Trastornos de Trastornos de la la

AlimentaciónAlimentación

Lic. Georgina DengoNutricionista

Trastornos de la Trastornos de la AlimentaciónAlimentación

TemarioTemarioo Definición Definición o Clasificación y Criterios Clasificación y Criterios

DiagnósticosDiagnósticoso EpidemiologíaEpidemiologíao Complicaciones endocrinológicas y Complicaciones endocrinológicas y

otras morbilidadesotras morbilidadeso Pronóstico y MortalidadPronóstico y Mortalidado Tratamiento Tratamiento

Marzo 2012

Definicióno Trastornos psiquiátricos con alteraciones en el Trastornos psiquiátricos con alteraciones en el

comportamiento alimentario perjudiciales para la comportamiento alimentario perjudiciales para la saludsalud

o Excesiva preocupación por el peso o la figuraExcesiva preocupación por el peso o la figura

o Serios disturbios al comer Serios disturbios al comer ( restricciones severas y/o hartazgos y/o purgas) ( restricciones severas y/o hartazgos y/o purgas)

J Am Diet Assoc. 2011;111:1236-1241.APA. American Psychological Association

Anorexia: descrita por primera vez en 1866 por el Médico inglés

William Gull.

Descripción de paciente con anorexia antes y

después del tratamiento

ClasificaciónClasificacióno Anorexia tipo restrictivoAnorexia tipo restrictivo: 300 – 700 kcal/día + : 300 – 700 kcal/día +

ejercicio compulsivoejercicio compulsivo

o Anorexia purgativaAnorexia purgativa: además de limitar el consumo : además de limitar el consumo de alimentos, se purgande alimentos, se purgan

o Bulimia purgativaBulimia purgativa: compensan con uso de laxantes, : compensan con uso de laxantes, enemas, diuréticos o induciendo el vómitoenemas, diuréticos o induciendo el vómito

o Bulimia no purgativaBulimia no purgativa: compensan con otros : compensan con otros métodos ( ejercicio) o restricción luego de atraconesmétodos ( ejercicio) o restricción luego de atracones

N Engl J Med 2005;353:1481-8

Criterios Diagnósticos - ANOREXIACriterios Diagnósticos - ANOREXIA

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. APA DSM IV, 1994.

Criterio Descripción

AA Rechazo a mantener el peso corporal igual o mayor del valor mínimo normal

BB Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal

CC Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, negación al peligro del bajo peso

DD Presencia de amenorrea (ausencia de al menos 3 ciclos menstruales consecutivos)

Criterios diagnósticos - BULIMIACriterios diagnósticos - BULIMIA

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.

APA DSM IV, 1994.

Criterio Descripción

AA Presencia de atracones recurrentes

BB Conductas compensatorias inapropiadas ( vómito, laxantes, diuréticos, enemas, ayuno, ejercicio excesivo)

CC Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar al menos 2 veces/semana durante un período de 3 meses

DD La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales

Otro Tipo de TrastornoOtro Tipo de Trastorno

Síndrome del atracón

o La persona canaliza su ansiedad y cansancio La persona canaliza su ansiedad y cansancio atracándose de comidaatracándose de comida

o Enormes sentimientos de culpaEnormes sentimientos de culpao En personas obesasEn personas obesas

no métodos compensatoriosno métodos compensatorios

... Síndrome del atracónSíndrome del atracón

Características al comer:omás rápido de lo normalosensación desagradable de satisfacciónogeneralmente no tiene hambreolo hacen sin compañíaoluego de comer fuerte sentimiento de culpabilidad

Diferentes Trastornos de la Diferentes Trastornos de la Alimentación …. Mismo Alimentación …. Mismo

objetivo objetivo

persecución sin persecución sin límite de la límite de la delgadez excesivadelgadez excesiva

Criterios diagnósticosNueva Proposición

• Criterios actuales: Manual DSM* IV (1994)

• Próximos criterios: Manual DSM V (Mayo 2013)

Principales diferencias:o Síndrome del atracón (Binge eating) está

actualmente clasificado dentro de EDNOS**o EDNOS: valorando agregar “night eating syndrome”

*Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales **Eating Disorders not Otherwise Specified

J Am Diet Assoc. 2011;111:1236-1241.

Perfil psicológico de las personas con Perfil psicológico de las personas con TCATCA

o Pensamientos reiterados y constantes acerca Pensamientos reiterados y constantes acerca del peso, imagen corporal, comidadel peso, imagen corporal, comida

o Autorechazo corporalAutorechazo corporalo Baja autoestimaBaja autoestimao PerfeccionistasPerfeccionistaso ResponsablesResponsableso AutoexigentesAutoexigenteso ObsesivasObsesivaso Generalmente introvertidasGeneralmente introvertidaso Pensamiento dicotómico ( o todo o nada)Pensamiento dicotómico ( o todo o nada)

EpidemiologíaPrevalencia en USA

Position of the ADA: Nutrition Intervention in the Treatment of Eating Disorders.

