación de mejoría para beneficiar a padres, hijos y
personal sanitario. Ninguna ciencia avanza, sino que se replantea diariamente su
quehacer e investiga la manera de mejorarlo. El gran reto de las enfermeras es llevar a
la práctica las recomendaciones que desde la investigación se hacen para
proporcionar cuidados basados en la evidencia científica.
52
“Lo único capaz de salvar a un ser humano
es otro ser humano”
53
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Mayo 2016.
57
INDICE Página
0. Resumen. Abstract. ……………………………………1
1. Introducción …………………………………………….3
1.1. Situación actual del problema
1.2. Antecedentes
1.3. Justificación
2. Objetivos ……………………………………………….24
2.1. Objetivo general
2.2. Objetivos específicos
3. Metodología ……………………………………………25
3.1. Bases de datos
3.2. Plan de mejora continua
3.3. Brainstorming
3.4. Rejilla de priorización
3.5. Diagrama de causa efecto
4. Desarrollo ………………………………………………32
4.1. Describir la situación actual a mejorar
4.2. Identificar y priorizar el área de mejora
4.3. Detectar los principales factores que intervienen en el problema
4.4. Formular el objetivo
4.5. Seleccionar las acciones de mejora
4.6. Realizar una planificación
4.7. Llevar a cabo un seguimiento
5. Conclusiones …………………………………………..48
5.1. Diferencias y semejanzas entre ambos servicios
5.2. Conclusiones
6. Bibliografía ……………………………………………..53
7. Anexos …………………………………………………58
58
ANEXOS
1. ABREVIATURAS
BPN: Bajo Peso al Nacer
CPAP: Ayuda respiratoria con flujo de presión continuo
EG: Edad Gestacional
EN: Enterocolitis Necrosante
FC: Frecuencia Cardíaca
FR: Frecuencia Respiratoria
IM: Intramuscular
LM: Lactancia Materna
MMC: Método Madre Canguro
NIDCAP: Programa de Cuidados Individualizados y Evaluación del Recién Nacido
NP: Nutrición Parenteral
PC: Posición Canguro
RGE: Reflujo Gastroesofágico
RN: Recién Nacido
RNPT: Recién Nacido Pretérmino
RNT: Recién Nacido a Término
SAT: Saturación de Oxígeno en sangre
SC: Subcutáneo
SDR: Síndrome de Distrés Respiratorio
SEG: Semana Edad Gestacional
SN: Succión Nutritiva
SNA: Sistema Nervioso Autónomo
59
SNG: Sonda Nasogástrica
SNN: Succión No Nutritiva
Tª: Temperatura
TTO: Tratamiento
UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
VO: Vía Oral
2. GLOSARIO
Crecimiento:
Retraso del crecimiento intrauterino: anomalía en el crecimiento del feto debida
a trastornos fetales, al estado de la madre (malnutrición) o a una insuficiencia
placentaria
Edad:
Edad cronológica: edad calculada a partir de la fecha de nacimiento
Edad gestacional: edad o duración de la gestación desde el último período
menstrual hasta el nacimiento
Edad postmenstrual: edad gestacional más edad cronológica
Lactancia/alimentación:
Calostro: leche que segrega el pacho de la madre al comienzo de una toma
Leche final: leche materna que queda en el pecho después de extraerse el
calostro (la leche final tiene un contenido en grasas y una densidad calórica
media mayores que el calostro)
Método de alimentación alternativo: método consistente en no amamantar l
bebe sino procurarle el alimento con leche materna extraída del pecho
mediante una taza o sonda; extraer la leche y depositarla directamente en la
boca del niño
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Recién nacido prematuro/a término:
RN prematuro o pretérmino: bebé nacido antes de la 37ª semana de edad
gestacional
RN prematuro adecuado para la edad gestacional: RN prematuro cuyo peso al
nacer se sitúa entre los percentiles 10 y 90 de su edad gestacional
RN prematuro pequeño para la edad gestacional: RN prematuro cuyo peso al
nacer se sitúa por debajo del percentil 10 de su edad gestacional
RN a término pequeño para la edad gestacional: RN a término cuyo peso al
nacer se sitúa por debajo del percentil 10 de su edad gestacional
RN prematuro o con bajo peso al nacer estable: neonato cuyas funciones
vitales (respiración y circulación) no precisan atención n vigilancia médicas
continuas y que no experimentan un rápido e inesperado deterioro, sin prejuicio
de la existencia de una enfermedad intercurrente
Nacimiento:
Nacimiento a término: parto que se produce entre la 37ª y la 42ª semana de
edad gestacional
Nacimiento prematuro: parto que se produce antes de la 37ª semana de edad
gestacional
Nacimiento postérmino: parto que se produce después de la 42ª semana de
edad gestacional
Peso al nacer:
RN con bajo peso al nacer: RN cuyo peso al nacer es inferior a 2500 gramos,
independientemente de su edad gestacional
RN con muy bajo peso al nacer: RN cuyo peso al nacer es inferior a 1500
gramos, independientemente de su edad gestacional
RN con extremadamente bajo peso al nacer: RN cuyo peso al nacer es inferior
a 1000 gramos, independientemente de su edad gestacional.