J Am Diet Assoc. 2011;111:1236-1241.

Anorexia Bulimia Síndrome del Atracón “Binge Eating”

Prevalencia en mujeres

0.9 % 1.5 % 3.5 %

Prevalencia en hombres

0.3 % 0.5 % 2 %

¿ Qué datos tenemos en Costa Rica ?

Encuesta Nacional de Nutrición, 2008 - 2009Encuesta Nacional de Nutrición, 2008 - 2009

Encuesta Nacional de Nutrición, 2008 - 2009Encuesta Nacional de Nutrición, 2008 - 2009

Encuesta Nacional de Nutrición, 2008 - 2009Encuesta Nacional de Nutrición, 2008 - 2009

Encuesta Nacional de Nutrición, 2008 - 2009Encuesta Nacional de Nutrición, 2008 - 2009

Encuesta Nacional de Nutrición, 2008 - 2009Encuesta Nacional de Nutrición, 2008 - 2009

Alteraciones endocrinas Cambios adaptativos propios de la desnutriciónn

severa Amenorrea sin galactorrea, E disminuído, LH y FSH bajos

Piel seca y fría, T 3 y T 4 totales disminuídos ; TSH normal ( Síndrome de la Tiroides enferma )

Elevación de la hormona del crecimiento HC Respuesta normal de la HC a GHRH Somatomedina 1 disminuída Cortisol normal o aumentado, ACTH normal.

Alteraciones son secundarias a pérdida de

peso; son todas reversibles

Hallazgos clínicos en Hallazgos clínicos en Anorexia Nervosa Anorexia Nervosa

• Piel fría y seca 88 %• Bradicardia 80 %• Caquexia 72 %• Bradipnea 66 %• Hipotensión ( < 70 mm Hg sistólica ) 52 %• Edema 23 % Vigersky RA, ed AN, New York: Raven 1977 : 331-339

Alteraciones endocrinasAlteraciones endocrinas

o Osteopenia y osteoporosis a largo plazo

o Adolescentes afectadas por AN pueden tener estatura más corta y más fracturas de stress ( patológicas ) entre los 20-30 años

o Las pacientes con Bulimia no padecen de

desórdenes endocrinos propios

N Engl J Med 2005;353:1481-8

Hipokalemia

o Ocurre en aproximadamente 5 % de las pacientes bulímicas debido a uso de diuréticos, vómitos frecuentes y deshidratación ( hiperaldosteronismo secundario )

o Predisposición a arritmias cardíacas e infecciones urinarias

N Engl J Med 2003;349:875-81.

Alteraciones frecuentes de Alteraciones frecuentes de laboratorio laboratorio

• Anemia, leucopenia y plaquetopenia

• ( hipoplasia medular )

• Hipoalbuminemia

• Hipokalemia

• Inmunoglobulinas disminuídas

• Hipocomplementemia

Alteraciones psiquiátricas de Alteraciones psiquiátricas de la Anorexia Nervosala Anorexia Nervosa

N Engl J Med 2005;353:1481-8.N Engl J Med 2005;353:1481-8.

Depresión mayor 50 – 75 %

Desórdenes de ansiedad

> Del 60 %

Personalidad obsesivo compulsiva

40 %

Adicciones 12 – 27 %

Pronóstico y Mortalidad Anorexia NervosaAnorexia Nervosa

o Tasa de mortalidad 11.6 x o Riesgo de suicidio 56.9 x

o Los resultados son peores entre las pacientes con AN que requieren hospitalización; solo del 25 al 50 % de los adultos se recuperan

N Engl J Med 2005;353:1481-8

AnorexiaAnorexiaPobre pronóstico… Pobre pronóstico…

Metanálisis de 119 estudiosMetanálisis de 119 estudios

o Más de Más de 5 000 5 000 pacientes pacientes o En los sobrevivientes menos de la mitad se En los sobrevivientes menos de la mitad se

recuperaron recuperaron o 1/31/3 mejoraron mejorarono Un Un 20% 20% permanecieron enfermospermanecieron enfermos

Am J Psychiatry 159: 1284 – 1293, August 2002

MortalidadMortalidad

o Los trastornos de la alimentación tienen el mayor índice de mortalidad de todos los trastornos psiquiátricos

o 20 % de los pacientes anoréxicos morirán prematuramente de complicaciones clínicas o suicidio

Am J Psychiatry 159: 1284 – 1293, August 2002

El riesgo de muerte es mucho menor en pacientes con bulimia

pero podría ser mayor que el de la población normal

N Engl J Med 2003;349:875-81.

Tratamiento Tratamiento multidisciplinariomultidisciplinario

oPaciente y su familia

oPsicólogo / psiquiatra

oMédico

oNutricionista

Tratamiento Tratamiento

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Ambulatorio Ambulatorio

Intensivo Hospitalización Parcial ( hospital de día)

Residencia terapéutica

Hospitalización completa

Guía Clínica para el tratamiento de los trastornos del comportamiento alimentario. 2001. Aprobada por American Psychiatric Association

Metas del Tratamiento

o Estabilización médica y prevención de complicaciones asociadas

o Rehabilitación nutricional o Recuperación del pesoo Regulación del ciclo menstrual o Ruptura del ciclo atracón – ayunoo Restablecer enlace social

Guía Clínica para el tratamiento de los trastornos del comportamiento alimentario. 2001. Aprobada por American Psychiatric Association

Karen Carpenter (1950 -1983)Karen Carpenter (1950 -1983)Cantante y baterista estadounidense . The Carpenters. Cantante y baterista estadounidense . The Carpenters. Murió de complicaciones relacionadas a su anorexiaMurió de complicaciones relacionadas a su anorexia

Caso Real – Anorexia Caso Real – Anorexia o Mujer 15 años,Mujer 15 años,o 35 kg, 165 cm ( IMC: 12.9)35 kg, 165 cm ( IMC: 12.9)o TCA (anorexia purgativa) TCA (anorexia purgativa) vómito vómito

autoinducido como método de compensaciónautoinducido como método de compensacióno Mareos, desmayos frecuentesMareos, desmayos frecuenteso Aislamiento social Aislamiento social o Dieta para perder 3 kgDieta para perder 3 kgo Ejercicio: 3 horas diarias + abdominales Ejercicio: 3 horas diarias + abdominales

en la madrugada a escondidasen la madrugada a escondidas

Ingesta en los extremosIngesta en los extremos

LunesLunes: “Bajo control”: 3 litros de : “Bajo control”: 3 litros de agua + 1 mandarinaagua + 1 mandarina

MartesMartes: 1 caja galletas de chocolate, : 1 caja galletas de chocolate, 1 litro de leche, 4 tostadas/ 8 slices 1 litro de leche, 4 tostadas/ 8 slices pizza, 1 litro de coca, 4 helados/ 1 pizza, 1 litro de coca, 4 helados/ 1 bolsa palomitas, 2 t. queque bolsa palomitas, 2 t. queque chocolate, 2 t. pie limón chocolate, 2 t. pie limón

Cuando sospechar de un TCACuando sospechar de un TCA

o Cocina para los demás, pero no prueba Cocina para los demás, pero no prueba ni come lo que preparóni come lo que preparó

o Conoce a la perfección valores Conoce a la perfección valores calóricoscalóricos

o Paulatinamente ha eliminado alimentos Paulatinamente ha eliminado alimentos de su dieta (dietas monótonas)de su dieta (dietas monótonas)

o Compensa con actividad física o algún Compensa con actividad física o algún método de purgamétodo de purga

o Toman mucho líquido para facilitar el Toman mucho líquido para facilitar el vómitovómito

o Su vida gira alrededor de la comidaSu vida gira alrededor de la comida

Tratamiento Hospital de DíaTratamiento Hospital de Día

La medicina es el alimentoEs obligatorio comer sonda nasogástricaEs obligatorio comer sonda nasogástricaTiempo es limitadoTiempo es limitadoIngesta debe ser total, sin opciones de menúIngesta debe ser total, sin opciones de menúNo levantarse, ni esconder, ni ir al bañoNo levantarse, ni esconder, ni ir al bañoSupervisión constanteSupervisión constanteReposo de 1 hora (hiperactividad constante)Reposo de 1 hora (hiperactividad constante)No ocultar que debe aumentar y que va a No ocultar que debe aumentar y que va a

aumentar de pesoaumentar de pesoPesar de espaldas, no dar dato a conocerPesar de espaldas, no dar dato a conocer

......Tratamiento Hospital de DíaTratamiento Hospital de DíaAislamiento socialAislamiento social

o Se aislan socialmente para evitar contacto Se aislan socialmente para evitar contacto con comidacon comida

o Importante: integración normal a grupos de Importante: integración normal a grupos de su edadsu edad

o Que no justifiquen su aislamiento por Que no justifiquen su aislamiento por estudiosestudios

Otras IntervencionesOtras Intervenciones

o Grupos de psicoterapiaGrupos de psicoterapiao Involucrar a la familiaInvolucrar a la familiao DiarioDiarioo Técnicas de relajaciónTécnicas de relajacióno Apoyo farmacológicoApoyo farmacológicoo Plan de vida estructuradoPlan de vida estructuradoo Mantenerse lejos de cadena de Mantenerse lejos de cadena de

preparación de alimentospreparación de alimentos

EpidemiologíaEpidemiología

o Prevalencia mujeres: 0.5 - 3.7% Prevalencia mujeres: 0.5 - 3.7% (AN)(AN)

o Prevalencia mujeres: 1.1 - 4.2% Prevalencia mujeres: 1.1 - 4.2% (BN)(BN)

o Más frecuente en mujeres: 10/1Más frecuente en mujeres: 10/1

Guía Clínica. APA, España, 2001