(13)
61
3. REJILLAS DE PRIORIZACIÓN
Ideas Enfermeras factibilidad impacto gasto independencia TOTAL
Falta de formación
Miedo a que se desestabilice
Miedo a complicaciones
Falta de tiempo
Prematuridad del bebé
Dispositivos que requiere el bebé
Sobrecarga de trabajo
Problemas de comunicación
*Puntuación de Evaluación del 1 al 4, donde:
- 1 (nada factible modificarlo), 4 (muy factible)
- 1 (ningún impacto al introducir el cambio), 4 (gran impacto)
- 1 (el cambio supone mucho gasto económico), 4 (poco gasto)
- 1 (dependencia de otras personas o medios), 4 (gran independencia de la
enfermera para introducir el cambio)
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Ideas Padres factibilidad impacto gasto independencia TOTAL
Desconocimiento del MMC
Desconfianza en el MMC
Sillas incómodas
Miedo de coger a su bebé
Falta de recursos materiales
Falta de tiempo
Falta de información
Problemas con el idioma
*Puntuación de Evaluación del1 al 4, donde:
- 1 (nada factible modificarlo), 4 (muy factible)
- 1 (ningún impacto al introducir el cambio), 4 (gran impacto)
- 1 (el cambio supone mucho gasto económico), 4 (poco gasto)
- 1 (dependencia de otras personas o medios), 4 (gran independencia de la
enfermera para introducir el cambio)
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Ideas Entorno factibilidad impacto gasto independencia TOTAL
Luz
Ruido
Sillas incómodas
Tª ambiente inestable
Falta de recursos materiales
Espacio reducido
Intimidad
*Puntuación de Evaluación del1 al 4, donde:
- 1 (nada factible modificarlo), 4 (muy factible)
- 1 (ningún impacto al introducir el cambio), 4 (gran impacto)
- 1 (el cambio supone mucho gasto económico), 4 (poco gasto)
- 1 (dependencia de otras personas o medios), 4 (gran independencia de la
enfermera para introducir el cambio)
64
4. DIFICULTADES
Aplicación del MMC
Problemas, obstáculos, dificultades
Posibles soluciones
Política
Falta de planificación, protocolos,
políticas, manuales
Desarrollar planes, protocolos, políticas,
manuales
Falta de apoyo institucional, académico,
profesional
Establecer vínculos con ministerios,
escuelas de medicina (promoción)
Falta de formación y educación continua
adecuadas
Crear cursos básicos, de posgrado y
capacitación practica
Aplicación
Escasez de recursos, material, falta de
tiempo, carga de trabajo
Adquirir material básico, introducir los
cambios paso a paso
Resistencia de madres y familias Grupos de apoyo
Resistencia de gestores, administradores
y profesionales sanitarios
Información adecuada sobre eficacia,
seguridad, viabilidad y costes
Comunicación
Madres y familiares desconocen la
existencia del MMC
Información adecuada sobre el periodo
prenatal y en el centro de referencia
Escasa comunicación y apoyo durante el
seguimiento
Mejorar la comunicación, fomentar la
capacitación de los profesionales
Apoyo comunitario y familiar inadecuado Reuniones con miembros de la
comunidad
Alimentación
Baja tasa de LM exclusiva tras
separación prolongada de madre-hijo
Reducir la separación en medida de lo
posible
Crecimiento inadecuado a pesar de una
correcta aplicación de directrices de LM
Capacitación adecuada en evaluación de
LM y método de alimentación alternativos
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5. FOLLETO INFORMATIVO
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6. CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN PARA ENFERMEROS
Tras el Plan de Mejora en nuestra Unidad… 1 2 3 4 5
1. He encontrado útil la Formación NIDCAP recibida
2. Me sirve de ayuda el Protocolo de Actuación
3. Encuentro menos obstáculos para realizar MMC
4. Es más fácil informar a los padres
5. Se ha disminuido el ruido y la luz ambiente
6. Hay menos miedo a las complicaciones en el bebé
7. Se lleva a cabo más casos de MMC
*Puntuación (1…5) 1 (nada de acuerdo), 2 (poco de acuerdo), 3 (de acuerdo),
4(muy de acuerdo), 5 (totalmente de acuerdo).
7. CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN PARA PADRES
Tras el Plan de Mejora en nuestra Unidad… 1 2 3 4 5
1. He encontrado útil la información recibida
2. Las enfermeras me ayudan a hacer MMC
3. Encuentro menos obstáculos para realizar MMC
4. Ha sido útil el Folleto para Padres
5. Se ha disminuido la luz y el ruido ambiente
6. Hay menos miedo a realizar MMC
7. Hay más intimidad y mayor comodidad
*Puntuación (1…5) 1 (nada de acuerdo), 2 (poco de acuerdo), 3 (de acuerdo),
4(muy de acuerdo), 5 (totalmente de acuerdo).
